Daftar untuk evaluasi risiko kardiovaskular efektif ESC Task Force on Gender
Konsultasi awal
Sejarah keluarga
Indeks massa tubuh
Rokok/hari
Lingkar pinggang
Konsumsi alkohol
Aktivitas fisik
Status menopause
Tekanan darah
Umur
Nilai SCORE
Penyakit ginjal kronis
Makanan
Diabetes
Profil lemak
Penyakit jantung koroner kardiovaskular yang dialami
Glukosa darah
PENILAIAN DAN PENGELOLAAN RISIKO KARDIOVASKULAR PADA WANITA PANDUAN SINGKAT UNTUK DOKTER AHLI MENOPAUSE
Pemantauan/kunjungan lanjutan
Rokok/hari
Indeks massa tubuh
Konsumsi alkohol
Lingkar pinggang
Status menopause
Tekanan darah
Umur
Nilai SCORE
Kesehatan fisik
Profil lemak
Makanan
Glukosa darah
*Silakan mengacu ke halaman 10-13 dari panduan ‘Penilaian dan pengelolaan risiko kardiovaskular pada wanita‘ untuk penjelasan dari sistem SCORE.
Diproduksi oleh Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN11 1DJ. UK. Opini yang dinyatakan dalam panduan pendidikan ini tidak harus dari Cambridge Medical Publications. Meskipun dilakukan dengan ekstra hati-hati untuk menjamin akurasi, semua yang terlibat dalam memproduksi publikasi ini tidak bertanggung jawab atas adanya kesalahan atau ketidak akuratan. Semua dosis yang diacu harus dikaji sesuai lembar data yang relevan dari produk. © 2008 Cambridge Medical Publications. Semua dilindungi hak cipta, termasuk yang diterjemahkan ke bahasa lain. Tidak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi atau disebarkan dalam segala bentuk atau melalui berbagai cara, elektronik atau mekanik, termasuk memfotocopy, menyimpan, atau semua sistem pencarian dan penyimpanan informasi, tanpa ijin dari pemegang hak cipta. ISBN 978-1-905467-04-4
Pendahuluan
Penyakit jantung koroner pada wanita adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas, 56% dari semua kematian wanita di negara-negara Eropa barat. Banyak wanita di usia empat puluh dan lima puluh hanya diobati oleh dokter ahli menopause, dan karenanya, dokter ahli menopause memainkan peranan penting dalam pencegahan penyakit jantung koroner, termasuk pengendalian hipertensi, diabetes dan/atau dislipidemia. Waktu optimal untuk mencegah penyakit jantung koroner melalui penilaian dan pengelolaan faktor risiko kardiovaskular adalah sedini mungkin dalam kehidupan wanita. Hal ini adalah prioritas pada saat wanita menjelang menopause. Panduan singkat, yang muncul dari lokakarya gabungan di bawah bantuan dari Para Dokter dari Perhimpunan Kardiologi Eropa (the European Society of Cardiology – ESC), Perhimpunan Hipertensi Eropa (the European Society of Hypertension – ESH) dan Perhimpunan Menopause Internasional (the International Menopause Society – IMS), berisi informasi penting untuk membantu dokter ahli menopause dalam menjalankan peranan kunci dalam pengelolaan kesehatan wanita menyeluruh. Panduan ini memberikan rincian faktor kunci risiko kardiovaskular pada wanita dan menjelaskan bagaimana risiko dapat ditetapkan dan dimonitor dalam lingkungan ginekologis, dan dalam populasi mana. Panduan berisi panduan praktis untuk dokter ahli menopause dalam membantu mereka mengurangi risiko kardiovaskular pasien. Tujuan dari panduan adalah untuk memberikan kerangka kerja sederhana yang dapat diadaptasikan sesuai lingkungan ekonomi, pribadi, sosial, medis seorang wanita secara individu.
3
4
Tabel Isi
Mengapa ada panduan untuk pencegahan penyakit jantung koroner bagi dokter ahli menopause?
5
Tabel Isi
Perubahan gaya hidup i – merokok
16
Perubahan gaya hidup ii – pola makan
17
7
Perubahan gaya hidup iii – kebugaran fisik
18
Faktor risiko global mana yang sebaiknya dinilai oleh dokter ahli menopause?
8
Bagaimana mengelola pasien dengan berat badan berlebih atau obesitas
19
Pasien mana yang dapat dikelola untuk risiko kardiovaskular global oleh dokter ahli menopause?
Bagaimana mengelola kadar lemak darah yang tinggi
20
9 Bagaimana mengelola tekanan darah tinggi
21
Menopause dan terapi penggantian hormon
22
Penilaian obesitas yang akurat
24
Panduan untuk mengelola lemak pada wanita tanpa gejala untuk penyakit jantung koroner
25
Pengukuran tekanan darah akurat – bagaimana menghindari beberapa kesalahan yang khas
26
Panduan pengelolaan tekanan darah pada wanita tanpa gejala untuk penyakit jantung koroner
27
Apa kerusakan organ target sub klinis?
28
Faktor apa yang menentukan risiko kardiovaskular global seorang wanita?
6
Apakah grafik SCORE?
10
Bagaimana menggunakan grafik SCORE
11
Grafik SCORE menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko rendah
12
Grafik SCORE menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko tinggi
13
Apa yang dapat dipelajari dari SCORE?
14
Faktor mana yang dapat dikelola dokter ahli menopause?
15
Daftar untuk evaluasi risiko kardiovaskular global efektif dan referensi grafik SCORE dapat dilepaskan dari belakang panduan ini.
6
Mengapa ada panduan untuk pencegahan penyakit jantung koroner bagi dokter ahli menopause? Risiko kardiovaskular meningkat sejalan dengan menopause, tanpa terpengaruh oleh umur terjadinya. Dokter ahli menopause sering menjadi satu-satunya dokter konsultan bagi seorang wanita, dan karenanya memainkan peranan penting dalam identifikasi faktor risiko kardiovaskular global, misalnya hipertensi, diabetes atau dislipidemia. Dokter ahli menopause dan spesialis jantung harus bekerja sebagai satu tim untuk menilai risiko kardiovaskular global dari seorang wanita. Lebih jauh lagi, disiplin medis yang berbeda seharusnya juga bekerja sama secara aktif mengendalikan faktor risiko yang dapat diubah. Dokter ahli menopause seharusnya mengemukakan perubahan gaya hidup, penurunan bobot dan pengurangan tekanan darah.
Faktor apa yang menentukan risiko kardiovaskular global seorang wanita? Faktor risiko ditetapkan sebagai tak dapat diubah atau dapat diubah. Tabel 1. Faktor risiko kardiovaskular global untuk wanita Tak dapat diubah
Dapat diubah
• Umur* • Menopause • Sejarah keluarga • Etnis
• Tekanan darah* • Kolesterol plasma* • Kolesterol LDL plasma • Kolesterol HDL plasma • Berat badan
• Glucose intolerance (ketidaktoleranan terhadap glukosa) • Merokok* • Diabetes mellitus • Kadar estrogen
Conroy RM et al. Perkiraan penyakit jantung koroner fatal risiko 10 year di Eropa : proyek SCORE. Eur Heart J 2003, 24: 987-1003.. *Komponen sistem Evaluasi Risiko Koroner Sistematik (Systematic Coronary Risk Evaluation - SCORE). Lihat ke halaman 10-13 untuk penjelasan dari sistem SCORE. Singkatan: LDL: Low-density lipoprotein (lipoprotein densitas rendah); HDL: High-density lipoprotein (lipoprotein densitas tinggi)
Wanita tidak seperti pria, kurang menyadari, dan juga mengidentifikasi, faktor risiko, dan berpartisipasi dalam program penyaringan.
Adanya banyak faktor risiko, seperti dalam sindroma metabolik, akan banyak meningkatkan risiko kardiovaskular global.
Aterosklerosis adalah penyebab yang mendasari penyakit jantung koroner. Dengan adanya satu atau lebih faktor risiko, aterosklerosis tanpa gejala berkembang selama bertahun-tahun, sampai gejala dan masalah muncul.
Tabel 2. Komponen sindroma metabolik pada wanita sebagai faktor risiko utama untuk penyakit jantung koroner**
Pencegahan dan pengurangan risiko kardiovaskular global sedini mungkin haruslah merupakan prioritas.
Faktor
Definisi
Obesitas sentral plus:
BMI > 30 kg/m2 atau lingkar pinggang ≥ 88 cm
Hipertensi
SBP ≥ 130 mmHg atau DBP ≥ 85 mmHg, atau pengobatan spesifik dari hipertensi yang didiagnosa sebelumnya
Kolesterol HDL turun
≥ 1,29 mmol/l (≥ 50 mg/dl) atau pengobatan spesifik untuk abnormalitas lemak ini
Trigliserida naik
≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) atau pengobatan spesifik untuk abnormalitas lemak ini
Glukosa plasma puasa naik
≥ 6,1 mmol/l (≥ 110 mg/dl) atau sebelumnya didiagnosa diabetes mellitus tipe 2
Singkatan: BMI: Body mass index (indeks massa tubuh); SBP: Systolic blood pressure (tekanan darah sistolik); DBP: Diastolic blood pressure (tekanan darah diastolik); HDL: High density lipoprotein (lipoprotein densitas tinggi) ** Definisi oleh Federasi Diabetes Internasional.
7
8
Faktor risiko global mana yang seharusnya dinilai oleh dokter ahli menopause? Risiko kardiovaskular global seharusnya dinilai pada semua wanita yang berkonsultasi kepada dokter ahli menopause. Banyak wanita terlihat sehat tanpa gejala penyakit jantung koroner; namun, mereka memiliki potensi risiko yang meningkat. Sebagai acuan minimum, faktor risiko berikut ini termasuk dalam sistem SCORE* yang harus dinilai: – Umur – Tekanan darah – Total kolesterol plasma – Merokok
Pasien mana yang dapat dikelola untuk risiko kardiovaskular global oleh dokter ahli menopause? Wanita dengan profil risiko tinggi atau jelas untuk penyakit jantung koroner (PJK) memerlukan pengelolaan intensif, termasuk terapi obat. Kerja sama dengan spesialis jantung dinilai penting jika risiko kardiovaskular global tinggi atau jika terdapat penyakit jantung koroner. Gambar 1. Panduan diagram untuk menentukan pasien yang cocok untuk pengelolaan risiko kardiovaskular
Informasi penting lainnya yang disusun: – Riwayat penyakit jantung koroner keluarga dan pribadi – Riwayat kandungan dan kebidanan, termasuk umur menopause – Bobot badan – Lingkar pinggang – Pola makan – Konsumsi alkohol – Kebugaran fisik – Kolesterol lipoprotein densitas rendah (low density lipoprotein – LDL) plasma puasa Parameter tambahan untuk pertimbangan adalah: – Glukosa plasma puasa – Uji toleransi glukosa 75 g (disarankan untuk pasien risiko tinggi atau untuk yang mempunyai glukosa plasma puasa abnormal) – Kolesterol lipoprotein densitas tinggi (high density lipoprotein – HDL) plasma puasa – Trigliserida plasma puasa *Lihat ke halaman 10–13 untuk penjelasan dari sistem SCORE.
Singkatan: CVD: Cardiovascular disease (penyakit jantung koroner) *Lihat ke halaman 7 untuk panduan daftar factor risiko kardiovaskular untuk wanita.
9
10
Apakah grafik SCORE?
Grafik Evaluasi Risiko Koroner Sistematik (Systematic Coronary Risk Evaluation – SCORE) adalah alat yang efektif dan cepat untuk memperkirakan terjadinya aterosklerosis kardiovaskular fatal selama periode 10 tahun pada wanita tanpa gejala. Penilaian risiko SCORE, tidak seperti Framingham, berdasarkan pada data dari studi Eropa prospektif dan statistik mortalitas negara individual. Perkiraan risiko menggunakan jenis kelamin, umur, merokok, tekanan darah sistolik (systolic blood pressure – SBP) dan total kolesterol plasma, serta dapat untuk wanita yang tinggal di negara risiko tinggi atau rendah.
Bagaimana menggunakan grafik SCORE
Gunakan grafik risiko rendah (Gambar 2a) untuk pasien di Belgia, Perancis, Yunani, Italia, Luxemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal. Grafik risiko tinggi (Gambar 2b) digunakan untuk pasien di semua negara Eropa lainnya. Untuk memperkirakan risiko 10 tahun dari kematian kardiovaskular untuk seorang wanita, lihat tabel untuk status merokok dan umur mereka. Dalam table tersebut, lihat sel terdekat dengan SBP pasien (mmHg) dan total kolesterol plasma (mmol/l atau mg/dl) Efek keterpaparan sepanjang hidup dengan faktor risiko SCORE dapat dilihat dengan mengikuti tabel ke arah atas. Ini dapat digunakan saat menasehati pasien muda. Untuk menentukan risiko relatif seorang wanita, bandingkan katagori risiko dirinya dengan wanita seumur yang tidak merokok, dengan tekanan darah < 140/90 mmHg dan total kolesterol plasma < 5 mmol/l (< 190 mg/dl). Grafik dapat digunakan untuk memberikan indikasi efek perubahan dari katagori risiko yang satu ke yang lainnya, misalnya saat wanita berhenti merokok atau mengurangi faktor risiko lainnya.
11
Grafik SCORE menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko rendah Wanita 180 160 140 120
Bukan perokok 4 5 6 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2
9 6 4 3
Perokok 9 11 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4
14 10 7 4
180 160 140 120
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 2 2 1
4 3 2 1
5 3 2 1
5 4 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 4 3
180 160 140 120
1 1 1 0
1 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 1
180 160 140 120
1 0 0 0
1 0 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
2 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
180 160 140 120
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
Grafik SCORE menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko tinggi Wanita Bukan perokok
Umur
Perokok
Umur
65
180 160 140 120
7 5 3 2
8 5 3 2
9 6 4 3
10 7 5 3
12 8 6 4
13 9 6 4
15 10 7 5
17 12 8 5
19 13 9 6
22 16 11 7
65
60
180 160 140 120
4 3 2 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 3 2
9 6 4 3
10 7 5 3
11 8 5 4
13 9 6 4
60
180 160 140 120
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 1
5 3 2 1
5 4 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
55
180 160 140 120
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
50
180 160 140 120
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
1 0 0 0 7
1 0 0 0 8
SCORE COR O 55
50
40
15% dan lebih 10 % – 14 % 5% –9% 3 % – 4% 2% 1% <1% Risiko 10 tahun dari PJK fatal pada populasi risiko PJK rendah
150 200 250 300 mg/dl Kolesterol (mmol/l) Catatan: Negara risiko rendah adalah: Belgia, Perancis, Yunani, Italia, Luxemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal. Diadaptasi dari Conroy RM et al. Perkiraan risiko sepuluh tahun dari penyakit jantung koroner fatal di Eropa: proyek SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, dengan seijin Perhimpunan Kardiologi Eropa.
Tekanan darah sistolik (mmHg)
Tekanan darah sistolik (mmHg)
12
SCORE COR O
40
15% dan lebih 10 % – 14 % 5%– 9% 3%–4% 2% 1% <1% Risiko 10 tahun dari PJK fatal pada populasi risiko PJK rendah
150 200 250 300 mg/dl Kolesterol (mmol/l) Catatan: Negara risiko tinggi adalah semua Negara Eropa Barat kecuali: Belgia, Perancis, Yunani, Italia, Luxemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal. Diadaptasi dari Conroy RM et al. Perkiraan risiko sepuluh tahun dari penyakit jantung koroner fatal di Eropa: proyek SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, dengan seijin dari Perhimpunan Kardiologi Eropa.
13
14
Apa yang dipelajari dari SCORE?
SCORE menyusun risiko total dari penyakit jantung koroner fatal, ketimbang hanya risiko faktor meningkat sederhana tunggal, dan menentukan intensitas pengelolaan pasien yang dibutuhkan dan apakah pemberian obat diperlukan atau tidak. Adalah penting untuk memperhatikan bahwa risiko kardiovaskular global lebih tinggi pada:
Faktor mana yang dapat dikelola dokter ahli menopause? Dokter ahli menopause sangatlah cocok untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko meningkat terhadap penyakit jantung koroner menurut faktor risiko berikut. Namun, seharusnya ada kerjasama erat dengan dokter umum, jika berbeda, dan ahli jantung dalam pengelolaan tekanan darah tinggi, dislipidemia atau kadar glukosa abnormal. Faktor gaya hidup:
– Wanita yang mendekati kategori umur berikutnya
– Berhenti merokok
– Wanita tanpa gejala dengan bukti praklinis aterosklerosis
– Modifikasi pola makan
– Wanita dengan riwayat keluarga yang nyata terhadap penyakit jantung koroner
– Modifikasi asupan garam dan alkohol
– Wanita dengan parameter darah yang relevan untuk risiko kardiovaskular global, tetapi tidak diperhitungkan dalam grafik SCORE, misalnya glukosa plasma puasa, kolesterol LDL plasma puasa, kolesterol HDL plasma puasa dan trigliserida plasma puasa – Wanita yang obesitas dan tidak aktif secara fisik. Perubahan gaya hidup, kontrol bobot badan, monitor tekanan darah dan kontrol glukosa dan lemak adalah penting untuk mempertahankan wanita pada risiko rendah selama mungkin.
– Peningkatan kebugaran fisik Faktor lain: – Tekanan darah* – Lemak plasma* – Glukosa plasma*
Wanita dengan risiko rendah seharusnya mendapatkan arahan untuk mempertahankan status risiko rendah mereka. Wanita dengan risiko ≥ 5%, atau yang akan mencapai level ini pada usia pertengahan, seharusnya diberikan perhatian maksimum. Untuk wanita yang memenuhi syarat untuk terapi obat, kolaborasi antara dokter ahli menopause dan dokter jantung seharusnya dipertimbangkan. *Identifikasi, penyuluhan dan memulai strategi untuk memodifikasi faktor-faktor ini, tergantung dari keahlian pengelolaan individu.
15
16
Perubahan gaya hidup I – merokok
TARGET: Secara permanen berhenti merokok segala jenis tembakau Jelaskan pada wanita tentang efek merusak dari merokok. Nilai tahap ketagihan* wanita pada tembakau dan kesiapan untuk berhenti merokok. Dapatkan komitmen wanita untuk menghentikan kebiasaan itu. Susun strategi berhenti merokok (penyuluhan tingkah laku, terapi penggantian nikotin dan/atau pemberian obat lainnya). Atur jadwal kunjungan lanjutan untuk mengawasi kemajuan dalam berhenti merokok.
Perubahan gaya hidup II – pola makan
TARGET: Pilih pola makan sehat Terangkan pentingnya makanan yang bervariasi dan perlunya menyesuaikan asupan energi untuk mencapai dan menjaga berat badan yang ideal. Dorong konsumsi bahan berikut: – Buah-buahan dan sayuran (panduan lima-kali-sehari) – Sereal dan roti – Produk susu rendah lemak – Ikan, terutama yang kaya dengan asam lemak omega 3 – Daging tanpa lemak Anjurkan agar asupan lemak total tidak melebihi 30% dari asupan energi, dengan lemak jenuh sebesar 1/3 dari asupan lemak total dan kolesterol total < 300 mg/hari. Bantu wanita untuk mengenal makanan yang mempunyai lemak jenuh dan kolesterol tinggi supaya dapat menguranginya dalam, atau mengeluarkannya dari, makanannya. Sarankan penggantian lemak jenuh dengan karbohidrat kompleks, lemak tak jenuh rantai tunggal dan tak jenuh rantai banyak dari sayur-sayuran dan ikan. Tekankan pentingnya menghindari makanan yang mengandung kadar garam yang tinggi, dan mengurangi asupan garam secara menyeluruh dalam makanan.
*Cara berguna untuk menilai ketagihan adalah dengan bertanya tentang saat wanita menghisap rokok pertamanya di hari itu. Jika jawabannya adalah “pertama kali di waktu pagi”, dia sudah ketagihan.
17
18
Perubahan gaya hidup III – kebugaran fisik
TARGET: Lakukan senam fisik secara teratur Tekankan bahwa peningkatan sedikit dalam aktivitas fisik dapat memperoleh keuntungan kesehatan dengan: – Membantu memperoleh kembali atau mempertahankan level energi – Menurunkan total kolestrol – Mengatur berat badan – Mengendalikan sindroma metabolik/diabetes – Menyalurkan stress. Motivasi wanita untuk meningkatkan aktivitas fisik dalam kehidupan sehari-hari mereka, contohnya dengan naik tangga, berjalan atau bersepeda. Motivasi mereka untuk memilih aktivitas yang menyenangkan yang sesuai dalam rutinitas hariannya. Olahraga sebaiknya ditingkatkan secara bertahap hingga ke level yang dapat mengurangi risiko kardiovaskular global sebanyak mungkin. Yang ideal adalah aktivitas fisik ≥ 30 menit hampir setiap hari. Wanita yang sehat perlu berolahraga dengan 60 – 75% dari rata-rata denyut jantung maksimum*. Wanita yang mengalami penyakit jantung koroner sebaiknya dirujuk untuk uji olahraga.
*Rata-rata denyut jantung maksimum = 220 – umur pasien.
Bagaimana mengelola pasien dengan berat badan berlebih atau obesitas TARGET: Indeks massa badan ≤ 25 kg/m2 atau lingkar pinggang ≤ 88 cm Menurunkan berat badan sangat disarankan bagi wanita dengan bobot berlebih (indeks massa badan (body mass index - BMI) 25 – 30 kg/m2) atau obesitas (BMI > 30 kg/m2) Obesitas sentral (lingkar pinggang > 88 cm) adalah sebuah indikasi dari akumulasi lemak abdominal dan penduga yang lebih hebat untuk risiko kardiovaskular ketimbang BMI. Sarankan wanita yang mengidap sindroma metabolik atau resistensi insulin untuk mengikuti pola makan indeks glikemik rendah. Sarankan wanita untuk menghindari cemilan (misalnya karbohidrat sangat rendah), yang tidak bekerja dalam jangka panjang. Tekankan bahwa satu-satunya cara efektif untuk menurunkan berat badan yaitu dengan membatasi asupan total kalori. Jelaskan bahwa, dengan mengkonsumsi 500-1000 kalori/hari kurang dari yang dibutuhkan untuk mempertahankan bobotnya sekarang, bobotnya akan turun sekitar 500 g/minggu dan akhirnya mencapai penurunan bobot 5-15%. Tekankan bahwa olahraga fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan. Berikan terapi obat dengan kerjasama bersama seorang spesialis.
19
20
Bagaimana mengelola kadar lemak darah yang tinggi TARGET: Total kolesterol plasma < 5 mmol/l atau < 190 mg/dl (pasien non diabetes); < 4,5 mmol/l atau < 171 mg/dl (pasien dengan diabetes atau penyakit jantung koroner) Meningkatnya kadar total kolesterol plasma merupakan faktor risiko kardiovaskular yang penting, dan harus menjadi perhatian utama dalam pencegahan penyakit jantung koroner. Memulai perubahan gaya hidup, penting untuk semua pasien dengan kadar lemak yang meningkat. Pasien dengan total kolesterol meningkat sedikit dapat mencapai target konsentrasi total kolesterol melalui perubahan gaya hidup (pola makan seimbang, peningkatan kebugaran fisik, berhenti merokok) Wanita dengan risiko kardiovaskular rendah (risiko 10 tahun < 5%) seharusnya dimonitor dalam interval 5 tahun, dan pentingnya perubahan gaya hidup ditekankan pada tiap konsultasi. Jika risiko kardiovaskular 10 tahun adalah ≥ 5%, atau akan menjadi ≥ 5% jika kombinasi faktor risiko diproyeksikan ke umur 60 (yaitu pasien risiko tinggi), sebaiknya dilakukan analisa lengkap dari lipoprotein plasma. Tidak ada tujuan pengobatan spesifik untuk kolesterol lipoprotein densitas tinggi atau trigliserida, tetapi kadar puasa dari parameter ini membantu sebagai penanda tambahan untuk risiko kardiovaskular. Target kolesterol lipoprotein densitas rendah adalah < 2,5 mmol/l (< 95 mg/dl) pada pasien risiko tinggi. Pasien risiko tinggi seharusnya dimonitor pada interval 1 tahun Terapi obat atau berkonsultasi ke dokter ahli jantung dapat dipertimbangkan jika kadar lemak plasma masih tidak terkendali setelah 3 bulan perubahan gaya hidup.
Lihat halaman 25 untuk panduan pengelolaan lemak pada wanita tanpa gejala untuk penyakit kardiovaskular.
Bagaimana mengelola tekanan darah tinggi TARGET: tekanan darah sistolik/tekanan darah diastolic < 140/< 90 mmHg (bukan pasien diabetes), atau < 130/< 80 mmHg (pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis) Setelah umur 45 tahun, tekanan darah meningkat dengan tajam pada wanita, dan pada umur 60, rata-rata kadar SBP pada wanita lebih tinggi daripada pria. Pada wanita pasca menopause dengan hipertensi, hanya sekitar sepertiga yang secara efektif mengkontrol tekanan darah. Tekanan darah tinggi adalah salah satu faktor risiko yang paling berpengaruh yang dapat diubah sehubungan dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Penurunan SBP hanya 2-3 mmHg dapat menurunkan kemungkinan kematian karena stroke sebesar 10% dan dari penyakit jantung iskemik atau penyebab vascular lainnya sebesar 7%. Pada tiap konsultasi, tekanan darah wanita dengan risiko tinggi karena mempunyai tekanan darah yang meningkat – terutama wanita menjelang menopause – harus diukur. Perubahan gaya hidup dapat membantu menurunkan tekanan darah jika kenaikan tidaklah serius (sesuai untuk wanita dengan SBP/tekanan darah diastolik (DBP) 120-139/80-89 mmHg). Wanita tanpa gejala penyakit jantung koroner membutuhkan terapi antihipertensi jika tekanan darahnya tinggi (> 140/90 mmHg). Kontrol tekanan darah dengan lebih ketat, menggunakan obat antihipertensi diperlukan pada wanita dengan faktor risiko kardiovaskular tambahan, misalnya kerusakan organ sub klinis atau diabetes. Modifikasi aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosterone (renin-angiotensinaldosterone system – RAAS) mungkin penting untuk mengkontrol tekanan darah wanita hipertensi menjelang atau pasca menopause. Lihat halaman 27 untuk panduan pengelolaan tekanan darah pada wanita tanpa gejala untuk penyakit jantung koroner.
21
22
23
Menopause dan terapi penggantian hormon Memberikan atau melanjutkan terapi penggantian hormon (hormone replacement therapy – HRT) bagi pasien seharusnya disesuaikan secara individual. Progestogen seharusnya ditambahkan ke estrogen sistemik bagi semua wanita dengan rahim utuh, untuk mencegah hiperplasia endometrial dan kanker. Beberapa progestin mempunyai efek menguntungkan tambahan, spesifik, misalnya pada profil tekanan darah dan lemak plasma dan glukosa plasma. Pada wanita berumur < 60 tahun, baru saja menopause, dengan gejala menopause dan tanpa gejala penyakit jantung koroner, pemberian HRT tidak menyebabkan gangguan, dan mungkin memberikan keuntungan kardiovaskular jangka panjang. Jika seorang wanita pada risiko kardiovaskular global yang meningkat, HRT aman digunakan pada wanita muda sesuai indikasi. HRT seharusnya tidak diberikan semata-mata untuk pencegahan penyakit jantung koroner seharusnya tidak dianggap sebagai pengganti pengobatan antihipertensi. Wanita berumur > 60 tahun seharusnya diinformasikan tentang keuntungan dan risiko dari HRT pada wanita di kelompok umur mereka.
Lampiran
24
Penilaian obesitas yang akurat
BMI tidak membedakan antara lemak dan otot. Wanita yang sehat, sangat berotot dan atletis dapat dianggap sebagai bobot berlebih atau obesitas jika menggunakan BMI. BMI tidak akurat untuk wanita dengan tinggi < 150 cm. BMI tidak akurat untuk wanita berumur > 65 tahun. Ukuran pinggang memberikan ukuran obesitas abdominal yang akurat. – Lingkarkan pita untuk mengukur perut telanjang seorang wanita tepat di atas puncak iliaka – Yakinkan bahwa pita pengukur pas menempel, tetapi tidak menekan kulit, dan sejajar dengan lantai – Pengukuran dilakukan dengan wanita berdiri tegak dan santai sambil menghembuskan napas.
Panduan untuk mengelola lemak pada wanita tanpa gejala untuk penyakit jantung koroner Memperkirakan risiko penyakit jantung koroner fatal global dengan menggunakan grafik SCORE. Gunakan rasio kolesterol total terhadap kolesterol HDL dan kolesterol total terhadap kolesterol LDL untuk memperkirakan risiko. Total risiko < 5% TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)
Total risiko ≥ 5% TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl)
Saran gaya hidup: Untuk mengurangi TC di bawah 5 mmol/l (190 mg/dl) dan kolesterol LDL di bawah 3 mmol/l (114 mg/dl).
Ukur TC, kolesterol HDL dan trigliserida puasa.
Ditindaklanjuti dengan interval minimum 5 tahun.
Hitung kolesterol LDL. Pasien diminta mengikuti saran gaya hidup selama ≥ 3 bulan. Ulangi pengukuran.
TC < 5 mmol/l (190 mg/dl) DAN Kolesterol LDL < 3 mmol/l (114 mg/dl)
TC ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) ATAU kolesterol LDL ≥ 3 mmol/l (114 mg/dl)
Pertahankan saran gaya hidup dengan tindak lanjut tahunan.
Pertahankan saran gaya hidup dan mulai terapi obat.
Jika risiko total tetap ≥ 5%, pertimbangkan obat untuk menurunkan TC ke < 4,5 mmol/l (171 mg/dl) dan kolesterol LDL ke 2,5 mmol/l (95 mg/dl). Singkatan: TC: Total cholesterol (kolesterol total); LDL: Low density lipoprotein (lipoprotein densitas rendah); HDL: High density lipoprotein (lipoprotein densitas tinggi) De Backer G et al.: Gugus Tugas Gabungan Ke Tiga dari Perhimpunan Eropa dan Lainnya pada Pencegahan Penyakit Jantung Koroner dalam Praktek Klinis. Panduan Eropa tentang pencegahan penyakit jantung koroner dalam praktek klinis. Eur Heart J 2003; 24: 1601–1610, dengan seijin dari Perhimpunan Kardiologi Eropa. N.B. mmol/l dari kolesterol total dan kolesterol LDL dan HDL telah dikonversikan ke mg/dl menggunakan perkalian dari 38, untuk menyederhanakan. Perkalian yang digunakan oleh New England Journal of Medicine adalah 38,67.
25
26
Pengukuran tekanan darah akurat – bagaimana menghindari beberapa kesalahan yang khas
Panduan pengelolaan tekanan darah pada wanita tanpa gejala untuk penyakit jantung koroner1
Yakinkan bahwa wanita telah dengan nyaman duduk untuk beberapa menit dalam ruangan yang tenang. Sarankan wanita untuk menghindari kafein, senam dan merokok selama ≥ 30 menit sebelum pengukuran. Cek bahwa tak ada pakaian ketat yang membelit lengan. Istirahatkan lengan wanita pada meja, sebaiknya dengan arteri brakhialis setinggi jantung. Gunakan cuff standard (12-13 x 35 cm); sediakan cuff yang lebih besar dan lebih kecil. Bladder sebaiknya melingkari sedikitnya 80% dari lengan (tapi tak lebih dari 100%). Cek bahwa semua udara yang tersisa dalam cuff dikeluarkan sebelum meletakkannya pada lengan wanita. Pompa cuff ke > 30 mmHg di atas perkiraan SBP yang diperlukan untuk menghentikan denyutan. Kempiskan perlahan dengan laju 2-3 mmHg/detik sampai suara ketukan teratur terdengar. Gunakan suara Korotkoff untuk mengidentifikasi SBP dan DBP: pertama dengar saat tekanan cuff setara dengan SBP, dan berhenti saat cuff dikempiskan di bawah DBP. Ambil sedikitnya dua pengukuran pada interval 1-2 menit; pengukuran tambahan diperlukan jika dua pengukuran yang pertama berbeda jauh. Pada pengukuran pertama, tekanan darah seharusnya dicek di kedua lengan untuk mendeteksi kemungkinan perbedaan karena penyakit pembuluh darah perifer. Jika nilai berbeda dari lengan yang berbeda, gunakan nilai yang lebih tinggi.
Pasien Risiko absolut dari PJK fatal < 5% DAN tak ada kerusakan organ target* DAN SBP 140-179 mmHg ATAU DBP 90-109 mmHg Arahan gaya hidup untuk beberapa minggu dengan mengulangi pengukuran BP
SBP/BP < 140/90 mmHg
SBP 140 – 159 mmHg ATAU DBP 90 – 99 mmHg
SBP≥160 mmHg ATAU DBP ≥100 mmHg
Pertahankan arahan gaya hidup dan tindak lanjut tahunan
Perkuat arahan gaya hidup; terapi obat
Terapi obat2 dan perkuat arahan gaya hidup
Risiko absolut dari PJK fatal ≥ 5% ATAU kerusakan organ target DAN SBP ≥140 mmHg ATAU DBP ≥ 90 mmHg
SBP ≥ 180 mmHg ATAU DBP ≥ 110 mmHg Arahan gaya hidup dan terapi obat2 segera dan tidak tergantung risiko total
Arahan gaya hidup dan terapi obat2
* Lihat ke halaman 28 untuk penjelasan kerusakan organ target
Tujuan tekanan darah: < 140/90 mmHg pada semua subyek risiko tinggi < 130/80 mmHg pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis
Singkatan: CVD: Cardiovascular disease (penyakit jantung koroner); SBP: Systolic blood pressure (tekanan darah sistolik); DBP: Diastolic blood pressure (tekanan darah diastolik); BP: Blood pressure (tekanan darah) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Panduan pengelolaan hipertensi arteri: Gugus tugas untuk pengelolaan hipertensi arteri dari Perhimpunan Hipertensi Eropa (the European Society of Hypertension – ESH) dan Perhimpunan Kardiologi Eropa (the European Society of Cardiology – ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 1
Perkiraan total risiko PJK fatal berdasarkan pada Grafik SCORE.
Risiko kardiovaskular fatal tinggi ≥ 5% lebih dari 10 tahun atau akan mencapai 5% jika diproyeksikan ke umur 60 tahun. Hal ini berhubungan dengan risiko absolut 20% yang sebelumnya digunakan dari gabungan kejadian penyakit jantung koroner. 2
Mempertimbangkan penyebab hipertensi sekunder; jika sesuai, rujuk ke spesialis.
PERHATIAN: Pasien dengan tekanan normal atau normal tinggi (130-139/85-89 mmHg) dapat dimasukkan untuk pengobatan antihipertensi jika mereka mempunyai sejarah stroke, penyakit jantung koroner atau diabetes.
27
28
Apakah kerusakan organ target sub klinis?
Elektrokardiografik LVH (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms), atau Echokardiografik LVH (LVMI M ≥125 g/m2, W ≥110 g/m2)
Penebalan dinding carotid (IMT > 0,9 mm) atau plaque Velositas gelombang denyut carotid-femoral >12 m/detik Indeks BP pergelangan kaki/Tangan < 0,9 Sedikit kenaikan pada creatinine plasma: M : 115 – 133 µmol/l (1,3 – 1,5 mg/dl); W : 107 – 124 µmol/l (1,2 – 1,4 mg/dl) Perkiraan laju filtrasi glomerular yang rendah (< 60 ml/menit/ 1,73 m2) atau creatinine clearance (< 60 ml/menit) Microalbuminuria 30 – 300 mg/24 jam atau ratio albumincreatinine: ≥ 22 (M); ≥ 31 (W) mg/g creatinine Singkatan: LVH: Left ventricular hypertrophy (pembesaran ventrikel kiri); LVMI: Left ventricular mass index (indeks massa ventrikel kiri); M: men (pria); W: women (wanita); IMT: Intima-media thickness (ketebalan intima media) Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al: 2007 Panduan pengelolaan hipertensi arteri: Gugus tugas untuk pengelolaan hipertensi arteri dari Perhimpunan Hipertensi Eropa (the European Society of Hypertension – ESH) dan Perhimpunan Kardiologi Eropa (the European Society of Cardiology – ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
Catatan
29
30
Catatan
grafik SCORE yang menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko rendah Profesor Amos Pines Departments of Medicine ‘T‘ Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel-Aviv Israel
Profesor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Swiss
Profesor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Roma Italia
Anggota Fakultas Cathy Casey (Irlandia) Caroline Daly (Inggris) Marco Gambacciani (Italia) Risto Kaaja (Finlandia) Stéphane Laurent (Perancis) Tomi Mikkola (Finlandia)
Santiago Palacios (Spanyol) Tabassome Simon (Perancis) John Stevenson (Inggris) Marco Stramba-Badiale (Italia) Eberhard Windler (Jerman)
Pernyataan terima kasih Kami berterima kasih kepada para peserta pertemuan Penilaian dan Pengelolaan Risiko Kardiovaskular pada Wanita Menopause dalam Lingkungan Ginekologis, Seville, 1-2 Juni 2007, yang berpartisipasi dalam sesi Lokakarya, untuk kontribusi mereka dalam panduan ini.
Wanita
Tekanan darah sistolik (mmHg)
Profesor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital London Inggris
grafik SCORE menunjukkan risiko 10 tahun dari PJK fatal pada wanita dalam populasi risiko tinggi
180 160 140 120
Bukan perokok 4 5 6 6 7 3 3 4 4 5 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2
180 160 140 120
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 2 2 1
180 160 140 120
1 1 1 0
1 1 1 0
2 1 1 1
180 160 140 120
1 0 0 0
1 0 0 0
180 160 140 120
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
Wanita
9 6 4 3
Perokok 9 11 12 6 7 8 4 5 6 3 3 4
14 10 7 4
4 3 2 1
5 3 2 1
5 4 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 4 3
2 1 1 1
2 1 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 1
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 0
2 1 1 0
2 1 1 1
2 1 1 1
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
Bukan perokok
Umur
Perokok
Umur
65
180 160 140 120
7 5 3 2
8 5 3 2
9 6 4 3
10 7 5 3
12 8 6 4
13 9 6 4
15 10 7 5
17 12 8 5
19 13 9 6
22 16 11 7
65
60
180 160 140 120
4 3 2 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
8 5 3 2
9 6 4 3
10 7 5 3
11 8 5 4
13 9 6 4
60
180 160 140 120
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
4 3 2 1
5 3 2 1
5 4 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
55
180 160 140 120
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 1 1 1
2 2 1 1
3 2 1 1
3 2 1 1
4 3 2 1
50
180 160 140 120
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
0 0 0 0 7
0 0 0 0 8
0 0 0 0 4
0 0 0 0 5
0 0 0 0 6
1 0 0 0 7
1 0 0 0 8
SCORE 55
50
40
15% dan lebih 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% <1% Risiko 10 tahun dari PJK fatal dalam populasi pada Risiko PJK rendah
150 200 250 300 mg/dl Kolesterol (mmol/l) Catatan: Negara-negara risiko rendah yaitu : Belgia, Perancis, Yunani, Italia, Luxemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal. Diadaptasi dari Conroy RM et al. Perkiraan risiko sepuluh tahun dari penyakit kardiovaskular fatal di Eropa: proyek SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, dengan seijin dari Perhimpunan Kardiologi Eropa.
Tekanan darah sistolik (mmHg)
Dewan Ketua
SCORE
40
15% dan lebih 10% – 14% 5% – 9% 3% – 4% 2% 1% <1% Risiko 10 tahun dari PJK fatal dalam populasi pada risiko PJK tinggi
150 200 250 300 mg/dl Kolesterol (mmol/l) Catatan: Negara-negara risiko tinggi yaitu semua negara Eropa Barat kecuali: Belgia, Perancis, Italia, Luxemburg, Spanyol, Swiss dan Portugal. Diadaptasi dari Conroy RM et al. Perkiraan risiko sepuluh tahun dari penyakit kardiovaskular fatal di Eropa: proyek SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003, dengan seijin dari Perhimpunan Kardiologi Eropa.
