PENERAJU TUNAS POTENSI 2016

PENERAJU TUNAS POTENSI 2016 CALON PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA (A-LEVEL / INTERNATIONAL BACCALAUREATE) CALON KURSUS SAINS KESIHATAN CALON KURSUS KEJURUTERAAN CALON KURSUS LAIN-LAIN

PERMOHONAN :

Sila tandakan [ ✓ ] pada pilihan utama permohonan anda

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN 1. Bumiputera Warganegara Malaysia (Lepasan SPM/STPM 2015) 2. Keputusan Percubaan Peperiksaan: SPM 2015 : (Sekurang-kurangnya A bagi subjek Bahasa Melayu, Bahasa Inggeris, Matematik, Pendidikan Islam/Moral, Sejarah, Calon Persediaan Ke Luar Negara : Minima 8A Matematik Tambahan, Kimia dan Fizik/Biologi Calon Kursus Sains Kesihatan : Minima 8A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Biologi, Kimia dan Matematik) *Kecuali Kursus Medical Sciences Calon Kursus Kejuruteraan : Minima 7A- (Sekurang-kurangnya A- bagi subjek Fizik/Kimia, Matematik dan Matematik Tambahan) Calon Kursus Lain-Lain : Minima 5A- (Mendapat sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, gred C+ bagi subjek Bahasa Inggeris dan gred C bagi subjek Sejarah) STPM 2015: : Minima 2A - (Mendapat Minima 5A- bagi SPM 2013 dengan sekurang-kurangnya gred B bagi subjek Matematik, C+ bagi subjek Bahasa Inggeris dan gred C bagi subjek Sejarah) 3. Jumlah pendapatan isi rumah (gaji kasar ibu dan bapa/penjaga) tidak melebihi RM4,000 sebulan 4. Aktif dalam ko-kurikulum dan menunjukkan sifat kepimpinan yang tinggi

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS POTENSI SEJAJAR DENGAN AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.

AKUAN SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DIDAPATI PALSU.

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PELAJAR NAMA NO KAD PENGENALAN JANTINA

LELAKI

/

PEREMPUAN

AGAMA

ISLAM

/

KRISTIAN

BANGSA

MELAYU

STATUS BUMIPUTERA

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / BUMIPUTERA ASLI / LAIN-LAIN

/

CINA

/ /

BUDDHA INDIA

/

/

HINDU

/

LAIN-LAIN

LAIN-LAIN

KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH/SARAWAK) NOMBOR TELEFON BIMBIT NOMBOR TELEFON RUMAH *Untuk pembayaran elaun perjalanan sekiranya terpilih untuk sesi temuduga

NOMBOR AKAUN BANK * NAMA BANK * EMEL PELAJAR ALAMAT SURAT MENYURAT NO RUMAH NAMA JALAN / KAMPUNG / TAMAN NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR POSKOD MENETAP BERSAMA

NEGERI IBU BAPA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL / PENJAGA / RUMAH KEBAJIKAN / RUMAH ANAK YATIM

BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA BAPA MENINGGAL DUNIA STATUS PERKAHWINAN

IBU

YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN

YA / TIDAK / TIDAK DAPAT DIKESAN

BAPA TUNGGAL / BERKAHWIN

IBU TUNGGAL / BERKAHWIN

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN




ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PEMASTAUTIN TETAP


TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA ATAU PERINGKAT SETERUSNYA


NAMA:

NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA: KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI:

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA BERKENAAN) Penjaga merujuk kepada ahli keluarga yang bertanggungjawab menyara keluarga (sekiranya tidak tinggal bersama Ibu Bapa) seperti Datuk / Nenek / Ibu Tiri / Bapa Tiri / Ibu Saudara / Bapa Saudara / Abang / Kakak dan lain-lain PENJAGA 1

PENJAGA 2

HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:

NAMA:

NO KAD PENGENALAN: UMUR: BANGSA: STATUS BUMIPUTERA:









BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / MENINGGAL DUNIA

KAUM (Jika bumiputera sabah / sarawak) AGAMA: TARAF KEWARGANEGARAAN NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (RUMAH): PEKERJAAN / PESARA: MAJIKAN KINI / SEBELUM BERSARA: GAJI / PENDAPATAN SEBULAN : termasuk hasil tanah / rumah sewa / pencen / bantuan / lain-lain jika ada PENDIDIKAN TERTINGGI: STATUS :

BAHAGIAN D: PENDAPATAN KASAR SEISI RUMAH JUMLAH PENDAPATAN

Pendapatan seisi rumah merujuk kepada jumlah gaji kasar* atau pendapatan Ibu Bapa / Penjaga (TERMASUK HASIL TANAH / RUMAH SEWA / PENCEN / BANTUAN / DAN LAIN-LAIN JIKA ADA)

RM

*Gaji kasar merujuk kepada jumlah gaji yang diterima setiap bulan termasuk elaun tetap (tidak termasuk Overtime ) sebelum ditolak dengan potongan

BAHAGIAN E: MAKLUMAT ADIK BERADIK (SELAIN PELAJAR) DAN AHLI KELUARGA DI BAWAH TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA NAMA

CONTOH

TINGGAL BERSAMA

YA / TIDAK

UMUR

18

STATUS PERKAHWINAN

TAHAP PENDIDIKAN

GAJI KASAR

BILANGAN ANAK

TIDAK BERSEKOLAH / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

BAGI YANG BEKERJA

JIKA SUDAH BERKAHWIN

STATUS

BUJANG BERSEKOLAH @ BELAJAR / BERKAHWIN / BERCERAI @ BEKERJA / MENGANGGUR / BERPISAH TIDAK BERKENAAN

BAHAGIAN F: AKUAN ` ORANG KELAINAN UPAYA SAYA ATAU SALAH SEORANG AHLI KELUARGA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & KATEGORI KETIDAKUPAYAAN: PENYAKIT KRONIK SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK JIKA YA, SILA NYATAKAN NAMA AHLI KELUARGA & PENYAKIT: BANTUAN KEWANGAN SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA JIKA YA, SILA NYATAKAN BANTUAN KEWANGAN TERSEBUT : STATUS KESIHATAN SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG TEMPOH PENGAJIAN JIKA YA, SILA NYATAKAN PENYAKIT ANDA:

YA

/ TIDAK

YA

/ TIDAK

YA

/ TIDAK

YA

/ TIDAK

BAHAGIAN G: MAKLUMAT AKADEMIK NAMA SEKOLAH JENIS SEKOLAH

HARIAN / HARIAN BERASRAMA / SBP / MRSM / LAIN-LAIN

KEPUTUSAN PERCUBAAN SPM 2015 SUBJEK TERAS

SUBJEK AGAMA

KEPUTUSAN

KEPUTUSAN

BAHASA MALAYSIA

PENDIDIKAN AGAMA / MORAL

BAHASA INGGERIS

PENDIDIKAN AL-QURAN & AS-SUNNAH

MATEMATIK

PENDIDIKAN SYARIAH ISLAMIAH

SEJARAH

TASAWWUR ISLAM

SUBJEK SAINS

SUBJEK PERNIAGAAN

BIOLOGI

PRINSIP PERAKAUNAN

KIMIA

EKONOMI ASAS

FIZIK

PERDAGANGAN

MATEMATIK TAMBAHAN SAINS

LAIN-LAIN

INFORMASI DAN TEKNOLOGI KOMUNIKASI

KEPUTUSAN PERCUBAAN STPM (Bagi Calon STPM 2015) SUBJEK

KEPUTUSAN

PENGAJIAN AM

PERINGATAN Bagi calon STPM 2015, sila isi keputusan SPM 2013 anda di ruang keputusan SPM di atas

PENGESAHAN OLEH PENGETUA SEKOLAH / GURU PENOLONG KANAN (AKADEMIK) Saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini telah memperolehi keputusan seperti di atas untuk peperiksaan percubaan SPM / STPM 2015

Nama

:

Jawatan

:

Cop Rasmi Sekolah

BAHAGIAN H: KURSUS DAN INSTITUSI PILIHAN 1)

PENGAJIAN PERSEDIAAN KE LUAR NEGARA

2)

PENGAJIAN DALAM NEGARA

A-LEVEL INTERNATIONAL BACCALAUREATE

UNIVERSITI

KURSUS

Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda

Sila nyatakan pilihan kursus Ijazah Sarjana Muda

BAHAGIAN I: MAKLUMAT KO-KURIKULUM WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN / PERMAINAN / UNIT BERUNIFORM CONTOH : Pertandingan Debat Antara Sekolah 2015

PERINGKAT* NEGARA / NEGERI / DAERAH @ ZON / SEKOLAH @ RUMAH SUKAN / TIDAK BERKENAAN

* Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan /sukan / permainan yang tertinggi sahaja

KEPIMPINAN

PANGKAT**

PENGAWAS

KETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS / PENGAWAS BIASA / TIDAK BERKENAAN

PUSTAKAWAN

KETUA PUSTAKAWAN / PEN KETUA PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA / TIDAK BERKENAAN

KELAS

KETUA KELAS / PEN KETUA KELAS / BENDAHARI / TIDAK BERKENAAN

PEMBIMBING RAKAN SEBAYA

KETUA / PENOLONG / PRS BIASA / TIDAK BERKENAAN

PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / UNIT JAWATAN** BERUNIFORM PENGERUSI / NAIB PENGERUSI / BENDAHARI @ CONTOH : Kelab Catur 2013-2015 SETIAUSAHA / AJK / AHLI BIASA ** Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang

BAHAGIAN J: RUJUKAN NAMA GURU : JAWATAN GURU: NOMBOR TEL GURU : EMEL GURU :

PENERAJU TUNAS POTENSI 2016

Recommend Documents