PENGAPURAN SENDI LUTUT Dapatkah Disembuhkan ? oleh: Dr. dr. Basuki Supartono., Sp.OT., FICS., MARS PENDAHULUAN iantara pembaca atau keluarga kita mungkin pernah mengalami gangguan sendi lutut. Bangun dari duduk susah, apalagi kalau sudah terlalu lama duduk. Naik tangga nyeri apalagi turun tangga, sholat susah bahkan mungkin harus duduk. Semua orang dapat terkena gangguan ini, warga kota atau desa, kayamiskin, pegawai biasa-pejabat, tua-muda; atlet atau masyarakat umum. Gangguan terjadi akibat adanya perubahan cairan dan struktur jaringan sendi lutut, yaitu jaringan tulang rawan. Penyakit ini sering disebut dengan pengapuran, secara medis disebut dengan osteoarthritis. Penyakit ini menimpa 2 dari 3 orang lanjut usia dan satu dari lima orang muda dan kejadiannya cenderung meningkat pada usia muda. Secara umum diperkirakan 15 % dari penduduk dunia atau sekitar 200 juta penduduk dunia terkena penyakit ini. Satu dari empat orang yang berusia 50 tahun dan setiap orang
D
Gambar 1: Sendi Lutut: (a) tulang paha (b) bagian troklear tulang paha (c) tulang tempurung (d) tonjolan dalam tulang paha (e) tonjolan luar tulang paha (f) tulang rawan (g) Meniskus (h) Ligamen (dikutip kepustakaan 14)
13
Gambar 2: Gambar skematis lapisan tulang rawan: (a) lapisan superfisial (b) lapisan transisi (c) lapisan radial (d) lapisan dalam (e) lapisan tidemark (f) lapisan kalsifikasi (g) tulang.(dikutip kepustakaan 6)
yang berusia 65 tahun dipastikan mengalami pengapuran sendi lutut.1-7 Penyakit ini menyebabkan berbagai keluhan, gangguan gerak dan penurunan fungsi sendi bahkan kecacatan. Mengganggu aktifi kehidupan sehari-hari dan menjadi beban bagi kesehatan, ekonomi dan sosial.8-13 Repotnya pengobatan penyakit ini tidak di tanggung sepenuhnya oleh jaminan kesehatan seperti BPJS. Tulang Rawan Sendi Lutut Sendi lutut dilapisi oleh tulang rawan hialin setebal 5 mm yang memungkinkan sendi bergerak tanpa gesekan (Gb.1). Fungsi lainnya adalah
halus berwarna putih kebiruan, selalu basah oleh cairan sendi sehingga dapat meredam dan menahan berbagai jenis beban. Tulang rawan sendi lutut mampu menahan 20 kali berat badan seseorang. 14-17, Ketebalan tulang rawan tidak tergantung jenis kelamin, besar tubuh dan latihan. Tulang rawan sendi lutut mengandung beberapa unsur yaitu air, kolagen, proteoglikan, dan glukosa aminoglikan. Tulang rawan sendi lutut tersusun atas sel kondrosit dan jaringan penyangga. Sel kondrosit merupakan sel tunggal, berbentuk lonjong, berada dalam lakuna sehingga sulit bermigrasi. Tingkat kepadatan sel nya sangat rendah
sel baru. Hal ini menjelaskan mengapa orang dewasa tidak mempunyai kemampuan regenerasi tulang rawan. Tulang rawan sendi lutut mempunyai empat lapisan yaitu lapisan superfi transisional, dalam dan kalsifi (Gb.2). Lapisan tersebut mempunyai komposisi, susunan, jumlah, dan bentuk sel, orientasi serat kolagen dan fungsi matriksnya masing-masing.6,10,17 Jaringan penyangga tulang rawan sendi lutut terdiri atas serat kolagen II dan proteoglikan. Proteoglikan yang tersusun atas protein dan glukosaaminoglikan yang berfungsi mengatur penyerapan dan pengeluaran cairan sendi. Hal ini penting untuk meredam beban dan proses nutrisi tulang rawan yang berlangsung secara difusi. Proses pergantian proteoglikan berlangsung terus menerus. dan diatur oleh sel kondrosit. Contoh proteoglikan adalah kondroitin sulfat. Tulang rawan hialin tidak mempunyai pembuluh darah, metabolismenya terbatas sehingga tulang rawan tidak mempunyai kemampuan penyembuhan regenerasi atau penyembuhan. ,3,6,10,12,15-25,
menyangga tubuh, menyerap hanya 1%. Sel kondrosit berfungsi tekanan, mencegah cedera membentuk semua unsur tulang dan melindungi jaringan di rawan, mengorganisasikan, memdalam sendi lutut. Tulang rawan pertahankan dan menjaga kesendi lutut mempunyai struktur utuhannya. Aktifi sel kondrosit yang unik dan kompleks, namun menurun setelah pertumbuhan terorganisasi dengan baik dan selesai karena sel kondrosit sempurna. Permukaannya yang rusak tidak diganti dengan
14
Penyebab dan proses penyakit Osteoartritis terjadi oleh berbagai sebab namun secara garis besar dapat dibedakan menjadi penyebab primer (utama) dan sekunder. Penyebab tersebut
secara sendiri atau bersamasama dapat menimbulkan kerusakan lapisan tulang rawan. Penyebab primer adalah proses penuaan. Proses penuaan adalah kodrat manusia dan berlangsung mulai umur empat puluh tahun. Mekanisme terjadinya diawali dengan proses pembengkakan jaringan dan pelepasan zat yang bersifat racun terhadap tulang rawan. Kondisi ini menyebabkan cairan sendi berkurang dan menurun kualitasnya ditandai dengan penurunan kekentalan cairan sendi. Zat racun tersebut mengganggu pembentukan sel dan menyebabkan penurunan jumlah sel tulang rawan, selain itu juga menurunkan produksi dan kualitas proteoglikan sehingga kualitas jaringan penyangga tulang rawan menurun. Penurunan kualitas tersebut diikuti dengan perubahan serat
Gambar 3: Perubahan struktur tulang rawan karena penuaan: struktur tulang rawan (a) bayi (b) dewasa (c) lanjut usia; tidak teratur, proteoglikan lebih jarang dan lebih pendek. (dikutip kepustakaan 6)
kolagen dan penurunan jumlah senyawa kondroitin sulfat dan glukosamin (Gb.3). Proses kerusakan bersifat progresif dan terus berlanjut. Dimulai dengan penekanan lapisan subkondral (tulang di bawah tulang rawan) yang kemudian diikuti dengan perubahan tulang rawan. Permukaan tulang rawan menjadi kuning, kelenturan dan kekenyalan menurun sehingga menjadi kaku, tipis, rapuh, robek akhirnya membentuk lubang (defek). Defek ini menimbulkan rasa nyeri pada sendi lutut. Penyebab sekunder atau disebut juga faktor risiko adalah berbagai kelainan atau penyakit yang dapat menimbulkan atau mempercepat terjadinya kerusakan tulang rawan. Proses ini umumnya menimpa orang muda. Faktor risiko tersebut misalnya gangguan genetik dan kelainan bawaan. Kelainan genetik mengganggu gen pembentuk kolagen sehingga produksi kolagen terganggu yang akhirnya merusak tulang rawan. Kelainan bawaan dapat menimbulkankelemahanjaringan dan perubahan postur tubuh. Perubahan postur menyebabkan ketidaksegarisansehinggaterjadi ketidakseimbangan beban tubuh di salah satu sisi dan memicu terjadinya proses kerusakan tulang rawan. Beberapa contoh kelainan bawaan adalah jaringan ikat terlalu lentur (hyperlaxity), tulang belakang melengkung (scoliosis), lutut bentuk O
(a)
(b)
(c)
(d) Gambar 4: Contoh Kelainan Bawaan. (a) Hiperlaksiti, (b) Skoliosis, (c) bowled leg (d) flat feet (koleksi pribadi)
15
(a)
(b)
(c)
Gambar 5: Osteoartritis Lutut Sekunder dengan faktor risiko: atlet beladiri, skoliosis, genu varum: Foto ronsen (a) Tulang belakang tampak depan (b) Sendi lutut, tampak depan (c) Sendi lutut tampak samping (koleksi pribadi)
(bowleg) dan kaki datar (fl feet) (Gb.4). Kelemahanototsendilutut dapat menimbulkan pergeseran tulang tempurung lutut berulang sehingga menyebabkan cedera kronik yang merusak tulang rawan. Faktor risiko lainnya misalnya lingkungan rumah, lingkungan pekerjaan, aktifi asupan makan, infeksi (gonitis), gangguan pasokan darah (osteokondritis disekan), gangguan pembekuan darah (hemofi penurunan densitas tulang (osteoporosis), tumor, trauma dan beban (faktor mekanik). Trauma dapat merusak tulang rawan dan jaringan lain dalam sendi lutut. Kerusakan tulang rawan saja biasanya terjadi akibat trauma tumpul. Trauma ringan tetapi bila berulang-ulang dan berlangsung terus menerus juga dapat merusak tulang rawan. Proses ini menyebabkan gangguan keseimbangan
biologis tulang rawan sehingga terjadi kerusakan sel kondrosit, hilangnya zat proteoglikan dan munculnya jaringan kolagen yang tidak normal. Kerusakan tulang rawan juga dapat terjadi akibat kerusakan atau hilangnya jaringan lain di dalam sendi lutut seperti jaringan ligamentum atau bantalan meniskus. Apabila lapisan ini rusak atau dihilangkan maka tulang rawanpun akan rusak karena tidak ada lagi yang menjaga fungsi sendi dan keutuhan tulang rawan padahal tindakan itu menyebabkan perubahan biomekanik dan pembebanan berlebihan pada salah satu sisi sendi. Pasien yang diambil jaringan meniskusnya di masa datang akan menderita pengapuran. Faktor mekanik adalah terdapatnya kondisi tanpa tekanan atau tekanan berlebihan pada sendi lutut. Kondisi tanpa tekanan terjadi bila sendi lutut
tidak digerakkan (imobilisasi). Bila sendi tidak digerakkan maka sendi tidak merasakan perubahan tekanan (tidak ada rangsangan mekanik) sehingga menghambat interaksi jaringan penyangga dan sel kondrosit yang memicu terjadinya proses kerusakan tulang rawan. Kondisi tekanan berlebihan misalnya pada kegemukan (obesitas), kehamilan, dan beban pekerjaan seperti pada pekerja tambang. Tekanan tersebut menyebabkan stres mekanik dan memicu kerusakan tulang rawan sendi. Tekanan lain misalnya aktifi high impact, seperti naik turun tangga, olahraga lari, maraton, taekwondo, tenis. sepak bola, futsal dan olahraga lain yang sejenis (Gb.5).27-32 Defek tulang rawan sendi lutut Defek tulang rawan sering muncul di bagian tengah (troklear)
(a)
(b) Gambar 6: Defek tulang rawan: (a) gambar teropong sendi (dikutip kepustakaan 35) (b) gambar histologi
atau tonjolan (kondilus) bagian dalam (medial) dari tulang femur (Gb.6). Luas defek memengaruhi stabilitas dan gerakan sendi lutut selain itu juga menentukan kecepatan kerusakan (degenerasi) tulang rawan. Semakin luas defek, semakin luas proses degenerasinya dan semakin parah penyakitnya. Kedalaman defek menentukan proses regenerasi tulang rawan. Defek yang dangkal tidak akan mengalami regenerasi (penyembuhan) sedangkan defek dalam dapat mengalami proses penyembuhan karena keluarnya sel punca yang membantu proses regenerasi. Sayangnya proses ini tidak menghasilkan tulang rawan hialin namun jaringan parut sehingga menimbulkan keluhan nyeri pada sendi lutut.10,33,34
riksaan penunjang.10 Keluhan utama pasien biasanya nyeri, bengkak dan kaku. Nyeri dirasakan terutama bila beraktifi misalnya berjalan, berlari, naik tangga atau turun tangga. Nyeri juga dirasakan bila penderita hendak bangkit sesudah duduk lama. Terkadang pasien mengeluh rasa tidak enak dibagian belakang sendi lutut. Sendi lutut mungkin bengkak dan teraba hangat. Bila tulang tempurung digerakkan ke atas ke bawah atau ke samping
(dikutip kepustakaan 36)
terdengar bunyi gemeretak dan terasa nyeri. Sendi lutut bagian medial (dalam) bila ditekan terasa sakit. Gerakan sendi terbatas, bila lutut diluruskan atau ditekuk maksimal maka terasa nyeri di sendi. Beberapa pasien tidak bisa menekuk lutut dengan mudah, bila dipaksakan terasa nyeri dan kaku. Ruang lingkup gerakan sendi terbatas hanya mencapai 90˚. Sendi lutut menjadi bengkok seperti huruf O (bowleg) sehingga pasien sulit jongkok, dan menganggu
Bagaimana memastikan adanya penyakit ini Pengapuran dikenali dari adanya keluhan dan tanda pada sendi lutut yang kemudian dikonfi dengan peme
Gambar 7: Osteoartritis Primer: (a) foto lutut; sendi lutut pasien bengkok ke dalam membentuk huruf O: (b) ronsen lutut; (1) tulang memutih (sklerosis), (2) pengapuran (osteofit), (3) penyempitan celah sendi (4) sendi lutut berbentuk huruf O (koleksi pribadi)
17
(a)
(b) Gb. 8: MRI Osteoartritis Sendi Lutut: (a) penipisan tulang rawan (b) permukaan tulang tidak rata. (koleksi pribadi)
gerakan sholat bahkan terpaksa sholat duduk. Keluhan dan tanda tersebut selanjutnya dikonfi dengan pemeriksaan penunjang atau tindakan teropong sendi lutut (artroskopi). Melalui pemeriksaan tersebut dapat diketahui adanya penyakit osteoartritis dan derajat keparahannya. Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau pemeriksaan ronsen sendi lutut. Pemeriksaan ini bersifat non invasif. MRI dapat memberikan gambaran 3 dimensi seluruh lapisan tulang rawan, volume tulang rawan, kondisi defek dan cairan sendi lutut. Pemeriksaan ini cukup mahal biayanya dan hanya dapat dilakukan di beberapa rumah sakit tertentu seperti rumah sakit kelas A atau Rumah Sakit Olahraga Nasional Cibubur. Pemeriksaan ronsen dilakukan dengan posisi pasien berdiri untuk melihat efek tekanan
18
pada sendi lutut. Gambaran yang dihasilkan tidak sebaik MRI karena sinar ronsen tidak dapat ‘melihat’ tulang rawan namun hanya ‘melihat’ kondisi tulang. Hasil pencitraannya tidak dapat memperlihatkan adanya kerusakan (defek) tulang rawan tetapi hanya memperlihatkan efek kerusakan tulang rawan terhadap tulang sendi lutut. Kellgreen– Lawrence menyebutkan tanda radiologis sendi lutut penderita osteaoartritis yaitu sklerosis, osteofi penyempitan celah sendi, dan kelainan bentuk tulang. Tanda ini walaupun bukan konfi diagnosis penyakit pengapuran (osteoartritis) namun mempunyai korelasi dengan temuan artroskopi pada penderita osteoartritis. Diagnosis pasti penyakit ini dilakukan dengan pemeriksaan histologis jaringan tulang rawan (biopsi), melalui pemeriksaan histologis dan imunohistokimia. Pemeriksaan histologis bertujuan
mengenali struktur dan bentuk jaringan (defek) tulang rawan sedangkan imunohistokimia untuk mengenali jenis kolagennya. Tindakan biopsi jarang dilakukan untuk mendiagnosis penyakit pengapuran cukup dari keluhan pasien, tanda di sendi lutut dan pemeriksaan penunjang.37-42 Apakah Pengapuran Sendi Lutut bisa disembuhkan? Penatalaksanaan penyakit pengapuran yang dilakukan selama ini adalah dengan melakukan pencegahan dan pemberian terapi. Pencegahan dilakukan dengan mengelola faktor risiko penyakit sedemikian rupa sehingga tulang rawan tetap sehat dan sekaligus menghambat keparahan penyakit. Pencegahan tersebut dilakukan dengan menjalankan pola hidup sehat yaitu pola pikir, pola makan dan perilaku yang sehat. Menjaga asupan makanan sangat penting untuk mempertahankan berat badan ideal dan tidak terkena penyakit asam urat, kencing manis, hipertensi, artritis rheumatoid, infeksi, kekurangan kalsium dan lain sebagainya. Kesegarisan dan keseimbangan tubuh harus dijaga, dengan cara mengoreksi kelainan postur tubuh seperti skoliosis, bowleg (kaki O), fl feet (kaki bebek). Kelemahan otot perlu diatasi dengan melatih otot sendi lutut untuk mencegah risiko bergesernya
(b)
(a)
Gambar 9: (a) latihan otot paha, (b) penggunaan penyangga lutut (koleksi pribadi)
tulang tempurung, selain latihan tersebut penderita sebaiknya menggunakan knee support atau knee brace. Kesehatan sendi lutut harus dijaga dengan membuat sendi senantiasa bergerak karena gerakan adalah kehidupan
(a)
bagi sendi. Tulang rawan ‘makan’ dengan cara menyerap zat nutrisi dari cairan sendi oleh karenanya sendi perlu bergerak untuk meningkatkan penyerapan makanan. Sendi yang diam akan membuat tulang rawan kelaparan, lambat laun akan mati dan sendi lutut
(b) Gambar 10: Foto ronsen penggantian sendi lutut. (a) tampak depan (b) tampak samping (koleksi pribadi)
akan menjadi kaku selamanya. Aktifi atau gerakan memang penting namun harus tetap menyesuaikan dengan kondisi sendi lutut masing-masing. Bagi seseorang atau penderita yang mempunyai satu atau lebih faktor risiko dianjurkan untuk memilih lingkungan, aktifi dan olahraga yang sesuai dengan dirinya dan tidak memperburuk penyakitnya. Sebagai contoh seseorang dengan kelainan postur tubuh sebaiknya menjaga berat tubuh ideal dan tidak memilih olahraga yang high impact. Wanita hamil dengan kelainan postur tidak dianjurkan untuk memilih pekerjaan atau beraktifi di bangunan bertingkat yang tidak ada liftnya sehingga harus turun naik tangga. Aktifi seperti ini tidak sehat bagi kesehatan sendi lutut dan akan memperburuk penyakit pengapuran. Terapi penyakit pengapuran selama ini dilakukan dengan cara konservatif atau operatif. Terapi konservatif dilakukan dengan memberikan obat atau terapi fi Obat yang diberikan diantaranya obat anti nyeri, anti pembengkakan, glukosamin, kondroitin sulfat dan vitamin E. Terapi fi diantaranya pemberian fi dan pemakaian penyangga lutut. Terapi operatif diantaranya tindakan pencucian sendi lutut, stimulasi sumsum tulang, koreksi tulang, penggantian sendi lutut dan pengakuan
sendi. Terapi 19
tersebut di atas hanya mengatasi gejala akibat kerusakan tulang rawan namun tidak dapat memperbaiki kerusakannya dan tidak dapat melakukan regenerasi tulang rawan.1-7,10,12,14-30,23-24,43 Rekayasa Jaringan Tulang Rawan Sendi Lutut Pengapuran sendi lutut terjadi akibat berbagai kondisi, kelainan atau penyakit baik secara langsung maupun tidak langsung yang dapat menimbulkan kerusakan tulang rawan. Seperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa tulang rawan termasuk jaringan yang tidak mempunyai kemampuan penyembuhan sehingga bila rusak tidak dapat sembuh seperti sediakala. Perbaikan tulang rawan yang rusak memerlukan teknik rekayasa jaringan. Akhir-akhir ini mulai dikembangan metode penyembuhan dengan menggunakan teknik rekayasa jaringan. Rekayasa jaringan tulang rawan sendi lutut merupakan alternatif yang memberikan harapan karena dapat menghasilkan tulang rawan hialin.1,15,17,20,23-25 Rekayasa jaringan membutuhkan tiga komponen yaitu perancah, faktor pertumbuhan dan sel.12,14,16,23,24 Perancah adalah bahan yang dapat menjadi lingkungan yang baik untuk regenerasi jaringan. Salah satu contohnya adalah hialuronan yang dapat 20
memicu pembentukan jaringan tulang rawan. Hialuronan buatan dikenal dengan nama sodium hialuronat telah dipakai dalam praktek pengobatan pengapuran sendi lutut dengan cara menyuntikkannya ke dalam sendi lutut. Perancah ini dapat meningkatkan pembentukan sel dan meningkatkan jaringan tulang rawan, sekaligus mengisi defek yang ada. 44 Faktor pertumbuhan adalah molekul yang memicu pembentukan sel dan jaringan tulang rawan, contohnya adalah TGF-β1, IGF-1, dan FGF. Kehadirannya memberikan lingkungan yang baik bagi pertumbuhan sel, mempertahankan integritas tulang rawan dan memperbaiki tulang rawan yang rusak. Faktor pertumbuhan tersebut dapat dibuat dengan cara mengisolasi plasma kaya protein (PRP)
(a1)
dari darah penderita. Plasma tersebut telah digunakan untuk pengobatan dengan cara menyuntikkannya ke dalam 45 sendi lutut. Sel yang digunakan haruslah sel yang responsif, yaitu sel kondrosit atau sel punca. Sel kondrosit tidak digunakan karena penggunaannya banyak kendala dan hasilnya tidak memuaskan selanjutnya digunakan sel punca karena hasilnya lebih menjanjikan. Sel punca adalah sel yang mempunyai kemampuan membentuk, dan menyusun jaringan tubuh. Sel punca mempunyai keunggulan yaitu bersifat plastis, dapat membentuk kondrosit, tumbuh di tulang rawan, memicu regenerasi dan menghambat degenerasi. Sel punca ada dua jenis yaitu sel punca embrional dan sel punca jaringan. Sel
(b1)
(b2) (a2)
Gb 11: Regenerasi Tulang Rawan Hialin pada defek lutut tikus dengan Sel Punca Hematopoietik: (a1): defek dangkal (a2) defek dalam (b1) regenerasi tulang rawan hialin pada defek dangkal (b2) regenerasi tulang rawan hialin pada defek dalam.(dikutip dari kepustakaan 36)
punca embronal tidak digunakan karena mempunyai banyak kendala yaitu etika, teknis, reaksi penolakan dan risiko teratoma. Sel punca jaringan adalah sel punca yang berada di berbagai jaringan tubuh. Sel punca jaringan ada dua jenis yaitu sel punca mesenkim dan sel punca hematopoietik.1,36, 46-49 Sel punca mesenkim merupakan sumber yang baik namun penggunaannya terkendala oleh pengambilan dan sifatnya. Alternatif lain yang mudah pengambilannya, minimal
komplikasinya, konsentrasi selnya tinggi, regenerasinya baik, tanpa dipengaruhi umur adalah sel punca hematopoietik.50 Sel punca hematopoietik mempunyai potensi regenerasi yang tinggi dan bersifat plastis sehingga dapat membentuk sel non hematopoietik. Sel punca hematopoietik dapat bergerak menuju jaringan yang membutuhkan dan membentuk jaringan baru yang sesuai. 51,52 Basuki melaporkan bahwa sel punca hematopoietik dapat membentuk sel tulang rawan
hialin (Gb.11).36 Teknik rekayasa jaringan tulang rawan hialin masih terus diteliti dan dikembangkan agar dapat diterapkan pada pasien dengan aman, nyaman dan murah. Pemanfaatannya diharapkan tidak bertentangan dengan ketentuan medis, aspek legal, keyakinan pasien dan ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup umat manusia dan kemanusiaan.
DAFTAR PUSTAKA 1. Khan WS, Johnson DS, Hardingham TE. The potential of stem cells in the treatment of knee cartilage defect. Knee. 2010;17(6):369-74. doi:10.1016/j. knee.2009.12.003. 2. Minas T, Gomoll AH. What is the best treatment for chondral defects in the knee? In : Wright JG, editor. Evidence-based orthopaedics The Best Answers to Clinical Questions. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2009.p.640-7 3. Schindler OS. (iv) Articular cartilage surgery in the knee. Mini-Symposium: Soft Tissue Surgery in The Knee. Orthopaedics and Trauma Elsevier. 2010;24(2):107-20. 4. Eltawil NM, Bari CD, Achan P, Pitzalis C, Accio FD. A Novel in vivo murine model of cartilage regeneration. Age and straindependent outcome after joint surface injury. OARSI. 2009;17(6):695-704. doi:10.1016/j.joca.2008.11.003. 5. Shenaq DS, Rastegar F, Petkovic D, et al. Mesenchymal progenitor cells and their orthopedic application: forging a path towards clinical tials. Stem Cells Int. 2010;14 pages. doi:10.4061/2010/519028. 6. Schulz RM, Bader A. Cartilage tissue engineering and bioreactor systems for the cultivation and stimulation of chondrocytes. Eur Biophys J. 2007;36(4-5):539-68. doi:10.1007/s00249-007-0139-1. 7. Solomon L. Osteoarthritis. In: Solomon L,
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Warwick D, Nayagam S, editors. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures 9 th ed. London. Hodder Arnold; 2010.p.85-102 Gomoll AH, Minas T. Autologous chondrocyte implantation. In: Gill TJ,editor. Arthroscopic Techniques of the knee a Visual Guide. Thorofare NJ. Slack Incorporated; 2009.p.83-91 Dabov GD. Miscellaneous non traumatic disorder. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s Operative Orthopaedics vol.111 th ed. Philadelphia, Mosby Elsevier; 2008.p.999-1018 Erggelet C, Mandelbaum BR. Principal of Cartilage Repair. Germany: Steinkopff Verlag; 2008. Hofmann GO, Marticke J, Grossstück R, et al. Detection and evaluation of initial cartilage pathology in man: A comparison between MRT, arthroscopy and near-infrared spectroscopy (NIR) in their relation to initial knee pain. J.Pathophys.2010;17(1):1-8. doi:10.1016/j. pathophys. 2009.04.001. Gelse K, Schneider H. Ex vivo gene therapy approaches to cartilage repair. J.Addr. 2006;58(2):259-84. doi:10.1016/j. addr.2006.01.019. English D, Islam MQ. Mesenchymal Stem Cell: Use in Cartilage Repair. Current Rheumatology Reviews. 2009;5(1):24-33. Fitzgordon J. The Body is a Machine: The
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Quadriceps Muscle as a Pulley [Internet]. Jonathan Fitzgordon [cited 2015 June 24]. Available from: http://corewalking.com/thebody-is-a-machine-the-quadriceps-muscleas-a-pulley/ Han Y, Wei Y, Wang S, Song Y. Cartilage regeneration using adipose-derived stem cells and the controlled-released hybrid microspheres. JBSpin. 2010;77(1):27-31. doi:10.1016/j.jbspin.2009.05.013. Chiang H, Jiang CC. Repair of articular cartilage defect: Review and prespectives.J Formos Med Assoc. 2009;108(2):87-101. Richardson JB, Lim JTK, Hui JHP, Lee EH. Stem cells and cartilage. In : Bongso A, Eng HL, editors. Stem Cell from Bench to Beside. Singapore : World Scientifi Publishing Co. Pte. Ltd.; 2005. p. 466 493. Raghunath J, Sutherland J, Salih V, Mordan N, Butler PE, Seifalian AM. Chondrogenic potential of blood-acquired mesenchymal progenitor cells. JPRAS. 2010;63(5):841-7. doi:10.1016/j.bjps.2009.01.063. Khan WS, Malik AA, Hardingham TE. Stem cell applications and tissue engineering approaches in surgical practice. J Perioper Pract. 2009;19(4):130-5. Milljkovic ND, Cooper GM, Marra KG. Chondrogenesis, bone morphogenetic protein-4 and mesenchymal stem cells. OARSI. 2008;16(10):1121-30..
21
doi:10.1016/j.joca.2008.03.003. 21. Saw KY, Hussin P, Loke SC, et al. Articular cartilage regeneration with autologous marrow aspirate and hyaluronic acid: An experimental study in a goat model. Arthroscopy. 2009; 25(12):1391-400. doi:10.1016/j.arthro.2009. 07.011. 22. Burnett BP, Levy R, Cole BJ. Metabolic Mechanism in the Pathogenesis of Osteoarthritis. J Knee Surg. 2006;19(3):191-7. 23. Haleem AM, Chu CR. Advances in tissue engineering techniques for articular cartilage repair. Optechorthopaedics. 2010;20(2):76-89. doi:10.1053/j.oto.2009. 10.004. 24. Chen FH, Rousche KT, Tuan RS. Technology insight: adult stem cells in cartilage regeneration and tissue engineering. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2(7):373-82. doi:10.1038/ ncprheum0216. 25. Kelly DJ, Prendergast PJ. Mechano regulation of stem cell differentiation and tissue regeneration in osteochondral defects.J Biomech. 2005;38(7):1413-22. doi:10.1016/j.jbiomech.2004.06.026. 26. Buckwalter JA. Nonoperative Treatments for Patients With Osteoarthritis - Advice for the Practicing Orthopedist [internet]. [cited 2015 June 24]. Available from: http://www. medscape.org/viewarticle/436984 27. Grobbee DE, Hoes AW. Clinical Epidemiology Principles, Methods and Applications for Clinical Research. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers; 2009. Chapter 1, Introduction; p.1-23. 28. Nasry NN. Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta; 2008. Bab 3, Pengertian dan ruang lingkup epidemiologi; hal.10-19. 29. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996. Chapter 2, The Dynamics of Disease Transmision;p.13-29. 30. Poole AR. Immunology of Cartilage. In : Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, editors. Osteoarthritis Diagnosis and Medical / Surgical Management. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders Company; 1992. 31. Peyron JG, Altman RD. The Epidemiology of Osteoarthritis. In : Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ, editors. Osteoarthritis Diagnosis and Medical / Surgical Management. 2nd ed. Philadelphia. WB Saunders Company; 1992. p.15-37 32. Williams FM, Andrew T, Saxne T, Heinegard D, Spector TD, MacGregor AJ. The heritable determinants of cartilage oligomeric matriks protein. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2147-51, doi:10.1002/ art.21931
33. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003;19(5):477-84. doi:10.1053/jars.2003. 50112 34. Spector M. Articular cartilage repair for chondral defects: lessons from an animal model. Orthojournalhms. 2001;3:51-57 35. Bampalis GA. Chondral Knee Injuries [Internet]. Athens: George A Bampalis [cited 2015 June 24]. Available from: www. sportsurgery.gr/knee6_en.html 36. Supartono B. Regenerasi Tulang Rawan Hialin pada Defek Osteokondral melalui Penyuntikan Intra-artikular Suspensi Sel Punca CD34+ Darah Tepi Manusia, Asam Hialuronat, TGF-beta1, FGF dan Fibronektin pada Tikus Spraque Dawley (Disertasi). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013. 37. Rosenberg L. Chemical basis for the histological use of safranin O in the study of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(1):69-82. 38. Amin S, La Valley MP, Guermazi A, et al. The relationship between cartilage loss on magnetic resonance imaging and radiographic progression in men and women with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005;52(10):3152-9. doi:10.1002/ art.21296. 39. (73) Kijowski R, Blankenbaker D, Stanton P, Fine J, Smet AD. Arthroscopic validation of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofemoral joint. AJR AmJ Roentgenol. 2006;187(3):794-9. doi:10.2214/AJR.05.1123. 40. Hunter DJ, Li J, La Valley M, et al. Cartilage markers and their association with cartilage loss on magnetic resonance imaging in kneeosteoarthritis: the Boston Osteoarthritis Knee Study. Arthritis Res Ther. 2007;9(5):R108.1-8. doi:10.1186/ ar2314 41. Hohe J, Ateshian G, Reiser M, Englmeier KH, Eckstein F. Surface size, curvature analysis, and assessment of knee joint incongruity with MRI in vivo. Magn Reson Med. 2002;47(3):554-61. doi:10.1002/ mrm.10097. 42. Uhl M, Haberstroh J, Bley T, Wieben O, Langer M, Lahm A. Detection of posttraumatic cartilage lesions using Magnetic Resonance Imaging (MRI): An experimental study on canines [internet]. 2005 [cited 2011 Feb 11]. Available from:http://www.ispub.com/journal/ the-internet-journal-of-radiology/volume- 4number-1/detection-of-posttraumaticcartilage-lesions-using-magnetic-resonanceimaging-mri-an-experimental-study-oncanines.htmL.
43. Dodson CC, Marx RG. Is there a role for arthroscopy in the treatment of knee osteoarthritis? In : Wright JG, editor. Evidence-based orthopaedics The Best Answers to Clinical Questions. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2009. 44. Saw KY, Anz A, Merican S, et al. Artricular cartilage regeneration with autologous peripheral blood progenitor cells and hyaluronic acid after arthroscopic subchondral drilling: a report of 5 cases with histology. Arthroscopy.2011;27(4):493-506. doi:10.1016/j.arthro.2010.11.054. 45. Rarasati T, Supartono B, Wiyono S. Efektivitas Pemberian Platelet-Rich Plasma Pada Osteoartritis Sendi Lutut (Skripsi). Fakultas Kedokteran UPN “Veteran Jakarta”.2015. 46. Doyonnas R, Blau HM. What is the Future for Stem Cell Research? Whether Entity or Function?. In: Sell S, editor. Stem Cells Handbook. New Jersey. Humana Press; 2004. p.491-9 47. Murphy JM, Fink DJ, Hunziker EB, Barry FP. Stem cell therapy in a caprine model of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2003;48(12):3464-74. doi:10.1002/ art.11365. 48. Koga H, Shimaya M, Muneta T, et al. Local adherent technique for transplanting mesenchymal stem cells as a potential treatment of cartilage. Arthritis Res Ther. 2008;10(4):R84.1-10. doi:10.1186/ar2460. 49. Forbes SJ, Vig P, Poulsom R, Wright NA, Alison MR. Adult stem cell: new pathway of tissue regeneration become visible. Clin Sci (Lond). 2002;103(4):355-69. 50. Terayama H, Ishikawa M, Yasunaga Y, et al. Prevention of osteonecrosis by intravenous administration of human peripheral blood-derived CD34-positive cells in a rat osteonecrosis model. J Tissue Eng Regen Med.2011;5(1):32-40. doi:10.1002/ term.285. 51. Shi M, Ishikawa M, Kamei N, et al. Acceleration of skeletal muscle regeneration in a rat skeletal muscle injury model by local injection of human peripheral blood-derived CD133-positive cells. Stem Cells. 2009;27(4):949-60. 52. Matsumoto T, Kawamoto A, Kuroda R, et al. Therapeutic potential of vasculogenesis and osteogenesis promoted by peripheral blood CD34-positive cells for functional bone healing. Am J Pathol. 2006;169(4):1440-57. doi:10.2353/ ajpath.2006.060064
