Takaful perubatan dan kesihatan Pengenalan Ini merupakan panduan sebagai pengenalan untuk membantu anda dalam memahami takaful perubatan dan kesihatan. Ia memberikan maklumat asas supaya anda boleh mengajukan soalan yang betul dan memahami jawapan yang diberikan oleh pengendali takaful serta membuat keputusan yang tepat sebelum menyertai sesuatu pelan takaful. Apakah takaful perubatan dan kesihatan? Takaful perubatan dan kesihatan memberi perlindungan terhadap kos rawatan perubatan persendirian seperti kos hospital dan penjagaan kesihatan, jika anda didiagnosis menghidap penyakit tertentu atau terlibat dalam kemalangan. Perlindungan tersebut boleh diambil secara berasingan atau sebagai kontrak tambahan kepada pelan takaful keluarga asas. Konsep takaful dalam takaful perubatan dan kesihatan Apabila anda menyertai takaful perubatan dan kesihatan, anda akan mencarum sejumlah wang ke dalam dana takaful dalam bentuk caruman penyertaan (tabarru'). Anda akan memeterai perjanjian (aqad) bagi membolehkan anda menjadi salah seorang peserta yang bersetuju untuk saling membantu antara satu sama lain, sekiranya salah seorang peserta ditimpa musibah seperti dimasukkan ke hospital atau didiagnosis menghidap penyakit tertentu. Jenis perlindungan Perlindungan yang disediakan oleh takaful perubatan dan kesihatan adalah seperti berikut: •
Fi profesional dan perkhidmatan hospital – Pelan ini memberi perlindungan kepada anda terhadap perbelanjaan perkhidmatan hospital dan fi profesional akibat kecederaan atau penyakit yang dialami, seperti caj wad, caj pembedahan dan caj unit rawatan rapi. Manfaat-manfaat ini boleh dihadkan kepada amaun maksimum dan/ atau bilangan hari.
•
Manfaat penghospitalan – Di bawah pelan ini, anda akan diberi elaun harian bagi setiap hari anda berada di hospital disebabkan oleh penyakit dan/ atau kecederaan, tertakluk kepada bilangan hari maksimum.
•
Penyakit kritikal – Pelan ini memberi manfaat sekali pembayaran sekiranya anda didiagnosis menghidap salah satu daripada penyakit-penyakit kritikal yang dinyatakan di dalam sijil.
Pengendali takaful boleh menawarkan pelan-pelan takaful tersebut secara individu atau gabungan. Anda perlu berhati-hati apabila memilih pelan yang memenuhi kehendak anda dengan memahami ciri-ciri, syarat-syarat, manfaat-manfaat, had-had, dan pengecualian sesuatu pelan takaful. Bagaimanakah saya menyertai takaful perubatan dan kesihatan Anda boleh menyertai takaful perubatan dan kesihatan melalui: •
Pelan individu - Anda menyertai pelan takaful secara individu; atau
•
Pelan kumpulan - Pelan di mana majikan anda mencarum kepada dana takaful atau setiap pekerja mencarum kepada dana takaful. Jika pelan kumpulan itu disertai menerusi keahlian atau skim kad, anda perlu mendapatkan butir-butir lanjut mengenai terma
pengurusan di antara pengurus skim dengan pengendali takaful. Sila pastikan perlindungan di bawah skim tersebut ditawarkan oleh pengendali takaful yang berdaftar. Kos pelan takaful individu secara amnya lebih tinggi daripada pelan takaful kumpulan. Walau bagaimanapun, anda boleh menyesuaikan pelan takaful perubatan dan kesihatan untuk memenuhi keperluan anda berdasarkan kemampuan kewangan anda. Manfaat yang dilindungi di bawah pelan takaful perubatan dan kesihatan Pembayaran manfaat bergantung kepada jenis pelan yang anda sertai. Anda perlu merujuk kepada sijil mengenai maklumat lanjut manfaat yang diberi seperti perkara yang dilindungi dan tidak dilindungi serta bila dan bagaimana manfaat akan dibayar. Antara perlindungan yang dirangkumi di bawah pelan takaful perubatan dan kesihatan ialah: • • • • • • • • •
Penghospitalan Unit rawatan rapi Rawatan pesakit luar Lawatan pemeriksaan oleh doktor Pembedahan Bius Perkhidmatan ambulans Manfaat kematian Lawatan sebelum masuk hospital
Perlindungan di bawah pelan penyakit kritikal merangkumi 36 jenis penyakit kritikal lazim seperti di bawah: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Serangan sakit jantung Pembedahan pintasan arteri konorari Kegagalan buah pinggang Pemindahan organ utama Sklerosis berganda Buta Pekak Hilang suara Kelecuran api yang teruk Penyakit terminal Jangkitan HIV daripada pemindahan darah Jangkitan HIV yang diperolehi melalui pekerjaan Anemia aplastik Tumor otak benigna Strok Barah Hepatitis fulminan Kelumpuhan Hipertensi arteri pulmonari utama Pembedahan injap jantung Pembedahan aorta Penyakit Alzheimer Koma Penyakit neuron motor Penyakit Parkinson Kecederaan teruk kepala akibat kemalangan yang menyebabkan trauma
• • • • • • • • • •
Distrofi otot Kuman ensefalitis Penyakit hati kronik Meningitis bakterial akut Sindrom apalik Pembedahan otak Poliomelitis Penyakit-penyakit koronari lain yang serius AIDS peringkat lewat Penyakit paru-paru kronik
Senarai ini mungkin berbeza antara pengendali takaful. Manfaat penyakit kritikal hanya akan dibayar sekiranya anda masih hidup sekurang-kurangnya 30 hari selepas didiagnosis menghidap penyakit kritikal. Terma dan syarat utama Mustahak bagi anda memahami terma-terma yang digunakan dalam takaful perubatan dan kesihatan. Jika anda tidak pasti dengan maksud sesuatu terma itu, anda hendaklah bertanya kepada ejen anda atau pengendali takaful. Oleh kerana sijil merupakan kontrak yang sah, maksud-maksud yang termaktub di dalamnya akan diguna pakai semasa membuat tuntutan. Sebahagian daripada terma-terma penting ialah: •
Keadaan sedia ada – Penyakit yang sedia ada sebelum tarikh pelan berkuat kuasa, yang mana anda sedang menerima rawatan atau telah menunjukkan tanda-tanda menghidap penyakit tersebut. Jika anda telah berjumpa doktor bagi sebarang kesakitan atau ketidakselesaan, ia akan dianggap sebagai tanda-tanda hilang upaya.
•
Rawatan luar negeri – Anda boleh mendapat perlindungan terhadap rawatan yang diterima di luar negeri, tertakluk kepada pengecualian, had dan syarat yang dinyatakan di dalam sijil takaful.
•
Salah nyata umur – Umur anda merupakan faktor utama di dalam takaful perubatan dan kesihatan. Jika anda tersilap menyatakan umur anda dan mengakibatkan caruman yang lebih rendah, sebarang tuntutan di bawah sijil tersebut akan dipro rata, bergantung kepada caruman yang dibayar dengan caruman yang sepatutnya dibayar.
•
Tempoh layak – Kelayakan terhadap manfaat di bawah pelan takaful hanya akan bermula selepas 30 hari dari tarikh sijil berkuat kuasa.
Pengecualian Takaful perubatan dan kesihatan pada lazimnya tidak melindungi perkara-perkara berikut: •
Penyakit sedia ada semasa memohon menyertai takaful.
•
Tuntutan terhadap penyakit atau kecederaan akibat daripada perlakuan yang melanggar atau menyalahi undang-undang.
•
Kehamilan atau kelahiran.
•
Penyakit venereal, jangkitan atau parasit.
•
Pembunuhan atau serangan fizikal.
•
Pembedahan plastik atau kosmetik.
Bagaimanakah saya membuat tuntutan? Sebelum anda menerima sebarang rawatan, hubungi pengendali takaful anda untuk memastikan sama ada perlindungan anda merangkumi rawatan yang akan anda terima. Jika perbelanjaan anda termasuk di bawah perlindungan sijil perubatan dan kesihatan, anda dinasihatkan untuk membuat perkara-perkara berikut: •
Memberi notis bertulis kepada pengendali takaful dengan segera.
•
Menyediakan dokumen-dokumen berikut: o o o o
Semua bil dan resit asal. Laporan lengkap doktor mengenai diagnosis penyakit yang dirawat. Pendapat doktor mengenai tarikh penyakit mula dihidapi. Keterangan ringkas mengenai kos rawatan termasuk perubatan dan perkhidmatan yang diterima.
Penting bagi anda mematuhi nasihat perubatan kerana pengendali takaful tidak akan bertanggungjawab sekiranya anda memerlukan rawatan atau perkhidmatan akibat kegagalan anda mematuhi nasihat tersebut. Bagaimana membuat aduan dan saluran penyelesaian yang tersedia
Sekiranya anda mempunyai aduan mengenai produk atau perkhidmatan pengendali takaful anda atau anda tidak berpuas hati dengan penolakan atau tawaran penyelesaian tuntutan, anda hendaklah terlebih dahulu cuba menyelesaikan aduan itu dengan Unit Aduan pengendali takaful berkenaan.
Sekiranya anda masih tidak berpuas hati dengan keputusan yang dicapai, anda boleh menulis sama ada kepada Biro Pengantaraan Kewangan (BPK) atau Bank Negara Malaysia (BNM), yang akan mengendalikan aduan anda secara percuma. Anda mungkin ingin merujuk kepada pegawai di Unit Aduan pengendali takaful mengenai saluran yang betul bagi mengendalikan aduan anda.
Sekiranya anda ingin mengemukakan aduan anda kepada BPK, ianya hendaklah dibuat dalam tempoh enam bulan dari tarikh keputusan muktamad pengendali takaful. BPK mengendalikan pertikaian di antara pihak menuntut dan pengendali takafulnya sendiri atau pengendali takaful pihak ketiga.
BPK adalah sebuah badan bebas yang menyediakan saluran pengendalian aduan yang cepat, mudah dan cekap bagi pengguna membuat aduan atau menyelesaikan pertikaian mereka sebagai alternatif kepada mahkamah.
Walau bagaimanapun, BPK tidak mengendalikan pertikaian yang melibatkan harga produk takaful dan isu pengunderaitan, kes penipuan dan kes yang telah atau sedang dirujuk kepada mahkamah.
Selain itu, aduan yang dirujuk kepada BPK adalah terhad kepada:o o
RM 200,000 bagi pelan takaful motor dan kebakaran RM 100,000 bagi pelan takaful yang lain
o
RM 5,000 bagi kerosakan harta pihak ketiga
Bagi kes yang bukan di bawah bidang kuasa BPK, anda boleh mengemukakan aduan itu kepada BNM.
Maklumat terperinci tentang cara-cara membuat aduan boleh didapati di bawah topik Maklumat Am bertajuk 'Asas-asas Insurans dan Takaful'.
Perkara yang perlu dan jangan dibuat Apabila memohon untuk menyertai pelan takaful
Untuk memastikan sijil takaful anda sah
