PENGANGKATAN ANAK MELALUI LEMBAGA PENGASUHAN ANAK (Peraturan Menteri Sosial RI Nomor : 110 Tahun 2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak)

PENGANGKATAN ANAK MELALUI LEMBAGA PENGASUHAN ANAK

(Peraturan Menteri Sosial RI Nomor : 110 Tahun 2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak) Pengangkatan anak melalui Lembaga Pengasuhan Anak, CAA (Calon Anak Angkat) harus berada dalam Lembaga Pengasuhan Anak. Untuk wilayah Provinsi Jawa Tengah, Lembaga Pengasuhan Anak yang memiliki kewenangan adalah Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga (Unit Pelaksana Teknis Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah). Persyaratan COTA (Calon Orang Tua Angkat) pada pengangkatan anak melalui Lembaga Pengasuhan Anak meliputi : a. persyaratan material yang meliputi : 1) sehat jasmani dan rohani baik secara fisik maupun mental mampu untuk mengasuh CAA; 2) berumur paling rendah 30 (tiga puluh ) tahun dan paling tinggi 55 (limapuluh lima) tahun; 3) beragama sama dengan agama calon anak angkat; 4) berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak kejahatan; 5) berstatus menikah secara sah paling singkat 5 (lima) tahun; 6) tidak merupakan pasangan sejenis; 7) tidak atau belum mempunyai anak atau hanya memiliki satu orang anak; 8) dalam keadaan mampu secara ekonomi dan sosial; 9) memperoleh persetujuan anak, bagi anak yang telah mampu menyampaikan pendapatnya 10) dan izin tertulis dari orang tua/wali anak; 11) membuat pernyataan tertulis bahwa pengangkatan anak adalah demi kepentingan terbaik 12) bagi anak, kesejahteraan dan perlindungan anak; 13) adanya laporan sosial dari Pekerja Sosial Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah; 14) telah mengasuh calon anak angkat paling singkat 6 (enam) bulan, sejak izin pengasuhan diberikan; 15) memperoleh rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten; dan 16) memperoleh izin untuk pengangkatan anak dari Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah.

b. persyaratan administratif, COTA harus melampirkan : 1) surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah; 2) surat keterangan Kesehatan Jiwa dari Dokter Spesialis Jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah; 3) copy akta kelahiran COTA; 4) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat; 5) copy surat nikah/akta perkawinan COTA; 6) kartu keluarga dan KTP COTA; 7) copy akta kelahiran CAA; 8) keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA; 9) surat pernyataan persetujuan CAA di atas kertas bermaterai cukup bagi anak yang telah mampu menyampaikan pendapatnya dan/atau hasil laporan Pekerja Sosial; 10) surat izin dari orang tua kandung/wali yang sah/kerabat di atas kertas bermaterai cukup;

11) surat pernyataan di kertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak; 12) surat pernyataan akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermaterai cukup; 13) surat pernyataan dan jaminan COTA di atas kertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa seluruh dokumen yang diajukan adalah sah dan sesuai fakta yang sebenarnya; 14) surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai asal usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak; 15) laporan sosial mengenai Anak dibuat oleh Pekerja Sosial Lembaga Pengasuhan anak atau surat keterangan dari COTA mengenai kronologis anak hingga berada dalam asuhan mereka; 16) surat penyerahan anak dari orangtua/wali yang sah/kerabat kepada rumah sakit /kepolisian / masyarakat yang dilanjutkan dengan penyerahan anak kepada Dinas Sosial; 17) surat penyerahan anak dari Dinas Sosial kepada Lembaga Pengasuhan Anak; 18) surat keputusan kuasa asuh anak dari Pengadilan kepada Lembaga Pengasuhan Anak; 19) laporan Sosial mengenai COTA dibuat oleh Pekerja Sosial Dinas sosial Provinsi Jawa Tengah dan Lembaga Pengasuhan Anak; 20) surat keputusan izin asuhan dari kepala Dinas sosial Provinsi Jawa Tengah; 21) laporan sosial perkembangan anak dibuat oleh Pekerja Sosial Dinas sosial Provinsi Jawa Tengah dan Lembaga Pengasuhan Anak; 22) surat rekomendasi dari Kepala Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Magelang; 23) surat rekomendasi pertimbangan perizinan pengangkatan anak dari Tim PIPA Provinsi Jawa Tengah; 24) surat Keputusan Izin untuk Pengangkatan Anak yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah untuk ditetapkan di pengadilan. c. Persyaratan administrartif COTA sebagaimana dimaksud dalam point b, yang berupa copy harus dilegalisir oleh lembaga yang menerbitkan dokumen atau lembaga yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. d. Pengangkatan anak melalui Lembaga Pengasuhan Anak dilaksanakan dengan tata cara sebagai berikut : 1) COTA mengajukan permohonan izin pengasuhan anak kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah diatas kertas bermaterai cukup dengan melampirkan semua persyaratan administratif COTA. 2) Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah menugaskan Pekerja Sosial Provinsi Jawa Tengah dan Pekerja Sosial Lembaga Pengasuhan Anak untuk melakukan penilaian kelayakan COTA dengan melakukan kunjungan rumah kepada keluarga COTA; 3) Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah mengeluarkan Surat Izin Pengasuhan Sementara; 4) Pekerja Sosial melakukan bimbingan dan pengawasan selama pengasuhan sementara; 5) COTA mengajukan permohonan izin pengangkatan anak kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah di atas kertas bermaterai cukup; 6) Pekerja Sosial dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah dan Pekerja Sosial Lembaga Pengasuhan Anak melakukan kunjungan rumah untuk mengetahui perkembangan CAA selama diasuh COTA:

7) Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah membahas hasil penilaian kelayakan COTA, dan memeriksa serta meneliti berkas/dokumen permohonan pengangkatan anak dalam forum Tim Pertimbangan Pengangkatan Anak di Provinsi Jawa Tengah; 8) Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah mengeluarkan surat untuk izin pengangkatan anak agar dapat diproses lebih lanjut di pengadilan. Dalam hal permohonan pengangkatan anak ditolak, maka anak akan dikembalikan kepada Lembaga Pengasuhan Anak; 9) setelah terbitnya penetapan pengadilan dan selesainya proses pengangkatan anak, COTA melapor dan menyampaikan salinan tersebut ke Dinas Sosial; dan ke Dinas Kependudukan Catatan Sipil kabupaten/kota; 10) Kepala Dinas Sosial mencatat dan mendokumentasikan serta melaporkan pengangkatan anak tersebut ke Kementerian Sosial RI. 11) Pengajuan pengangkatan anak ke pengadilan dilakukan oleh COTA atau kuasanya dengan mendaftarkan permohonan pengangkatan anak ke pengadilan. Selanjutnya kami sampaikan informasi tentang Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga : Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis (UPT) Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah yang menangani anak / balitas terlantar berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 111 Tahun 2010, tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Tehnis pada Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah. Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga beralamat di : Jl. Diponegoro No. 85 Salatiga Telp. (0298) 322920 Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga membawahi dua Unit Rehabilitasi Sosial, dan yang berkaitan dengan proses pengangkatan anak / adopsi dilayani oleh Unit Rehabilitasi Sosial “Taman Harapan” Salatiga, dengan alamat Jl. Yos Sudarso No. 20 Salatiga Telp. (0298) 322928.

Sebagai dasar untuk pengangkatan anak lewat Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak, bersama

ini kami sampaikan ketentuan-ketentuan dan contoh lampiran yang harus

disiapkan Calon Orang Tua Angkat (COTA) berdasarkan ketentuan yang disampaikan oleh Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga.

PERSYARATAN PENGANGKATAN ANAK ASUH BALITA DI BALAI REHABILITASI SOSIAL WORO WILOSO SALATIGA 1. Permohonan ijin pengangkatan anak kepada Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah; 2. Berumur minimal 30 tahun dan maksimal 55 tahun berdasarkan bukti identitas yang sah (berupa copy akta kelahiran Calon Orang Tua Angkat (COTA)); 3. Telah menikah sekurang-kurangnya 5 tahun yang dibuktikan dengan Surat Nikah atau Akte Perkawinan (foto copy dilegalisir); 4. Foto copy Kartu Keluarga (KK) (foto copy dilegalisir); 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (foto copy dilegalisir); 6. Belum mempunyai anak / tidak dapat mempunyai anak atau hanya mempunyai anak maksimal satu anak. Surat keterangan tentang fungsi organ reproduksi COTA dari dokter spesialis obstetri dan ginekologi Rumah Sakit Pemerintah (bila diperlukan); 7. Beragama sama dengan calon anak angkat; 8. Surat keterangan mampu secara ekonomi dengan dibuktikan oleh : a. Daftar gaji dari tempatnya bekerja bagi Pegawai Perusahaan atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) (bila suami istri bekerja daftar gaji kedua-duanya); b. Surat Keterangan Mampu secara ekonomi dari Kepala Desa/Kelurahan setempat bila COTA adalah Petani / wiraswasta; 9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak kejahatan yang dikeluarkan dari Kepolisian setempat; 10. Dalam keadaan sehat jasmani berdasarkan Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 11. Dalam keadaan sehat secara mental berdasarkan Surat keterangan dari Dokter jiwa Rumah Sakit Pemerintah; 12. Foto setengah badan suami dan istri ukuran 4 x 6, masing-masing 2 lembar; 13. Surat pernyataan persetujuan Calon Anak Angkat (CAA) diatas kertas bermaterai cukup bagi anak yang telah mampu menyampaikan pendapatnya dan / atau hasil laporan Pekerja Sosial; 14. Surat Pernyataan Motivasi COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak; 15. Surat Pernyataan COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminatif sesuai dengan hakhak dan kebutuhan anak; 16. Surat Pernyataan COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai asal usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak; 17. Surat Pernyataan COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa COTA tidak akan menjadi wali nikah bagi anak angkat perempuan dan akan memberi kuasa kepada wali hakim; 18. Surat Pernyataan COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan bahwa COTA akan memberikan hibah sebagian hartanya bagi anak angkatnya; 19. Surat Pernyataan COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan keabsahan dokumen sesuai dengan fakta sebenarnya; 20. Surat Pernyataan Keluarga COTA diatas kertas bermaterai cukup yang menyatakan persetujuan pengangkatan anak.

CONTOH : SURAT-SURAT YANG DIPERLUKAN DALAM PROSES PENGAJUAN PENGANGKATAN ANAK KE DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TENGAH.

CONTOH Hal

: Permohonan ijin Pengangkatan Anak

Kepada Yth. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Tengah di SEMARANG

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, kami suami istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin mengangkat anak yang akan kami asuh, rawat dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung sendiri. Dan untuk itu kami bersedia menjalani ketentuan persyaratan pengangkatan anak sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku. Bersama ini kami sertakan keterangan – keterangan mengenai diri kami untuk menjadi pertimbangan. 1. SUAMI Nama : Tempat/tgl lahir : Agama : Kewarganegaraan/Suku : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Penghasilan : Nomor KTP : Alamat : Menikah :

2.

ISTRI Nama : Tempat/tgl lahir : Agama : Kewarganegaraan/Suku : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Penghasilan : Nomor KTP : Alamat :

3.

Keterangan Kesehatan Suami : Istri

:

4.

Jumlah Anggota Keluarga

NO

NAMA

USIA

HUBUNGAN DALAM KELUARGA

1 2 3 .... (Berdasarkan Kartu Keluarga)

5.

Sudah / Belum mempunyai Anak a. Anak kandung

:

b. Anak angkat : 6.

Identitas Calon Anak Angkat a. Nama

:

b. Tempat/tgl lahir

:

c. Saat ini berada pada : LKS ............................... Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami Bapak berkenan untuk mengabulkan permohonan ini. Magelang,

( Suami )

( istri )

Foto Suami

Foto Istri

4x6

4x6

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN SESUAI DENGAN FAKTA YANG SEBENARNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama : Tempat/tgl lahir : Agama : Kewarganegaraan/Suku Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Penghasilan : Nomor KTP : Alamat :

ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Menyatakan bahwa dokumen yang kami ajukan adalah sah dan sesuai fakta sebenarnya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Magelang, Materai 6000

( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN BAHWA PENGANGKATAN ANAK DEMI KEPENTINGAN TERBAIK BAGI ANAK DAN PERLINDUNGAN ANAK Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Menyatakan bahwa pengangkatan anak yang akan kami lakukan sematamata demi kepentingan terbaik bagi anak dan untuk memberikan perlindungan terhadap anak. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Menyatakan bahwa kami bersedia untuk memberitahukan kepada anak angkat kami tentang asal usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima informasi tersebut. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN MEMBERIKAN HAK DAN STATUS YANG SAMA Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan memberikan hak dan status yang sama antara anak angkat dengan anak kandung kami. Dan kami akan memperlakukan tanpa diskriminasi sesuai dengan hak hak dan kebutuhannya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Magelang, Materai 6000

( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN MOTIVASI Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Dengan ini menyatakan bahwa kami ingin mengangkat anak ( adopsi ) dengan alasan sbb : 1. Kami ingin mengangkat anak untuk kepentingan masa depan anak terlantar dalam mendapatkan pendidikan, kesehatan, kebahagiaan dan kehidupan yang lebih baik di kemudian hari. Kami akan memperlakukan anak angkat kami selayaknya anak kandung sendiri, kami sebagai orang tua angkat tidak akan menyiksa atau mempunyai maksud lain selain demi masa depan anak semata. 2. Untuk melengkapi kehidupan keluarga kami yang belum dikaruniai seorang anak setelah ...........tahun usia pernikahan kami. 3. Dari hasil pemeriksaan medis belum membuahkan hasil sebagaimana yang diharapkan, kami percaya bahwa anak adalah titipan Allah dan kami akan bersyukur atas karunianya itu. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.


( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN ASURANSI KESEHATAN DAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Dengan ini kami menyatakan bersedia untuk memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan kepada anak angkat kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Magelang, ........................ Materai 6000

( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN HIBAH Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Menyatakan bersedia untuk memberikan / menghibahkan harta / kekayaan kami kepada anak angkat kami sebagai salah satu tabungan untuk masa depannya, dengan surat hibah atau surat wasiat. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Magelang, ....................... Materai 6000

( Suami )

( istri )

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : SUAMI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.


ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:

:


:

Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali terhadap anak angkat kami, jika kelak anak angkat kami akan menikah dan kami akan berusaha mencari wali atau menyerahkan kepada wali hakim. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung jawabkan di Pengadilan. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Magelang, Materai 6000

( Suami )

( istri )

Surat Pernyataan Persetujuan ini dibuat oleh orang tua dari pihak Suami dan Istri (kalau kedua orang tua sudah meninggal, maka perwakilan dari keluarga besarnya).

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN KELUARGA UNTUK MENGANGKAT ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Agama : Kewarganegaraan/Suku : Pekerjaan : Alamat Pekerjaan : Penghasilan : Nomor KTP : Alamat :

Nama Tempat/tgl lahir Agama Kewarganegaraan/Suku Pekerjaan Alamat Pekerjaan Penghasilan Nomor KTP Alamat

: : : : : : : : :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami adalah orang tua kandung dari : Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

Dengan ini menyatakan bahwa kami beserta keluarga besar tidak keberatan atas niat baik anak kami untuk mengangkat anak ( adopsi ) dari Balai Rehabilitasi Sosial Woro Wiloso Salatiga dan kami akan menerima anak tersebut dalam lingkungan keluarga besar kami. Demikian surat pernyataan ini kami untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Magelang, ......................... Yang menyatakan, Materai 6000

( ..........................)

(.................................... )

PENGANGKATAN ANAK MELALUI LEMBAGA PENGASUHAN ANAK (Peraturan Menteri Sosial RI Nomor : 110 Tahun 2009 tentang Persyaratan Pengangkatan Anak)

Recommend Documents