WALIKOTA
MOJOKERTO
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR
31
TAHUN 2016
TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO, Menimbang
a. bahwa pada pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasioanal
Untuk Jasa
Pelayanan
Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah perlu ditata sesuai aturan yang ada. b. bahwa penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional ditemukan berbagai permasalahan termasuk potensi kecurangan yang dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan sosial nasional c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana huruf a dan b maka perlu menetapkan Pengelolaan
Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan dan Dukungan Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah dalam Peraturan Walikota Mojokerto. Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentahg Pembentukan Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I Jawa Tengah I Jawa Barat sebaqairnana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan KotaKota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara !'epublik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran i .eqara Republik Indonesia Nomor 4286);
2
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4.
Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);
7. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81); 8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 15);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
3
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1287) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program, Jaminan Kesehatan (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 435); 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional
Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik
Pemerintah Daerah. MEMUTUSKAN: Menetapkan
PETUNJUK
TEKNIS
PENGGUNAAN
DANA
KAPITASI
JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN DAN D\JKUNGAN OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO BABI KETENTUAN UMUM Pasal1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan : 1. PemerintahadalahPemerintahPusat; 2. Kota adalahKotaMojokerto; 3. PemerintahKota adalahPemerintahKotaMojokerto; 4. WalikotaadalahWalikotaMojokerto; 5. DinasKesehatanadalahDinasKesehatanKotaMojokerto; 6. Jaminan KesehatanNasionalyang selanjutnyadisingkatJKN adalahjaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaankesehatandan perlindungandalarnmemenuhikebutuhandasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayariuran atau iurannyadibayarolehpemerintah; 7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau lainnya.
pelayanan kesehatan
4
8.
Dana Kapitasi adalah besaran pernbayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jurnlah peserta yang terdaftar tanpa rnernperhitungkan jenis dan jurnlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pernerintah daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang.
BAB II TUJUAN Pasal2 Pengaturan Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP rnilik Pernerintah Kota ditujukan bagi FKTP rnilik Pernerintah Kota yang belurn rnenerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Urnurn Daerah. BAB III ALOKASI Bagian pertarna Alokasi Pasal3 (1) Dana Kapitasi yang diterirna oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jarninan Sosial Kesehatan dirnanfaatkan seluruhnya untuk : a. pernbayaran jasa pelayanan kesehatan; dan b. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan. (2) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan sekurang kurangnya 60% (enarn puluh persen) dari penerirnaan Dana Kapitasi. (3) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan dengan perhitungan besar Dana Kapitasi dikurangi alokasi sebagairnana dirnaksud pada Ayat (2). (4) Besarnya alokasi sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan dengan rnernpertirnbangkan : a. Tunjangan yang telah diterirna dari Pemerintah Kota; b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalarn rangka rnencapai target kinerja di bidang pelayanan kesehatan; dan c. Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan rnedis habis pakai. £3c:1gian Kedua Alokasi untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Pasal4 (1) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dimaksud dalarn Pasal 3 ayat (2) dirnanfaatkan untuk pernbayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaqa non kesehatan yang rnelakukan pelayanan pada FKTP.
5
(2) Tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, dan Pegawai Tidak Tetap, yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (3) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel: a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan; dan b. kehadiran. (4) jasa pelayanan yang diterima oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:
v~
L.
Persentase _k_e_ha_d_ira_n____l ~
+
Jenis ketenagaan
+
-
Rangkap tugas ::lIiminic.:tl'lCli
+
Tanggung ~ jawab yang dipegang
--------------------------------~X I
Jumlah danajasa oelavanan
Jumlah seluruh poin
(5) Variabel jenis ketenagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan nilai sebagai berikut: Jenis ketenagaan
huruf a.
Tenaga Medis
b.
tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners)
c.
tenaga kesehatan paling rendah S1/04
d.
tenaga kesehatan 03
e.
Tenaga kesehatan dibawah 03
f.
tenaga non kesehatan paling rendah 03
g.
tenaga non kesehatan di bawah 03
nilai
150 100 80 60 40 50 25
(6 Variabel rangkap tugas administrasi, sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan tambahan nilai sebagai berikut : huruf Tugas administrasi a.
Kepala FKTP
b.
bendahara Dana Kapitasi Jf
c.
Kepala Tata Usaha atau p8nanggung jawab penatausahaan
Nilai
100 50 30
keuangan (7) Variabel Tanggung Jawab yang dipegang sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkan nilai sebesar 10 (sepuluh) kepada Tenaga Kesehatan atau Tenaga Non Kesehatan untuk setiap tugas sebagai penanggung jawab program atau yang setara.
6
(8) variabel masa kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan nilai sesuai masa kerja Tenaga Kesehatan atau tenaga non kesehatan sebagai berikut : Masa kerja
Huruf
Nilai 5
a.
5-10 tahun
b.
11-15 tahun
10
c.
16-20 tahun
15
d.
21-25 tahun
20
e.
25 tahun atau lebih dari 25 tahun
25
(8) Variabel Persentase Kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dihitung berdasarkan jumlah kehadiran dibagi jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan. (9) Jumlah kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dihitung dengan ketentuan : a. nilai 1 (satu) poin untuk setiap kehadiran pada hari kerja; dan b. jumlah jam terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasikan sampai dengan 7 (tujuh) jam diberikan nilai -1 (minus satu) poin (9) ketidakhadiran karena sakit dan/atau penugasan kedinasan oleh pejabat yang berwenang paling banyak 3 (tiga) hari kerja tetap diberikan nilai sebagaimana dimaksud pada ayat (9) huruf a. (10) perhitungan jasa pelayanan untuk tenaga non PNS ditetapkan oleh Kepala FKTP dengan mempertimbangkan kompetensi, profesionalitas dan kehadiran. Bagian Ketiga Alokasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan Pasal5 (1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud d313mPasal3 ayat (3) dimanfaatkan untuk: a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; dan b. biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya (2) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi: a. beJanjabarang operasional, terdiri alas: 1) pelayanan kesehatan dalam gedung; 2) pelayanan kesehatan luar gedurlS; 3) operasional dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling; 4} bahan cetak atau alat tulis kantor; 5) administrasi, koordinasi prograrn, dan sistem informasi; 6) peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan; dan/atau 7) pemeliharaan sarana dan prasarana. b. belanja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundanq-undanpan.
7
(3) Pengadaan obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan pengadaan barang/jasa yang terkait dengan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya dapat dilakukan oleh dinas kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (4) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus mempertimbangkan ketersediaan yang dialokasikan oleh pemerintah dan Pemerintah Kota. (5) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus berpedoman pada formularium nasional. (6) Dalam hal obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan tidak tercantum dalam formularium nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat menggunakan obat lain termasuk obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka secara terbatas, dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan. (7) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan Dana Kapitasi untuk biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini. (8) Penggunaan Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB IV PENGELOLAAN KEUANGAN DANA KAPITASI Baqian Pertama Penerirnaan Dana Kapitasi Pasal6 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi JKN kepada bendahara dana kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Kota melalui rekening yang telah ditetapkan. (2) Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat(1) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada FKTP/Puskesmas sesuai data dari BPJS Kesehatan. (3) Pembayaran dana kapitasi dari BPJS Kesehatan pada bendahara dana Kapitasi JKN FKTP diakui sebagai pendapatan FKTP. (4) Pendapatan sebagaimana dimaksud ayat (3) digunakan langsung untuk pelayanan kesehatan peserta JKN pada FKTP. Bagian Kedua Perencanaan dan Pelaporan Pasal7 (1) Rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN mengacu pada jumlah peserta yang terdaftar di puskesmas dan besaran dana kapitasi JKN. (2) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja JKN, Kepala Dinas Kesehatan menyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTP kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, dengan format surat sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan \N:-lIikotaini.
e
(3) Berdasarkan SP3B sebagaimana dimaksud pada ayat (4) PPKD selaku BUD menerbitkan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP, dengan format surat dimaksud sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini. (4) Pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN disajikan dalam laporan keuangan
konsolidasian Dinas Kesehatan dan laporan keuangan Pemerintah Kota Mojokerto. (5) Tata cara dan format penyusunan laporan
keuangan dilakukan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan . Bagian Ketiga Pengajuan pencairan dana kapitasi JKN PClsal8 (1) Kepala FKTP mengajukan permohonan pencairan dana kapitasi JKN kepada Kepala Dinas Kesehatan. (2) Permohonan pengajuan pencairan dana kapitasi JKN dapat diajukan melalui mekanisme UP/GU dan LS yang ditandatangani oleh Kepala FKTP (3) Bendahara dana kapitasi JKN melalui PPK-SKPD mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran Pembayaran) UP/GU/LS kepada Kepala Dinas Kesehatan. (4) Besarnya jumlah pengajuan Uang Persediaan dan pengajuan Ganti Uang Persediaan disesuaikan dengan dana yang dibayarl-an BPJS. (5) PPK -SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP UP/GU/LS; (6) Dalam hal dokumen sebagaimana cmaksud pada ayat (5) kurang lengkap maka dikembalikan ke bendahara dana kapitrsi JKN, (7) Kepala FKTP menerbitkan
SPM (:-~urat Perintah Membayar) setelah dokumen
sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dinyatakan lengkap dan sah oleh PPK-SKPD,. (8) Berdasarkan Surat Perintah Membayr r (SPM) sebagaimana dimaksud pada ayat (7) Kepala FKTP menerbitkan SP2D U>rat Perintah Pencairan Dana) sebagai dasar pencairan dana pada bank yang telah c tetapkan. (9) Bendahara dana kapitasi JKN FKTP/ r"!skesmas mengelola Dana Kapitasi JKN sesuai dengan rencana pendapatan dan bela: .a dana kapitasi JKN yang tertuang dalam DPA FKTP. (10) Bendahara dana kapitasi JKN secar. administratif mempertanggungjawabkan dana kapitasi kepada Kepala FKTP dan dilan niri bukti belanja yang lengkap dan sah mengacu pada ketentuan/petunjuk teknis pencelc "Jankeuangan daerah. "/-\8 V
PEMANFAAT.J\N.)ISA DANA KAPITASI [ .isal 9 (1) dalam hal Pendapatan Dana Ka: tasi tidak digunakan seluruhnya pada tahun anggaran berkenaan, maka sisanya ( .qunakan untuk tahun anggaran berikutnya.
9
(2) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan, (3) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari dana jasa pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk jasa pelayanan. Pasal10 (4) Pemanfaatan sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 harus harus tercantum dalam rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN yang dianggarkan dalam Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan atas usulan Kepala FKTP sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BABVI TUGAS BENDAHARA JKN DAN KEPALA FKTP Bagian Pertama Tugas GendaharaJKN Pasal11 (1) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP menjalankan fungsi menerima, menyetor, menyimpan, membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan dana kapitasi JKN. (2) Bendahara dana Kapitasi JKN pada FKTP bertugas mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan belanja kepada Kepala FKTP (3) Pencatatan dan penyampaian sebaqaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan setiap bulan dengan dilampiri bukti pendapatan dan belanja yang sah paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya. (4) Pencatatan dan penyampaian realisasi pendapatan dan belanja sebagaimana dimaksud ayat (3) pada akhir tahun dilakukan pada tanggal 31 Desember. Baqian Kedua Tugas r~epalaFKTP P'lsal 12 (8) Kepala FKTP bertugas : a. Menyampaikan rencana pendapatcn dan belanja dana kapitasi JKN pada tahun berjalan kepada Kepala Dinas Kese..atan yang dituangkan dalam RKA-Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan; b. Menyampaikan laporan realisasi pen-tapatan dan belanja FKTP kepada Kepala Dinas Kesehatan denqan melampirkan Sl":lt Pernyataan Tanggung Jawab paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, denqan format surat dimaksud sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota i· :i. c. Kepala FKTP bertanggung jawab sr.cara formal dan material atas pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN.
10
BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal13 Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan Walikota ini dilakukan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala FKTP secara berjenjang dan secara fungsional oleh Aparatur Pengawas Instansi Pemerintah Kota Mojokerto sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB VIII PENUTUP Pasal15 Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 56 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan dan Dukungan Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Kota MOjokerto beserta Perubahannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal14 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto Ditetapkan di MOjokerto Pada tanggal
Mei
30
2019
WALIKOTA MOJOKERTO ttd MAS'UD YUNUS
diundangkan di Mojokerto padatanggal 30 Mei
2016
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
ttd MAS AGOES NIRBITO M.W., &H., M.Si.
Pembina Utama Madya NIP. 19570917 198309 1 001 BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016 NOMOR
31
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM.
ttd PUDJI HARDJONO, SH NIP. 19600729 198503 1007
11
LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR
TAHUN 2016
TENTANG PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO
PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DAR! DANA KAPITASI
NO
PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI
A. BELANJA BARANG OPERASIONAL 1.
Belanja Obat Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja obat-obat untuk pelayanan .kesehatan kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Paracetamol (Tab, Syrup), Arnoksisillin (Tab, Syrup), Antacida (Tab, Syrup), CTM (Tab), Alopurinol (Tab), Asam Askorbat/vit C (Tab), Captopril (Tab), Deksamethason (Tab), Asam Mefenamat (Tab), Lidokain, dan lain-lain.
2.
Belanja Alat Kesehatan Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja alat kesehatan untuk pelayanan kesehatan, alat-alat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Dental unit, stebilisator, stetoskop, tcnsi meter, tabung gas oksigen, gunting, bejana pemeriksaan, labu pemeriksaan lab, pinset, dan lain-lain.
3.
Belanja Bahan Medis Habis Pakai (Br,lHP) Ruang lingkup dari belanja ini rnetiputi belanja bahan medis habis pakai yang berkaitan langsung dengan pelayanan keschatan (medis dan laboratorium) di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Kasa pembalutlperban, reagen, dan bn-Iain.
~--~------------------------------------------------------~
12
NO 4.
PEMANFAATAN DAN BEU\NJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung Lingkup pelayanan kesehatan secara komprehensif bagi semua pasien termasuk peserta JKN yang mencakup upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif di FKTP milik Pemerintah Daerah. Contoh belanja: Konsumsi untuk
penyuiuhan/sosialisasi,
transport
(bagi
peserta
pertemuan,
narasumber), uang harian bagi narasumber, konsumsi rapat, biaya petugas piket/jaga (honor lembur + uang makan), dan lain-laln. 5.
Pelayanan Kesehatan Luar Gedung Lingkup Pelayanan di iuar gedung mencakup pelayanan kesehatan yang bersifat upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, serta kunjungan rumah pada peserta JKN dalam penyelenggaraan program JKN, Contoh belanja: Uang
transport,
uang
harian
petugas
dalam
kunjungan
rumah,
konsumsi
penyuluhan/sosialisasi, transport dan honor narasumber pada penyuluhan/sosialisasi dan lain-lain. 6.
Operasional dan Pemeliharaan Kendnraan Puskesmas Keliling Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk operasional dan pemeliharaan puskesmas keliling (pusling) sehingga pusling selalu siap dan dalam kondisi prima sehingga optimal dalam pelayanan kesehatan. Contoh belanja: Bahan Bakar Minyak (SSM), penqqantian oli, penggantian suku cadarig pusling, service berkala dan pemeliharaan kerIaraan puskesmas keliling, dan lain-lain.
7.
Bahan Cetak atau Alat Tulis Kantor Lingkup untuk kegiatan ini rnencakuo kebutuhan akan cetakan dan alat tulis kantor yang diperlukan FKTP Milik Perncrintah Daerah dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat Contoh belanja: Cetak family folder, belanja alat tulis kantor, computer supplies, tinta printer, cetak leaflet, brosur, poster, dan lain-lain.
8.
Administrasi, Koordinasi Program dan Sistem Informasi Ruang Lingkup belanja ini adalah unt.k kegiatan administrasi, koordinasi program dan pelaksanaan sistem informasi dalorn pelaksanaan pelayanan kesehatan serta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Contoh belanja: Transport, uang harian, honor panitia pengadaan dan penerima barang, konsumsi, meterai, perangko, hardware dan sot.were sistem informasi (komputer, laptop), mouse, printer, langganan internet, LCD, dan_!l_in_-_la_in_.
--I
13
NO 9.
PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia Kesehatan Ruang
Lingkup
belanja
ini
adalah
dalam
rangka
meningkatkan
kemampuan/peningkatan kapasitas SDM petugas di FKTP milik pemerintah daerah. Contoh belanja: Transport, uang harian, biaya penginapan. , biaya paket pelatihan/kursus, honor 10.
narasumber, konsumsi, dan lain-lain Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk pemeliharaan sarana dan prasarana FKTP milik pemerintah daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik pada masyarakat termasuk peserta JKN. Contoh belanja: Belanja penggantian kunci pintu, engsel pintu, bohlam lampu, pengecetan FKTP, perbaikan saluran airlwastafel, biaya tukang, penggantian pintu dan jendela yang rusak, pemeliharaan AC, perbaikan dan pengecatan pagar FKTP, service alat kesehatan, dan lain-lain.
B. BELANJA MODAL 11.
Pengadaan Sarana dan Prasarana yang Berkaitan Langsung Dengan Pelayanan Kesehatan Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk penyediaan sarana dan prasarana di FKTP milik pemerintah daerah yang berkaitan langsung maupun tidak langsung dengan pelayanan kesehatan di FKTP milik pemerintah daerah pemerintah daerah. Contoh belanja: Belanja kursi tunggu pasien, lemari obat, toilet, gorden, linen, lemari arsip, meja kerja petugas, AC, genset, pembuatan papan nama, pembuatan billboard, pembuatan pagar FKTP, dan lain lain.
WALIKOTA MOJOKERTO ttd
MAS'UD YUNUS
14
LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TAHUN 2016
NOMOR TENTANG
PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN DAN DU!<:UNGANOPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO A. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP
Bersama
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP KOTA MOJOKERTO ini kamimlaporkan realisasi atas penggunaan dana
bulan No
. kapitasi
untuk
sebagai berikut: JUMU\H ANGGAI~AN (Rp)
URAIAN
JUMLAH REAUSASI (Rp)
SEUSIH/KURANG (Rp)
Saldo bulan lalu Pendapatan Jumlah Belanja
Laporan reallsasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yg diterapkan dengan peraturan perundangan dan telah clidukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yg berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya. Demikian lapora realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. .....................tanggal
.
Kepala FKTP
~
NIP
,.
.
10 •••••••••••••••
.
15
B. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWAB Nomor: (1) 1. 2. 3. 4.
Nama FKTP Kode Organisasi. Nomor/tanggal DPA-SKPD Kegiatan
(2) (3) (4) (5)
Yang bertandatangan dibawah ini.
(6)
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari bulan
Dana
Kapitasi
JKN
(7) tahun anggaran
dan digunakan
oleh
FKTP pada
(8) denag rincian sebagai berikut:
PENDAPATAN Kode Rekening
langsung
BELANJA
Jumlah
Kode Rekening
Jumlah
..............................
Rp......................
Jumlah Belanja
............................
_.
Rp..... ................ Jumlah Pendapatan
..................
Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpaaaan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya sedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat penyataan dibuat dengan sebenarnya. .....................tanggal. Kepala FKTP :
. .
.................................................... NIP
.
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB(SPTJ): Dinas Kes (1). Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan (2). Diisi nama FKTP pada SKPD ehatan yang bersangkutan (3). Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan (4). Diisi nomor dan tanqqal DPA SKPD yang bersangkutan.
16
(5). Diisi kode kegiatan (6). Diisi dengan nama kepala FI\:TPyang bersangkutan (7). Diisi dengan bulan yang berkenaan (8). Diisi dengan Tahun Anggman Yang Berkenaan (9). Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ (10). Diisi Nama dan NIP Kepala FKTP
17
C.
CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA
SURAT PERMINTAAN
PENGESAHAN
PENDAPATAN
DAN BELANJA
(SP3B) FKTP
S K PO OINAS KESEHATAN ..... (01) SURAT PERMINT AA N PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tang 9 al : ............ (02) Nomor : ............ (03) .__ ,_ Kepala SKPD Dinas Ke sehatan .................... (04) memohon kepada : ..---.
--
Bendahara Umum Oa erah selaku PPKO Agar mengesahkan da n membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1. SaldoAwal
Rp ........................ (05)
2. Pendapatan
Rp ........................ (06)
3. Belanja
Rp ........................ (07)
4. Saldo Akhir
Rp ........................ (08) '_"
Untuk bulan
.......................... ............. (09) ----
U rusan
Dasar Penqesahan : -
Tahun nggaran ......... (10) Organisasi
-_ ...__
.
................
.. ...........
(11) .............
Nama FKTP ....................... (12)
Program, Kegiatan
xx. ........
xx.
......... (13)
PENDAPATA N Kode Rekening
BELANJA .. -
-[
Ju n rlah
Kode Rekening
Jumlah
__
. .__
Rp ....... ..... (15)
............. (14) I I
Rp ..............
(18)
..-.--
~.-
Jumlah pendapat_a_~.j·:~.
................... (17)
.... (16)
Jum!ah Pendapatan
.................... (19)
-
(20) ............ tanggal seperti di atas Kepala SKPD Dinas Kesehatan .......... , (21)
.......................................................... NIP ................................................. -- -.- ,--
- .. _
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP38 FKTP 1) Diisi uraian nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota; 2) Diisi tanggal SP3B FKTP; 3) Diisi nomor SP38 FKTP; 4) Diisi nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;
(21)
18
5) Diisi jumlah saldo akhir pada SP2B FKTP bulan sebelumnya. Khusus untuk saldo bulan Januari Tahun Anggaran 2014 diisi jumlah nihil dalam rangka pengajuan SP3B FKTP; 6) Diisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas FKTP; 7) Diisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas FKTP; 8) Diisi jumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan - belanja); 9) Diisi periode bulan berkenaan; 10)Diisi Tahun Anggaran berkenaan; 11)Diisi dasar penerbitan SP3B FKTP, antara lain: Nomor Peraturan Daerah tentang APBD/Perubahan
APBD, dan Nomor serta tanggal DPA-SKPD Dinas Kesehatan;
12)Diisi dengan kode urusan, organisasi dan uraian nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan; 13)Diisi kode program dan kegiatan SKPD Dinas Kesehatan;
1'-
~_\~X_-_-~~~_-_--~
Diisi kode kegiatan (dua digit)
--
..... Diisi kode program (dua digit)
14)Diisi kode rekeninq pendapatan; 15)Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening kegiatan; 16)Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh pendapatan; 17)Diisi kode rekening belanja; 18)Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja; 19)Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh belanja; 20)Diisi lokasi instansi penerbit SP3B FKTP dan tanggal penerbitan SP38 FKTP; 21)Diisi nama Kepala SKPD Dinas Kesehatan; 22)Diisi NIP Kepala SKPD Dinas Kesehatan.
19
•
D. CONTOH FORI1J1!\TSUR,L\T PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN
DAN BELANJA
(SP3B) FKTP
SURA T PENGESAHAN PENDAPATAN DANBELANJA (SP3B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : (05) Tanggal : (06) Nomor : (07) Tahun Anggaran : (08)
Nomor SP3B FKTP
...... (01)
Tanggal
...... (02)
.. ----1------------------1
Kode dan Nama SKPD Di:'as Kesehatan
(3)
_ .. -....----.I----------------~ ....... (04)
FKTP
_.--.... ...-.----:---:--:-"-------------------l
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo av-al
Rp
(09)
Pendapatan
Rp
(10)
Belanja
Rp
(11)
Saldo /"I,flir
Rp
(12) _ ....._---------:-:--:::-:----:-----:-----............... (13) ,tanggal.. . ..................... (14) ..
...................... (15) ..................... (16):
. .
TATA CARA PEN(;i:'::~\N FG:~fV1ATSP2B FKTP 1) Diisi denqar
(':llor SF3B FKTP;
2) Diisi denqan t2':ggal SP3B FKTP; 3) Diisi dengan [
20
10) Diisi dengan jumlah pendapatan yang tercantum dalam SP3B FKTP; 11) Diisi dengan jumlah belanja yang tercantum dalam SP3B FKTP; 12) Diisi dengan jumlah saldo akhir yang tercantum dalam SP3B FKTP; 13) Diisi dengan nama kota tempatdan tanggal penerbitan SP3B FKTP; 14) Diisi dengan nama Jabatan (BUD/Kuasa BUD) 15) Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD; 16) Diisi NIP BUD/Kuasa BUD yang bersangkutan.
WALIKOTA MOJOKERTO
ttd MAS'UD YUNUS
