Péče o polytraumatizované děti

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství

Péče o polytraumatizované děti

Bakalářská práce

Blanka Skulinová 4. ročník, bakalářský studijní program Ošetřovatelství forma studia: kombinovaná studijní obor: OŠETŘOVATELSTVÍ

Vedoucí práce: Mgr. Kameníčková Jana

OLOMOUC 2011

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Příjmení a jméno autora: Skulinová Blanka Instituce:

Ústav ošetřovatelství FZV UP v Olomouci

Název práce:

Peče o polytraumatizované děti

Vedoucí práce:

Mgr. Jana Kameníčková

Počet stran:

50

Počet příloh:

9

Rok obhajoby:

2011

Klíčová slova v ČJ:

dítě,

polytrauma,

dětské

traumacentrum,

klinická

kazuistika Klíčová slova v AJ:

child, polytrauma, traumacenter, clinical casuistry

Bakalářská práce se zabývá vývojem péče o polytraumatizované děti, vznikem vysoce specializovaných dětských traumacenter. Analyzuje příčiny polytraumat u dětí ošetřených v dětském traumacentru Fakultní nemocnice Ostrava za období let 20082010. Cílem bakalářské práce je vytvoření klinické kazuistiky, která má sloužit k výuce

v rámci

adaptačního

procesu,

předvést

postup

při

příjmu

polytraumatizovaného dítěte a následnou péči v dětském traumacentru Fakultní nemocnice Ostrava.

Bachelor´s thesis deal with development of care about polytraumatised children, creation of high-specialized children traumacenters. It analysis reasons of polytraumas of children´s treated in children´s traumacenter of University hospitál of Ostrava in period from year 2008 till 2010. The purpose of thesis is to create clinical casuistry, which is suppose to attend on teaching adaption process, show progress in acceptance of polytraumatised child and consecutive care in children´s traumacenter of University hospitál of Ostrava.

Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury.

Souhlasím současně s užitím práce ke studijním účelům. V Olomouci dne

………..…………… podpis

Děkuji paní magistře Janě Kameníčkové, za odborné vedení, podnětné připomínky a spolupráci při zhotovení této práce. Poděkování rovněž patří i MUDr. Rudolfu Vronskému za trpělivost, cenné rady a ochotu odpovídat na nesčetné dotazy.

Obsah Úvod................................................................................................................................ 6 1

Rozvoj péče o polytraumatizované dětské pacienty ........................................ 7

1.1

Vznik traumacenter pro děti ............................................................................. 7

1.2

Dětské traumacentrum Ostrava ...................................................................... 11

1.2.1 Příjem polytraumatizovaného dítěte do traumacentra Ostrava ....................... 11 1.3

Skórovací systémy pro těžce zraněné děti ..................................................... 12

1.4

Triáž rizika úrazových pacientů ..................................................................... 14

2

Národní registr dětských úrazů ...................................................................... 15

3

Analýza ošetřených vážně zraněných dětských pacientů na Urgentním příjmu

Fakultní nemocnice Ostrava ......................................................................................... 16 3.1

Rok 2008 ........................................................................................................ 17

3.2

Rok 2009 ........................................................................................................ 19

3.3

Rok 2010 ........................................................................................................ 20

4

ivot dětí po prodělaném polytraumatu ........................................................... 22

5

Klinická kazuistika u polytraumatizované osmileté dívky ............................ 24

5.1

Anamnéza ....................................................................................................... 24

5.2

Katamnéza ...................................................................................................... 25

5.2.1 Přednemocniční péče ...................................................................................... 25 5.2.2 Ranná nemocniční péče .................................................................................. 26 5.2.3 Nemocniční péče ............................................................................................ 28 5.2.4 Další nemocniční péče .................................................................................... 37 Diskuze ......................................................................................................................... 39 Závěr ............................................................................................................................. 42 Seznam literatury……………………………………………………………………..45 Seznam zkratek……………………………………………………………………….47 Seznam tabulek……………………………………………………………………….48 Seznam grafů………………………………………………………………………….49 Seznam příloh…………………………………………………………………………50

ÚVOD

Zdravotní sestry se na oddělení Urgentního příjmu Fakultní nemocnice Ostrava téměř denně setkávají s těžce zraněnými pacienty, účastníky autonehod, pracovních úrazů, oběťmi kriminálních činů, ale co je vždycky nejhorší pro celý ošetřující tým, je situace, když posádka Záchranné služby doveze těžce zraněné dítě. Všichni rodiče věří a doufají, že když jejich děti odcházejí do školy, za sportem, nebo za svými kamarády, že se vrátí v pořádku domů. Bohužel, některým rodičům se toto přání nesplní a místo spokojeného dítěte je doma zastihne zpráva, že jejich dcera nebo syn byli těžce zraněni a transportováni do příslušné nemocnice, kde právě bojují o svůj život. V očích takových rodičů je vždy vidět hrozný strach, beznaděj, ale zároveň i důvěra a naděje ve schopnosti lékařů a celého ošetřujícího personálu. Tato práce se zabývá vývojem organizace péče o polytraumatizované děti a analýze nejčastějších příčin a následků polytraumat u dětí ošetřených na Urgentním příjmu Fakultní nemocnice Ostrava Poruba za období let 2008-2010. Jednotlivé kapitoly této práce popisují postup při prvotním ošetření polytraumatizovaného

dítěte

v traumacentru,

skorovací

systémy.

V závěru

je zhodnocen život dětí po prodělaném polytraumatu, rozsah následků. Hodnocení je provedeno na základě ošetřovatelské dokumentace, která byla shromážděna po dobu studia této problematiky. Praktická část je zaměřena na vytvoření klinické kazuistiky polytraumatizované osmileté dívenky, jejímž cílem je ukázat na praktickém příkladu spolupráci přednemocniční složky a příslušného traumacentra a celkovou péči při ošetřování těžce zraněného dítěte.

6

1

ROZVOJ PÉČE O POLYTRAUMATIZOVANÉ DĚTSKÉ PACIENTY

Úrazy jsou celosvětově považovány za velmi závažný problém a to z hlediska společenského, sociálního i ekonomického. Bohužel se nevyhýbají ani dětem, které mají velkou část života ještě před sebou.

1.1 Vznik traumacenter pro děti

Mnohočetná poranění u dětí jsou bohužel nejčastější příčinou úmrtnosti v dětské populaci. Dopravní nehody, pády z výšky, v poslední době narůstající obliba adrenalinových sportů, ale i kriminální činy a v neposlední řadě úrazy ze suiciidálních úmyslů vedou až k 50% úmrtnosti u dětí.1 Pláňka a kol. (2008) uvádí, že na následky těžkých úrazů způsobených z výše uvedených příčin zemře více dětí do 15 let, než na všechna ostatní onemocnění dohromady.2 Pro každé polytrauma včetně dětí je prvních 24 hodin nejdůležitějších pro přežití. Na základě zjištěných skutečností začali odborníci usilovat o zřízení center pro kvalitní, multioborovou a vysoce specializovanou léčbu těchto pacientů. Do 90. let minulého století bylo běžnou praxí, že zraněné dítě bylo z místa nehody posádkou Záchranné služby převezeno do nejbližší nemocnice, kde bylo prvotně ošetřeno a následně hospitalizováno většinou na odděleních pro dospělé. Pokud šlo o děti s polytraumatem, které vyžadovaly umělou plicní ventilaci, pak to byly většinou Anesteziologicko resuscitační oddělení. Některé život zachraňující výkony musel tedy provést lékař, který neměl dostatečné zkušenosti s ošetřováním dětského pacienta a podobný výkon u dítěte nikdy nedělal. Zraněné dítě bylo transportováno na „vyšší“ pracoviště jen v případech komplikací, které nebyla daná nemocnice schopna zvládnout, nebo neměla na ně příslušné kompetence.3

1

PRUSENOVSKÝ P., PLEVA L., JELEN S., KOPÁČEK I., Úrazová chirurgie. 15, 2007, č. 2, str. 69 PLÁŇKA L., STARÝ D., ŠKVAŘIL J., GÁL P., Úrazová chirurgie. 16, 20008, č. 3, str. 65 3 HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 17 2

7

Proto počátkem 90. let vyvinula Česká společnost pro úrazovou chirurgii velké úsilí a tlak na Ministerstvo zdravotnictví na ustanovení traumacenter, kde by byla polytraumatizovaným pacientům poskytována vysoce specializovaná péče. K tomuto úsilí se připojila Česká pediatricko-chirurgická společnost, která vyžadovala vytvoření podobných center pro těžce zraněné děti. Toto úsilí bylo završeno v roce 2002, kdy bylo ministrem zdravotnictví Bohumilem Fišerem ustanoveno ve Věstníku č. 6 z června 2002 osm dětských traumacenter. Byla vytvořena síť po celé republice a definovány spádové oblasti pro jednotlivá centra s kritérii a podmínkami, za kterých je traumacentrum povinné zraněné dítě přijmout. Dětská traumacentra byla vytvořena v těchto městech: Praha-Krč a Motol, Hradec Králové, Ústí nad Labem, České Budějovice,

Plzeň. Na Moravě

Brno a Ostrava. Většinou jsou tyto centra

při velkých fakultních nemocnicích, nebo při akreditovaných traumacentrech pro dospělé. Tím je zajištěno v těch nejdůležitějších odbornostech ošetřování zraněného dítěte dětskými specialisty (například dětský intenzivista, dětský traumatolog, dětský neurolog, dětský chirurg a podobně).4 Protože tato péče je velice náročná nejen po stránce zabezpečení odborníky, ale i po stránce finanční, byl v roce 2008 proveden rozsáhlý audit Ministerstva zdravotnictví. Ve složení této komise byli odborníci z řad ministerstva, dále z odborných společností i zástupců zdravotních pojišťoven. Byly přesně definovány podmínky, které musí dané centrum splňovat, aby mohlo využívat status traumacentra. Jde například o urgentní příjem, heliport umožňující i noční přistávání, záložní heliport, minimální lůžkovou kapacitu, počet operačních sálů, velkou komplexní návaznou lékařskou a ošetřovatelskou péči, vyšetřovací a přístrojovou techniku. Specifikou je, že dětské traumacentrum musí disponovat dostatečným množstvím lůžek pro hospitalizaci rodičů poraněného dítěte a musí mít intenzivní neonatologickou jednotku. Na základě provedeného auditu byl počet dětských traumacenter zredukován na sedm. Zrušeno bylo centrum v Praze-Krči. Péče o zraněné dítě bylo rozděleno do tří stupňů: Základní stupeň je realizován na všech traumatologických, chirurgických, ortopedických ambulancích nebo lůžkách. Poskytuje základní péči.

4

HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 18

8

Vyšší stupeň péče je realizován v lůžkových zdravotnických zařízeních, ve kterých je možné sestavit dostatečně odborný ošetřující tým, disponuje intenzivní péči a má zajištěnou následnou ošetřovatelskou péči, včetně rehabilitace. Tyto pracoviště ustanovují zdravotní pojišťovny na základě jimi provedeného auditu. Rozsah péče závisí na dostatečném personálním, věcném a technickém vybavení dané nemocnice. Nejvyšší stupeň je poskytován v traumacentrech, kde je zabezpečena vysoce kvalifikována, multioborová a specializována péče. Na každém stupni má ošetřující tým povinnost zajistit potřebné poskytnutí péče včetně diagnostiky, klasifikace poranění, ustanovení plánu péče. Pokud rozsah péče není v kompetenci daného pracoviště je indikován sekundární transport do příslušného traumacentra. Není přípustné, aby těžce zraněné dítě bylo transportováno z místa ošetření prvního stupně do nemocnice s péčí druhého stupně, ale vždy se transport indikuje do traumacentra, které nesmí zraněné dítě odmítnout. Maximálně je možno a je povinností dětského traumacentra při velkém a akutním nedostatku místa zajistit dítěti příjem v dalším nejbližším dětském traumacentru. Věstník č. 6 z listopadu roku 2008 přesně udává podmínky pro příjem polytraumatizovaného dítěte viz. tabulka č. 1. 5

5

Česko. Traumatologická péče v České republice. In Věstník MZ ČR. 2008, 6, str. 60

9

Tabulka č. 1 - Seznam úrazových diagnóz, u kterých je doporučeno léčení v dětském traumacentru 1. 2.

3.

Polytrauma - ISS nad 16 bodů Závažné poranění novorozenců a velmi malých dětí (do 2-5 let), vyžadující komplexní léčbu. Kraniocerebrální poranění s přetrvávající poruchou vědomí, nebo závažnou neurologickou symptomatologií. Závažné poranění hrudních, nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů, zvláště při

4.

sdruženém poranění, které u dětí vyžaduje vysoce specializovanou komplexní péči.

5.

Závažné maxilofaciální poranění Závažné zlomeniny: -

mnohočetné zlomeniny,

-

etážové vícečetné zlomeniny,

-

závažné, rozsáhlé otevřené zlomeniny s větší ztrátou krytu měkkých tkání nebo rozsáhlým poškozením měkkých tkání, periferních nervů, compartement syndrom,

6.

-

nereponibilní, nestabilní a závažné atypické suprakondylické zlomeniny humeru,

-

dislokované zlomeniny pánevního kruhu, zvl. při sdruženém poranění,

-

zlomeniny acetabula, v oblasti ypsilonové chrupavky,

-

zlomeniny krčku femuru,

-

fyzární poranění a nitrokloubní zlomeniny s nejasnou diagnózou,

-

tříštivé a dislokované zlomeniny obratlů

Centra dětské traumatologie se nezabývají pouze léčbou těžce zraněného dítěte, ale mezi jejich povinnosti patří spolupráce s ostatními centry. Další z důležitých povinností je trvalý kontakt s ostatními zdravotnickými zařízeními nižšího stupně ve své spádové oblasti.

Samozřejmostí

je publikační

činnost,

doškolování,

ale i v neposlední řadě vedení podrobných statistik. Výsledky těchto statistik pomáhají hodnotit kvalitu péče a celorepublikově přispívat k prevenci dětské úrazovosti. 6

6

HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 18

10

1.2 Dětské traumacentrum Ostrava

Traumacentrum ve Fakultní nemocnici Ostrava bylo založeno v roce 1991 a je spádovou oblastí pro Moravskoslezský a Olomoucký kraj. Úzce spolupracuje s Územním střediskem Moravskoslezského kraje, jehož spádová oblast je asi 5 500 km2. Zahrnuje pohoří Jeseníků a Beskyd, ale i průmyslovou aglomeraci Ostravy. Disponuje kromě 58 posádek sanitních vozů i leteckou záchrannou službou, která má při transportu do traumacentra ze vzdálenějších lokalit nezastupitelnou úlohu, jelikož se zkracuje časový interval mezi úrazem a ošetřením v nemocnici.7 Dětské traumacentrum působí paralelně s traumacentrem pro dospělé. Funguje zde tzv. systém monolokulární, to znamená, že děti se závažným poraněním jsou hospitalizovány na jednom oddělení a to na dětském Anesteziologickoresuscitačním oddělení, eventuálně jednotce dětské intenzivní péče, ošetřují je specialisté pro dětskou intenzivní medicínu a další specialisté z různých oborů docházejí na konzilia za nimi.8

1.2.1 Příjem polytraumatizovaného dítěte do traumacentra Ostrava Polytraumatizované děti jsou transportovány na halu Urgentního příjmu po předchozím ohlášení Centrem tísňového volání. Dispečer sdělí rozsah poranění, věkovou skupinu, stav vědomí a předpokládaný dojezd nebo dolet posádky se zraněným dítětem. Kvalifikovaný personál urgentního příjmu (dále jen UP) svolává ihned ošetřující tým- traumatologa, anesteziologa sloužícího na UP i dětského anesteziologa, dětského neurologa a ostatní specialisty podle rozsahu a typu poranění. Při předávání polytraumatizovaného dítěte posádka Záchranné služby sdělí celému ošetřujícímu týmu okolnosti úrazu, veškeré časové údaje o úrazu, eventuální vyprošťování, zdravotní stav dítěte, poskytnuté základní ošetření a vývoj zdravotního stavu během transportu či výskyt veškerých komplikací. Rozhodnutí o dalším postupu je na traumatologovi, který velmi úzce spolupracuje s dětským intenzivistou. Traumatolog určuje sled diagnostických výkonů, 7 8

Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje [online]. 2011 [cit. 2011-04-05]. HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 18

11

stanovuje plán prvotní péče, koordinuje práci ostatních specialistů z různých oborů, aktivuje nebo aktivně vede operační tým. Dětský intenzivista sleduje celkový stav dítěte, pečuje o základní životní funkce, věnuje se prevenci,

nebo léčbě šoku

a ostatních komplikací, připravuje dítě k diagnostickým a operačním výkonům.9 Na hale urgentního příjmu je polytraumatizované dítě co nejšetrněji svlečeno, napojeno na monitor základních životních funkcí, ve většině případů jsou mu zajištěny dýchací cesty endotracheální kanylou (pokud již není zaintubováno posádkou Záchranné služby) a je napojeno na dýchací přístroj. Dle ordinací dětského intenzivisty je aplikována kontinuální analgosedace, intenzivní, ale přiměřená věku dítěte intravenózní náhrada tekutin. Dítěti je zaveden permanentní močový katétr. Jsou mu provedeny kompletní odběry biochemické, včetně močového sedimentu na vyloučení hematurie, i hematologické - krevní obraz, kompletní koagulace, krevní skupina a objednány krevní deriváty. Pokud to zdravotní stav dítěte vyžaduje, jsou mu aplikovány 1 TU EBR (dále jen Erymasa) z vitální indikace, které jsou na hale Urgentního příjmu k dispozici. Dětský intenzivista zavede centrální žilní katétr. Traumatolog provede celkové vyšetření, ošetří prvotně silně krvácející rány, provede stabilizaci zlomenin dlahou, pokud to zdravotní stav dítěte vyžaduje, zavádí se hrudní drén, hodnotí se celkový rozsah poranění, indikuje a aktivuje vyšetřovací komplement. Dítě je transportováno na CT, SONO, RTG. Podle výsledků těchto vyšetření traumatolog utváří další plán péče. Ve většině případů je dítě převezeno ihned z haly urgentního příjmu na sál k operačnímu řešení, nebo na dětskou Anesteziologicko resuscitační kliniku ke stabilizaci stavu.

1.3 Skórovací systémy pro těžce zraněné děti

K hodnocení klinického stavu a současně k hodnocení míry rizika slouží tzv. skórování, což je odborný postup, sloužící k třídění poraněných. Skórovací systémy napomáhají k optimalizaci úrovně péče o zraněného. Skórovací systémy jsou též nástrojem hodnocení kvality poskytnuté péče a zpětné kontroly.10

9

DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. 2002, str. 55 ŠNAJDAUF, Jiří, et al. Dětská traumatologie. 2004, str. 5

10

12

Nejužívanějším skórovacím systémem v přednemocniční péči je Trauma Score, které je založeno na základních životních funkcích. Tento systém ale nevypovídá a nenapomáhá k určení postupu a rozsahu léčby polytraumatu. Je to úvodní skórovací systém, a vypovídá o traumatickém postižení základních fyziologických funkcí, o primárním inzultu a o reakci organizmu ještě nezajištěného pacienta (příloha č. 1, tabulka č. 2). Pro těžce zraněné děti se postupem času vytvořil systém PTS (Pediatric Trauma Systém), který je založen na hodnocení šesti ukazatelů a ke každému přikládá jednu ze tří kategorií závažnosti

postižení. Specifikou je, že respektuje věkové

zvláštnosti a zvláštní pozornost věnuje zajištění dýchacích cest, což je důležitý ukazatel předpokládaného výsledku léčby.

Tabulka č. 3 - PTS skóre +2 Tělesná hmotnost Dýchací cesty Systolický krevní tlak

>20 kg

+1

-1

10-20 kg

< 10 kg

zcela volné

schopen udržet

neschopen udržet

>90 mmHg

90-50 mmHg

>50 mmHg

zastřené/ztráta

hluboká ztráta

vědomí

vědomí/decerebrace závažné/pronikající

Stav vědomí

bdělý

Otevřené rány

nepřítomny

méně významné

Poranění kostí

nepřítomno

zavřené zlomeniny

otevřené/mnohočetné zlomeniny

Skóre 8 a nižší hovoří o velmi závažném poranění s velkým rizikem možného úmrtí a skóre 9 a vyšší naopak značí menší závažnost poranění a dobré výsledky léčby. V současné době je nejrozšířenějším a nejvíc užívaným bodovacím systémem v traumatologii Injury Severiny Score (ISS skóre) a to z toho důvodů, že má do jisté míry i charakter prognostický, vypovídá o možnosti úmrtí na následky úrazu. Jednotlivá zranění jsou rozdělena do jednotlivých oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) a jsou ohodnocena body, ty se potom umocní a sečtou a vyjde výsledné skóre. ISS hodnoty jsou v rozmezí 1-75. V současné

13

době je v traumatologii vedeno jako polytrauma každé poranění, které má ISS vyšší než 16. Závažnost kraniotraumatu hodnotíme podle míry a povahy poruchy vědomí. Pro děti je nejvhodnější modifikovaný glasgowský skórovací systém (Modified Glasgow Coma Scale), který respektuje rozdíly v projevu dítěte dle jeho věku (příloha č. 2, tabulka č. 4).

1.4 Triáž rizika úrazových pacientů

V roce 2008 bylo ministerstvem zdravotnictví uvedeno do praxe tzv. triážování rizika úrazových pacientů, které bylo převzato od American College of Surgeons v roce 1993 a od roku 2004 bylo testováno v Kralovéhradeckém kraji. Ve věstníku č. 6 z listopadu roku 2008 ministerstva zdravotnictví České republiky v částce 6 je přesně definováno, který pacient, za jakých okolností a proč má být ihned z místa nehody transportován do nejbližšího traumacentra. Triážování je doporučeno pro využití v praxi Zdravotnické záchranné služby na celorepublikové úrovni. Lékař ZZS na místě nehody vyhodnotí základní životní funkce, viditelná zjistitelná zranění a nedílnou součástí triáže je mechanismus úrazu. Pokud vyhodnotí stav pacienta jako triáž pozitivní, ihned kontaktuje cestou dispečera nejbližší traumacentrum a toto je povinno pacienta přijmout. Cílem tohoto triážování je poskytnout zraněnému co nejrychlejší a nejefektivnější pomoc, diagnostiku a následnou léčbu vzhledem k charakteru a rozsahu poranění. Traumacentrum je povinno zaznamenávat triáž pozitivitu do zdravotnické

dokumentace

a

tyto

data

se

dále

zpracovávají

v Ústavu

zdravotnických informací k monitorování výskytu a příčin závažných zranění a vytváření následných preventivních programů.11

11

Česko. Traumatologická péče v České republice. In Věstník MZ ČR. 2008, 6, str. 61, 62.

14

2

NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ

Protože počet dětských úrazů je i nadále neustále vysoký a je hlavní příčinou dětské mortality a trvalého postižení, vznikla myšlenka o vytvoření registru dětských úrazů. Příkladem byla organizace péče ve Spojených státech a státech Britského společenství, které vynakládají ročně nemalé finanční prostředky na prevenci a léčbu dětských úrazů a základem jsou vždy precizní data v úrazové databázi. Podobné databáze fungují úspěšně i v dalších zemích, jako například Španělsku, Nizozemí, Dánsku, Itálii. Po osamostatnění traumatologie jako lékařského oboru se začala vyčleňovat postupem času i traumatologická péče o děti. Vyvstal ale problém, jak tuto péči kontrolovat, srovnávat a předávat si výsledky péče. Byla sice vydána různá doporučení, standardy a plány v této oblasti, ale neustále chyběla jednotná databáze. Proto byl v roce 2008 spuštěn program Národního registru dětských úrazů, kde jsou evidována

veškeré

dětské

úrazy,

které

byly

ošetřeny

v dětských

traumacentrech, ale jsou tam zaevidovány i děti, které zemřely na místě nehody. Tento registr je výjimečný tím,

že

je možno analyzovat odbornou, organizační,

ale i ekonomickou stránku péče o polytraumata. Dalším úkolem tohoto registru je poskytnutí údajů o jednotlivých charakteristikách úrazů, analýze rizikových činností, věkových skupin a podobně. Tyto jsou poté zpracovávány Českým statistickým úřadem. Výsledky těchto statistických šetření vedou k vytváření účinných preventivních programů, zaměřených cíleně na rizikové skupiny a okolnosti.12 Technicky je Národní registr dětských úrazů řešen nejmodernější internetovou a databázovou technologií. Přístup je chráněn hierarchickým systémem přístupových práv chráněných uživatelským jménem a heslem. Data je možno do systému pouze vkládat, nelze je měnit ani jinak upravovat. Přístup je umožněn pouze po předchozím přihlášení a to na omezenou dobu jednoho měsíce. Po umožnění přístupu do Národního registru dětských úrazů je možné získat soubor nejrůznějších informací o dětských úrazech. Jsou rozděleny podle okolnosti úrazů na polytraumata, domácí úrazy, dopravní úrazy, školní, sportovní, úmyslné a jiné úrazy. Z registru můžeme získat dále informace o tom, která věková skupina a pohlaví 12

PLÁNKA, Ladislav, et al. NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ. Úrazová chirurgie. 2008, 16, 3.

15

jsou nejvíc riziková, stejně jako místa a mechanismy úrazů. Do přehledných grafů je hodnocena závažnost polytraumat podle Pediatric trauma scóre, i podle ISS. V rámci traumatologie do kategorie polytrauma patří všechny úrazy, které mají ISS větší než 16, to znamená, že i například izolované kraniotrauma je vedeno v kategorii polytrauma. V registru jsou vytvořeny přehledné tabulky podle mezinárodní klasifikace nemocí. Jsou tam také tabulky, ve kterých se dá dohledat, jaké části těla byla zraněná, jaký byl zvolen způsob transportu do traumacenter, dobu přednemocniční

péče,

délku

hospitalizace

a

podobné

informace.

Počty

polytraumatizovaných dětí jsou rozděleny podle krajů, ale počty a přehledy jsou i celorepublikové.13 Národní registr dětských úrazů je jeden z důležitých článků Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta 2007-2017, který má za cíl maximálně snížit dětskou úmrtnost v České republice z důvodů závažných úrazů a snížit i počty dětí s trvalými následky po úrazech.14 Protože Národní registr je zatím pouze pilotní projekt, který byl oficiálně spuštěn 15. února 2010. Veškerá data o přeživších polytraumatizovaných dětech, lze zatím získat z Národního informačního systému, který je určený ke sběru a zpracovávání zdravotnických informací v rozsahu určeném právními předpisy. Konkrétně z Národního registru hospitalizovaných.

Údaje lze získat a jsou poskytovány

na základě písemné žádosti a jsou poskytovány v zákonné lhůtě.15 Počty dětí zemřelých lze zjistit ze statistik Českého statistického úřadu, kam vkládá data i Záchranná služba (NACA evidence).

3

ANALÝZA

OŠETŘENÝCH

DĚTSKÝCH

PACIENTŮ

NA

VÁŽNĚ

ZRANĚNÝCH

URGENTNÍM

PŘÍJMU

FAKULTNÍ NEMOCNICE OSTRAVA

Analýza je provedena za roky 2008-2010. Jsou sledovány těžké úrazy dětí s diagnózou, která má v mezinárodní klasifikaci nemocí název polytrauma, nebo 13

Národní registr dětských úrazů [online]. 2011 [cit. 2011-04-05]. Národní registr dětských úrazů [online]. 2007 [cit. 2011-04-05]. Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017. 15 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010 [cit. 2011-04-05]. Poskytování informací. 14

16

mnohočetné poranění. Popálené děti bez známek končetinového poranění jsou ve Fakultní nemocnici Ostrava přijímány přímo do popáleninového centra, přes urgentní příjem neprocházejí, proto do analýzy nejsou zahrnuty.

3.1 Rok 2008

V roce 2008 bylo na urgentním příjmu ošetřeno z úrazových příčin celkem 47 dětí. Z tohoto počtu bylo celkem 18 dětí s izolovaným kraniotraumatem, 5 dětí se závažným monotraumatem (ruptura sleziny, amputace DK apod.), a 14 dětí s diagnózou polytrauma (viz. graf č. 1). Graf č. 1 – Rozdělení poranění 2008

Nejčastější příčinou polytraumat evidovaných v traumacentru Ostrava v roce 2008 byly dopravní nehody - všech 14 dětí. Rozdělit je můžeme podle mechanismu úrazu na spolujezdce v osobním autě a to je 5 dětí, jako sražených chodců bylo také 5 dětí, 1 dívka havarovala jako spolujezdec na motorce, jako řidiči motorky utrpěli úraz 2 chlapci a 1 dívka byla zraněná po srážce vlakem (viz. graf č. 2).

17

Graf č. 2 – Mechanismus úrazů DN 2008

Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí, v roce 2008 převládali zranění chlapci a to 8 chlapců proti 6 dívkám. Protože v roce 2008 byly příčinou polytraumat dopravní nehody, můžeme konstatovat, že byly zastoupeny všechny věkové skupiny. Co se týká četnosti polytraumat, nejvíce jich bylo v dubnu celkem tři, v lednu, únoru, srpnu po dvou zraněných dětech, v březnu, květnu, červnu, září a říjnu po jednom (viz. graf č. 3). Graf č. 3 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2008

18

Co se týká úmrtí na následky polytraumatu v traumacentru Ostrava, v roce 2008 zemřely 2 děti, a to jedenáctiletá dívenka zraněná jako spolujezdec v osobním automobilu a 1 devítiletý chlapec zraněný jako sražený chodec.

3.2 Rok 2009

V roce 2009 bylo ošetřeno na urgentním příjmu celkem 45 těžce zraněných dětí, z toho 20 dětí s diagnózou polytrauma. Jako i v roce 2008 převládaly dopravní nehody a to celkem v 14 případech. Dalším poměrně častým mechanismem úrazu byl pád z výše a to v 5 případech, 1 chlapec byl polytraumatizován zavalením těžkými balíky slámy (viz. graf č. 4). Graf č. 4 – Mechanismus polytraumat 2009

Co se týká polytraumat způsobených dopravní nehodou můžeme je rozdělit na nehody, kdy se jedná o spolujezdce v osobním automobilu a to ve 2 případech, 7 dětí pak

bylo

sraženo

jako

chodců.

V kategorii

sražení

cyklisté

to

byly

2 polytraumatizované děti, z toho jedno dítě sraženo osobním autem a druhé dítě sraženo vlakem. Tři děti byly těžce zraněny při dopravních nehodách na motorce a čtyřkolce, z toho 2 děti jako spolujezdci, 1 dítě jako řidič skůtru.

19

Při pádech z výšky se jednalo ve 3 případech o pády ročních dětí z důvodů nedostatečného zajištění bezpečnosti dítěte, 1 chlapec nešťastnou náhodou spadl ze střechy a 1 dívka skočila z okna v sebevražedném úmyslu. Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí, tak v roce 2009 byly obě pohlaví zastoupeny stejně, to znamená deset chlapců i deset dívek. Zajímavé je v roce 2009 to, že více polytraumatizovaných dětí je až v druhé polovině roku (viz. graf č. 5).

Graf č. 5 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2009

V roce 2009 ve Fakultní nemocnici Ostrava zemřely na následky polytraumatu, 4 děti. Jedno roční dítě na následky pádu z okna, ostatní děti na následky autonehod.

3.3 Rok 2010

V roce 20010 bylo v dětském traumacentru Ostrava cestou urgentního příjmu ošetřeno z úrazových příčin celkem 30 dětí, z toho 15 dětí s polytraumatem. Jako v předešlých letech jsou nejčastější příčinou dopravní nehody a to celkem v 11 případech. Jedno dítě je polytraumatizované po pádu z výše po kombinaci s popálením, kdy v ebrietě vylezlo na sloup vysokého napětí a po úrazu elektrickým 20

proudem padá z výše osmi metrů. Jedna dívka je zraněna padajícím ledem ze střechy a jedno dítě je těžce poraněno po výbuchu kotle na tuhá paliva. Jeden chlapec je polytraumatizován po pobodání nožem (viz. graf č. 6). Graf č. 6 – Mechanismus polytraumat 2010

Podle mechanismu úrazu u dopravních nehod, můžeme polytraumatizované děti opět rozdělit na sražené chodce celkem 4 děti, a jako spolujezdci v osobním autě 5 dětí. Jeden osmnáctiletý chlapec havaroval jako řidič osobního auta, a jeden chlapec utrpěl těžké zranění jako řidič motocyklu (viz. graf č. 7). Graf č. 7 – Mechanismus úrazů DN 2010

21

Pokud se zaměříme na pohlaví polytraumatizovaných dětí tak v roce 2010 bylo zraněno více chlapců a to 10. Dívek bylo 5. Zajímavostí v roce 2010 je to, že bylo těžce zraněno více starších dětí a to ve věkové skupině od 13-18 let a to celkem devět dětí. Dvě děti jsou pětileté, další dvě šestileté, jedna osmiletá dívka a jeden devítiletý chlapec. Výskyt četnosti polytraumat u dětí v jednotlivých měsících v roce 2010 byl téměř rovnoměrný (viz. graf č. 8). Graf č. 8 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2010

Na následky polytraumatu, v roce 2010 zemřel jeden chlapec.

4

ŽIVOT DĚTÍ PO PRODĚLANÉM POLYTRAUMATU

Za období let 2008-2010 bylo v dětském traumacentru Ostrava cestou urgentního příjmu ošetřeno celkem 49 dětí. Bohužel z tohoto počtu 7 dětí na následky svého těžkého úrazu zemřelo a 4 děti se potýkají s velmi závažnými následky v podobě apalického syndromu.

22

Na

základě

retrospektivní

analýzy

zdravotnické

dokumentace

polytraumatizovaných dětí za období 2008 - 2010 je možné zkonstatovat, že velký vliv na budoucí kvalitu života má nejen rozsah a mechanismus poranění, ale i který systém v těle dítěte byl úrazem postižen. Ze získaných údajů, je možné usuzovat, že u dětí, které byly polytraumatizované s převahou končetinového poranění, nejsou zdravotní následky tak závažné, jako u dětí, kde součástí polytraumatu bylo i kraniotrauma. U první skupiny lze konstatovat, že po léčbě, po pasivní a následně aktivní rehabilitaci došlo k úplnému vyzdravění bez následků. Šlo celkem o 11 dětí z celkového počtu 20 dětí. Pouze malá část dětí trpí poúrazovými následky, jako například mírné zkrácení končetiny, koloidní jizvy, mírně omezená hybnost. Pět dětí ještě nemá ukončenou léčbu, proto se nedá hodnotit výsledek. U druhé skupiny, kdy

polytraumatizované děti utrpěly zároveň i závažné

kraniotrauma, jsou následky ve většině případů závažnější. Ze sledované skupiny 16 dětí pouze 5 je zcela bez trvalých následků a jsou sledovány u svého praktického lékaře. Jednou z velmi častých komplikací u polytraumatu bylo difúzní axonální poškození. MUDr. Jakubec ve svém článku udává, že difúzní axonální poškození je traumatické poškození axonů, které vzniká působením střižné síly při prudkém zabrždění rotačních sil, kdy se poškodí axony v bílé hmotě, někdy i drobné cévy. Jsou provázeny vysokou úmrtností až 73%16. Léčba je náročná a zdlouhavá. Touto komplikací bylo za sledované období jako součást polytraumatu postiženo 5 dětí, které se potýkají s různými následky dodnes. Čtyři děti trpí apalickým syndromem, u dvou z nich ještě v současné době probíhá léčba v hyperbarické komoře. Dalších 7 dětí se potýká s trvalými následky různé intenzity, jsou v péči dětského neurologa, psychiatra, logopeda. Jsou dispenzarizované v neurochirurgické ambulanci. Mezi následky patří poúrazová epilepsie, bolesti hlavy, zvýšená únavnost, poruchy koncentrace, u jednoho chlapce poruchy řeči. Obecně lze říci, že dětský organismus má velký regenerační potenciál, protože většinou není zatížen nemocemi chronického rázu.

16

JAKUBEC, Josef, et al. Trauma lebky a mozku v dětském věku. Neurologie pro praxi. 2003, 6, s. 305

23

5

KLINICKÁ KAZUISTIKA U POLYTRAUMATIZOVANÉ OSMILETÉ DÍVKY

Cílem této části bakalářské práce je ukázat spolupráci přednemocniční složky zdravotnické péče, indikace transportu leteckou záchrannou službou a postup při příjmu a ošetřování polytraumatizovaného dítěte v traumacentru Ostrava. Práce může být také využita jako výukový materiál pro sestry a zdravotnické záchranáře v rámci adaptačního procesu. Výběr pacientky je záměrný a cílený, je zde ukázán správný postup od chvíle úrazu po propuštění do ambulantní péče. Informace byly získány studiem a následnou analýzou zdravotnické dokumentace, některé pak od rodičů dívky, kteří byli požádáni a následně dali souhlas s použitím informací o případu jejich dcery (viz. příloha č. 11, 12). Kazuistika je komplexní, obsahuje anamnézu, katamnézu a diskuzi. Je rozdělena do několika částí - přednemocniční péče, příjem do traumacentra, hospitalizace bezprostředně po úrazu a další navazující péči.

5.1 Anamnéza

Zdravá osmiletá dívka dne 3. 9. 2009 kolem 18 hodiny utrpěla úraz jako cyklistka, kdy vjela na přejezdu v Břidličné pod vlak. Utrpěla mimo jiné devastující poranění dolních končetin, na místě při vědomí, na okolnosti úrazu si pamatuje. Přilbu dle rodičů měla na hlavě. Z osobní anamnézy vyplývá, že dívenka je zdravá, prodělala jen běžné dětské nemoci, očkována je řádně, v sedmi letech vyšetřena dětským neurologem se závěrem slabé tetanie, užívá magnézium. Porod secciem 15 dnů před termínem pro malpozici pupečníku kolem krku, porodní váha 2400g, novorozenecké období bez problémů, ve třech letech úraz levé klíční kosti. Bratr 12 let zdravý, matka i otec zdrávi, v rodině žádná vážná onemocnění nejsou.

24

5.2 Katamnéza

Popis případu je rozdělen pro lepší přehlednost do několika částí.

5.2.1 Přednemocniční péče Na centrum tísňového volání přichází výzva v 18:04. Okamžitě je na místo vyslána posádka Rychlé lékařské pomoci (dále jen RLP) Rýmařov a podle okolnosti úrazu je na místě případ lékařem posouzen jako triáž pozitivní a dispečer indikuje vzlet vrtulníku Letecké záchranné služby (dále jen LZS). Ten vzlétává z heliportu v Ostravě Zábřehu v 18:14. Centrum tísňového volání avizuje vzlet a okolnosti úrazu, věk dítěte na Urgentní příjem Fakultní nemocnice v Ostravě Porubě. Posádka RLP je na místě v 18:12. Dítě je při vědomí, je již vyproštěno zpod vlaku cestujícími, pláče a stěžuje si na bolest dolních končetin, je bledé. Záchranáři dítě ihned napojují na monitor životních funkcí, jsou mu zajištěny dvě periferní žilní linky, aplikován Fyziologický roztok 500 ml a Gelofuzin 500 ml jako přiměřená volumoterapie. Bolest je tlumena opiátem Fentanyl a to v celkové dávce 1,5 ml. Dítě je tachykardické 150/min, krevní tlak 130/100 . Rozsáhlé devastující poranění dolních končetin je primárně ošetřeno a překryto sterilním krytím (příloha č. 3, foto č. 1). Vrtulník záchranné služby přilétá na místo úrazu v 18:42. Posádka LZS si přebírá dítě od posádky RLP, zjišťuje veškeré okolnosti úrazu, rozsah poranění a dosavadní léčbu. Dítě je fixováno do vakuové matrace, zabaleno do termofólie, napojeno na monitor fyziologických funkcí a připraveno na transport. Vrtulník vzlétá v 18:52. Během transportu je aplikován Fentanyl 1ml, a pokračováno v infúzní terapii Plasmalyte 1000 ml, aplikován kyslík. Během transportu dítě oběhově stabilní, ale tachykardické, na bolest si nestěžuje, bledé, apatické. Na heliport ve Fakultní nemocnici Ostrava vrtulník dosedá v 19:13, na halu Urgentního příjmu je dítě dopraveno a předáno v 19:15.

25

5.2.2 Ranná nemocniční péče Na hale Urgentního příjmu je již po předchozím ohlášení Centrem tísňového volání svolán celý ošetřující tým. Vedoucí úlohu má lékař traumatolog sloužící na hale urgentního příjmu, ale vzhledem k okolnostem úrazu je přivolán i traumatolog sloužící operační službu. Nezastupitelnou úlohu má i dětský intenzivista, je přizván dětský neurolog. Lékař LZS předává lékařům veškeré informace o zdravotním stavu dítěte, okolnostem úrazu, dosavadní léčbě. Mezitím nelékařský personál dítě co nejšetrněji svleče za cenu rozstříhání oděvu, napojí na monitor základních životních funkcí, aplikuje kyslík 4l/min maskou, provede příslušné odběry - krevní obraz, koagulace, základní biochemie, močový sediment, krevní skupina. Je objednán 4x 1TU EBR (dále jen Ery masa). Před další intenzivní terapii a zajištěním dítě vyšetří neurolog, který na dítěti neshledává známky postižení mozku, dominuje postižení dolních končetin. Po vyšetření dětským neurologem a před vyšetřením traumatologem dítě začíná být oběhově nestabilní a začínají se rozvíjet známky počínajícího hemoragického šoku (TK 114/76, puls 160). Dětský intenzivista indikuje uvedení dítěte do umělého spánku se zajištěním dýchacích cest endotracheální kanylou a napojení na přístroj pro umělou plicní ventilaci. Je provedena Crash intubace, což je metoda, která je volena právě v urgentních případech u pacientů, kteří nejsou lační, a snižuje se tím riziko aspirace žaludečního obsahu.17 Po aplikaci Midazolamu 5 mg, Succinylcholinjodidu 20 mg, Propofolu celkem 50 mg a provedení Sellickova manévru, což je tlak na prstencovou chrupavku směrem k přední ploše krčních obratlů zhruba tlakem 1-2kg18, je zavedena endotracheální kanyla č. 5,5 s obturací, která je ihned nafouknuta a zafixována v koutku při 16 cm. Dítě je napojeno na anesteziologický přístroj Cirrus siesta MCM, dechová frekvence 18dechů/min, FiO2 0,6. Je podáváno plynné anestetikum Sevoran, aplikovány 2ml Fentanylu k analgetizaci. Sedace dítěte je zajištěna kontinuálním podáváním Midazolamu. Vzhledem k rozvíjejícímu se hemoragickému šoku je aplikován kontinuálně Tensamin 1mg/hod. Pro velké krevní ztráty lékař intenzivista indikuje podání 1x Ery masy O Rh neg. z vitální indikace, která je ihned k dispozici a aplikována. Pokračuje objemová terapie dítěte krystaloidy Ringerův roztok 500ml 17 18

ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2009, str. 74 ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2009, str. 74

26

i koloidy Tetraspan 500ml. Dítěti je za aseptických podmínek zaveden permanentní močový katétr č. 10, moč čirá, bez známek příměsi krve. Dalším krokem je zajištění centrálního vstupu do krevního řečiště cestou véna subclavia trojcestnou kanylou. Po zajištění dítěte z pohledu dětského intenzivisty je přistoupeno k revizi rozsahu poranění traumatologem. Je opatrně roztřiženo a sejmuto prvotní krytí přiložené na místě úrazu. Traumatolog hodnotí celkový rozsah devastujícího poranění a je provedeno Doplerovské vyšetření dolních končetin pod místem úrazu přenosným ultrazvukovým přístrojem s uspokojivým nálezem slyšitelných pulsací a po konzultaci s operační službou je dítě indikováno k operačnímu řešení v co nejkratší době (příloha č. 4, foto č. 2). Traumatologem je dítě celkově vyšetřeno s nálezem, že hlava a krk jsou bez traumatologických změn, jsou popisovány časté exkoriace na hrudníku a břichu, hrudník bez krepitace, bez známek emfyzému, dýchání symetrické, sklípkové. Břicho měkké, bez patologických rezistencí. Pánev pevná, dítě bolestivou grimasou reaguje na pohmat v oblasti lopaty kyčelní vlevo. Horní končetiny jsou bez traumatologických změn, bez omezení hybnosti. Pravá dolní končetina bez otoku, na laterální straně proximálního bérce je tržně zhmožděná rána velikosti 8x7x6cm, spodina silně znečištěná, ventrálně nad patellou tržná rána velikosti 12x15mm, spodina čistá, lýtko měkké, hybnost volná, koleno bez náplně. Levá dolní končetina je dislokovaná ve střední části stehna, otevřená zlomenina femuru, proximální fragment kosti obnažen na ventrikulární straně stehna, decollement (nežádoucí oddělení dvou či více fyziologicky a funkčně srostlých struktur) v rozsahu celého stehna a kolene, tržná rána cirkulárně v oblasti distálního stehna a na přední straně dosahuje k tříselnému kanálu, spodina silně znečištěná, okraje vitální, ztráta podkoží a kůže cirkulárně nad kolenem, koleno bez náplně, pulsace nehmatné. Traumatolog indikuje celotělové vyšetření CT s podáním kontrastní látky, proto je dítěti aplikována 1 amp. Dithiadenu. Dítě je napojeno na transportní přístroj pro umělou plicní ventilaci a monitor fyziologických funkcí a je převezeno na CT vyšetření mozku, břicha a pánve. Po doplnění diagnostiky i RTG snímků dolních končetin je dítě převezeno zpět na halu UP, kde traumatolog indikuje podání antibiotické léčby Gentamycin 80 mg ve 100 ml Fyziologického roztoku a Dalacin 300 mg ve 100 ml Fyziologického roztoku. Dítě je přeočkováno vakcínou TETAVAX a TETABULIN S/D i.m. jako prevence tetanu. Traumatolog provádí repozici zlomeniny, rána je sterilně překryta krytím navlhčeným 27

Fyziologickým

roztokem.

Po

nezbytných

úkonech

a

zákrocích,

ukončení

ošetřovatelské a lékařské dokumentace je převezeno v 20:25 na operační sál k provedení osteosyntézy Kirschnerovými dráty (dále jen K dráty), provedení celkové toalety, ošetření ran, zavedení drenáží z ran.

5.2.3 Nemocniční péče Po provedené operaci, která skončila ve 21:25, je dítě transportováno na pediatrické anesteziologicko resuscitační oddělení s tímto diagnostickým závěrem: -

hemorhagicko traumatický šok

-

polytrauma

-

kontuze plic

-

kontuze břicha

-

stp. osteosyntéze femoru LDK

-

tržně zhmožděné rány PDK

-

exkoriace na hrudníku a břichu V rámci operačního výkonu byla provedena rozsáhlá nekrektomie, toaleta rány,

fixace femuru LDK dvěma K dráty intramedulárně, částečná sutura svalů s drenáží. Distální třetiny kryté synkrytem, což je speciální umělá kožní náhrada. Na PDK jsou operatérem provedeny důkladné toalety ran, jejich sutury. V rámci operace jsou ošetřeny veškeré exkoriace na těle. Během operace dívenka oběhově stabilní, krevní oběh podporován vasopresory Tensaminem, Noradrenalinem a Dobutaminem kontinuálně, analgosedována Sufentou a Midazolamem kontinuálně. Jako intravenózní anestetikum bylo aplikováno Tracrium v celkovém množství 10 mg, plynným anestetikem byl Sevoran. Během operace bylo aplikováno celkem 1000 ml krystaloidů. Na operačním sále byla zavedena nasogastrická sonda č. 16 nosem k derivaci žaludečního obsahu. Den první Dítě je přivezeno na dětské ARO ve 22:00, kde je napojeno na přístroj pro umělou plicní ventilaci (Hamilton) a řízeně ventilováno - režim PSIMV, 16cm H2O, DF 20/min., PEEP 5cm H2O, FiO2 0,4., analgosedováno, krevní oběh je i nadále podporován vasopresory. Dítě je uloženo do mírně zvýšené polohy, přibližně 15 28

stupňů, je kontinuálně zahříváno. Pro oběhovou nestabilitu, nutnost invazivního měření krevního tlaku a častých odběrů arteriální krve je za aseptických podmínek zajištěna arteria radialis na předloktí levé horní končetiny, která je dle rodičů nedominantní. Protože dochází i nadále k závažným krevním ztrátám (krytí ran velmi silně prosakuje) jsou aplikovány krevní deriváty v celkovém množství 6x Ery masa, 3x mražená plazma (dále jen PA-čerstvě zmražená antihemofilická), Albumin 20% 50 ml. Plasma i krev jsou na krevní bance ozařovány. Sestry sledují prosakování ran, použité krytí je váženo, aby byl co nejpřesnější odhad ztrát. Během noci dochází k velkému poklesu diurézy, je indikováno kontinuální podávání Furosemidu. Podle výsledků opakovaných kontrolních odběrů jsou upravovány ventilační parametry, je aplikován NaHCO3 4,2%, K-malát jako prevence snížené hladiny draslíku v krvi. Veškeré tyto léky jsou aplikovány kontinuálně a dávkování je upravováno dle výsledků. Je pokračováno v antibiotické terapii Gentamycinem a Dalacinem, podpoře oběhu vasopresory Noradrenalinem, Dobutaminem, Tensaminem, rychlost podávání je upravováno dle TK. I přes závažnost stavu a oběhovou nestabilitu, je kladen velký důraz na prevenci dekubitů, dítě je v pravidelných intervalech promazáváno na zádech, je mu vždy mírně upravena a změněna poloha těla jako prevence imobilizace a zkrácení šlach. Samozřejmostí je péče o oči, dutinu ústní a odsávání sekretu z dýchacích cest uzavřeným systémem sání.

Den druhý Druhý den hospitalizace dochází ke stabilizaci oběhu, který je i nadále podporován farmakologicky. Aby byla hrazena i energetická potřeba organismu, je indikováno podávání parenterální výživy Kabiven rychlostí 60 ml/hod infúzní pumpou do centrálního žilního katetru. Pro nárůst myoglobinu v krevních odběrech je diagnostikován crush syndrom a je indikován větší obrat tekutin a alkalizace organizmu jako prevence ledvinového selhání. Je přesně sledována bilance tekutin se snahou o pozitivní bilanci. Dítě je transportováno na kontrolní CT vyšetření mozku, plic a břicha, kde je diagnostikována progrese dorzálního zastření plic a drobný fluidothorax. Cestou z CT vyšetření je traumatologem proveden za aseptických podmínek převaz operačních ran DKK. Traumatolog stav hodnotí jako kritický, uvolňuje některé stehy, vyjadřuje podezření na možnost nárůstu nekrotické tkáně. 29

Rány jsou ošetřeny oplachem naředěným 0,2% Persterilem a je přiloženo krytí s Betadinou. Končetiny jsou zabaleny do sterilních roušek. Po návratu zpět na ARO pokračuje intenzivní terapie. Dochází opět k oběhové nestabilitě, vysazen Tensamin, je aplikována 1x Ery masa a 2x mražená plazma, navýšená infúzní terapie krystaloidy i koloidy. Dítě má febrilie, je mu aplikován Novalgin a fyzikální chlazení. Nadále pokračuje ošetřovatelská péče, mírné polohování, promazávání zad, převazy veškerých invazivních vstupů za aseptických podmínek, zvýšená péče o oči, dutinu ústní, dýchací cesty. Veškeré změny stavu jsou hlášeny a zaznamenávány do dokumentace pacientky. Při prosáknutí krytí jsou prováděny převazy, roušky jsou i nadále váženy.

Den třetí Třetí den je dítě opět oběhově nestabilní, stav řešen úpravou navyšováním dávkování Noradrenalinu až do velmi vysokých dávek (16 ml/hod v ředění 2 ampule ve 20 ml FR) a Dobutaminu aktuálně podle stavu. Při provádění celkové toalety bylo zjištěno zarudnutí v oblasti hýždí, proto dítě přeloženo na vakuovou antidekubitní matraci. Na doporučení traumatologa jsou dolní končetiny elevovány. Při převazu jsou provedeny stěry z ran na mikrobiologickou kultivaci.

Den čtvrtý Čtvrtý den dochází u dítěte k oběhové krizi. Ve výsledcích vychází hraniční hodnoty koagulace, proto je naordinováno lékařem podávání mražené plazmy kontinuálně rychlostí 50 ml/hod. Je snaha o snižování agresivity ventilačního režimu, ale dochází k poklesu saturace, krevního tlaku, který nereaguje navyšováním dávky vasopresorů. Stav je zvládnut aplikací vysokoobjemové infúzní terapie krystaloidy a koloidy a úpravou ventilačních parametrů. Dítě je stále febrilní navyšuje se antibiotická léčba o Mycomax 200 mg i.v. Dívenka je fyzikálně chlazena a jsou aplikována antipyretika. Při převazu traumatologem je rána ošetřena opět oplachy Persterilem a krytím s Betadinou. Na návštěvu za dívenkou poprvé přichází tatínek, kterému je podrobně vysvětlen zdravotní stav a vyslovena prognóza stavu. Otec podepisuje další informované souhlasy s navrženou terapií. Během pobytu u lůžka dcery jí čte pohádky, hladí ji. Sestry získávají od otce důležité informace o chutích,

30

návycích dcery, co má ráda a podobně, které jsou využity v následném procesu bazální stimulace.

Den pátý Pátý den je dítěti zaveden epidurální katétr 19 F, do kterého je kontinuálně aplikována směs Marcainu 1ml 0,5% + Sufenty F 10µg + 1/1 FR, jde celkem o 20 ml směsi na 24 hodin za účelem analgezie DKK. Dítě nadále febrilní, oběhově kompenzované,

oběh

nadále

podporován

Noradrenalinem

a

Dobutaminem.

Jako prevence atelektáz v dýchacích cestách je ordinováno lékařem podávání mikronebulizací Mucosolvanem 2ml+4ml FR co 6 hodin. Odsává se uzavřeným systémem sání, bělavé sputum, bez patologických příměsí. Převaz ran je proveden traumatologem na oddělení, ten vyslovuje indikaci k dalšímu operačnímu řešení na sále na druhý den.

Den šestý Šestý den dochází k velké oběhové nestabilitě, která neumožňuje transport dívenky na operační sál je proveden převaz na oddělení, kdy jsou rozpuštěny některé stehy pro retenci hnisu a je indikováno nutné operační řešení za přítomnosti traumatologa

a

popáleninového

specialisty.

Jsou

odebrány

vzorky

z

ran

na bakteriologické vyšetření. Opět proplach naředěným Persterilem a přiloženo krytí s Betadinou. Je domluveno operační řešení na druhý den na 8 hodin. Postupně dochází k rozvoji anaerobní infekce až k obrazu septického šoku. Dochází k prudkému poklesu saturace, dívka je oběhově velmi nestabilní, má horečku 39,0 C°. Je indikováno podání mikronebulizace Ventolinem, je provedena laváž dýchacích cest, upraveny ventilační parametry, oběh stabilizován vysokoobjemovým podáním krystaloidů a koloidů. Do antibiotické léčby přidán Metronidazol 250 mg. Podány dvě mražené plazmy. Jako prevence hluboké žilní trombózy je kontinuálně aplikován Fraxiparin 0,2 ve 24 ml FR na 24 hodin.

Den sedmý Sedmý den je dítě převezeno na operační sál popáleninového centra, kde provedena rozsáhlá nekrektomie (příloha č. 5 - foto č. 3). Operace probíhá za přítomnosti traumatologa, ale péči o rány přebírá lékař z popáleninového centra. 31

Oplach rány naředěným Persterilem, je přiloženo speciální krytí Povidon 10% a přiložena lehká bandáž. Na doporučení traumatologa je levá končetina uložena do molitanového korýtka, protože dochází k nežádoucí rotaci. Dítě v celkové sepsi, oběhově nestabilní, septické teplotní špičky. Pokračováno v intenzivní terapii dle výsledků laboratoře aplikovány léky a infúzní terapie. Neustále je snaha o snížení ventilačních parametrů, ale vedou vždy k hyposaturaci a oběhové nestabilitě. Pro hraniční hodnoty koagulačních parametrů je indikováno podání Antitrombinu III. A 1x Ery masa. Podávána kontinuálně mražená plasma.

Den osmý Osmý den je proveden převaz odborníky z popáleninového centra a vysloveno uspokojení v nastavené léčbě, obnažené svaly stehna jsou vitální, pouze okrajově ostrůvky drobných povrchových nekróz, není progrese stavu. V rámci ošetřovatelské péče je dítěti provedena aseptickým způsobem výměna permanentního katétru č. 10, je zavedena nová nasogastrická sonda č. 12, která je neustále k derivaci žaludečního obsahu. Jsou prováděny sondy proplachy 20 ml velmi slabého čaje každých 6 hodin. Zvýšená péče o kůži, ošetřování exkoriací denně v rámci toalety na lůžku, péče o dutinu ústní, o oči. Veškeré invazivní vstupy jsou denně ošetřovány za aseptických podmínek, vedena přesná dokumentace. Denně je upravována mírně poloha endotracheální kanyly, jako prevence otlaků v ústních koutcích. Na návštěvu přichází matka, která dívenku hladí, promlouvá k ní, promazává její kůži dětským olejem. Matce je vysvětlen zdravotní stav a další předpokládaný vývoj celkové péče. Dívenka je připravována postupně na odpojení od umělé plicní ventilace postupným snižováním ventilačních parametrů. Bohužel vždy dochází k poklesu saturace a oběhové nestabilitě, které jsou řešeny návratem ventilačních parametrů k původnímu nastavení. Aby mohl být snižován i podíl analgosedace, je lékařem indikováno kontinuální podávání Calypsolu v celkové dávce 10 mg za 24 hodin. Dítě převážně subfebrilní, při horečce aplikována antipyretická léčba Perfalgan 250 mg intravenózně.

Den devátý Devátý den dítě oběhově stabilní, se sporadickými ataky oběhové nestability, která zvládnuta navýšením infúzní terapie krystaloidy a koloidy, postupně dle stavu snižována dávka vazopresorů a podíl analgosedace. Jsou opět postupně snižovány 32

ventilační parametry a dítě je pomalu připravováno na weaning-odpojení od umělé plicní ventilace. Dítě snižování ventilačních parametrů začíná tolerovat, saturace je stabilní.

Intenzivní terapie upravována dle laboratorních výsledků a klinického

stavu. Lékařem je indikováno zrušení kanylace artérie radialis v levé horní končetině a vzhledem k potřebě i nadále měřit invazivně krevní tlak a nutnosti častých krevních odběrů, je za aseptických podmínek kanylována arteria radialis na pravé horní končetině. Po převazu, který je opět proveden v dikci popáleninového centra je konstatováno - stav nezměněn. Ošetřeno laváži s Betadinou, na obě končetiny přiložen Povidon, Persterilový obklad, sterilní krytí a přiložen elastický obvaz. Levá dolní končetina uložena do molitanového korýtka, jako prevence nežádoucí rotace. U dítěte se během dne objevuje exantém celého těla, zřejmě jako nežádoucí reakce po antibiotické léčbě, je indikováno podání Dithiadenu 1 amp.

Nasogastrická sonda

nadále slouží k derivaci a proplachům slabým čajem co šest hodin. Ošetřovatelská péče beze změn, celková toaleta na lůžku, péče o invazivní vstupy, sledována bilance tekutin, péče o kůži, sledování stavu kůže na predilekčních místech, polohování dítěte podle stavu, péče o oči, dutinu ústní. Polohování nasogastrické sondy a endotracheální kanyly. Je pokračováno i v procesu bazální stimulace, dívence je sluchátky pouštěna oblíbená hudba a pohádky, které přinesl tatínek, dutina ústní je vytíraná pomerančovou Fantou, kterou má dívenka ráda. Na celkovou toaletu je používán sprchový gel, který donesli rodiče a dívenka ho používala doma před úrazem.

Den desátý Desátý den je dítě oběhově stabilní, proto je přistoupeno k intenzivní přípravě na odpojení od umělé plicní ventilace, je mu postupně vysazena analgosedace Sufenty s Midazolamem, je ponechán Calypsol kontinuálně jako prevence bolesti. Dítě je i nadále analgetizováno podáváním výše uvedené směsi do epidurálního katétru. Jsou

mu

postupně

snižovány

dávky

vazopresorů

až

k úplnému

vysazení

Noradrenalinu, je ponechán Dobutamin v minimální dávce. Ventilační režim je přepnut na CPAP, což je režim, kdy pacient dýchá sám a přístroj pouze zachovává kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách19. Dítě se začíná pomalu probouzet, bohužel do motorického neklidu, je tachykardické. Z dýchacích cest se odsává minimálně. Endotracheální kanylu toleruje, žmoulá ji, nekašle. Dívenka febrilní, 19

DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2005, str. 277

33

aplikován Perfalgan 250 mg intravenózně. Převaz proveden a bylo konstatováno, že nález byl zlepšen. Ošetření bylo pak provedeno stejným způsobem jako předchozí den.

Den jedenáctý Jedenáctý den ráno v 6:45 je dívenka po předchozí přípravě aplikací Dexamedu 6 mg intravenózně extubována bez komplikací. Je jí aplikován kyslík studenou nebulizací obličejovou maskou průtokem 6 l/minutu. Dítě je velmi neklidné, křičí, pláče, proto je indikováno podávání Catapresanu 1ampulky na 24 hodin kontinuálně. Lékařem je vyslovena domněnka, že dítě trpí syndromem z odnětí opiátů, proto je indikováno

podávání

Morfinového

sirupu

2ml

každé

4

hodiny

do nasogastrické sondy s následným proplachem slabým čajem. Pak je sonda na 2 hodiny uzavřena. Při každém dotyku a manipulaci dítě reaguje tachykardií a silným třesem, který dominuje až křečovým stavem. Proto před každou manipulací dítě sedováno nízkou dávkou Midazolamu intravenózně. Převaz u lůžka dítěte, kdy je na další den indikováno provedení autotransplantace kůže na operačním sále popáleninového centra po předchozím zjištění příznivých výsledků bakteriologických vyšetření. U dítěte dochází k masivnímu odchodu průjmovité stolice a to opakovaně, pro hrozbu znečištění a infikování ran dolních končetin je zaveden Flexiseal. Těsnost a funkčnost je zapisována do dokumentace. Ošetřovatelská péče je rozšířená o sledování stavu vědomí a dechové aktivity, vzhledem k silnému neklidu je nutné zajištění bezpečnosti dítěte. Dívence musí být upoutány horní končetiny k lůžku, tato skutečnost je zapisována do dokumentace lékařské i sesterské.

Den dvanáctý Dvanáctý den je během dopoledních hodin na operačním sále popáleninového centra provedena autotransplantace kůže. Do operační rány LHK zaveden drén, přiložena speciální folie Surfasoft a sterilní krytí. Dítě je ze sálu převezeno zpět na oddělení s doporučením, aby levá končetina byla lépe polohována a to tak, aby nedocházelo k tlaku na zadní plochu stehna a dbát na fyziologické postavení končetiny - nesmí jít do zevní rotace. Na oddělení je přivolán ke konzultaci ortopéd, který hodnotí stav a doporučuje zahájit intenzivnější rehabilitaci s cílem minimalizovat zkrácení Achillovy šlachy a omezení kloubní hybnosti. Ke konzultaci je přizván lékař 34

z rehabilitačního centra, který rozepisuje přiměřenou rehabilitaci na lůžku. Za dívenkou začíná docházet fyzioterapeut, do rehabilitace se aktivně zapojují i ošetřující sestry po předchozí ukázce doporučených cviků. Na návštěvě je tatínek, který dívence čte pohádky a snaží se s dítětem podle doporučení i rehabilitovat. Dítě pořád trpí syndromem z odnětí opiátů, silný motorický neklid, pláče, je ustrašené. Oběhově kompenzované, proto vysazen i Dobutamin. Flexiseal ponechán zaveden, bez komplikací. Nasogastrická sonda nadále odvádí žaludeční obsah, podáván i nadále morfinový sirup a proplach čajem, sonda se uzavírá. Analgezie zajištěna podáváním směsi do epidurálního katétru. Dítěti při velkém neklidu upoutány horní končetiny k lůžku, tato skutečnost zapisována do dokumentace.

Den třináctý Třináctý den je opět velmi neklidná, horní končetiny nadále upoutány, pro zklidnění je aplikován Plegomazin 5 mg intravenózně a před každou manipulací Midazolam v minimální dávce. Dítě je febrilní, podávány antipyretika dle ordinace. Nasogastrická sonda již bez derivace, navýšená dávka slabého čaje. Převaz v režii popáleninového centra, kde odebrány stěry z ran na bakteriologické vyšetření. Odběrové plochy mokvající, ale na LDK je vidět, že transplantát je vitální, z drénu minimální sekrece. Ponechány folie, oplach Persterilem 0,2% a přiloženo sterilní krytí.

Den čtrnáctý Čtrnáctý den opět velmi neklidná, křičí, bojí se, proto ke konzultaci přizván psychiatr, který stav hodnotí jako syndrom z odnětí opiátů a indikuje dítěti podávat psychofarmaka Citalec. Dětský neurolog nenachází u dítěte známky neurologického postižení, stav hodnotí se stejným závěrem jako psychiatr, doporučuje dítě sedovat dle potřeby. Dítěti je podáván Thiapridal 1amp na 24 hodin kontinuálně na zklidnění a před manipulací je sedováno Midazolamem.

Den patnáctý a šestnáctý Tento stav probíhá několik dní, dítě se zklidňuje v přítomnosti rodičů, kteří začínají

více

chodit

na

návštěvy,

s dítětem

si

povídají,

rehabilitují.

Bez přítomností rodičů dívenka neklidná, plačící, křičí. Dítě subfebrilní, někdy se objeví horečky, oběhově kompenzováno. Převazy i nadále v režii popáleninového 35

centra, stav ran se vyvíjí uspokojivě. Je odstraněn drén. Celkové toalety prováděny na lůžku, péče o predilekční místa, invazivní vstupy ošetřovány antisepticky. Pokračuje rehabilitace na lůžku s fyzioterapeutem. Dítěti je pouštěna hudba a pohádky ze sluchátek, pouštěna televize.

Den sedmnáctý Sedmnáctý den je snížená antibiotická terapie o Gentamycin. Stav dívenky se zlepšuje, začíná komunikovat, odstraněna nasogastrická sonda, začíná přijímat jídlo ústy.

Den osmnáctý až dvacátý Osmnáctý den je zrušen centrální žilní katétr, infúzní terapie je zajištěna periferním žilním katétrem. Na návštěvu přichází i bratr dívenky, dítě klidné, spolupracující, stav se výrazně upravuje, upoutání horních končetin již není nutné. Záchvaty paniky a neklidu jen občas, bez přítomnosti rodičů.

Den dvacátý první Dvacátý první den je zrušen epidurální katétr pro nefunkčnost, analgetická terapie je zajištěna podáváním Tramalu 200 mg v 50 ml FR kontinuálně dle intenzity bolesti. U morfinového sirupu je postupně snižována dávka.

Den dvacátý druhý a dvacátý třetí Dvacátý druhý den je vysazen Metronidazol, dítě bez teplot, klidnější. Dle indikace lékaře je mu na pravé rameno nalepeno půl fentanylové náplasti Durogesic 12 mikrogramů/hod, která má působit 72 hodin.

Den dvacátý čtvrtý Dvacátý čtvrtý den je vysazen morfinový sirup, vysazen Dalacin, zrušena infúzní terapie. Nasazen Nizoral v tabletách. Dítě usměvavé, komunikativní, klidné, ale jsou zřejmé projevy strachu při jakékoliv manipulaci. Při toaletě na lůžku dítě spolupracuje, umývá si samo zuby, učeše si vlasy. Nají a polohuje se v rámci možností samo, oběhově kompenzované, bez teplot. Je plánován překlad na popáleninové centrum, kde budou prováděny převazy a další terapie. 36

Den dvacátý pátý Dvacátý pátý den od úrazu je dívenka přeložena v celkově dobrém klinickém stavu na standardní oddělení popáleninového centra.

5.2.4 Další nemocniční péče Dítě hospitalizováno v popáleninovém centru do 6. 10. 2009. Během hospitalizace probíhá léčba defektu levého stehna. Dítě je po provedené autotransplantaci kůže. Během hospitalizace kardiopulmonálně kompenzováno, analgetizace dle potřeby. Převazy každý druhý den, jsou aplikovány antibakteriální a epitelizační prostředky. Pokračuje intenzivní rehabilitace fyzioterapeutem, jako prevence zkrácení šlach a omezení hybnosti kloubů. Na konzultace o vývoji další péče je přizván traumatolog, neurolog, rehabilitační lékař. Pro pokračující stavy úzkosti a paniky je přizvána i dětská psycholožka. Při kontrole traumatolog zjistil, že došlo k posunu Kirschnerových drátů a ty zasahují do hýžďového svalstva. Indikuje u dítěte provedení reosteosyntézy. Dítě přeloženo na dětskou chirurgii, ve stavu, kdy jsou z velké části transplantáty přihojeny, na některých místech hypergranulace tkáně. Na oddělení dětské chirurgie hospitalizována do 15. 10. 2009. Během této hospitalizace provedena reostesyntéza levého femoru. Vzhledem ke stavu je upuštěno od klasického přístupu, proto je vstup přes infratrochanterický řez a vypreparování dřeňové dutiny. Jsou zavedeny titanové pruty a upraveno postavení femoru pod RTG kontrolou. Po operaci nastupuje opět rehabilitace s fyzioterapeutem. Po zhojení operační rány, po konzultaci s traumatologem a lékařem popáleninového centra je dítě propuštěno do domácího ošetření. Rodiče poučeni, je jim vysvětlen další postup, nutnost dojíždět na plánované kontroly na traumatologickou a popáleninovou ambulanci. Dívenka je vybavena podpažními berlemi, s přesným doporučením do jaké míry může končetinu zatěžovat. Na převazy může dítě dojíždět na chirurgickou ambulanci v Bruntále. V srpnu 2010 je dívenka přijata na dětskou chirurgii pro operativní odstranění osteosyntetického materiálu z levého femoru. Výkon proveden bez komplikací. Dítě propuštěno do domácího ošetřování. Nadále v péči traumatologa. 37

V současné době dítě dochází do traumatologické ambulance Fakultní nemocnice Ostrava na kontroly zpravidla co půl roku. Byla navržena lázeňská léčba, dítě chodí bez nutnosti použití berlí, končetina bez zkrácení a omezení hybnosti. Veškeré tělesné aktivity bez omezení. Dívenka bohužel i nadále vykazuje známky strachu spojené s vyšetřením v jakékoliv ambulanci, plačtivá, bojácná, negativistická. Je i nadále v péči dětského psychologa, užívá antidepresiva. Do budoucna je naplánována péče v režii plastického chirurga, kdy po dokončení růstu může být provedena rekonstrukční plastická operace (příloha č. 6, 7, foto č. 4, 5).

38

DISKUZE

Na příkladu výše uvedené kazuistiky je ukázána spolupráce přednemocniční a nemocniční péče, příjem dítěte do traumacentra a následná péče o dítě s polytraumatem. Je zde přesně vidět multioborová spolupráce traumatologů, dětských intenzivistů, odborníků z řad popáleninového centra, neurologů, ortopédů. Neméně významnou úlohu zde sehrálo rehabilitační ošetřovatelství a do budoucna nejdůležitější roli bude mít dětský psycholog. Některé otázky u uvedené klinické kazuistiky v rámci přednemocniční péče jsou sporné. MUDr. Mixa ve svém článku udává, že urgentní stavy u dětí jsou mezi lékaři posádek RLP velmi obávané a ne vždy vyřešeny správně. Je dokázané, že děti přicházejí z terénu velmi málo analgetizovány ze strachu o ztrátu vědomí a útlum dýchání, i když důkladná analgetizace je jednou z důležitých podmínek prevence a léčby šoku20. U této dívenky byla analgetizace minimální, sedována nebyla vůbec. Je otázkou, proč nebyl aplikován alespoň Calypsol, což je ideální anestetikum pro tyto stavy, protože ovlivňuje pouze somatickou bolest, nepůsobí útlum dechové aktivity21. Zároveň lze, ale konstatovat, že názory lékařů sloužících na urgentním příjmu Fakultní nemocnice Ostrava na podávání Calypsolu se velmi různí. Někteří ho právě u dětí podávají v kombinaci s Midazolamem velmi rádi jako účinnou anestézii bez účinku na dýchací centrum, další skupina má nemalé výhrady pro jeho vedlejší účinky v podobě halucinací a velkého motorického neklidu.

Ale i tak vyvstává otázka,

zda právě nedostatečná analgezie způsobila, že dítě trpí dodnes posttraumatickým stresem. Je možné, že kdyby byla ihned na místě uvedená do umělého spánku, zajištěny jí dýchací cesty a transportována v hlubokém umělém bezvědomí do traumacentra, nemusela její psychika utrpět takový otřes, se kterým se bude vyrovnávat možná i doživotně? Vždyť od chvíle úrazu do uvedení do umělého spánku uběhla více než hodina za minimální analgezie bez jakéhokoliv podílu sedace. Posttraumatická stresová porucha se typicky rozvíjí po emočně těžké stresující události, která je nad rámec obvyklé lidské zkušenosti a je manifestována jako úzkostná porucha. Během let může bohužel i zesilovat. Výrazně jsou ohroženi 20 21

MIXA, Vladimír. Urgentní dovednosti v dětském lékařství. Pediatrie pro praxi. 2007, 8, 5, str. 309 ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2009, str. 42

39

lidé, kterým v důležitých chvílích chyběla opora22 . Toto, je typické u této dívenky, která byla od doby úrazu bez přítomnosti svých rodičů, transportována do neznámého prostředí, s neznámými lidmi, nechápající co se děje, sama. To možná i vysvětluje její apatii při příjezdu na halu urgentního příjmu, která byla až zarážející u tak malého dítěte. V posledních letech dochází častěji k výskytu dětských nestabilních typů zlomenin v rámci polytraumatu, v těchto případech je v traumacentru Ostrava indikováno provedení akutní osteosyntézy. Vytváří se tak nejlepší podmínky pro hojení zlomeniny a měkkých tkání a usnadňuje se ošetřovatelská péče o dítě a urychluje se proces nástupu intenzivní rehabilitace. Nejčastěji je využívána metoda nitrodřeňové fixace titanovými pruty, nebo preformovanými K dráty23. Profesor Havránek ve svém článku uvádí, že složité a rizikové zlomeniny patří do rukou odborníků a dětští pacienti s těmito úrazy by měli být vždy hospitalizováni v dětských traumacentrech. Vážné poškození růstové ploténky u dětských kostí může vést až k poruše růstu a to si může vyžadovat další korekční operace24. Vývoj stavu u dívenky hovoří zatím o tom, že i přes nutnost reosteosyntézy k poruše růstové plotýnky v kosti nedošlo a další korekční operace nebude již nutná. Intenzivní péče na Anesteziologicko resuscitačním oddělení je odvíjená od celkového stavu dítěte. Vzhledem k primárně znečištěným ranám a rozsahu poranění lze předpokládat rozvoj bakteriální infekce. Proto jsou dítěti již na hale urgentního příjmu aplikována antibiotika. Bohužel postupně dochází i přes intenzivní terapii k rozvoji sepse. Sepse je zánětlivá systémová reakce organizmu na přítomnost infekčního agens v organizmu. Septický šok je pojem, který je používán pro těžkou sepsi s hypotenzí, která nereaguje na adekvátní doplnění krevního řečiště. Léčba musí být komplexní, založená na podávání antibiotik, které by měly cíleně působit na vyvolávající příčinu. Je proto důležitá spolupráce s mikrobiology, kteří podle výsledků kultivací určí přesně typ antibiotika na který je infekční agens citlivý25. Důležitou součástí péče a nezastupitelnou úlohu má ošetřovatelská péče. Určení ošetřovatelských problémů a následná ošetřovatelská diagnostika s určením cílů péče 22

PRAŠKO, Ján. Posttraumatická stresová porucha. Postgraduální medicína. 2005, 1, str. 73-75 PLEVA, Leopold, et al. Akutní nitrodřeňová osteosyntéza u dětských polytraumat. Úrazová chirurgie. 2003, 11, 4, str. 12 24 HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, str. 24 25 ČERNÁ, Olga; POKORNÁ, Pavla; SÁDLO, Martin. Sepse v dětském věku. Klinická farmakologie a farmacie. 2008, 22, 1, str. 34, 38 23

40

je důležitým prvkem v ošetřovatelské péči. Veškeré intervence, změny stavu jsou přesně zaznamenávány do ošetřovatelské dokumentace, která je přehledná a vše je snadno dohledatelné. Celková hygiena na lůžku, intenzivní péče o kůži, sledování predilekčních míst, polohování dítěte zabránilo vzniku proleženin. Aseptický přístup při převazech zabránil progresi stavu sepse. Zvýšená péče o oči zabránila vysychávání rohovky a tím vzniku chronického zánětu rohovky, který může vést k změnám na rohovce a tím k zhoršení zraku. Péče o dýchací cesty šetrným odsáváním, aplikací mikronebulizací zabránilo vzniku atelektáz a ventilátorové pneumonie, která patří mezi závažné nozokomiální infekce. Je pravděpodobné, že svoji úlohu zde sehrál i negativní fakt, že za dívenkou v akutní fázi onemocnění docházeli rodiče minimálně. Důvodem může být poměrně velká vzdálenost bydliště od nemocnice. Kontakt byl udržován telefonicky. Později došlo k zlepšení.

Profesor Mihál se ve svém článku zabývá právě touto

problematikou. Je v něm diskutována nenahraditelná úloha rodiny v péči o nemocné dítě. Každé vyjmutí dítěte z bezpečí domova je pro dítě a vlastně i celou rodinu silně stresující. Na druhé straně i péče o těžce zraněné, nebo nemocné dítě na jednotkách intenzivní péče je pro personál silně vyčerpávající a velmi náročné. Ale i pro rodiče těchto dětí je nutné vytvořit prostor pro to, aby mohli s dítětem pobýt, promluvit na něj, pohladit jej. Je to přínosné pro obě strany26. Dívenka vždy v přítomnosti rodičů byla klidná, nevyžadovala upoutání horních končetin k lůžku, viditelně si jejich přítomnosti užívala, zlepšila se i komunikativnost dítěte směrem k ošetřujícímu personálu. V rámci procesu bazální stimulace jí byl v umělém spánku umožněn poslech oblíbené hudby a pohádek přes sluchátka, dutina ústní je vytíraná oblíbenou limonádou. Tatínek jí v akutním stavu četl pohádky, nevíme a není prokázáno, jestli dítě v umělém spánku mohlo toto vnímat, ale rozhodně to bylo přínosem.

26

MIHÁL, Vladimír. Nemocné dítě a rodina - mění se úloha rodiny v péči o nemocné dítě. Pediatrie pro praxi. 2003, 4, str. 198,199

41

ZÁVĚR

Bakalářská práce se zabývá vývojem péče o děti s velmi závažným poraněním. Cílem práce bylo i na praktickém příkladu ukázat, jak byla tato péče přesunuta na vysoce specializovaná pracoviště dětských traumacenter, které byly postupem času zřizovány při fakultních nemocnicích, nebo jako součást akreditovaných center traumatologie pro dospělé. Více nás seznamuje s dětským traumacentrem při Fakultní nemocnici Ostrava, popisuje postup při příjmu dítěte do tohoto traumacentra. Součástí teoretické části bakalářské práce je přehled dětí, přijatých a ošetřených v traumacentru Ostrava s diagnózou polytrauma a mnohočetné poranění za období let 2008-2010. Analyzuje život těchto dětí po prodělaném polytraumatu. Dle vyjádření dětského traumatologa MUDr.Vronského záleží vždy na věku dítěte, rozsahu poranění, vývojem jeho růstu a zda byla při úrazu poškozena růstová ploténka a na následné intenzivní rehabilitaci. Součástí bakalářské práce je i zmínka o Národním registru dětských úrazů, který vznikl jako nutnost kontroly, porovnávání a analyzování péče o dětské pacienty. Je jedním z důležitých článků Národního akčního plánu prevence dětských úrazů 2007-2017. Hlavním úkolem Národního registru dětských úrazů je na podkladě získaných dat postupně definovat účinné a cíleně zaměřené preventivní programy a snižovat tak počty zraněných a zemřelých dětí27. Dle vyjádření dětského traumatologa Fakultní nemocnice Ostrava MUDr. Rudolfa Vronského se Národní registr dětských úrazů nesetkává s pozitivními ohlasy. Tato skutečnost byla ověřena i ze zápisů ze schůzí vedoucích lékařů Center dětské traumatologie, kde bylo zjištěno, že tento registr je poměrně hodně připomínkován. Jde o pilotní projekt, který byl oficiálně spuštěn na začátku roku 2010, ale data a informace, která jsou do registru vkládána či které registr poskytuje, nejsou zcela validní, například není zcela přesně definována věková skupina dětí, jestli do patnácti let, nebo do dovršeného věku devatenácti let. Je k zamyšlení, proč do této databáze nemají permanentní přístup členové České pediatricko chirurgické společnosti, ale musí žádat o povolení k přístupu na omezenou dobu.28 27

PLÁNKA, Ladislav, et al. NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ. Úrazová chirurgie. 2008, 16, 3, str. 68 Česká pediatricko-chirurgická společnost [online]. Filipova Huť: 2008 [cit. 2011-03-29]. Zápis z jednání traumatologické sekce ČPCHS. 28

42

Obecně lze říct, že by lékaři v registru přivítali, kdyby bylo i evidováno, jestli u dětských závažných úrazů byly použity například zádržné systémy a autosedačky u dopravních nehod, přilby a další ochranné prvky u úrazů na kole, bruslích a podobně. Tato skutečnost by byla velkým přínosem a zároveň na podkladě těchto údajů by byly vytvořeny daleko cílenější preventivní programy určené cíleně na dětskou populaci. Praktická část bakalářské práce byla zaměřena na vytvoření klinické kazuistiky, na jejímž příkladě je ukázána spolupráce přednemocniční péče s traumacentrem, příjem těžce zraněného dítěte do traumacentra a následnou péči. Protože dívenka dodnes trpí posttraumatickým syndromem, nutí nás tato situace k zamyšlení, kde je příčina a nešlo-li této situaci zabránit. Je na zvážení každého, jestli by se daly psychické následky zmenšit, ne-li zcela vyvrátit včasným uvedením dítěte do umělého spánku, intubací dýchacích cest na místě nehody a pak až transport do traumacentra. Z tohoto pohledu je otázkou, jestli by neměly být vytvořeny přesná doporučení a standardy, za jakých okolností, při jakém rozsahu poranění, bez útlumu dechu a oběhu, by měli být dětští pacienti uvedeni do příslušné analgosedace s eventuélním zajištěním dýchacích cest. V současné době je toto rozhodnutí na lékaři, který je na místě nehody. Pokud by byly vytvořeny podobné standardy jako například u resuscitace, nebo triážování pacientů a podobně, byla by péče i v rámci přednemocniční složky více sledována, byla by možnost zpětné kontroly a zachranáři by si mohli více předávat zkušenosti z této oblasti. Ale to by jistě vyžadovalo dlouhodobější studii i ve spolupráci s dětskými psychology, neurology, intenzivisty. Tématem celé bakalářské práce jsou dětská polytraumata. Při studiu této problematiky, se nabízí závěr, že multioborová spolupráce všech lékařů i nelékařských pracovníků vede k úspěšnému vyléčení a návratu dítěte do běžného, každodenního života. Zároveň vyvstávají určité otázky, na které by bylo třeba postupem času hledat odpověď. Jednou z nich je, jestli by nebylo vhodné na dětských klinikách více, nebo nejlépe denně využít práce kvalifikovaných psychologů. Vždyť těžký úraz, nebo i jiná závažná nemoc dítěte je skutečnost, se kterou si rodiče těchto dětí i samotní dětští pacienti neví rady. Odborná a kvalifikovaná pomoc psychologa by těžkou situaci ihned od počátku pomohla všem zúčastněným lépe zvládnout. Jistě by odbornou pomoc přivítal i ošetřující personál, na který jsou kladeny velké nároky jak v oblasti fyzické, tak v oblasti psychické.

43

Další z otázek na zamyšlení je otázka bazální stimulace. Ve Fakultní nemocnici Ostrava je bazální stimulace součástí celkové ošetřovatelské péče a je pozitivně hodnocena. Jako nejdůležitější prvek je zde úzká spolupráce rodiny a celého ošetřujícího personálu. Stálo by jistě za úvahu, po důkladném průzkumu a analýze účinnosti procesu bazální stimulace, zda by neměl být tento proces zařazen formou metodického pokynu k celkové ošetřovatelské péči na všech dětských ARO odděleních. Na příkladu této kazuistiky je možno se zamyslet, zda či případně do jaké míry vedl koncept Bazální stimulace k úspěšnému procesu uzdravování. Tato kazuistika polytraumatizovaného dítěte klade další otázky a nutí nás k zamyšlení, nad poskytováním včasné a odborné fyzioterapie. Nebylo by vhodné vytvořit tým fyzioterapeutů přímo na dětských odděleních? Tito odborníci by byli přesně zaškoleni pro práci s dětmi v jakémkoliv stavu a rozsahu onemocnění. Mohli by poskytovat účinnou rozsahem přiměřenou, profesionální fyzioterapii ihned od chvíle přijetí dítěte na oddělení. Prevence šlachových kontraktur, prevence imobilizačního syndromu, účinná dechová fyzioterapie by jistě byla velkým přínosem a je možné, že by docházelo ke zkracování doby hospitalizace a snížení počtu závažných trvalých následků a tím snížení celkových finančních nákladů péče. Bylo by dobré a jistě přínosné, kdyby byla provedena důkladná analýza z řad odborníků zaměřená na tuto oblast. Cíl bakalářské práce byl splněn, protože byla vytvořena kvalitní klinická kazuistika ukazující postup od chvíle těžkého úrazu po propuštění dítěte do ambulantní péče. Bakalářská práce může být využita jako kvalitní výukový materiál určený pro zdravotní sestry a zdravotnické záchranáře v adaptačním procesu.

44

SEZNAM LITERATURY

Bazální stimulace [online]. 2010 [cit. 2011-04-05]. Bazální stimulace. Dostupné z WWW: . ČERNÁ, Olga; POKORNÁ, Pavla; SÁDLO, Martin . Sepse v dětském věku. Klinická farmakologie a farmacie. 2008, 22, 1, s. 34-39. Dostupný také z WWW: < solen.cz>. Česká pediatricko-chirurgická společnost [online]. Filipova Huť : 2008 [cit. 2011-0329]. Zápis z jednání traumatologické sekce ČPCHS. Dostupné z WWW: <detskachirurgie.cz>. Česko. Traumatologická péče v České republice. In Věstník MZ ČR. 2008, 6, s. 55-63. Dostupný také z WWW: < mzcr.cz>. DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2. Praha : Maxdorf, 2005. 304 s. ISBN 80-7345-059-3. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha : Grada, 2002. 308 s. ISBN 80-247-0419-6. HAVRÁNEK, Petr. Dětská traumatologie. Vox pediatrie. 2003, 3, 6, s. 17-24. Dostupný také z WWW: <detskylekar.cz>. JAKUBEC, Josef , et al. Trauma lebky a mozku v dětském věku. Neurologie pro praxi. 2003, 6, s. 301-306. Dostupný také z WWW: <solen.cz >. MIHÁL, Vladimír. Nemocné dítě a rodina - mění se úloha rodiny v péči o nemocné dítě. Pediatrie pro praxi. 2003, 4, s. 198-201. Dostupný také z WWW: < solen.cz>. MIHÁL, Vladimír. Proč a jak psát kazuistiku?. Pediatrie pro praxi. 2003, 3, s. 149151. Dostupný také z WWW: < solen.cz>. MIXA, Vladimír. Urgentní dovednosti v dětském lékařství. Pediatrie pro praxi. 2007, 8, 5, s. 307-310. Dostupný také z WWW: <solen.cz >.

45

Národní registr dětských úrazů [online]. 2007 [cit. 2011-04-05]. Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta 2007–2017. Dostupné z WWW: <detske-urazy.cz>. Národní registr dětských úrazů [online]. 2011 [cit. 2011-03-29]. Dostupné z WWW: <detske-urazy.cz>. PLÁNKA, Ladislav, et al. NÁRODNÍ REGISTR DĚTSKÝCH ÚRAZŮ. Úrazová chirurgie. 2008, 16, 3, s. 65-68. Dostupný také z WWW: . PLEVA,

Leopold,

et

al.

Akutní

nitrodřeňová

osteosyntéza

u

dětských

polytraumat. Úrazová chirurgie. 2003, 11, 4, s. 9-11. Dostupný také z WWW: . PRAŠKO, Ján. Posttraumatická stresová porucha. Postgraduální medicína. 2005, 1, s. 73-75. Dostupný také z WWW: . PRUSENOVSKÝ P., PLEVA L., JELEN S., KOPÁČEK I., Úrazová chirurgie. 2007, 15, 2, s. 69 Dostupný také z WWW: . ŠNAJDAUF, Jiří, et al. Dětská traumatologie. Praha : Galén, 2004. 180 s. ISBN 807262-152-1. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. 2010 [cit. 2011-04-05]. Poskytování informací. Dostupné z WWW: . Územní středisko záchranné služby Moravskoslezského kraje [online]. 2011 [cit. 201104-05]. Dostupné z WWW: < uszsmsk.cz>. ZEMANOVÁ, Jitka. Základy anesteziologie. 2. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2009. 206 s. ISBN 978-80-7013-505-1.

46

SEZNAM ZKRATEK

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

CT

počítačová tomografie (computed tomography)

GCS

Glasgow Coma Scale, Glasgowská klasifikace komatu

DN

dopravní nehoda

Hb

hemoglobin

im.

intramuskulární/intramuskulárně, nitrosvalový/nitrosvalově, do svalu

inf.

infúze, infúzní

inj.

injekce, injekční

LZS

Letecká záchranná služba

MRI

magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

RTG

rentgen

TK

tlak krve

TS

trauma score, klasifikace poraněni

USZS

územní středisko Záchranné služby

ZZS

zdravotnická záchranná služba

47

SEZNAM TABULEK

Tabulka č. 1 - Seznam úrazových diagnóz, u kterých je doporučeno léčení v dětském traumacentru………………………………………………………………………….10 Tabulka č. 2 - Trauma scóre………………………………………….(viz. příloha č. 1) Tabulka č. 3 - PTS skóre……………………………………………………………..13 Tabulka č. 4 – Modifikaované Glasgow coma ……………………….(viz. příloha č. 2)

48

SEZNAM GRAFŮ

Graf č. 1 – Rozdělení poranění 2008 …………………………………………17 Graf č. 2 – Mechanismus úrazů DN 2008…………………………...………..18 Graf č. 3 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2008……….……………18 Graf č. 4 – Mechanismus polytraumat 2009…………………….…………....19 Graf č. 5 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2009……….…….……..20 Graf č. 6 – Mechanismus polytraumat 2010 …………………..………….…21 Graf č. 7 – Mechanismus úrazů DN 2010……………………….……….…..21 Graf č. 8 – Počty polytraumat podle měsíců v roce 2010……….………..….22

49

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha č. 1 - Trauma scóre Příloha č. 2 - Modifikované Glasgow Coma Scale Příloha č. 3 - Souhlas s poskytnutím informací Příloha č. 4 - Souhlas s poskytnutím informací Příloha č. 5 - foto č. 1 Příloha č. 6 - foto č. 2 Příloha č. 7 - foto č. 3 Příloha č. 8 - foto č. 4 Příloha č. 9 - foto č. 5

50

Příloha č. 1 – tabulka č. 2 - Trauma scóre Parametr

Frekvence dýchání

Hodnoty

Body

10-24

3

25-35

4

Větší jak 36

2

1-9

1

0

0

Normální, bez zapojení pomocných dýchacích svalů

1

Zatahování, namáhavé dýchání se zapojením pomocných dýchacích svalů

0

Stejné nebo větší jak 90

4

70-89

3

50-69

2

0-49

1

Nehmatný tep

0

Normální

2

Zpomalený

1

Nepřítomen

0

14-15

5

11, 12, 13

4

8, 9, 10

3

5, 6, 7

2

3, 4

1

Exkurze hrudníku

Krevní tlak systolický mmHg

Kapilární návrat

Glasgow Coma Scale

Příloha č. 2 – tabulka č. 4 - Modifikované Glasgow Coma Scale

1

2

3

4

5

6 N/A

Oči

Neotevře oči

Otevře oči, v reakci na bolestivé podněty

Otevře oči, v reakci na hlas

Otevře oči spontánně

N/A

Verbální

Dělá žádné zvuky

Nesrozumitelné zvuky

Pronese nevhodné slov

Zmatený, dezorientovaný

Orientovaný, hovoří běžně

Dělá žádný pohyb

Rozšíření na bolestivé podněty (decerebrační odpověď)

Abnormální flexe na bolestivé podněty (dekortikační odpověď)

Flexe / stažení na bolestivé podněty

Lokalizuje bolestivé podněty

Motor

Pos louchá příkazy

Příloha č. 3 – Souhlas s poskytnutím informací

Příloha č. 4 – Souhlas s poskytnutím informací

Příloha č. 5 – foto č. 1

Příloha č. 6 – foto č. 2

Příloha č. 7 – foto č. 3

Příloha č. 8 – foto č. 4

Příloha č. 9 – foto č. 5