LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN
F-LSPro 07.02.00.02
FORMULIR
No. Terbitan : 01 No. Revisi : 01 Tanggal : 4 Mei 2015
KUESIONER LAMPIRAN APLIKASI SERTIFIKASI AWAL/RE-SERTIFIKASI PRODUK/PERLUASAN RUANG LINGKUP*
Mohon untuk kuesioner yang telah dilengkapi dikembalikan kepada: LSPro-HP Jalan Raya Setu no. 70, Jakarta 13380 Telp. 021-84997969,Fax. 021-8999360 Petunjuk pengisian: - Isilah sesuai pertanyaan dengan benar - Jika tabel dalam kuesioner tidak cukup, dapat dibuat lampiran tabel tersendiri Kantor Pusat Nama Perusahaan
:
Alamat Kantor
:
No. Telepon
:
No. Faksimili
:
E-mail
:
Website
:
DirekturUtama
:
Contact Person (Jabatan)
:
PENJELASAN Informasi yang disampaikan sebagai isian kuesioner ini diharapkan lengkap dan benar dan bahwa informasi yang dikirimkan dapat diaudit dan diverifikasi oleh LSPro-HP. LSPro-HP akan menggunakan informasi yang tersedia di dalam kuesioner untuk keperluan pendataan sertifikasi produk dan peralatan perikanan. Evaluasi yang akan dilakukan akan membantu dalam persetujuan sertifikasi sesuai dengan syarat dan aturan sertifikasi. *Coret yang tidak perlu 1
I.
DATA UMUM
Data diisi sesuai dengan kondisi terakhir perusahaan. 1. Data Pabrik *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain No
Nama Pabrik
Alamat
No. Telepon
Contact Person
No. Fax
2. Kantor Cabang *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain No
Nama Kantor Cabang
Alamat
No. Telepon
Contact Person
No. Fax
3. Produksi Barang *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain No
Jenis Produk
Taget Pemasaran Lokal/Ekspor
Nomor SNI
Kapasitas/ Tahun
Judul SNI
4. Peralatan Produksi *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain No
Nama Mesin/Alat Produksi
Spesifikasi
2
Jumlah Unit
Status Milik Sendiri
Sewa
II.
STATUS PERUSAHAAN
Data diisi sesuai dengan kondisi status terakhir perusahaan. 1.Surat tentang Status
No.
PMA/PMDN a. Diterbitkan oleh b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku e. Keterangan 2.Akte Pendirian Perusahaan
No.
a. Diterbitkan oleh b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku c. Keterangan 3.Akte Perubahan Perusahaan a. Diterbitkan oleh b. Tanggald iterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku c. Keterangan 4.Surat Ijin Usaha Tetap Industri (Sesuai Bidang) a. Diterbitkan oleh
No.
b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku e. Keterangan
3
5.Tanda Daftar Perusahaan a. Diterbitkan oleh
No.
b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku e. Keterangan 6.NPWP
No.
a. Diterbitkan oleh b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku e. Keterangan 7.Surat Keterangan Domisili Perusahaan a. Diterbitkan oleh
No.
b. Tanggal diterbitkan c. Tempat diterbitkan d. Masa berlaku e. Keterangan
4
III.
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Tenaga Kerja *) No
Pendidikan
1
S3
2
S2
3
S1
4
SMU/SMK
5
SMP
6
SD
Tenaga Tetap
Tenaga Tidak Tetap
Kualifikasi
*) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain 2. Tenaga Ahli Asing *) No
Kualifikasi
Nama
Negara Asal
Keterangan
1 2 3 4 5 *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain 3. Program Pelatihan No
Nama Pelatihan
Nama Peserta
Penyelenggara
1 2 3 4 5 *) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain
5
Lokasi
IV.
SERTIFIKASI
Data disesuaikan sertifikat dan/atau hasil sertifikasi/penilaian terakhir. 1.Sertifikat Sistem Manajemen Jenis Standar Sistem Manajemen Standar
ISO 9001 : 2000
HACCP
ISO 22000
STANDAR LAIN
No. Sertifikat Tanggal Sertifikasi Masa berlaku Badan Sertifikasi Alamat Badan Sertifikasi
2. Alur Proses Produksi/Pengolahan Mulai dari Bahan Baku sampai Produk Akhir
6
3. Sertifikat Produk Produk I
Produk II
Produk III
Jenis Produk Merk produk *) Dapat milik sendiri/internal atau pihak eksternal
V.
No
JALUR PEMASARAN *)
Nama Perusahaan / distributor
Alamat Dalam / Luar Negeri
No. Telepon/ fax
Contact Person Nama
Jabatan
*) Bila tabel tidak mencukupi dapat dituliskan di tempat lain
7
Pemasaran kota
%
Ket.
VI.
DAFTAR PERTANYAAN A.
1.
Hal Umum Penerapan SNI terkait dengan Sistem Manajemen Mutu
Adakah Panduan Mutu atau sejenisnya di perusahaan? Ya/Tidak
2.
Adakah anda meninjau Panduan Mutu tersebut? Ya/Tidak
3.
Apakah anda membuat aturan untuk mengontrol proses produksi? Ya/Tidak
4.
Apakah anda memiliki kontrol dokumen dan lembar pengecekan proses produksi (Check Sheet) ? Ya/Tidak
5.
Apakah anda memiliki metode penyimpanan, perbaikan/revisi, persetujuan, identifikasi, distribusi terhadap dokumen ? Ya/Tidak
6.
Apakah anda melakukan pemeliharaan terhadap dokumen? Ya/Tidak
7.
Apakah ada Kebijakan Mutu Perusahaan? Ya/Tidak
8.
Adakah Struktur Organisasi perusahaan dan uraian tugasnya? Apakah tanggung jawab dan wewenangnya ditentukan secara jelas? Ya/Tidak
9.
Apakah ada penunjukan petugas yang bertanggung jawab terhadap Quality Assurance? YaTidak
10. Apakah pernah dilakukan sosialisasi tentang pencapaian kualitas di dalam suatu ‘Quality Meeting’? Ya/Tidak 11. Apakah ada pertemuan untuk membahas peningkatan ‘Quality System’? Ya/Tidak 12. Apakah ada pelatihan yang berkenaan dengan aspek mutu yang telah diterapkan secara sistematis dalam proses produksi? Ya/Tidak 13. Apakah anda menyimpan rekaman (data/arsip) tentang pelatihan? Ya/Tidak 14. Apakah anda menentukan klasifikasi operator berdasarkan keterampilan yang dibutuhkan? Ya/Tidak 8
15. Apakah anda memperjelas kondisi pemeliharaan tentang alat/peralatan dalam sebuah buku riwayat pemeliharaan peralatan? Ya/Tidak 16. Adakah aturan bagaimana system peninjauan atau keputusan persetujuan untuk perencanaan model baru? Ya/Tidak 17. Apakah ada prosedur yang menjelaskan tentang pemenuhan permintaan spesifikasi dan penanggung jawabnya? Ya/Tidak 18. Apakah anda mempunyai tenaga ahli pengembangan produk yang berpengalaman dan bersertifikat? Ya/Tidak 19. Apakah anda menentukan dengan jelas tentang peralatan, metode kerja, kondisi proses, alat ukur dan lain lain, untuk memastikan kualitas selama proses produksi? Ya/Tidak 20. Apakah anda memeriksa produk pertama dan produk terakhir, kemudian mendatanya? Ya/Tidak 21. Apakah anda mengendalikan produk sehingga mudah tertelusur? Ya/Tidak 22. Apakah anda menerapkan penanganan, penyimpanan, jenis kemasan, pengepakan, sesuai dengan persyaratan dan memeliharanya dari penerimaan sampai dengan pengiriman produk? Ya/Tidak 23. Apakah anda mengontrol semua alat ukur dengan buku kendali? (nama mesin, periode cek, tanggal cek, hasil cek?) Ya/Tidak 24. Apakah anda menerapkan Audit Mutu Internal? Ya/Tidak 25. Apakah anda menerapkan tindakan perbaikan untuk masalah-masalah yang ditemukan dalam kegiatan Audit Internal tersebut? Ya/Tidak 26. Apakah anda memisahkan produk yang cacat dan mencegah bercampurnya dengan produk yang kondisinya bagus? Ya/Tidak 27. Apakah anda memiliki metode untuk tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan? Ya/Tidak
9
B. 1.
Evaluasi Proses Produksi Berdasarkan Standar Nasional Indonesia Apakah perusahaan anda sudah mengetahui tentang SNI produk perikanan?
Belum/Sudah Jika Belum apakah perusahaan bersedia untuk menyatakan kesiapannya secara tertulis untuk memahami SNI produk perikanan? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.
Apakah perusahaan anda sudah melakukan proses produksi sesuai dengan SNI produk perikanan? Belum/Sudah Jika belum jelaskan alasannya? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Adakah pengujian mutu produk di perusahaan anda sesuai dengan SNI produk perikanan? Ada (Tolong dilampirkan)
VII.
Tidak Ada (karena.................................................)
CATATAN LAIN
10
PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan sebagai isian kuesioner ini telah lengkap dan benar dan memahami bahwa informasi yang diberikan dapat diaudit dan diverifikasi oleh LSPro-HP Dengan menandatangani pernyataan ini, saya juga memberikan otoritas kepada LSPro-HP untuk melakukan verifikasi.
11
VIII.
PENGESAHAN
Mohon mengisikan lembar pengesahan berikut cap stempel perusahaan untuk validasi data kuesioner anda. Terima kasih atas bantuan dan kerja samanya. Semoga dapat membantu kemajuan dan kinerja produksi anda.
Tanda Tangan dan Cap Perusahaan :
Tanggal :
Nama Lengkap
Jabatan :
:
12
