Persetujuan Untuk Berpartisipasi Dalam Penelitian Non-Biomedical Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia Formulir persetujuan oral untuk orang dewasa yang terlibat dalam survei rumah tangga Nama saya ____________________________________, dan saya adalah tenaga surveyor dari Survei Sosial Ekonomi Rumah Tangga Indonesia. Penelitian tersebut dilaksanakan oleh Survey Meter, bekerja sama dengan Biro Pusat Statistik Republik Indonesia. Terkait dengan penelitian tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan I/B/S. Ibu/Bapak/Saudara(i) terpilih untuk diwawancarai berdasarkan hasil undian. Wawancara ini tidak wajib, dan kalau kita melanjutkan wawancara, I/B/S tidak diwajibkan/diharuskan untuk menjawab setiap pertanyaan yang kami berikan. Semua jawaban I/B/S akan digunakan untuk tujuan penelitian saja, dan akan dijaga kerahasiaannya. Nama dan jawaban I/B/S tidak akan kami berikan ke siapapun. Wawancara ini akan memakan waktu selama kurang lebih dua sampai tiga jam. Untuk itu, kami mohon maaf karena akan menyita sebagian waktu I/B/S. Oleh karena itu, kami akan menyediakan cinderamata (sebesar Rp. 15.000) atas kesediaan Ibu/Bapak/Saudara meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Setahu kami, tidak ada risiko untuk I/B/S berpartisipasi dalam penelitian ini. Selain cinderamata tersebut, tidak ada keuntungan lain untuk I/B/S dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, tetapi hasil dari studi ini akan dimanfaatkan untuk meningkatkan penelitian di seluruh Indonesia. Apakah I/B/S memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika I/B/S merasa diperlakukan tidak adil, atau I/B/S ingin menyampaikan pertanyaan atau permasalahan, I/B/S dapat menghubungi: Survey Meter, Jln. Babadan gg. Kartika VII no 99 Yogyakarta. PERSETUJUAN ORAL DARI SUBJEK PENELITIAN ATAU WAKIL RESMI Saya mengerti prosedur yang dijelaskan diatas. Pertanyaan saya telah dijawab dengan memuaskan, dan saya setuju untuk terlibat dalam penelitian ini. Saya telah menerima duplikat formulir ini. ________________________________________ Persetujuan Oral
1. Ya
2. Tidak
(lingkari jawaban yang sesuai)
Nama Responden TANDA TANGAN PETUGAS Berdasarkan penilaian saya, responden secara sukarela dan dengan sadar memberikan persetujuan dan memiliki kapasitas legal untuk memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. ________________________________________ Tanda tangan Petugas
8/6/20123/23/2010
_______________________ Tanggal
SURVAI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)
COV1. RESPONDEN TARGET 1. LK
ID RUMAH TANGGA
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
ID BPS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
SEKSI YANG HARUS DIJAWAB RESPONDEN UTAMA : CR, TR, SW, KSR10-21, PM
3.PR
COV2. NAMA RESPONDEN UTAMA : ____________________________________
COV4 Responden Adalah :
NO WILCAH
BUKU RUMAH TANGGA
LK, AR, KS, HR, KRT, KR, CR, TR, KSR, SV, TF,BH, GE, PM, SW, KP, KF, KL, PL, KD, CP
No urut ART: └─┴─┘
1. Kepala Rumah Tangga 2. Pasangan Kepala Rumah Tangga 3. Anggota Rumah Tangga Lain yang berumur 18 tahun atau lebih
COV3. Responden Utama adalah 1. Responden Target 3. Bukan Target, alasan _______________________________________ COV5. Kategori Rumah Tangga 1. Rumah Tangga Asli
2. Rumah Tangga Pengganti dari IDRT
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Nama dan Kode Petugas
_____________________________________ └─┴─┴─┴─┘
Editor ___________________________________└─┴─┴─┴─┘
Supervisor _________________________________ └─┴─┴─┴─┘
JUMLAH KUNJUNGAN └──┘ Tanggal Jam Mulai Jam Berakhir
Kunjungan Pertama
Kunjungan Kedua
Kunjungan Ketiga
└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan
└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan
└─┴─┘ / └─┴─┘/ 2008 Tanggal / Bulan
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
└─┴─┘/└─┴─┘ Jam / Menit
COV8. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
COV9. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR
HASIL PEMERIKSAAN COV6. HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai COV8 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai
8/6/20123/23/2010
COV7. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3” PADA COV6 1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak 3. Responden tidak dirumah/Tidak ditemukan 5. Lainnya___________________
1. Data dientry tanpa Kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit Manual tanpa CAFE 4. Data dientry tanpa Dikoreksi___________
Ya a. Diobservasi.............................1 b. Diperiksa.................................1 c. Diverifikasi...............................1
Tidak 3 3 3
SEKSI LK (LOKASI RUMAH TANGGA) 12. SUMATERA UTARA
33. JAWA TENGAH
73. SULAWESI SELATAN
KODE: └─┴─┘
LK01
Propinsi
LK02
Kabupaten/Kota
LK03
Kecamatan
LK04
Desa/Kelurahan
LK04a
Klasifikasi Desa/Kelurahan
LK05
Dusun/Lingkungan/RW/RT
LK06
Alamat (TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)
______________________________________________________________________________________________________________________________________
LK07
Kode Pos
└─┴─┴─┴─┴─┘
________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┘
________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
________________________________________________________________________________________________
KODE: └─┴─┴─┘
1.
Perkotaan
2. Pedesaan
1.
Dusun/Lingkungan/RW: ________________________________________________________________________
3.
RT
: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
8/6/20123/23/2010 1
SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA)
RUMAH TANGGA (RT)
Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.
KEPALA RUMAH TANGGA (KRT)
Kepala Rumah Tangga adalah salah seorang dari kelompok anggota rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap kebutuhan sehari-hari di rumah tangga tersebut atau orang yang dianggap/ditunjuk sebagai kepala dalam rumah tangga tersebut,
ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
a. Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada. b. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART. c. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART. (Penulisan nama ART hanya satu baris).
AR00a
Saya ingin menanyakan beberapa hal mengenai orang-orang yang tinggal dalam rumah tangga ini. sebutkan semua orang yang tinggal, makan dan masak bersama dalam rumah tangga ini !
Harap
(PETUNJUK: ISILAH DAFTAR ! NAMA YANG DICATAT HANYA ORANG-ORANG YANG BIASANYA TINGGAL DI RUMAH TANGGA INI BAIK DEWASA, ANAK-ANAK MAUPUN BAYI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, ISTERI KEPALA RUMAH TANGGA, ANAK (KANDUNG/TIRI/ANGKAT), MENANTU, ORANG TUA, MERTUA, SAUDARA/I KANDUNG, SAUDARA/I IPAR, CUCU, KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, KEPONAKAN, SEPUPU, KOS DAN PEMBANTU (BUKAN KELUARGA), ANGGOTA KELUARGA LAINNYA DAN BUKAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA)
8/6/20123/23/2010 2
SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR02
AR03
Hubungan [...] dengan Kepala Rumah Tangga?
Jenis Kelamin [...]?
└0┴1┘ __________
1
3
AR04 TANGGAL/BULAN/TAHUN LAHIR 1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
AR04a
AR05
AR06
AR07
AR08
Umur
Kepemilikan akte kelahiran
Jenis Kecacatan
Status perkawinan […]?
No. Urut (AR00) suami/istri?
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
└─┴─┴─┘
1 Ya 3 Tidak
A B CD E F G H I J W V: _______
1 2
3
4
5 AR09
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU └─┴─┘ __________
1
3
1. └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ Tanggal
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Kode AR02 01. Kepala RT 02. Pasangan KRT 03. Anak kandung/tiri 04. Kakak/adik/sdr tiri
8/6/20123/23/2010
05. Saudara ipar 09. Famili lain 06. Menantu 10. Pembantu RT 07. Cucu kandung/tiri 95. Lainnya, ____ 08. Orang tua/mertua
Kode AR03 1. Laki-laki 3. Perempuan
Kode AR06: A. Tuna netra/buta B. Tuna rungu/tuli C. Tuna bicara/bisu D. Lumpuh
E. Cacat anggota gerak F. Kehilangan kaki G. Kehilangan tanggan H. Kehilangan jari tanggan I. Kehilangan jari kaki J. Cacat mental/gangguan jiwa
W. Tidak cacat V. Lainnya Kode AR08 51.Tidak tinggal di RT ini 52. Meninggal dunia
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
Kode AR07 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati 5. Pisah
3
SEKSI AR (ANGGOTA RUMAH TANGGA) AR00
AR01
No. Urut
Nama
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
AR09
AR09a
AR12
AR14
AR14a
Kelas tertinggi yang diselesaikan […]
Apakah [...] sedang bersekolah?
Berapa hari [...] bersekolah dalam 2 minggu terakhir?
1 . Ya
1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU
Apa status pekerjaan […] yang memerlukan waktu paling banyak
Apa lapangan pekerjaan [ ..]
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
01 05
02 06
03 07
04 08
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 95________
└─┴─┘
└─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
1 AR10 4 5 6 2 3 7 95 AR12
1. └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘
Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU Bulan
Tahun
8. TIDAK TAHU
Kode AR11
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 95.
Berusaha sendiri tanpa karyawan ................................................... 01 Berusaha sendiri dengan bantuan pekerja tak dibayar/pekerja tidak tetap .............................................................. 02 Berusaha sendiri dengan karyawan tetap ………….…..............…03 Karyawan swasta / buruh ................................................................ 04 Karyawan pemerintah / pegawai negeri ........................................ 05 Pekerja tak dibayar .......................................................................... 06 Pekerja bebas di bidang pertanian ................................................. 07 Pekerja bebas di bidang non pertanian………………….............…08
Pertanian padi dan palawija..................01 Perkebunan / perhutanan …..........…...02 Peternakan …................................…...03 Perikanan …….....................................04 Perburuan…….....................................05 Pertambangan dan pengalian..............06 Perindustrian …………………….........07 Listrik, Gas, Air………………………....08
Pendidikan tertinggi yang pernah diikuti […]
AR13
Kapan terakhir kali [...] bekerja ?
Kode AR10
8/6/20123/23/2010
AR11
Kegiatan utama [...] yang dilakukan dalam jangka waktu 1 minggu terakhir
Kode AR09 Bekerja Sekolah Mengurus RT Pensiun Sudah Tua Tidak bekerja Balita/bermain Lainnya, ____
AR10
1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak 1 . Ya 3. Tidak
1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU 1. └─┴─┘hari 8. TIDAK TAHU
Kode AR13
Kode AR12 Bangunan/Konstruksi...................................................................09 Perdagangan besar/kecil,hotel, rumah Makan, perjualan...........10 Angkutan, pergudangan,Komunikasi............................................11 Keuangan, Asuransi, Perumahan, Jasa ......................................12 Jasa kemasyarakatan...................................................................13 Aktivitas yang tak dapat diklasifikasikan.......................................95
3. Tidak
00. Tidak/belum pernah sekolah
05.D1/D2/D3
01. TK/Playgroup
06.D4/S1
02. SD/MI
07.S2/S3
03. SMP/MTs/sederajat
98. TIDAK TAHU
04. SMA/MA/sederajat
95.Lainnya_________
00. BELUM /TIDAK MENYELESAIKAN TINGKAT 1 01. 1 02. 2 03. 3 04. 4 05. 5 06. 6 07. Tamat 96. TIDAK / BELUM SEKOLAH 98. TIDAK TAHU
4
SEKSI KS (KONSUMSI) Pertanyaan berikut ini berkenaan dengan jenis makanan/barang yang dikonsumsi oleh semua ART ini selama 1 minggu terakhir. KS00. Nama Responden Seksi KS :______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
KS1TYPE Jenis-jenis makanan 1.
KS01 Selama 1 minggu terakhir berapa nilai [...] yang dikonsumsi, baik yang berasal dari pembelian, hasil usaha sendiri atau diterima dari sumber lain?
Padi-padian a.
Beras
b.
Lainnya ( jagung, terigu, tepung beras, tepung jagung, dsb .)
2.
Umbi-umbian ( Ketela / singkong, ketela rambat / ubi, kentang, gaplek, talas, sagu, dsb.)
3.
Ikan, udang, kerang,tiram (Ikan segar, ikan diawetkan/asin, udang, dsb.) a. segar b. diawetkan / asin
4.
Daging ( Sapi / kerbau / kambing / domba / babi / ayam, jeroan, ati, limpa, abon, dendeng, dsb.)
5.
Telur dan susu (Telur ayam/itik/puyuh, susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb.) a. Telur ayam / itik / puyuh b. Susu segar, susu kental, susu bubuk, dsb
6.
Sayur-sayuran ( Bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis, bawang merah, bawang putih, cabe, tomat, Daun singkong, daun pepaya dsb.)
7.
Kacang-kacangan ( Kacang tanah / hijau / kedele / merah / tunggak / mete, tahu, tempe, tauco, oncom , dsb.)
8.
Buah-buahan ( Jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku, nanas, semangka, pisang, pepaya, dsb.)
8/6/20123/23/2010
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
5
SEKSI KS (KONSUMSI) 9.
Minyak dan lemak ( Minyak kelapa / goreng, kelapa, mentega, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
10. Bahan minuman ( Gula pasir, gula merah, teh, kopi, coklat, sirup, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
11. Bumbu-bumbuan ( Garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dsb.)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
12. Konsumsi lainnya a.
mie, bihun, makaroni, dsb
b.
lainnya ( Kerupuk, emping )
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
13. Makanan dan minuman jadi a.
Makanan jadi ( Roti, biskuit, kue basah, bubur, es sirop, limun, gado-gado, nasi rames, dsb)
b.
Minuman non alkohol ( soft drink, sirup, lemon, air mineral , dsb)
c.
Minuman yang mengandung alkohol ( Bir, anggur, dan minuman keras lainnya)
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
14. Tembakau dan sirih (Rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih, pinang, dsb.)
KS02
a.
Rokok ( Rokok kretek, rokok putih, cerutu )
b.
Lainnya ( tembakau, sirih, pinang, dsb )
Dimana I/B/S membeli jenis makanan/bahan makanan tersebut dalam satu minggu terakhir?
8/6/20123/23/2010
Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. 2.
Pasar swalayan Pasar tradisional
3. 4.
Warung 5. Lainnya, _________________ 8. TIDAK TAHU Pedagang keliling 6. Tidak pernah belanja
6
SEKSI KS (KONSUMSI) Selanjutnya, kami ingin menanyakan berapa uang yang dikeluarkan oleh semua ART ini untuk bahan bukan pangan selama sebulan terakhir dan 12 bulan terakhir. KS2TYPE
KS03
KS04
Jenis Bahan Bukan Pangan
Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 1 bulan terakhir?
Berapa pengeluaran untuk [...] oleh semua ART selama 12 bulan terakhir?
15. Perumahan dan fasilitas rumah tangga a.
Sewa, kontrak, perkiraan sewa rumah (milik sendiri, bebas sewa, dinas dsb.)
b.
Perawatan dan perbaikan rumah
c.
Rekening listrik, gas, minyak tanah, air, kayu bakar, dsb.
d.
Rekening telepon dan Hp, Telpon umum, kartu hp, Pos , dsb.
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
16. Aneka barang dan jasa (sabun mandi, kecantikan, pengangkutan, bacaan, pembuatan KTP/SIM, rekreasi, dsb.) a.
Sabun mandi, sabun cuci, pasta gigi, shampoo, perawatan kecantikan, minyak rambut, parfume, tissue dsb
b.
Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek, dukun, obat-obatan, dsb.)
c.
Biaya pendidikan ( uang pendaftaran, SPP, POMG / Komite Sekolah, uang pangkal / daftar ulang, pramuka, prakarya, kursus, dsb.)
d. Transportasi, bensin, solar, minyak pelumas e. Pengeluaran lain (gaji sopir, pembantu, hotel, dsb) 17. Pakaian, alas kaki dan tutup kepala ( bahan pakaian, pakaian jadi, sepatu, topi, dsb.) 18. Barang tahan lama dan perlengkapan rumah tangga ( alat rumah tangga, perkakas, alat dapur, alat hiburan, alat olahraga, perhiasan mahal / imitasi, kendaraan, payung, arloji, kamera, pasang telepon, pasang listrik, dsb.)
8/6/20123/23/2010
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
7
SEKSI KS (KONSUMSI) 19. Pajak, Retribusi dan Iuran (Total) a. Pajak (PBB dan Pajak Kendaraan) b. Pungutan/restribusi c. Asuransi Kesehatan d. Lainnya (Asuransi lainnya, tilang, PPh, dll) 20. Keperluan pesta dan upacara ( perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari agama, upacara adat, dsb.)
8/6/20123/23/2010
Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8
SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang lahan/harta yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini, baik yang digunakan untuk usaha maupun bukan untuk usaha, namun tidak termasuk Lahan/Harta yang disewa atau bagi hasil. HR00. Nama Responden Seksi HR :______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
. HR1TYPE Jenis lahan
HR01
HR02
Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?
Berapa luas Total [...] ini?
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
a.
Sawah irigasi
b.
Sawah tadah hujan
c.
Lahan kering
d.
Lahan dan atau bangunan tempat tinggal (selain item a, b, c)
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
e.
Lahan dan atau bangunan untuk usaha (selain item a, b, c, d)
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┘.└─┴─┴─┘ m2
3. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ ha
8/6/20123/23/2010
HR03
HR04
Apakah semua harta [...] dimiliki oleh Rumah Tangga ini ? 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘% 1. Ya 3. Tidak └─┴─┘%
Nilai dari [....] yang dimiliki RT sekarang ? (PISAHKAN DARI BENDA YANG BUKAN MILIK RT)
1. Ya 3. Tidak └─┴─┘%
Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘ Rp. └─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
9
SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) HR2TYPE
HR05
HR06
JENIS
Apakah rumah tangga ini memiliki [...]?
Berapa jumlah [...] yang dimiliki RT ini?
1.
Lemari (pajang/bufet, pakaian)
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah
8.
TIDAK TAHU
2.
Meja/Meja Makan
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah
8.
TIDAK TAHU
3.
Kursi
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah
8.
TIDAK TAHU
4.
Sofa
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ set
8.
TIDAK TAHU
5.
Tempat Tidur
TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah
8.
21. Sepeda 6. Kasur
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
22. Sampan/perahu 7. Kompor gas
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
23. Sepeda motor 8 . Kompor listrik
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
24. Motor tempel 9. Lemari es/kulkas
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
25. Mobil/minibus/truk 10. Rice Cooker/Magic com/Magic jar
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
26. Kapal motor 11. Mixer, blender
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
27. Perhiasan / emas 12. Fan/Kipas Angin
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ gram 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
28. Ayam/bebek 13. AC
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
29. Babi 14. Radio/tape recorder
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
30. Kambing 15. Televisi
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
31. Sapi/kerbau 16. DVD / VCD Player
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
32. Kuda 17. Antena parabola
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ ekor 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
33. Alat Perontok Padi 18. Laptop/PC
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
34. Mesin Jahit 19. Hand phone/telpon seluler
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
35. Pompa air listrik 20. Telepon Rumah
1. Ya 1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah 1. └─┴─┴─┘ buah
8. TIDAK TAHU 8. TIDAK TAHU
8/6/20123/23/2010
10
SEKSI HR (HARTA RUMAH TANGGA) 36. Dispenser (air minum)
8/6/20123/23/2010
1. Ya
3. Tidak 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┴─┘ buah
8.
TIDAK TAHU
11
SEKSI KRT (KEPALA RUMAH TANGGA) KRT01
TULIS NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
______________________________________________ No. Urut ART: └0┴1┘
KRT02
Apakah suku dari [NAMA KRT]?
01. Jawa
08. Angkola
15. Limakatina
22. Ammatowa
29. Mamuju
36. Tawi
02. Sunda
09. Arandai
16. Mandailing
23. Bubis
30. Mandar
37. To Ala Walenrang 44. Makasar.
03. Bali
10. Asahan
17. Melayu
24. Buton
31. Manipa
38. Torampi
04. Batak
11. Karo
18. Mungku
25. Duri
32.Massenrengkulu 39. Wotu
46. Aceh
05. Bugis
12. Klemantan 19. Nias
26. Galumpang
33.Pado’e
40. Sumut lainnya
95. Lainnya____________
06. Cina
13. Kubu
20. Siladang
27. Kalaotoa
34. Pattae
41. Sulsel lainnya
21. Ambon
28. Luwu
35.Selayar
42. Minang
07. Madura 14. Langkat
KRT03
Apa agama yang dianut oleh [NAMA KRT]?
1. 2.
Islam Katholik
3. 4.
Protestan Budha
KRT04
Apakah kepala rumah tangga bisa membaca surat kabar dalam Bahasa Indonesia?
1. Ya
3. Tidak
KRT05
Apakah kepala rumah tangga bisa menulis surat dalam Bahasa Indonesia?
1. Ya
3. Tidak
43. Toraja 45. Melayu Deli
5. Hindu 95. Lainnya, _________________
KRT06. Dimana Ayah kandung dari Kepala Rumah Tangga Lahir
1.Di desa / kelurahan ini 5. Di provinsi lain, sebut propinsi: _________________ 2. Di lain desa / kelurahan dalam kecamatan yang sama 3. Di lain kecamatan dalam kabupaten 6. Di luar negeri, sebut negara: _________________ /kota yang sama 8. TIDAK TAHU 4. Di lain kabupaten/kota yang lain dalam provinsi yang sama, sebut kabupaten:__________________
KRT07. Dimana kepala rumah tangga ini lahir?
1.Di desa / kelurahan ini 5. Di provinsi lain, sebut propinsi: _________________ 2. Di lain desa / kelurahan dalam kecamatan yang sama 3. Di lain kecamatan dalam kabupaten 6. Di luar negeri, sebut negara: _________________ /kota yang sama 8. TIDAK TAHU 4. Di lain kabupaten/kota yang lain dalam provinsi yang sama, sebut kabupaten:__________________
KRT08. Sudah berapa lama kepala rumah tangga ini tinggal di desa/kelurahan? KRT09. Apakah [NAMA KRT] menanggung sebagian besar kebutuhan Rumah Tangga ini ? KRT10. Apakah [NAMA KRT] tinggal di dalam rumah yang sama dengan penanggung ?
8/6/20123/23/2010
└─┴─┘ tahun 1.Ya
3.Tidak
1.Ya
3.Tidak
12
SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) Berikut ini kami ingin menanyakan tentang sarana/prasarana dan akses rumah tangga I/B/S KR00. Nama Responden Seksi KR :______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
KR01. Luas lantai bangunan tempat tinggal?
1. └─┴─┴─┘ meter persegi
KR02. Berapa jumlah ruangan di rumah ini ?
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
KR03. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)
1. 2.
Keramik/semen/kayu keadaan jelek/kualitas rendah atau bamboo/tanah Keramik/semen/kayu keadaan bagus/kualitas tinggi
KR04. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Keramik/marmer/granit Ubin/tegel/teraso Semen/bata merah Kayu/papan Bambu Tanah
KR05. Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)
1. 2.
Sirap/Genteng/Seng/Asbes dengan kondisi jelek/kualitas rendah atau ijuk/rumbia/lainnya Beton/sirap/Genteng/seng/Asbes dengan kondisi/kualitas baik
KR06 Apa jenis atap terluas dari rumah yang ditempati ?
KR07. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas? (OBSERVASI)
Beton .......................................................................... 1 Genteng ..................................................................... 2 Sirap .......................................................................... 3 Seng .......................................................................... 4 Asbes ......................................................................... 5 Ijuk/rumbia .................................................................. 6 Lainnya _________________________ .................... 7 1. Bambu/rumbia atau tembok/kayu keadaan jelek/kualitas rendah 2. Tembok/Kayu keadaan bagus/kualitas tinggi
KR08. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas?
1. Tembok 2. Kayu
KR09. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
Milik sendiri/bebas sewa ........................................ 01 Kontrak/sewa ......................................................... 02 Milik sendiri ............................................................ 01KR11 Menempati ............................................................. 02KR11 Menyewa/mengontrak ........................................... 03 Lainnya : ................................................................ 95KR11
KR09a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
KR10 Berapa nilai sewa per bulan/per tahun dari rumah ini?
3. Bambu 4. Seng
5. Lainnya _________________________
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Per tahun 1 └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp. Per bulan 2 TIDAK TAHU .........................................................
8/6/20123/23/2010
8
13
SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR11. Sumber air minum? KR12. Apa sumber utama air minum di rumah tangga ini?
1. 2.
Sumur atau mata air tak terlindung/air sungai/air hujan/lainnya Air Kemasan/Ledeng/Pompa/Sumur atau mata air terlindung
Air dalam kemasan ................................. 01 Ledeng ..................................................... 02 Pompa ..................................................... 03 Sumur terlindung....................................... 04 Sumur tak terlindung ................................. 05 Mata air terlindung .................................... 06 Mata air tak terlindung .............................. 07 Air sungai .................................................. 08 Air hujan.................................................... 09 Lainnya ___________________________ 10
KR13.
Dimanakah tempat sumber air utama untuk keperluan sehari-hari ?
1. Di dalam rumah KR 15
KR14.
Berapa jarak tempuh dari sumber air utama (sekali jalan)?
1. └─┴─┴─┴─┘ meter
KR15.
Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?
KR16.
Apa jenis kloset yang digunakan?
1. 2.
KR17.
Sumber penerangan utama?
1. Bukan Listrik
KR17a.
Sumber penerangan utama?
1. 2.
3.
Di luar rumah
8. TIDAK TAHU
Bersama/umum/lainnya Sendiri
Leher angsa Plengsengan
3. 6.
Cemplung/Cubluk TIDAK ADA
2. Listrik tanpa meteran 3. Listrik dengan meteran
1. Bukan listrik 2. Listrik PLN tanpa meteran 3. Listrik PLN dengan meteran 4. Listrik bukan PLN tanpa meteran 5. Listrik bukan PLN dengan meteran
KR18.
Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?
1. Tidak pernah membeli
KR19.
Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?
1. Satu kali
KR20.
Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap/sebagain besar anggota rumah tangga?
1. Tidak pernah membeli
KR21
Apabila ada anggota rumah tangga yang sakit, apakah mampu berobat ke puskesmas, atau poliklinik?
1. Ya
3. Tidak
KR22.
Apakah Rumah Tangga I/B/S memiliki ruang untuk dapur?
1. Ya
3. Tidak
8/6/20123/23/2010
2. Dua kali
2. Satu kali
3. Dua kali dan lebih
3. Tiga kali atau lebih 2. Satu stel 3. Dua stel dan lebih
14
SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR23.
Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?
1.
Kayu/arang/lainnya 2. Minyak tanah
KR23a. Bahan bakar utama untuk masak sehari-hari?
1. 4.
Kayu Listrik
KR24.
Apakah ada anggota rumah tangga yang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan dalam 12 bulan terakhir ?
1. Ya
KR25.
Berapa nilai total beasiswa yang diterima oleh semua anggota rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir?
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp.
KR26.
Adat istiadat/ tradisi apa yang paling sering diterapkan dalam kehidupan sehari-hari rumah tangga ini?
01. Jawa
08. Angkola
15. Limakatina
22. Ammatowa
29. Mamuju
36. Tawi
02. Sunda
09. Arandai
16. Mandailing
23. Bubis
30. Mandar
37. To Ala Walenrang 44. Makasar.
03. Bali
10. Asahan
17. Melayu
24. Buton
31. Manipa
38. Torampi
04. Batak
11. Karo
18. Mungku
25. Duri
32.Massenrengkulu 39. Wotu
46. Aceh
05. Bugis
12. Klemantan 19. Nias
26. Galumpang
33.Pado’e
40. Sumut lainnya
95. Lainnya____________
06. Cina
13. Kubu
20. Siladang
27. Kalaotoa
34. Pattae
41. Sulsel lainnya
21. Ambon
28. Luwu
35.Selayar
42. Minang
2. 5.
Bahasa apa yang biasanya digunakan di rumah?
Apakah rumah tangga ini sekarang memiliki kartu tunjangan kesehatan seperti Kartu Sehat/ Kartu Sehat JPS/ Kartu Gakin/ Kartu Askeskin atau lainnya ?
KR29.
Apakah kartu tersebut pernah digunakan di [….]?
KR30.
3. Gas/LPG 95. lainnya, _________________________
8. TIDAK TAHU
43. Toraja 45. Melayu Deli
00. Indonesia 01. Jawa
08. Angkola
15. Limakatina
22. Ammatowa
29. Mamuju
36. Tawi
02. Sunda
09. Arandai
16. Mandailing
23. Bubis
30. Mandar
37. To Ala Walenrang 44. Makasar.
03. Bali
10. Asahan
17. Melayu
24. Buton
31. Manipa
38. Torampi
04. Batak
11. Karo
18. Mungku
25. Duri
32.Massenrengkulu 39. Wotu
46. Aceh
05. Bugis
12. Klemantan 19. Nias
26. Galumpang
33.Pado’e
40. Sumut lainnya
95. Lainnya____________
06. Cina
13. Kubu
20. Siladang
27. Kalaotoa
34. Pattae
41. Sulsel lainnya
21. Ambon
28. Luwu
35.Selayar
42. Minang
07. Madura 14. Langkat
KR28.
Arang Minyak tanah 3. Tidak KR26
07. Madura 14. Langkat
KR27.
3. Gas/Listrik
1. Ya 3. Tidak KR.30
43. Toraja 45. Melayu Deli
7. MENOLAK MENJAWAB KR.30 8. TIDAK TAHU
a. Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
b. Rumah Sakit
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
a. Biaya kesehatan
1. Ya
3. Tidak
7. MENOLAK MENJAWAB
b. Biaya pendidikan
1. Ya
3. Tidak
7. MENOLAK MENJAWAB
c. Biaya lainnya atau alas an lainnya
1. Ya
3. Tidak
7. MENOLAK MENJAWAB
Apakah I/B/S atau anggota RT yang lain pernah mengajukan Surat Keterangan Tanda Miskin (SKTM) dari kantor desa/ kelurahan untuk mendapatkan keringanan [….]?
8/6/20123/23/2010
15
SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR31. Apakah Rumah Tangga memiliki barang-barang berikut, yang masing-masing bernilai paling sedikit Rp. 500.000 ? a. Tabungan
1. Ya
3. Tidak
b. Emas
1. Ya
3. Tidak
c. TV berwarna
1. Ya
3. Tidak
d. Ternak
1. Ya
3. Tidak
e. Sepeda Motor
1. Ya
3. Tidak
KR32. Apakah Rumah Tangga pernah menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu?
1. Ya
3 Tidak
KR33. Apakah Rumah tangga mengusahakan lahan pertanian/perkebunan ?
1. Ya
3 Tidak KR35
KR34. Jika ya, berapa m2 ?
1. └─┴─┴─┘,└─┴─┘ m2
KR35. Apakah untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari sering berhutang ?
1. Ya
KR35a. Kepada siapa berhutang ?
1. 2. 3. 4.
3 Tidak KR36 Saudara/tetangga tanpa bunga Rentenir Pegadaian Lainnya
KR36. Berapa jam I/B/S mendengarkan radio kemarin?
└─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit
KR37. Berapa jam I/B/S menonton televisi kemarin?
└─┴─┘ Jam └─┴─┘ Menit
KR38. Berapa rata-rata penghasilan rumah tangga sebulan ? (dalam 3 bulan terakhir)
1. Jika <800ribu
2 Jika >=800ribu
KR39. Berapa rata-rata kiriman uang yang diterima sebulan ? (dalam 3 bulan terakhir)
1. Jika <800ribu
2 Jika >=800ribu
KR40. Berapa nilai harga jual TV/Kulkas yang dimiliki ?
1. Jika <800ribu
2 Jika >=800ribu
KR41. Berapa nilai ternak, bangunan produktif dan alat pertanian besar yang dimiliki ?
1. Jika <1,5juta
2 Jika >=1,5 Juta
KR42. Apakah memiliki kendaraan bermotor
1. Ya
8/6/20123/23/2010
3 Tidak
16
SEKSI KR (KARATERISTIK RUMAH TANGGA) KR43.
Stasiun televisi manakah yang dapat diterima dengan jelas di Rukun Tetangga/Dusun ini tanpa Antena Parabola atau TV Kabel ? a. TVRI
1. Bisa
3. Tidak
b. TV Swasta Nasional
1. Bisa
3. Tidak KR43c
1. TRANS TV
1. Bisa
3. Tidak
2. TPI
1. Bisa
3. Tidak
3. RCTI
1. Bisa
3. Tidak
4. SCTV
1. Bisa
3. Tidak
5. INDOSIAR
1. Bisa
3. Tidak
6. TRANS 7
1. Bisa
3. Tidak
7. GLOBAL TV
1. Bisa
3. Tidak
8. ANTV
1. Bisa
3. Tidak
9. TV ONE
1. Bisa
3. Tidak
1. Bisa
3. Tidak
c. TV Luar Negeri
1. Bisa
3. Tidak
d. TV Lokal
1. Bisa
3. Tidak
10. METRO TV
8/6/20123/23/2010
17
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI CR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. CR00. Nama Responden Seksi CR:______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
Sekarang, kami ingin menanyakan pengetahuan I/B/S tentang keluarga dari orang-orang yang tinggal di lingkungan/Dusun/RW/ Rukun Tetangga ini termasuk Keluarga I/B/S dan Keluarga Tetangga I/B/S. CATATAN PEWAWANCARA: SATUAN LINGUNGKAN/DUSUN/RW/RUKUN TETANGGA ADALAH YANG TERKECIL DI DAERAH INI, SESUAI DENGAN DAFTAR LISTING. UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA YANG DISEBUTKAN DI SEMUA PERTANYAAN PADA SEKSI INI, SEGERA SETELAH NAMA KEPALA RUMAH TANGGA DISEBUTKAN, IDENTITAS RUMAH TANGGA HARUS DICATAT DENGAN MENCOCOKKAN JAWABAN RESPONDEN DENGAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA PADA LIST RUMAH TANGGA UNTUK LINGKUNGAN/DUSUN/RW/RUKUN TETANGGA INI, JIKA YANG DISEBUTKAN RESPONDEN BUKAN NAMA KEPALA RUMAH TANGGA, TANYAKAN SIAPA NAMA KEPALA RUMAH TANGGANYA. CR01
Sebutkan anggota keluarga/famili/saudara yang tidak tinggal di rumah ini tapi tinggal di Lingkungan/Dusun/RW/Rukun Tetangga yang sama (Kakek, nenek, orang tua, kakak, adik, paman, bibi, sepupu seayah seibu, keluarga pasangan)
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
KODE “HUB” DI SETIAP CR 01
Kakek/Nenek
07
Mertua
02
Orang Tua
08
Ipar
03
Kakak/Adik
09
Keponakan
04
10
Sepupu
05
Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu
11
Paman/Bibi
06
Menantu
12
Pasangan
8/6/20123/23/2010
18
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR02
CR02a
Sebutkan 5 kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap Rumah Tangga paling mampu (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 Rumah Tangga yang secara relatif mampu).
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1 ?
Nama Kepala Rumah Tangga 1. ____________________________________└─┴─┴─┘ 2. ____________________________________└─┴─┴─┘ 3. ____________________________________└─┴─┴─┘ 4. ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. ____________________________________└─┴─┴─┘ NAMA
Nama_________________________________
CR02b
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 2 ?
NAMA
Nama_________________________________
CR02c
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 3 ? Nama_________________________________
8/6/20123/23/2010
NAMA
KODE “HUB” DI SETIAP CR
HUB
IDRT
└─┴─┘
01
Kakek/Nenek
07
Mertua
02
Orang Tua
08
Ipar
03
Kakak/Adik
09
Keponakan
04
10
Sepupu
05
Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu
11
Paman/Bibi
06
Menantu
12
Pasangan
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA
NAMA
19
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR02d
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 4 ?
NAMA
Nama_________________________________
CR02e
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 5 ? Nama_________________________________
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┘
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA
KODE “HUB” DI SETIAP CR
8/6/20123/23/2010
01
Kakek/Nenek
07
Mertua
02
Orang Tua
08
Ipar
03
Kakak/Adik
09
Keponakan
04
10
Sepupu
05
Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu
11
Paman/Bibi
06
Menantu
12
Pasangan
20
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR03
CR03a
Sebutkan 5 kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang I/B/S anggap Rumah Tangga paling miskin (Jika responden menolak, doronglah responden untuk menyebutkan 5 Rumah Tangga yang secara relatif miskin).
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1 ?
Nama Kepala Rumah Tangga 1. ____________________________________└─┴─┴─┘ 2. ____________________________________└─┴─┴─┘ 3. ____________________________________└─┴─┴─┘ 4. ____________________________________└─┴─┴─┘ 5. ____________________________________└─┴─┴─┘ NAMA
Nama_________________________________
CR03b
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 2 ? Nama_________________________________
8/6/20123/23/2010
NAMA
KODE “HUB” DI SETIAP CR
HUB
IDRT
01
Kakek/Nenek
07
Mertua
02
Orang Tua
08
Ipar
03
Kakak/Adik
09
Keponakan
04
10
Sepupu
05
Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu
11
Paman/Bibi
06
Menantu
12
Pasangan
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA
21
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR03c
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 3 ?
NAMA
Nama_________________________________
CR03d
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 4 ?
NAMA
Nama_________________________________
CR03e
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 5 ? Nama_________________________________
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┘
NAMA
HUB
IDRT
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA
NAMA
KODE “HUB” DI SETIAP CR
8/6/20123/23/2010
01
Kakek/Nenek
07
Mertua
02
Orang Tua
08
Ipar
03
Kakak/Adik
09
Keponakan
04
10
Sepupu
05
Anak Kandung/Tiri/Angkat Cucu
11
Paman/Bibi
06
Menantu
12
Pasangan
22
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR04
Diantara 8 Rumah Tangga yang tersedia, urutkan dari yang paling tidak mampu (pakai 1 untuk yang paling tidak mampu dan 8 untuk yang paling mampu)
Nama Kepala Rumah Tangga diurut dari paling tidak mampu sampai rumah tangga paling mampu
Nama Kepala Rumah Tangga yang tidak bisa diurut karena tidak dikenal. (JANGAN DISEBUT KE RESPONDEN)
1
1
________________________________________________└─┴─┴─┘
2
________________________________________________└─┴─┴─┘
3
________________________________________________└─┴─┴─┘
2
8/6/20123/23/2010
________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING TIDAK MAMPU ________________________________________________└─┴─┴─┘
3
________________________________________________└─┴─┴─┘
4
________________________________________________└─┴─┴─┘
5
________________________________________________└─┴─┴─┘
6
________________________________________________└─┴─┴─┘
7
________________________________________________└─┴─┴─┘
8
________________________________________________└─┴─┴─┘ PALING MAMPU
23
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR05
CR05a
Sebutkan orang-orang yang tinggal di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki posisi kepemimpinan di desa/lingkungan/dusun/RW/RT (misalnya Ketua RT, Aparat desa dll) atau yang dianggap sebagai tokoh masyarakat / tokoh agama / tokoh adat ?
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT JAB 1 _______________________________ └──┘ 1. KRT 2 _______________________________└──┘ 1. KRT 3 _______________________________└──┘ 1. KRT 4 _______________________________└──┘ 1. KRT 5 _______________________________└──┘ 1. KRT
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 1 ? (Sebutkan Nama dan ID ) ?
NAMA KRT KELUARGA PENGURUS
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________
CR05b
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 2 ? (Sebutkan Nama dan ID ) ?
NAMA KRT KELUARGA PENGURUS
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________
IDRT 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘ 3. BKN KRT └─┴─┴─┘
HUB
IDRT
└─┴─┘
B. Nama Tokoh Masyarakat / Tokoh Agama / Tokoh Adat JAB 1 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 2 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 3 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 4 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT 5 _______________________________└──┘ 1. KRT 3. BKN KRT NAMA KRT KELUARGA TOKOH
IDRT └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
HUB
IDRT
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA KRT KELUARGA TOKOH
KODE JABATAN DI CR05 A. Kepala Desa
E. Ketua RT
I. PNS lainnya
B. Kepala Urusan Pembangunan/Pemerintahan, dll
F. Tokoh Agama
J. Tokoh Pemuda
C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES, BPD, dll
G. Tokoh Adat
K. Kader posyandu/PKK
D. Ketua RW/Kepala Dusun
H. Guru/Kepala Sekolah
L. Tokoh Masyarakat lain
8/6/20123/23/2010
V. Lainnya______
24
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR05c
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 3 ? (Sebutkan Nama dan ID ) ?
NAMA KRT KELUARGA PENGURUS
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05d
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 4? (Sebutkan Nama dan ID ) ?
NAMA KRT KELUARGA PENGURUS
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (Kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (Kolom B)_________________________________ CR05e
Sebutkan Nama Kepala Rumah Tangga di dusun/Rukun Tetangga ini yang memiliki hubungan keluarga dengan Rumah Tangga 5 (Sebutkan Nama dan ID ) ?
NAMA KRT KELUARGA PENGURUS
A. Nama pengurus desa/lingkungan/dusun/RW/RT (kolom A)_________________________________ B. Nama tokoh (kolom B)_________________________________
HUB
IDRT
└─┴─┘
NAMA KRT KELUARGA TOKOH
HUB
IDRT
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
HUB
IDRT
HUB
IDRT
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┘
NAMA KRT KELUARGA TOKOH
NAMA KRT KELUARGA TOKOH
KODE JABATAN DI CR05 A. Kepala Desa
E. Ketua RT
I. PNS lainnya
B. Kepala Urusan Pembangunan/Pemerintahan, dll
F. Tokoh Agama
J. Tokoh Pemuda
C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES,BPD, dll
G. Tokoh Adat
K. Kader posyandu/PKK
D. Ketua RW/Kepala Dusun
H. Guru/Kepala Sekolah
L. Tokoh Masyarakat lain
8/6/20123/23/2010
V. Lainnya______
25
SEKSI CR (RANGKING KOMUNITAS) CR06. Sebutkan rumah tangga yang baru pindah ke dusun/Rukun Tetangga ini dalam 2 tahun terakhir: NAMA
IDRT └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
8/6/20123/23/2010
26
SEKSI TR (KEPERCAYAAN) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI TR INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. TR00. Nama Responden Seksi TR:______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. JENIS
TR01 Menurut I/B/S apakah [...] dapat dipercaya, atau I/B/S harus hati-hati terhadap mereka ?
A. Orang-orang secara umum
1
2
7
8
B. Masyarakat RT ini
1
2
7
8
C. Ketua RT/Dusun
1
2
7
8
D. Kepala desa ini
1
2
7
8
E. Pemerintah Daerah
1
2
7
8
F. Presiden RI
1
2
7
8
G. Orang dari suku berbeda
1
2
7
8
H. Orang dari agama berbeda
1
2
7
8
1. Dapat dipercaya 2. Harus hati-hati terhadap mereka 7. TIDAK BERSEDIA MENJAWAB 8. TIDAK TAHU
TR02. Sebutkan 2 orang yang tinggal di Rukun Tetangga/Dusun ini yang I/B/S anggap mampu untuk mewakili kepentingan warga di Rukun Tetangga/Dusun ini dan mengidentifikasi rumah tangga yang miskin
1. Nama ______________________Jabatan: └──┘ IDRT └─┴─┴─┘
1. KRT 3. BKN KRT, SEBUT KRT: _________________________________
2. Nama ______________________ Jabatan: └──┘ IDRT └─┴─┴─┘
1. KRT 3. BKN KRT, SEBUT KRT: __________________________________
Kode Jabatan: A. Kepala Desa
E. Ketua RT
I. PNS lainnya
B. Kepala Urusan Pembangunan/Pemerintahan, dll
F. Tokoh Agama
J. Tokoh Pemuda
C. Ketua/Anggota LKMD, LMD,BAPERDES, BPD, dll
G. Tokoh Adat
K. Kader posyandu/PKK
D. Ketua RWKepala Dusun
H. Guru/Kepala Sekolah
L. Tokoh Masyarakat lain
8/6/20123/23/2010
V. Lainnya______
27
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Kami ingin menanyakan beberapa Program yang dilakukan Pemerintah sehubungan dengan peningkatan taraf hidup kesejahteraan masyarakat KSR1TYPE
a. Askeskin/Kartu sehat
KSR00. Apakah I/B/S pernah mendengar tentang [...] ?
KSR01. Darimana I/B/S mengetahui tentang program [....] ?
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama J. Sekolah H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
A. TV /Radio B. Koran/Majalah C. Papan pengumuman
D. Selebaran E. Aparat desa/dusun/RT F. BPS
G. Tokoh Masyarakat/Agama H. Pertemuan Masyarakat I. Warga Masyarakat
1. Ya
b. PKPS BBM – SLT/BLT (Subsidi Langsung Tunai / Bantuan Langsung Tunai)
1. Ya
c. PNPM / PPK / P2KP
1. Ya
d. Program Keluarga Harapan (PKH)
1. Ya
e. BOS (Bantuan Operasi Sekolah)
1. Ya
f. Raskin (Beras Subsidi)
1. Ya
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
3. Tidak
KSR03. Apakah I/B/S pernah diwawancarai petugas pendataan antara bulan September – Oktober tahun 2008 ?
KSR02. Apakah Rumah Tangga ini menerima program [...] ?
1. Ya
3. Tidak
KSR02a. Kapan tahun terakhir menerima [...] ? 1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
1. └─┴─┴─┴─┘ 8.TIDAK TAHU
3. Tidak
a
8/6/20123/23/2010
28
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan tunai dari Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM (Bantuan Langsung Tunai) yang mungkin diterima rumah tangga ini. KSR2TYPE
A. 2005
B. 2008
KSR 04
Apakah rumah tangga ini menerima Program Kompensasi Penurunan Subsidi BBM-Bantuan Langsung Tunai (BLT) di [……]?
1. Ya ,NO KIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴ 2. Ya, tidak ada nomor KIP/Tidak tahu no KIP 3. Tidak kolom B
1. Ya ,NO KIP └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴ 2. Ya, tidak ada nomor KIP/tidak tahu no KIP 3. Tidak KSR 10
KSR05
Siapa yang mengusulkan Rumah Tangga I/B/S mendapatkan PKPS BBMSLT/BLT?
A. Mengusulkan diri sendiri B. Ketua RT/RW/Dusun C. Kepala Desa/Kelurahan D. Tetangga V. Lainnya ______________
A. Mengusulkan diri sendiri B. Ketua RT/RW/Dusun C. Kepala Desa/Kelurahan D. Tetangga V. Lainnya ______________
KSR06
Berapa kali rumah tangga ini menerima BLT di [….]?
KSR07
KSR08
KSR09
Berapa jumlah total bantuan langsung tunai yang pernah diterima rumah tangga ini di [….]?
Kapan rumah tangga ini menerima BLT untuk Terakhir kalinya di […..]?
Terakhir kali rumah tangga ini menerima bantuan langsung tunai di [….], berapa jumlahnya?
8/6/20123/23/2010
E. Tokoh Masyarakat F. Mantis / BPS G. Aparat desa/Kelurahan Y. TIDAK TAHU
E. Tokoh Masyarakat F. Mantis / BPS G. Aparat desa/Kelurahan Y. TIDAK TAHU
└─┴─┘ Kali
└─┴─┘ Kali
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp....................... 1
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ...................... 1
TIDAK TAHU .......................................................................... 8
TIDAK TAHU.......................................................................... 8 1. └─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘ bulan/tahun 8. TIDAK TAHU
└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ Rp ............................................ 1 TIDAK TAHU.......................................................................... 8 KSR 13
29
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) PETUNJUK PEWAWANCARA: PERTANYAAN KR10-KR21 INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. KSR00. Nama Responden KSR10-KSR21:______________________________________________ NO URUT ART
KSR10. Jika Rumah Tangga ini tidak menerima PKPS BBM-SLT/BLT pada tahap yang terakhir pencairan PKPS BBM- SLT di Kabupaten atau kota ini, apakah menurut I/B/S, rumah tangga I/B/S seharusnya menerima ?
└─┴─┘ 1. 3
Ya Tidak KSR 12
8. TIDAK TAHU KSR 13
KSR11. Apa alasannya
A. Rumah Tangga ini termasuk miskin B. Semua Rumah Tangga seharusnya mendapatkan uang tersebut V. Lainnya____________________________ KSR 13
KSR12. Apa Alasannya
A. Rumah Tangga ini tidak termasuk miskin B. Ada Rumah Tangga lain yang lebih berhak C. Tidak mau menerima bantuan V. Lainnya________________________________
KSR13. Apakah menurut I/B/S penerima PKPS BBM-SLT/BLT di desa/Kelurahan ini sudah tepat ?
1. 3.
KSR14. Menurut I/B/S siapa penyebab ketidaktepatan tersebut ?
A. B. C. D. E. F. V.
KSR15. Menurut I/B/S, apakah program PKPS BBM-SLT/BLT seharusnya diberikan ke semua rumah tangga di Dusun/RT ini atau hanya rumah tangga miskin di Dusun/RT ini?
1. Semua Rumah tangga
KSR16. Apakah I/B/S pernah menyampaikan keluhan tentang PKPS BBM-SLT/BLT ke Ketua RT, tokoh masyarakat, atau aparat desa?
1. Ya
KSR17. Apakah ada biaya yang harus dikeluarkan untuk mendapatkan kartu PKPS BBM-SLT/BLT ? PETUNJUK PEWAWANCARA : TIDAK TERMASUK BIAYA TRANSPORTASI RESPONDEN KE TEMPAT PENGAMBILAN KARTU PKPS BBM-SLT/BLT KSR18. Berapa biaya yang harus dikeluarkan ? 8/6/20123/23/2010
Ya KSR 15 Tidak Aparat desa/Kelurahan/Ketua RW/Ketua RT Kader PKK/Posyandu Petugas Puskesmas/Bidan/PLKB Tokoh Masyarakat Mantri Statistik/petugas BPS/Pendata/Mitra BPS/Pembantu BPS PT. Pos Lainnya___________________________ 3. Rumah tangga miskin 8. TIDAK TAHU
3. Tidak
1. Ya 3. Tidak KSR 20 7. TIDAK MAU MENJAWAB KSR 20 1. Rp └─┴─┴─┘,└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU 30
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) KSR19. Kepada siapa I/B/S membayar biaya tersebut ?
A. B. C. D. E. F. V.
KSR20. Apakah terjadi […] terkait dengan PKPS BBM-SLT/BLT di desa/kelurahan ini ?
KSR21. Alasanya ?
Aparat desa/Kelurahan/Ketua RW/Ketua RT Kader PKK/Posyandu Petugas Puskesmas/Bidan/PLKB Tokoh Masyarakat Mantri Statistik/petugas BPS/Pendata/Mitra BPS/Pembantu BPS PT. Pos Lainnya: ______________________ KSR22. Apakah I/B/S atau ART lainnya terlibat dalam […]
a. Protes Warga
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
b. Keributan/Perkelahian
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
c. Demonstrasi
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
1. Ya
3. Tidak
KSR23. Apakah I/B/S mempunyai keluhan/masalah terkait dengan […] ? a. Sosialisasi PKPS BBM-SLT/BLT
1. Ya ____________________________________________________________
3. Tidak
b. Pendataan Rumah Tangga Miskin Calon Penerima PKPS BBM-SLT/BLT
1. Ya ____________________________________________________________
3. Tidak
c. Pembagian kartu PKPS BBM-SLT/BLT
1. Ya ____________________________________________________________
3. Tidak
d. Pencairan uang PKPS BBM-SLT/BLT
1. Ya ____________________________________________________________
3. Tidak
8/6/20123/23/2010
31
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin menanyakan mengenai pembelian Beras RASKIN, gula, minyak goreng dan minyak tanah yang mungkin dibeli oleh rumah tangga ini melalui Operasi Pasar dan Raskin dalam 12 bulan terakhir. KSR24.
KSR25.
KSR26.
JENIS BANTUAN (JENIS KSR3TYPE)
Dalam 12 bulan terakhir, Apakah rumah tangga I/B/S pernah membeli[…]?
Berapa kali dalam 12 bulan terakhir rumah tangga ini membeli […]?
Kapan yang terakhir kali itu?
Terakhir kali I/B/S membeli […], berapa jumlah total uang yang I/B/S habiskan dalam membeli […] ?
Terakhir kali I/B/S membeli […], berapa harga per unit […] yang I/B/S beli?
Unit
Terakhir kali I/B/S membeli […],berapa harga per unit […] di pasar biasa?
Unit
A.
Beras Subsidi (RASKIN)
3. Tidak 1. Ya 8. TIDAK TAHU
1. └─┴─┘ kali
└─┴─┘/ └─┴─┴─┴─┘
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. kg
1.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. kg
8. TIDAK TAHU
8. TIDAK TAHU
2. liter
8. TIDAK TAHU
2. liter
B.
Gula pasir Operasi Pasar
3. Tidak 1. Ya
C.
Minyak goreng Operasi Pasar
3. Tidak 1. Ya
D.
Minyak tanah Operasi Pasar
3. Tidak 1. Ya
8/6/20123/23/2010
8. TIDAK TAHU
Bulan
/ Tahun
KSR27.
KSR28.
KSR2 9
KSR30.
KSR31
32
SEKSI KSR (KONSUMSI RESURVAI) Sekarang kami ingin bertanya mengenai bantuan yang I/B/S atau rumah tangga lainnya terima dalam 12 bulan terakhir tetapi yang bukan dari pemerintah dan tidak berhubungan dengan bantuan bencana atau operasi pasar Sumber Bantuan (KSR4TYPE)
KSR32. Apakah Menerima dari [...]?
KSR33. Uang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir
KSR34. Barang (Nilai dalam Rupiah semua yang diterima dari […] selama 12 bulan terakhir)
A. Organisasi Keagamaan
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
B. Organisasi Politik
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
C. LSM (Dalam Negeri) lainnya
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
D. Donatur Swasta (Dalam Negeri)
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
E. Perusahaan
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
F. LSM/Donatur Asing
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
G. Zakat
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
H. Daging Qurban
1. Ya
3. Tidak
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
1. └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘Rp
8/6/20123/23/2010
33
SEKSI SV (TABUNGAN) Berikut ini kami ingin menanyakan mengenai tabungan yang dimiliki oleh Rumah Tangga ini SV01. Apakah I/B/S atau Rumah Tangga I/B/S mempunyai tabungan ?
1. Ya 3. Tidak SEKSI TF
SV02. Apa jenis tabungan yang dimiliki tersebut
A. B. C. D. E.
SV03. Berapa Jumlah rekening tabungan yang dimiliki oleh semua Anggota Rumah Tangga ? SV04. Berapa total jumlah tabungan yang dimiliki ?
8/6/20123/23/2010
Tabungan di Bank Tabungan RT/RW/Desa SV04 Tabungan di Sekolah SV04 Tabungan di kelompok pengajian atau organisasi lainnya. SV04 Tabungan yang disimpan di rumah SV04 V. Tabungan Lainnya SV04
1. └─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
A. Rekening BANK Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ B. Lainnya Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
34
SEKSI TF (TRANSFER) TF00. Nama Responden TF:______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
TF01. Apakah ada suami, isteri, atau anak dari anggota rumah tangga ini yang tinggal di luar kabupaten/kotamadya ini selama minimal 1 bulan, atau yang sedang berpergian di luar kabupaten/kotamadya ini selama minimal 1 bulan, kecuali yang sedang bersekolah? TF02. Siapa saja?
TF03. Hubungan dengan responden?
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Kode TF03 / TF12 1. Kakek/Nenek 2. Orang Tua 3. Suami/Isteri 4. Anak Kandung/Tiri/Angkat 5. Cucu 6. Menantu
8/6/20123/23/2010
└──┴──┘
└──┴──┘
└──┴──┘
└──┴──┘
└──┴──┘
7. Mertua 8. Ipar 9. Keponakan 10. Sepupu 11. Paman/Bibi 95. lainnya
1.
Ya
3. Tidak TF10
TF04. Jenis Kela min
TF05. Jenis Pekerjaan
TF06. Dimana […] tinggal atau kemana mereka pergi?
TF07.Sudah berapa lama mereka tinggal atau sedang berpergian di tempat tersebut?
1. 3.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘ 2. Luar negeri. Negara:_____________
1. Kurang dari 1 Th :
1. Ya
└──┴──┘ bulan
3. Tidak
1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘
1. Kurang dari 1 Th :
1. Ya
└──┴──┘ bulan
3. Tidak
2. Luar negeri. Negara:_____________
3. 5 tahun atau lebih
1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘
1. Kurang dari 1 Th :
1. Ya
└──┴──┘ bulan
3. Tidak
2. Luar negeri. Negara:_____________ 1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘
3. 5 tahun atau lebih
2. Luar negeri. Negara:_____________
3. 5 tahun atau lebih
1. Dalam negeri: Propinsi: ______________________└──┴──┘ Kabupaten/Kota: _______________ └──┴──┘
1. Kurang dari 1 Th :
1. Ya
└──┴──┘ bulan
3. Tidak
2. Luar negeri. Negara:_____________
3. 5 tahun atau lebih
1. 3.
1. 3.
1. 3.
1. 3.
Kode TF04 / TF13 1.Laki-laki 3. Perempuan
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
Kode TF05 / 14 Pejabat lembaga legislatif, pejabat tinggi, dan manager ……....................01 Tenaga profesional ….........................................................................…...02 Teknisi dan asisten tenaga profesional........................................... ……...03 Tenaga tata usaha
2. 1 sampai 5 tahun
TF08. Apakah [...]
pernah memberikan bantuan uang, barang atau jasa kepada rumah tangga ini selama 12 bulan terakhir?
TF09. Jika ya, berapa banyak uang, barang dan jasa yang diterima dari [...] oleh Rumah Tangga ini selama 12 bulan terakhir?
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. 5 tahun atau lebih
2. 1 sampai 5 tahun
2. 1 sampai 5 tahun
1. Kurang dari 1 Th :
1. Ya
└──┴──┘ bulan
3. Tidak
2. 1 sampai 5 tahun
2. 1 sampai 5 tahun
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
Tenaga usaha pertanian dan peternakan…….………........06 Tenaga pengolahan dan kerajinan..................................... 07 Operator dan perakit mesini................................................08 Pekerja kasar, tenaga kebersihan .....................................09
35
SEKSI TF (TRANSFER) …….............................................................................04 Tenaga usaha jasa dan tenaga penjualan di toko dan pasar.....................05
TF10. Dalam 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini menerima bantuan dalam bentuk barang, uang, dan jasa dari orang selain yang disebut diatas?
TF11. Siapa saja?
____________________________
TF12. Hubungan dengan responden?
└──┴──┘
Anggota TNI atau kepolisian...............................................10
1.
Ya
3. Tidak SEKSI BH
TF13. Jenis Kelamin
TF14. Jenis Pekerjaan
TF15. Dimana […] tinggal?
TF16. Sudah berapa lama mereka tinggal atau sedang berpergian di tempat tersebut?
1. 3.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
1. Dalam RT/dusun ini, sebut IDRT: └──┴──┴──┘
1. Kurang dari 1 tahun:
2. RT/dusun lain dalam desa ini 3. Lain desa dalam kabupaten / kotamadya ini 4. Lain kabupaten /kotamadya dalam negeri: Propinsi: ______________________________└──┴──┘
└──┴──┘ bulan 2. 1 sampai 5 tahun
TF17. Berapa banyak uang, barang dan jasa yang diterima dari [...] selama 12 bulan terakhir?
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. 5 tahun atau lebih
Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________ ____________________________
└──┴──┘
1. 3.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
1. Dalam RT/dusun ini, sebut IDRT: └──┴──┴──┘
1. Kurang dari 1 tahun:
2. RT/dusun lain dalam desa ini 3. Lain desa dalam kabupaten / kotamadya ini 4. Lain kabupaten /kotamadya dalam negeri: Propinsi: ______________________________└──┴──┘
└──┴──┘ bulan 2. 1 sampai 5 tahun
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. 5 tahun atau lebih
Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________ ____________________________
8/6/20123/23/2010
└──┴──┘
1. 3.
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 95______________
1. Dalam RT/dusun ini, sebut IDRT: └──┴──┴──┘
1. Kurang dari 1 tahun:
2. RT/dusun lain dalam desa ini 3. Lain desa dalam kabupaten / kotamadya ini 4. Lain kabupaten /kotamadya dalam negeri: Propinsi: ______________________________└──┴──┘
└──┴──┘ bulan 2. 1 sampai 5 tahun
1. Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU
3. 5 tahun atau lebih
36
SEKSI TF (TRANSFER) Kabupaten/Kota: ________________________└──┴──┘ 5. Luar negeri. Negara:_______________________________
8/6/20123/23/2010
37
SEKSI BH (PINJAMAN) BH01. Apakah I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S pernah meminjam atau menerima pinjaman seperti dari Bank, rentenir, Lembaga Keuangan Mikro, Warung/Toko, teman atau tetangga?
1. 3.
Ya (Pernah) Tidak SEKSI GE
BH02. Dari pinjaman tersebut, Apakah Rumah Tangga ini pernah memiliki pinjaman yang tidak terselesaikan ?
1. 3.
Ya (Pernah) Tidak
BH03. Apakah saat ini I/B/S atau Anggota Rumah Tangga I/B/S memiliki pinjaman yang belum dilunasi ?
1. 3.
Ya (Pernah) Tidak SEKSI GE
CATATAN PEWAWANCARA: UNTUK SETIAP PINJAMAN TANYAKAN BH04 – BH06, URUTKAN DARI PINJAMAN YANG TERBESAR
Pinjaman 1 BH04. Berapa Jumlah Uang yang dipinjam BH05. Berapa Jumlah yang masih belum dibayar BH06. Darimana Sumber pinjaman
Pinjaman 2 1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
2. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
3. TIDAK TAHU
1. 2.
Bank Lembaga Keuangan Mikro Warung/Toko di Rukun Tetangga yang
1. Bank 2. Lembaga Keuangan Mikro 3. Warung/Toko di Rukun Tetangga yang
sama└─┴─┴─┘ 4. 5.
6.
8/6/20123/23/2010
Pinjaman 4
1. Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
3.
BH07. Berapa sering Rumah Tangga ini membayar pinjaman tersebut ?
Pinjaman 3
a. Hari b. Minggu c. Bulan d. Tahun
3.
sama└─┴─┴─┘
Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘ Orang dari desa lain
1.└─┴─┴─┘Kali per
1. 2.
6.Tidak teratur
Warung/Toko lain 5. Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘ 6. Orang dari desa lain a. b. c. d.
Hari Minggu Bulan Tahun
1. 2. 3.
sama└─┴─┴─┘
4.
1.└─┴─┴─┘Kali per
Bank Lembaga Keuangan Mikro Warung/Toko di Rukun Tetangga yang
6.Tidak teratur
4. 5.
sama└─┴─┴─┘
Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama
4. 5.
└─┴─┴─┘
6.
a. Hari b. Minggu c. Bulan d. Tahun
Warung/Toko lain Orang di Rukun Tentangga Yang sama └─┴─┴─┘
Orang dari desa lain
1.└─┴─┴─┘Kali per
Bank Lembaga Keuangan Mikro Warung/Toko di Rukun Tetangga yang
6.Tidak teratur
6.
Orang dari desa lain
1.└─┴─┴─┘Kali per
6.Tidak teratur
a. Hari b. Minggu c. Bulan Tahun
38
SEKSI GE (GANGGUAN EKONOMI) Sekarang kami ingin menanyakan tentang gangguan ekonomi yang pernah dialami rumah tangga ini dalam 12 bulan terakhir. GETYPE Jenis gangguan ekonomi
A. Kematian kepala rumah tangga/ pencari nafkah utama
GE01 Apakah rumah tangga ini pernah mengalami [...] yang mengakibatkan gangguan keuangan dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya
3. Tidak
GE02 Kapan […] terjadi? (bulan/tahun)
Total kerugian yang terkait […] selama 12 bulan terakhir?
1.
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
└─┴─┘ /└─┴─┴─┴─┘ Bulan / tahun
1.
Rp └─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘. └─┴─┴─┘
8.
TIDAK TAHU
8. B. Kematian anggota rumah tangga
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
C. Penyakit berat yang diderita kepala atau pencari nafkah utama rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?
1. Ya
D Penyakit berat yang diderita anggota rumah tangga yang memerlukan perawatan RS atau pengobatan berkala?
1. Ya
E. Kehilangan pekerjaan atau kegagalan bisnis yang dialami anggota rumah tangga?
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
3. Tidak
1. 8.
3. Tidak
1. 8.
F. Kerugian usaha karena kebakaran, gempa, atau bencana lainnya.
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
G. Gagal panen karena______________
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
H. Penurunan penghasilan karena gagal panen atau penurunan tingkat produksi
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
V. Lainnya, _________________________
1. Ya
3. Tidak
1. 8.
8/6/20123/23/2010
GE03
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
TIDAK TAHU
39
SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI PM INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. PM00. Nama Responden PM:______________________________________________ NO URUT ART └─┴─┘ PM. PARTISIPASI MASYARAKAT Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh anggota rumah tangga yang berusia 18 tahun ke atas selama 3 bulan terakhir. PETUNJUK WAWANCARA: Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok, tetapi dalam perkumpulan yang berbeda (misalnya: Tahlilan Putri dan Tahlilan Putra), maka harus ditulis secara terpisah pada daftar kegiatan. Jika lebih dari satu anggota rumah tangga ini ikut dalam satu jenis kelompok DAN perkumpulannya sama, maka ditulis menjadi satu pada daftar kegiatan PM01 Apakah ada anggota rumah tangga yang berpartisipasi dalam [...]? a.
Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
b.
Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
c.
Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
d.
Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
e.
Organisasi massa atau partai politik
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
f.
Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau kelompok usaha kecil
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
g.
Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
v.
Lainnya
1.
Ya, TULIS DI DAFTAR PM03
3.
Tidak
PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : JIKA ADA JAWABAN PM01a – PM01v JIKA SEMUA JAWABAN PM01a – PM01v
8/6/20123/23/2010
= 1.................................................................................................................1 PM03 = 3..................................................................................................................3 PM09
40
SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT)
No
PM03
PM04
Sebutkan nama kelompok atau lembaga
KODE KELOMPOK
PM05
PM06
PM07
Berapa jumlah Anggota Berapa kali I/B/S ikut dalam Rumah Tangga ini yang kegiatan kelompok ini [...] mengikuti kelompok [...]? dalam 3 bulan terakhir?
PM08
Berapa orang biasanya hadir Apakah semua anggota dalam kegiatan kelompok [...] kelompok [...] tinggal di dalam 3 bulan terakhir? wilayah yang sama?
01.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
02.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
03.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
04.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
05.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
06.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
07.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
08.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
09.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
10.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
11.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
12.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
13.
└──┘
└─┴─┘
1. └─┴─┘
6. TB
8. TT
1.└─┴─┴─┘ 6. TB 8. TT
1
2
3
4
8
Kode PM04. a. Pemerintahan b. Keagamaan / Adat c. Pelayanan Sosial d. Rekreasi e. Organisasi Massa/Partai Politik f. Pekerja/Produksi g. Kredit / Keuangan v. Lainnya --------------------------------
8/6/20123/23/2010
Kode PM08 1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di Rw/Dusun/Lingkungan yang sama 3. Ya , semua tinggal di desa/Kelurahan yang sama 4. Tidak, ada anggota rumah tangga yang tinggal diluar desa/Kelurahan ini. 8. TIDAK TAHU
41
SEKSI PM A(PARTISIPASI MASYARAKAT) Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang gotong royong dimana anggota rumah tangga ini ikut terlibat dalam 12 bulan terakhir. PM09
Apakah pernah ada gotong royong untuk perbaikan/pembersihan/ perawatan/pembangunan di desa ini selama 12 bulan terakhir?
1.
Ya
3.
Tidak PM16
PM10
Pernahkah rumah tangga ini mengikuti/berpartisipasi dalam gotong royong tersebut?
1.
Ya
3.
Tidak PM16
PM11
Dimanakah gotong royong tersebut dilaksanakan, di RT/lingkungan ini atau di RT/lingkungan lain atau keduanya?
1. Lingkungan/RT ini 2. Lingkungan/RT lain
3.
Keduanya
PM12
Apakah rumah tangga ini menyumbangkan tenaga dalam gotong royong tersebut ?
PM13
Berapa hari dan jam disumbangkan oleh semua anggota rumah tangga untuk gotong royong tersebut selama 12 bulan terakhir?
└─┴─┴─┘ hari X rata-rata └─┴─┘jam per hari
PM14
Apakah rumah tangga ini menyumbang uang tunai atau barang untuk gotong royong tersebut ?
1. 3.
Ya Tidak PM16
PM15
Berapa jumlah keseluruhan kontribusi yang diberikan selama 12 bulan terakhir untuk gotong royong tersebut ?
A.
Uang tunai
B.
Barang /perlengkapan : Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
1.
Ya, └─┴─┘orang
8. TIDAK TAHU PM16
3. Tidak PM14
: Rp └─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘
8. TIDAK TAHU Selanjutnya, kami ingin menanyakan tentang orang yang I/B/S kenal dengan dekat PM2TYPE POSISI
PM16
PM17
Apakah I/B/S kenal dekat dengan [...] ?
Apa hubungan I/B/S dengan [...]? A. Anggota rumah tangga ini B. Inti keluarga (adik/kakak/ibu/ayah/keturunan) C. keluarga besar (sepupu,keponakan,paman,bibi) D. teman kerja/ partner bisnis
F. V.
E. Tetangga Teman lainnya, ___
a.
Kepala desa atau istrinya
1. Ya 3. Tidak 4. DIRI SENDIRI
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
V_____________________________________
b.
Sekertaris kepala desa atau istrinya
1. Ya 3. Tidak 4. DIRI SENDIRI
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
V_____________________________________
c.
Ketua/ anggota BPD/ panitia desa/forum konsultasi masyarakat
1. Ya 3. Tidak 4 DIRI SENDIRI
6 TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
V_____________________________________
d.
Ketua RT atau istrinya
1. Ya 3. Tidak 4 DIRI SENDIRI
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
V_____________________________________
e.
Ketua RW atau istrinya
1. Ya 3. Tidak 4. DIRI SENDIRI
6. TIDAK BERLAKU
A
B
C
D
E
F
V_____________________________________
8/6/20123/23/2010
42
SEKSI SW (KESEJAHTERAAN SUBYEKTIF) PETUNJUK PEWAWANCARA: SEKSI SW INI HARUS DIJAWAB OLEH RESPONDEN UTAMA. SW00. Nama Responden Seksi SW:______________________________________________ NO URUT ART
└─┴─┘
Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan I/B/S. SW01.
Secara keseluruhan, bagaimana menurut I/B/S mengenai keadaan Ibu/Bapak/Saudara sekarang ini? Apakah menurut I/B/S sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia.
SW02.
Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang, dimana jenjang pertama adalah jenjang orang-orang yang paling miskin dan jenjang keenam adalah yang paling kaya, kira-kira keadaan I/B/S sekarang ini berada dijenjang ke berapa ?
Sangat bahagia ............................................... 1 Bahagia .......................................................... 2 Tidak bahagia.................................................. 3 Sangat tidak bahagia ...................................... 4 Paling miskin 1
Paling kaya 2
3
4
5
6
8. TIDAK TAHU SW03.
Menurut I/B/S, bagaimana tingkat kesejahteraan rumah tangga ini dibandingkan dengan rumah tangga lain di Rukun Tetangga/dusun ini ?
1. Jauh lebih kecil. 4. Lebih besar.
2. Lebih kecil 5. Jauh lebih besar
3. Hampir sama 7. Menolak menjawab
SW04.
Menurut I/B/S, bagaimanakah tingkat Kesejahteraan di desa ini jika dibandingkan dengan desa lain dalam kabupaten ini?
1. Jauh lebih kecil. 4. Lebih besar.
2. Lebih kecil 5. Jauh lebih besar
3. Hampir sama 7. Menolak menjawab
8/6/20123/23/2010
43
SEKSI KP (KORUPSI DAN SUAP) Lebih lanjut lagi, kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang kemungkinan adanya korupsi. Jangan lupa bahwa jawaban I/B/S akan dijaga kerahasiaannya, dan tidak akan diketahui oleh siapapun. KP1TYPE
KP1. Secara umum bagaimana penilaian I/B/S tentang kemungkinan penyimpangan/KKN pada [...] ?
a. Pemerintah pusat
1. Tidak Ada 2. Rendah 3. Sedang
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi
7. Menolak menjawab 8. Tidak tahu
b. Bupati/DPRD/Pemerintah Kabupaten
1. Tidak Ada 2. Rendah 3. Sedang
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi
7. Menolak menjawab 8. Tidak tahu
c. Aparat desa
1. Tidak Ada 2. Rendah 3. Sedang
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi
7. Menolak menjawab 8. Tidak tahu
8/6/20123/23/2010
44
SEKSI KF (KONFLIK) Kami ingin menanyakan mengenai pertikaian atau konflik yang mungkin terjadi di desa/kelurahan ini dalam dua tahun terakhir Jenis pertikaian atau konflik
KF1. Pernahkah terjadi […] di desa/kelurahan ini selama dua tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
a. Pertikaian tanah/bangunan
1
3
8
b. Pertikaian yang berasal dari kejahatan umum (pencurian, pembunuhan,dll)
1
3
8
c. Pertikaian yang disebabkan oleh penyalahgunaan kekuasaan/wewenang
1
3
8
d Pertikaian yang disebabkan oleh perbedaan pendapat dalam Pilkades / Pilkada /Pemilu
1
3
8
e. Masyarakat etnis / agama / konflik atau perselisihan antar kelompok
1
3
8
8/6/20123/23/2010
45
SEKSI KL (PENGETAHUAN TENTANG PEJABAT NEGARA/DAERAH) Sekarang kami akan menanyakan tentang Pengetahuan I/B/S tentang Pejabat Negara / daerah KL1. Apakah I/B/S mengetahui nama […] yang sekarang?
PEWAWANCARA PERIKSA: CEK KEBENARAN DARI JAWABAN
a. Presiden RI
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
b. Wakil Presiden RI
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
c. Ketua Dewan Perwakilan Rakyat RI ( DPR RI )
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
d. Gubernur Provinsi
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
e. Ketua Dewan Perwakilan Daerah (DPRD) daerah ini?
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
f. Bupati (jika belum dilantik, sebutkan nama bupati yang terpilih)
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1. BENAR
3. SALAH
g. Kepala desa/lurah
1. Ya,_____________________________ 3. Tidak
1.BENAR
3. SALAH
8/6/20123/23/2010
46
SEKSI PL (PEMILIHAN LANGSUNG KEPALA DAERAH) Pada pertanyaan ini kami ingin menanyakan tentang ada tidaknya kegiatan PILKADA di daerah tempat I/B/S tinggal PL1. Apakah I/B/S berpartisipasi dalam pemilihan presiden tahun 2004?
1. Ya
3.TIDAK
7. MENOLAK MENJAWAB
8. TT
PL2. Apakah pernah ada PILKADA (bupati/Walikota) di daerah ini dalam 12 bulan terakhir
1. Ya
3.TIDAK PL6
8. TT PL6
PL3. Apakah I/B/S berpartisipasi dalam pemilihan bupati?
1. Ya
3.TIDAK PL6
7. MENOLAK MENJAWAB
PL4. Apakah I/B/S mengetahui latar belakang dan program yang dijanjikan oleh para calon bupati tersebut sebelum pilkada dilaksanakan?
1. Ya
PL5. Dari mana I/B/S mendapatkan informasi latar belakang dan program tersebut?
A. B. C. D. E. V. Y
8. TT PL6
3. TIDAK PL6
KAMPANYE DARI PARA KANDIDAT / TIM SUKSES LURAH/KEPALA DESA, dll. TOKOH MASYARAKAT/TOKOH AGAMA TEMAN, TETANGGA,DAN ATAU KELUARGA MEDIA MASSA (RADIO,TV,KORAN,dll) LAINNYA, _____________________________________________________________________ TIDAK TAHU
PL6. Apakah secara umum faktor […] mempengaruhi pilihan I/B/S dalam pemilu maupun pilkada? a. Etnis / Suku
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
b. Agama
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
c. Program/ agenda kerja
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
d. Penampilan/ prestasi yang telah dicapai
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
8/6/20123/23/2010
47
SEKSI KD (KEGIATAN DESA/KELURAHAN) Kami ingin menanyakan tentang kegiatan Desa/Kelurahan di mana I/B/S tinggal KD1.
Selama setahun terakhir ini apakah I/B/S pernah menerima penjelasan mengenai: a. Anggaran pelaksanaan dari desa/kelurahan ini
1. Ya
3. Tidak
b. Rencana pembangunan desa/kelurahan?
1. Ya
3. Tidak
KD2. Apakah I/B/S mengetahui adanya badan pembuat peraturan desa (BPD) atau dewan kelurahan (DK) atau institusi semacamnya di desa/kelurahan ini?
1. Ya
3. Tidak SEKSI CP
KD3. Sepanjang pengetahuan I/B/S, apakah pernah ada keluhan dari masyarakat desa/kelurahan ini kepada anggota BPD/DK ini selama setahun terakhir?
1. Ya
3. Tidak SEKSI CP
8. TIDAK TAHU SEKSI CP
KD4. Menurut I/B/S, sudahkah BPD/DK menanggapi keluhan tersebut?
1. Ya
3. Tidak
8. TIDAK TAHU
8/6/20123/23/2010
48
SEKSI CP (CATATAN PEWAWANCARA) CP1
WAWANCARA DILAKUKAN SEMUANYA/SEBAGIAN BESAR DALAM BAHASA ? └─┴─┘ LAINNYA…………. BAHASA LAINNYA YANG DIGUNAKAN JIKA ADA └─┴─┘ LAINNYA……………… KODE BAHASA :
00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.
Indonesia Jawa Sunda Bali Batak Bugis Cina Madura Sasak Minang
10. Banjar 20. Lampung 11. Bima 95. LAINNYA 12. Makassar 13. Nias 14. Palembang 15. Sumbawa 16. Toraja 17. Lahat 18. Sum Sel bag Lainnya 19. Betawi
CP2
CP5
SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. A. TIDAK ADA B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
CP3
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?
CP6
___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
CP4
BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA? __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
CATATAN: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NUMED : Jumlah edit
8/6/20123/23/2010
└──┘ EDIT 1
EDIT 2
EDIT 3
TANGGAL :
└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN
└─┴─┘/└─┴─┘ /2008 TGL BULAN TAHUN
JAM MULAI :
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
JAM BERAKHIR :
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
└─┴─┘/└─┴─┘ JAM MENIT
49