Gemeente Groningen / City of Groningen Kreupelstraat 1 afdeling publiekszaken / department of civil affairs postbus 30026 9700 RM Groningen E-mail :
[email protected] www.gemeente.groningen.nl
INLICHTINGENFORMULIER OPNEMING IN DE GEMEENTELIJKE BASISADMINISTRATIE PERSOONSGEGEVENS FIRST REGISTRATION IN THE DUTCH POPULATION REGISTER (MUNICIPAL PERSONAL RECORDS DATABASE)
Gemeente: GRONINGEN
Datum
BSN A-nr
persoonsgegevens / personal details achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender nationaliteit nationality
adres in de gemeente Groningen address in the municipality of Groningen straat street
huisnummer housenumber
postcode zip code
Groningen
telefoon phone number email land van vertrek naar Nederland country of departure to the Netherlands datum van aankomst in nederland date of arrival in the Netherlands
indien eerder in Nederland gewoond, laatste gemeente van inschrijving en wanneer in case of previous stay in the Netherlands, last municipality in which registered and when vermoedelijke verblijfsduur estimated period of stay
Page 1 of 5
ouders / parents ouder 1 / parent 1
ouder 2 / parent 2
achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender
burgerlijke staat your marital status ongehuwd, nooit gehuwd geweest - single, never married (H) gehuwd - married (P) geregistreerd partnerschap - civil union domestic partnership (S) gescheiden - divorced weduwe weduwenaar - widowed
echtgenoot / echtgenote / husband / wife achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender datum van huwelijkssluiting date of marriage plaats van huwelijkssluiting place of marriage land van huwelijkssluiting country of marriage woonplaats echtgenoot of echtgenote address of spouse
Page 2 of 5
vroegere huwelijken / previous marriages I. echtgenoot / echtgenote / husband / wife
II. echtgenoot / echtgenote / husband / wife
achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender datum van huwelijkssluiting date of marriage plaats van huwelijkssluiting place of marriage land van huwelijkssluiting country of marriage datum einde huwelijk date of dissolution marriage plaats van huwelijksontbinding place of dissolution marriage land van huwelijksontbinding country of dissolution marriage huwelijksontbinding door marriage dissolved by
geregistreerd partner / registered partner achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender datum van partnerschap registratie date of registration partnership plaats van partnerschap registratie place of registration partnership land van partnerschap registratie country of registration partnership woonplaats geregistreerd partner address of registered partner
Page 3 of 5
vroegere geregistreerde partnerschappen / previous registered partnerships I. geregistreerd partner - registered partner
II. geregistreerd partner - registered partner
achternaam surname voornamen given names geboortedatum date of birth plaats van geboorte place of birth land van geboorte country of birth geslacht gender datum van partnerschap registratie date of registration partnership plaats van partnerschap registratie place of registration partnership land van partnerschap registratie country of registration partnership datum einde partnerschap registratie date of dissolution partnership plaats van ontbinding partnerschap registratie place of dissolution partnerschip land van ontbinding partnerschap registratie country of dissolution partnerschip partnerschap ontbonden door partnership dissolved by
Required documents: Valid passport or identity card; Rental agreement or other proof of accommodation that verifies your address in Groningen; Original (legalized) birth certificate. If you are unable to present a legalized birth certificate you will still be able to register. However, you will receive a letter reminding you to present it as soon as possible; If applicable: original (legalized) certificate of marital status; Only for non-eu citizens: a valid residence permit or a confirmation letter from the Immigration Service (IND) proving you have applied for a residence permit.
datum / date
Ik verklaar dat de bovenvermelde gegevens overeenkomstig de waarheid zijn. I declare the above data are according the truth.
handtekening / signature
Page 4 of 5
AMBTELIJKE GEGEVENS (NIET DOOR AANVRAGER IN TE VULLEN) ADMINISTRATIVE INFORMATION (NOT TO BE COMPLETED BY APPLICANT) Datum (aanvraag
Paraaf
legitimatiebewijs rechtmatig verblijf vergunning tot verblijf aangemeld bij IND bewijs van bekendmaking huur of koopcontract toestemmingsverklaring hoofdbewoner bewijs uitschrijving PIVA geboorteakte huwelijksakte partnerschapsakte verklaring m46 echtscheidingsakte / vonnis overlijdensakte verklaring onder ede of belofte kopie nader gehoor IND tolk presentievraag Ii01 verzonden antwoord BV BSN Ba11/Bf11 PL aangelegd / ontvangen PL / informatie toegezonden Y32 uitgereikt / toegezonden
bijzonderheden
Paraaf ambtenaar
versie / version 1.2
Page 5 of 5
