FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
TAHUN AJARAN 2012/2013
PESANTREN PENDIDIKAN ISLAM MADANI Nurul Fikri Boarding School Lembang – Bandung
Sekretariat : Pesantren Pendidikan Islam Madani – NFBS Lembang Telp: 022-61049562/Fax. 022-2789192 Cp : 022 -930 455 34 (Dian) 081381607144 (Rizqi)
Lokasi Pesantren Islam Madani - Nurul Fikri Boarding School : Jalan Cisaronge, Kp. Cidadap, Ds Cibodas, Lembang – Bandung Barat
Telp. SMP: 022 – 92549238, SMA: 022 – 92549147
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU NURUL FIKRI BOARDING SCHOOL LEMBANG BANDUNG TAHUN AJARAN 2012/2013 Nomor : Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh, Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua santri dari : Nama Lengkap Calon Santri : ................................................................... ( L / P ) Tempat / Tanggal Lahir
: ................................................................................
Sekolah Asal
: ................................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................................ ................................................................................ .............................................Telp ............................
dengan ini mengajukan permohonan Mudir Pesantren Pendidikan Islam Madani - Nurul Fikri Boarding School untuk dapat menerima anak kandung Kami menjadi santri kelas .......... jenjang SMP/SMA*) Nurul Fikri Boarding School Lembang Bandung. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut: Data calon santri dan orang tua/wali santri (......) Foto copy raport (.......) Foto copy Akte Kelahiran (.......) Pas foto warna ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 6 lembar, (wanita diwajibkan berjilbab) (......) Setelah pengumuman kelulusan belajar dari sekolah Asal, akan kami penuhi persyaratan lainnya berupa: Foto copy ijazah SD/MI/SMP/MTS* yang telah dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar Foto copy Nilai Ujian menunjukkan aslinya.
Akhir
Nasional
sebanyak
1
(satu)
lembar
dengan
Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatu .................., …..........................20… Orang tua/wali* calon santri
Nama Jelas
PSB.12.13
2 dari 7 halaman
DATA CALON SANTRI DAN ORANG TUA/WALI SANTRI A. KETERANGAN CALON SANTRI (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama Calon Santri
a. Lengkap
:...............................................................
b. Panggilan :............................................................... 2. Jenis Kelamin 3. Kelahiran
: Laki-laki/Perempuan*) : Tempat
:................................................................
Tanggal
:................................................................
4. Agama
:................................................................
5. Kewarganegaraan
: WNI/WNA*) keturunan
6. Jumlah Saudara:
a. Kandung
: ..................... orang
b. Tiri
: ..................... orang
c. Angkat
: ..................... orang
7. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga
:.....................................................
8. Keadaan Jasmani a. Berat badan
: ............. Kg
b. Tinggi badan
: ............. Cm
c. Gol darah
: a / b / ab / o *)
d. Kelainan Jasmani / Fisik
:................................................................
e. Penyakit yang pernah diderita
:................................................................
f.
:................................................................
Penyakit yang sedang diderita
9. Tempat Tinggal
: orang tua/menumpang/asrama*)
10. Alamat Lengkap
: …............................................................ ……………………………………………………………………….. ........................ Telp. ..............................
11. Kondisi belajar di tempat tinggal: a. Memiliki kamar belajar sendiri
: ya/tidak*)
b. Memiliki meja belajar
: ya/tidak*)
c. Memiliki komputer sendiri
: ya/tidak*)
d. Belajar didampingi oleh
: ...............................................................
B. DATA PERKEMBANGAN CALON SANTRI 1. Prestasi yang pernah diraih
Di sekolah
: ...............................................................
Di luar sekolah
: ...............................................................
Mendapat beasiswa
: pernah/belum *)
PSB.12.13
3 dari 7 halaman
Kalau pernah dari
: ……………..................................................
Sebesar
: Rp................................../ bulan
2. Bakat Khusus yang menonjol : Kesenian
: ...............................................................
Olah Raga
: ...............................................................
Kemasyarakatan /Organisasi
: ...............................................................
Hasta karya
: ...............................................................
3. Aktivitas Keagamaan a. Aktif dalam organisasi Islam
: ..............................................................
b. Tinggal di pesantren
: ..............................................................
c. Mengikuti sanlat/ldk/training
: ..............................................................
d. Membaca buku-buku Islam
: ..............................................................
e. Sholat berjamaah dlm 1 pekan : .................................... Waktu f.
Tilawah Al Qur’an sehari
g. Puasa sunah dalam sebulan
: ................................... Halaman : ................................... Hari
h. Sholat tahajjud dalam sepekan : ................................... Waktu i.
Ibadah haji / umroh
: belum / pernah*)
j.
Hafal Qur’an
: ................................... Juz
PSB.12.13
4 dari 7 halaman
KETERANGAN No. 1 2
CALON ORANG TUA/WALI SANTRI*) Data
Tempat/tanggal lahir
3
4
Alamat Rumah/ Telp
5
E-Mail
6
HP
7
Pekerjaan sekarang (lengkap dan jelas jabatan dan bidang pekerjaan, boleh ditulis lebih dari satu)
9 10
11
Penghasilan Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan atau tempat kerja, alamat, telp) Jarak rumah tinggal dengan tempat kerja Pergi ke tempat bekerja menggunakan ..........
13
Asal Daerah (suku bangsa) Bahasa sehari-hari
14
Pendidikan agama
15
Kemampuan membaca Al Qur’an
12
16 17 18
Ibu
Nama Lengkap
Pendidikan terakhir (sebutkan dengan lengkap nama lembaga, jenjang, jurusan, dan tahun selesai)
8
Ayah/Wali *)
Rp. /bulan Rp. /tahun
Rp. /bulan Rp. /tahun
Kira-kira ...................Km
Kira-kira ...................Km
Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*)
Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*)
Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*)
Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*)
Pernah Haji/Umroh Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta’lim / Mesjid Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca
*) Coret yang Tidak Perlu
PSB.12.13
5 dari 7 halaman
C. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak / Ibu memilih SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Untuk pengembangan Perpustakaan Sekolah , apakah ada buku, CD dll yang akan Bapak/Ibu hibahkan kepada SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school? (tuliskan judul dan jenis buku dll).
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
.................., .......................... 2012 Orang tua /Wali *) Calon Santri Nurul Fikri Boarding school Lembang
_______________________ Nama Jelas
__
*) Coret yang tidak perlu
PSB.12.13
6 dari 7 halaman
SURAT PERNYATAAN BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali*) calon santri: Nama Calon Santri
: _________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan*)
Nomor Tes
: _________________________________________
Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Santri Baru SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding School Tahun Ajaran 2012/2013 Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.
….................., .......................... 20… Orang tua/Wali Calon Santri Nurul Fikri Boarding School Lembang
........................................................ Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
PSB.12.13
7 dari 7 halaman
