PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI

Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua sampai tiga jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata (sebesar Rp. 15.000) atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral

1. Ya

2. Tidak

(lingkari jawaban yang sesuai)

Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. ________________________________________ Tanda tangan Petugas

8/6/20123/23/2010

_______________________ Tanggal

SURVAI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)

COV1. RESPONDEN TARGET 1. LK

ID RUMAH TANGGA

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

ID BPS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

SEKSI YANG HARUS DIJAWAB RESPONDEN UTAMA : CR, TR, SW, KSR10-21, PM

3.PR

COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : ____________________________________

COV4 Responden Adalah :

NO WILCAH

BUKU RUMAH TANGGA

LK, AR, KS, HR, KRT, KR, CR, TR, KSR, SV, TF,BH, GE, PM, SW, KP, KF, KL, PL, KD, CP

No urut ART: └─┴─┘

1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga Lain yang berumur 18 tahun atau lebih

COV3. Responden Utama adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan _______________________________________ COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli

2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas

_____________________________________ └─┴─┴─┴─┘

Editor ___________________________________└─┴─┴─┴─┘

Supervisor _________________________________ └─┴─┴─┴─┘

JUMLAH KUNJUNGAN └──┘ Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir

Kunjungan Pertama

Kunjungan Kedua

Kunjungan Ketiga

└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan

└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan

└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit

COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR

HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai COV8 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai

8/6/20123/23/2010

COV7. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak 3. Responden tidak dirumah/Tidak ditemukan 5. Lainnya___________________

1. Data dientry tanpa Kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit Manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa Dikoreksi___________

Ya a. Diobservasi.............................1 b. Diperiksa.................................1 c. Diverifikasi...............................1

Tidak 3 3 3

SEKSI LK (LOKASI RUMAH TANGGA) 12. SUMATERA UTARA

33. JAWA TENGAH

73. SULAWESI SELATAN

KODE: └─┴─┘

LK01

Propinsi

LK02

Kabupaten/Kota

LK03

Kecamatan

LK04

Desa/Kelurahan

LK04a

Klasifikasi Desa/Kelurahan

LK05

Dusun/Lingkungan/RW/RT

LK06

Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

______________________________________________________________________________________________________________________________________

LK07

Kode Pos

└─┴─┴─┴─┴─┘

________________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┘

________________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

________________________________________________________________________________________________

KODE: └─┴─┴─┘

1.

Perkotaan

2. Pedesaan

1.

Dusun/Lingkungan/RW: ________________________________________________________________________

3.

RT

: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

8/6/20123/23/2010 1

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA)

RUMAH TANGGA (RT)

Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)

Kepala Rumah Tangga adalah salah seorang dari kelompok anggota rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan sehari-hari di rumah tangga tersebut atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala dalam rumah tangga tersebut,

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)

a. Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. b. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. c. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART. (Penulisan nama ART hanya satu baris).

AR00a

Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga ini !

Harap

(PETUNJUK: ISILAH DAFTAR ! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTERI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)

8/6/20123/23/2010 2

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR02

AR03

Hubungan [...] dengan Kepala Rumah Tangga?

Jenis Kelamin [...]?

└0┴1┘ __________

1

3

AR04 TANGGAL/BULAN/TAHUN LAHIR 1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

AR04a

AR05

AR06

AR07

AR08

Umur

Kepemilikan akte kelahiran

Jenis Kecacatan

Status perkawinan […]?

No. Urut (AR00) suami/istri?

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

└─┴─┴─┘

1 Ya 3 Tidak

A B CD E F G H I J W V: _______

1 2

3

4

5 AR09

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________

1

3

1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Kode AR02 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri

8/6/20123/23/2010

05. Saudara ipar 09. Famili lain 06. Menantu 10. Pembantu RT 07. Cucu kandung/tiri 95. Lainnya, ____ 08. Orang tua/mertua

Kode AR03 1. Laki-laki 3. Perempuan

Kode AR06: A. Tuna netra/buta B. Tuna rungu/tuli C. Tuna bicara/bisu D. Lumpuh

E. Cacat anggota gerak F. Kehilangan kaki G. Kehilangan tanggan H. Kehilangan jari tanggan I. Kehilangan jari kaki J. Cacat mental/gangguan jiwa

W. Tidak cacat V. Lainnya Kode AR08 51.Tidak tinggal di RT ini 52. Meninggal dunia

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┘

Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati 5. Pisah

3

SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00

AR01

No. Urut

Nama

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

AR09

AR09a

AR12

AR14

AR14a

Kelas tertinggi yang diselesaikan […]

Apakah [...] sedang bersekolah?

Berapa hari [...] bersekolah dalam 2 minggu terakhir?

1 . Ya

1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU

Apa status pekerjaan […] yang memerlukan waktu paling banyak

Apa lapangan pekerjaan [ ..]

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

01 05

02 06

03 07

04 08

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________

└─┴─┘

└─┴─┘

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

1 AR10 4 5 6 2 3 7 95  AR12

1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘

Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU Bulan

Tahun

8. TIDAK TAHU

Kode AR11

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 95.

Berusaha sendiri tanpa karyawan ................................................... 01 Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja tak dibayar/pekerja tidak tetap .............................................................. 02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ………….…..............…03 Karyawan swasta / buruh ................................................................ 04 Karyawan pemerintah / pegawai negeri ........................................ 05 Pekerja tak dibayar .......................................................................... 06 Pekerja bebas di bidang pertanian ................................................. 07 Pekerja bebas di bidang non pertanian………………….............…08

Pertanian padi dan palawija..................01 Perkebunan / perhutanan …..........…...02 Peternakan …................................…...03 Perikanan …….....................................04 Perburuan…….....................................05 Pertambangan dan pengalian..............06 Perindustrian …………………….........07 Listrik, Gas, Air………………………....08

Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti […]

AR13

Kapan terakhir kali [...] bekerja ?

Kode AR10

8/6/20123/23/2010

AR11

Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir

Kode AR09 Bekerja Sekolah Mengurus RT Pensiun Sudah Tua Tidak bekerja Balita/bermain Lainnya, ____

AR10

1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak  1 . Ya 3. Tidak 

1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU

Kode AR13

Kode AR12 Bangunan/Konstruksi...................................................................09 Perdagangan besar/kecil,hotel, rumah Makan, perjualan...........10 Angkutan, pergudangan,Komunikasi............................................11 Keuangan, Asuransi, Perumahan, Jasa ......................................12 Jasa kemasyarakatan...................................................................13 Aktivitas yang tak dapat diklasifikasikan.......................................95

3. Tidak 

00. Tidak/belum pernah sekolah

05.D1/D2/D3

01. TK/Playgroup

06.D4/S1

02. SD/MI

07.S2/S3

03. SMP/MTs/sederajat

98. TIDAK TAHU

04. SMA/MA/sederajat

95.Lainnya_________

00. BELUM /TIDAK MENYELESAIKAN TINGKAT 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Tamat 96. TIDAK / BELUM SEKOLAH 98. TIDAK TAHU

4

SEKSI KS (KONSUMSI) Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS00. Nama Responden Seksi KS :______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

KS1TYPE Jenis-jenis makanan 1.

KS01 Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?

Padi-padian a.

Beras

b.

Lainnya ( jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb .)

2.

Umbi-umbian ( Ketela / singkong, ketela rambat / ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)

3.

Ikan, udang, kerang,tiram (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.) a. segar b. diawetkan / asin

4.

Daging ( Sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)

5.

Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.) a. Telur ayam / itik / puyuh b. Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb

6.

Sayur-sayuran ( Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, Daun singkong, daun pepaya dsb.)

7.

Kacang-kacangan ( Kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom , dsb.)

8.

Buah-buahan ( Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)

8/6/20123/23/2010

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

5

SEKSI KS (KONSUMSI) 9.

Minyak dan lemak ( Minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

10. Bahan minuman ( Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

11. Bumbu-bumbuan ( Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

12. Konsumsi lainnya a.

mie, bihun, makaroni, dsb

b.

lainnya ( Kerupuk, emping )

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

13. Makanan dan minuman jadi a.

Makanan jadi ( Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gado-gado, nasi rames, dsb)

b.

Minuman non alkohol ( soft drink, sirup, lemon, air mineral , dsb)

c.

Minuman yang mengandung alkohol ( Bir, anggur, dan minuman keras lainnya)

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

14. Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.)

KS02

a.

Rokok ( Rokok kretek, rokok putih, cerutu )

b.

Lainnya ( tembakau, sirih, pinang, dsb )

Dimana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir?

8/6/20123/23/2010

Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. 2.

Pasar swalayan Pasar tradisional

3. 4.

Warung 5. Lainnya, _________________ 8. TIDAK TAHU Pedagang keliling 6. Tidak pernah belanja

6

SEKSI KS (KONSUMSI) Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. KS2TYPE

KS03

KS04

Jenis Bahan Bukan Pangan

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?

Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?

15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga a.

Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dsb.)

b.

Perawatan dan perbaikan rumah

c.

Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.

d.

Rekening telepon dan Hp, Telpon umum, kartu hp, Pos , dsb.

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, dsb.) a.

Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut, parfume, tissue dsb

b.

Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)

c.

Biaya pendidikan ( uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)

d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb) 17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala ( bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.) 18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga ( alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)

8/6/20123/23/2010

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

7

SEKSI KS (KONSUMSI) 19. Pajak, Retribusi dan Iuran (Total) a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan) b. Pungutan/restribusi c. Asuransi Kesehatan d. Lainnya (Asuransi lainnya, tilang, PPh, dll) 20. Keperluan pesta dan upacara ( perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.)

8/6/20123/23/2010

Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8

SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk Lahan/Harta yang disewa atau bagi hasil. HR00. Nama Responden Seksi HR :______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

. HR1TYPE Jenis lahan

HR01

HR02

Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

Berapa luas Total [...] ini?

1. Ya

3. Tidak  8. TIDAK TAHU 

1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. Ya


1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

1. Ya


1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

a.

Sawah irigasi

b.

Sawah tadah hujan

c.

Lahan kering

d.

Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)

1. Ya


1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

e.

Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)

1. Ya


1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2

3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha

8/6/20123/23/2010

HR03

HR04

Apakah semua harta [...] dimiliki oleh Rumah Tangga ini ? 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘%

Nilai dari [....] yang dimiliki RT sekarang ? (PISAHKAN DARI BENDA YANG BUKAN MILIK RT)

1. Ya 3. Tidak └─┴─┘%

Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

9

SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) HR2TYPE

HR05

HR06

JENIS

Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?

Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?

1.

Lemari (pajang/bufet, pakaian)

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah

8.

TIDAK TAHU

2.

Meja/Meja Makan

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah

8.

TIDAK TAHU

3.

Kursi

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah

8.

TIDAK TAHU

4.

Sofa

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ set

8.

TIDAK TAHU

5.

Tempat Tidur

TIDAK TAHU

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah

8.

21. Sepeda 6. Kasur

1. Ya 1. Ya

3. Tidak  8. TIDAK TAHU  3. Tidak  8. TIDAK TAHU 

1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah

8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU

22. Sampan/perahu 7. Kompor gas

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


23. Sepeda motor 8 . Kompor listrik

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


24. Motor tempel 9. Lemari es/kulkas

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


25. Mobil/minibus/truk 10. Rice Cooker/Magic com/Magic jar

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


26. Kapal motor 11. Mixer, blender

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


27. Perhiasan / emas 12. Fan/Kipas Angin

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ gram 1. └─┴─┴─┘ buah


28. Ayam/bebek 13. AC

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah


29. Babi 14. Radio/tape recorder

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah


30. Kambing 15. Televisi

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah


31. Sapi/kerbau 16. DVD / VCD Player

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah


32. Kuda 17. Antena parabola

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah


33. Alat Perontok Padi 18. Laptop/PC

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


34. Mesin Jahit 19. Hand phone/telpon seluler

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


35. Pompa air listrik 20. Telepon Rumah

1. Ya 1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah


8/6/20123/23/2010

10

SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) 36. Dispenser (air minum)

8/6/20123/23/2010

1. Ya


1. └─┴─┴─┘ buah

8.

TIDAK TAHU

11

SEKSI KRT (KEPALA RUMAH TANGGA) KRT01

TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

______________________________________________ No. Urut ART: └0┴1┘

KRT02

Apakah suku dari [NAMA KRT]?

01. Jawa

08. Angkola

15. Limakatina

22. Ammatowa

29. Mamuju

36. Tawi

02. Sunda

09. Arandai

16. Mandailing

23. Bubis

30. Mandar

37. To Ala Walenrang 44. Makasar.

03. Bali

10. Asahan

17. Melayu

24. Buton

31. Manipa

38. Torampi

04. Batak

11. Karo

18. Mungku

25. Duri

32.Massenrengkulu 39. Wotu

46. Aceh

05. Bugis

12. Klemantan 19. Nias

26. Galumpang

33.Pado’e

40. Sumut lainnya

95. Lainnya____________

06. Cina

13. Kubu

20. Siladang

27. Kalaotoa

34. Pattae

41. Sulsel lainnya

21. Ambon

28. Luwu

35.Selayar

42. Minang

07. Madura 14. Langkat

KRT03

Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?

1. 2.

Islam Katholik

3. 4.

Protestan Budha

KRT04

Apakah kepala rumah tangga bisa membaca surat kabar dalam Bahasa Indonesia?

1. Ya

3. Tidak

KRT05

Apakah kepala rumah tangga bisa menulis surat dalam Bahasa Indonesia?

1. Ya

3. Tidak

43. Toraja 45. Melayu Deli

5. Hindu 95. Lainnya, _________________

KRT06. Dimana Ayah kandung dari Kepala Rumah Tangga Lahir

1.Di desa / kelurahan ini 5. Di provinsi lain, sebut propinsi: _________________ 2. Di lain desa / kelurahan dalam kecamatan yang sama 3. Di lain kecamatan dalam kabupaten 6. Di luar negeri, sebut negara: _________________ /kota yang sama 8. TIDAK TAHU 4. Di lain kabupaten/kota yang lain dalam provinsi yang sama, sebut kabupaten:__________________

KRT07. Dimana kepala rumah tangga ini lahir?

1.Di desa / kelurahan ini 5. Di provinsi lain, sebut propinsi: _________________ 2. Di lain desa / kelurahan dalam kecamatan yang sama 3. Di lain kecamatan dalam kabupaten 6. Di luar negeri, sebut negara: _________________ /kota yang sama 8. TIDAK TAHU 4. Di lain kabupaten/kota yang lain dalam provinsi yang sama, sebut kabupaten:__________________

KRT08. Sudah berapa lama kepala rumah tangga ini tinggal di desa/kelurahan? KRT09. Apakah [NAMA KRT] menanggung sebagian besar kebutuhan Rumah Tangga ini ? KRT10. Apakah [NAMA KRT] tinggal di dalam rumah yang sama dengan penanggung ?

8/6/20123/23/2010

└─┴─┘ tahun 1.Ya

3.Tidak

1.Ya

3.Tidak

12

SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S KR00. Nama Responden Seksi KR :______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

KR01. Luas lantai bangunan tempat tinggal?

1. └─┴─┴─┘ meter persegi

KR02. Berapa jumlah ruangan di rumah ini ?

1. └─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

KR03. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. 2.

Keramik/semen/kayu keadaan jelek/kualitas rendah atau bamboo/tanah Keramik/semen/kayu keadaan bagus/kualitas tinggi

KR04. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Keramik/marmer/granit Ubin/tegel/teraso Semen/bata merah Kayu/papan Bambu Tanah

KR05. Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

1. 2.

Sirap/Genteng/Seng/Asbes dengan kondisi jelek/kualitas rendah atau ijuk/rumbia/lainnya Beton/sirap/Genteng/seng/Asbes dengan kondisi/kualitas baik

KR06 Apa jenis atap terluas dari rumah yang ditempati ?

KR07. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)

Beton .......................................................................... 1 Genteng ..................................................................... 2 Sirap .......................................................................... 3 Seng .......................................................................... 4 Asbes ......................................................................... 5 Ijuk/rumbia .................................................................. 6 Lainnya _________________________ .................... 7 1. Bambu/rumbia atau tembok/kayu keadaan jelek/kualitas rendah 2. Tembok/Kayu keadaan bagus/kualitas tinggi

KR08. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas?

1. Tembok 2. Kayu

KR09. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

Milik sendiri/bebas sewa ........................................ 01 Kontrak/sewa ......................................................... 02 Milik sendiri ............................................................ 01KR11 Menempati ............................................................. 02KR11 Menyewa/mengontrak ........................................... 03 Lainnya : ................................................................ 95KR11

KR09a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

KR10 Berapa nilai sewa per bulan/per tahun dari rumah ini?

3. Bambu 4. Seng

5. Lainnya _________________________

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Per tahun 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Per bulan 2 TIDAK TAHU .........................................................

8/6/20123/23/2010

8

13

SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR11. Sumber air minum? KR12. Apa sumber utama air minum di rumah tangga ini?

1. 2.

Sumur atau mata air tak terlindung/air sungai/air hujan/lainnya Air Kemasan/Ledeng/Pompa/Sumur atau mata air terlindung

Air dalam kemasan ................................. 01 Ledeng ..................................................... 02 Pompa ..................................................... 03 Sumur terlindung....................................... 04 Sumur tak terlindung ................................. 05 Mata air terlindung .................................... 06 Mata air tak terlindung .............................. 07 Air sungai .................................................. 08 Air hujan.................................................... 09 Lainnya ___________________________ 10

KR13.

Dimanakah tempat sumber air utama untuk keperluan sehari-hari ?

1. Di dalam rumah  KR 15

KR14.

Berapa jarak tempuh dari sumber air utama (sekali jalan)?

1. └─┴─┴─┴─┘ meter

KR15.

Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?

KR16.

Apa jenis kloset yang digunakan?

1. 2.

KR17.

Sumber penerangan utama?

1. Bukan Listrik

KR17a.

Sumber penerangan utama?

1. 2.

3.

Di luar rumah

8. TIDAK TAHU

Bersama/umum/lainnya Sendiri

Leher angsa Plengsengan

3. 6.

Cemplung/Cubluk TIDAK ADA

2. Listrik tanpa meteran 3. Listrik dengan meteran

1. Bukan listrik 2. Listrik PLN tanpa meteran 3. Listrik PLN dengan meteran 4. Listrik bukan PLN tanpa meteran 5. Listrik bukan PLN dengan meteran

KR18.

Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?

1. Tidak pernah membeli

KR19.

Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?

1. Satu kali

KR20.

Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap/sebagain besar anggota rumah tangga?

1. Tidak pernah membeli

KR21

Apabila ada anggota rumah tangga yang sakit, apakah mampu berobat ke puskesmas, atau poliklinik?

1. Ya

3. Tidak

KR22.

Apakah Rumah Tangga I/B/S memiliki ruang untuk dapur?

1. Ya

3. Tidak

8/6/20123/23/2010

2. Dua kali

2. Satu kali

3. Dua kali dan lebih

3. Tiga kali atau lebih 2. Satu stel 3. Dua stel dan lebih

14

SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR23.

Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?

1.

Kayu/arang/lainnya 2. Minyak tanah

KR23a. Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?

1. 4.

Kayu Listrik

KR24.

Apakah ada anggota rumah tangga yang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan dalam 12 bulan terakhir ?

1. Ya

KR25.

Berapa nilai total beasiswa yang diterima oleh semua anggota rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir?

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.

KR26.

Adat istiadat/ tradisi apa yang paling sering diterapkan dalam kehidupan sehari-hari rumah tangga ini?

01. Jawa

08. Angkola

15. Limakatina

22. Ammatowa

29. Mamuju

36. Tawi

02. Sunda

09. Arandai

16. Mandailing

23. Bubis

30. Mandar


03. Bali

10. Asahan

17. Melayu

24. Buton

31. Manipa

38. Torampi

04. Batak

11. Karo

18. Mungku

25. Duri


46. Aceh

05. Bugis


26. Galumpang

33.Pado’e

40. Sumut lainnya

95. Lainnya____________

06. Cina

13. Kubu

20. Siladang

27. Kalaotoa

34. Pattae

41. Sulsel lainnya

21. Ambon

28. Luwu

35.Selayar

42. Minang

2. 5.

Bahasa apa yang biasanya digunakan di rumah?

Apakah rumah tangga ini sekarang memiliki kartu tunjangan kesehatan seperti Kartu Sehat/ Kartu Sehat JPS/ Kartu Gakin/ Kartu Askeskin atau lainnya ?

KR29.

Apakah kartu tersebut pernah digunakan di [….]?

KR30.

3. Gas/LPG 95. lainnya, _________________________

8. TIDAK TAHU


00. Indonesia 01. Jawa

08. Angkola

15. Limakatina

22. Ammatowa

29. Mamuju

36. Tawi

02. Sunda

09. Arandai

16. Mandailing

23. Bubis

30. Mandar


03. Bali

10. Asahan

17. Melayu

24. Buton

31. Manipa

38. Torampi

04. Batak

11. Karo

18. Mungku

25. Duri


46. Aceh

05. Bugis


26. Galumpang

33.Pado’e

40. Sumut lainnya

95. Lainnya____________

06. Cina

13. Kubu

20. Siladang

27. Kalaotoa

34. Pattae

41. Sulsel lainnya

21. Ambon

28. Luwu

35.Selayar

42. Minang


KR28.

Arang Minyak tanah 3. Tidak  KR26


KR27.

3. Gas/Listrik

1. Ya 3. Tidak  KR.30


7. MENOLAK MENJAWAB  KR.30 8. TIDAK TAHU

a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

b. Rumah Sakit

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

a. Biaya kesehatan

1. Ya

3. Tidak

7. MENOLAK MENJAWAB

b. Biaya pendidikan

1. Ya

3. Tidak

7. MENOLAK MENJAWAB

c. Biaya lainnya atau alas an lainnya

1. Ya

3. Tidak

7. MENOLAK MENJAWAB

Apakah I/B/S atau anggota RT yang lain pernah mengajukan Surat Keterangan Tanda Miskin (SKTM) dari kantor desa/ kelurahan untuk mendapatkan keringanan [….]?

8/6/20123/23/2010

15

SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR31. Apakah Rumah Tangga memiliki barang-barang berikut, yang masing-masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000 ? a. Tabungan

1. Ya

3. Tidak

b. Emas

1. Ya

3. Tidak

c. TV berwarna

1. Ya

3. Tidak

d. Ternak

1. Ya

3. Tidak

e. Sepeda Motor

1. Ya

3. Tidak

KR32. Apakah Rumah Tangga pernah menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu?

1. Ya

3 Tidak

KR33. Apakah Rumah tangga mengusahakan lahan pertanian/perkebunan ?

1. Ya

3 Tidak  KR35

KR34. Jika ya, berapa m2 ?

1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ m2

KR35. Apakah untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sering berhutang ?

1. Ya

KR35a. Kepada siapa berhutang ?

1. 2. 3. 4.

3 Tidak KR36 Saudara/tetangga tanpa bunga Rentenir Pegadaian Lainnya

KR36. Berapa jam I/B/S mendengarkan radio kemarin?

└─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit

KR37. Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin?

└─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit

KR38. Berapa rata-rata penghasilan rumah tangga sebulan ? (dalam 3 bulan terakhir)

1. Jika <800ribu

2 Jika >=800ribu

KR39. Berapa rata-rata kiriman uang yang diterima sebulan ? (dalam 3 bulan terakhir)

1. Jika <800ribu

2 Jika >=800ribu

KR40. Berapa nilai harga jual TV/Kulkas yang dimiliki ?

1. Jika <800ribu

2 Jika >=800ribu

KR41. Berapa nilai ternak, bangunan produktif dan alat pertanian besar yang dimiliki ?

1. Jika <1,5juta

2 Jika >=1,5 Juta

KR42. Apakah memiliki kendaraan bermotor

1. Ya

8/6/20123/23/2010

3 Tidak

16

SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR43.

Stasiun televisi manakah yang dapat diterima dengan jelas di Rukun Tetangga/Dusun ini tanpa Antena Parabola atau TV Kabel ? a. TVRI

1. Bisa

3. Tidak

b. TV Swasta Nasional

1. Bisa

3. Tidak  KR43c

1. TRANS TV

1. Bisa

3. Tidak

2. TPI

1. Bisa

3. Tidak

3. RCTI

1. Bisa

3. Tidak

4. SCTV

1. Bisa

3. Tidak

5. INDOSIAR

1. Bisa

3. Tidak

6. TRANS 7

1. Bisa

3. Tidak

7. GLOBAL TV

1. Bisa

3. Tidak

8. ANTV

1. Bisa

3. Tidak

9. TV ONE

1. Bisa

3. Tidak

1. Bisa

3. Tidak

c. TV Luar Negeri

1. Bisa

3. Tidak

d. TV Lokal

1. Bisa

3. Tidak

10. METRO TV

8/6/20123/23/2010

17

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI CR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. CR00. Nama Responden Seksi CR:______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

Sekarang, kami ingin menanyakan pengetahuan I/B/S tentang keluarga dari orang-orang yang tinggal di lingkungan/Dusun/RW/ Rukun Tetangga ini termasuk Keluarga I/B/S dan Keluarga Tetangga I/B/S. CATATAN PEWAWANCARA: SATUAN LINGUNGKAN/DUSUN/RW/RUKUN TETANGGA ADALAH YANG TERKECIL DI DAERAH INI, SESUAI DENGAN DAFTAR LISTING. UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA YANG DISEBUTKAN DI SEMUA PERTANYAAN PADA SEKSI INI, SEGERA SETELAH NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DISEBUTKAN, IDENTITAS RUMAH TANGGA HARUS DICATAT DENGAN MENCOCOKKAN JAWABAN RESPONDEN DENGAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PADA LIST RUMAH TANGGA UNTUK LINGKUNGAN/DUSUN/RW/RUKUN TETANGGA INI, JIKA YANG DISEBUTKAN RESPONDEN BUKAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA, TANYAKAN SIAPA NAMA KEPALA RUMAH TANGGANYA. CR01

Sebutkan anggota keluarga/famili/saudara yang tidak tinggal di rumah ini tapi tinggal di Lingkungan/Dusun/RW/Rukun Tetangga yang sama (Kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, paman, bibi, sepupu seayah seibu, keluarga pasangan)

NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

KODE “HUB” DI SETIAP CR 01

Kakek/Nenek

07

Mertua

02

Orang Tua

08

Ipar

03

Kakak/Adik

09

Keponakan

04

10

Sepupu

05

Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu

11

Paman/Bibi

06

Menantu

12

Pasangan

8/6/20123/23/2010

18

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR02

CR02a

Sebutkan 5 kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap Rumah Tangga paling mampu (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 Rumah Tangga yang secara relatif mampu).

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1 ?

Nama Kepala Rumah Tangga 1. ____________________________________└─┴─┴─┘ 2. ____________________________________└─┴─┴─┘ 3. ____________________________________└─┴─┴─┘ 4. ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. ____________________________________└─┴─┴─┘ NAMA

Nama_________________________________

CR02b


NAMA

Nama_________________________________

CR02c

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 3 ? Nama_________________________________

8/6/20123/23/2010

NAMA

KODE “HUB” DI SETIAP CR

HUB

IDRT

└─┴─┘

01

Kakek/Nenek

07

Mertua

02

Orang Tua

08

Ipar

03

Kakak/Adik

09

Keponakan

04

10

Sepupu

05


11

Paman/Bibi

06

Menantu

12

Pasangan

NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

NAMA

NAMA

19

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR02d


NAMA

Nama_________________________________

CR02e


NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┘

NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

NAMA


8/6/20123/23/2010

01

Kakek/Nenek

07

Mertua

02

Orang Tua

08

Ipar

03

Kakak/Adik

09

Keponakan

04

10

Sepupu

05


11

Paman/Bibi

06

Menantu

12

Pasangan

20


CR03a

Sebutkan 5 kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap Rumah Tangga paling miskin (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 Rumah Tangga yang secara relatif miskin).


Nama Kepala Rumah Tangga 1. ____________________________________└─┴─┴─┘ 2. ____________________________________└─┴─┴─┘ 3. ____________________________________└─┴─┴─┘ 4. ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. ____________________________________└─┴─┴─┘ NAMA

Nama_________________________________

CR03b


8/6/20123/23/2010

NAMA


HUB

IDRT

01

Kakek/Nenek

07

Mertua

02

Orang Tua

08

Ipar

03

Kakak/Adik

09

Keponakan

04

10

Sepupu

05


11

Paman/Bibi

06

Menantu

12

Pasangan

NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

NAMA

21

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR03c


NAMA

Nama_________________________________

CR03d


NAMA

Nama_________________________________

CR03e


NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┘

NAMA

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

NAMA

NAMA


8/6/20123/23/2010

01

Kakek/Nenek

07

Mertua

02

Orang Tua

08

Ipar

03

Kakak/Adik

09

Keponakan

04

10

Sepupu

05


11

Paman/Bibi

06

Menantu

12

Pasangan

22


Diantara 8 Rumah Tangga yang tersedia, urutkan dari yang paling tidak mampu (pakai 1 untuk yang paling tidak mampu dan 8 untuk yang paling mampu)

Nama Kepala Rumah Tangga diurut dari paling tidak mampu sampai rumah tangga paling mampu

Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal. (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN)

1

1

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

2

8/6/20123/23/2010

________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING TIDAK MAMPU ________________________________________________└─┴─┴─┘

3

________________________________________________└─┴─┴─┘

4

________________________________________________└─┴─┴─┘

5

________________________________________________└─┴─┴─┘

6

________________________________________________└─┴─┴─┘

7

________________________________________________└─┴─┴─┘

8

________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING MAMPU

23


CR05a

Sebutkan orang-orang yang tinggal di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki posisi kepemimpinan di desa/lingkungan/dusun/RW/RT (misalnya Ketua RT, Aparat desa dll) atau yang dianggap sebagai tokoh masyarakat / tokoh agama / tokoh adat ?

A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT JAB 1 _______________________________ └──┘ 1. KRT 2 _______________________________└──┘ 1. KRT 3 _______________________________└──┘ 1. KRT 4 _______________________________└──┘ 1. KRT 5 _______________________________└──┘ 1. KRT

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1 ? (Sebutkan Nama dan ID ) ?

NAMA KRT KELUARGA PENGURUS

A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________

CR05b



A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________

IDRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┘

B. Nama Tokoh Masyarakat / Tokoh Agama / Tokoh Adat JAB 1 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 2 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 3 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 4 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 5 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT NAMA KRT KELUARGA TOKOH

IDRT └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

NAMA KRT KELUARGA TOKOH

KODE JABATAN DI CR05 A. Kepala Desa

E. Ketua RT

I. PNS lainnya

B. Kepala Urusan Pembangunan/Pemerintahan, dll

F. Tokoh Agama

J. Tokoh Pemuda

C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES, BPD, dll

G. Tokoh Adat

K. Kader posyandu/PKK

D. Ketua RW/Kepala Dusun

H. Guru/Kepala Sekolah

L. Tokoh Masyarakat lain

8/6/20123/23/2010

V. Lainnya______

24

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR05c



A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05d

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 4? (Sebutkan Nama dan ID ) ?


A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05e

Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 5 (Sebutkan Nama dan ID ) ?


A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (kolom B)_________________________________

HUB

IDRT

└─┴─┘


HUB

IDRT

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

HUB

IDRT

HUB

IDRT

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘

└─┴─┘

└─┴─┴─┘



KODE JABATAN DI CR05 A. Kepala Desa

E. Ketua RT

I. PNS lainnya


F. Tokoh Agama

J. Tokoh Pemuda

C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES,BPD, dll

G. Tokoh Adat


D. Ketua RW/Kepala Dusun



8/6/20123/23/2010

V. Lainnya______

25

SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR06. Sebutkan rumah tangga yang baru pindah ke dusun/Rukun Tetangga ini dalam 2 tahun terakhir: NAMA

IDRT └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

8/6/20123/23/2010

26

SEKSI TR (KEPERCAYAAN) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI TR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. TR00. Nama Responden Seksi TR:______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. JENIS

TR01 Menurut I/B/S apakah [...] dapat dipercaya, atau I/B/S harus hati-hati terhadap mereka ?

A. Orang-orang secara umum

1

2

7

8

B. Masyarakat RT ini

1

2

7

8

C. Ketua RT/Dusun

1

2

7

8

D. Kepala desa ini

1

2

7

8

E. Pemerintah Daerah

1

2

7

8

F. Presiden RI

1

2

7

8

G. Orang dari suku berbeda

1

2

7

8

H. Orang dari agama berbeda

1

2

7

8

1. Dapat dipercaya 2. Harus hati-hati terhadap mereka 7. TIDAK BERSEDIA MENJAWAB 8. TIDAK TAHU

TR02. Sebutkan 2 orang yang tinggal di Rukun Tetangga/Dusun ini yang I/B/S anggap mampu untuk mewakili kepentingan warga di Rukun Tetangga/Dusun ini dan mengidentifikasi rumah tangga yang miskin

1. Nama ______________________Jabatan: └──┘ IDRT └─┴─┴─┘

1. KRT 3. BKN KRT, SEBUT KRT: _________________________________

2. Nama ______________________ Jabatan: └──┘ IDRT └─┴─┴─┘

1. KRT 3. BKN KRT, SEBUT KRT: __________________________________

Kode Jabatan: A. Kepala Desa

E. Ketua RT

I. PNS lainnya


F. Tokoh Agama

J. Tokoh Pemuda

C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES, BPD, dll

G. Tokoh Adat


D. Ketua RWKepala Dusun



8/6/20123/23/2010

V. Lainnya______

27

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Kami ingin menanyakan beberapa Program yang dilakukan Pemerintah sehubungan dengan peningkatan taraf hidup kesejahteraan masyarakat KSR1TYPE

a. Askeskin/Kartu sehat

KSR00. Apakah I/B/S pernah mendengar tentang [...] ?

KSR01. Darimana I/B/S mengetahui tentang program [....] ?

1. Ya

A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman

D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS

G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat

1. Ya




1. Ya




1. Ya




1. Ya



G. Tokoh Masyarakat/Agama J. Sekolah H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat

1. Ya




1. Ya

b. PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai)

1. Ya

c. PNPM / PPK / P2KP

1. Ya

d. Program Keluarga Harapan (PKH)

1. Ya

e. BOS (Bantuan Operasi Sekolah)

1. Ya

f. Raskin (Beras Subsidi)

1. Ya

3. Tidak 

3. Tidak 

3. Tidak 

3. Tidak 

3. Tidak 

3. Tidak 

KSR03. Apakah I/B/S pernah diwawancarai petugas pendataan antara bulan September – Oktober tahun 2008 ?

KSR02. Apakah Rumah Tangga ini menerima program [...] ?

1. Ya

3. Tidak

KSR02a. Kapan tahun terakhir menerima [...] ? 1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU

3. Tidak

a

8/6/20123/23/2010

28

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan tunai dari Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM (Bantuan Langsung Tunai) yang mungkin diterima rumah tangga ini. KSR2TYPE

A. 2005

B. 2008

KSR 04

Apakah rumah tangga ini menerima Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM-Bantuan Langsung Tunai (BLT) di [……]?

1. Ya ,NO KIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴ 2. Ya, tidak ada nomor KIP/Tidak tahu no KIP 3. Tidak  kolom B

1. Ya ,NO KIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴ 2. Ya, tidak ada nomor KIP/tidak tahu no KIP 3. Tidak  KSR 10

KSR05

Siapa yang mengusulkan Rumah Tangga I/B/S mendapatkan PKPS BBMSLT/BLT?

A. Mengusulkan diri sendiri B. Ketua RT/RW/Dusun C. Kepala Desa/Kelurahan D. Tetangga V. Lainnya ______________

A. Mengusulkan diri sendiri B. Ketua RT/RW/Dusun C. Kepala Desa/Kelurahan D. Tetangga V. Lainnya ______________

KSR06

Berapa kali rumah tangga ini menerima BLT di [….]?

KSR07

KSR08

KSR09

Berapa jumlah total bantuan langsung tunai yang pernah diterima rumah tangga ini di [….]?

Kapan rumah tangga ini menerima BLT untuk Terakhir kalinya di […..]?

Terakhir kali rumah tangga ini menerima bantuan langsung tunai di [….], berapa jumlahnya?

8/6/20123/23/2010

E. Tokoh Masyarakat F. Mantis / BPS G. Aparat desa/Kelurahan Y. TIDAK TAHU

E. Tokoh Masyarakat F. Mantis / BPS G. Aparat desa/Kelurahan Y. TIDAK TAHU

└─┴─┘ Kali

└─┴─┘ Kali

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....................... 1

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ...................... 1

TIDAK TAHU .......................................................................... 8

TIDAK TAHU.......................................................................... 8 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ bulan/tahun 8. TIDAK TAHU

└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............................................ 1 TIDAK TAHU.......................................................................... 8  KSR 13

29

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) PETUNJUK PEWAWANCARA: PERTANYAAN KR10-KR21 INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. KSR00. Nama Responden KSR10-KSR21:______________________________________________ NO URUT ART

KSR10. Jika Rumah Tangga ini tidak menerima PKPS BBM-SLT/BLT pada tahap yang terakhir pencairan PKPS BBM- SLT di Kabupaten atau kota ini, apakah menurut I/B/S, rumah tangga I/B/S seharusnya menerima ?

└─┴─┘ 1. 3

Ya Tidak  KSR 12

8. TIDAK TAHU KSR 13

KSR11. Apa alasannya

A. Rumah Tangga ini termasuk miskin B. Semua Rumah Tangga seharusnya mendapatkan uang tersebut V. Lainnya____________________________  KSR 13

KSR12. Apa Alasannya

A. Rumah Tangga ini tidak termasuk miskin B. Ada Rumah Tangga lain yang lebih berhak C. Tidak mau menerima bantuan V. Lainnya________________________________

KSR13. Apakah menurut I/B/S penerima PKPS BBM-SLT/BLT di desa/Kelurahan ini sudah tepat ?

1. 3.

KSR14. Menurut I/B/S siapa penyebab ketidaktepatan tersebut ?

A. B. C. D. E. F. V.

KSR15. Menurut I/B/S, apakah program PKPS BBM-SLT/BLT seharusnya diberikan ke semua rumah tangga di Dusun/RT ini atau hanya rumah tangga miskin di Dusun/RT ini?

1. Semua Rumah tangga

KSR16. Apakah I/B/S pernah menyampaikan keluhan tentang PKPS BBM-SLT/BLT ke Ketua RT, tokoh masyarakat, atau aparat desa?

1. Ya

KSR17. Apakah ada biaya yang harus dikeluarkan untuk mendapatkan kartu PKPS BBM-SLT/BLT ? PETUNJUK PEWAWANCARA : TIDAK TERMASUK BIAYA TRANSPORTASI RESPONDEN KE TEMPAT PENGAMBILAN KARTU PKPS BBM-SLT/BLT KSR18. Berapa biaya yang harus dikeluarkan ? 8/6/20123/23/2010

Ya  KSR 15 Tidak Aparat desa/Kelurahan/Ketua RW/Ketua RT Kader PKK/Posyandu Petugas Puskesmas/Bidan/PLKB Tokoh Masyarakat Mantri Statistik/petugas BPS/Pendata/Mitra BPS/Pembantu BPS PT. Pos Lainnya___________________________ 3. Rumah tangga miskin 8. TIDAK TAHU

3. Tidak

1. Ya 3. Tidak  KSR 20 7. TIDAK MAU MENJAWAB  KSR 20 1. Rp └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU 30

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) KSR19. Kepada siapa I/B/S membayar biaya tersebut ?

A. B. C. D. E. F. V.

KSR20. Apakah terjadi […] terkait dengan PKPS BBM-SLT/BLT di desa/kelurahan ini ?

KSR21. Alasanya ?

Aparat desa/Kelurahan/Ketua RW/Ketua RT Kader PKK/Posyandu Petugas Puskesmas/Bidan/PLKB Tokoh Masyarakat Mantri Statistik/petugas BPS/Pendata/Mitra BPS/Pembantu BPS PT. Pos Lainnya: ______________________ KSR22. Apakah I/B/S atau ART lainnya terlibat dalam […]

a. Protes Warga

1. Ya

3. Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. Ya

3. Tidak

b. Keributan/Perkelahian

1. Ya

3. Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. Ya

3. Tidak

c. Demonstrasi

1. Ya

3. Tidak 

8. TIDAK TAHU 

1. Ya

3. Tidak

KSR23. Apakah I/B/S mempunyai keluhan/masalah terkait dengan […] ? a. Sosialisasi PKPS BBM-SLT/BLT

1. Ya ____________________________________________________________

3. Tidak

b. Pendataan Rumah Tangga Miskin Calon Penerima PKPS BBM-SLT/BLT

1. Ya ____________________________________________________________

3. Tidak

c. Pembagian kartu PKPS BBM-SLT/BLT

1. Ya ____________________________________________________________

3. Tidak

d. Pencairan uang PKPS BBM-SLT/BLT

1. Ya ____________________________________________________________

3. Tidak

8/6/20123/23/2010

31

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin menanyakan mengenai pembelian Beras RASKIN, gula, minyak goreng dan minyak tanah yang mungkin dibeli oleh rumah tangga ini melalui Operasi Pasar dan Raskin dalam 12 bulan terakhir. KSR24.

KSR25.

KSR26.

JENIS BANTUAN (JENIS KSR3TYPE)

Dalam 12 bulan terakhir, Apakah rumah tangga I/B/S pernah membeli[…]?

Berapa kali dalam 12 bulan terakhir rumah tangga ini membeli […]?

Kapan yang terakhir kali itu?

Terakhir kali I/B/S membeli […], berapa jumlah total uang yang I/B/S habiskan dalam membeli […] ?

Terakhir kali I/B/S membeli […], berapa harga per unit […] yang I/B/S beli?

Unit

Terakhir kali I/B/S membeli […],berapa harga per unit […] di pasar biasa?

Unit

A.

Beras Subsidi (RASKIN)

3. Tidak 1. Ya  8. TIDAK TAHU 

1. └─┴─┘ kali

└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘

1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. kg

1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. kg

8. TIDAK TAHU

8. TIDAK TAHU

2. liter

8. TIDAK TAHU

2. liter

B.

Gula pasir Operasi Pasar

3. Tidak 1. Ya

C.

Minyak goreng Operasi Pasar

3. Tidak 1. Ya

D.

Minyak tanah Operasi Pasar

3. Tidak 1. Ya

8/6/20123/23/2010

8. TIDAK TAHU

Bulan

/ Tahun

KSR27.

KSR28.

KSR2 9

KSR30.

KSR31

32

SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan yang I/B/S atau rumah tangga lainnya terima dalam 12 bulan terakhir tetapi yang bukan dari pemerintah dan tidak berhubungan dengan bantuan bencana atau operasi pasar Sumber Bantuan (KSR4TYPE)

KSR32. Apakah Menerima dari [...]?

KSR33. Uang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir

KSR34. Barang (Nilai dalam Rupiah semua yang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir)

A. Organisasi Keagamaan

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

B. Organisasi Politik

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

C. LSM (Dalam Negeri) lainnya

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

D. Donatur Swasta (Dalam Negeri)

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

E. Perusahaan

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

F. LSM/Donatur Asing

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

G. Zakat

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

H. Daging Qurban

1. Ya

3. Tidak 

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp

8/6/20123/23/2010

33

SEKSI SV (TABUNGAN) Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai tabungan yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini SV01. Apakah I/B/S atau Rumah Tangga I/B/S mempunyai tabungan ?

1. Ya 3. Tidak SEKSI TF

SV02. Apa jenis tabungan yang dimiliki tersebut

A. B. C. D. E.

SV03. Berapa Jumlah rekening tabungan yang dimiliki oleh semua Anggota Rumah Tangga ? SV04. Berapa total jumlah tabungan yang dimiliki ?

8/6/20123/23/2010

Tabungan di Bank Tabungan RT/RW/Desa  SV04 Tabungan di Sekolah  SV04 Tabungan di kelompok pengajian atau organisasi lainnya.  SV04 Tabungan yang disimpan di rumah  SV04 V. Tabungan Lainnya  SV04

1. └─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

A. Rekening BANK Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ B. Lainnya Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

34

SEKSI TF (TRANSFER) TF00. Nama Responden TF:______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

TF01. Apakah ada suami, isteri, atau anak dari anggota rumah tangga ini yang tinggal di luar kabupaten/kotamadya ini selama minimal 1 bulan, atau yang sedang berpergian di luar kabupaten/kotamadya ini selama minimal 1 bulan, kecuali yang sedang bersekolah? TF02. Siapa saja?

TF03. Hubungan dengan responden?

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

Kode TF03 / TF12 1. Kakek/Nenek 2. Orang Tua 3. Suami/Isteri 4. Anak Kandung/Tiri/Angkat 5. Cucu 6. Menantu

8/6/20123/23/2010

└──┴──┘

└──┴──┘

└──┴──┘

└──┴──┘

└──┴──┘

7. Mertua 8. Ipar 9. Keponakan 10. Sepupu 11. Paman/Bibi 95. lainnya

1.

Ya

3. Tidak  TF10

TF04. Jenis Kela min

TF05. Jenis Pekerjaan

TF06. Dimana […] tinggal atau kemana mereka pergi?

TF07.Sudah berapa lama mereka tinggal atau sedang berpergian di tempat tersebut?

1. 3.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘ 2. Luar negeri. Negara:_____________

1. Kurang dari 1 Th :

1. Ya

└──┴──┘ bulan

3. Tidak

1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘


1. Ya

└──┴──┘ bulan

3. Tidak

2. Luar negeri. Negara:_____________

3. 5 tahun atau lebih



1. Ya

└──┴──┘ bulan

3. Tidak

2. Luar negeri. Negara:_____________ 1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘






1. Ya

└──┴──┘ bulan

3. Tidak



1. 3.

1. 3.

1. 3.

1. 3.

Kode TF04 / TF13 1.Laki-laki 3. Perempuan

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

Kode TF05 / 14 Pejabat lembaga legislatif, pejabat tinggi, dan manager ……....................01 Tenaga profesional ….........................................................................…...02 Teknisi dan asisten tenaga profesional........................................... ……...03 Tenaga tata usaha

2. 1 sampai 5 tahun

TF08. Apakah [...]

pernah memberikan bantuan uang, barang atau jasa kepada rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir?

TF09. Jika ya, berapa banyak uang, barang dan jasa yang diterima dari [...] oleh Rumah Tangga ini selama 12 bulan terakhir?

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU


2. 1 sampai 5 tahun

2. 1 sampai 5 tahun


1. Ya

└──┴──┘ bulan

3. Tidak

2. 1 sampai 5 tahun

2. 1 sampai 5 tahun

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU

Tenaga usaha pertanian dan peternakan…….………........06 Tenaga pengolahan dan kerajinan..................................... 07 Operator dan perakit mesini................................................08 Pekerja kasar, tenaga kebersihan .....................................09

35

SEKSI TF (TRANSFER) …….............................................................................04 Tenaga usaha jasa dan tenaga penjualan di toko dan pasar.....................05

TF10. Dalam 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini menerima bantuan dalam bentuk barang, uang, dan jasa dari orang selain yang disebut diatas?

TF11. Siapa saja?

____________________________

TF12. Hubungan dengan responden?

└──┴──┘

Anggota TNI atau kepolisian...............................................10

1.

Ya

3. Tidak  SEKSI BH

TF13. Jenis Kelamin

TF14. Jenis Pekerjaan

TF15. Dimana […] tinggal?

TF16. Sudah berapa lama mereka tinggal atau sedang berpergian di tempat tersebut?

1. 3.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________

1. Dalam RT/dusun ini, sebut IDRT: └──┴──┴──┘

1. Kurang dari 1 tahun:

2. RT/dusun lain dalam desa ini 3. Lain desa dalam kabupaten / kotamadya ini 4. Lain kabupaten /kotamadya dalam negeri: Propinsi: ______________________________└──┴──┘

└──┴──┘ bulan 2. 1 sampai 5 tahun

TF17. Berapa banyak uang, barang dan jasa yang diterima dari [...] selama 12 bulan terakhir?

1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU


Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________ ____________________________

└──┴──┘

1. 3.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________





1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU


Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________ ____________________________

8/6/20123/23/2010

└──┴──┘

1. 3.

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________





1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU


36

SEKSI TF (TRANSFER) Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________

8/6/20123/23/2010

37

SEKSI BH (PINJAMAN) BH01. Apakah I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S pernah meminjam atau menerima pinjaman seperti dari Bank, rentenir, Lembaga Keuangan Mikro, Warung/Toko, teman atau tetangga?

1. 3.

Ya (Pernah) Tidak  SEKSI GE

BH02. Dari pinjaman tersebut, Apakah Rumah Tangga ini pernah memiliki pinjaman yang tidak terselesaikan ?

1. 3.

Ya (Pernah) Tidak

BH03. Apakah saat ini I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S memiliki pinjaman yang belum dilunasi ?

1. 3.

Ya (Pernah) Tidak  SEKSI GE

CATATAN PEWAWANCARA: UNTUK SETIAP PINJAMAN TANYAKAN BH04 – BH06, URUTKAN DARI PINJAMAN YANG TERBESAR

Pinjaman 1 BH04. Berapa Jumlah Uang yang dipinjam BH05. Berapa Jumlah yang masih belum dibayar BH06. Darimana Sumber pinjaman

Pinjaman 2 1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

2. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

3. TIDAK TAHU

1. 2.

Bank Lembaga Keuangan Mikro Warung/Toko di Rukun Tetangga yang

1. Bank 2. Lembaga Keuangan Mikro 3. Warung/Toko di Rukun Tetangga yang

sama└─┴─┴─┘ 4. 5.

6.

8/6/20123/23/2010

Pinjaman 4

1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3.

BH07. Berapa sering Rumah Tangga ini membayar pinjaman tersebut ?

Pinjaman 3

a. Hari b. Minggu c. Bulan d. Tahun

3.

sama└─┴─┴─┘

Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘ Orang dari desa lain

1.└─┴─┴─┘Kali per

1. 2.

6.Tidak teratur

Warung/Toko lain 5. Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘ 6. Orang dari desa lain a. b. c. d.

Hari Minggu Bulan Tahun

1. 2. 3.

sama└─┴─┴─┘

4.



6.Tidak teratur

4. 5.

sama└─┴─┴─┘

Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama

4. 5.

└─┴─┴─┘

6.

a. Hari b. Minggu c. Bulan d. Tahun

Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘

Orang dari desa lain



6.Tidak teratur

6.

Orang dari desa lain


6.Tidak teratur

a. Hari b. Minggu c. Bulan Tahun

38

SEKSI GE (GANGGUAN EKONOMI) Sekarang kami ingin menanyakan tentang gangguan ekonomi yang pernah dialami rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis gangguan ekonomi

A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama

GE01 Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya

3. Tidak 

GE02 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)

Total kerugian yang terkait […] selama 12 bulan terakhir?

1.

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun

1.

Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘

8.

TIDAK TAHU

8. B. Kematian anggota rumah tangga

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

C. Penyakit berat yang diderita kepala atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

D Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?

1. Ya

E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga?

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

3. Tidak 

1. 8.

3. Tidak 

1. 8.

F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

G. Gagal panen karena______________

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

V. Lainnya, _________________________

1. Ya

3. Tidak 

1. 8.

8/6/20123/23/2010

GE03

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

39

SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI PM INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. PM00. Nama Responden PM:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok, tetapi dalam perkumpulan yang berbeda (misalnya: Tahlilan Putri dan Tahlilan Putra), maka harus ditulis secara terpisah pada daftar kegiatan. Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok DAN perkumpulannya sama, maka ditulis menjadi satu pada daftar kegiatan PM01 Apakah ada anggota rumah tangga yang berpartisipasi dalam [...]? a.

Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan

1.

Ya, TULIS DI DAFTAR PM03

3.

Tidak

b.

Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja

1.


3.

Tidak

c.

Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu

1.


3.

Tidak

d.

Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna

1.


3.

Tidak

e.

Organisasi massa atau partai politik

1.


3.

Tidak

f.

Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil

1.


3.

Tidak

g.

Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam

1.


3.

Tidak

v.

Lainnya

1.


3.

Tidak

PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : JIKA ADA JAWABAN PM01a – PM01v JIKA SEMUA JAWABAN PM01a – PM01v

8/6/20123/23/2010

= 1.................................................................................................................1 PM03 = 3..................................................................................................................3 PM09

40

SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT)

No

PM03

PM04

Sebutkan nama kelompok atau lembaga

KODE KELOMPOK

PM05

PM06

PM07

Berapa jumlah Anggota Berapa kali I/B/S ikut dalam Rumah Tangga ini yang kegiatan kelompok ini [...] mengikuti kelompok [...]? dalam 3 bulan terakhir?

PM08

Berapa orang biasanya hadir Apakah semua anggota dalam kegiatan kelompok [...] kelompok [...] tinggal di dalam 3 bulan terakhir? wilayah yang sama?

01.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

02.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

03.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

04.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

05.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

06.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

07.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

08.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

09.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

10.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

11.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

12.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

13.

└──┘

└─┴─┘

1. └─┴─┘

6. TB

8. TT

1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT

1

2

3

4

8

Kode PM04. a. Pemerintahan b. Keagamaan / Adat c. Pelayanan Sosial d. Rekreasi e. Organisasi Massa/Partai Politik f. Pekerja/Produksi g. Kredit / Keuangan v. Lainnya --------------------------------

8/6/20123/23/2010

Kode PM08 1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di Rw/Dusun/Lingkungan yang sama 3. Ya , semua tinggal di desa/Kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota rumah tangga yang tinggal diluar desa/Kelurahan ini. 8. TIDAK TAHU

41

SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT) Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang gotong royong dimana anggota rumah tangga ini ikut terlibat dalam 12 bulan terakhir. PM09

Apakah pernah ada gotong royong untuk perbaikan/pembersihan/ perawatan/pembangunan di desa ini selama 12 bulan terakhir?

1.

Ya

3.

Tidak  PM16

PM10

Pernahkah rumah tangga ini mengikuti/berpartisipasi dalam gotong royong tersebut?

1.

Ya

3.

Tidak  PM16

PM11

Dimanakah gotong royong tersebut dilaksanakan, di RT/lingkungan ini atau di RT/lingkungan lain atau keduanya?

1. Lingkungan/RT ini 2. Lingkungan/RT lain

3.

Keduanya

PM12

Apakah rumah tangga ini menyumbangkan tenaga dalam gotong royong tersebut ?

PM13

Berapa hari dan jam disumbangkan oleh semua anggota rumah tangga untuk gotong royong tersebut selama 12 bulan terakhir?

└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam per hari

PM14

Apakah rumah tangga ini menyumbang uang tunai atau barang untuk gotong royong tersebut ?

1. 3.

Ya Tidak  PM16

PM15

Berapa jumlah keseluruhan kontribusi yang diberikan selama 12 bulan terakhir untuk gotong royong tersebut ?

A.

Uang tunai

B.

Barang /perlengkapan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

1.

Ya, └─┴─┘orang

8. TIDAK TAHU PM16

3. Tidak  PM14

: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8. TIDAK TAHU Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang orang yang I/B/S kenal dengan dekat PM2TYPE POSISI

PM16

PM17

Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...] ?

Apa hubungan I/B/S dengan [...]? A. Anggota rumah tangga ini B. Inti keluarga (adik/kakak/ibu/ayah/keturunan) C. keluarga besar (sepupu,keponakan,paman,bibi) D. teman kerja/ partner bisnis

F. V.

E. Tetangga Teman lainnya, ___

a.

Kepala desa atau istrinya

1. Ya 3. Tidak  4. DIRI SENDIRI 

6. TIDAK BERLAKU 

A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

b.

Sekertaris kepala desa atau istrinya



A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

c.

Ketua/ anggota BPD/ panitia desa/forum konsultasi masyarakat

1. Ya 3. Tidak  4 DIRI SENDIRI 

6 TIDAK BERLAKU 

A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

d.

Ketua RT atau istrinya

1. Ya 3. Tidak  4 DIRI SENDIRI 


A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

e.

Ketua RW atau istrinya



A

B

C

D

E

F

V_____________________________________

8/6/20123/23/2010

42

SEKSI SW (KESEJAHTERAAN SUBYEKTIF) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI SW INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. SW00. Nama Responden Seksi SW:______________________________________________ NO URUT ART

└─┴─┘

Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan I/B/S. SW01.

Secara keseluruhan, bagaimana menurut I/B/S mengenai keadaan Ibu/Bapak/Saudara sekarang ini? Apakah menurut I/B/S sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia.

SW02.

Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang, dimana jenjang pertama adalah jenjang orang-orang yang paling miskin dan jenjang keenam adalah yang paling kaya, kira-kira keadaan I/B/S sekarang ini berada dijenjang ke berapa ?

Sangat bahagia ............................................... 1 Bahagia .......................................................... 2 Tidak bahagia.................................................. 3 Sangat tidak bahagia ...................................... 4 Paling miskin 1

Paling kaya 2

3

4

5

6

8. TIDAK TAHU SW03.

Menurut I/B/S, bagaimana tingkat kesejahteraan rumah tangga ini dibandingkan dengan rumah tangga lain di Rukun Tetangga/dusun ini ?

1. Jauh lebih kecil. 4. Lebih besar.

2. Lebih kecil 5. Jauh lebih besar

3. Hampir sama 7. Menolak menjawab

SW04.

Menurut I/B/S, bagaimanakah tingkat Kesejahteraan di desa ini jika dibandingkan dengan desa lain dalam kabupaten ini?

1. Jauh lebih kecil. 4. Lebih besar.

2. Lebih kecil 5. Jauh lebih besar

3. Hampir sama 7. Menolak menjawab

8/6/20123/23/2010

43

SEKSI KP (KORUPSI DAN SUAP) Lebih lanjut lagi, kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang kemungkinan adanya korupsi. Jangan lupa bahwa jawaban I/B/S akan dijaga kerahasiaannya, dan tidak akan diketahui oleh siapapun. KP1TYPE

KP1. Secara umum bagaimana penilaian I/B/S tentang kemungkinan penyimpangan/KKN pada [...] ?

a. Pemerintah pusat

1. Tidak Ada 2. Rendah 3. Sedang

4. Tinggi

5. Sangat Tinggi

7. Menolak menjawab 8. Tidak tahu

b. Bupati/DPRD/Pemerintah Kabupaten


4. Tinggi

5. Sangat Tinggi


c. Aparat desa


4. Tinggi

5. Sangat Tinggi


8/6/20123/23/2010

44

SEKSI KF (KONFLIK) Kami ingin menanyakan mengenai pertikaian atau konflik yang mungkin terjadi di desa/kelurahan ini dalam dua tahun terakhir Jenis pertikaian atau konflik

KF1. Pernahkah terjadi […] di desa/kelurahan ini selama dua tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU 

a. Pertikaian tanah/bangunan

1

3 

8 

b. Pertikaian yang berasal dari kejahatan umum (pencurian, pembunuhan,dll)

1

3 

8 

c. Pertikaian yang disebabkan oleh penyalahgunaan kekuasaan/wewenang

1

3 

8 

d Pertikaian yang disebabkan oleh perbedaan pendapat dalam Pilkades / Pilkada /Pemilu

1

3 

8 

e. Masyarakat etnis / agama / konflik atau perselisihan antar kelompok

1

3 

8 

8/6/20123/23/2010

45

SEKSI KL (PENGETAHUAN TENTANG PEJABAT NEGARA/DAERAH) Sekarang kami akan menanyakan tentang Pengetahuan I/B/S tentang Pejabat Negara / daerah KL1. Apakah I/B/S mengetahui nama […] yang sekarang?

PEWAWANCARA PERIKSA: CEK KEBENARAN DARI JAWABAN

a. Presiden RI

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

b. Wakil Presiden RI

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

c. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat RI ( DPR RI )

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

d. Gubernur Provinsi

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

e. Ketua Dewan Perwakilan Daerah (DPRD) daerah ini?

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

f. Bupati (jika belum dilantik, sebutkan nama bupati yang terpilih)

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1. BENAR

3. SALAH

g. Kepala desa/lurah

1. Ya,_____________________________ 3. Tidak

1.BENAR

3. SALAH

8/6/20123/23/2010

46

SEKSI PL (PEMILIHAN LANGSUNG KEPALA DAERAH) Pada pertanyaan ini kami ingin menanyakan tentang ada tidaknya kegiatan PILKADA di daerah tempat I/B/S tinggal PL1. Apakah I/B/S berpartisipasi dalam pemilihan presiden tahun 2004?

1. Ya

3.TIDAK

7. MENOLAK MENJAWAB

8. TT

PL2. Apakah pernah ada PILKADA (bupati/Walikota) di daerah ini dalam 12 bulan terakhir

1. Ya

3.TIDAK  PL6

8. TT  PL6

PL3. Apakah I/B/S berpartisipasi dalam pemilihan bupati?

1. Ya

3.TIDAK  PL6

7. MENOLAK MENJAWAB

PL4. Apakah I/B/S mengetahui latar belakang dan program yang dijanjikan oleh para calon bupati tersebut sebelum pilkada dilaksanakan?

1. Ya

PL5. Dari mana I/B/S mendapatkan informasi latar belakang dan program tersebut?

A. B. C. D. E. V. Y

8. TT  PL6

3. TIDAK  PL6

KAMPANYE DARI PARA KANDIDAT / TIM SUKSES LURAH/KEPALA DESA, dll. TOKOH MASYARAKAT/TOKOH AGAMA TEMAN, TETANGGA,DAN ATAU KELUARGA MEDIA MASSA (RADIO,TV,KORAN,dll) LAINNYA, _____________________________________________________________________ TIDAK TAHU

PL6. Apakah secara umum faktor […] mempengaruhi pilihan I/B/S dalam pemilu maupun pilkada? a. Etnis / Suku

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

b. Agama

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

c. Program/ agenda kerja

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

d. Penampilan/ prestasi yang telah dicapai

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

8/6/20123/23/2010

47

SEKSI KD (KEGIATAN DESA/KELURAHAN) Kami ingin menanyakan tentang kegiatan Desa/Kelurahan di mana I/B/S tinggal KD1.

Selama setahun terakhir ini apakah I/B/S pernah menerima penjelasan mengenai: a. Anggaran pelaksanaan dari desa/kelurahan ini

1. Ya

3. Tidak

b. Rencana pembangunan desa/kelurahan?

1. Ya

3. Tidak

KD2. Apakah I/B/S mengetahui adanya badan pembuat peraturan desa (BPD) atau dewan kelurahan (DK) atau institusi semacamnya di desa/kelurahan ini?

1. Ya

3. Tidak  SEKSI CP

KD3. Sepanjang pengetahuan I/B/S, apakah pernah ada keluhan dari masyarakat desa/kelurahan ini kepada anggota BPD/DK ini selama setahun terakhir?

1. Ya

3. Tidak  SEKSI CP

8. TIDAK TAHU  SEKSI CP

KD4. Menurut I/B/S, sudahkah BPD/DK menanggapi keluhan tersebut?

1. Ya

3. Tidak

8. TIDAK TAHU

8/6/20123/23/2010

48

SEKSI CP (CATATAN PEWAWANCARA) CP1

WAWANCARA DILAKUKAN SEMUANYA/SEBAGIAN BESAR DALAM BAHASA ? └─┴─┘ LAINNYA…………. BAHASA LAINNYA YANG DIGUNAKAN JIKA ADA └─┴─┘ LAINNYA……………… KODE BAHASA :

00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.

Indonesia Jawa Sunda Bali Batak Bugis Cina Madura Sasak Minang

10. Banjar 20. Lampung 11. Bima 95. LAINNYA 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum Sel bag Lainnya 19. Betawi

CP2

CP5

SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

CP3

PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?

CP6

___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

CP4

BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA? __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

CATATAN: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NUMED : Jumlah edit

8/6/20123/23/2010

└──┘ EDIT 1

EDIT 2

EDIT 3

TANGGAL :

└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN

└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN

└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN

JAM MULAI :

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

JAM BERAKHIR :

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT

49

PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI

Recommend Documents