BERKAS UJIAN TESIS PROGRAM MAGISTER Nama
: ………………………….........................................(lengkap dengan gelar)
NIM
: …………………………...............................................................
Program Studi
: …………………………...............................................................
Kekhususan
: …………………………...............................................................
Judul
: …………………………...............................................................
S-2
…………………………............................................................... …………………………............................................................... Dilaksanakan pada: Hari
: ……………………………………………
Tanggal
: ……………………………………………
Jam
: ……………………………………………
Tempat
: ……………………………………………
Pembimbing I
: ……………………………………………
Pembimbing II
: ……………………………………………
Pembimbing III/Penguji I
: ……………………………………………
Penguji II
: ……………………………………………
Komisi Penguji
Kelengkapanpersyaratan yang diserahkankePengajaran UT - 1 = 1lembar UT - 2 = 1lembar UT - 7 = 1 lembar TranskripAkademik = 1 lembar Copy SPP terakhir = 1 lembar Copy SertifikatToefl = 1 lembar Copy TesPotensialAkademik = 1 lembar Copy SertifikatAlihTahun = 1 lembar LogBookTesis = 1 buku Kartu seminar = 1 lembar Copy Ijasah S1 = 1 lembar Submit Jurnal KartuTandaMahasiswa BiodataPascasarjana PasFoto = 3x4 sebanyak 5 lbr (berwarna dg background biru) Pakaian: a. Pria : Pakaian resmi / Full dress (Jas & Dasi), dianjurkan untuk tidak berwarna gelap / hitam b. Wanita : Pakaiannasional (kebaya) Pas foto yang berjilbab harus menyerahkan surat pernyataan berjilbab mengetahui Pembantu Dekan I, sebanyak 1 lembar bermaterai Rp. 6000 [surat pernyataan terlampir] # semua persyaratan dimasukkan dalam map berwarna Kuning dan diserahkan paling lambat 1 minggu sebelum ujian dilaksanakan.
Revisi 1 okt 2014
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM PASCASARJANA
Perihal
: Permohonan Ujian Tesis
Kepada
: Yth. Ketua Program Studi S2 __________
UT - 1
Fakultas MIPA Universitas Brawijaya Malang
Bersama ini kami hadapkan mahasiswa bimbingan kami: Nama
: ……………………………………….....................
No. Mahasiswa
: ……………………………………….....................
Program Studi
: ……………………………………….....................
Judul Tesis
: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Untuk melaksanakan Ujian Tesis, dengan usulan tanggal sebagai berikut : No
Hari
Tanggal
Jam
1 2 3 4 Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Malang, ……………………. KetuaKomisiPembimbing
……………………………….. NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM PASCASARJANA
UT - 2
PERSETUJUAN UJIAN TESIS Yang bertandatangandibawahini, timpengujimenyetujuiUjianTesismahasiswa: Nama
: ………………………………………………………………………
No. Mahasiswa
: ………………………………………………………………………
Program Studi
: ………………………………………………………………………
JudulTesis
: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Yang akandiselenggarakanpada :
No.
Hari
: ……………………………………….....................
Tanggal
: ……………………………………….....................
Jam
: ……………………………………….....................
Tempat
: ……………………………………….....................
Nama Tim Penguji
TandaTangan
Tgl. Persetujuan
1.
………………………………
KetuaKomisi
………………
…………………..
2.
………………………………
AnggotaKomisi
………………
…………………..
AnggotaKomisi/ 3.
………………………………
DosenPenguji *)
………………
…………………..
4.
………………………………
DosenPenguji
………………
…………………..
5.
………………………………
DosenPenguji
………………
…………………..
Malang, ……………………. Menyetujui Ketua Program StudiS2_______,
_________________________ NIP.
kIEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UT - 7
UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM PASCASARJANA BUKTI BEBAS PEMINJAMAN LABORATORIUM DI LINGKUNGAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
NAMA LABORATORIUM Lab. SentralIlmuHayati Lab. FisiologiTanaman Lab. PemuliaanTanaman Lab. EkologiTanaman Lab. Klimatologi Lab. KulturJaringan Lab. Fisika Tanah Lab. Kimia Tanah Lab. PenginderaanJarakJauh Lab. PenyakitTanaman Lab. Entomologi Lab. Virologi Lab. Akarologi Lab. Nematologi Lab. Mikologi Lab. Tek. IndustriPangan Lab. TeknikHasilPertanian Lab. Teknik Tanah dan Air Lab. ProsessingHasilPertanian Lab. MekanisasiBudidayaPertanian Lab. NutriTernakLanjutan Lab. DemologiTernak Lab. TeknologiHasilTernak Lab. ProduksiTernak Lab. ReproduksiTernak Lab. Farmakologi Lab. Biomedik Lab. Micro Biologi/Parasit Lab. PatologiKlinik Lab. Biologi FMIPA Lab. PatologiKlinik Lab. PatologiKlinik
TANGGAL …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
TANDA TANGAN …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
Malang, ………............... Yang mengesahkan,
___________________________ NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS MIPA – UNIVERSITAS BRAWIJAYA
BIODATA PASCASARJANA DATA PASCASARJANA BARU 1. Nama
: ……………………………………….
2. NIM
: ……………………………………….
3. Tempat / Tanggal Lahir
: ……………………………………….
4. Jenis Kelamin
: ……………………………………….
5. Status
: ……………………………………….
6. Agama
: ……………………………………….
7. Alamat
: ……………………………………….
8. Email
: ……………………………………….
9. No. Hp
: ……………………………………….
10. Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)
: …………………………………/……..........................
11. Pekerjaan Orang Tua (Ayah/Ibu)
: …………………………………/……..........................
12. Alamat
: ……………………………………….
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tahun masuk Perg. Tinggi
: ……………………………………….
2. TanggalmulaiTesis
: ……………………………………….
3. Tanggal Lulus
: ……………………………………….
4. Gelar Yang diperoleh
: M.Si
5. Fakultas / Jurusan
: MIPA / ..................
DATA AKHIR PENDIDIKAN Judul Tesis
: ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….
1. Ketua Komisi Pembimbing Anggota Komisi Pembimbing 2. Hasil Tesis
: ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan penggunaan foto pada ijasah S2, maka dengan ini saya: Nama
: .........................................................
Fakultas/Jurusan
: .........................................................
Universitas
: Brawijaya
Bidang Minat
: ........................................................
Menyatakan bersedia dan atau akan menanggung resiko apapun dengan menggunakan foto berjilbab. Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Pembantu Dekan I
Hormat Saya, Materai 6000
Drs. Arinto Yudi P. Wardoyo, M.Sc., Ph.D. NIP. 196407021989031001
............................. NIM.
KHUSUS BIOLOGI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PROGRAM PASCASARJANA
SURAT KETERANGAN PENYERAHAN LOG BOOK Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen Pembimbing Utama dari mahasiswa Program Pascasarjana Fakultas MIPA Universitas Brawijaya: Nama
: ______________________________________
NIM
: ______________________________________
Program Studi
: ______________________________________
Kekhususan
: ______________________________________
Judul Tesis
: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
Telah menerima log booknya . Demikian, surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Komisi Pembimbing
_____________________ NIP.
