Přehled vyšetřovacích metod dostupných na oddělení nukleární medicíny KNTB a.s. Primář: MUDr. Jaromír Bernátek Zástupce primáře: MUDr. Jiří Bakala Vrchní sestra: Eliška Gregarová Pracovní doba: 7.00-15.30 hod v pracovní dny Objednávání vyšetření:tel. 577 552 231, 239 Odborná konzulace s lékařem ONM: 577 552 233, 230
Slovníček pojmů: Nukleární medicína je obor zabývající se diagnostikou a léčbou pomocí otevřených radioaktivních zářičů aplikovaných do vnitřního prostředí organismu Statická scintigrafie je zpravidla snímek rozložení radiofarmaka ve vyšetřované anatomické oblasti po určité době po aplikaci Dynamická scintigrafie je serie snímků zachycující jednotlivé fáze průchodu radiofarmaka vyšetřovanou anatomickou oblastí SPECT-jednofotonová emisní výpočetní tomografie-zobrazuje rovinný výřez,ve kterém lze hodnotit prostorové vztahy zobrazených struktur bez projekčního zkreslení Radiofarmaka jsou přípravky obsahující jeden nebo více radionuklidů (Český lékopis, 1997)
Základní pokyny: 1. pacienta nutno řádně poučit o vyšetření ( místo a čas vyšetření, příprava před vyšetřením ) 2. čitelně vyplněná žádanka s alespoň nejzákladnějšími klinickými údaji, razítkem a podpisem lékaře 3. akutní vyšetření konzultovat s lékařem ( některá radiofarmaka nutno zvláště objednat! ) 4. kontraindikacemi jsou všeobecně pouze gravidita a laktace ( a i to jsou kontraindikace jen relativní ), anamnesticky zjišťovat graviditu 5 kojení nutno přerušit na 4-12 hodin po podání radiofarmak značených Tc-99m 6. pokud se pacient nemůže dostavit k vyšetření ve stanoveném termínu, nutno vyšetření telefonicky zrušit !!!
I. Vyšetření ledvin a vylučovacího systému Dynamická scintigrafie ledvin Princip:vyšetření perfúze ledvin,sekrece a exkrece do vývodných cest močových pomocí radioaktivní látky Radiofarmakon:99mTc-DTPA Indikace: - zhodnocení funkce a drenáže ledvin - posouzení morfologie ledvin a vývodných cest močových(vhodnější scinti DMSA ) - separované posouzení funkční zdatnosti pravé a levé ledviny - možnost provedení Furosemidového testu při poruchách drenáže k odlišení obstrukce úplné a neúplné od poruch funkčních - současné stanovení globální funkce ledvin,přibližné stanovení GF Kontraindikace: nejsou-radiační zátěž nepatrná Příprava: nutná dostatečná hydratace před vyšetřením ( 500-1000ml tekutin 1-2hod před vyšetřením ) Vlastní vyšetření: i.v.aplikace radiofarmaka, vyšetření trvá maximálně 30 minut, provádí se vsedě, event.vleže či vestoje, detektor je pod nebo za zády pacienta, následně vyhodnocení pomocí komplexního počítačového programu
Dynamická scintigrafie ledvin s Captoprilovým testem Princip: ACE inhibitor vyvolá u ledviny s hemodynamicky významnou stenozou a.renalis pokles glomerulární filtrace a tím i funkce. To se projeví při dynamické scintigrafii ledvin zejména zploštěním funkčního segmentu a opožděním vrcholu křivky postižené ledviny a prodloužením transitu parenchymem ve srovnání se studií provedenou za normálních podmínek. ACEI tímto způsobem neovlivní ledvinu bez stenozy a.renalis. Radiofarmakon: 99mTc DTPA Indikace: - podezření na renovaskulární hypertenzi při stenoze renální tepny - hypertenze ve věku do 30 let - diastola vyšší než 130 torrů - hypertenze rezistentní na terapii - náhlý vznik hypertenze či exacerbace hypertenze - systolicko-diastolický šelest nad epigastriem - vznik diastolické hypertenze ve věku nad 55 let - hypertenzní retinopatie III.-IV.st. Kontraindikace: nejsou Příprava: vysadit diuretika a ACEI 3 dny před vyšetřením!!! V případě, že inhibitory nelze vysadit, možno domluvit postup s lékařem ONM. Nutná dostatečná hydratace. Vlastní vyšetření: nejlépe začít s vyšetřením po Captoprilu a v případě patologického nálezu pacienta objednat k vyšetření za normálních podmínek za několik ( 2-3 ) dnů pokud je nález normální, další vyšetření již neprovádíme. Captopril podáváme p.o. 1 hodinu před začátkem vyšetření, které trvá cca 30 minut.
2
Statická scintigrafie ledvin ( planární či SPECT ) Princip: radiofarmakon se vychytává v buňkách proximálního tubulu,kde zůstává nějakou dobu fixováno Radiofarmakon: 99mTc-DMSA Indikace: - diagnostika vrozených vývojových vad - tvarové anomálie ledvin jako např.ren arcuatus či koláčovitá ledvina - abnormní uložení ledvin včetně ren migrans - diagnostika traumatu ledviny - diagnostika funkčního postižení - monitorování reparace a redukce parenchymu - průkaz funkčního residua svraštělé ledviny, ageneze ledviny, hypoplasie či ověření rtg němé ledviny - určení podílu jednotlivé ledviny na celkové funkci - průkaz korové léze u akutní a chromické pyelonefritidy a chronické refluxové nefropatie(zejména v praxi dětské nefrologie a urologie),pozánětlivé jizvy - identifikace nejasných resistencí v dutině břišní - dif.dg.collumnea renales Bertini Kontraindikace: nejsou Příprava:dostatečná hydratace(u dosp.500-750ml) Vlastní vyšetření:standartní projekce jsou AP a PA,doplňují se i šikmé zadní projekce, případně i tomografická(SPECT) scintigrafie,např. k upřesnění zánětlivých jizev Trvání vyšetření:od aplikace radiofarmaka cca 2 hodiny, vlastní vyšetření 15 minut ( planární ), 30 minut ( SPECT )
Mikční cystografie v kombinaci s uroflowmetrií Princip: následně po dynamické scintigrafii sledujeme při mikci hodnoty maximálního a průměrného průtoku dolními močovými cestami,velikost residua v močovém měchýři,přítomnost vesikoureterálního refluxu-nepřímá cystografie Radiofarmakon: 99mTc-DTPA Indikace: - vesikoureterální reflux a jeho kvantifikace - stanovení residua močového měchýře Kontraindikace: nejsou Vlastní vyšetření: nepřímá cystografie-aplikace radiofarmaka i.v.,zákaz močení,potom mikce před detektorem scintilační kamery,vždy ve spojení s dynamickou scinti ledvin Vlastní vyšetření: cca 60 minut Pozn.: u žen a dívek neprovádíme v době menses
3
II.Vyšetření srdce a cév
Radionuklidová ventrikulografie First pass prvního průtoku k měření ejekční frakce pravé a levé komory Princip: aplikace erytrocytů značených in vivo umožňuje kontrastní zobrazení krve v dutinách srdce a následné hodnocení - ejekční frakce komor - posouzení motility stěn - určení volumu komor - end diastola a end systola - rychlostních parametrů srdečního cyklu Radiofarmakon: 99mTc-ery Indikace: - všechny formy ICHS - kardiomyopatie - sledování funkce levé komory při terapii kardiotoxickými radiofarmaky Kontraindikace: nejsou Příprava: pokud tomu klinický stav dovolí,vysadit 3 dny před vyšetřením kardiotonika a diuretika, 2 dny nitráty, betablokátory a antagonisty kalcia Vlastní vyšetření: po aplikaci radiofarmaka pacient leží pod detektorem scintilační kamery, kde se snímá několik set srdečních cyklů(za současné synchronizace ekg pomocí ekg), následně je studie vyhodnocena pomocí vyhodnocovacího počítačového programu( lze provést i metodou SPECT,resp.QG SPECT, tj.gatovaný SPECT ) Trvání vyšetření: příprava asi 20 minut, vlastní vyšetření cca 15-45 minut Pozn.: vyšetření většinou provádíme v přední šikmé projekci,kdy není hodnotitelná motilita spodní stěny levé komory.Pokud si přejete zjistit motilitu v této oblasti,je nutno údaj uvést na žádance(poté doplníme vyšetření v levé boční projekci).U srdečních arytmií většinou vyšetření nelze provést,event.je značně nepřesné pro špatnou synchronizaci záznamu s ekg křivkou.
4
Radionuklidová angiokardiografie Princip: sledování průtoku bolusu radiofarmaka postupně dutinami pravého srdce, plícemi a dutinami levého srdce po i.v. aplikaci Radiofarmakon: 99mTc-ery ( lze současně provést i radionuklidovou ventrikulografii ), 99mTc-DTPA Indikace: - verifikace a kvantifikace intrakardiálních zkratů, stanovení minutového volumu Kontraindikace: nejsou Příprava:není nutná Vlastní vyšetření: aplikace radiofarmaka pod detektorem scintilační kamery a snímání průtoku bolusu srdcem a malým oběhem v krátkých časových intervalech, následně vyhodnocení studie pomocí počítačového programu, lze spojit s následnou radioventrikulografií Trvání vyšetření: cca 3 minuty
Stanovení regurgitační frakce v oblasti levé srdeční komory Princip: srovnáním efektivního a totálního tepového objemu levé komory srdeční můžeme stanovit regurgitační frakci v oblasti levé komory srdeční. Prakticky tento údaj získáme kombinací dvou vyšetření a to ventrikulografie( stanovení totálního tepového objemu levé komory) a radiokardiografie ( stanovení efektivního tepového objemu levé komory ) Radiofarmakon: 99mTc-ery Indikace: stanovení hemodynamické závažnosti chlopenní vady v oblasti levé komory srdeční Kontraindikace: nejsou Příprava:není nutná Trvání vyšetření: cca 60 minut Pozn.: nelze rozlišit,v oblasti které chlopně regurgitace nastává ( udává jen celkovou regurgitaci systému ).Vyšetření je nehodnotitelné v případě přítomnosti zkratu intrakardiálního nebo výraznější srdeční arytmie.
5
Perfúzní scintigrafie myokardu Princip:vychytávání radiofarmaka v myokardu je přímo úměrné perfúzi v dané oblasti myokardu v době i.v. aplikace. Na rozdíl od koronarografie(makroperfúze) ukazuje perfúzi ve tkáních(mikroperfúze),výhradně SPECT metoda,v klidu i po zátěži ( ergometrie, farmakologická zátěž-dobutamin ),Dobutaminový test provádíme ve spolupráci s IK IPVZ
Radiofarmakon: 99Tc-tetrofosmin ( MYOVIEW )
Indikace - průkaz ICHS ( hlavně při nejasných nálezech na klidových a zátěžových ekg a netypických potíží ) - dif.dg. bolestí na hrudi - určení rozsahu jizvy a možné residuální ischemie po IM - určení rozsahu a lokalizace ischemie myokardu - zhodnocení efektu léčby-trombolytické,PTCA.CABG - posouzení viability myokardu - hodnocení rizika vzniku akutní koronární příhody - dif.dg.ichemické a neischemické kardiomyopatie Kontraindikace: viz.kontraindikace při klasické ergometrii či použití dobutaminu Příprava: v případě zatěžového testu pomocí ergometrie nutno vysadit nitráty a antagonisty vápníku nejméně 24 hod.,betablokátory vhodné vysadit 48 hod.před vyšetřením, dále je třeba,aby si pacient přinesl na oddělení čokoládu(usnadňuje vyprázdnění radiofarmaka ze žlučníku a žlučových cest a tím i podmínky vyhodnocování studie),vhodná pouze lehká snídaně,s sebou sportovní oděv a obuv,ručník. Vlastní vyšetření: na našem pracovitšti hlavně tzv.dvoudenní protokol,tj.začínáme vyšetřením po aplikaci 99mTc-tetrofosminu při zátěži,pokud je při tomto vyšetření zjištěn patologický nález,zveme pacienta na opakované vyšetření v klidu za několik dní Trvání vyšetření: v každém vyšetřovacím dni cca 2 hodiny, t.j.za 90 minut po aplikaci 30-ti minutové snímkování
6
V současnosti doplňujeme gatovaný SPECT, který následuje po normálním SPECTu. Gatovaný SPECT nám umožňuje určit - end diastolické volume - end systolické volume - ejekční frakci v klidu a po zátěži - SS skóre ( sumární stress skóre ) - SR skóre ( sumární rest skóre ) - stress total sumarity skóre SSS = 0 – 3% negativní nález SSS = 4 – 8% nejasný nález SSS = 9 – 13% pravděpodobnost nálezu 25% SSS > než 13% pravděpodobnost nálezu 50% Gatovaný SPECT nám umožňuje určit, kromě poruchy perfuse - poruchy kinetiky v klidu a po zátěži - poruchu ztluštění stěny levé komory v klidu a po zátěži P.S. Dle požadavků kliniků je možno k určení viability použít dual izotop - stress tetrofosmin - rest thallium
Scintigrafie myokardu pomocí „horkého“ pyrofosfátu Princip: radiofarmakon se po i.v.podání hromadí během několika hodin hromadí v místě infarzovaného srdečního svalu, senzitivita vyšetření je nejvyšší v období 48-72 hod. po infarktu, lze jej provést v rozmezí od 24 hod.po IM do asi 14 dnů po příhodě Radiofarmakon: 99mTc-pyrofosfát Indikace: - v případě, kdy ekg známky infarktu nejsou jednoznačně interpretovatelné ( BLRTw, stp. předchozích infarktech myokardu,po KPR, pacienti s PM ) Kontraindikace: nejsou Vlastní vyšetření: asi za 2 hodiny po aplikaci provedeny statické snímky zaměřeně na oblast myokardu ve 3 projekcích ( možno v případě nejasnosti doplnit SPECT ), poté semikvantitativní hodnocení akumulace značeného pyrofosfátu v oblasti myokardu ve srovnání s akumulací v okolním skeletu Trvání vyšetření: cca 2-3 hodiny
7
Radionuklidová flebografie DKK ( HKK ) Princip: jde o i.v.aplikaci radiofarmaka do žíly na dorsu vyšetřované končetiny při zatažených škrtidlech a sledování průtoku radioindikátoru hlubokým žilním systémem pod detektorem scintilační kamery. Po uvolnění škrtidel snímáme opakovaně průtok radiofarmaka žilním systémem.Vzhledem k tomu, že používané radiofarmakon je totožné jako při vyšetření plicní perfúze, doplňujeme ihned po vyšetření perfúzní plicní scintigrafii. Obdobně možno provést i vyšetření HKK.
Radiofarmakon: 99mTc-makroalbumin-MAA Indikace: - vyšetření průchodnosti hlubokého žilního systému DKK s omezenou výpovědní hodnotou pro oblast bérce a naopak s významnou výpovědní hodnotou v ileofemorální oblasti a průchodnosti dolní duté žíly - vyšetření funkčního stavu žilního systému DKK - průkaz insuficience perforátorů Příprava: teplá lázeň nohou těsně před vyšetřením Vlastní vyšetření: založení škrtidel nad kotníkem a pod kolenem, aplikace radiofarmaka do žíly na dorsu nohy, snímání kamerou, následné uvolnění škrtidel Trvání vyšetření: při vyšetření jedné končetiny cca 20 minut Pozn.: při nemožnosti aplikace radiofarmaka do žíly dorsa DKK ( otok,lymfedém,sádra ) možno provést vyšetření žil pomocí krevního poolu
Radionuklidové vyšetření průtoku horní duté žíly Princip: současná aplikace radiofarmaka o vyšší aktivitě formou bolusu do žil na obou HKK vsedě před detektorem scintilační kamery se snímáním sekvenčních scintigramů v rychlém sledu k zachycení průtoku radioaktivity horní dutou žílou do srdce a k event.zobrazení kolaterálního oběhu při obstrukci horní duté žíly Radiofarmakon: 99mTc-DTPA Indikace: - syndrom horní duté žíly u patologických procesů různé etiologie ( nejčastěji plicní karcinomy a tumory mediastina ) - suspicium na obstrukci horní duté žíly Příprava: žádná Trvání vyšetření: cca 10 minut Pozn.: vyšetření s provádí vsedě a vyžaduje spolupráci nemocného, nutný přístup do periferní žíly obou HKK pro možnost současné aplikace
8
III.Vyšetření plic Perfúzní plicní scintigrafie Princip: i.v.aplikace značených makroagregátů albuminu, které se dočasně zachytí v kapilárním řečišti plicního parenchymu, následně provedeno snímání scintilační kamerou ve 3-6 projekcích ( dle stavu pacienta a lokalizace nálezu ) s výpočtem relativní plicní perfúze Radiofarmakon: 99mTc-MAA
Indikace: - dg.plicní embolizace, zvl.v kombinaci s ventilačním plicním scanem ( vysoká senzitivita do 6 hodin, max.24 hodin ) - stav po plicní embolizaci pro posouzení reperfúze po adekvátní terapii - posouzení stavu plicní perfúze u bronchopulmonálních chorob - podíl jednotlivých plicních křídel na celkové perfúzi před ev.operačním výkonem ( ca plic ) Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: při podezření na plicní embolizaci provádíme nejdříve perfúzní vyšetření s provedením obvyklých 4 projekcí vsedě ( u ležících pacientů pouze 3 projekce ), pokud je nález pozitivní, nutno doplnit ventilačním plicní scan Trvání vyšetření: cca 10-20 minut Pozn.: k vyšetření nutno znát čerstvý rtg plic a základní kardiologickou anamnézu!!!
Ventilační plicní scintigrafie Princip: pacient vdechuje radioaktivní plyn z generátoru po celou dobu snímání jednotlivých projekcí ( totožných jako u perfúzní scintigrafie ) scintilační kamerou, možno provést ve stejný den jako perfúzní plicní scintigrafii ( po domluvě ) Radiofarmakon: 81mKr Indikace: - doplnění pozitivní perfúzní scintigrafie plic k potvrzení event.vyloučení plicní embolizace Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: viz.princip Trvání vyšetření: několik minut Pozn.: nutná dobrá spolupráce pacienta
9
NEOSPECT k diferenciální diagnostice nodulárních plicních procesů Princip: uvádí se, že až 30% plicních nálezů jsou nodulární plicní procesy. NEOSPECT ( radiofarmakon firmy AMERSHAM ) umožňuje diferenciální diagnostiku karcinomu, což má veliký význam pro přežití pacienta, protože včasnou možností resekcí plíce se extrémně prodlužuje doba života. Radiofarmakon: Neospect, pentaoctreotid značený 99mTc Indikace: nodulární plicní tumory Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná, pacient může užívat léky Vlastní vyšetření: snímkování za 3 a 5 hodin po i.v.aplikaci metodou SPECT, event. SPECT i za 24 hodin Trvání vyšetření: 30 min Pozn.: Vyšetření NEOSPECT je vhodné doplniti ventilačním plicním scanem a perfusním scanem plicním metodou SPECT.
IV.Vyšetření gastrointestinálního traktu Scintigrafie slinných žláz Princip: vyšetření je založeno na schopnosti slinných žláz vychytávat z krevního oběhu některé anionty Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát Indikace: - Sjogrenův syndrom - lymfatická infiltrace - nádory - abscesy a cysty Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: za cca 45 minut po aplikaci radiofarmaka statická scintigrafie v přední a obou bočních projekcích, lze provést i dynamickou scintigrafii Trvání vyšetření :cca 60 minut t.j.cca za 45 minut po aplikaci asi 15 min.snímkování
10
Cholescintigrafie Princip: radiofarmakon se po i.v.aplikaci váže v plazmě na albumin, následně se vychytává v játrech,vstupuje do hepatocytu a na žlučovém pólu je vylučován do žlučových cest, dále před ductus choledochus do duodena.Vyšetření umožňuje neinvazivním způsobem hodnotit především hepatocelulární funkci, průchodnost žlučových cest, funkci žlučníku a orientačně se vyjádřit k morfologii jater. Radiofarmakon: 99mTc-EHIDA Indikace: - dif.dg.obstrukčního a hepatocelulárního ikteru - dg.akutní cholecystitis - chronická cholecystopatie - posouzení funkce jater a žlučových cest, včetně stanovení kvantitativních parametrů(např.clearance radioindikátoru,ejekční frakce žlučníku,tranzitní časy) - podezření na biliární dysplasii,dyskinesu žlučových cest,dysfunkci Oddiho svěrače, postcholecystektomický syndrom - u novorozeneckých ikterů při podezření na atresii žlučových cest Kontraindikace: nejsou Příprava: 3-4 hodiny před vyšetřením ráno sníst 50g čokolády, dalších 50g čokolády si pacient přinese sebou, dle domluvy s odesílajícím lékařem je možno ponechat či vysadit medikaci ovlivňující motilitu žlučových cest ( např.Prepulsid ) Vlastní vyšetření:vleže pod detektorem scintilační kamery i.v.aplikace značeného derivátu, dynamická studie, dle potřeby doplnění statických scintigramů v časových odstupech půl až jedna hodina, při podezření na obstrukční ikterus i za delší dobu. Následně vyhodnocení funkce jater, transitu radiofarmaka jaterním parenchymem a jeho vylučování žlučovými cestami pomocí komplexního vyhodnocovacího programu Trvání vyšetření: obvykle 2-2,5 hodiny ( vyjímečně snímkování ještě za 24 hodin ) Pozn.: uvést doplňující výsledky laboratorních vyšetření ( bilirubin, transferázy ) či dalších souvisejících vyšetření
Scintigrafická lokalizace krvácení do GIT pomocí krevního poolu Princip: in vitro označené autologní erytrocyty aplikujeme i.v.pacientovi, případné krvácení se projeví na scintigramu ( SPECT ) jako ložisko zvýšené koncentrace aktivity Radiofarmakon: 99mTc-ery Indikace: - enterorhagie či meléna u probíhajícího krvácení ve střední a dolní části GITu rychlostí alespoň 30ml/hod Kontraindikace: nejsou Příprava: pokud možno nalačno Vlastní vyšetření: aplikace radiofarmaka přímo pod kamerou, dynamická studie,statické scintigramy s časovým odstupem Trvání vyšetření: vlastní dynamická studie 60 minut, následně snímkování za 4, příp.24 hod. po aplikaci
11
Scintigrafie Meckelova divertiklu Princip: radiofarmakon se vychytává v žaludeční sliznici a to bez ohledu na to, zda je v normálním žaludku nebo zda se jedná o sliznici ektopickou-Meckelův divertikl. Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát Indikace: - krvácení do distální části GIT s podezřením na přítomnost ektopické sliznice žaludku především u dětí Kontraindikace: nejsou Příprava: dle možnosti alespoň 24 hodin před vyšetřením aplikace H2 antagonistů rozděleně ve 4 dávkách po 6 hodinách Vlastní vyšetření: po i.v.aplikaci dynamická studie se zaměřením na sledovanou oblast s následnými statickými snímky Trvání vyšetření: cca 60 minut
Vyšetření polykacího aktu Princip: vleže pod detektorem scintilační kamery snímkujeme polknutí radiofarmaka, přičemž hodnotíme přítomnost antiperistaltiky, retenci a transit time jícnem Radiofarmakon: 99mTc-DTPA Indikace: - achalázie - systémové choroby ( SLE,sklerodermie,dermatomyositis,CREST syndrom ) - ezofagitida - poruchy průchodnosti jícnu ( nádory, zevní útlak, striktura po poleptání ) - stavy po operačních výkonech na jícnu Kontraindikace: nejsou Příprava: 6 hodin lačnění,vysazení léků ovlivňující peristaltiku horních partií GIT dle Možnosti Vlastní vyšetření: do koutku úst pacientovi vložíme stříkačku a aplikujeme radiofarmakon, na vyzvání radiofarmakon polkne, pozorujeme-li retenci radiofarmaka v jícnu, dáváme pacientovi napít. Studii vyhodnocujeme komplexním počítačovým programem Trvání vyšetření: cca 10 minut
12
Vyšetření gastroesofageálního refluxu Princip: u pacienta ležícího pod detektorem scintilační kamery pozorujeme polknutí radiofarmaka a za patologických okolností jeho návrat ze žaludku do jícnu a event. za 24 hodin plicní aspiraci Radiofarmakon: 99mTc-DTPA Indikace: - detekce gastroesofageálního refluxu - refluxní choroba jícnu - asthma bronchiale - recidivující respirační infekty dolních cest dýchacích ( zvl.u dětí ) - stp.operačních výkonech na jícnu Kontraindikace: nejsou Příprava: 6 hodin lačnění, vysazení léků ovlivňujících peristaltiku horních partií GIT ponecháváme na klinikovi Vlastní vyšetření: vyšetření u spolupracujících pacientů zahajujeme polykacím aktem, po pěti minutách snímkování dáváme dospělým vypít 200ml vody, dětem přiměřený objem vody či mléka Trvání vyšetření: 20 minut vlastní studie, za 24 hod.příp.statický snímek hrudníku v AP projekci k vyloučení plicní aspirace
Scintigrafie jater a sleziny Princip: po i.v.aplikaci radiofarmaka dochází k jeho rychlé akumulaci Kupferovými buňkami jater a retikuloendoteliálními buňkami ve slezině a jejich následné dočasné fixaci, což dovoluje statické zobrazení jater a sleziny Radiofarmakon: 99mTc-sulfurkoloid Indikace: - detekce ložiskových jaterních lézí ( abscesy,nádory,cysty ) - detekce difúzního jaterního postižení - identifikace etiologicky nejasných resistencí v dutině břišní Kontraindikace: nejsou Příprava: bez přípravy Vlastní vyšetření: provádí se po i.v.aplikaci radiofarmaka zpravidla u ležícího pacienta v přední, zadní a pravé boční projekci, popř.k hodnocení sleziny i v levé boční projekci, při podezření na léze v hloubi parenchymu vhodný SPECT Trvání vyšetření: cca 45 minut
13
Scintigrafie jater pomocí krevního poolu Princip: i.v. aplikace in vitro značených erytrocytů a poté provedení tomografické scintigrafie jater, hemangiom jako nádor obsahující převážně krev se zobrazí jako ložisko s akumulací radiofarmaka Radiofarmakon: 99mTc-ery Indikace: - suspicium na hemangiom - jaterní ložisko nejasné povahy o velikosti 1 cm a více - dif.dg.metastatického postižení jater Kontraindikace: nejsou Příprava: po lehčí netučné snídani Vlastní vyšetření: snímání oblasti jater tomografickou kamerou Trvání vyšetření: cca 3 hodiny Pozn.: výhodné provést v kombinaci se SPECT jater.Problematické je hodnocení ložisek uložených v jaterním hilu a ložisek menších než 1-1,5cm - je tedy nutné uvedení přesné lokalizace ložiska na žádance
V.Vyšetření CNS Statická scintigrafie mozku s perfúzí Princip: radioaktivní indikátor z cévního řečiště se po přechodu přes narušenou hematoencefalickou bariéru hromadí v ložisku patologicky změněné tkáně Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát Indikace: - diagnostika intrakraniálních expanzivních procesů - vaskulárně ischemické léze,abscesy,záněty - chronické subdurální hematomy - AV malformace Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: po i.v.aplikaci ve formě bolusu možno ihned provést mozkovou angioscintigrafii s náledným výpočtem poměru perfúze oběma hemisférami, minimálně 60 minut po nitrožilním podání zahajujeme snímkování minimálně ve 4 zákadních projekcích, vyšší rozlišení přináší metoda SPECT Trvání vyšetření: dynamická fáze několik minut, statická cca 2 hodiny po aplikaci cca 20 minut
14
SPECT mozku Princip: lipofilní radiofarmakon po i.v.aplikaci prochází intaktní hematoencefalickou bariérou, vstupuje do mozkových buněk a zde zůstává nějakou dobu fixovánoje tedy odrazem regionální perfúze mozku v čase aplikace Radiofarmakon: 99mTc-HMPAO Indikace: - cerebrovaskulární onemocnění ( CMP, TIA ) - AV malformace,subarachnoidální krvácení - susp.vazospasmy,vaskulární demence - Alzheimerova choroba - epilepsie - psychiatrické choroby (demence, schizofrenie, obsedantní neurózy ) - průkaz traumatické léze mozku a monitorování její úpravy Kontraindikace: nejsou Příprava: u neklidných pacientů nutné farmakologické zklidnění,jinak není nutná Vlastní vyšetření: i.v. aplikace radiofarmaka v klidovém režimu, fixace hlavy proti pohybu, snímání detektorem scintilační kamery metodou SPECT Trvání vyšetření: cca 30 minut Pozn.: bezpodmínečně nutný včasný příchod pacienta k vyšetření dle hodiny objednání! U CMP a TIA uvádět na žádance čas příhody, u transitorní ataky je nutné včasné vyšetření ještě před odezněním klinické symptomatologie
SPECT mozku s acetazolamidovým testem ( Diamox ) Princip: podání acetazolamidu jako inhibitoru karboanhydrázy před opakovaným vyšetřením 99mTc-HMPAO zvýší průtok nepostiženým periferním arteriálním řečištěm mozku, zatímco aterosklerotickým procesem změněné cévy nejsou schopny reagovat dilatací. Radiofarmakon: 99mTc HMPAO Indikace: - vyšetření cerebrovaskulární rezervy před event.chirurgickým zákrokem při stenoze některé z hlavních větví a.carotis.interna Kontraindikace: viz.KI podání acetazolamidu, jinak nejsou Příprava: 20 minut před aplikací 99mTc HMPAO podání acetazolamidu 1g i.v. Vlastní vyšetření: po i.v.aplikaci radiofarmaka fixace hlavy a snímání SPECT kamerou Trvání vyšetření: cca 60 minut
15
Radionuklidová cisternografie Princip: radiofarmakon po aplikaci do subarachnoidálního prostoru v lumbální krajině volně difunduje páteřním kanálem do basálních cisteren a cisteren mozkového kmene, odkud se pak dostává do subarachnoidálního prostoru nad konvexitami hemisfér a po jejich mediální ploše až do oblasti šípového splavu. Za patologických okolností dochází k jeho refluxu do komorového systému nebo úniku píštělí. Ke zvýšení senzitivity průkazu likvorey měříme radioaktivitu tamponů. Radiofarmakon: 111In-DTPA Indikace: - dg.komunikujícího hydrocefalu - podezření na nasální likvoreu či otolikvoreu - průchodnost shuntů po drenážní operaci Kontraindikace: nejsou Příprava: obdobně jako před lumbální punkcí, při podezření na likvoreu vhodné ORL vyšetření ( vyloučení cizího tělesa, stav bubínku při susp.otorey ) Vlastní vyšetření: ráno aplikace radiofarmaka lumbálně, scintigrafie se provádí za 4-5 hod., pak příp.hospitalizace k observaci, další scintigrafie se provádějí za 24, popř. 48 hodin po aplikaci Trvání vyšetření: doba snímkování v jednotlivých dnech cca 30-45 minut Pozn.: při podezření na likvoreu se odpoledne po aplikaci zavádějí tampony do nosních průduchů, event.do zevního zvukovodu ( při perforovaném bubínku ),v obou případech nejlépe ve spolupráci s ORL oddělením,tampony se vyjímají následující den a měří se jejich radioaktivita
DaTSCAN Princip: zobrazení presynaptických D2 receptoru Radiofarmakon: IOPAMIL 123 DaTSCAN firmy AMERSHAM Indikace: - diff.dg. extrapyramidalni symptomatologie - Parkinsonova choroba Kontraindikace: není Příprava: před vyšetřením je možná blokáda štítnice Vlastní vyšetření: i.v.aplikace 123 I DaTSCAN snímováni za 3 hodiny Trvání vyšetření: asi 45-50 minut po aplikaci ( SPECT ) Hodnotí se - vychytávání basálními ganglii - symetrie - event. semikvantitaivně
16
VI.Vyšetření endokrinního systému Scintigrafie štítné žlázy Princip: i.v.podané radiofarmakon se akumuluje v buňkách štítné žlázy v závislosti na distribuci funkční tkáně Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát Indikace: - hyperthyreosa - funkční autonomie štítné žlázy - thyreoiditis - karcinom štítné žlázy - ektopie štítné žlázy - stp.STE k ověření reziduí parenchymu štítnice - určení velikosti,tvaru a polohy štítnice Kontraindikace: nejsou Příprava: dle možnosti vysadit minimálně 3 dny thyreostatika, inimálně 1 měsíc thyreoidální hormony,minimálně 3 měsíce jodové preparáty a Cordarone tbl Vlastní vyšetření: vleže pod detektorem scintilační kamery, zaměření na oblast štítnice Trvání vyšetření: snímkuje se asi 30 minut po aplikaci, vlastní snímání pak trvá několik minut Pozn.: v případě suspicia na autonomní adenom možno doplnit supresní test pro potvrzení event.vyloučení autonomie
Scintigrafie příštitných tělísek Princip: jde vlastně o tzv.subtrakční scintigrafii, která je založena na principu počítačového odečtení scintigrafického obrazu štítné žlázy po aplikaci 99mTc-pertechnetátu od sumačního obrazu štítné žlázy a příštitných tělísek po podání 99mTc-tetrofosminu Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát+99mTc- tetrofosmin Indikace: - podezření na adenom či hyperplasii příštitného tělíska - podezření na ektopické uložení tělíska - radiačně navigovaná parathyreoidektomie Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: zahajujeme podáním 99mTc-tetrofosminu a asi za 20 minut a 2 hodiny provedeme scintigrafii štítnice a obraz uložíme do paměti, poté při identické poloze krku aplikujeme 99mTc-pertechnetát, následně pomocí počítače odečteme příslušené obrazy, možno doplnit i vyšetření SPECT Trvání vyšetření: cca 3 hodiny Pozn.: nutná spolupráce pacienta ( identická poloha krku při obou snímáních )
17
Scintigrafie dřeně nadledvin (scintigrafie MIBG ) Princip: radiofarmakon jako analog noradrenalinu a guanetidinu se po i.v.podání dostává do buněk dřeně nadledvin, kde se hromadí v sekrečních granulech Radiofarmakon: 123 I – metajodbenzylguanidin ( MIBG ) Indikace: - dg.feochromocytomu - u dětí též dg. neuroblastomu Kontraindikace: těhotenství a laktace Příprava: žádná Vlastní vyšetření: po i.v. aplikaci radiofarmaka provádíme planární snímky ( příp.SPECT ) na oblast hrudníku a břicha a to za 2 a 24 hodin, doplňujeme i WB ( metastázy ) Trvání vyšetření: 30-90 minut v každý vyšetřovací den
Octreoscan Princip: jde o zobrazování somatostatinových receptorů ve tkáních, kde povrch buněk vykazuje zvýšenou hustotu těchto receptorů Radiofarmakon: 111 In-pentetreotid ( Octreoscan ) Indikace: - tumory APUD systému: - gastroenteropankreatické nádory ( gastrinom, VIPom, Insulinom, glukagonom, aj. ) - paragangliom, feochromocytom, medulární ca štítnice, neuroblastom - malobuněčný ca plic Kontraindikace: nejsou Příprava: u pacientů léčených octreotidem je nutné přerušit terapii na 3 dny Vlastní vyšetření: scintigrafie se provádí nejdříve za 4 hodiny od aplikace, dále pak za 24 hodin, event.za 48 hodin Trvání vyšetření: 30-60 minut každý vyšetřovací den Pozn.: vzhledem k ekonomické náročnosti indikaci vhodné konzultovat s lékařem ONM
18
VII.Scintigrafie skeletu a kostní dřeně
Scintigrafie skeletu Princip: po i.v.aplikaci radiofarmaka se nám zobrazují místa čerstvé kostní přestavby ve skeletu nejrůznější etiologie Radiofarmakon: 99mTc-metylendifosfonát ( MDP ) Indikace: - detekce nádorového postižení skeletu-primární kostní tumory - časný průkaz metastáz maligních onemocnění do skeletu ( předchází RTG pozitivitu o 3-6 měsíců ) a jejich sledování v časových intervalech - detekce traumatických kostních změn-potvrzení dg.fraktur při nejasném RTG nálezu, rozlišení starých a čerstvých lézí - včasná dg.osteomyelitid při nejasném RTG nálezu - včasná dg.a monitorování m.Perthes - degenerativní onemocnění kloubů - vertebrogenní algický syndrom ( „low back pain“ ) - u všech podezření na možné postižení skeletu Kontraindikace: nejsou Příprava: dobrá hydratace,před vlastním vyšetřením vyprázdnění močového měchýře Vlastní vyšetření: provádíme následná vyšetření skeletu: 1. celotělová scintigrafie skeletu („whole body“), event.statická scintigrafie axiálního skeletu 2. statická scintigrafie skeletu cílená - dle specifických požadavků lekařů 3. třífázová scintigrafie skeletu - u dg.chorob z povolání,u susp.chronických osteomyelitid 4. tomografické vyšetření metodou SPECT, toto vyšetření indikuje dle nálezu při planární scintigrafii lékař ONM vlastní snímkování provádíme za cca 3 hodiny po aplikaci radiofarmaka Trvání vyšetření: cca 3-4 hodiny Pozn.: u čerstvého traumatu má scintigrafie smysl až po 3-5 dnech od úrazu
19
Scintigrafie kostní dřeně Princip: vyšetření provádíme pomocí monoklonálních protilátek proti granulocytům, využívá se skutečnosti, že granulocytů je v kostní dřeni 50-100x více, než v periferní krvi Radiofarmakon: 99mTc-antigranulocyt Indikace: - detekce metastatického postižení u onkologických onemocnění, při nejasných nálezech při scintigrafii skeletu - lokalizace fokálních postižení kostní dřeně u zánětů, fokální neoplasie, avaskulární nekrozy - stanovení rozsahu postižení kostní dřeně u difúzních hematologických onemocnění - zhodnocení rozložení kostní dřeně před event.biopsií - stanovení dřeňového útlumu po radio či chemoterapii Kontraindikace: nejsou Příprava: vhodně stanovení HAMA protilátek před opakovaným vyšetřením touto metodou, nalačno, hodinu před vyšetřením Dithiadem p.o. Vlastní vyšetření: aplikace značených protilátek proti granulocytům, za 4 hodiny cílené nebo celotělové snímkování Trvání vyšetření: cca 5 hodin Pozn.: indikaci vhodné konzultovat s lékařem ONM
VIII.Ostatní Přežívání erytrocytů a lokalizace jejich destrukce Princip: i.v.aplikace in vitro značených autologních erytrocytů s měřením radioaktivity krevních vzorků a orgánové aktivity v urrčitém časovém úseku. Výsledky měření poté slouží k výpočtu poločasu přežívání erytrocytů Měření orgánové aktivity v případě zkráceného poločasu přežívání erytrocytů umožňuje posoudit podíl sleziny na destrukci Radiofarmakon: 51Cr-ery Indikace: - dif.dg.anémií Kontraindikace: nejsou Příprava: nalačno Vlastní vyšetření: 3x týdně cca po dobu 3 týdnů odběr žilní krve a měření orgánové aktivity, která se provádí u ležícího pacienta sondou umístěnou nad slezinu, játry a srdcem Trvání vyšetření: 1.den cca 3 hodiny, v dalších dnech již pouze cca 20 minut Pozn.: 3 týdny před vyšetřením by pacient neměl dostat transfúzi erymasy či plné krve
20
Scintimammografie Princip: i.v.aplikované radiofarmakon je aktivním transportním mechanismem vychytáváno nádorovou buňkou, kde se ukládá v mitochondriích a cytoplasmě Množství vychytaného radiofarmaka je závislé na přítomnosti MDR-1 genu a PG proteinu. Čím více mitochondrií nádorová buňka obsahuje, tím vyšší je koncentrace radiofarmaka v nádoru a je tak odrazem metabolické aktivity nádoru. Radiofarmakon: 99mTc-tetrofosmin Indikace: - resistence v prsu o velikosti 2 cm a více při nejednoznačném nálezu na rtg mammogramu - susp.palpační či sonografický nález a mammogram typu „dense breast“ - vícečetná ložiska v prsu - u prokázaného karcinomu k určení stagingu ( zobrazení uzlin ), odpověď na chemo - susp.recidivy po zevní radioterapii Kontraindikce: kojení a gravidita Příprava: žádná Vlastní vyšetření: radiofarmakon se aplikuje i.v. do kontralaterální končetiny než je vyšetřovaný prs, event.raději do dorsa DKK, poté se provádí vyšetření scintilační kamerou vleže na břiše s různými projekcemi Trvání vyšetření: cca 45min
Zobrazení sentinelových uzlin před radionavigovanou chirurgií Jedná se o sentinelové uzliny u karcinomu prsu a sentinelové uzliny u melanomu. Další sentinelové uzliny a jejich značení provedeme podle přání kliniků. Existuje jednodenní nebo dvoudenní protokol.
Jednodenní protokol u Ca prsu -
chirurg vyznačí místo aplikace na oddělení NM v 8 hod aplikovány 2 ml x 50 MBq značeného nanocolloidu peritumorálně a 2 ml x 50 MBq subcutánně provedena masáž, pacient poučen o masáži a pohybu ramenním kloubem za 1 hodinu snímkování na gamakameře v přední a boční projekci za 3 a 4 hodiny detekce a provedení radionavigovaného operačního výkonu na operačním sále
21
Dvoudenní protokol u Ca prsu a melanomu -
aplikace se provádí mezi 11 a 13 hodinou aplikují se 2 ml x 50 MBq nanocollu peritumorálně na místo vyznačené chirurgem, u melanomu kolem něj - subcutánně dále 2 ml x 50 MBq subcutánně provedena masáž, pacienti poučeni o masáži mammy a pohybu ramenním kloubem pacienti s melanomem poučeni o tom, že by měli mít ruku nahoře, event. provádět drobné cvičení za 1 hodinu po aplikaci snímek s možným vyznačením v přední a boční projekci druhý den ráno mezi 8 a 9 hodinou operace na operačním sále.
Radionuklidová lymfografie DKK i HKK Princip: radiofarmakon se po intradermální apliklaci vychytává v lymfatických cévách a uzlinách, která tak lze dobře zobrazit Radiofarmakon: 99mTc-Lymphoscint Indikace: - k dif.dg.otoků dolních končetin Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: aplikace radiofarmaka do meziprstí DKK symetricky, následně statické zobrazení sledované oblasti,další snímkování cca za 2 hodiny,pacient mezitím občas pocvičí ( zapojení svalové pumpy ) Trvání vyšetření: cca 2-3 hodiny
Scintigrafická diagnostika zánětu-immunoscintigrafie Princip: po i.v.aplikaci značených monoklonálních protilátek proti granulocytům dochází k jejich vazbě na antigenní strukturu na povrchu granulocytů, jež se v lokalitě probíhajícího zánětu vyskytují ve zvýšené míře. Při vlastní scintigrafii pak zánětu odpovídá ložisko zvýšené depozice radioaktivity Radiofarmakon: 99mTc-antigranulocyt,event.99mTc-Leukoscan Indikace: - detekce zánětlivého ložiska neznámé etiologie - septické stavy nejasné etiologie - průkaz rozsahu aktivity při exacerbaci chronických střevních chorob ( m.Crohn, proctocolitis ) - průkaz ortopedických infekcí-akutní osteomyelitis či zánět po implantovaných endoprotézách ( Leukoscan ) Kontraindikace: nejsou Příprava: stanovení HAMA protilátek před opakovaným vyšetřením, nalačno, hodinu před vyšetřením podat Dithiadem p.o. Vlastní vyšetření: aplikace i.v., snímkování planární, event.SPECT za 4 a 24 hodiny po aplikaci Trvání vyšetření: oba dny cca 30-60 minut
22
Scintigrafická diagnostika nádorů-Scintimun CEA Princip: jde o využití značených monoklonálních protilátek pro CEA, jež se váží povrchy buněk struktur obsahujících zvýšené množství karcinoembryonálního antigenu Radiofarmakon: 99mTc-antiCEA Indikace: - detekce kolorektálního karcinomu a jeho metastáz,zvl.při zvýšených hladinách CEA Kontraindikace: nejsou Příprava: nalačno, hodinu před vyšetřením Dithiaden p.o. Vlastní vyšetření: snímkování detektorem scintilační kamery za 4 a 24 hodin po i.v. aplikaci radiofarmaka s event.doplněním SPECT Trvání vyšetření: oba dny cca 30-60 minut
Scintigrafická diagnostika nádorů-Oncoscint Princip: i.v.aplikace značené neaktivní monoklonální protilátky B 72.3,která se naváže na povrchový antigen TAG-72 nádorových buněk Radiofarmakon: 111 In-Oncoscint Indikace: - detekce adenokarcinomu tlustého střeva a rektosigmoidea - detekce nemucinózních karcinomů ovária Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní vyšetření: snímkování gamakamerou za 24, 48 a příp.72 hodin po aplikaci látky Trvání vyšetření: každý den cca 60 minut
Scintigrafie scrota Princip: po i.v. podání radiofarmaka sledujeme perfúzi v oblasti skrota, následně pozorujeme rozložení aktivity v této oblasti Radiofarmakon: 99mTc-pertechnetát Indikace: dif.dg.zánětu a torse varlete Kontraindikace: nejsou Příprava: pacient se před snímováním vymočí Vlastní vyšetření: aplikace radiofarmaka pod kamerou u ležícího pacinent, dynamická studie s následnými statickými snímky Trvání vyšetření: cca 45-60 minut Pozn.: statim vyšetření
23
IX.Terapeutická aplikace radiofarmaka - Radiační synovektomie Radiační synovektomie Princip: intrakavitární aplikace radiofarmaka do kloubů, následně dochází k tzv.radiační synovektomii Radiofarmakon: 90Y-yttrium Indikace: - zánětlivé kloubní afekce Kontraindikace: nejsou Příprava: žádná Vlastní provedení: v kompetenci ortopeda Trvání zákroku: několik minut
Paliace kostních bolestí Princip: zavedení osteotropního radioaktivního zářiče v důsledku zvýšeného prokrvení do míst, kde jsou metastázy Radiofarmakon: 89Sr-stroncium Indikace: - paliativní léčba kostních metastáz Kontraindikace: u pacientů s trombocytopenií, leukopenií,ohrožených patologickými frakturami a kompresí míchy, před některými druhy chemoterapie s velkým dřeňovým útlumem, relativní KI-předpokládaná doba přežití menší než 2 měsíce Příprava: žádná Vlastní provedení: jednorázová i.v. aplikace
TELEMEDICÍNA Oddělení, které bude mít zájem o zaslání nejen popisu, ale i dokumentárních barevných obrázků, nahlaste, prosím adresu na e-mailové adrese
[email protected] [email protected] Vybrané snímky a dokumentaci budeme zasílat jen těm oddělením, která si touto cestou o ně požádají.
MUDr.Jaromír Bernátek
24
