Lampiran 1 PELAYANAN DI TINGKAT KECAMATAN ( KAB. BANYUMAS) No. 1
Jenis Pelayanan
2 1. Pengesahan Surat Keterangan Tidak Mampu.
Persyaratan
Prosedur Pelayanan
3 4 1. Foto copy KTP 1. Pemohon mendaftar pemohon yang ke petugas. masih berlaku 2. Petugas mengecek dengan ke-lengkapan dan menunjuk-kan kebenaran aslinya persyaratan. 2. Surat 3. Bila berkas lengkap Keterangan dari dan benar, Petugas Desa/Kelurahmemproses dan bila an kurang lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 4. Petugas memproses dan meminta paraf Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan 5. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat. 6. Camat menyerahkan ke petugas. 7. Petugas meregister. 8. Petugas menyerahkan pengesahan surat keter-angan tidak mampu ke pemohon
Waktu 5 1 kali tatap muka
Produk 6 Pengesahan Surat Keterangan Tidak Mampu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pelengkapan Peraga 7 Formulir / balngko layanan Meja pelayanan Buku register Pulpen Stempel Tinta Ruang tunggu Stafmap Komputer/mesin ketik.
Keg. Pelatihan 8 1. Pelatih membuat skenario cerita; 2. Pelatih membagi kelompok menjadi 2 unsur: masyarakat dan aparat pem. Kec; 3. Pelatih menugaskan setiap kelompok untuk memainkan perannya masingmasing; 4. Masing-masing praja memerankan tugasnya 5. Pelatih melakukan evaluasi meliputi : Penampilan, cara berpakaian, cara berbicara, sikap dan perilaku, kerjasama, ketepatan waktu , dll 6. Pelatih mengawasi , memberi masukan dan memberikan penilaian.
1
2 2. Pengesahan Surat Pengantar Pembuatan KTP.
3 Permohonan KTP baru : 1. Surat Pengantar dari RT/RW dan Kelurahan/Desa 2. Foto copy KK 3. Foto copy buku nikah/kutipan akta kawin, bagi pen-duduk yang belum berumur 17 tahun tetapi sudah/per-nah kawin. 4. Foto copy akte kelahiran/surat kenal lahir 5. Foto copy surat bukti/keterangan penting atau kependudukan yang dialami bagi pemohon yang mengajukan perubahan data. 6. Formulir F1.07 yang sudah diisi dan ditandatanga-ni petugas desa/ kelurahan
4 1. Pemohon mendaftar ke petugas. 2. Petugas mengoreksi berkas 3. Petugas minta paraf ke Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan 4. Petugas mengajukan tanda tangan surat pengantar kepada Camat. 5. Camat menyerahkan ke petugas. 6. Petugas meregister. 7. Petugas menyerahkan ke pemohon.
5 1 kali tatap muka
6 Pengesah-an Surat Pengantar Pembuatan KTP
7 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Meja pelayanan Buku register Pulpen Stempel Tinta Ruang tunggu stofmap
8
2.
Permohonan baru :
KTP 8.Pemohon mendaftar ke petugas. 7. Surat Pengantar 9.Petugas mengoreksi dari RT/RW dan berkas Kelurahan/Desa 10. Petugas minta 8. Foto copy KK paraf ke Kasi Kesejahteraan dan 9. Foto copy buku Pemberdayaan nikah/kutipan akta kawin, bagi pen- 11. Petugas duduk yang belum mengajukan tanda berumur 17 tahun tangan surat tetapi sudah/perpengantar kepada nah kawin. Camat. 10. Foto copy 12. Camat akte menyerahkan ke kelahiran/surat petugas. kenal lahir 13. Petugas
11.
Foto copy meregister. surat 14. Petugas bukti/keterangan menyerahkan ke penting atau pemohon. kependudukan yang dialami bagi pemohon yang mengajukan perubahan data.
12.
Formulir F1.07 yang sudah diisi dan ditandatanga-ni
7.
sda
petugas kelurahan
desa/
13.
Foto langsung bagi Kecamatan yang sudah SIAK atau foto berwarna (sesuai tahun kelahiran) ukuran 2 X 3 = 2 lb. bagi Kecamatan yang belum SIAK. 14. Foto copy dokumen imigrasi (paspor, ijin tinggal tetap (bagi orang asing tinggal tetap) 15. Foto copy STLD. Permohonan perpanjangan KTP :
1. Surat
Pengantar dari RT/RW dan desa/ kelurahan
2. KTP lama 3. KK yang dimiliki penduduk
4. Formulir
F1.07 yang sudah diisi dan ditandatangani petugas desa/kelurahan.
Permohonan pengganti :
KTP
1. Surat
pengantar dari RT/TW dan Desa/Kelurahan
2. Melampirkan KTP yang rusak (bagi KTP yang rusak) 3. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian/pejabat lain yang ditetapkan (bagi yang KTP hilang)
4. Menunjukkan KK 5. Formulir F1.07 yang sudah diisi dan ditandatangani oleh petugas desa/kelurahan. 3. Pengesahan Surat Pengantar Pembuatan Kartu Keluarga.
1. Surat 2. 3.
4.
5.
pengantar dari RT/RW dan desa/kelurahan. KK dan KTP lama Bagi yang sudah menikah, menunjukkan foto copy buku nikah/kutipan akta kawin. Menunjukkan foto copy kutipan akta kelahiran (bagi keluarga yang Mempunyai anak) Formulir F1.07 yang sudah diisi dan ditandata-
1. Pemohon mendaftar ke petugas. 2. Petugas mengecek kelengkap-an dan berkas persyaratan . 3. Bila berkas lengkap dan benar, Petugas memproses dan bila kurang lengkap dikem-balikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 4. Petugas mengajukan paraf ke Kasi
1 kali tatap muka
Pengesah-an Surat Pengantar Pembuatan KK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Meja pelayanan Buku register Pulpen Stempel Tinta Ruang tunggu stofmap listrik
sda
4. Rekomendasi permohonan izin Gangguan (HO)
ngani oleh petugas desa/kelurahan 6. Membawa surat keterangan datang dari luar negeri (bagi penduduk yang baru pindah dan datang dari luar negeri). 7. Surat keterangan pindah (bagi penduduk yang pindah) 8. Paspor, ijin tinggal tetap, STLD dari kepolisian dan SKTT (bagi orang asing tinggal tetap). 1. Surat Permohonan yang diketahui Desa/Kelurahan 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku bagi pemohon perorangan dan akta pendirian perusahaan bagi badan usaha serta anggaran dasar bagi koperasi 3. Foto copy sertifikat
Kesejahteraan dan Pem-berdayaan 5. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat. 6. Camat menyerahkan ke petugas. 7. Petugas meregister.
1. Pemohon mendaftar ke petugas. 2. Petugas mengecek kelengkap-an dan ber-kas persyaratan . 3. Bila berkas lengkap dan benar, Petugas memproses dan bila ku-rang lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 4. Petugas meminta paraf Kasi
sda
Rekomendasi izin gangguan (HO)
1. 2. 3. 4. 5.
Meja pelayanan Buku register Pulpen Stempel Tinta
sda
Kesejahteraan dan Pember-dayaan dari tetangga. Fotokopi surat 5. Petugas mengajukan tanda pernyataan tangan ke Camat. tidakkeberatan dari pemilik tanah 6. Camat me(bagi pemohon nyerahkan ke yang mengunapetugas. kan tanah orang lain) HO Lama (Bagi Ijin Perpanjangan) Tanda Lunas PBB tahun terakhir; Amdal/UPL/UKL sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Perstujuan tertulis 5.
6. 7. 8.
5. Surat Keterangan Domisili tempat usaha.
1. Surat Keterangan 1. Pemohon
dari Desa/Kelumendaftar ke rahan petugas. 2. Foto copy KTP pemohon yang 2. Petugas mengecek kelengkapan dan masih berlaku berkas persyaratan 3. Akte Pendirian perusahaan 3. Bila berkas lengkap 4. Keterangan domidan benar, Petugas sili perusahaan memproses dan yang Lama (Bagi bila kurang lengkap Perpanjangan) dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi.
4. Petugas menyiapkan draf surat keterangan.
sda
1. Meja pelayanan Surat keterangan 2. Buku register domisili tempat 3. Kertas usaha 4. Pulpen 5. Stempel 6. Tinta 7. Stofmap
sda
5. Petugas minta
6. 7. 8. 9. 6. Pengesahan Surat Pengantar Nikah, Talak, Cerai dan Rujuk.
1. Surat 2. 3. 4.
5.
Pengantar 1. desa/Kelu-
dari rahan Foto copy KTP 2. pemohon yang masih berlaku KK Asli Pemohon 3. Formulir N (bagi yang akan menikah yang ditandatangani Lurah/Kades). Surat Nikah (bagi yang T, C dan R). 4.
5.
6.
paraf ke Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat. Camat menyerahkan ke petugas. Petugas meregister. Petugas menyerahkan ke pemohon Pemohon mendaftar ke petugas. Petugas mengecek kelengkapan dan berkas persyaratan Bila berkas lengkap dan benar, Petugas mem-proses dan bila kurang lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. Petugas menyiapkan draf surat pengantar NTCR. Petugas minta paraf Kasi Kesejahteraan dan Pem-berdayaan. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat.
sda
Pengantar Nikah, .1.Meja pelayanan Talak, Cerai dan 2. Buku register Rujuk 3. Kertas 4. Pulpen 5. Stempel 6. Tinta 7. Stofmap
sda
7. Camat 8. 9. 7. Surat Dispensasi Nikah Mendadak
1. Surat 2. 3. 4. 5. 6.
Pengantar 1. dari Desa/Kelurahan Foto copy KTP 2. pemohon yang masih berlaku Foto copy KK 3. Formulir N yang ditandatangani Lurah/Kades. Alasan Pernikahan mendadak Formulir permohonan dari KUA.
4.
5.
6. 7. 8.
menyerahkan ke petugas. Petugas meregister. Petugas menyerahkan ke pemohon Pemohon mendaftar ke petugas. Petugas mengecek kelengkapan dan berkas persyaratan Bila berkas lengkap dan benar, Petugas memproses dan bila ku-rang lengkap dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. Petugas menyiapkan draf surat dispensasi nikah men-dadak. Petugas minta paraf Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat. Camat menyerahkan ke petugas. Petugas meregister.
Surat Dispensasi Nikah Mendadak
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Meja pelayanan Buku register kertas Pulpen Stempel Tinta Stofmap Listrik Komputer/mesi n ketik
sda
9. Petugas menyerahkan ke pemohon
8.
IMB yang telah didelegasikan kepada Camat.
IMB untuk rumah 1. Pemohon meminta tingal, TK/sederajat, formulir kepada SD sederajat, Puspetugas pendaftar. kesmas Pembantu 2. Pemohon mengisi dan Balai Pengoformulir, melengkapi batan, tempat periberkas persyaratan badatan, menara air dan menyerahkan dengan tinggi kepada petugas kurang dari 10 M : pen-daftar. 1. Surat permohonan 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku 3. Photo copy sertifikat/letter C dengan status pekarangan/darat 4. Surat pernyataan 3. Petugas pendaftar tidak keberatan menerima dan dari pemilik tanah meneliti isian bila tanah milik formulir beserta orang lain. berkas persyaratan. 5. Gambar situasi Berkas lengkap dan gambar pediregister. Berkas nempatan bakurang lengkap ngunan. tidak didaftar dan 6. Gambar rencana langsung dan situasi badikembalikan ngunan dengan kepada pemohon skala 1 : 50, 1 : untuk di-lengkapi. 100 atau 1 : 200. 7. Persetujuan tetangga yang persilnya berbatasan secara
sda
Izin Membangun Bangunan (IMB)
1.Meja pelayanan 2.Buku register 3. Pulpen 4. Stempel 5. Tinta 6. Formulir permohonan 7. Komputer/mesin ketik. 8. Stofmap
langsung atau surat pernyataan yang dibuat oleh Kepala Desa/Lurah yang menerangkan bahwa tetangga yang bersangkutan tidak mau memberi persetujuannya meskipun berdasarkan perhitunan teknis bangunan telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan. IMB untuk rice mill, 4. Kasi Pem-bangunan perdagangan/jasa melakukan kurang dari 50 m2 peninjauan lokasi untuk rumah makan, ber-sama Tim, bengkel, warung dan selanjutnya toko serta menara memberikan antena dengan tinggi pertimbangan teknis kurang dari 30 m : kepada Ca-mat 1. Surat permohonsekaligus draf surat an izin dan SKRD/ surat penolakan izin. 2. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku dan menunjukkan aslinya 3. Photo copy sertifikat/letter C dengan status pekarangan/darat 4. Surat pernyataan 5. Camat
tidak keberatan menandatangani dari pemiliktanah/ surat izin dan surat perjanjian SKRD/surat sewa menyewa penolakan izin. apabila bangunan 6. Kasi Pembangunan didirikan di atas menerima Surat tanah orang lain. Izin dan SKRD 5. Gambar situasi /surat penolakan dan gambar izin dari Camat dan penempatan menyampaikan bangunan. kepada pemohon. 6. Gambar rencana dan situasi bangunan dengan skala 1 : 50, 1 : 100 atau 1 : 200. 7. Persetujuan 7. Pemohon tetangga yang mengambil surat persilnya berbaizin dan mem-bayar tasan secara retri-busi/surat langsung atau penolakan izin. surat pernyataan 8. Kasi Pemyang dibuat oleh bangunan Kepala Desa/Lumengirim-kan rah yang menetembus-an. rangkan bahwa tetangga yang bersangkutan tidak mau memberi persetujuannya meskipun berdasarkan perhitunan teknis bangunan telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundangundangan yang
berlaku. 8. Photo copy izin gangguan (HO) dan persetujuan prinsip atau izin prinsip apabila pendirian usaha tersebut dipersyaratkan.
9.
Izin HO gangguan rendah yang telah didelegasikan kepada Camat.
Permohonan baru : 1. Photo copy KTP bagi pemohon perorangan atau akta pendirian perusahaan apabila pemohon adalah badan hukum atau photo copy anggaran dasar yang telah disahkan bila pemohon koperasi. 2. Izin lokasi bagi jenis usaha tertentu. 3. Photo copy sertifikat atau surat tanah tempat usaha terletak. 4. Persetujuan tertulis dari tetangga yang tanahnya berbatasan dengan lokasi tempat usaha, dalam hal tetangga tidak mau memberikan persetujuannya dapat diganti surat kterangan Kepala Desa/Lurah sesuai dengan Peraturan Perundangundangan yang
1. Pemohon meminta formulir kepada petugas pendaftar. 2. Pemohon mengisi for-mulir, melengkapi berkas per-syaratan dan menyerah-kan kepada petugas pendaftar.
3. Petugas pendaftar menerima dan meneliti isian formulir beserta berkas persyaratan. Berkas lengkap diregister. Berkas kurang lengkap tidak didaftar dan langsung dikembalikan kepada pemohon untuk dilengkapi. 4. Petugas pendaftar mengajukan berkas per-mohonan yang
I kali Tatap Muka
Izin HO
1. Meja
pela-
yanan Buku register Pulpen Stempel Tinta Formulir permohonan 7. Komputer/mesi n ketik
2. 3. 4. 5. 6.
sda
berlaku, yang leng-kap dan bemenerangkan nar kepada Camat. bahwa usaha yang dilaksaakan tidak menimbulkan gangguan bahaya dan kerugian terhadap lingkungan mendasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa izin gangguan. 5. Surat perjanjian 5. Camat me/pernyataan merintahkan penggunaan kepada Kasi tanah apabila Kesejahte-raan dan usaha tersebut Pemberda-yaan didirikan di atas untuk memproses tanah milik orang dengan ter-lebih lain. dahulu melaksanakan penin-jauan 6. Syarat-syarat lain lokasi bersama sesuai Peraturan dengan Tim perundangan yagn berlaku sesuai usahanya. Permohonan daftar 6. Kasi Keseulang : jahteraan dan Pem1. Photo copy KTP berdayaan bagi pemohon melakukan perorangan atau peninjauan lokasi akta pendirian ber-sama Tim, perusahaan selanjutnya apabila pemohon memberikan adalah badan pertimbang-an hukum atau photo teknis kepada Cacopy anggaran mat sekali-gus draf
dasar yang telah disahkan bila pemohon koperasi. 2. Photo copy izin gangguan atau kartu izin gangguan.
surat izin dan SKRD/ surat penolakan izin.
Permohonan pemindahtanganan/ balik nama : 1. Photo copy KTP bagi pemohon perorangan atau akta pendirian perusahaan apabila pemohon adalah badan hukum atau photo copy anggaran dasar yang telah disahkan bila pemohon koperasi. 2. Izin gangguan yang bersangkutan 3. Photo copy sertifikat atau surat tanah tempat usaha terletak. 4. Surat perjanjian/ pernyataan penggunaan tanah apabila usaha tersebut didirikan
7. Camat menandatangani surat izin dan SKRD/surat penolakan izin. 8. Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan menerima Surat Izin dan SKRD/ surat peno-lakan izin dari Camat dan me-nyampaikan kepada pemohon.
9. Pemohon mengambil surat izin dan mem-bayar retri-busi/surat penolakan izin.
10. Kasi Kesejahteraan dan Pemberdayaan
di atas tanah milik orang lain.
5. Surat pernyataan tidak keberatan dari para ahli waris dengan melampirkan photo copy surat kematian pemegang izin dan atau surat perjanjian pengalihan hak bahwa perusahaan dibaliknamakan kepada pemohon, yang dilegalisir oleh pejabat wilayah setempat. 6. Syarat-syarat lain sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku sesuai bidang usahanya.
mengirim-kan tembus-an.
Permohonan pindah lokasi dalam satu Kecamatan : 1. Izin loksi bagi jenis usaha tertentu. 2. Photo copy KTP bagi pemohon perorangan atau akta pendirian perusahaan apabila pemohon adalah badan hukum atau photo copy anggaran dasar yang telah disahkan bila pemohon koperasi. 3. Izin gangguan yang bersangkutan 4. Photo copy sertifikat atau surat-surat tanah tempat usaha terletak. 5. Persetujuan tertulis dari tetangga yang tanahnya berbatasan dengan lokasi tempat usaha, dalam hal tetangga tidak mau memberikan persetujuannya dapat diganti surat kterangan Kepala Desa/Lurah sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku, yang menerangkan bahwa usaha yang dilaksaakan tidak menimbulkan gangguan bahaya dan kerugian terhadap lingkungan mendasarkan hasil pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa izin gangguan. 6. Surat perjanjian/ pernyataan penggunaan tanah apabila usaha tersebut didirikan di atas tanah milik orang lain. 7. Syarat-syarat lain sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku .
10. Rekomendasi izin kegiatan/ keramaian.
1. Foto copy KTP 1. Pemohon mendaftar pemohon yang ke petugas. masih berlaku. 2. Petugas mengecek 2. Proposal. kelengkap-an dan kebenaran berkas 3. Izin tempat per-syaratan . penyelenggaraan. 3. Bila berkas lengkap 4. Surat dan benar, Petugas permohonan ke memproses dan bila kepolisian yang ku-rang leng-kap diketahui Lurah/ dikem-balikan Kades kepada pemohon untuk dilengkapi. 4. Petugas minta paraf Kasi Tran-tibum.
5. Petugas mengajukan tanda tangan ke Camat. 6. Camat me-nyerahkan ke petugas. 7. Petugas meregister. 8. Petugas menyerahkan ke pemohon
9.
sda
Rekomen-dasi izin kegiatan/ keramaian.
1. Meja 2. 3. 4. 5.
pela-
yanan Buku register Pulpen Stempel Tinta
sda
