PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN DIABETES MELITUS TIPE 2 TERKINI Jazil Karimi 2016
PROBLEMA KITA • > 50 % Penyandang DMT2 tidak terdiagnosis • 2/3 dari Kelompok Terdiagnosis yang berobat • Hanya 1/3 dari Yang berobat mencapai TARGET TERAPI • Berdampak terjadi Komplikasi, - Kwalitas Hidup Menurun - Biaya Meningkat - Kematian PERKENI 2015
TANTANGAN MASA DEPAN
• ANGKA KEJADIAN DMT2 MENINGKAT
Diabetes is a global disease Estimated global prevalence of diabetes
1. 2.
171 million1
366 million2
552 million2
2000
2011 2010
2030
Wild. Diabetes Care. 2004. 27:1047-1053. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. Fifth Edition. 2011
Top 10 Countries for Prevalence (case)
IDF Atlas 2014
PREVALENSI DM DI RIAU ( RisKesDas 2007) ______________________________
10.2 % RIAU TERMASUK 12 PROPINSI > RERATA NASIONAL ( 5.7 %) RIAU NO 3 TERTINGGI SETELAH KAL-BAR & MALUKU UTARA. Note: PREVALENSI OBESITAS PADA MCU- RSAA 2007-2008 :
25.3 % ( USIA < 40 ) PREVALENSI SINDROMA METABOLIK (SM) Surabaya SM 34.6% ( 2005) Bandung SM 22.4% ( 2003)
9.9%
( 2009)
The Diabetes Rule of Halves for Indonesia >50%
are unaware that they have diabetes
<1%
Achieve treatment targets
7 out of 8 people who need insulin treatment do not receive it
14.1 mill Are prediabetes, IGT (20-79)
Source: International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas. A1chieve study, country results presentation Indonesia. Novo Nordisk 2012.
Slide no 8
TANTANGAN MASA DEPAN
• DMT2 BERSIFAT PROGRESIF DAN DAPAT DI CEGAH
Diabetes is a progressive disease
• •
1. 2.
Type 2 diabetes (T2DM) progression is characterised by declining in beta-cell function and worsening insulin resistance1 Getting to, or maintaining, target HbA1c levels in T2DM requires intensified treatment over time2
Fonseca VA. Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203
Model of underlying factors in type 2 diabetes: insulin resistance and -cell dysfunction Diabetes genes Adipokines Inflammation Hyperglycaemia Free fatty acids Other factors
-CELL DYSFUNCTION
Insulin secretion INSULIN RESISTANCE
Lipolysis
Free fatty acids
Glucose production
Glucose uptake
Blood glucose
Adapted from Stumvoll M et al. Lancet 2005;365:1333–1346.
Guideline PERKENI 2011 FBG = Fasting Blood Glucose RBG = Random Blood Glucose IGT = Impaired Glucose Tolerance IFG = Impaired Fasting Glucose
Gejala Diabetes
Gejala Klasik Diabetes (+)
≥126
GDP
<126
Gejala Klasik Diabetes (-)
GDP
≥126
100-125
<100
atau
atau
GDS
>200
<200
GDS
>200
<140
140-199
GDP dan GDPP GDP
>126
<126
GD 2 jam TTGO GDS
≥200
<200 >200
Diabetes Mellitus
Evaluasi status nutrisi Evaluasi komplikasi Diabetes Evaluasi kebutuhan dan perencanaan makanan
140-199 TGT
<140 GPT
Edukasi Perencanaan makanan Latihan Fisik Pencapaian Berat Badan ideal
Normal
Skrining / Tes Diabetes pada Pasien Asimptomatik Mengenai Topik Skrining ini akan dibicarakan secara khusus pada kuliah berikutnya
PERKENI: Skrining/Penapisan • Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak bergejala • Penapisan bertujuan mencari DM yg tak terdiagnosis (undiagnosed DM) atau prediabetes sehingga diharapkan akan mendapat pengobatan lebih dini dan lebih tepat. • Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat biaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk yg kemudian ditemukan normal.
Standar Penatalaksanaan • Pengobatan Diabetes harus bersifat: – Berkelanjutan, tidak episodik – Proaktif, tidak reaktif – Terencana, tidak sporadis – Berbasis pd pasien ( individual ) DAN
– pd populasi, sebagaimana halnya berbasis pada pasien ( individual ) – Bekerja dalam tim
Standar Penatalaksanaan • Tim inti yg ideal memiliki anggota: – Seorang dokter pada pelayanan primer – Seorang perawat – Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu yg bersertifikat edukator diabetes)
• Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, setting klinis dan keahlian / profesi tertentu – Contoh : podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerja sosial, dll Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9.
5 PILAR TERAPI DIABETES Obat Teratur
4
Edukasi Berulang
Kemauan Perubahan
Diet Seimbang
2
Olah Raga Teratur Aktivitas Fisik
Target Pengobatan Risiko CVD (-) IMT (kg/m2)
Risiko CVD (+)
18.5 – <23
18.5 – <23
Glukosa Darah
•
GDP (mg/dL)
<100
<100
•
GD Post Prandial (mg/dL)
<140
<140
<7.0
<7.0
<140/90
<140//90
Total Kolesterol (mg/dL)
<200
<200
Trigliserida (mg/dL)
<150
<150
HDL Kolesterol (mg/dL)
>40 / >50
>40 / >50
LDL Kolesterol (mg/dL)
<100
<70
A1C (%) Tekanan Darah Lipid
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11. PERKENI GUIDELINES 2011
TARGET KGD KAPILER • Dorong Pasien berisiko tinggi untuk Pemeriksaan KGD MANDIRI dengan Glukometer, • Biasakan KGD Puasa / Premeal • Target KGD KAPILER - Premeal < 130 mg /dl - 1-2 jam Post Prandial < 180 mg /dl
22
Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2 • Saat terdiagnosis DMT2, mulai dengan metformin disertai modifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasi metformin • Baru terdiagnosis namun disertai gejala kinis yg berat atau kadar Gula darah / A1C yang sangat tinggi, pertimbangkan terapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari onset pertama kali • Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosis maksimal yang masih dapat ditoleransi, tidak mencapai atau mempertahankan target A1C selama 3-6 bulan, dapat ditambahkan obat oral lainnya yaitu GLP-1 receptor agonist, atau insulin
Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.
Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada individu dg Diabetes • CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada diabetes • Keadaan lain yang umumnya menyertai DMT2 (contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD
• Diabetes sendiri merupakan risiko independen • Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu dengan Diabetes
Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.
Diabetes Self-Management PASIENT CENTER TIM:
Peran para anggota TIM
Dokter Perawat
Ahli Gizi Edukator
Individu dg diabetes merupakan pusat dari kerja tim dan diharapkan dapat mengelola diabetes nya secara mandiri
Who’s teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7.
Mempersiapkan pasien untuk dapat memutuskan pengobatan utk dirinya secara mandiri
Edukasi Pasien • Aktifitas Harian – Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari – Bersikap produktif
•
Kemampuan mengelola mandiri – Menyiapkan sendiri obat atau insulin – Mengikuti jadwal obat dalam sehari – Pengetahuan akan efek samping
•
Perawatan kaki – Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat
• Pemeriksaan medis berkala (medical check up)
Edukasi pasien • Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak) •
Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan 5-10% dari Berat Badan
•
Latihan Fisik
•
Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C
•
Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri
OLAH RAGA DAN PENINGKATAN AKTIVITAS FISIK • Menggerakkan otot, berirama erobik • Mencapai intensitas nadi optimal • Frekwensi 3-5 kali perminggu • Lamanya 150 menit perminggu • Meningkatkan sensitivitas insulin pada sel target
Persyaratan : • • • • • •
KGD < 250 mg /dl Bertahap (progresif) Resiko hipoglikemia Gunakan alas kaki Ukur tensi Awasi high risk : CAD
Piramida Aktifitas Fisik Batasi semaksimal mungkin Nonton Televisi, Main Komputer Games, Duduk lebih dari 30 menit pada satu ketika
2 - 3 KALI SEMINGGU KEGIATAN WAKTU KELENTUKAN & LUANG KEKUATAN Golf, Bowling, Softball, Kerja Peregangan, yoga, Sit up, di halaman rumah Push up, Angkat beban
3 - 5 KALI SEMINGGU
REKREASI 30 + MENIT Sepak bola, bola basket, tenis, senam aerobik/SKJ, bela diri, naik gunung
LATIHAN AEROBIK 20 + MENIT Jalan cepat, loncat tali, bersepeda, berenang, SETIAP HARI Bila di kantor atau pertokoan gunakanlah tangga lebih banyak daripada elevator atau lift
Indonesian Ministry of Health 2012
(SEBANYAK MUNGKIN) Kreatiflah selalu dalam menemukan berbagai cara agar tetap aktif
Berjalan kakilah ke toko, bekerja di kebun, parkirlah kendaraan ditempat jauh, buatlah langkah-langkah ekstra tiap hari
AKTIVITAS HARIAN KEBUTUHAN KALORI ?
__________________________________ JENIS KEGIATAN
KEBUTUHAN KALORI
Istirahat Berbincang-bincang Mengemudi
1,0 kalori/menit 1,4 kalori/menit 2,8 kalori/menit
Berjalan kaki 2,5 km Bersepeda 5,5 km Main volley Berenang 6 m/menit Main tenis Master’s two steps
3,6 kalori/menit 4,5 kalori/menit 3,5 kalori/menit 5,0 kalori/menit 7,1 kalori/menit 8,2 kalori/menit
Menjahit dengan tangan Menyapu lantai Menjahit dengan mesin Cuci pakaian Memotong rumput
1,4 kalori/menit 1,7 kalori/menit 2,9 kalori/menit 4,0 kalori/menit 7,3 kalori/menit
Mencangkul Tukang batu Menyetrika
8,0 kalori/menit 4,0 kalori/menit 4,2 kalori/menit
DIET SEIMBANG • Tinggi serat, rendah lemak • Kebutuhan kalori disesuaikan dgn: status gizi, aktivitas harian, faktor korektif • Cukup minum 2 gelas setiap makan
INGATKAN : • Index glikemik bahan makan
TERAPI FARMAKOLOGI OAD ( Obat anti Diabetes Oral) • Prinsip Terapi kombinasi dini untuk mencapai target dalam 2-3 bulan • PERTIMBANGKAN SAFETY, EFIKASI, COST
• INSULIN : • Kombinasi OAD dengan Insulin bila Target terapi tidak bisa dicapai • Prinsip : kombinasi insulin basal – prandial • Segera berikan insulin bila index glikemia berupa kadar Hb A1c > 9%
Approved Anti-diabetes Medications Medication
Route of Administration
Efficacy as Monotherapy, Measured as a Reduction in HbA1c (%)
Insulin
Parenteral
≥ 2.5
- Inhaled Insulin
Pulmonary
1.5
Sulfonylureas
Oral
1.5
Biguanides
Oral
1.4
- Metformin
Oral
1.5
Alpha-glycosidase inhibitor
Oral
0.5-0.8
Thiazolidindiones
Oral
0.8-1.0
Glinide
Oral
1.0-1.5
Amylin analogues
Parenteral
0.6
GLP analogues
Parenteral
0.6
DPP-IV inhibitor
Oral
0.5-0.9
GLP = glucagon like-peptide, DPP-IV = dipepttidyl peptidase-IV
TERAPI KOMBINASI SEDINI MUNGKIN UNTUK MENCAPAI TARGET
Earlier and Appropriate Intervention May Improve Patients’ Chances of Reaching Goal Published Conceptual Approach Diet and OAD exercise monotherapy
OAD up-titration
OAD combination
OAD + basal insulin
HbA1c Goal
10
Mean HbA1c of patients
OAD=oral antidiabetic agent.
9
8 7 6
Duration of Diabetes
Conventional stepwise treatment approach
Earlier and more aggressive intervention approach
1. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005.
OAD + multiple daily insulin injections
Choice of agents in current use Glipizide Gliclazide Glimepiride Glibenclamide
TZDs
Sulfonylureas
Metformin
Rosiglitazone Pioglitazone
Meglitinides Repaglinide Nataglinide
DPP-IV
Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin
Alfa Glucosidase inhibitors Acarbose Miglitol Voglibose
Combination therapy and the dual endocrine defect of type 2 diabetes Insulin resistance Metformin + insulin secretagogue1
Metformin + TZD Metformin + AGI
Sulfonylurea + TZD Sulfonylurea + AGI
TZDs + AGI
1Sulfonylurea
or meglitinide TZD: thiazolidinedione AGI: α-glucosidase inhibitor
β-cell deficiency
Individualized Treatment based on several criteria to control blood glucose
Slide 39 Inzucci SE, et al. Diabetologia. 2012
Simpulan Menurut Standar terkini dari PERKENI dan ADA pengelolaan diabetes yg optimal memerlukan Strategi -Pencegahan, -Skrining/penapisan, -Diagnosis, -pengobatan dan edukasi yg tepat dan -sesuai dengan Evidence based Medicine Tidak ada lagi pasien yang seharusnya dirujuk tapi di tahan karena alasan apapun, untuk menjaga tingkat profesi bermartabat. -Menghadapi era globalisasi, menjadi tuan di Negeri sendiri
TAHAPAN 1. Menemukan secara dini pasien DM dan Pengelolaan prediabetes (GDPT, TGT) untuk mencegah konversi menjadi DM merupakan langkah sangat penting untuk mencegah terjadi Komplikasi 2. Kadar glukosa darah yang tinggi harus segera diturunkan dan dipertahankan mendekati normal, merupakan target utama dalam pengelolaan DM .
2. Penatalaksanaan DM tipe 2 adalah diet, latihan fisik, obat anti diabetes dan pemantauan glukosa darah mandiri, dengan target mencapai kadar glukosa darah mendekati normal dan A1C < 7 %.
TAHAPAN 3. Paradigma baru dalam pengobatan DM tipe 2 adalah terapi kombinasi dini agar lebih agresif dapat mencapai target, dan dimulai sedini mungkin. 4.Tersedianya obat kombinasi oral dalam bentuk tablet ” fix combination” dan/ atau insulin, akan membantu mempermudah pencapaian target secara lebih cepat. 5. Perlu pula diperhatikan adalah memperbaiki semua factor risiko kardiovaskuler seperti kegemukan, profil lipid, hipertensi.
