PEMBERITAHUAN DISAMPAIKAN KEPADA MAHASISWA DI : 1. UNIVERSITAS INDONESIA (UI) JAKARTA, 2. UNIVERSITAS GADJAH MADA (UGM) YOGYAKARTA, 3. UNIVERSITAS BRAWIJATA (UB) MALANG, 4. INSTITUT PERTANIAN BOGOR (IPB) BOGOR, 5. INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (ITB) BANDUNG, 6. INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER (ITS) SURABAYA, MAHASISWA LANJUTAN ANGKATAN 2014, 2015, DAN 2016 PENERIMA BEASISWA DARI PEMPROV RIAU UNTUK SEGERA MENGAJUKAN PERMOHONAN MENDAPATKAN BEASISWA KEMBALI KE DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU PERMOHONAN TERSEBUT PALING LAMBAT SUDAH DITERIMA
TANGGAL 14 JULI 2017 PERMOHONAN DI JILID RAPI DAN DISAMPAIKAN KE : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU BIDANG PENDATAAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN SEKSI TUGAS PEMBANTUAN FASILITASI DAN KERJASAMA PENDIDIKAN JL. CUT NYAK DIEN NO. 3 PEKANBARU - RIAU BAGI YANG TIDAK MENGAJUKAN SAMPAI DENGAN WAKTU DIATAS DIANGGAP MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PENERIMA BEASISWA DARI PEMPROV RIAU ADAPUN CONTOH PERSYARATAN PENGAJUAN SEPERTI TERLAMPIR. DEMIKIAN DISAMPAIKAN TERIMA KASIH PEKANBARU, 02 JUNI 2017 An. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU KEPALA BIDANG PENDATAAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
AHYU SUHENDRA, SE NIP. 19711209 200012 1 006
Pekanbaru , .................... 2017
Kepada Yth. Bapak Gubernur Riau Cq. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau diPekanbaru
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat, tanggal lahir
:
Alamat
:
Perguruan Tinggi
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Program Studi
:
Sebagai mahasiswa lanjutan di Universitas ................. , dengan ini Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa kembali dari Pemprov. Riau melalui Dinas Pendidikan utnuk Tahun Akademik 2017/ 2018. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini Saya lampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli) 3. Daftar Nilai Mahasiswa ( IP / IPK ) : - Angkatan 2014 : nilai semester 1 ,2, 3, 4, 5 dan 6 (dilegalisir) - Angkatan 2015 : nilai semester 1, 2, 3, dan 4 (dilegalisir) - Angkatan 2016 : nilai semester 1 dan 2 (dilegalisir) 4. Fotokopi KTP penerima beasiswa dan Fotokopi Kartu Keluarga Prov Riau 5. Fotokopi KTP Orang Tua dan Kartu Keluarga Prov Riau 6. Biodata Penerima Beasiswa 7. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari Pihak Lain (materai 6000) Demikian permohonan ini dengan harapan Bapak dapat mengabulkannya. Atas perhatian dan bantuan Bapak, Saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
( ................................ )
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/ Tgl. Lahir
:
Alamat
:
Prodi/ Perguruan Tinggi
:
Nomor Induk Mahasiswa
:
Dengan
ini
menyatakan,
bahwa
Saya
tidak
sedang
menerima
beasiswa
dari
instansi/lembaga lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku serta mengembalikan beasiswa yang sudah diterima ke Pemprov Riau.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
.............. .....................2017 Yang membuat pernyataan, Materai 6000
_______________________
PAS PHOTO WARNA UK. 3 X 4
DATA PRIBADI MAHASISWA I.
Data Mahasiswa Nama
:...................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK
:...................................
Tempat/ Tgl Lahir
:...................................
Agama
:...................................
Nama Perguruan Tinggi (PT)
:...................................
Tahun Masuk PT
:...................................
Fakultas/ Program Studi
:...................................
Nomor Induk Mahasiswa/NIM
:...................................
No. Handphone
:...................................
Alamat e mail
:...................................
Alamat di tempat Kuliah
:................................... ...................................
Alamat di Prov Riau
:................................... ...................................
II.
Orang Tua/ Wali A. Nama Ayah
:...................................
Pekerjaan
:...................................
Alamat
:................................... ...................................
No. Handphone
:...................................
B. Nama Ibu
:...................................
Pekerjaan
:...................................
Alamat
:................................... ...................................
No. Handphone
C. Nama Wali
:...................................
:...................................
Pekerjaan
:...................................
Hubungan dengan Peserta
:...................................
Alamat
:................................... ...................................
No. Handphone
:...................................
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN 1.
SD
................
KAB/ KOTA
................
2.
SMP
................
KAB/ KOTA
................
3.
SMA
................
KAB/ KOTA
................
4.
KURSUS/KEAHLIAN ..................................................
IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik,jika ada) 1.
.......................................................
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemprov Riau.
..................,.....................2017 Yang membuat,
Materai 6000
( ................................ )
Perhatian : 1. Tulisan harus jelas (diperbolehkan diketik melalui komputer) 2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
