Pengukuran Efek
Biomarkers:
Efek: respons umum suatu organisme thd paparan, yang salah satunya dapat berupa penyakit Terjadi akibat: terabsorbsiÆ berinteraksi dgn hostÆ keadaan tidak normal pada hostÆ taraf keparahan tgt taraf paparan yang diterima
pengukuran efek
Biochemical, physiological or histological indicators of either exposure to or effects of physical stressors or xenobiotic chemicals at the suborganismal or organismal level (Huggett et al. 1992 in Werner,2003)
1
Kuantifikasi efek/penyakit yg dinyatakan dalam frekuensi Æ menunjukkan derajat kesehatan masayarakat
pengukuran efek
2
Jika penyebab dan efek belum pernah diketahui Æ kriteria Hill: 1. Kekuatan asosiasi statistik yang kuat antara efek dengan agent potensial
Ada tidaknya efek perlu ditentukan berdasarkan kriteria:
2. Asosiasi tsb konsisten (orang, tempat dan situasi berbeda)
Robert Koch, Hill dan Evans
3. Asosiasi spesifik 4. Ada hubungan temporal antara penyebab dengan penyakit/efek Æ reaksi harus didahuli oleh aksi
Postulata Robert Koch: - Penyebab harus dapat ditemukan pada setiap kasus penderita
5. Ada hubungan dosis dan respons secara biologis
- Penyebab tersebut tidak didapatkan pada penyakit lain
6. Asosiasi dapat diterima secara ilmiah
- Penyebab hrs dapat diisolasi dari penderita, dibiak secara murni, dan menyebabkan penyakit yg sama pd hewan uji
7. Ada koherensi dengan hasil penelitian lain 8. Ada bukti experimental
- Penyebab dapat di-isolasi kembali dari hewan uji yg sakit diatas pengukuran efek
9. Ada asosiasi analog 3
pengukuran efek
4
Klasifikasi Kasus
Kriteria Evans: Pencemar Æ berbagai gejala penyakit yang belum diketahui
Kelompok dengan gejala khusus
berbagai penyebab Æ gejala sama
• Kelompok mungkin sekali penderita
Kriteria: 1. Pada tubuh org sehat ada faktor preventif
• Kelompok secara definitif merupakan kasus, karena memenuhi semua kriteria
2. Faktor harus dapat diisolasi secara murni
Contoh: Sakit kepala, demam tinggi dan menggigil
3. Faktor bertambah Æ menambah kesehatan secara paralel 4. Eksperimen pada populasi dgn faktor preventif harus meningkatkan kesehatan dibanding populasi kontrol
Æ gejala malaria
Terapi malaria
membaik
5. Pengurangan faktor preventif Æ meningkatkan penderita
Mungkin sekali penderita malaria
Darah mengandung parasit malaria
6. Efek faktor diukur dengan penurunan morbiditas, mortalitas, peningkatan usia hidup dan biaya pengobatan
+ Æ definitif malaria pengukuran efek
5
pengukuran efek
6
Efek Akut:
Efek secara klinis dibedakan:
paparan dosis tinggi dalam jangka pendek/dosis rendah dalam jangka panjang
Æ Efek Akut
Contoh: • • • •
Æ Efek kronis
kejang epileptik (terpapar dieldrin jangka panjang) infark jantung (terpapar Pb jangka panjang) Kolik/mules (terpapar CS2 jangka panjang) Penyakit kulit mendadak (terpapar sensitizers jangka panjang)
Tidak menimbulkan efek nyata, hanya dpt diketahui jika ada pemeriksaan spesimen biologis
pengukuran efek
7
pengukuran efek
8
Pengukuran Efek: Efek kronis:
Sebaiknya dilakukan secara standar, dgn uji fisik/klinis, uji fisik, biokimiawi dan menggunakan angka frekuensi, morbiditas dan atau mortalitas
paparan dosis rendah dalam jangka panjang Æ penyakit secara nyata secara klinis, perubahan fungsi atau perubahan biokimia yang kadang belum terasa atau blm terukur
Respons bervariasi, tergantung dari:
Alat Ukur:
•Kepekaan/sensitivitas/vulnerabiliti: kead. yg langsung terpengaruh agent
Dapat memberi hasil konsisten dan komparabel
•Hiper-reaktiviti: kualitas respons sesuai harapan, ttp kuantitas berlebih
Kriteria: dapat direplikasi, akurasi, presisi, reliabiliti, mudah diterima populasi, sederhana, kuat, portabel, validitas sensitivitas: alat sensitif : semua yg sakit dpt terdeteksi (tdk ada false –)
•Hipersensitiviti: respons berlebih
pengukuran efek
spesifitas: dpt menent. apakah seseorang tidak sakit (tdk ada false +)
9
pengukuran efek
10
Variabel langsung:
Masalah yang terkait dengan pengukuran:
•Uji fisik di laboratorium
1. Variasi inter, intra-instrumen:
•Uji biokimiawi
Perlatan terpengaruh oleh temp., kelembaban, keberadaan listrik
•Menghitung mortalitas
Kuesioner terpengaruh oleh kondisi sosial yang berbedaÆ pengukuran standar, dikoreksi dan disesuaikan
•Menghitung morbiditas
2. Perbedaan inter-intra laboratorium, verifikasi lab. periodik dgn lab. Referensi. Perbedaan terjadi krn kualitas analisis, kualitas bahan/materi, cara penyimpanan, dan sampling. Keadaan normal: kead. Rata2 atau kead. Standar 3. Variasi inter-intra pengamat, penilai atau pewancara yang berbeda dalam kinerja Æ penyetaraan secara sistematik
•Hasil wawancara dengan penderita
Variabel tidak langsung: Kegiatan dengan indikator Indikator: Ukuran yg dapat mewakili dan digunakan untuk menggambarkan suatu situasi atau/keadaan, tidak mengukur langsung faktor yang diinginkan
Efek yang diukur: Variabel langsung Variabel tidak langsung pengukuran efek
11
pengukuran efek
12
Pengukuran Efek tidak langsung:
Indikator kependudukan:
Menggunakan indikator:
Digunakan dlm epidemiologi karena berpengaruh atau ikut menentukan taraf efek, mis: Æ menilai cepat, banyak dan jenis pelayanan kes. Yg diperlukan
•Menunjukkan kecenderungan atau perubahan selama kurun waktu tertentu
Æ mengetahui distribusi penduduk, atas dasar usia, jenis kelamin, bangsa, dll
•Dpt berguna dalam analisis situasi sesaat, perbandingan, pengukuran perubahan
Æ keperluan akan pendidikan kes. Indikator yang digunakan: •Laju pertumbuhan pend. (r) dinyatakan dalam %: r >> laju pertumb. Æ laju pertumb. kel. muda ↑Æ peka terhadap penyakit
Indikator yang digunakan: •Indikator kualitas lingkungan
•Kepadatan penduduk: menent. daerah urban atau rural, pend. padat Æ penularan lebih cepat
•Indikator kesehatan masyarakat
•Angka kelahiran dan angka kematian kasar Æ menentukan pertumb. pend. secara alamiah, khusus: angka kematian atas dasar usia, warna kulit •Usia harapan hidup: angka kematian bayi, anak, kel. usia muda << Æ usia harapan hidup ↑ Æ masyarakat sejahtera Æ penyakit lansia ↑. pengukuran efek
13
Indikator Status Sosial Ekonomi:
pengukuran efek
14
Indikator Kesehatan Masyarakat:
Perlu diperhatikan dalam penelitian epidemiologi agar tidak menjadi bias Contoh: status pendidikan pendapatan/pengeluaran beban tanggungan angka buta huruf, dll
•Morbiditas •Mortalitas •Status nutrisi •Index kesejahteraan
Status ini sangat berpengaruh thd: status gizi, kebiasaan, kualitas lingkungan, pengetahuan, keberadaan sumber daya materi Æ efek thd agent berbeda
Indikator Lingkungan:
Mortalitas :
a.l:
Angka kematian
•luas hunian/orang •prosentase rumah sehat •prosentase pend. dgn air bersih •prosentase pend. menggunakan fasilitas sanitasi dgn memadai •Index lalat •Index nyamuk
Lebih mudah dimengerti dan diidentifikasi Pencatatan lebih baik Æ lebih pasti dalam perhitungan, ttp seringkali penyebab kematian tidak dicantumkan. Æ Penelitian memerlukan angka kematian Æ pengukuran efek tidak langsung
•Index kualitas/mutu lingkungan hidup pengukuran efek
15
pengukuran efek
16
Kegunaan morbiditas dan mortalitas sebagai ukuran efek:
Morbiditas: Lebih sulit dimengerti oleh awam, krn tidak dpt mendiagnosa penyakit
- evaluasi apakah suatu program kes. diperlukan atau penentuan prioritasnya
Cenderung kurang akurat dibanding mortalitas
- evaluasi keberhasilan suatu program
Seringkali tidak dicatat atau dilaporkan:
- evaluasi apakah terjadi suatu wabah atau tidak
- diobati sendiri
- untuk kepentingan administratif dan penelitian
- pertolongan teman - umunya penderita ingin pengobatan langsung sembuh Æ para medis cenderung memberi pengobatan multipurpose Æ pasien tdk kembaliÆ kasus tdk tercatat Pengukuran mortalitas dan morbiditas Æ dilakukan secara standar, mengikuti konvensi sedunia Æ dapat digunakan universal dan dibandingkan Seringkali terdpt perbedaan dlm hal :
Angka morbiditas: frekuensi/banyaknya penyakit yang ada di masyarakat Æ merefleksikan masalah kesehatan yang ada di masyarakat, contoh: morbiditas penyakit kanker, cacat bawaan, penyakit kardiovaskuler,haemofilia, dll Hitungan morbiditas: - jumlah absolut atau
- akurasi pencatatan
- jumlah relatif Æ penilaian kesehatan (masy. sbg. satu kesat.)
- diagnosis Æ ada peny. yg dilaporkan berlebih ada yg tidak terlaporkan: Over/under reported pengukuran efek
Pengukuran morbiditas:
17
pengukuran efek
18
Bagaimana sakitnya masyarakat:
Pengukuran frekuensi:
proporsi masyarakat sakit : mis per 1000 org
Rates(laju) Æ 2 pengukuran utama: Insidensi (Incidence Rate) dan
Ukuran: proporsi, rates dan atau rasio
Prevalensi (Prevalence Rate)
¾ Proporsi : a/(a+b) % atau permil Æ tdk mempunyai dimensi, berkisar antara 0 -1 = frekuensi relatif at’ probabiliti/kemungkinan
Insidensi: Mengukur jumlah kasus baru suatu peristiwa/penyakit dalam satu periode waktu tertentu, biasanya dalam 1 tahun atau selama perioda penelitian
= P(A)= NA/N Contoh: proporsi perokok Æ jml org merokok min. 1 pak perbln/seluruh pop.
Æ Merupakan pengukuran frek. dasar dan merup. indikator terbaik apakah suatu kondisi menurun, meningkat atau statis Æ evaluasi efektivitas prog. kesehatan, sistem surveilansi, analisa penggunaan pelayanan kes. oleh masyarakat.
¾ Rate (laju): lebih kompleks Perubahan persatuan unit yg menyebabkan perub. di unit yang lain
Contoh: jumlah kelahiran/kematian pada suatu daerah pertahun
berdimensi (biasanya persatuan waktu)
kasus tetanus neonatal terdiagnosa pertahun jumlah wanita mengunjungi klinik antenatal
¾ Rasio: a/b. pengukuran efek
19
pengukuran efek
20
Prevalensi:
Kasus baru Insidensi = x faktor Populasi penyandang resiko
Mengukur jumlah total kasus yg ada suatu peristiwa/penyakit dalam satu titik waktu tertentu, misalnya pertanggal tertentu Æ Interpretasi data lbh kompleks karena tgt pada orang yg mendapat penyakit pada masa lalu sampai saat ini, berguna untuk penyakit kronis Æ biasa digunakan dalam penelitian crosssectional
Faktor: 100, 1000, 10000 Contoh;
Contoh: jumlah penderita TBC pada awal bulan
Dalam suatu kecamatan, jumlah populasi pada pertengahan tahun 200000 orang, pada tahun 1987 dilaporkan terjadi 40 kasus kala-azar
Prevalensi =
Insidensi= (40/200000)x 1000 = 0,2 kasus per 1000 orang/tahun
jumlah kasus pada waktu tertentu x faktor jumlah populasi penyandang resiko
Contoh: Pada tgl 1 Juli 1988 di suatu kecamatan B dengan jumlah penduduk 200000 org terdapat penderita DBD sebanyak 120 orang Prevalensi= (120/200000)x 100 = 0,06 kasus per 100 orang pada tgl 1 Juli 1988 pengukuran efek
21
Pada kondis stabil:
pengukuran efek
22
Jumlah absolut:
Prevalensi = Insidensi x perioda waktu rata-rata penyakit
Data mentah yang tersedia Æ Digunakan untuk monitoring terjadinya penyakit infeksi terutama pada saat terjadi kejadian luar biasa, populasi yang terlibat terbatas pada satu waktu dan satu daerah tertentu
Penyakit dengan perioda waktu panjang (mis: TBC) Ænilai insidensi pertahun < prevalensi
Prevalensi dan insidensi: Digunakan untuk melihan kecenderungan pada perioda waktu tertentu, membandingkan penyakit pada satu kelompok dengan kelompok lain, perhatikan: ukuran populasi, struktur umur dan jenis kelamin
Contoh: prevalensi TBC : 0,5 % - 1 % (5-10 per 1000 orang), dengan perioda sakit 4-5 tahun Æ insidensi kasus baru : 0,1% - 0,2 % (1-2 kasus per 1000 org/th) Pada negara dengan sistem pencatatan yg baik dapat digunakan data insidensi, ttp jika tidak tercatat dengan baik informasi dapat diperoleh dari survey cross-sectional yang memberikan data prevalensi.
Populasi penyandang resiko: Disebut juga denominator/penyebut Kelompok/masyarakat yeng mempunyai potensi untuk mendapatkan penyakit dan dapat berkontribusi pada jumlah kasus total (numerator) Jumlah kasus: jumlah orang, jumlah peristiwa, jumlah kehadiran di fasilitas kes.
pengukuran efek
23
pengukuran efek
24
Denominator:
Jika menghitung prevalensi penyakit kronis: …..?
Untuk menghitung prevalensi suatu penyakit, denominator merupakan jumlah total individu beresiko.
Jika mengevaluasi efektivitas program pengendalian malaria: ...?
Jika melakukan survey sampel Æ denominator adalah seluruh individu dlm sampel
Jika mengamati penggunaan fas. kes. : …?
Contoh:
Pengukuran mortalitas:
Prevalensi Palsmodium vivax dalam darah pada suatu surveyÆ denominator jumlah orang yang telah diambil darahnya
Angka kematian bayi (AKB)= IMR
Laju untuk umur/ jenis kelamin tertentu
Angka kematian kelompok usia spesifik = ASDR
Angka kematian kasar (AKK)=CDR
Penentuan jumlah kasus: jumlah orang? Jumlah peristiwa/kejadian?, jumlah kehadiran ?
Angka Kematian Bayi (AKB)= IMR
Penyakit diare, malaria: seseorang menderita beberapa kali (2 kali) dalam 1 tahun dan mendatangi klinik 2 – 3 kali setiap sakit Æ 1 orang penderita, 2 peristiwa/thn dan kehadiran di fas. kes. (4-6) kali/thn Penyakit TBC: 1 peristiwa terdaftar sebagai 1 kasus dengan beberapa kehadiran di fas. kes. pertahun pengukuran efek
Sebetulnya bukan merupakan laju tetapi hanya rasio antara jumlah anak yg meninggal pada usia 0-1 tahun dengan jumlah anak yg lahir hidup dalam satu periode waktu tertentu Æ Indikator : kesehatan bayi lahir, kemampuan merawat bayi, kualitas pelayanan kesehatan, kualitas lingkungan, kemampuan sos-ek, ukuran kesejahteraan masyarakat.
25
pengukuran efek
26
Perbandingan penggunaan CDR dan ASDR
AKB negara berkembang 60-150 per 1000 bayi lahir/th Kel. Usia (th)
Angka kematian kasar (CDR):
CDR =
Jumlah kematian dalam satu tahun x faktor Julah populasi pd pertengahan tahun
Kematian kelompok usia spesifik (ASDR):
Jumlah kematian kel. usia tertentu ASDR = x faktor Jumlah penduduk kel. usia sama Angka Keparahan Penyakit (CFR):
jumlah penderita suatu penyakit CFR = x 100% jumlah penderita meninggal akibat penyakit tersebut
Kota A
Kota B
Jumlah Penduduk
Jumlah Kematian
ASDR/1000
Jumlah Penduduk
Jumlah Kematian
ASDR/1000
0-
500
2 Æ8
4Æ16
400
1
2,5
15-
2000
8 Æ80
4Æ40
300
1
3,3
30-
2000
12
6
1000
5
5,0
45-
1000
10
10
2000
18
9,0
60-
500
20
40
2000
70
35,0
75+
100
15
150
400
50
125,0
Total
6100
67Æ145
109,8
6100
145
237,8
Æ Keganasan penyakit dan kemampuan pengobatan penyakit
pengukuran efek
27
pengukuran efek
28
Adjustment kelompok usia Kelompok Usia
Populasi Standar
Proporsi per Kelompok usia
ASDR kota A
ASDR kota B
0-
900
0,07
4
2,5
15-
2300
0,19
4
3,3
Pengukuran efek berdasarkan penyakit tertentu: Penyakit tertentu mempunyai pencatatan khususÆ dapat diukur Kanker:
30-
3000
0,25
6
5
45-
3000
0,25
10
9
menghitung insidensi morbiditas dan mortalitas
60-
2500
0,20
40
35
Disebabkan faktor lingkungan:
75+
500
0,04
150
125
Total
12200
-
109,8
237,8
yang terbukti secara ilmiah masih sedikit: merokok, paparan asbestos, radiasi pengion, Cr, Ni, UV, As
Angka kematian adjusted usia kota A: (4x0,07)+(4x0,19)+…+(150x0,04)= 19,04 Angka kematian adjusted usia kota B: (2,5x0,07)+(3,3x0,19)+…+(125x0,04)= 16,30
Kardiovaskuler dan Pernapasan: Bronkhitis dengan lingkungan, didapat lebih banyak di daerah urban dp rural, baik pada kembar monozigotik atau dizogotik Æ pengaruh SO2 dalam pencemaran udara.
Proses adjustment: Tentukan populasi standar: dapat dari kota lain, populasi nasional atau populasi paling akurat perhitungannya, atau penjumlahan dua populasi yang dibandingkan.
Pengukuran dilakukan dengan menyebarkan kuesioner.
Tujuan: menetralisir perbedaan usia dengan menggunakan populasi ketiga (standar) pengukuran efek
29
pengukuran efek
30
Efek terhadap reproduksi: Penyakit sistem syaraf dan pancaindera:
Efek langsung thd alat-alat reproduksi
Telah terbukti: metil-Hg, HgÆ mengganggu sistem syaraf
Efek tidak langsungthd fungsi alat reproduksi
Kebisingan Æ telinga Pencemaran udara (SO2, debu, Br, H2S)Æ mata (iritasi selaput lendir mata)
Agent: radiasi pengion, radiasi elektromagnetik, vibrasi, temperatur, logam berat, pelarur organik. Pencemar yg bersifat toksik terhadap janin
Efek terhadap perilaku:
Pengukuran: kehamilan trismester pertama
Kerusakan sistem syaraf akibat CO, CS2
cacat bawaan
Pengukuran: dengan kuesioner atau uji psikologi Hepar/hati: pemeriksaan radioskopi, bilirubin dan urobilinogen dalam urin
Efek pada kulit:
Pankreas: pemeriksaan serum amilase dan lipase
Zat kimia/fisis dalam kosmetika Radiasi UV Pengukuran : uji klinis
pengukuran efek
31
pengukuran efek
32
