PENGARUH RESPIRATORY MUSCLE STRETCH GYMNASTICS (RMSG) TERHADAP PENINGKATAN MOBILITAS DINDING DADA PADA PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)
NASKAH PUBLIKASI Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Sains Terapan Fisioterapi
Disusun Oleh: SANTY NUR FAJRIAH J 110 100 046
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014
PENGARUH RESPIRATORY MUSCLE STRETCH GYMNASTICS (RMSG) TERHADAP PENINGKATAN MOBILITAS DINDING DADA PADA PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK)
Santy Nur Fajriah Program Studi Diploma IV Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta Jl. A Yani Tromol Pos 1 Pabelan, Kartasura Surakarta E-mail:
[email protected]
ABSTRAK Latar Belakang: Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah suatu penyakit dengan karakteristik terbatasnya aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Salah satu permasalahan yang ditimbulkan akibat PPOK adalah penurunan mobilitas dinding dada, hal ini disebabkan karena spasme otot pernapasan sebagai akibat dari kelelahan otot pernapasan. Salah satu intervensi fisioterapi yang dapat diterapkan untuk meningkatkan kemampuan mobilitas dinding dada adalah Respiratory Muscle Stretch Gymnastics (RMSG), yaitu suatu desain latihan peregangan otot pernapasan yang bertujuan untuk mengulur otot inspirasi dinding dada ketika inspirasi dan otot ekpirasi dinding dada ketika ekspirasi. Dimana stretching (peregangan) adalah suatu gerakan terapeutik yang bertujuan untuk memanjangkan struktur jaringan lunak yang memendek. Tujuan Penelitian: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh RMSG terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK. Metode Penelitian: Penelitian ini menggunakan metode Quasi Experiment dengan desain penelitian Pre Test and Post Test with Control Group Design. Responden dalam penelitian ini adalah pasien di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta dan dilakukan pada bulan Mei-Juni 2014 dengan total sampel berjumlah 10 orang, diambil dengan menggunakan teknik Purposive Sampling, pengukuran mobilitas dinding dada dengan menggunakan midline. Hasil: Uji pengaruh menggunakan Wilcoxon Test, pada kelompok ekperimen diperoleh hasil p = < 0,05 yang berarti bahwa ada pengaruh RMSG terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK. Sedangkan pada kelompok kontrol diperoleh hasil p = > 0,05, menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh terhadap peningkatan mobilitas dinding dada. Sedangkan uji beda pengaruh menggunakan Mann-Whitney Test diperoleh hasil p = < 0,05, menunjukkan bahwa ada perbedaan pengaruh antara kelompok eksperimen dan kontrol. Kesimpulan: Ada pengaruh RMSG terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK. Kata kunci: Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), Respiratory Muscle Stretch Gymnastics (RMSG), Mobilitas Dinding Dada
PENDAHULUAN Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) adalah suatu penyakit dengan karakteristik terbatasnya aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Keterbatasan aliran udara biasanya bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi abnormal paru terhadap partikel atau gas berbahaya (GOLD, 2013). Penyakit yang masuk ke dalam kelompok PPOK adalah bronkitis kronik dan emfisema (Djojodibroto, 2012; NICE, 2010). PPOK ditandai dengan peningkatan tahanan jalan napas, penjebakan udara, dan hiperinflasi paru. Ketika volum paru meningkat, otot-otot inspirasi akan memendek secara pasif yang secara mekanik akan menyebabkannya dalam posisi yang merugikan. Oleh karena itu, pasien PPOK sering memiliki keterbatasan mobilitas
diafragma
dan
secara
relatif
akan
mempegaruhi
pergerakan
toracoabdominal (Yamaguti et al., 2012). Selain itu, penurunan mobilitas dinding dada juga dapat terjadi karena akibat dari kelelahan otot pernapasan dimana hal ini jika terus berlanjut akan menyebabkan spasme otot pernapasan sehingga akan menurunkan kemampuan mobilitas dinding dada (Antariksa, 2009 dalam Sriyanto, 2012). Penurunan mobilitas dinding dada ini merupakan salah satu permasalahan serius yang terjadi akibat PPOK, seperti yang dikemukakan Watchie (2010), bahwa dinding dada yang secara konseptual dipertimbangankan sebagai organ pemompa apabila terjadi penurunan atau kerusakan akan mengakibatkan disfungsi pemompa respirasi. Selain itu LaPier et al. (2000) juga menyatakan bahwa
pergerakan dinding dada yang normal sangat penting untuk ekspansi paru yang efektif dan proses ventilasi berikutnya. Salah satu intervensi fisioterapi yang dapat diberikan untuk meningkatkan kemampuan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK adalah Respiratory Muscle Stretch Gymnastics (RMSG) (Malaguti et al., 2009). RMSG adalah suatu desain latihan yang bertujuan untuk mengulur otot inspirasi dinding dada ketika inspirasi dan otot ekspirasi dinding dada ketika ekspirasi, yang merupakan anjuran dalam rehabilitasi pasien PPOK. RMSG dirancang untuk mengurangi kekakuan dinding dada, khususnya otot-otot pernapasan dinding dada sehingga dapat meningkatkan kemampuan mobilitas dinding dada. Selain itu, RMSG juga dapat mengurangi sesak napas, menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) dan hiperinflasi, dan meningkatkan VC (Vital Capacity) (Yamada et al., 1996; Ito et al., 1999; Kakizaki et al., 1999; Miyahara et al., 2000; Aida et al, 2002; Minoguchi et al., 2002; Bhasin, 2010; Bhasin dan Mishra, 2012; Yoshimi et al., 2012; Nishigaki et al., 2013). TUJUAN Untuk mengetahui pengaruh RMSG terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK. METODE Penelitian ini menggunakan metode Quasi Experiment dengan desain penelitian Pre Test and Post Test with Control Group Design. Responden dalam penelitian ini adalah pasien di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM) Surakarta dan dilakukan pada bulan Mei-Juni 2014 dengan total sampel berjumlah
10 orang yang diambil dengan teknik purposive sampling. Dimana dalam hal ini, responden dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok eksperimen dan kelompok kontrol. Pada kelompok eksperimen, responden diberikan latihan RMSG 3 kali sehari selama 4 minggu, sedangkan pada kelompok kontrol, responden tidak diberikan latihan. HASIL DAN PEMBAHASAN Berikut ini adalah grafik nilai rata-rata pre dan post test mobilitas dinding dada kelompok eksperimen dan kelompok kontrol:
nilai rata‐rata
Mobilitas Dinding Dada Kelompok Eksperimen 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
pre post axila
ICS 4
xipoid
garis dada
Grafik 1. Nilai rata-rata pre dan post test mobilitas dinding dada kelompok eksperimen Mobilitas Dinding Dada Kelompok Kontrol nilai rata‐rata
1.6 1.5 1.4 pre
1.3
post
1.2 axila
ICS 4
xipoid
garis dada
Grafik 2. Nilai rata-rata pre dan post test mobilitas dinding dada kelompok kontrol
Dari grafik 1 diketahui bahwa pada kelompok eksperimen, baik garis dada bagian axila, ICS 4, maupun xipoid, terjadi peningkatan mobilitas dinding dada yang signifikan. Sedangkan dari grafik 2 diketahui bahwa pada kelompok kontrol, garis dada bagian axila dan xipoid sama sekali tidak terjadi peningkatan, bahkan pada garis dada bagian ICS 4 mengalami penurunan. Hal ini sesuai dengan uji pengaruh pada kelompok eksperimen maupun kelompok kntrol dengan menggunakan Wilcoxon Test, yaitu pada kelompok ekperimen diperoleh hasil p = < 0,05 yang berarti bahwa ada pengaruh RMSG terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita PPOK. Sedangkan pada kelompok kontrol diperoleh hasil p = > 0,05, yang menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh terhadap peningkatan mobilitas dinding dada. Sedangkan uji beda pengaruh menggunakan Mann-Whitney Test diperoleh hasil p = < 0,05, menunjukkan bahwa ada perbedaan pengaruh antara kelompok eksperimen dan kontrol. Perbedaan pengaruh tersebut sejalan dengan pendapat GOLD (2013) dan Sharma dan Arneja (2009) dalam Hasibuan (2010) bahwa dalam penatalaksanaan penderita PPOK, disamping pemberian terapi secara farmakologis dan penghentian merokok juga diperlukan terapi non-farmakologis yakni rehabilitasi paru. Dimana menurut Miyahara et al. (2000) dan Bhasin (2010), rehabilitasi paru adalah suatu dasar ilmiah, multidisiplin, dan intervensi yang lengkap untuk pasien dengan penyakit respirasi kronik. Rehabilitasi paru dirancang untuk meningkatkan efek dari terapi farmakologis, meningkatkan kemampuan fisik, mengurangi gejala, meningkatkan status emosi, dan meningkatkan kualitas hidup. Rehabilitasi paru
biasanya meliputi terapi fisik, latihan pemeliharaan, dan edukasi, ditambah dengan Respiratory Muscle Stretch Gymnastics (RMSG). RMSG adalah adalah suatu desain latihan yang bertujuan untuk mengulur (meregang/memanjangkan) otot inspirasi dinding dada ketika inspirasi dan otot ekpirasi dinding dada ketika ekspirasi (Yamada et al., 1996). Sedangkan stretching atau peregangan merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan suatu gerakan terapeutik yang bertujuan untuk memanjangkan struktur jaringan lunak yang memendek baik secara patologis maupun non patologis sehingga dapat meningkatkan lingkup gerak sendi (Freshmen, 2002). Taylor at al. (1990), menyatakan bahwa efek stretching pada serabut otot yaitu mempengaruhi sarcomer yang merupakan unit kontraksi dasar pada serabut otot. Pada saat terjadi suatu penguluran maka serabut otot akan terulur penuh melebihi panjang serabut otot itu pada kondisi normalnya. Ketika penguluran terjadi akan menyebabkan serabut yang berada pada posisi tidak teratur akan berubah posisnya sehingga menjadi lurus sesuai dengan arah ketegangan yang diterima. Perubahan dan pelurusan posisi ini memulihkan jaringan parut untuk kembali normal. Menurut Yukez (2011), stretching bertujuan untuk membuat otot dan persendian menjadi fleksibel dan elastis. Dari pernyataan tersebut maka dapat disimpulkan bahwa, RMSG dimana dalam hal ini merupakan latihan peregangan (stretching), ketika diterapakan pada otot pernapasan yaitu otot inspirasi (diafragma, skalenus, interkostalis parasternal, dan interkostalis eksternus), otot bantu inspirasi (sternokleidomastoideus, seratus anterior, pektoralis mayor,
pektoralis minor, trapezius, dan erector spine) dan otot ekspirasi (abdominal dan interkostalis internus), maka dapat memberikan efek meningkatnya fleksibilitas dan elastisitas dari otot tersebut, yang pada akhirnya akan menyebabkan peningkatan mobilitas dinding dada. Hal ini telah sesuai dengan pendapat Nishigaki et al. (2013) bahwa latihan penguluran (peregangan) otot pernapasan dapat meningkatkan kemampuan mobilitas dinding dada dan fungsi paru. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan dari penelitian ini yaitu Respiratory Muscle Stretch Gymnastics (RMSG) dapat berpengaruh terhadap peningkatan mobilitas dinding dada pada penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK). Saran yang diberikan adalah perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menambah dan memperbanyak responden penelitian serta memperpanjang waktu penelitian. Selain itu, perlu juga dikaji lebih lanjut mengenai variabel-variabel lain yang mungkin dapat mempengaruhi hasil penelitian. Sehingga diperoleh hasil yang lebih bak dan bervariatif.
DAFTAR PUSTAKA Adedoyin, R.A., Adeleke, O.E., Fehintola, A.O., Erhabor, G.E., and Bisiriyu, L.A. 2012. Reference Values for Chest Expansion among Adult Residents in IleIfe. J Yoga Phys Ther. 2 (3): 1-4. Aida, N., Shibuya, M., Yoshiro, K., Komoda, M., dan Inoue, T. 2002. Respiratory Muscle Stretch Gymnastics in Patients with Post Coronary Arteri Bypass Grafting Pain: Impact on Respiratory Muscle Fungtion, Activity, Mood, and Exercise Capasity. J ed Dent Sci. 49: 157-170. American Lung Association (ALA). 2013. Trend in COPD (Chronic Bronchitis and Emphysema): Morbidity and Mortality. American Lung Association.
American Thoracic Society dan European Respiratory Society (ATS dan ERS). 2004. Standard for the Diagnosis and Care of Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Basuki, N. 2007. Fisioterapi Kardiopulmonal. Politeknik Kesehatan Surakarta. Bhasin, P. 2010. Effect of Short Term Pulmonary Rehabilitation With or Without Respiratory Muscle Stretch Gymnastics in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Subject. Dissertation. Karnataka: Rajiv Gandhi University of Health Sciences. Bhasin, P. and Mishra, S. 2012. Respiratory Muscle Stretch Gymnastics: an Epoch to Progress Further. J Phys Ther. 5: 30-32. Bockenhauer. S.E., Chen, H., Julliard, K.N., and Weedon, J. 2007. Measuring Thoracic Excursion: Reliability of the Cloth Tape Measure Technique. J Am Osteopath Assoc. 107 (5): 191-196. Brashers, V.L. 2007. Aplikasi Klinis Patofisiologi: Pemeriksaan dan Manajemen. Edisi ke-2. Dialih bahasakan oleh Kuncara, HY. Jakarta: EGC. Clarkson, H.M. 2000. Musculoskeletal Assesment. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Djojodibroto, D. 2012. Respiratory Medicine, Jakarta: EGC. Fachri, M., Yunus, F., Wiyono, W.H., dan Kekalih, A. 2012. Perbandingan Nilai Hormon Testosteron dan Growth Hormone pada Berbagai Derajat Penyakit Paru Obstruksi Kronik Stabil. J Respir Indo. 32 (4): 208-217. Francis, C. 2011. Perawatan Respirasi. Dialih bahasakan oleh Hasianna, ST. Jakarta: Erlangga. Freshmen. 2002. F.H.S. Flexibility. Rev: 8-2 SIH. Fitnes unit # 4. American college of sports medicine. Global Initiative for Chronic Obstruktive Lung Disease (GOLD). 2013. Global Strategy For The Diagnosis, Menagement, and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstruktive Lung Disease (GOLD). Goodman, C.C. dan Boissonnault, WG. 1998. Pathology: Implications for the Physical herapist. United States of America: W.B Saunders Company. Hansel, T.T. dan Barnes, P.J. 2003. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). UK and Europe: The Parthenon Publishing Gro19up.
Hasibuan, S. 2010. Manfaat Program Rehabilitasi Paru pada Penderita PPOK Stabil. Tesis. Padang: Fakultas Kedokteran UNAND. Hillegass, E. 2011. Essentials of Cardiopulmonary Physical Therapy. 3rd ed. Canada: Elsevier Saunders. Ito, M., Kakizaki, F., Tsuzura, Y., and Yamada, M. 1999. Immediate Effect of Respiratory Muscle Stretch Gymnastics and Diaphragmatic Breathing on Respiratory Pattern. Internal Medicine. 38 (2): 126-132. Kakizaki, F., Shibuya, M., Yamazaki, T., Yamada, M., Suzuki, H., and Homma, I. 1999. Preliminary Report n the Effect of Respiratory muscle Stretch Gymnastics on Chest Wall Mobility in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Care. 44 (4): 409-414. Kepmenkes. 2008. Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruksi Kronik. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Khumaidah. 2009. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Fungsi Paru pada pekerja Mebel PT Kota Jati Furnindo Desa Suwawal Kecamatan Milonggo kabupaten Jepara. Tesis. Semarang: Universitas Diponegoro. Kisner, C. and Colby, L.A. 2007. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques. 5th ed. Philadelphia: F. A. Davis Company. LaPier, T.K., Cook, A., Droege, K., Oliverson, R., Rulon, R., Stuhr, E., Yates, D., and Devine, N. 2000. Intertester and Intratester Reliability of Chest Wxcursion Measurements in Subjects Without Impairment. Cardiopulmonary Physical Therapy. 11 (3): 94-98. Leflet, D.H. 2005. HEMME Aproach to Soft-Tissue Therapy. Floida: HEMME Aproach Publications. Lolo, J.L. 1999. Hubungan Kelebihan Berat Badan dengan Faal Paru. Karya Akhir. Semarang: Universitas Diponegoro Semarang. Luklukaningsih, Z. 2010. Sinopsis Fisioterapi untuk Terapi Latihan. Yogjakarta: Nuha Medika. Malaguti, C., Rodelli, R.R., de Souza, L.M., Domingues, M., and Corso, S.D. 2009. Reliability of Chest Mobility and Correlation With Pulmonary Function in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Repiratory Care. 54 (12): 1703-1711.
McPhee, S.J. dan Ganong, W.F. 2010. Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju Kedokteran Klinis. Edisi ke-5. Dialih bahasakan oleh Pendit BU. Jakarta: EGC. Minoguchi, H., Shibuya, M., Miyagawa, T., Kokubu, F., Yamada, M., Tanaka, H., Altose, M.D., Adachi, M., and Homma, I. 2002. Cross-Over Comparison between Respiratory Muscle Stretch Gymnastics and Inspiratory Muscle Training. Internal Medicine. 41 (10): 805-812. Miyahara, N., Eda, R., Takeyama, H., Kunichika, N., Moriyama, M., Aoe, K., Kohara, H., Chikamori, K., Maeda, T., and Harada, M. 2000. Effect of Short-term Pulmonary Rehabilitation on Exercise Capacity and Quality of Life in Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acta Med Okayama. 54 (4): 179-184. Mohan, V., Dzulkifli, N.H., Justine, M., Haron, R., H.L.J., and Rathinam, C. 2012. Intrarater Reliability of Chest Expansion using Tape Measure Technique. Bangladesh Journal of Medical Science. 11 (4): 307-311. Moll, J.M.H. dan Wright. 1972. An Objective Clinical Study of Chest Expansion. Annals of the Rheumatic Disease. 31 (1): 1-8. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). 2009. Anthropometry Procedures Manual. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE). 2010. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults in Primary and Secondary Care. National Institute for Health and Clinical Exellence. Nishigaki Y, Mizuguchi, H., Takeda, E., Koike, T., Ando, T., Kawamura, K., Shimbo, T., Ishikawa, H., Fujimoto, M., Saotome, I., Odo, R., Omoda, K., Yamashita, S., Yamada, T., Omi, T., Matsushita, Y., Takeda, M., Sekiguchi, S., Tanaka, S., Fujie, M., Inokuchi, H., and Fujitani, J. 2013. Development of New Measurement System of Thoracic Excursion woth Biofeedback: Reliability and Validity. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 10 (45): 1-6. Noll, D.R., Degenhardt, B.F., Johnson, J.C., and Burt, S.A. 2008. Immediate Effect of Osteopathic Manipulative Treatment in Elderly Patients With Chronic Obstruktive Pulmonary Disease. J Am Osteopath Assoc. 108 (5): 251-259. Notoatmojo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Olsen, M.F., Linstrand, H., Broberg, J.L., and Westerdahl, E. 2011. Measuring Chest Expansion; A Study Comparing Two Different Instructions. Advances in Physiotherapy. 13: 128–132. Paulin, E., Brunetto, A.F., and Carvalho, C.R.F. 2003. Effect of Physical Exercise Program Designed to Increase Thoracic Expansion in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients. J Pneumologia. 29 (5). Price, S.A. dan Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Dialih bahasakan oleh Pendit, B.U. Jakarta: EGC. Pryor, J.A. dan Webber B.A. 1998. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problem. 2nd ed. Singapore: Longman Singapore Publishers. Rahmatika, A. 2009. Karakteristik Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik yang Dirawat Inap di RSUD Aceh Tamiang. Skripsi. Medan: Universitas Sumatera Utara. Sriyanto, B. 2012. Pengaruh Chest Therapy terhadap Pengembangan Sangkar Thorak pada Penderita Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK). Skripsi. Surakarta: Universitas Muhammadiyah Surakarta Suradi. 2007. Pengaruh Rokok pada Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) Tinjauan Patogenensis, Klinis dan Sosial. Surakarta: Universitas Sebelas Maret Surakarta. Diakses dari http://si.uns.ac.id/profil/ Taylor, D.C., Dalton, J.D., Seaber, A.V., and Garret, W.E. 1990. Viscoelastic Properties of Muscle-Tendon Units: The Biomechanical Effects of Sstretching. American Journal of Sports Medicine. 18 (3): 300-309. The Japanese Respiratory Society (The JRS). 2004. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). 2nd ed. The Japanese Respiratory Society. Vijayan, V.K. 2013. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Indian J Med Res. 137: 251-269. Watchie, J. 2010. Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy. 2nd ed. United States of Amerika: Elsevier Saunders. Yamada, M., Shibuya, M., Kanamaru, A., Tanaka, K., Suzuki, H., Altose, M.D., and Homma, I. 1996. Benefit of Respiratory Muscle Stretch Gymnastics in Chronic Respiratory Disease. Showa Univ J Med Sci. 8 (1): 63-71. Yamaguti, W.P., Claudino, R.C., Neto, A.P., Chammas, M.C., Gomes, A.C., Salge, J.M., Moriya, H.T., Cukier, A., and Carvalho, C.R. 2012.
Diaphragmatic Breathing Training Program Improves Abdominal Motion During Natural Breathing in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 93: 571577. Yoshimi, K., Ueki, J., Seyama, K., Takizawa, M., Yamaguchi, S., Kitahara, E., Fukazawa, S., Takahama, Y., Ichikawa, M., Takashi, K., and Fukuchi, Y. 2012. Pulmonary Rehabilitation Program including Respiratory Conditioning for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Improved Hyperinflation and Expiratory Flow During tidal Breathing. J Thorac Dis. 4(3): 259-264. Yukez. 2011. Peregangan (STRETCHING). From http://www.wordpress.com, 3 Mei 2014.
