Continuing Medical Education Akreditasi IDI – 2 SKP
Pengaruh Polusi Udara dalam Ruangan terhadap Paru Syaiful Hidayat, Faisal Yunus, Agus Dwi Susanto
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RS Persahabatan, Jakarta PENDAHULUAN Organ paru dengan 300 juta alveoli yang luas permukaannya sekitar 80 – 100 m2 merupakan organ yang paling luas bidang pajanannya dengan dunia luar.2 Sebagai satu-satunya organ dalam tubuh yang berhubungan dengan dunia luar,3 faktor lingkungan berpengaruh besar terhadap penyakit-penyakit pernapasan. Polusi udara merupakan bahan kajian penting karena manusia tidak dapat menghindar dari bahan hirup yang ada di lingkungan seperti partikel debu, gas, atau uap. Pengetahuan tentang hal-hal yang berhubungan dengan polusi udara termasuk penilaian tingkat polusi perlu dikuasai dengan baik agar dapat melakukan pembahasan mendalam tentang dampak polusi udara terhadap kesehatan paru.1 Polusi udara terdiri atas polusi udara dalam ruangan (PUDR), polusi udara luar ruangan (PULR) dan polusi udara akibat dari lingkungan kerja. PUDR jauh lebih berbahaya dibandingkan dengan PULR; WHO menyatakan bahwa PUDR 1000 kali lebih dapat mencapai paru dibandingkan dengan PULR.4 Diperkirakan setiap tahun ada sekitar 3 juta kematian akibat polusi udara, 2,8 juta di antaranya akibat PUDR dan 0,2 juta lainnya akibat PULR.4 Penelitian di Amerika dan Eropa menunjukkan sebagian besar waktu seseorang dihabiskan di dalam ruangan; untuk anak-anak, penderita penyakit dan masyarakat urban lebih lama dari 90% waktu mereka.5 Polusi udara dalam ruangan bukan saja terjadi di pabrik-pabrik dan di rumah tangga perkotaan tetapi justru banyak terjadi di desa-desa yang masih mengandalkan pembakaran kayu, arang, sekam, dan minyak untuk memasak. Di negara-negara berkembang, lebih dari 1 miliar penduduk masih menggu-
8
nakan pembakaran kayu atau bahan bakar biomassa lain tanpa cerobong asap yang memadai di rumahnya.6 Sukar dkk. (1993)8 mendapatkan lebih banyak kasus pneumonia di kalangan anak-anak yang oleh orang tuanya dibawa ke dapur. EPIDEMIOLOGI Di India sekitar 500.000 perempuan dan anak-anak tiap tahun meninggal akibat PUDR dan sekitar 80% rumah tangga memakai biomassa untuk memasak. Penduduk pedesaan berisiko terkena PUDR berkaitan dengan masalah penggunaan kayu bakar, arang dan sekam untuk memasak.9 Jumlah penduduk Indonesia tahun 2003 adalah 216.708.030 orang (BPS), 52% di antaranya tinggal di pedesaan.10 Jika diasumsikan 80% memakai biomassa sebagai bahan bakar di dapur maka jumlah penduduk pedesaan yang berisiko terkena PUDR adalah 89.526.421 orang.6 PRINSIP-PRINSIP INHALASI Partikel polutan dapat berbentuk padat maupun droplet. Deposisi partikel yang terinhalasi bergantung pada beberapa faktor termasuk ukuran partikel, anatomi saluran napas, dan pola napas. Partikel > 10 μm akan disaring secara efektif di hidung dan nasofaring, kemudian dibatukkan atau ditelan. Partikel < 10 μm akan berhenti di cabang – cabang trakeobronkial. Deposisi partikel berukuran antara 1 -2 μm di alveoli paru, sedangkan partikel < 0,5 μm akan sampai ke permukaan alveoli. Pembersihan partikel dari saluran napas oleh mukosilier sangat efisien dalam beberapa jam sedangkan di alveoli sangat lambat.12,13 Penelitian di California membuktikan bahwa partikel debu yang sangat kecil di udara pernapasan akan masuk ke dalam sel dan menimbulkan reaksi inflamasi dalam mi-
tokondria, menghasilkan interleukin dan enzim yang mengganggu metabolisme sel. Penelitian-penelitian lain menghubungkan polusi udara dengan angka absensi sekolah, angka kejadian masuk rumah sakit, pemendekan rerata lama hidup, penurunan faal paru, penyakit jantung dan keganasan.5 SUMBER DAN KLASIFIKASI PUDR Polusi udara dalam ruangan berasal dari banyak sumber termasuk material gedung, agen biologik, dan bahkan manusia yang menempati ruangan. Polusi dari luar juga dapat masuk ke dalam ruangan dan bisa berasal dari tanah sebagai gas. Sumbersumber polusi tersebut di antaranya dari hasil pembakaran, penguapan, agen biologik, dan radon. Hasil pembakaran bersumber dari kompor masak, rokok, cerobong asap, kompor kayu, dan juga pemanas ruangan. Evaporasi senyawa organik yang mudah menguap berasal dari material bangunan dan produk timah sehingga mencemari lingkungan. Jenis agen biologik bisa berasal dari organisme pada binatang ternak maupun pada manusia.7,12 Konsentrasi PUDR bergantung pada sumber PUDR dan ventilasi dengan udara luar. Ventilasi dipengaruhi konstruksi gedung, arah, dan lokasi gedung, jumlah dinding dan jendela, keberadaan tanah lapang yang mengelilingi gedung, kecepatan angin, perbedaan suhu di dalam dan di luar gedung, serta sistem ventilasi.12 Ventilasi udara gedung modern dilakukan oleh sistem pemanasan, ventilasi, dan air conditioning (AC) secara terpusat. Sistem ini bermacam-macam meskipun maksudnya sama yaitu membebaskan udara yang dihirup dari polusi.5 Berbagai sumber PUDR dapat dilihat pada tabel 1.7
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
Continuing Medical Education Tabel 1. Berbagai macam PUDR dan sumbernya7 Polutan Produk hasil pembakaran Karbon monoksida Nitrogen dioksida Sulfur dioksida Senyawa nitrogen
Asap tembakau Karbon monoksida Nitrogen dioksida Karbon dioksida Hidrogen sianida Nitrosamin Hidrokarbon aromatik Benzo[a]piren Partikel Benzena Formaldehid Nikotin Formaldehid
Agen biologik Spora jamur Bakteri Virus Radon Volatile organic compounds Alkana Hidrokarbon aromatik Ester Alkohol Aldehid Keton
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
Sumber Gas, batubara Kompor kayu dan batubara Gas, batubara, dan propane Pemanas ruangan Bahan bakar lilin
Rokok Cerutu
Partikel papan, plywood, panil Karpet Beberapa bahan furnitur Busa urea-formaldehid Pengharum dan pembersih ruangan Hasil pembakaran (gas, tembakau, kayu) Resin dan beberapa lem Asap tembakau Kosmetik Tekstil
Jamur Alat pelembab Tanaman Dari tanah, batu dan air yang berdifusi melalui retakan dan lubang pada fondasi atau lantai sumur
Tripleks (plitur) Bahan untuk papan Karpet Cat
ROKOK Rokok mengandung tidak kurang dari 4.000 bahan organik, baik berupa gas maupun partikel yang telah diidentifikasi dari daun tembakau maupun asap rokok. Bahanbahan tersebut umumnya bersifat toksik, karsinogenik dan beberapa bahan bersifat radioaktif dan adiktif.5,14 Pajanan asap rokok merupakan hal yang paling dikenal dan paling banyak diteliti sebagai sumber polusi. Orang yang merokok akan mengeluarkan asap rokok yang bukan saja terisap oleh perokok sendiri tapi juga oleh orang tidak merokok di dekatnya. Orang yang bukan perokok yang berada di lingkungan yang tercemar asap rokok disebut perokok pasif.5 Asap rokok yang berada di sekitar perokok mengandung bahan toksik dan karsinogenik yang sama seperti yang diisap oleh perokok sehingga efek pada perokok pasif hampir sama dengan efek pada perokok aktif. Absorpsi asap rokok oleh perokok pasif dipengaruhi oleh jumlah produksi asap, dalamnya isapan, ventilasi untuk penyebaran atau pergerakan asap, jarak dengan perokok dan lamanya pajanan. Ada bukti kuat hubungan merokok dengan kanker paru; risiko relatif kanker paru pada perokok adalah 7 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak merokok.15 Asap rokok selain berefek karsinogenik, juga dapat menyebabkan iritasi saluran napas oleh sulfur dioksida, amonia dan formaldehid. Perokok pasif juga dihubungkan dengan fenomena alergi seperti peningkatan serum imunoglobulin E (IgE) sehingga asap rokok berpotensi menginduksi asma melalui mekanisme sensitisasi dan iritasi.12 Beberapa efek pajanan asap rokok dapat dilihat pada tabel 2.7 Perbaikan ventilasi bisa mengurangi bau rokok tetapi tidak menghilangkan efeknya terhadap kesehatan karena ventilasi tidak bisa menghilangkan komponen asap rokok dari ruangan. Tindakan paling efektif adalah membuat ruangan khusus untuk perokok yang tidak berhubungan dengan ruangan lain. Sistem pembersih udara pada kondisi tertentu efektif membersihkan asap rokok dan partikelnya dari ruangan, tetapi sebagian besar pembersih udara apalagi yang portabel tidak bisa membersihkan partikel rokok dari ruangan.5
9
Continuing Medical Education Tabel 2. Beberapa Efek Pajanan Asap Rokok terhadap Kesehatan 7 Efek pasti Meningkatkan infeksi saluran napas bawah pada anak-anak Meningkatkan gejala respirasi pada anak-anak Menurunkan pertumbuhan paru pada anak-anak Meningkatkan risiko kanker paru pada yang bukan perokok Iritasi pada mata, hidung, tenggorokan dan saluran napas bawah Efek potensial Meningkatkan gejala respiratorik pada orang dewasa Menurunkan fungsi paru pada orang dewasa Eksaserbasi asma Meningkatkan kanker non-respirasi Menopouse usia muda Meningkatkan risiko kematian bayi mendadak Menurunkan berat badan lahir PEMANAS RUANGAN Produk pembakaran dan pemanas ruangan berupa CO, NO2 dan SO2. Karbon monoksida (CO) adalah gas tidak berbau dan tidak berwarna yang menimbulkan efek asfiksi karena CO akan mengikat hemoglobin membentuk karboksi hemoglobin (COHb) yang mengganggu transpor oksigen di darah. Orang tua, anak-anak dan penderita penyakit jantung lebih sensitif terhadap kadar CO yang meningkat. Methylene chloride dalam cat produk hiasan bisa mengalami metabolisme menjadi CO.5
Gejala keracunan CO adalah lelah berlebihan, nyeri kepala, vertigo, mual muntah, penurunan kognitif dan takikardi (Tabel 3). Perdarahan retina merupakan tanda penting yang bisa diperiksa dengan funduskopi. Selang waktu antara kontaminasi CO dengan timbulnya keluhan pada penderita penyakit jantung koroner dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) sangat cepat; gejalanya mirip influenza, oleh karena itu waspada pada influenza pada awal musim dingin (awal pemakaian pemanas ruangan) atau pada gejala flu yang tidak sembuh dengan terapi.5,7
Tabel 3. Kadar COHb dan efeknya pada kesehatan5 COHb darah (%) 80 60 40 30 7-20 5-17 5-5,5 <5 2,9-4,5
2,3-4,3
10
Efek Kematian Hilang kesadaran, kematian jika pajanan berlanjut Kebingungan, kolaps saat olahraga Sakit kepala, fatigue, sulit mengambil keputusan Terdapat perbedaan bermakna pada penurunan konsumsi oksigen selama olahraga berat pada laki-laki sehat Tidak ada perbedaan bermakna terhadap pengurangan kewaspadaan, persepsi visual, ketangkasan, kemampuan belajar atau tugastugas sensorimotorik kompleks (seperti menyetir) Terdapat perbedaan bermakna menurunnya konsumsi oksigen maksimal selama olahraga berat pada laki-laki dewasa Tidak ada perbedaan bermakna terhadap pengurangan kewaspadaan setelah terpajan CO Terdapat perbedaan bermakna penurunan kapasitas selama olahraga misalnya pemendekan durasi olahraga sebelum onset nyeri pada pasien angina pektoris dan peningkatan durasi serangan jantung Terdapat perbedaan bermakna penurunan waktu kerja (3-7%) pada olahragawan laki-laki
Nitrogen dioksida adalah gas berwarna coklat kemerahan dan pada suhu di bawah 0 21,2 C akan berubah menjadi cairan kuning, kelarutan dalam air rendah namun larut dalam larutan alkali, karbon disulfida, dan kloroform. Bau NO2 khas dan dapat mengiritasi saluran napas pada 1-3 part per million (ppm).5,16 Pada pajanan NO2 yang tinggi misal pada kebakaran gedung akan terjadi edema paru dan diffuse lung injury. Pajanan NO2 jangka panjang akan mengakibatkan bronkitis akut maupun kronik. Pajanan NO2 dosis rendah akan menambah hiperresponsif bronkus, memudahkan infeksi terutama pada anak-anak dan menurunkan faal paru pada penderita PPOK.5,7,12 Pajanan NO2 5 ppm selama 10 menit menyebabkan peningkatan tahanan jalan napas.17 Penderita asma yang terpajan NO2 cenderung mengalami hiperreaktivitas bronkus terhadap alergen. Penelitian meta-analisis atas 20 studi penyandang asma dan 5 studi orang sehat menemukan peningkatan kecil hiperreaktivitas bronkus namun bermakna pada penyandang asma dengan rerata kenaikan 60% setelah pajanan NO2. Sumber terbesar SO2 adalah pembangkit tenaga listrik dan pembakaran bahan bakar minyak mengandung sulfur (terutama batu bara dan oli). Kelarutan SO2 di air sangat tinggi sehingga gejala utamanya adalah iritasi mukosa mata, hidung dan saluran napas bagian atas pada kadar > 6 ppm. Rangsangan SO2 kadar rendah jangka panjang akan menurunkan faal paru; pemberian SO2 0,4 ppm pada penderita asma akan menimbulkan penyempitan saluran napas (peningkatan hiperreaktivitas bronkus)5 AGEN BIOLOGI Proses pemanasan, ventilasi dan AC mempengaruhi kelembaban dan kualitas udara dalam ruangan.5 Akumulasi uap pada konstruksi gedung menghasilkan kelembaban dan pertumbuhan mikroba. Tanda yang dijumpai biasanya perubahan warna dan pengelupasan permukaan material, noda basah, perlekatan, dan bau jamur. Sumber kelembaban juga dapat berasal dari air hujan, air permukaan, air tanah, dan air lokal yang tidak terdrainase dengan baik, dan mengalami kondensasi.5,18
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
Continuing Medical Education Bakteri dan jamur dapat ditemukan pada makanan dan dapat tumbuh subur pada saluran air, AC, pelembab, filter pembersih udara, karpet dan tempat yang ventilasinya buruk sehingga udara menjadi lembab seperti di kamar mandi, dapur, kamar cuci, dan ruang bawah tanah. Virus dapat terbawa ke dalam ruangan oleh manusia, binatang piaraan, dan serangga. Tungau debu dan serangga lain dapat tumbuh subur di sofa, kursi, karpet, dan tempat tidur.5,7,19,20 Sumber biologik yang menimbulkan polusi udara dapat dilihat pada tabel 5.7
adalah alergen yang ditemukan pada bulu dan saliva anjing. Jumlahnya 10 – 10.000 mg per gram debu pada rumah tangga yang memelihara anjing sedangkan yang tanpa anjing jumlahnya 0,3 - 23 mg per gram debu.7 Reaksi alergi dapat ringan seperti mata berair, bersin-bersin dan ingusan, gatal, batuk, susah bernapas dan mengi, nyeri kepala, lesu sampai mengancam nyawa seperti asma akut berat.5 Risiko serangan asma di rumah meningkat pada level Der pI 10 mg/
Tabel 5. Agen biologik sebagai sumber polusi udara7 SUMBER POLUSI UDARA DARI AGEN BIOLOGIK Acarid
Tungau debu dan laba-laba
Serangga
Kecoa, jangkrik, kumbang, kutu, lalat, dan nyamuk
Hewan domestik
Kucing, anjing, mamalia lainnya, dan burung
Pengerat
Liar: tikus liar Piaraan: mencit dan babi
Jamur
Dalam ruangan (yang tumbuh pada permukaan interior atau pada sistem AC): Penicillium, Aspergillus, Rhizopus, dan Cladosporium Luar ruangan: Beberapa spesies yang masuk melalui udara
Benang sari
Berasal dari tanaman di luar atau yang masuk ke dalam
Bakteri
Legionella (masuk melalui sistem ventilasi menara pendingin dan standing water reservoir)
Beberapa dampak yang dapat timbul adalah : 1. Reaksi alergi Merupakan problem kesehatan paling sering yang dihubungkan dengan rendahnya kualitas udara dalam ruangan. Keadaan ini sering dihubungkan dengan binatang peliharaan, seperti anjing dan kucing, tungau debu rumah, dan serbuk sari tanaman. Peran tungau sebagai sumber alergen debu rumah telah diketahui sejak 20 tahun. Tingkat risiko yang menyebabkan sensitisasi adalah 2 mg Der pI (Dhermatophagoides pteronyssinus allergen I) per gram debu (atau 100 tungau per gram debu). Tingkat risiko untuk asma alergi tungau adalah 10 mg Der pI per gram debu (atau 500 tungau per gram debu). Feld dI adalah alergen paling signifikan yang diasosiasikan dengan kucing dan tingkat yang tinggi ditemukan pada bulu, saliva, dan urin. Rumah tangga yang memelihara kucing mengandung 2 - 130.000 mg Feld dI tiap gram debu sedangkan yang tanpa kucing mengandung 2 - 7500 mg Feld dI tiap gram debu. Can fI
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
gram tungau debu dan 25% pasien asma uji kulitnya positif terhadap ekstrak alergen dari kucing dan anjing. Identifikasi alergen spesifik dalam ruangan dilengkapi dengan uji kulit dan pengukuran antibodi. Gangguan tungau debu dapat dikontrol dengan cara menjemur kasur, mencuci tempat tidur dengan air panas, dan mengibaskan karpet di luar rumah. Cara lain adalah dengan vacuum cleaning.5,7 Penyakit yang juga sering dihubungkan dengan reaksi alergi ini adalah peumonitis hipersensitif, juga disebut allergic alveolitis ; merupakan penyakit paru interstisial yang disebabkan oleh pajanan airborne antigens. Pajanan antigen yang terus-menerus akan mengarah ke endstage fibrosis paru. Pneumonitis hipersensitif sering salah didiagnosis sebagai infeksi. Prevalensi penyakit ini pada populasi umum tidak diketahui; dapat terjadi di gedung-gedung perkantoran karena sistem AC dan pelembab terkontaminasi bakteri dan jamur sedangkan di rumah sering karena kontaminasi antigen
burung misalnya pada peternak burung merpati sehingga penyakit ini disebut pigeon breeder’s disease. Periode sensitisasi sebelum terjadi reaksi bisa berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Gejala akut adalah batuk, sesak napas, panas dingin, mialgia, lesu dan demam tinggi dengan gambaran nodul dan infiltrat non-spesifik dapat ditemukan pada foto toraks. Hitung leukosit dan imunoglobulin G (IgG) meningkat.5,20,21 2. Penyakit infeksi Infeksi bakteri dan virus seperti influenza, campak, cacar, dan tuberkulosis menyebar dalam ruangan; paling sering terjadi lewat orang per orang melalui kontak fisik dan diperparah pada kondisi ventilasi yang buruk.20 a. Tuberkulosis Penyakit infeksi lewat transmisi udara meningkat berhubungan dengan rendahnya kualitas udara ruangan. Kenaikan insidens tuberkulosis setidaknya dihubungkan dengan ramainya orang dalam ruangan dan ventilasi yang tidak adekuat.5,20 b. Penyakit Legionnaire Terutama menyerang orang di atas 50 tahun, khususnya yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, perokok, dan peminum alkohol. Agennya adalah Legionella pneumophila yang sering ditemukan pada AC, pelembab, kamar mandi, air ledeng, dan pada makanan serta sayuran.5,20 3. Reaksi toksik Beberapa jamur diketahui memproduksi substansi toksik sebagai produk metabolismenya yang dapat menyebabkan dampak kesehatan. Jangka pendek dapat menyebabkan dermatitis, iritasi saluran napas, nyeri kepala, dan lesu, sedangkan jangka panjang dapat menyebabkan kanker, kerusakan sistem saraf pusat dan penekanan sistem imun. Salah satu jamur toksik yang paling mendapat perhatian adalah Stachybotrys atra yang dihubungkan dengan perdarahan paru pada bayi. Jamur toksik lain adalah Aspergillus, Fusarium, dan Trichoderma.5,7,20 Pajanan agen biologik sering dihubungkan dengan gejala non-spesifik saluran napas atas dan bawah; beberapa episode dapat
11
Continuing Medical Education sebagai sick building syndrome.4 Sick building syndrome adalah suatu istilah untuk menggambarkan gejala kesehatan akut berupa iritasi kulit, membran mukosa, dan gejala lain yang dialami oleh pekerja/ penghuni gedung modern tetapi bukan merupakan penyakit spesifik dan penyebabnya tidak dapat diidentifikasi dengan jelas. Keluhan ini dapat terjadi lokal di ruangan khusus suatu gedung atau dapat tersebar di seluruh lokasi gedung.22,23
Tabel 7. Beberapa senyawa organik dan sumbernya.7
Benzena volatil
Measured Peak Non-occupational Exposure (µ/m3) 1.000
Tetrakloretilen
1.000
Indikator sick bulding syndrome meliputi:24 • Penghuni gedung mengeluh ketidaknyamanan akut berupa nyeri kepala, iritasi mata, hidung, tenggorokan, batuk kering, kulit gatal dan kering, pusing dan mual, sulit konsentrasi, dan lesu; • Penyebab gejala tidak diketahui; • Keluhan membaik setelah meninggalkan gedung.
p-Diklorobenzena Kloroform Metilen klorida 1,1,1-Trikloroetana
1.000 250 500.000 1.000
Trikloroetilen
100
Beberapa metode untuk membantu menegakkan diagnosis sick bulding syndrome terlihat pada tabel 6.25
Karbon tetraklorida Hidrokarbon aromatik, toluena, xilena, etilbenzena, trimetilbenzena Hidrokarbon alifatik, oktana, dekana, undekana Terpena, limonena, a- piena Senyawa kimia semivolatil, Klorpirifos Klordan, heptaklor Diazinon, polychlorinated biphenyls, hidrokarbon aromatik polisiklik
100
Tabel 6. Penilaian efek pada investigasi sick building syndrome25 Efek
Metode
Gejala
Wawancara dengan kuesioner standar
Iritasi hidung, kemerahan
Nasal lavage
Iritasi mata, kemerahan
Tear-film stability test
Reaktivitas bronkus
Uji metakolin, arus puncak ekspirasi, spirometri
Reaksi alergi tipe 1
Skin prick test
Respons imunologi
Pengukuran IgE spesifik
VOLATILE ORGANIC COMPOUNDS (VOCs) Benda-benda padat dan cairan memancarkan VOCs sebagai gas pada suhu ruangan. Volatile organic compounds terdiri atas berbagai macam senyawa kimia, seperti formaldehid, benzena, dan perkloroetilen yang mempunyai efek jangka pendek dan jangka panjang. Konsentrasi VOCs secara konsisten lebih tinggi di dalam ruangan5,7. Volatile organic compounds dalam skala luas dipancarkan oleh produk-produk yang dipakai di rumah, kantor, sekolah dan aktivitas kesenian, termasuk:5 • Cairan pembersih; • Produk-produk rumah tangga seperti permadani, karpet, cat, plitur, dan pestisida; • Material bangunan; • Perlengkapan kantor, seperti fotokopi dan percetakan; • Material yang berhubungan dengan fotografi dan lukisan; • Produk yang dilepaskan oleh penghuni gedung seperti karbon dioksida, karbon monoksida, aseton, dan gas organik bau lainnya melalui pernapasan dan keringat.
Senyawa Kimia
1.000
Sumber Pajanan Mayor Rokok, autoexhaust, perokok pasif, pompa gas Pemakaian atau penyimpanan pakaian dry cleaned Pengharum ruangan, moth cakes Mencuci pakaian, piring, cat, penggunaan atau penyimpanan pakaian dry-cleaned, penyemprot aerosol Tidak diketahui (kosmetik, elektronik) Pembersih kuat industri cat, perekat, gasolin, sumber pembakaran.
1.000
Cat, perekat, gasolin, sumber pembakaran
1.000
Bau pengharum, semir tenunan, pelembut pakaian, rokok Insektisida Bara fluoresein, langit-langit Hasil pembakaran (rokok, kayu bakar, pemanas kerosen)
10 1
Pajanan VOCs dengan konsentrasi 25 mg/m3 menyebabkan respons inflamasi dan iritasi saluran napas. Iritasi mukosa saluran napas dan efek neurotoksik akan memberikan kontribusi timbulnya gejala kompleks yang dihubungkan dengan sick building syndrome. Konsentrasi tinggi 25 mg/m3 VOCs akan menurunkan VEP1 (volume ekspirasi paksa detik pertama) secara signifikan setelah pajanan.7 FORMALDEHID Formaldehid dipakai untuk melapisi kayu pada lemari, papan dan perabot rumah lain.5,7 Gas formaldehid akan mengiritasi konjungtiva, saluran napas atas dan bawah. Gejalanya bersifat sementara dan bergantung pada tingkat serta luasnya pajanan, mulai dari rasa terbakar di mata, hidung dan saluran napas, dada terasa berat dan mengi. Reaksi berat pada pajanan akut formaldehid diasosiasikan dengan hipersensitivitas saluran napas.5 PESTISIDA Produk yang sering dipakai adalah insektisida dan desinfektan;
12
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
Continuing Medical Education 75% rumah tangga di AS memakai produk pestisida. Di tahun 1990, 79.000 anak-anak mengalami keracunan pestisida.
dengan memberi bantuan pengumpulan data dan mengangkat isu publik tentang risiko Radon.27,28
Pajanan pestisida dapat terjadi melalui inhalasi uap semprot dan debu yang terkontaminasi setelah pemakaian pestisida. Gejala yang ditimbulkan adalah nyeri kepala, kelemahan otot, mual dan iritasi pada mata, hidung serta saluran napas atas. Pajanan kronik dapat menimbulkan kerusakan hati, ginjal dan sistem saraf.26
STRATEGI KONTROL Dampak kesehatan oleh polusi udara memerlukan strategi kontrol. Klinisi dapat membuat rekomendasi praktis untuk menurunkan risiko penyakit dan eksaserbasi. Klinisi juga dapat menjadi konsultan melalui penyebarluasan informasi secara langsung atau tidak langsung kepada masyarakat.
KARPET Karpet yang masih baru dapat memancarkan emisi kimia seperti produk rumah tangga lain. Karpet juga dapat menjadi tempat berkumpul agen biologik dan kimia seperti pestisida, tungau debu, dan jamur. Beberapa orang melaporkan gejala iritasi mata, hidung dan saluran napas atas, nyeri kepala, iritasi, lesu, batuk atau keluhan napas pendek. Jendela dan pintu rumah yang dibuka akan meningkatkan udara segar sehingga mengurangi pajanan kimia yang dilepaskan oleh pemasangan karpet baru. Pemakaian kipas angin AC direkomendasikan untuk mengeluarkan bau ke luar ruangan. Sistem ventilasi sebaiknya berfungsi selama 48 jam sampai 72 jam setelah pemasangan karpet baru.5,19 RADON Radon merupakan gas radioaktif yang sumbernya berasal dari uranium di dalam tanah dan secara alami dapat masuk ke dalam rumah. Perbedaan tekanan yang terdapat dalam tanah akan mendorong gas tersebut ke dalam rumah melalui tempat yang terbuka seperti pompa sumur, tanah dan lantai yang retak serta berlubang.5,7 WHO menyebutkan bahwa 15% kanker paru di dunia disebabkan oleh Radon. Survei EPA menyebutkan sekitar 15.000 sampai 20.000 kematian karena tumor paru akibat pajanan radon di dalam ruangan. Studi epidemiologi lain menunjukkan keterkaitan peningkatan risiko tumor paru pada pekerja tambang di bawah tanah. Konsentrasi radon dapat diturunkan dengan cara menutup lubang dan tanah yang retak, tersedianya ventilasi di ruang bawah tanah serta perencanaan konstruksi bangunan. WHO telah meluncurkan proyek internasional untuk menurunkan angka kejadian kanker paru
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
1. Strategi berorientasi komunitas Masyarakat seharusnya menaruh perhatian terhadap efek polusi udara di lingkungannya, baik di dalam maupun di luar ruangan. Kesadaran epidemiologi dan toksikologi memerlukan keterlibatan semua pihak, baik dokter lokal, kalangan kesehatan masyarakat, pihak pemerintah, maupun lembaga swadaya masyarakat (LSM) bidang lingkungan. Environmental Protection Agency pada tahun 1976 telah mengeluarkan peringatan publik tentang kualitas dan beberapa kriteria polutan melalui media massa dan agen-agen lokal.7 2. Strategi berorientasi pasien Kerjasama penderita dan dokter sangat penting agar keadaan/keluhan penderita dapat tercatat dan ditangani dengan baik. Daftar pertanyaan untuk mengetahui apakah keluhan tersebut akibat polusi udara dalam ruangan dapat dilihat di bawah ini.5 • Kapan keluhan atau gejala timbul ? • Apakah keluhan/gejala timbul tiap saat atau hilang timbul? Apakah ber-
• •
• •
•
• • • • • •
hubungan dengan jam, hari dalam minggu atau musim? (Apabila ya) Apakah Anda berada pada suatu tempat yang sama pada saat timbul? Apakah gejala/keluhan akan hilang atau berkurang dengan cepat/pelan saat Anda meninggalkan tempat tersebut? Apakah akan timbul lagi saat Anda kembali? Apakah pekerjaan Anda? Pernahkah Anda pindah tugas atau tempat di tempat kerja Anda sekarang? (Apabila tidak) Apakah tempat Anda bekerja sekarang tidak didekorasi ulang atau dicat baru atau anda bekerja dengan bahan yang baru misal pestisida, pembersih, atau lainnya? Bagaimana aturan merokok di tempat kerja? Apakah Anda terpajan asap rokok di tempat kerja, sekolah, atau rumah? Gambarkan dengan jelas tempat kerja Anda! Apakah Anda pernah pindah rumah? Kapan? (Bila tidak) Apakah ada perubahan atau tambahan pada rumah Anda? Apakah ada tambahan famili di rumah Anda atau Anda mempunyai hobi/kegiatan baru? Apakah Anda mempunyai binatang piaraan baru? Apakah ada orang serumah yang mempunyai problem seperti Anda? Atau bagaimana dengan teman di tempat bekerja?
Beberapa kelompok yang rentan terhadap pajanan udara dapat dilihat pada tabel 8.7
Tabel 8. Kelompok yang rentan terhadap polusi udara dan efek yang ditimbulkan.7 Populasi Penderita asma Perokok Usia lanjut Bayi Penderita penyakit jantung koroner Penderita PPOK
Mekanisme Potensi Peningkatan respons saluran napas Kelemahan pertahanan dan pembersihan paru Kelemahan pertahanan respirasi, penurunan cadangan fungsional Mekanisme pertahanan paru yang imatur Kelemahan oksigenasi miokardium Penurunan fungsi paru
Akibat Peningkatan risiko eksaserbasi dan gejala respirasi Peningkatan kerusakan yang bersifat sinergi Peningkatan risiko bermakna terhadap fungsi klinis Peningkatan infeksi respirasi Peningkatan risiko iskemik miokardium Peningkatan risiko bermakna
13
Continuing Medical Education Simpulan Sumber polusi udara dalam ruangan terdiri atas asap rokok, produk pembakaran atau pemanas ruangan, agen biologik, VOCs, dan radon.
Polusi udara dalam ruangan menimbulkan dampak kesehatan jauh lebih besar daripada polusi di luar ruangan. Masalah PUDR terutama di pedesaan karena masih banyak yang memasak memakai
kayu, arang, dan sekam. Pengendalian polusi udara memerlukan perhatian semua pihak melalui strategi kontrol yang berorientasi pada komunitas dan pasien.
DAFTAR PUSTAKA 1. Aditama TY. Dampak asap kebakaran hutan terhadap kesehatan paru. Jakarta: YP IDI&IDKI, 1999; p. 3-33. 2. Weibel ER,Taylor CR. Functional design of the human lung for gas exchange. In: Fishman AP, Elias JA, Grippi JA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Pulmonary Diseases and Disorder, 3rd ed. New York: McGraw-Hill Co. 1998; pp.32-40. 3. Mangunnegoro H. Dari pulmonologi menuju kedokteran respirasi, tantangan dan harapan memasuki milenium ketiga. Pidato pengukuhan sebagai guru besar tetap dalam bidang pulmonologi pada FKUI; 2000; p. 1-38. 4. WHO. Indoor air pollutan and household energy. [cited 2005 Des 2006]. Available from: http://www.who.int/heli/risks/indoor air/en/index.html 5. U.S Enviromental protection agency. Indoor air pullutan: An introduction for health professionals. [cited 2005 Des 4]. Available from: http://www.cpsc.gov/cpscpub/455. html 6. Dawud Y. Occupational & environmental lung disorder. J Respir Indon 2004; 24:126-33. 7. Samet JM, Utell MJ. Indoor air pollutant. In: Fishman AP, Elias JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Co. 1998; pp. 941-62. 8. Sukar, Lubis A, Tugasati AT, Kasnodiharjo, Ibrahim IN. Pengaruh kualitas lingkungan dalam ruang (indoor) terhadap penyakit ISPA-pneumonia di Indramayu, Jawa Barat. Bul. Penelit Kes. 1996; 10.(1). 9. Macan MM. Report: Hazardous air inside. [cited 2005 Oct 30]. Available from: http://www,tierramedca.net/2001/0325/iartikulo/html 10. Depkes. Profil kesehatan masyarakat Indonesia. Jakarta: Depkes RI; 1998. 11. Aditama TY, Prasetyo S, Eriado T. Meta-analisis: Pola merokok di 14 propinsi di Indonesia. Lembaga Menanggulangi Masalah Merokok (LM3), Jakarta 1998. 12. Balmes JR, Tager IB, Eisner MD. Air pollutant. In: Manson JR, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, eds. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005; pp.1800-14. 13. Cowie RL, Murray J, Becklade MR. Pneumoconiosis. In: Manson JR, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, eds. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.p.1748-72. 14. Enviromental Health Center. Enviromental tobacco smoke. [cited 2006 Jan 24]. Available from: http://www.nsc.org/ehc/indoor/ets/html 15. Jusuf A. Kontribusi pengembangan pelayanan, penelitian dan pendidikan di bidang ongkologi paru menghadapi tantangan kesehatan respirasi di masa depan. Pidato pengukuhan sebagai guru besar tetap di bidang pulmonologi dan Ilmu kedokteran respirasi pada FKUI. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2004; p.1-40. 16. Permeggiani L. Nitrogen dioxide. In: Permeggiani L, ed. Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 3rd ed. Geneva : International Labour Office; 1983; p. 1458. 17. Hazuka MJ, Follisbee LJ, Seal E, Bromberg PA. Lung function response of health women after sequential exposures to NO2 O3. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:642-7.
14
CDK-189/ vol. 39 no. 1, th. 2012
