Art i kelasl i
PENGARUH VITAMIN C TERHADAP KADAR SERUM FERITIN PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODILISIS REGULER Ci l i kW iryani,Ket utSuwit ra Bagi an/ SM FIl muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglah Emai l :ci l ikwiryani@ gmail .com ABSTRACT Hyperferitinemia in chronic kidney disease patientswith regularhemodyalisismay caused by repeated transfusi on, excessi ve i ron supplementations,and also inßammation. Increasi ng ofserum feritin l eveldoesn’tdepend on iron reserve capaci t y. Hemodialysispatientswithnosupplementati onsmayleadtoseveralanti oxidantcomponentsdeÞciency. Qualit ati veand quant i t at i veofvitaminC deÞciencymayalsooccur,thusadministrati on1 –1.5 gram/weekor300mgofvitami nC parenterall y everydi al ysi ssessionwasrecommendedinordertocompensatesubclinicaldeÞciency. Thi sst udy determinewhetheradministration ofvit ami n C (500 mg,i n NaCl0.9%,every sessi on ofhemodial ysisi n8 weeks)candecreaseserum feritinlevelinchronickidneydiseasepatientswithregularhemodialysis. Randomi zedcli nicalt ri al , si ngl e-bl i nd of38 chronickidney diseasepatientswith regularhemodialysiswasrecruited based on inclusion and exclusi on cri t eri a. Randomizationingroup withtreatmentwasdonewithpermutedblockrandomizat ion. M eanofserum ferit inbeforeand aft ert reat mentineverygroup wascomparedandanalysedwithM an-W hitneyU test.Signi Þcancylevel(ά)waswith p l esst han 0.05 (p < 0.05). Theresultofmedian and mean fordecreasing ofserum feritin in group wi th t reat mentof500 mg,vi tamin C i s0.00 (-227.00 – 218.00)and 77.85 ± 383.25,respectively. W hiletheresultofmedian and mean for decreasing of serum feri ti n cont rolgroup i s 32.00 (-14.00 – 108.00)and 65.85 ± 209.6,respectively. On theanalysisindicatesmedian ofserum feri ti n i ngroup wi t htreatmentofvitaminC hadless32 pointsdependswithcontrolgroup (p = 0.84),Thus,therewasnosigni Þcant di fference(p > 0.05)betweentwogroups. From Anovaanalysi sforgender,therewassigni Þcanteffectindecreasingofserum feri t i nl evel(p < 0.05). There wasno decreasing ofserum ferit in levelafteradministration of500 mg,vitamin C in chronic kidney disease pat i ent swi t hregularhemodialysis,andsexhadsigni Þcanteffectinalterationofserum feritinlevel. Keywords:chronicki dneydisease,regulerhaemodyalisis,hyperferitinemia,vitaminC
PENDAHULUAN Gagalgi nj alkroni k(GGK)at aupenyaki tginjal t ahap akhi r (end stage renal disease) adal ah suat u keadaan kl i ni s yang di t andaiol eh penurunan fungsi gi nj al yang i rreversi bel , pada suat u deraj at yang memerl ukant erapipenggant igi nj alyangt et ap berupa
dialisisat au transplant asiginjal.1 Gagalgi njalkronis t ahun 2005 diperkirakan mengenai2 j ut a orang,dan t ahun 2010 di perki rakan meningkat2, 5 j ut a orang.2 M ortal itasrata-rat a pert ahun masi h 20% pada GGK dialisis regul er dan l ebih dari setengah kemat i an berhubungandenganpenyaki tkardi ovaskuler .3
PengaruhVi t ami nC Terhadap KadarSerum Feri t i npadaPasi enGagalGi nj alKroni kdenganHemodi l i si sRegul er Cilik Wiryani, Ketut Suwitra
69
Set el ah di perkenal kan agen st i mulasi eri t ropoei si s(ESA)/recombinant human erythropoeitin (rHuEPO) yang pert ama dua dekade lal u t erj adi revol usi manaj emen anemi a berhubungan dengan erbarumerekomendasi kanrHuEPO GGK.4 Pedoman t apabi l a di dapat kan penurunan kadar hemogl obi n < 11 g/ dl dengan menyi ngki rkan penyebab lai n akangani nit erj adirHuEPO resi st enyang anemi a.5 Bel di deÞni si kanpasi engagalmencapait argethemogl obi n wal aupun dengan pemakai an dosi sESA l ebi h ti nggi daridosi sbi asa at aut erusmenerusmemerl ukandosis l ebi ht i nggi unt uk memel i hara t arget hemogl obin. Hampi r 10% popul asi GGK memenuhi krit eri a rHuEPO resi st en. Penyebabt erpent i ngadal ahdeÞsi ensi besi absol ut at au fungsi onal ,di sampi ng perdarahan samar,i nfeksi ,hi perparat hyroi ddandi al i si syangtidak 6 adekuat . DeÞsi ensibesiabsol utj i ka kadarferi ti n < 100 µg/ ldi t andaidengan t i dakadanyaat aurendahnyabesi pada pengecat an khusussumsum t ul ang. Kondi siini harus di bedakan darideÞsi ensibesifungsionalyai tu keadaan deÞsi ensibesirel at i f aki batbesicadangan pada si st em ret i kul oendot el i al t erkunci dan t idak di l epas ke t ransferi n sehi ngga sat urasi t ransferin rendah wal aupun kadarferi t i n normalat au t i nggi . Ini t erj adipadakeadaan i nßamasidengan kadarferi t in > anbesarpasi en hemodi al i sisdiUSA 100µg/ l .7 Sebagi memi l i kikadarferi t i n > 500 µg/ l . Laporan t erbanyak kadarferi t i npadapasi endi al i si sdengankel ebi hanbesi berki sar3000–10.000µg/ lat aubahkanl ebi h.4 Padast udipendahul uanyangdi l akukanpada20 sampelpasi enhemodi al i si sregul erdiUni tHemodial isi s RSUP Sangl ah di dapat kan 75% pasi en dengan kadar feri t i nl ebi hdari500µg/ l ,denganrat a-rat akadarferi t in 8 perferi t i nemi a paradoksi kal 1271 µg/ l± 965, 9. Hi denganrespont erhadap ESA danderaj atanemi ayang semaki n berat .4,9 Juga di l aporkan hubungan ant ara morbi di t asdi al i si st ermasuk ri si ko unt uk i nfeksidan kel ebi han besi di gambarkan ol eh t i nggi nya kadar serum feri t i n. M orbi di t as t erkai t hi perferi t i nemi a mungki nt i dakberkai t andenganfakt orbesi . Penurunan kemampuanmembunuhbakt erii nt rasel ul ert erj adipada 70
pasi en hemodi al i si sdengan kadarserum feri ti n > 650 µg/ l. Hiperferit inemia berkait an dengan peni ngkat an risi ko infeksi dan kemat ian masih merupakan ngkatan kadar ferit in merupakan epifenomena.4 Peni prediktor kuat unt uk rawat rumah sakit dan ri si ko kemat i an2, 7 kal i.Kel ebi hanbesiseluleryangdi t andai kadarferi ti nti nggiberhubungandenganberbagaiefek merugikan termasuk hemosi derosi s,kel ai nan hat idan jantung,sert akompl i kasikardiovaskulerdani nfeksi .10 Hi perferi t inemia pada pasien di ali sis t erkait dengan tranfusimult i pel ,over treatment dengan besi parent eral dan i nßamasi, jika dapat disi ngki rkan kelainan hat i atau keganasan. Feriti n merupakan reaktanfaseakutposi tifsehi nggakadarnyameningkat pada keadaan inßamasi. Cukup besar kemungki nan t ingginya kadarferi ti nt erj adiaki batinßamasiti dak t ergant ungcadanganbesit ubuh.11 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)pada t ahun 1997,2001,2006 menyatakan serum ferit i n dan sat urasitransferi n merupakan al at utama untuk meni lai manaj emen besi pada pasi en denganGGK. Besikel ebihanmenurutK/DOQIterj adi pada kadarferitin> 800.7 Suplementasibesiintravena padakondi sihi perferi tinemiati dakdapatmemperbaiki anemi a,bahkan meni ngkatkan deposisihemosi derin padal impa,usus,dansumsum t ulang. Konsekuensinya diperlukan ajuvan t erapiuntuk mengatasideÞsi ensi 12 tamin besi fungsi onal dengan kel ebi han besi. Vi C merupakan sal ah sat u aj uvan terapiyang di pakai 7 meni ngkatkanoptimali sasit erapirHuEPO. Vi taminC mempunyaiefekant i inßamasikarena menghambatakt i vasinuclear f actor kB (NF-kB)yang merupakan pengatur ut ama ekspresi gen inßamasi . Vi taminC terli batdalam berbagaifasetransportbesi, t ropoesi s bai kt ingkatsel ul ermaupun molekul er .13 Eri deÞsi ensi besi fungsi onal dikatakan memegang peranan pent ing pada anemia hiporesponsifrHuEPO pada pasi en hemodi ali sis dengan hi perferit inemia. i annya tahun 1999 Tarng DC, et al.13 pada penelit mendapatpenurunan feri ti n yang dramat i k 816 ± 435 vs587 ±323 ng/mlpadapasi enyangdiberikan300mg vit ami nC 3 kalipermi nggusel ama8 mi nggu. JPeny Dalam, Volume 11Nomor 2Mei 2010
Pasi en hemodi al i si s yang t i dak di supl ement asi t erj adi deÞsi ensi berbagai komponen ant i oksidan, t ermasukkadarserum vi t ami nCyangrendah. DeÞsi ensi vi t ami n C merupakan kompl i kasi di al i si s terkai t denganpembat asanmakanansumbervi t ami nC untuk mencegahhi perkal emi a maupunkehi l anganbeberapa t ami n C melal ui gram vi t ami n C saatdi al i si s.14-15 Vi efeknya sebagai ant ii nßamasi dan ket erl i bat annya dal am berbagai fase met abol i sme besi di harapkan dapatmenurunkan kadarserum feri t i n padapenderi ta GGK hemodi al i si sregul ardenganhi perferi t i nemia. BAHAN DAN CARA Penel i t i ani nimerupakanpenel i t i anuj ikl ini sbuta t unggal(single blind clinical trial)unt ukmeni l aikadar serum feri t i n pada kel ompok perl akuan sebel um dan sesudahpemberi anvi t ami nC 500mgi nt ravena2 kal i semi nggu set el ah HD,di bandi ngkan dengan pl asebo (NaCl0, 9%)sel ama8 mi nggu. Sampelpenel i t ian i ni adal ahpasi engagalgi nj alkroni sdiRSUPSangl ahyang menj al aniHD rut i ndiUni tHemodi al i si sDi vi siGinjal dan Hi pert ensiBagi an Il mu Penyaki tDal am,RSUP Sangl ahDenpasaryangdi pi l i hsecarakonsekut i f. Kri t eri ai nkl usi 1. Pasi enGGK yangmenj al anihemodi al i si st erat ur2 kal isemi nggupal i ngsedi ki tsel ama3 bul andiUni t Hemodi al i si s,RumahSaki tSangl ahDenpasar . 2. Pasi enGGK berusi a 18 –70t ahun. 3. Penderi t aGGK dengan kadarserum feri ti n > 500 ng/ ml . Kri t eri aekskl usi 1. Penderi t a dengan penyaki ti nfeksi akut ,i nfeksi kroni s,sepsi s. 2. Penderi t adenganhi pert i roi d. 3. Penderi t adenganpenyaki tkeganasan. 4. Penderi t adenganpenyaki that i . 5. Penderi t adengankont rasepsioral . 6. Penderi t adengant erapichelator agent. 7. Penderi t a dengant erapieri t ropoei t i n. 8. Penderi t a denganperdarahan. 9. Penderi t a dengan ri wayat pemakai an preparat
vi tamin C baik oral maupun i ntravena dal am 2 minggu (14 hari ) terakhir sebelum penel i ti an di lakukan. Jumlahsampeladalah 17 orang,dropout sebesar10% makajuml ahsampelset iap kel ompokadal ah19 orang danj umlahsampelseluruhnyaadalah 38 orang Anal i si s dat a dil akukan dengan menghit ung kadarferi ti n di laporkan dengan mean ± SD. Di hi tung rat a-rata seli sih kadar feri ti n pada awaldan akhi r perl akuan darimasi ng-masing kel ompok,kemudian di bandi ngkan dan di anal isa dengan ujiti ndependen. Dilakukan penyesuai an terhadap umur,j eni skel ami n, dengan menggunakan analisamul tivariat(ANCOVA) ji ka dat a berdi stribusinormalatau vari an homogen. Tingkat kemaknaan (ά) yang dit eri ma pada p (probabil i tas)kurangdari0, 05 (p < 0, 05). HASIL PENELITIAN Profilsubyekpenel iti an ProÞlsubyek penel it ian secara ri ngkast erl ihatdal am skemaberi kut: Skrining n = 56 orang Ekskl usi; -feritin < 500mg,n = 5 -menstruasi.n = 2 -kontrasepsi hormonal,n = 1 -gangguan hat i,n = 3 -tranfusi rutin,n = 1 -kaki diabetes,n = 1 -TB kelenjar,n = 1
M enolak informed consent n=2
Eligible Study Subj ect n = 40 Kelompok NaCl0. 9% n = 20 Dropout n=1 Sampelakhir n = 19
Kelompok VitC n = 20 DropOut n=1 Sampelakhir n = 19
Gambar1. SkemaproÞlsubyekpenelitian
PengaruhVi t ami nC Terhadap KadarSerum Feri t i npadaPasi enGagalGi nj alKroni kdenganHemodi l i si sRegul er Cilik Wiryani, Ketut Suwitra
71
Karakteri sti k penderi ta Dari38 orangsubyekpenel i t i an,t erbagimenjadi 2 kel ompok. Kel ompok I(vi t ami n C 500 mg,2 kal i semi nggu)sebanyak19 orangdankel ompokII(NaCl 0, 9%)sebanyak19 orang. Tabel1 Karakt eristiksubyekpenelitian Kel ompokI N =9
Kel ompokII N = 19
46, 95 ±10, 35
43, 89 ±10, 00
Laki -l aki
14 (73, 7%)
13 (68, 4%)
Wani t a
5 (26, 3%)
6 (31, 6%)
29, 74 ±16, 59
30, 16 ±14, 96
PraHD
60, 236 ±9, 97
59, 632 ±10, 41
POstHD
57, 826 ±9, 56
56 ±6, 96
Karakt eri st i k Umur(t ahun) Jeni sKel ami n
LamaHD (bul an) Beratbadan
Tekdarahsi st ol i k (mmHg) PraHD
141, 02 ±21, 83
153, 68 ±17, 07
PostHD
131, 63 ±35, 58
150, 00±17, 32
81, 58 ±8, 98
85, 26 ±5, 13
Tekdarahdi ast ol i k (mmHg) PraHD PostHD
83, 16 ±5, 82
86, 32 ±4, 96
BUN (mg/ dl )
69, 83 ±19, 68
79, 60±28, 39
SC (mg/ dl )
11, 84 ±3, 13
13, 01 ±3, 40
IM T (kg/ m2)
21, 22 ±2, 53
21, 46 ±2, 61
AST (u/ ml )
24, 10±24, 82
22, 63 ±10, 51
ALT (u/ ml )
18, 53 ±10, 76
21, 21 ±10, 23
7, 60±1, 18
7, 79 ±0, 85
SI(ng/ dl )
86, 89 ±42, 64
109, 6 ±9, 78
Sat urasit ransferi n(%)
33, 42 ±16, 14
34, 71 ±5, 13
Hemogl obi n(mg/ dl )
BUN:blood urea nitrogen, HD:hemodi l aisi s,IM T: i ndeksmassat ubuh,SC:serum creatinine, SI:serum iron Kadarferi ti nsebel um dansesudahperl akuanpada kel ompokI dankel ompokII Dat a kadar feri t i n sebel um dan sesudah perl akuan t erl ebi h dahul u di l akukan uj i normal it as 72
dengan uj iShapiro-Wilk. Berdasarkan hasi lanal isi s di dapatkan bahwani laip kurang dari0, 05 (p < 0, 05). Hali nimenunjukkanbahwasebarandatakadarferi ti n baiksebel um maupunsesudahperl akuant i daknormal . Sel anj ut nya di lakukan transformasidata kadarferit i n dengan fungsi logarit ma. Dilakukan uj i normali t as kembalit erhadap hasi ltransformasidat akadarferi t i n denganujiShapiro-Wilk,ternyatadidapat kanni l aip < 0, 05. Berdasarkanhasi luj inormal itasmakadi gunakan uj iMann-Whitney unt uk menganal isi s beda medi an antara kel ompok Idan kel ompok II. Pada kelompok I di dapatkan bahwa medi an penurunan kadarferi t in adal ah 0, 00 (-227, 00 – 218, 00)dan rerat a penurunan kadarferi tin77, 85 ±383, 25,sedangkanpadakel ompok IImedianpenurunankadarferi t inadal ah32, 00(-14, 00 –108, 00)denganreratapenurunankadarferit i nsebesar 65, 85 ± 209, 6. Hasil anali sis menunjukkan bahwa medi an sel isi h kadar feri t in kel ompok I lebi h keci l 32 di bandingkan kelompok IIdengan nilaip = 0, 84. Karena ni laip > 0, 05,maka hasili nimenunj ukkan bahwati dakadaperbedaanbermaknaantarakelompok IdengankelompokII. Hasilsel engkapnyadisaj i kan padaTabel2 beri kut . Tabel2. Bedamedian kadarferitin antarakelompok Idan kelompokII Vari able Feriti n sebelum perl akuan Feriti n sesudah perl akuan Sel isi h
M edi ankadar M edi ankadar Int erkuat i l ferit i n ferit i n range KelompokI KelompokII
p
1397
1734
734 –2000 0, 53
1262
1726
891 –1962
0, 60
0
32
-277 –218
0, 84
Pengaruh beberapa variabel terhadap kadar feriti n Dengan anal i si s ANCOVA di l akukan penyesuai anperananfakt or-fakt orumur,j eni skelamin t erhadap kadarferi t in. Fakt orumurti dakberpengaruh t erhadap penurunankadarferit i n(p >0, 05),sedangkan j eni skel ami n berpengaruh secara bermakna t erhadap JPeny Dalam, Volume 11Nomor 2Mei 2010
penurunankadarferi t i n(p < 0, 05). Pemberi anvi tamin C 500 mg dan NaCl0, 9% sel ama 8 mi nggu ti dak berpengaruhsecarabermaknat erhadap penurunankadar feri t i n (r= 0, 016 dan p = 0, 900). Hasi lsel engkapnya di saj i kanpadaTabel3 beri kut . Tabel3. Pengaruh beberapa variabelterhadap penurunan kadarferi t i n Variabel Umur Jeniskelamin KelompokIdanII
F
P
0, 658 6, 043 0, 016
0, 423 0, 019 0, 900
PEM BAHASAN Kel ebi han besi / hi perferi t i nemi a beperanan pent i ngdal am berbagaiefekpat ol ogi syangmerugi kan t ermasuk hemosi derosi s, di sfungsi hat i, j antung, sert a meni ngkat kan morbi di t as aki bat i nfeksi. Juga merupakan penyebab respon yang rendah terhadap rhuEPO aki bat mobi l i sasi besi yang i nadekuat dan ut i l i sasibesiyang t i dak efekt i f,mel al uimekanisme yangmenyerupaideÞsi ensibesifungsi onal .12 Penel i t i ani nimendapat kan medi ankadarferiti n unt uk kel ompok vi t ami n C 1397 ng/ ml dan 1734 ng/ mlpada kel ompok NaCl0, 9% (IQ;734 – 2000). Hasi lkadarferi t i npadakel ompoki nil ebi ht inggidari penel i t i anTarngdkk,t ahun1999 dan1998 yai tu 911 ± 12 557 ug/ l t , 578 ±38 kel ompokbesii nt ravenadan773 ± 132 ug/ l kel ompok kont rol (vi t ami nC i nt ravena). 13 Penel i t i an l ai n yang di l akukan Tarng,et al. t ahun 2004,mendapat kankadarferi t i nl ebi hrendah 364 (18 sd2457). Tarng,et al.13 dal am penel i t i annyat ahun 1999, denganpemberi anvi t ami nC 300mgt i gakal iseminggu padaset i ap hemodi al i si ssebagaiaj uvant erapirHuEPO, t erj adi respon yang dramat i kt erhadap vi t ami nC i nt ravenadi t andaidenganpeni ngkat ansi gni Þkanpada kadar hemogl obi n dan i ndeks ret i kul osi tbersamaan dengan penurunan dosi s rHuEPO 24% setel ah 8 mi nggu. Hasi lt ersebut pararel dengan peningkat an besiserum,sat urasit ransferi ndanpenurunanerytrosit
zincprothoporphyrin (E-ZPP)dan serum feri t i n. Besi serum 68 ±37 vs124 ± 64 µg/ dl,sat urasitransferi n27 ± 10vs48 ± 19%. E-ZPP123 ± 44 vs70± 13,serum feri tin816 ± 435 vs587 ±323 µg/l ,p < 0, 05.12 Sej al anpeneli ti anShahrbanoo,dkk.18 tahun2008 dengan metodesingle blind clinical trial t erhadap 36 pasi enhemodial i sdi beri kanterapist andardi bandi ngkan t erapist andardi tambah vi tamin C i nt ravena 300 mg t igakal iperminggu,didapatkan penurunan si gni Þkan kadarserum ferit inkelompokvi t ami nC di bandi ngkan kontrol(832 µg/ l ± 252 menj adi672 µg/ l± 343, 1 vs 787 µg/l±268 menjadi793 µg/ l±285,p <0, 05). Pada peneli t ianiniti dakdi dapat kanperubahankadarserum ferit i n yang bermakna. Padakelompok vit ami n C 500 mgdidapat kanmedianpenurunankadarferi t inadal ah 0, 00 (-227, 00 – 218, 00)dan rerata penurunan kadar ferit i n77, 85 ± 383, 25 µg/ l,sedangkanpadakelompok NaCl0, 9% medianpenurunankadarferi t i nadal ah32, 00 (-14, 00–108, 00)denganreratapenurunankadarferi ti n sebesar65, 85 ±209, 6 µg/l . Hasi lanal i si smenunj ukkan bahwamedi an selisih kadarferi t in kelompok vi t ami n Cl ebih keci l32 di bandingkan kelompok NaCl0, 9% dengan nil aip = 0, 84,menunjukkan bahwati dak ada perbedaan bermakna antara kel ompok vi tami n C 500 mgduakalipermi nggudengankelompokNaCl0, 9%. Peneli t ian yang di l akukan Tarng sel ama 8 minggudanShahrbanoosel ama3 bulan,dengan dosis vi tamin C 300mg sesaatsesudah hemodi al i si s3 kal i seminggu sebagaiaj uvan t erapirHuEPO. Sedangkan padapeneli ti ani nidosist otalvi taminC perminggulebi h t inggiyai tu1000mg,dil akukanmodi Þkasipembagi an dosismenjadi2 kal ipermi nggu 500mg pada subyek t anpaterapirHuEPO. Kemungki nan akibatvi t ami nC di pakaitunggalt anparHuEPO,sertakecukupandi al i si s yangberbedaaki batperbedaandurasihemodi al i sist ot al menyebabkan hasi lyang didapat kan tidak signi Þkan. M engingatpemberi an rHuEPO secara langsung j uga dapatmenurunkan kadar serum feri tin. Peni ngkatan eritropoeisis t erj adi sebanyak 4 kali li pat sel ama pengobatan rHuEPO, walaupun terjadi peni ngkat an 8 kal ipenyerapan besidisaluran cerna,kadarserum ferit i ndansat urasitransferi nmenurun50%.19
PengaruhVi t ami nC Terhadap KadarSerum Feri t i npadaPasi enGagalGi nj alKroni kdenganHemodi l i si sRegul er Cilik Wiryani, Ketut Suwitra
73
Pada penel i t i an i ni di l akukan penyesuaian t erhadap fakt or-fakt or yang berpengaruh t erhadap kadarperubahan serum feri t i n yai t u umurdan j enis kel ami n. Di dapat kan j eni s kel ami n berpengaruh bermakna t erhadap penurunan kadar feri t i n pada (p < 0, 05),sej al an dengan t erdapat nya perbedaan kadar feri t i n berdasarkan kel ompok umurdan j eni skelamin di mana kadar feri t i n meni ngkatsesuaipert ambahan umurdanl ebi hrendahpadawani t a. Penyebab meni ngkat nya ri si ko i nßamasi deraj atrendah yangpersi st enpadapasi enGGK yang menj al aniHD sangatkompl eks dan bervari asibaik yang berhubungan dengan di al i si smaupun yang t idak berhubungandengandi al ysi syangdapatmenst imulasi responi nßamasimel al uiakt i vasiproduksiint erl eukin1 (IL-1),IL-6,TNF-ά and i nt erferon-γ (IFN-γ)ol eh makrofag. Kombi nasiant ara gangguan respon imun dengan st i mul asii mun persi st en berperanan penti ng dal am prosesi nßamasideraj atrendah dan perubahan kesei mbangansi t oki npadapasi enGGK yangmenj alani 20 HD. Dal am penel i t i an i ni ada beberapa vari abel l uar yang dapat mempengaruhi i nßamasi dan j uga kadarferi ti nsebagaiakutreakt anfaseakutposit if. Di ant aranyaadal ahkondi siuremi adanasi dosi s,membran bi okompat i bi l i t as,di al i satdan akses vaskul er untuk di al i si s (AV-shunt). Vari abel -vari abel t ersebut sul i t unt uk di ukur seberapa besar pengaruhnya t erhadap i nßamasiyangt erj adipadapasi ensehi nggasul i tunt uk di kendal i kan. M engi ngat demi ki an kompl eksnya mekani sme i nßamasiyang t erj adipada pasien GGK yangmenj al aniHD makakemungki nanpenyebabhasi l penel i t i an i nit i dak bermaknaadal ah karenakesul it an penel i t iunt ukmengendal i kanfakt or-fakt ort ersebut . Feri t i n merupakan cadangan besi j aringan dan t i dak berperan dal am t ransport asi besi ant ara t empat cadangan dengan si st em ret i kul oendot eli al. Ket erbat asan feri t i n serum dal am menent ukan stat us besiadal ah feri t i n merupakan reakt an fase akutdan kadarnyaberbedat ergant ungj eni skel ami n.7 74
Feriti n masuk ke dal am si rkulasidiperki rakan mel alui leakage ferit i n j ari ngan yang kadarnya t ergant ung kesei mbangan antara leakage yang secara l angsung berhubungan dengan metabol isme besi i ntraseluler,fakt orl ai nsepertiinßamasidankli rennya mel alui hati at au organ RES yang lai n. Wal aupun menurut berbagai studi feri tin serum mengandung sej umlah si gni Þkan besiyang bervariasi tergant ung st at usi nßamasidan i njurijaringan,laporan t erbanyak menyat akan serum feri t in mengandung hanya sediki tbesi,bahkan t idak mengandung besi . Hali ni merupakan kont radi ksi t erhadap anggapan umum kadar ferit in t inggi mencerminkan kel ebihan besi dal am darah. Kondi siinßamasipada pasien dengan GGK dapatmempengaruhikl irens dan at au sint esi s ferit i n,dan meningkat kan kadarferi t in serum yang ti dak berhubungan dengan metabolisme besi . Sel ama responfaseakut,si toki nproi nßamasiIL-1 danTNF-ά meningkat kansi ntesi sferi t insubunitL danH mel al ui peni ngkat antransl asipreformed mRNA feri ti n. Secara imunol ogisserum ferit i n menyerupaiferi t in subuni t 4, 21 L,dan mungki nmengandungsubuni tglikosilasi . Dalam peneli ti an ini di lakukan pemeri ksaan kadarserum feri ti n total,aki batket erbatasan sarana l aboratori um bel um dapat dil akukan pemeri ksaan spesi Þk untuk membedakan subunitferi t in H atau sub uni tferi ti n L. Halinimengakibat kan sul i tdi ukur pengaruh vi tamin C terhadap perubahan kadarferi t i n apakah melal ui peranannya dalam berbagai t ahap met aboli sme besiat au mel al uipengaruhnya sebagai antiinßamasi mel aluiperubahan reakt an fase akut , t ermasukferiti n. Peneli t ian yang di lakukan Gi ancaspro, dkk.22 tahun 2000,dengan metode cross-over trial dengan vi taminC 500mg3 kaliseminggusel ama3 bulan,pada 27 pasiendenganferit in>300mcg/ l ,saturasitransferi n < 20%,dan hemogl obin < 11 g/dl. Didapatkan pada kelompok I di dapatkan penurunan signi Þkan kadar feri tin 572 ± 40 mjd 398 ± 55 mcg/l(p < 0, 01 dan p < 0, 001). JPeny Dalam, Volume 11Nomor 2Mei 2010
Hasi lyangkont radi kt i fdi dapat kanpadapenelit i an Gast al l del l o,et al 17,pada5 pasi enhemodi al i si sdengan kel ebi hanbesidanresi st eneri t ropoei t i ndenganvi tamin C 500 mg 1 – 3 kal isemi nggu,set el ah 2 – 4 mi nggu di dapat kan hemat okri t dan hemogl obi n meningkat masi ng-masi ng 26, 5 ± 0, 7 g/ dlmenj adi32, 7 ± 0, 4 g/ dl ,dan 8, 8 ± 0, 3 menj adi10, 8 ± 0, 2 g/ dl . Saturasi t ransferi nmeni ngkat27 % ±7 menj adi54% ±12% (p < 0, 05)danferi t i nkadarnyat i dakberubah.23 Demiki an 13 j ugast udiyangdi l akukanTarngDC,et al. padatahun 1998, st udikomparat i fparal elmembandi ngkan efek pemberi an besii nt ravena dengan vi t ami n C 300 mg IV t erhadap 50subj ekanemi ahi poresponsi frHuEPO. Di dapat kanpada kel ompokvi t ami nC i nt ravenat erj adi penurunanferi t i n605 ±76 menj adi472 ±91 (p <0, 05) di bandi ngkan kel ompok kont roldari738 ± 61 mcg/ l menj adi731 mcg/ l±127 mcg/ lset el ah8 mi nggu,tet api secarast at i st i kpenurunant ersebutt i daksi gni Þkan. Sel ama hemodi al i si s t erj adi penurunan si gni Þkan kadar vi t ami n C pl asma. Padapasi en yang t i dakdi supl ement asidenganvi t ami nC (40±4%),dan kehi l angan berl anj utmel al uidi al i si s mengaki batkan 24 penurunanprogresi fkadaraskorbatpl asma. Deicher, et al.25 menel i t i138 orang pasi enGGK yangmenj alani HD danmendapat kan66, 7% di ant aranyadengankadar t ot alvi t ami nC pl asma< 60µmol/ l . 14 Fumeron,et al. t ahun2005 mengat akan bukan hanya t erj adideÞsi ensi vi t ami n C secara kuanti tat if t et apij uga t erj adisecara kual i t at i f. Di t unj ukkan pul a t i dak hanya konsent rasit ot al vi t ami n C,t et apij uga bent ukreduksi / bent ukakt i f(askorbat )menurunmel al ui mekani smeyangbel um sepenuhnyaj el as. Dewasa i nidi rekomendasi kan 60 mg vi t ami n C perharisecaraoralpadapasi en GGK,at au 1 – 1, 5 gram vi t ami n C secara oral permi nggu at au 300 mg secara parent eral set i ap sesi hemodi l i si s untuk mengkompensasi kondi si deÞsi ensi subkli ni s.25 Penel i t i an i niseharusnya mengukur t erl ebi h dahul u kadarvi t ami nC t ot alpl asmasehi nggadi ket ahuipasien apakah bet ul - bet ul dal am keadaan deÞsi ensi atau deÞsi ensisubkl i ni svi t ami n C sehi nggadapatdi pakai
dasarpenent uandosisvi taminC yangdi perl ukanunt uk memeli harakadarplasmaaskorbatyangmemadaisecara t epat. Akibatketerbat asan fasil i taspadapeneli t i an i ni t idak di lakukan pemeri ksaan kadar vi t ami nC t otal pl asma sehi ngga tidak di ket ahui st atus vi tamin C pl asmapenderit asesungguhnyadan mungki n inij uga merupakansal ahsat ufaktoryangmengaki batkanhasi l penel iti aninit idakbermakna. KESIM PULAN Pemberian vi tamin C 500 mg i ntravenasel ama 8 minggut idakdapatmenurunkankadarserum feri t i n padapasien GGK yang menj alaniHD. Jeni skel ami n berpengaruhbermaknaterhadap perubahankadarserum ferit i n. Disarankan untuk perlu di l akukan peneli t i an dengan waktu l ebihpanjang danmet odeyangdapat menghilangkan pengaruh variasi jenis kel ami n dan umur terhadap perubahan kadar serum ferit i n. Dan dil akukan pengukuran kadartot alvi tamin C pl asma sebel um perlakuan sehingga dapatditent ukan dosi s vit ami nC yangtepat. Perl u penel it ian lebi h lanj ut yang dapat mengendalikan fakt or-fakt or yang menyebabkan inßamasipersist entderajatrendah sepertimembran biokompati bi lit as,AV-shunt, sindrom uremi ,asi dosi s, sehinggadapatdili hatefekvi taminC t erut amaterhadap inßamasipadapasienGGK yangmenjalaniHD. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
3.
Nolan CR. St rat egies for i mprovi ng longt erm survivali n pat i ent swioth ESRD. Journal Ameri can Soci ety of Nephrol ogy 2005; 16: S120-7. VanholderR,M assyZ. Chroni cki dneydi seaseas causeofcardi ovascularmorbidi t yandmort al i ty. NephrolDialTranspl ant2005;20:1048-56. Al an S, Go Hsu C. Chronic ki dney disease and t he risks of death,cardi ovascular event s, and hospit ali zation. N EnglJ M ed 2004;351: 1296-305.
PengaruhVi t ami nC Terhadap KadarSerum Feri t i npadaPasi enGagalGi nj alKroni kdenganHemodi l i si sRegul er Cilik Wiryani, Ketut Suwitra
75
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
76
Kal ant ar K. The fasci nat i ng but decept ive ferri t i n:t o measure i tornott o measure i tin chroni cki dneydi sease?Cl i nJAm SocNephrol 2006; 45: S9-S18. HorlW H.Opt i malt reat mentof renalanaemi a (OPTA):i mprovi ngt heef.cacyandeÞci encyof renalanaemi at herapy i n Hemodyal i si spati ents recei vi ng i nt ravenous epoet i n. Nephrol Di al Transpl ant2005; 20: 25-32. Locat el l i F. Nut ri t i onal -i nßammat i on stat us and resi st ance t o eryt hropoi et i n t herapy i n Hemodyal i si spat i ent s. NephrolDi alTransplant 2006; 21: 991-8. Wi sh JB. Assessi ng i ron st at us:beyond serum ferri t i nandt ransferri nsat urat i on. Cl i nJAm Soc Nephrol2006; 47: S4-8. Suwi t raK. Unpubl i sed. Penyaki tgi nj alkronik. Denpasar:Di vi siGi nj aldan Hi pert ensi ,Bag/ SM F Il mu Penyaki t Dal am FK Unud RSUP Sangl ahDenpasar;2008. Kal ant ar K, Regi dor DL. Ti me-dependent associ at i ons bet ween i ron and mort al i t y in hemodi al ysi s pat i ent s. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3070-80. Tarng DC. Eryt hropoet i n an i ron: t he rol e of ascorbi c aci d. Nephrol Di al Transplant 2005; 5: 35-9. Zadeh K, Don BR, Humpreys M H. serum ferri t i ni sa markerofmorbi di t y and mort ali t y i n hemodi al i ysi s pat i ent s. Am J Ki dney Dis 2001; 37: 564-72. Tarng DC. Int ravenousascorbi caci dasadjuvant t heraphy for recombi nant eryt hropoei t in i n hemodi al i si s pat i ens wi t h hyperferrit inemia. Ki dneyInt ernat i onal 1999; 55: 2477-86. Tarng DC, Hung SC. Effect of i nt ravenous ascorbi c aci d medi cat i on on serum l evel of sol ubl e t ransferi n recept or i n hemodi al i si s pat i ent s. JAm SocNephrol2004; 15: 2486-93. FumeronC,Nguyen-KhoaT,Sal t i el 1 C,Kebede M ,Bui sson C,B Dru T,LacourB. Effect sof oral vi t ami n C suppl ement at i on on oxi dat i ve st ressand i nßammat i on st at usi n Hemodyal i si s
15.
16.
17.
18.
19. 20.
21. 22.
23.
24.
25.
pati ents. Nephrol Di al Transplant, 2005; 20: 1874-9. Handel manGJ. Vi taminC deÞci encyi ndial ysi s pati ents:arewepercei vingtheti p ofaniceberg? NephrolDialTranspl ant2006; 22:328-31. M adiono B, M oesli chan S, Sast roasmoro, Budi manLPurwant oSH. Perkiraanbesarsampel . Dalam:Sudi gdoS,SofyanI,edit or . Dasar-dasar met odol ogipeneli ti an kli nis. Jakart a:Bi narupa Aksara2005.p.200-1. Tarng DC,HuangTP. A parrall el,comparat i ve study of int ravenous iron versus int ravenous ascorbi caci dforerythropoeiti nhyporesponsi ve anaemi a i n hemodial isi s pati ents wi t h i ron kel ebi han. Nephrol Di al Transpl ant 1998; 13:2867-72. Shahrbanoo K,TazikiO. Effectofi ntravenous ascorbi c acid in hemodi al ysis patients wi t h anemia and hyperferrit inemia. Saudi Journal Of Kidney Di sease and Transpl ant ati on 2008; 19:933-6. Goodnough LT. Eryt hropoiet in, iron, and eryt hropoiesis. Bl ood2000;93:823. Yil mazM Y. Thecausesoft hei nßammat i onand possibl et herapeut icopti onsi ndi al ysispat i ent s. GülhaneTýp Dergisi2007;49: 271-6. Tort iFM ,Tort iSV. Regulationofferri t i ngenes andprotei n. Bl ood2007;99:10 Giansparco,Nuzziel lo M . Intravenousascorbi c acidi nhemodi al i sipati entswithfunct i onali ron deÞci ency:a cl ini caltri al . JNephrol2000; 13: 444-9. Gast adello K, Vareerst raeet en. Resist ance t o eri t hropoit i n in iron kel ebihaned hemodi al i si s pati ents can overcome by ascorbic aci d admi ni st rat i on. Nephrol Di al Transpl ant 1995; 10:44-7. Sul l ivan JF. Ascorbicaci d deplet ion i n pat ient s undergoing chroni c hemodi alysis. Journal of Cl i nicalNutri tion1998; 23: 1339-46. Deicher1 R,Zi aiF,HabichtA. Vi taminC pl asma l eveland responseto erythropoi eti ni n pat ient s on maint enance Hemodyalisis. Nephrol Di al Transpl ant2004; 19:2319-24. JPeny Dalam, Volume 11Nomor 2Mei 2010
