PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO STARÉHO PACIENTA V PODMÍNKÁCH LDN

PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO STARÉHO PACIENTA V PODMÍNKÁCH LDN O. SLÁMA

KLÍÈOVÁ SLOVA

SOUHRN

umírání LDN cíl léčby empatická komunikace léčba symptomů

Umírání představuje klinickou situaci charakterizovanou některými typickými symptomy a syndromy. Předpokladem dobré péče je správné rozpoznání, že pacient umírá, jasné stanovení cílů léčby, pravidelné hodnocení pacientova komfortu a intenzivní léčba tělesných a duševních symptomů. Důležitá je otevřená a empatická komunikace s umírajícím i jeho blízkými s respektem k jejich autonomii, ale současně k jejich velké křehkosti a zranitelnosti. Péče o umírající staré pacienty v LDN má velké nedostatky a vyžaduje zásadní zlepšení

ABSTRACT KEY WORDS dying long term care hospital goals of care open communication symptom management

Umírání neonkologického pacienta

TERMINÁLNÍ FÁZE A UMÍRÁNÍ

Nejčastější projevy umírání Umírání onkologického pacienta

38

Dying is usually characterized by some typical clinical symptoms and syndromes. The principal points of appropriate care of the dying are correct „diagnosis“ of dying, clarity of goals of care, regular assessment of patient’s comfort, aggressive management of physical and psychical symptoms and open communication with patient and his family respecting their autonomy but also their frailty and vulnerability. Care of the dying in Czech long term care hospitals has many shortcomings and requires wide improvement.

ÚVOD Na lůžkách LDN umírá v ČR každoročně více než 10 000 pacientů [1]. Pro každého čtvrtého nemocného staršího 75 let přijatého do LDN končí hospitalizace smrtí [2]. Zdravotníci, kteří v zařízeních tohoto typu pracují, by proto měli být s problematikou péče o umírající teoreticky i prakticky obeznámeni. Organizace péče v daném zařízení by měla umožnit profesionální ale přitom individualizovaný léčebný a ošetřovatelský přístup.

TERMINÁLNÍ FÁZE A UMÍRÁNÍ Hovoříme li o umírání, máme na mysli poslední dny a hodiny života. Důležitým předpokladem dobré péče o umírajícího pacienta je správné rozpoznání (diagnóza), že se pacient v této fázi nachází. Tento zdánlivě banální fakt představuje v klinické praxi nejednou značný problém. Přibližně 15 % geriatrických nemocných v LDN umírá neočekávaně náhlou smrtí. Ze stavu relativně dobrého zdraví, bez limitujícího chronického onemocnění, umírají v průběhu minut až hodin nejčastěji v důsledku akutního infarktu myokardu, plicní embolie nebo mozkové příhody. U většiny nemocných pacientů však smrti předchází několik hodin až dní trvající postupné zhoršování celkového stavu. U onkologických onemocnění lze obvykle v průběhu nemoci rozpoznat bod, kdy již vlastní nádor není ovlivnitelný protinádorovou léčbou. Dochází k postupnému zhoršování

celkového stavu nemocného se známými typickými symptomy terminální fáze – anorexií– kachexií, dušností, bolestí, často též zmateností, úzkostí a depresí. Terminální fáze a umírání jsou zde poměrně dobře identifikovatelné. S vysokou mírou pravděpodobnosti zde můžeme určit, že pacient v důsledku své nemoci v horizontu hodin až dní zemře. U starých neonkologických pacientů jsou možnosti stanovení diagnózy „umírání“ složitější. Pacienti jsou většinou polymorbidní, křehcí, s výrazně sníženými funkčními rezervami. Onemocnění obvykle probíhá formou akutních „dekompenzací“, u kterých může být při správné léčbě často opět dosaženo stavu „kompenzace“. Příkladem jsou potenciálně reverzibilní srdeční selhání chronického kardiaka či respirační selhání u dekompenzovaného CHOPN, vyžadující přechodně velmi intenzivní léčbu včetně např. převedení na řízenou ventilaci. Někdy je obtížné rozhodnout, kterou z dekompenzací je klinicky a eticky správné považovat za terminální vyústění chronického onemocnění. Následující přehled uvádí nejčastější projevy umírání starých pacientů v LDN. 1. Příznaky na straně pacienta • progresivní celková slabost a únava, pacient nevstává z lůžka • pacient ztrácí zájem o své okolí, „ vzdaluje“ se od vnějšího světa

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 1/2004

PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO STARÉHO PACIENTA V PODMÍNKÁCH LDN

TAB. 1. LÉKY UÍVANÉ NEJÈASTÌJI U UMÍRAJÍCÍCH PACIENTÙ. SYMPTOM

LÉK

ZPÙSOB PODÁNÍ

Bolest

diklofenak Morfin

i.v., i.m., p.r. i.v., s.c., p.o. p.r., p.o.

DÁVKOVÁNÍ

75–225 mg/d 5–10 mg á 4–6 h 10 mg á 4–6 h

Poznámka: Uvádíme počáteční dávky morfinu. Při nedostatečném účinku je třeba dávku zvýšit, obvykle o 30–50 % denně. Pacienti, dosud neléčení morfinem, potřebují v terminální fázi pouze výjimečně dávky vyšší než 100 mg/24h s.c. Pacienti léčení morfinem pro chronickou bolest vyžadují někdy dávky mnohem vyšší (500–1 000 mg).

Dušnost

morfin

Chrčivé dýchání

skopolamin (BUSCOPAN) atropin

i.v., s.c. p.o., p.r. i.v., s.c. i.v., s.c.,

2,5–10 mg á 4–8 h 10 mg á 4–6 h 20 mg á 4–6h 0,2-0,4 mg á 2 h

Úzkost

midazolam diazepam

p.o., i.v., s.c. p.o., i.m., i.v.

2,5 mg á 2 h 5–10 mg á 12 h.

Delirium

haloperidol

p.o., i.v., s.c.

chlopromazin

i.v., i.m.

1–5 mg, opakovat á 30 min až je dosaženo efektu 12,5–25 mg á 6 h

metoklopramid

p.o., s.c., i.m., i.v.

10 mg á 6 h

Nauzea/Zvracení

• kvantitativní i kvalitativní poruchy vědomí: somnolence–sopor, zmatenost, halucinace • odmítání jídla a pití • přítomnost jedné nebo více život ohrožujících komplikací 2. Lékař a sestra, kteří pacienta delší dobu znají, se domnívají, že pacient je na konci života. Pokud jsou splněny výše uvedené předpoklady (1. a 2.), je velmi pravděpodobné, že pacient v nejbližších hodinách, dnech nebo týdnech zemře. Zhodnocení klinického stavu nemocného jako „umírání“ by mělo být zapsáno do zdravotní dokumentace. Cílem léčby a péče je v této situaci minimalizovat pacientovo utrpení a umožnit mu důstojnou smrt. Všechny dosavadní léčebné a ošetřovatelské postupy (včetně těch rutinních, jako je měření TK, bilance tekutin, polohování atd) musí být vystaveny otázce, zda k výše uvedenému cíli přispívají. Skutečnost, že pacient umírá, by také měla být aktivně sdělena rodině nebo pacientovým blízkým. V některých případech je vhodné tuto skutečnost přiměřeným způsobem sdělit i samotnému pacientovi. Staří lidé jsou často na blížící se smrt připraveni. Ze strany zdravotníků je zde namístě odvaha u pacienta sedět a naslouchat. Pacientova otázka: „Jak dlouho to bude ještě trvat?“ může mít jistě mnoho významů. Je naší zkušeností, že otevřená odpověď může v této situaci přispět ke zmírnění nejistoty a úzkosti a ke


LÉKY NEJÈASTÌJI UÍVANÉ U UMÍRAJÍCÍCH PACIENTÙ THE MOST FREQUENTLY USED DRUGS FOR DYING PATIENTS

zvýšení pacientova klidu. Pacient a jeho blízcí by samozřejmě neměli být pouze chladnokrevně konfrontováni s „tvrdými fakty“. Mnohem více jde vytvoření atmosféry otevřenosti a důvěry, ve které existuje prostor pro sdílení otázek, pochybností a obav. Tento způsob komunikace je třeba budovat od okamžiku přijetí do LDN. Cílem je, aby postup lékařů a sester byl pacientovi a jeho blízkým srozumitelný, aby snižoval jejich úzkost a obavy a aby umožnil umírajícímu „ustát“ konec života v důstojnosti a integritě. Jedním z rozšířených omylů některých zdravotníků v LDN je názor, že příbuzní starých umírajících pacientů očekávají a vyžadují „za každou cenu maximální léčbu“. Ve skutečnosti si příbuzní (zcela pochopitelně) přejí, aby bylo pro jejich blízké uděláno „to nejlepší“. Je úkolem zdravotníků vytvořit prostředí důvěry, ve kterém je možné společně s pacientem (dle možností) a jeho blízkými hledat konkrétní podobu této „nejlepší péče“.

OBECNÁ PRAVIDLA PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO PACIENTA • Je třeba pravidelně hodnotit základní symptomy, jež pacientovi působí utrpení (bolest, dušnost, nauzea, úzkost a strach) a aktivně pracovat na jejich zmírnění. Hodnocení obvyklých parametrů (tlak krevní, pulz, tělesná teplota, bilance tekutin) se stává při umírání irelevantním a může pacienta zbytečně zatěžovat. • Léky k mírnění bolesti a dušnosti je třeba podávat pravidelně, dávky je třeba individuálně

PRAVIDLA PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO PACIENTA

39


CHRÈIVÉ DÝCHÁNÍ

titrovat. Účinek podané dávky je třeba hodnotit pravidelně a často (minimálně každou hodinu) a dávku je dle toho třeba upravit. • Umírající pacient často není schopen přijímat per os. Všechny důležité léky k mírnění potíží lze podávat subkutánně, popř. intravenózně nebo intramuskulárně. S velkou výhodou lze léky podávat formou kontinuální subkutánní infuze. Většinu důležitých léků lze podat z jedné stříkačky (jsou farmakologicky kompatibilní) kontinuálně sub cutem lineárním dávkovačem . • Je třeba přehodnotit všechny doposud užívané léky dle toho, zda jednoznačně přispívají ke stanovenému cíli péče (důstojné umírání). Obvykle můžeme vysadit následující lékové skupiny: diuretika, antiarytmika, digoxin, antihypertenziva, anopyrin, warfarin, antidiabetika a inzulin, psychofarmaka a antibiotika. • Všechna vyšetření a převozy pacienta by měly být prováděny pouze, pokud jednoznačně přispívají ke stanovenému cíli léčby. • Umělá (parenterální nebo sondová) výživa a hydratace jsou indikovány pouze, pokud přispívají ke stanovenému cíli léčby. Mírnění symptomů a řešení nejčastějších klinických situací v posledních dnech a hodinách života je obvykle zvládnutelné za použití poměrně omezeného počtu léků. Seznam nejčastěji užívaných léků, jejich dávkování a cesty podání uvádí tab.1. Na každém oddělení, kde pacienti umírají (tedy pravděpodobně ve většině LDN), by měly být uvedené léky snadno dostupné. Každý lékař, který přichází profesně do kontaktu s umírajícím, by měl dobře znát praktické aspekty jejich použití (způsob podání, dávkování, nežádoucí účinky a jejich řešení, možné lékové kombinace atd).

SYMPTOMY TERMINÁLNÍ FÁZE BRONCHO− PNEUMONIE

40

NEJÈASTÌJŠÍ SYMPTOMY A SYNDROMY TERMINÁLNÍ FÁZE TERMINÁLNÍ SRDEÈNÍ SELHÁNÍ Srdeční selhání u křehkého starého pacienta představuje pro lékaře velkou výzvu. Na základě svých znalostí a zkušeností musí u konkrétního pacienta zvolit základní léčebný přístup. Terminální srdeční selhání je třeba odlišit od akutního srdečního selhání, charakterizovaného náhle vzniklou dušností s typickým poslechovým nálezem. Zde je jistě na místě standardní intenzivní léčba (kyslík, diuretika, nitráty, ACEI, morfin, digoxin, popř. řešení akutní koronární příhody). Mnoho velmi starých pacientů však umírá na

srdeční selhání, které nastupuje v důsledku celkové zesláblosti, často prohloubené např. infekcí. Klinicky se tento stav projevuje narůstající dušností a často zmateností. Cílem při léčbě toho terminálního stavu je mírnění dušnosti, úzkosti a bolesti. Hlavním lékem je zde morfin. Dávkování uvádí tab. 1.

HLASITÉ CHRÈIVÉ DÝCHÁNÍ Vzniká v důsledku hromadění sekretu v horních dýchacích cestách u pacienta, který není schopen dostatečně odkašlat. Tento projev je nejčastější u pacientů v terminální agonii (poruchou vědomí charakteru soporu až kómatu). Pacientem tudíž již obvykle není příliš vnímán a rozhodně není automaticky projevem dušnosti. To je třeba vysvětlit rodině. Pro ni, stejně jako pro ostatní pacienty na pokoji, může být terminální chrčivé dýchání zdrojem velikého stresu a obav, že „se pacient dusí“. Odsávání se obvykle nedoporučuje. Pacient většinou nepociťuje dušnost, proto odsávání nevede ke zlepšení jeho komfortu. Odsávání je pro nemocného navíc nepříjemné a zvyšuje riziko zvracení a aspirace. V případě pacientem udávané dušnosti (popř. na přání rodiny) je možné odsávání zvážit, je však třeba po krátké době zhodnotit, jak je tím komfort umírajícího ovlivněn. U pacientů v terminálním kómatu prodlužuje odsávání velmi pravděpodobně umírání. Důležité je polohování nemocného. Lehce zvýšená horní polovina těla, polštáře v podpaží a pod koleny umožňují účinnější zapojení pomocných dýchacích svalů. Poloha na boku v polosedu často usnadňuje odtékání sekretu a vede ke zmírnění terminálního chrčení. Farmakologicky můžeme snížit tracheobronchiální sekreci anticholinergiky skopolaminem a atropinem (tab. 1). Tato léčba má však převážně preventivní ráz. Již přítomný sekret z dýchacích cest samozřejmě neodstraní. TERMINÁLNÍ BRONCHOPNEUMONIE Klinicky se často manifestuje jako zhoršení dušnosti a zmatenost. Febrilie a kašel nemusí být vždy přítomny. V diferenciální diagnóze je třeba pneumonii odlišit především od levostranného srdečního selhání. U křehkých omezeně mobilních geriatrických pacientů se však oba tyto stavy vyskytují nejednou současně a vzájemně se podmiňují. Podobně jako u srdečního selhání může být i zde problémem stanovení základního klinického kontextu pro rozhodování o přiměřené léčbě. Jedná se o bronchopneumonii, kterou je třeba léčit standardně antibiotiky, mu-



kolytiky atd, nebo se zde u starého polymorbidního křehkého pacienta rozvíjí bronchopneumonie jako „terminální událost“? Rozhodnutí o léčebném postupu by mělo brát ohled na klinický stav nemocného, ale také na jeho přání (v ČR je zatím bohužel rozhovor s nemocným na toto téma spíše výjimkou) a přání pacientovy rodiny. Je třeba, aby byli lékaři v rozhodování o léčbě konzistentní. Rozhodnutí pro „aktivní“ léčbu bronchopneumonie znamená podávání účinného antibiotika (podle předpokládaného původce), v náležité aplikační formě (často parenterálně) a současné zajištění dobré hydratace a nutrice (často parenterální). Nejednou jsme bohužel v LDN v těchto situacích svědky alibistického podávání nevhodných ATB (např. PEN u nozokomiální bronchopneumonie), navíc bez náležité podpůrné péče (dobrá parenterální hydratace a výživa). V řadě případů je bezpochyby indikováno antibiotika nepodávat. Při pochybnostech o tom, zda je daná klinická situace terminální, je někdy dobré provést „terapeutický pokus“. Po 2–3 dnech „plné“ léčby (ATB, hydratace, výživa) zhodnotíme efekt, a pak rozhodneme o jejím ukončení, případně dalším pokračování. Ať pacient dostává ATB, či nikoliv, je vždy indikovaná intenzivní léčba symptomatická. V případě dušnosti a kašle podáváme kyslík a malé dávky morfinu (tab. 1). Je třeba zvážit užití bronchodilatancií (Atrovent 2 vdechy á 4–6 hodin) a deriváty teofylinu (např. Syntophylin). Při febriliích podáváme antipyretika (např. paracetamol a diklofenak v čípcích).

DUŠNOST Jako dušnost označujeme pacientem udávaný nepříjemný pocit obtížného dýchání. Není přímá úměra mezi intenzitou různých objektivních parametrů ventilace a dušností. Pacient, který je hypoxický, cyanotický, hyperventilující, povrchně lapavě dýchající, nebo zahleněný, nemusí být nutně dušný. Silnou dušnost může pociťovat i pacient s normální saturací O2 a negativním poslechovým nálezem na plicích. Příčin dušnosti může být celá řada a jsou většinou všeobecně známé. Následující přehled je zaměřen na možnosti symptomatické léčby. Je třeba pomoci nemocnému zaujmout polohu v polosedě (viz doporučení pro chrčivé dýchání). Bylo prokázáno, že jen výrazná menšina terminálně nemocných potřebuje ke zmírnění dušnosti kyslík. U většiny bylo dosaženo stejného efektu cirkulujícím obyčejným vzduchem (např. pokojovým ventilátorem nebo otevřením okna). Kyslík má však beze-


sporu pro pacienta a jeho rodinu (a bohužel často i pro lékaře) obrovský symbolický význam: představuje symbol aktivní péče. Při rozhodování o podání kyslíku je třeba kromě čistě medicínské stránky zvážit i tyto symbolické aspekty. Lékem volby k mírnění dušnosti umírajících je morfin. Dávky morfinu k mírnění dušnosti jsou obvykle nižší než při léčbě bolesti. Následující přehled uvádí dávkování morfinu u nemocných, kteří jsou při umírání dušní.

Užití morfinu u umírajících

Pacienti dosud neléčení morfinem • Začínáme rychle působící lékovou formou morfinu (magistraliter: sirup, kapky, tablety, popř. HVLP SEVREDOL) 5–10 mg p.o. nebo 2–5 mg s.c. • Podle potřeby tuto dávku opakujeme po l hodině až do zmírnění dušnosti na snesitelnou míru. • Potom pokračujeme rychle působící formou morfinu 10 mg p.o. nebo 5 mg s.c. pravidelně po 4–6 hodinách. • Alternativní postup: Morfin v kontinuální s.c., popř. i.v. infuzi 1–2 mg/h a dle potřeby aplikujeme navíc 15 mg p.o., popř. 5 mg s.c. v minimálním intervalu l hod. Pacienti, kteří užívají morfin pro tlumení bolesti • Pokud není dušnost analgetickou dávkou dostatečně mírněna, zvyšíme pravidelně užívanou dávku morfinu o 50 %. • Pokud dušnost trvá, nebo je provázena výraznou úzkostí, přidáme benzodiazepin, např. LEXAURIN 3 mg p.o. á 8 h, APAURIN 10 mg pomalu i.v./s.c. á 8 h, DORMICUM 5–15 mg s.c. á 4 h, popř.v kontinuální infuzi.

BOLESTI UMÍRAJÍCÍCH Léčba bolestivých stavů u onkologických i neonkologických pacientů je v literatuře bohatě zpracována [3]. U bezprostředně umírajících pacientů má léčba bolesti některá specifika.. Vzhledem ke kognitivnímu stavu umírajících (delirium, demence, sopor, kóma) je obvykle poměrně obtížné, a někdy zcela nemožné hodnotit intenzitu bolesti. Někdy pacient udává, že ho bolí „všechno“. Tato „totální“ bolest obvykle vyjadřuje utrpení umírajícího, celkový dyskomfort spojený s pocitem ohrožení a úzkosti. Má většinou velmi významnou psychogenní a spirituální komponentu. Farmakoterapie zde hraje významnou roli, ale nemůže nahradit empatickou lidskou přítomnost pacientových blízkých. V případě, že

DUŠNOST

BOLESTI

41


DELIRIUM

HYDRATACE A VÝIVA

ÚZKOST

Zásady podávání potravy a tekutin umírajícím

42

umírající u lůžka tyto blízké z řad vlastní rodiny nemá, je povinností zdravotníků tuto lidskou blízkost profesionálně nabídnout. Právě ta totiž může z umírání udělat důstojný sociální akt, a nikoliv pouze medicínskou „událost“. Je smutnou skutečností, že mnoho starých pacientů v zařízeních dlouhodobé péče umírá relativně dobře zajištěno po stránce somatické („v suchu, v čistotě, v teple, bez velkých bolestí“), ale zoufale opuštěných. U pacientů, s nimiž není možnost žádného verbálního kontaktu, se při mírnění bolesti řídíme nepřímými známkami dyskomfortu (výraz ve tváři, dechová frekvence, obranné pohyby) a analgetika titrujeme až do dosažení komfortu. Rodina a pacientovi blízcí nám zde mohou být velmi užitečnými poradci, zda bylo tohoto cíle dosaženo. U nemocných, které bolí „všechno“, je třeba vyzkoušet obvyklé dávky analgetik, a pokud není dosaženo úlevy, podáme anxiolytika (tab. 1) a zahájíme současně intenzivní nefarmakologickou podporu (viz výše). Pro většinu umírajících je k mírnění bolesti lékem volby morfin. Při parenterálním podání (nejčastěji s.c.) je obvyklý dávkový interval 4–6 h. Dávkování parenterálního morfinu po 12 h je nevhodné. Je však třeba postupovat zcela individuálně (viz tab. 1).

ÚZKOST, NEKLID A ZMATENOST Úzkost a neklid umírajících může mít řadu příčin, které se navíc mohou vzájemně kombinovat. U konkrétního pacienta je užitečné si položit následující otázky: Je příčinou nějaký tělesný problém, který je třeba řešit (bolest, dušnost, močová retence apod)? Je úzkost a neklid obrazem mozkové dysfunkce (demence, delirium apod)? Je úzkost výrazem toho, že pacientovi je daná situace nesrozumitelná (nejasnost ohledně diagnózy, prognózy apod)? Je úzkost a neklid projevem strachu z umírání a smrti? Je úzkost a neklid projevem nevyřešených problémů ve vztazích s rodinou, s jinými lidmi, s Bohem? Nejdůležitějším léčebným opatřením při úzkosti a neklidu umírajících je autentická lidská blízkost rodiny nebo zdravotníků. Někdy je důležité zprostředkovat umírajícímu pomoc rituální (např. návštěvu duchovního a účast na svátostech). Výraznější stavy neklidu, úzkosti a paniky lze tlumit benzodiazepiny, popř. neuroleptiky (viz tab. 1).

DELIRIUM Umírající pacienti trpí v 60–70 % poruchami kognice, pozornosti a psychomotriky, které spadají pod souhrnné označení delirium. Možných příčin zmatenosti a deliria je celá řada. Tato problematika je v české odborné literatuře bohatě zpracována [4]. U terminálně nemocných a umírajících je delirium často nespecifickým projevem jiných problémů (orgánové dysfunkce, infekce, dehydratace, bolesti, dušnosti, úzkosti apod). Je třeba vždy zvážit, zda je s ohledem na celkový klinický kontext přiměřené zjišťovat vyšetřením přesné příčiny deliria a zda je na místě pokus o „kauzální“ léčbu. Symptomatická léčba deliria spočívá ve vysazení postradatelných léků, přiměřené hydrataci, a v případě hyperaktivního deliria spojeného s psychomotorickým neklidem a agitovaností v podávání neuroleptik a benzodiazepinů (tab. 1). PROBLÉMY S HYDRATACÍ A VÝIVOU Umírající pacienti obvykle nepociťují hlad a žízeň. Pokud by tyto pocity měli, je samozřejmě naší povinností jim dle jejich přání tekutiny a potravu zajistit. Problém je však většinou zcela opačný. Těžce nemocní a umírající nechtějí nebo nejsou schopni potravu ústy přijímat. Vyvstává otázka, jaká je přiměřená forma nutriční a hydratační podpory z hlediska cíle léčby, kterým je důstojné umírání. Toto téma představuje určité etické a praktické klinické dilema, jehož rozbor přesahuje záměr našeho přehledu a navíc je podán jinde [5]. Uvádíme několik zásad pro rozhodování v klinické praxi • Umírající pacient nemá v žádném rozumném ohledu prospěch z parenterální nebo enterální výživy. (Kanyla a sonda představují pro nemocného zátěž a omezení. Kalorický přísun v této situaci nezlepšuje kvalitu života, nemění prognózu, pouze může o několik dní proces umírání prodloužit, a tím přispívá k většímu utrpení. Nutriční podpora je nákladná.) • Umírající pacient ve většině případů nemá prospěch z parenterální nebo enterální hydratace. (Kanyla a sonda představují pro nemocného zátěž a omezení. Hydratace může zmírnit projevy deliria. Vede však také k větší produkci moči, střevních šťáv a bronchiálního sekretu se všemi z toho plynoucími důsledky. Může vést ke zhoršení edémů, výpotků a kardiální dekompenzaci. Parenterální hydratace umírajících nezlepšuje kvalitu života, nemění prognózu, pouze může o několik dní



proces umírání prodloužit, a tím přispívá k většímu utrpení) • Parenterální hydratace má velký význam symbolický. Její podání – byť klinicky neindikované – je někdy nutné s ohledem na kvalitu života pacientovy rodiny. Velkou roli zde hraje otevřená diskuse s rodinou o cílech léčby. • Zcela zásadní důležitost má u umírajících dobrá péče o dutinu ústní. (Sliznice mají sklon vysychat – dýchání ústy, podávání morfinu a jiných anticholinergně působících látek, dehydratace.) Pravidelné zvlhčování a toaleta dutiny ústní (odstraňování hlenu, vyplachování čajem, cumlání kostek ledu apod) jsou jedním z nejdůležitejších paliativních opatření u umírajících.

ZÁVÌR Dobrá péče o umírajícího není možná bez motivace a odborné způsobilosti zdravotníků. V LDN jsme bohužel nejednou svědky zvláštní absence kvalifikovaných lékařských rozhodnutí a ordinací u lůžka umírajícího. V přesvědčení, že u umírajícího „již lékařsky není co řešit“ probíhá vizita u lůžka umírajícího nejednou rychle, jeho stav je zdravotníky diskutován, jakoby byl již pacient mrtvý, bez jediného pokusu vstoupit s nemocným do kontaktu. Lékařské ordinace jsou často nekonzistentní. U evidentně umírajících pacientů nacházíme v lékařských ordinacích digoxin, anopyrin, antibiotika a „bazální“ parenterální hydrataci. Analgetika jsou často rozepsána „dle potřeby“. Není však nastaven mechanizmus pravidelného hodnocení a zaznamenávání míry dyskomfortu (bolesti, dušnosti, úzkosti). Tyto symptomy pak zůstávají nerozpoznané, a tudíž neléčené. Systém včasného informování rodiny

v případě diagnózy „umírání“ geriatrického pacienta je v našich LDN spíše výjimkou. Individualizovaná podpůrná péče umírajícímu („doprovázení při umírání“) rozhodně není v LDN součástí standardní péče. Zlepšení péče o umírající staré pacienty v LDN je jedním z velkých dluhů českého zdravotnictví. Jsme přesvědčeni, že profesionálně a lidsky dobře zvládnuté umírání pacienta v LDN může zúčastněným zdravotníkům přinést uspokojení z dobře vykonané práce, ale také lidsky zbohacující zkušenost, která je nejlepší prevencí vnitřního vyčerpání a cynizmu.

LITERATURA 1. Statistika UZIS. In: Sláma O, Ptáček O. Výzkumná zpráva. Projekt rozvoje paliativní péče v ČR., Praha: Hospicové občanské sdružení Cesta domů 2003 (zpráva je přístupná na www.cestadomu.cz). 2. Statistika UZIS. In: Janečková H, Kalvach Z, Šavlík J. Jak zlepšit život umírajících starých lidí v LDN. Brno 2003 (přednáška na Brněnském dnu paliativní medicíny). 3. Focus Bolest. Postgraduální medicína. 2003; 5(1): 48–111. 4. Baštecký J, Kumpel Q, Vojtěchovský M et al. Gerontopsychiatrie. Praha: Grada 1994. 5. Tomíška M. Výživa a hydratace. In: Vorlíček J, Adam Z. Paliativní medicína. Praha: Grada Publishing 1997.

LITERATURA

ZÁVÌR

do redakce doručeno dne 25. 1. 2004 přijato k publikaci dne 12. 3. 2004

MUDR. ONDØEJ SLÁMA AMBULANCE PALIATIVNÍ MEDICÍNY OLB FN BRNO LDN BÍLOVICE, FN BRNO [email protected]

MUDR. ONDØEJ SLÁMA Narodil se v roce 1969 a na LF MU Brno promoval v roce1993. Atestaci I. stupně složil z vnitřního lékařství v roce 1997 a atestaci z klinické onkologie pak v roce 2001. V letech 1993–1997 pracoval na interním oddělení nemocnice v Moravské Třebové. Od r. 1997 pracuje na interní hematoonkolgické klinice FN Brno. V letech 1998-1999 absolvoval v onkologickém ústavu Jules Bordet v Bruselu klinickou postgraduální přípravu se zaměřením na paliativní péči. V roce 2003 se zúčastnil 6měsíčního studijního programu v Center of Palliative Care na Harvardově univerzitě v Bostonu ve Spojených státech. V r. 2002 otevřel ambulanci paliativní medicíny ve FN Brno, která konziliární formou usiluje o zlepšení péče o terminálně nemocné a umírající ve FN Brno. Od r. 2002 spolupracuje formou pravidelných vizit s LDN Bílovice, především v oblasti paliativní péče o terminálně nemocné. Přednáší paliativní medicínu studentům LF MU v Brně v rámci kurzu klinické onkologie. Od r. 2004 vede pro studenty LF MU volitelný kurz Paliativní medicína. O různých aspektech paliativní péče (praktická farmakologie, péče o umírající, bioetika) přednáší v rámci subkatedry paliativní medicíny IPVZ.


43

PÉÈE O UMÍRAJÍCÍHO STARÉHO PACIENTA V PODMÍNKÁCH LDN

Recommend Documents