ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VERTIGO
Ditulis pada Kamis, 24 Maret 2016 08:23 WIB oleh fatima dalam katergori KMB tag Vertigo, Neurosensori
http://fales.co/blog/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-vertigo.html
Pengertian Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh integrasi berbagai sistem diantaranya sistem vestibular, system visual dan system somato sensorik ( propioseptik). Untuk memperetahankan keseimbangan diruangan, maka sedikitnya 2 dari 3 sistem system tersebut diatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjauhi bidang vertikal. Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus. Nistagmus yaitu gerak ritmik yang involunter dari pada bolamata. (Lumban Tobing. S.M, 2003)
Etiologi Vertigo Serta lokasi Lesi Berikut ini berbagai penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan vertigo
1. Labirin, telinga dalam
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vertigotrauma Pasca Penyakit Labirintitis Toksik Obstruksi Fistula (misalnya labirin Posisional Meniere peredaran (Viral, Bakterial) oleh paraksimal darah aminoglikosid, dilabirin benignastreptomisin, (kupulolitiasis) gentamisin)
1. Saraf Otak ke VIII
1.
PATOFISISIOLOGI VERTIGO
Anatomi
Jaringan saraf yang terkait dalam proses timbulnya sindrom vertigo: 1. 1. 2. 3. 4. 5.
Reseptor alat keseimbangan tubuh yang berperan dalam proses transduksi yaitu mengubah rangsangan menjadi bioelektrokimia: Neuritis Infeksi, Neuronitis Neuroma Tumor lainnya Inflamasi Iskemik Akustik Vestibular disudut (misalnya (misalnya serebels pada olehpontin din) sifilis, herpes (misalnya zoster) meningioma, metasfase)
●
Reseptor mekanis divestibulum ●
Resptor cahaya diretina ●
Resptor mekanis dikulit, otot dan persendian (propioseptik)
1. Saraf aferen, berperan dalam transmisi menghantarkan impuls ke pusat keseimbangan di otak:
●
Saraf vestibularis ●
Saraf optikus ●
Saraf spinovestibulosrebelaris.
1. Pusat-pusat keseimbangan, berperan dalam proses modulasi, komparasi, integrasi/koordinasi dan persepsi: inti vestibularis, serebelum, kortex serebri, hypotalamusi, inti akulomotorius, formarsio retikularis
Partofisiologi
Dalam kondisi fisiologi/normal, informasi yang tiba dipusat integrasi alat keseimbangan tubuh yang berasal dari resptor vestibular, visual dan propioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya sinkron dan wajar akan diproses lebih lanjut secara wajar untuk direspon. Respon yang muncul beberapa penyesuaian dari otot-otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala kegawatan (alarm reaction) dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik.
Namun jika kondisi tidak normal/tidak fisiologis dari fungsi alat keseimbangan tubuh dibagian tepi atau sentral maupun rangsangan gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses pengolahan informasi yang wajar tidak berlangsung dan muncul tanda-tanda kegawatan dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik. Di samping itu respon penyesuaian otot-otot menjadi tidak adekvat sehingga muncul gerakan abnormal dari mata disebut nistagnus.
Tanda dan Gejala Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia, paratesia, perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien mengeluh lemah, gangguan 1. koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan pronasi tanyanye secara berturut-turut Vertigo Sentral (dysdiadochokinesia), gangguan berjalan dan gangguan kaseimbangan. Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian menunjuk hidungnya maka akan dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia. Namun pada pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan disentral (batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.
Lamanya vertigo berlangsung: 1. Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB). Vertigo perifer Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya baik gejala akan menghilang spontan.
1. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.
1. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan “Tandem― dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan dengan telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan membentuk garis lurus kedepan.
Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering memberi bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vertibular perifer. Perjalanan yang khas dari penyakit meniere ialah terdapat kelompok serangan vertigo yang diselingi oleh masa remisi. Terdapat kemungkinan bahwa
penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh lagi pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat pendengaran berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau 3 awal mungkin mengalami gejala yang serupa dengan penyakit meniere jadi kita harus memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap penderi penyakit meniere.
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai pada penyakit ini mulanya vertigo, nausea, dan muntah yang menyertainya ialah mendadak. Gejala ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering penderita merasa lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari gejala bila ia berbaring diam.
Pada Neuronitis vestibular fungsi pendengaran tidak terganggu kemungkinannya disebabkan oleh virus. Pada pemeriksaan fisik dijumpai nistagmus yang menjadi lebih basar amplitudonya. Jika pandangan digerakkan menjauhi telinga yang terkena penyakit ini akan mereda secara gradual dalam waktu beberapa hari atau minggu. 1. Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan penyembuhan total pada Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. beberapa penyakit namun pada sebagian besar penderita didapatkan gangguan vertibular berbagai tingkatan. Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna. Pada penderita dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang jika dilakukan viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang tidak bergerak dan nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan berubah. Pada nistagmus perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita menfiksasi pandangan kita suatu benda contoh penyebab vetigo oleh gangguan system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan, penyakit meniere, vertigo pasca trauma
Klasifikasi Vertigo dapat berasal dari kelamin disentral (batang otak, srebelum atau otak) atau diperifer (telinga dalam, atau saraf vestibular)
Pemeriksaan Pada Penderita Vertigo Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg yang dipertajam selama 30 detik atau lebih
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50 langkah. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat
1. Tes Romberg yang dipertajam
1. Tes Melangkah ditempat (Stepping Test)
1. Salah Tunjuk(post-pointing)
Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi (sampai fertikal) kemudian kembali kesemula
1. Manuver Nylen Barang atau manuver Hallpike
Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu direbahkan sampai kepala bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 300 kepala ditoleh kekiri lalu posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi kekanan pada keadaan abnormal akan terjadi nistagmus
1. Tes Kalori = dengan menyemprotkan air bersuhu 300 ketelinga penderita 2. Elektronistagmografi
Yaitu alat untuk mencatat lama dan cepatnya nistagmus yang timbul
1. Posturografi
Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system visual, vestibular dan somatosensorik.
Penatalaksanaan ●
Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini diulang kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo. ●
Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat mereda sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi kepala dapat mengurangi gangguan.
1.
Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti biotika dan terapi simtomatik. Nistagmus perifer pada neurinitis vestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda.
Neurotis Vestibular
1. ●
●
Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere. Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah: Penyakit Meniere Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh menjadi lebih jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa ahli ada yang menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat serangan anti histamin dan vasodilator mungkinvertigo pula menberikan efek tambahan yang baik. obat Meringankan vertigo: untuk meringankan dapat dilakukan upaya : tirah baring,
untuk sedasi, anti muntah dan anti vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan jiwa dan akan mereda dapat lebih membuat penderita tenang atau toleransi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat diredakan oleh obat atau tindaka terhadap serangan berikutnya. 1. Terapi konservatif dan penderita menjadi infalid tidak dapat bekerja atau kemungkinan kehilangan Vertigo posisional Benigna (VPB) pekerjaannya. ●
1. Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)
Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri tongkat agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh dikurangi.
1. Sindrom Vertigo Fisiologis
Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo. 1. Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)
Meskipun ringan kita harus waspada dan memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab kemungkinan kambuh cukup besar, dan jika kambuh bisa meninggalkan cacat. ●
Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo: TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala klinisnya pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam Tujuannya: ●
1.
RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan sempurna terjadi lebih dari 24 jam. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lamban laun 2. Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata 3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan
contoh latihan:
Semua gerakan tersebut diatas harus dilakukan hati-hati
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN VERTIGO
● 1.
Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup
PENGKAJIAN ●
Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi, gerak miring) Data focus yang perlu dikaSetelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24 jam, nausea berkurang / ● hilang Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata tertutup N.O.C: ●
1. 2.
Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup Hidration Nutritional Dengan kreteria: status food finid intake ●
1. 1. Berjalan “tandem― ●
Comfort Terdapatlevel tanda-tanda fisik dan psikologik membaik
2. Jalan menaiki dan menuruni lereng ●
Turgor kulit, mukosa mulut baik
3. Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical ●
Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga menfiksasi pada objek yang diam makanan dan minuman baikji Intake
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian. 1. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
1. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.
1. Riwayat kesehatan yang lalu
Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor otak.
Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan dan salisilat.
Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetic maupun tidak.
Keadaan Umum 1. 1. Riwayat kesehatanPersistem keluarga Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik
Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi bahwa benda yang diam tampak bergerak maju mundur.
Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual maupun dengan alat. 1. Sistem persepsi sensori Adakah gangguan pernafasan. 1. Adakah terjadi gangguan jantung. Sistem Persarafan 1. Adakah Nausea dan muntah Sistem Pernafasan 1. Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman pasien dan keluarga Sistem Kardiovaskuler mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa. 1. 1.
Sistem Gastrointestinal Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi yang Pola Fungsi Kesehatan dapat memicu vertigo. 1. 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Adakah nausea dan muntah 1. Sistem integumen 2.
Pola aktivitas dan latihan Adakah disorientasi dan asilopsia Sistem Reproduksi
1. 3.
Pola nutrisi metabolisme Sistem Perkemihan
1. Pola eliminasi 2. Pola tidur dan istirahat 1. 3. Persepsi diri atau konsep diri Pola Kognitif dan perseptua 2. Pola toleransi dan koping stress 3. Pola sexual reproduksi 4. Pola hubungan dan peran
5. Pola nilai dan kenyakinan
1. DIANOGSA KEPARAWATAN 1. Resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala. 2. Nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis 3. Defisit self care: toileting, bathing, feeding. 4. Defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi. 5. Perfusi jaringan tidak efektif; cerebral berhubungan dengan aliran arteri terhambat.
IV RENCANA KEPERAWATAN
NO
1.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … dengan pusing ketika x 24 jam pasien diharapakan tidak jatuh 2. Falls Prevention: menggerakkan kepala NOC:
3. Teaching: disease pr 1. Safeti status: Falls Occurrence 2.
●
Falls prevention: know ledge personal safety 3.
Kaji penurunan kognitif resiko jatuh ● ●
Safety beheviour: Falls prevention
jelaskan pada pasien t Kaji tingkat gait, keseim ● ●
Dengan kreteria: 1.
Anjurkan pasien untuk Instruksikan pasien ag ●
pasien mampu berdiri, d uduk, berjalan tanpa pusing
Jelaskan pada pasien
2. Klien mampu menjelaskan jika terjadi serangan dan cara mengantisipasinya
1.
Environmental Manage untuk meningkatkan ke
2.
Nausea berhubungan dengan stimulasi visual yang tidak mengenakkan, meniere, labirintitis
Setelah dilakukan tindak keperawatan selama…x24 jam, nausea berkurang / hilang
-Anjurkan pasien aga menurunkan rasa mu
N.O.C:
-Ajarkan pasien untuk sewaktu makan.
1. 2. Hidration Nutritional Dengan kreteria: status food finid intake
2.NUTRITIONAL MONI 1. Terdapat tanda-tanda fisik dan psikologik Comfort level membaik
-Monitor tipe kehilangan
-Monitor kelembaban,tu
2. Turgor kulit, mukosa mulut baik
-Monitor tingkat energi,m 3. Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer
-Monitor asupan kalori d -Kolaborasi;
Intake makanan dan minuman baik
kelola pemberian anticm 3. Fluid managmen: ●
Awasi secara akurat in ●
Monitor vital sign 1. ●
Patient / family teachin Monitor status nutrisi p ●
Monitor status hydrasi dan orthostatic BP
Kelola pemberian terapi IV
3
Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting b.d kerusakan neurovaskuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, NOC;PERAWATAN DIRI (Mandi,makan,toileting,berpakaian) Dengan kriteria :
Aktifitas:
NIC : ADL berpakaian Batasan Karakteristik :
Aktifitas : ●
1. NIC:Membantu perawa
●
Kelumpuhan wajah atau anggota badan sehingga menyebab-kan : ●
Informasikan pada klie
●
Klien dapat makan de-ngan bantuan orang lain / mandiri
2.
Sediakan pakaian ditem
●
3. Ketidakmampuan dalam menyuap, memegang alat makan
Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
Bantu berpakaian yang
●
4. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri
●
Ketidakmampuan dalam membasuh badan, mongering-kan, keluar masuk kamar mandi
Jaga privasi klien 5.
●
Klien dapat toileting de-ngan bantuan alat
1.
Berikan pakaian pribad
Tempatkan alat-alat m dijangkau klien NIC : ADL Makan 2.
●
Ketidakmampuan pergi ke kamar mandi, mengguna-kan pispot
Libatkan klien dan dan Aktifitas : 3. 1.
Berikan bantuan selam Anjurkan klien duduk d 2. Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum 4.
Beri rasa nyaman saat
4.
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan penjelasan selama ...x pertemuan, ten-tang penyakit, pe-ngetahuan klien tentang pe-nyakit, pengobatan pengobatan dan perawatan dan pe-rawatan klien meningkat klien b.d keterbatasan kognitif, ku-rang paparan atau mudah lupa
Teaching individual (560 1.
Tentukan kebutuhan p 2.
NOC :
Kaji tingkat pengetahua ●
3. Knowledge : Disease process (1803)
Kaji tingkat pendidikan ●
4. Knowladge : Illness care (1824)
Kaji kesiapan klien dala 5.
Atur agar realita tujuan Dengan kriteria : 6. ●
Pilih metode / strategi m Klien dan keluarga mam-pu menjelaskan penger-tian, proses penyakit, penyebab, tanda dan gejala, efek penyakit, tindakan pencegahan, pe-ngobatan dan perawatan vertigo
7.
Sediakan lingkungan y 8.
Koreksi adanya kesala 9. Sediakan waktu untuk 10.
Teaching : disease proc 1.
Nilai tingkat pengetahu 2.
Jelaskan patofisiologi v 3.
Jelaskan tanda dan ge 4.
Jelaskan kemungkinan 5.
Diskusikan perubahan komplikasi dimasa yan 6.
Diskusikan pilihan-pilih 7.
Jelaskan alasan rasion 8.
Kaji sumber-sumber pe
5.
Perfusi jaringan tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... Monitorang neurologis (26 (spesifik: cerebral) b.d x 24 jam diharapkan aliran darah arteri 1. ● terhambat Monitor ukuran, kesime Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang 2. Batasan Karakteristik :
Monitor tingkat kesada
●
Tanda-tanda vital stabil
●
3.
Nyeri kepala / vertigo
Monitir tanda-tanda vita 4.
●
Perubahan status mental
Monitor keluhan nyeri k 1.
●
perubahan respon motorik
Monitor respon klien te 1.
●
dis-artria
Hindari aktivitas jika TI 2.
●
Kelumpuhan wa-jah
Observasi kondisi fisik
Terapi oksigen (3320) ●
Bersihkan jalan nafas d ●
Pertahankan jalan nafa ●
Berikan oksigen sesua ●
Monitor aliran oksigen, ●
Beri penjelasan kepada ●
Observasi tanda-tanda ●
Monitor respon klien te ●
Anjurkan klien untuk te
Lumban Tobing. S.M, 2003,
Perhimpunan Dokter Spesia Diagnosis dan Terapi, Malan
