tKt;t I :t)ttu - (&li'i KhNts) :3i-:10
(;iri Jlrli li.ddli.r.i Lrnir'.r.llx l.do.!i.
PENGELOLAAN KELAINAN GIGI DAN MULUT PADA PASIDN KOMPROMIS MEDIK fASIEN DENGAN PENYAKIT DARAH)
Siti Sumariyah Kedokteran GigiUniversitas Indonesiir BagianIlmuPe[yakitMulutFakultas
siti Sumrrir-ah.Pengelolaan KelainanGigi dan Mulut PadaPasierKornpronrisMcdil. Jurnrl Kcdol'rcr':rn (ji:r ti iversitasIndonesia 2000;7 (EdisiKhusus)i:35-140
AbstrNct oral pathosiswerefrequer sigosor symptoDsin patienlwith undiagnosed bl(xrddlscnsirs. lllc \\rrf|(nns in rhento![h ollen are theearlysignofthe dis€ase. so d|atIIle patientwill seel aid ol thc dcntist oul anitstatiotrofthtr s\slenricdis.rrsc rir\r. ()rheNvisedenristsare in IIlc prinury positionlo r'ccogniscd lhe denristshould be able ro derectpatientswith thcsediseasesby hisror!. cli'ricnl eunrin.rrio|r.rnd \erceninglaborarory resrs.In additionto the diagnostic role.rhederiisl hasan increasingb' imp$llantpxrrto pli\ during the managemenr of patienlswilh blood disorders.1herc are $rec nrajordcntalnBnagernrnr .onsidemtions in dre patientwith henatologicdisoderu.As menrioncd.patienrwith bhod disordersrr. ofoml inlecrio tu crionall)inrmunosuppressed andar€at risk for infectioDandabnormalblceding.Sources shouldbe elhri'uled. Close cooperation b€tweendentistand physicionis mandatoryin plrnrnrg dentrl
Abstrak Pen),akitmulu! sering mcrupakantand alau gcjala pen)'*il damh pada pasieD)arg behrD rerdiagnosis. Gejaladi dalammulu seringkalimerupal€ntandaawal dad pen)"kit. oleh kareDflt)alltl\irfl akandatangpenamake dokrergigi untuk mem;ntabanruan.Dengankata lain doktergigi sebagaiomn! penanramengetahuiidanya nranifestasi muhrrd:ri penyakitsistefiik lerseb . Dolter gigi hnrut drplr pemciksarnklinil danres pasienpenyakitdamhdeDgan end€teksi cammenggaliriwayatkasuyanamnesis. penvaringan laboratorik.Sebagaiperantambahandalamdiagnostik.doktergigi mcniadiscnukill pentiis
I.rru IlnriahKPPIKCXII
dr|trh dijelaskanpasieDdengrrn,pen\ul'ir pasiendenganpen)akitdarah Sebagainana dillrrr pengelolaan sen'r inielsl udap te bencsito dan ...,"" i""-'.i"*f bc'adapaaairatusinunosupresi/imun;komprcmais \i pem$artrn percncanaan s perdn^lari atnornar. su;ber inrtksi harusdihilarykan.sangardiperlukan doktcfi do\rcl dnn penvakit mulrrr gigi spesialis nntamdokiergigii dokler bcrsaora ;,anraprtandibuarsecaLa peniakir damh. dhli
Pendnhuluan I'crubahnn di rongga mului seringkali da_ nrcnrDakanindikalor awal yang bermatrina pada teulelnid lerurama darnb ri k.llainan irlut. Nanun perubahantersebuttidak dapat nrenggantikansualll proses diagnosis untuk pasien dcngan kelainan darah- Penemuandr nrrrggr ululut hin)a dapal mengarahkansualn oeniliran lebih laniut kearah kemungkinan ,rJrnr.rLelainandrrrahScbagail'rnsckrrensi drri hal tetsebul diatas. dokter gigi akar dalammendetcksi padaposr,ipertanra her.rda adanrt salah satu gejala penyakit darah dengan mewaspadai kemungkinan adanya mulut pen)akil darah Sebagai rurarritestasi adanya pedarahan spontan misalnya conloh pada,/dibawah mLL perdarahan prda gingiva. losa. gingivitis (pembergkaan ginglva yang ulserasr nrencolok). goyangnla grgl-grgl. -'' tidak sDesifikmaupunmukositis-' I-aporan akhir_akhir ini secara chuslrs nren ntut kewaspadaandokter gigi. oleh kar_ ena denganperkembanganIPTEKDOK/ KFls aten berdampakpositifmaupun negatif pada Londisi di rongga nulut Dampak positifnya dalanrrna"alahdi'rgno* t(l:rsnrenguntungl,rn maupuo tcrap' lrL. ncngelolaanpasien Nadampal negalif-diclakkan dapat rnun lidak IPTEK tersebut perkembangan n)a. dimana hidup masyapola iuga dapat mempengaruhi mkat )itng sangat mungkin kurang menun_ jang pola hiduP sehatYanghakiki. Dari be$agai infonnasi yang ada tam_ paknla kasus-kasuspenyakit darah maktn ssring dijumpai. Dan dikatakanpula oleh selclompok peneliti. bahwa penyak( mullrt/ o|o/ parosismer'upakanindikator yang cukup scrine ditemukan pada pasien denganpenyakit darah yang belum terdiagnosis sehe_ [mrn1a.r Ulgensinya kepedulianpara prof-esi
236
Kedokteran Gigi untuk mc\\aspadrtird:irrlrr LernunqLinan -dapat sal.rlrsalu indrlrl"r l'(n\:rlil dikaFkan sangal nlendcsal' darah karena adanya kemungkinan hah\\a dokllf gigi berada paJa posi.i rerdcpnrr'chrrlai ui,rne tombak dan mungkin se'b.rgli pcndc r;ksi utanu dalarr mencmukan !!ei.tli.l\\al nenyakit darah. Dengan kc\.rslrchrn ]rng fr'iJrr LrnlLrk nngei dkirn hanlal rrrcrrrh.rrntr '1ll)lLr'rr lcl'lh rncndapallallPL'ra\\alan ]allii l,'rrrl'likir\i hahx\r akal lerhindar dtrri gigi ittr scn'hrr' tiidak.tndibidangkedokteran Dcruan demikian akar daPal dironcrtnaliarr penatalaksanaanyang lebih aDarl dcngarr melihat kondisi henMtologi pasien scb{lu leJ"l'rcr:rrr!iL'l tindaldndihidirr)g melaLukan ':rrr' lhususnlabedahkedokternn
D€teksiDini PenyakitDnr h Bennacam_macam keliilun dalllh nlcD1berikan gejala dan tanda di dahm nrr'rlut drn
dokter gigi tidak iarang nleniadi orung Pcrtama sebagaikonsuhan ulllul diagttosis'lart tcmpi. Sebagaicontolrmisalnla rthnra llr di dalam nrulul lang nrcruP krn srtltrhsllLr geiala dari leukemia aktrl. ttrlemia.rPltl\1ik dan infeksi. perdamhangusi. glossrlrs p{n1bcngkaankclenjarIimfe serril'll p:t'lr littrfonra yang mendorong sescoran.q unttrk datang ke dokter gigi PengenAlitnpcn\rkit siste;ik secaracepat/ dini nlclaltri penlcnkr:r'i{r' dapot tnLrnhirrrlrr \ilan n,nggil r))(rlLrl dari leadaan yang tidaL n)arrtul rtru l|slnr t€rhindar dari kondisi yaog bcrb hrllr rlrl':'l kesalahandiagnosis suatu pen)ilkit khrrsus_ nva Denvakit darah- PenuDdaankcptrltNan nr'_ Llilli)nr lindrkan gcPirbirD dan penundaan lakukan pcmwatan gigi nrulul prdl krsui
\ tlttt\ni
^!Lrn.n
tilr
thr
Lhtlrt l\tlt
kclainandarah akan sangatmembantupasien nrcnghindflIikomplikasi pela\atan dan dapat nlcnlelamatkan hidupn),a. [{al ini benar-benrr pcnting untuk kasus leulernia. apabila I'JrJirrhrn hrh.rr ddn pen)cbii?r Irfelsi rukanterjadi sctclnh lindakan bedah kedoklclin gigi.' t ntuk dapat mcngenal penyakit darah Drelalui pendekatandi rongga nulut. perlu dikctahui fisiologi sistem hemopoitik dan pfinsip tcnlang kelainan termasukef'ekyang .liri|lrbulL:rn dLibal pcn\akiLdar.rh.Sebagai pf:rktisi kedokteran gigi. men)'adari bah$a nri\i profesi dalanr mengelola pasien harus (lihksanakan secaraholistik. Hal ini beranl balrwapraktisi harlrsmengetahuidan mewaspadai adanya kemungkinan penyakit sisremik lang melatar belakangi kelainan yang ditemukandi dalan nlL ut. Pengenalankeadaannormal maupun patologik scrta manifestasi pentakit darall di ronggu r ulut. didapalkan dengan cara pcfrcrils.ran klinik maupLtl1libomtorik secara seksanra.Untuk mendeteksikelainan di dalJrrr nrrrlut]ang hcrlailan denganpen)alrt darah. perlu dilaksanakanprosedurpene ksaan yang komprehensipmelalui empat tahrpan sebagai berikut:'' l. anamnesisdan pcncatatrn ri\\ayat kcschatan maupun ke\rikitan dengan scbaik-baiknya:2. pemeriksurn lisik objekiif': -1. tes pen)aring labomtor'iumklinikl 4. observasidan cvaluasi hasil pcnrcriksaanklinik dln tes laboratorik.
Deteksi Penvxkit Darah Melalaui Lesi di Mulut I)iagnosiskclairan darahmerrang bukan \c\€Dang dokter gigi sepcnuhnya,terapiberbLrgaiprosedurtindakandi bidangkedokteran gigi dapat mengakibatkankomplikasi yang cukup serius bahkan fatal akibat tindakan rang lurang protesionaldalam mengelolapasierr dengan kelainan gigi mulut. Untuk rrerrghiDdarikemungkinan komplikasi tersebul setiap klinisi dokter gigi dituntut kewas-
l\^to
KtDt
lDt\
\hl]ll
t1\^kr
j)lrutr
1\1ntt*i
i \httt
padaan serta kepedulia nlr lerh dnp setiap perubahanyang (eriadidi ronggr nrLrlLrl. Gambaran/ gejala pcnl'rlit damh di dalan rnulut biasanyadiarahkln pachrhellcrapa kelainan dAr:rh te|tenlu scp('fli: s''lt F lositopenia. lerrkemir. .rplr.liL rl(nrii'. kerusaLansrst(m lelehal:rrr dirn hin-l;rirr. Untuk mendiagDosispen),akil dirah dipcrlukan peneriksaan melalui tahrpan-tahapln yang sistematikdan msional. Iahap pcnarna adalah anamnesisuntuk nrengctirhuiri\\aval kesehatandaD kesakiian\ang dirl:fini Dolter gigi haNs pandai-prndai mcnsgli inlirrmasi Yang bcnar dan br rrnli(1. Denga ketrampilan melakukan lnantnosis itkrD didapatkan hasil riwavar pen\'alil \nng bitil dan jelas. Wawancarayanel baik ncropxk:rn salahsatu prosedurskrining \rng hc rant'att untuk mengidenlifikasi kcnru[skinln ndxnYa penyakit darah-Padawa\\ancam pcrlu diperhatikan pula menanyakin penvxkit sistentih lainnya)ang nungkin befkiritiinatilu nrenrberikan resiko teriadinlr kclain:rn darrh sepertipenlakit hepar.aI u pen\rkir sistenlil lainnva lang terapinva nrcngglurlan obt|lobatan yang dapat mempeDsilruhi orgtn hemopoitik.TIe Hasil \\auancara1:rrr{brril rrkn nrcnrberikan arahan untul Drehkl|kan pr)scdur diaglostik tahap kedur adalrh pcnlcriksl|arl tisik. tlal yang perlu dipcrhali|.|n pitdapcnrcriksaan tisik adalah kcmungkinarrtarrda(llu gejalayang mengamhpadn pcn)olit dirrrh. baik gejala umun nlaupun gr.'iala lhusus yang dapat ditenrukan di dalam nulur. Sebagaigejala umum pen)_alit darah adalah pasien tampak pucat. serirg urofasa lcnrrs. ccpal lcl:rlr.pusing. (lcrrj||r kirJ:rngd'\c't.'i nual. Rasasakil di tulang.frlpitnsi krdnn!!kadangscsaknalhs lau n\cfi di d.ldr rliur dl lambung, keseDuhD. perdarlhan abnonrrirl. Linfadenopati sistemiknuupun lok:rl. Gejala di dalam mulu bcrupalepucnrln mukosa,joudice, p€DrbengkaaD gingiva tanpi sebab lokal, perdalahan gingi\a srnnrirn. bcrcak-bercakrrrcrah(petikic. elimosis alau herratonr)di muLosflr))xuft|||lrrlrt. grrrgrvitis. glossitis.msa telbalar di mulut. sl(!
23?
nrarilis ltaupun ulserasidan kemungkinan -' " inli'lsi oportunistik. tlpeKelainandarahbermacam-macanr mana sel darai rr\a.scsuaidengnnkelompok ]rng lcrlibat. Secaraglobal penyakitdarah dapal dibagikan nrenuril sel dalah )ang mengalamiperubahanyaitu penyakityang rnengcnaisel darahDrerah.penyakitkarena pada scl darahputih, sena gang,qaDgguan gllrn pada trombosi!.Untuk mendiagnosrs nucam/ tipe penyakitdarah Dusing-masing lcnlu lidak mungkin dibahaspada kescmparan yang singliat ini. namun infbrr asl srdahcukupdan globalsingkatini dirasakaD pegangan sementara sebagai drpar dipakai laadanya kenungkinan unltrkmemprediksi pasienpada Lrr bclakangpenyakit darah pasien\ang dira\vatdi kilnik gigi mulut
PengelolaanDental Pada Pasien Penyakit Darah Sctelahmengetahuiadanyalatar bclak,rng penyakitdarahpada pasienyang mencrlukanpemwa{angjgi mulut.perencaMan lebih lanjut dan pengelolaan pc|laltrhksanaan dnnatdirtur sedemikianrupa agar tethindar dali bahayakomplikasialibat tindakandi gigi. Sebagaitindaklanjut bidangkcdokteran sepeni tertem diatas. proses diagnosis dafi perlLrdilakukanrLrjukanpadaistansiterkaitpasicndenganpepetrgelolaan Kclcr'paduan n!0kil sistemik k}ususnyapenyakit darah Perlu diialin keria sama nrl(lak diperlLlkan. bagian penyakit dalam dengan tJaik )rng untuk mencapaihasil hcDratrllogi. khususn),a yang optimal. pcngelolaan terpadu tlal-hal yang perlu diperhatikandalam pasiengigi mulutyangmengidap pcngelolaan penlrlit darah adalahienis proseduryang g1diklinik kedokteran rda dan d;laksanakan pasien. dari hematologi gi. selan kondisi IlcgiN pulamacamk€lainangigi nulut yang rn:rna dan kapan waktunya dapat dilaksanakandiperlukanpemikirandan analisls )aDg ieeadu denganbidang telkait untuk nrcndapatkanhasil yang prima. Menurut
23E
Sonis dkkr" prosedur p€r.r\airln gigi n)ulrrl dibagi Lnenjadi6 tingkalan dan dikelonrpokkan me[iadi kclompol non-bedah darl kelompok bedah. Kelonpok norr bedeh Adalah : Prctokol kesatu bcrirPa lindakxn sederhana lanpa resiko llrolokol beruplr pelne ksaan saja atau Pemcriksarrn dan ruiulian/ konsultasi.KcdrH clal'rhperDcriksrran dan tindakankonsenasr opcntr\e dcrr_ tingan. I'robkol lclisl rc\' tistr) sedcrhaua,/ toratillebih berat dan proslctik l'Rnolol l.l dan 3 adalah prosedur tindakin Don-hcdh protokol 4. 5 dan 6 adlloh lirtd.rkSedaDgkan an bedah.Protokol keemprt senrtr.ttirtil.rlan bedah sederhana.Prolokol kclinr.t tind karr bedahlanjul alau inlermedilc'dan fnnolol keenamadalahtindakan bedrb LomplcLstlrn ckstensil.6'r" Bebcrapa keadarrr slJlrr' r,(xr'rl"l'!i yang perlu diperhatikan Prdi |engck)laarr penyakil darah sehubunganderrgaDlcmllllg_ kinan rcsiko yang akan tcrjacli.misllDla pada anenia dengan statusllb Lurrrngdari l0 g/ dl pada laki-l.iki perlu dipeftimbanglAn dalam rrelakukan tindakarl bcclah (lcngirn anestesiumum. karcna pxda kcrdailn lcfscbtrl general an€slesimerupALanI'onnil ioililasi." Sel damh putib nomlal adalth 1000-10.000' mmr. findakan bedah pada pasicn pnscil chemoterapi yang sudah nleDrbail bolch dilakukanekstraksi.bila sel dari r Putih lcbih dari 1000 cell/ mmr. Dcngrn nculrolll scdititllya roqo.InrpLrnhurrr.di{rliri fcnrh(rinl antibiolika yang adel\\tl. I)cnilian lultr tronbosit normal antam 100.000-l{)0.000 coll/ mJnr Platelet kurang dari 100000 ccll mm3dinyatakantrolnbosilopenia Plxlclq rn' ccll/ Drm'discbultronrtara 50.000-100.000 bositopenia ringan, naDun sudalr daPlt nenyebabkan perdarahanabnofrnal scsudah operasi/tindakanbedah l)isur.rnlan lindikrtr bedah dilakukan pada kondisi PInlclel dirln\ 100.000 cclt/ nlnr' Sectanglan tronrbosit'' penia bemt iumlah platclel diba\llh 50.(X){' celt/ rnmr pada kondisi ini d.\Fl terir,li perdarahan hebat selelah lirrdakan hedrh Atau dapat juga terjadi pefdarahitnsponlt|n. Hemostasis cukup adek\at pacla platclct lebih dari 50.000 cell/ nnn' untuk lindakan
t\1tLli&r1Krl.n
(nQlo
vtun t\aLt l)avo
hcdlh Ininor.Sedangkan untuk bedahmayor flnrclcl harusdiatas75.000cell/ rnm'. Bloct indiLa.i .'IJ\r(\. regionalIrcrupalan.Iontrr plalele mm.''' 30.000 cell/ t)rdr
Pembnhasan lhsien dengankelainandamh mengaLrmi gangguankwalilas maupunkwantitas rcl-sel darah dengan akibat menurunnya sehingga kctrhrnaDrubuhsecaramenyeluruh. .(\c,,rrn3 meniadi|tnran rerhadxp inlehsi abnormal-Jadi kewaspadaan .hn perdarahan dokter gigi terhadapkemungkinanpenyakrt dnrAh ),ang diidap pasiennya.selain berpenyakit pcgangpadagejaladan tanda-tanda kearah d.lfah..iugaperlu mempedimbangkan per akit darahApabilamelihatpenyakit-pemenonjol.ulangkanbuh rr\rkit infeksi,v-ang dln tidak seringditcmukandi dalaDrmulut ofrng sehal.lnl'eksioportunistikdidalammulur sc ngkali diiuntpaipadapasiendengan Illrf belakang penyakit darah. Hal lnl bc*ailan dengandisftmgsiorganhemopoitik. dimnni _iumlahgmnulosit turun dibawah 1000 cell/ mmr dan resiko meningkatbila qfrnulosil turun sarlpai dibawah500 cell/ nrnrkubikJ6. l)enlakitdarahyang seringmemberikan rr\iLo beratadalahanemiaaplastik.leukemla LLrntronbositopenia.Padaaplastikanemta birs0n)akondisihematologicukupberatdan h D)pirsamadenganleukemiakarenapada k.'rrJi*itersebutjuga lcrjadi pansiloperria. Slalushcmatologibiasanyamenurundrastrs. doklcr perhatiandan ke\\'aspadaan schingrga gigi dllam lnengeldapasientersebutsangat ronggamulut harus dipcrlukan.Pemeriksaan dilxkukandengansangathati'hatipadapasien dengnn pcnyakit sistemik unumnya dan laboPemeriksaan peDyakit darahkhususnya. ralorium penunjangsangatdiperluliandan sistcnrrr{ukan harusdigalakkan.Statushe_ nulologi pasien.terukma batasal batasan eritrosit.leukositdan ril.ri dcraiatpenurunan trrnnhosit.sargal pentingdiperhatikanagar rinclakn yang dilakukan ridak masuk ke-
Kdttr.i,:
\t(lt\
t1\^trr t)!ryrt
l)lr\ltkt
!hattt
dalam rcsiko yang fatal. Rcsiko l'atrl birs:tn\r terjadi karenaperdarahanabnoln ll bcrlcbih' an. infeksi dimana-rnanaPadi ofgan \ilrrl. termasul infeksi dari lortgga riulur \nrrg dengan mudah dapal meninglallnn lesilo terjadinya komplikasi sislenil dan hcrakhrr dengan sepsis. Oleh karena pasien deogan penlakit darah dalam posisi kompromis mc'dil. ntakLt semua tindakan perlu diperlimbnnglrll dcngan nutang dan dikoNprorlrikan dcnsrln pengelolaan )ang dilaLuLanolch s!'ia\\.trdi bidang terkait agar pcla\lu r fLr(la Prtsicrl memberikanhasil yang setrriL-baikn)i. Urtuk penselolaaDpcn)aki1 gigi nNrltrl. harus diperhatikandemjat kepArahanp!'ll\ikitnys. urgensitindakanyang akarrdilakukrtn. serta slatus penyakil darahnya sendii. l'odil kondisi yang sangal riskan. pcrrgelol n (li rongga mulul sedikih)a nlemPeftrhrtnklln kebersihanmulut sebaik-baiknla drtt nrcmberikan sarar"J naschat pad plsicn scrtit peDdampingnyauituk lerus nrcDcl-usllitll secara teratur metnbersihkanroDgg nluluc nya dengan cara yang lemab lcmbut dnn mcnghindari lraNna. Bila dimungkinkan pc_ makaianobat kumur dilak ku dcngansangrt hati-hati. Penjelasan tenlang penrcliharrnn kebersihanmulul harus bcnaFbcnal dilitl"kan. sehingga diirhani olch pasieD dnn lingkungan yang tnembanluDla.agAr kchcrsihanmulut dapal optimal. Gigi karies harus di tambal/ dira\ l dcngan perawatanyang b.rik. agar pernrrlLuu gigi geligi meniadi halus drr lidak teiirdi retensimakanan.Cigi dengankclainan pulprt perllr diralvatendodontil.:rgut'ligi tersthrrl tidak akan neniadi suDrberinteksi. l)clitk' sanaar pefa$ataD endodontik fcrlu nlcnrperhatikan kondisi hen.rlologi Pasien drrn proserJur Ierj.r ):lng ascnsi..Di\lrllPinir ilu pada pelaksanaantindak,tn Nedoklerangrgl tidak boleh terlalu lama dan tidak meninbulkantraumaatautasirl kul prdn pasienn)i. Peras:rtrnbedahbrrkrn.u:rtlrl','rrlrairldilir\i. asalkan kondisi unrunr se ir slllus herlliruDlukdjlatologinla nemenuhi pcrc)ariltarr tiRlakan bedrh bedah. tJrluk Lukan tindakan tentr sai:r pasien harus diPersilPkdn. ag0l
239
ridal rerjadi konplikasi perdarahar yang lidil normal. maupun konplikasi intbksi dan sepsis )ang sangat mungkin tedadi karena IiDdnkan dental. dan pasien berada dalam rcsilio thtal. Khususnyapada tindakanbedah. heDaf-benarharus ada kedasamayang manlrp. llila ada komplikasi peruuunan status hcnratologi.segemdapat bantuanpenanganan )rng optimal dari bidang heDralologi.Dalam hrl inikemungkinan tindalan darurat medik \rdah harusdipeISiapkan.
Kesinl pul:rn Nlenahami randr-tanda dan geiala p€n)rkit Sistemik khususnya kelainan darah. IrJrlJk diperlukrrroleh selraf dokler gigi unluli dapat merencanakanpenatalaksanaan pcftrwatan pen)akit gigi nulut dengan sebaik-baiknya.Selainuntuk penatalaksanaan perrakit gigi mulul.Ju€La untuk menghindari kenrungkinan resiko yang akan dihadap) sclama maupun sesudah perawatan- Tidak kahh pentingnya Dlemahami dar memilih prorokol t;ndakan dibidang kedokterangigi {pr1)lokol I-Vl) yang sesuai delgan kondisi lhn statrs heDratologi pasien agar dapal dilc tukan rencana penatalaksanaan)'ang r|nrn dan memberikan hasit yang optinal. Sebagxi tirdakan preventif perlo penjelasan icntang cam-cara pelrbersihan gigi rnr.rlut Iung ct'ektif dan aman pada pasien maupun
240
dan Lelur'$r p.r.i{n s(petugaskesehalsrr pendamping. bagai
Daftar Pustaka Srafford Rl. luckhardPB. sonrsAl . \nri. ST. Itematologicpa.anrclcfirs predielosol ol AcLrt! oml involvemenlir1lhe preser)talknr l Ordl,11e./ l 98l: lr-i: r:-18'J Leuk€mia..1 ( 1in\'11 2. Cananza F-A. Glickmans (" Periolontologr.6th Ed. W.B.Saunders London,1984t,1?5 3. StaffordR. SonisS. Locklard P ard SonisA. Oral l,alhose'as di.'BnorricilJicrruh in Le*emia. Of.// &//a 1980150(2):134-9 4. tsdrTetl AP (nal Ll,rDlr'd. rrnlr!ldrrin,"rr, indicarorsin acui€lculenri.r..l (rnl th\l 23,1-8 I986i.11(4): 5. JorcsJH. MasonDK. Ortl ltl.tllile'td,n"f I W.B. S rndcrs ('(' .s)r/c/'L ,a.ajr. 1980;262-92 LoDdon. 6. Littie JW, FalaceDA: Dentulllanagcnte t'l Pttirnt\. 1'' !,J. the Me.licalb CoDrya,Dise.l Sl.Louis: MosbyCo.l997r4ll-;8 7. Lynch MA. Rfighnnrn VJ. Cr!'erbcrgMs: Btrkct s 0d Mrdirrl! trLl lnutnrnt. t) l9r)l: 5lo Co.Philxdelphrr. cd.JB Lippincol 4i 8. Siri Sumaiyah DeteksiDini llasiendcn-{nn di Rongg.l KenungkinanResikoPendarahrn Mrlut: M4alah PAI]AII 1997r(l)i 86-9. a. jcull) C. Cfl,rsonILA. .l/.Jr.r,/ /',1,/'/,r, ,), 82,?r/ir/r. irh ed.oxfbrd.wrighr.199.1: 107. 1 l 0S . o n i sS I , F a z i oR C .l n g l : t ' r i f t i | t \ t ' L t 2'* cl. Prurtite ol Otul lltliLn!. Co 191)5r lll-7i Philadelphia: Saunders I
