Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Ivona Santariusová

Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně Diplomová práce

Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová

Brno 2013

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Santariusová Ivona Instituce:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně

Vedoucí práce:

PhDr. Michaela Schneiderová

Počet stran:

136

Počet příloh:

4

Rok obhajoby:

2013

Klíčová slova:

Endotracheální kanyla, dýchací cesty, pacient v intenzivní péči

Souhrn: Diplomová práce se skládá ze dvou základních částí. V první části je možno získat teoretický přehled o problematice týkající se zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly, péče o tuto kanylu a takto zajištěné dýchací cesty, péče o samotného pacienta a extubaci. Druhou část práce tvoří část empirická, která analyzuje statistické zpracování dat.Data byla získaná dotazníkovým šetřením u respondentů, kteří se ve své praxi setkávají s pacienty majícími dýchací cesty zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Cílem empirické části bylo zjistit, jak respondenti pečují o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou a kolik mají informací o této problematice.

ANOTATION Surname and first name:

Santariusová Ivona

Institution:

Masaryk university, Faculty of medicine, Department of nursing

Title of the work:

Care about patients with endotracheal cannula in intensive medicine

Supervizor of work:

PhDr. Michaela Schneiderová

Number of pages:

136

Number of enclosures:

4

Year of defense:

2013

Key words:

Endotracheal cannula, respiratory system, patient in intensive care

Summary: The dissertation consist of two basic parts. The first part focus on theoretical knowledge of the problems refering to ensuring the respiratory system by means of endotracheal cannula, care about this cannula and about respiratory system ensured in this way, care about the patient and about the extubation, is possible to gain. Second part of thesis is made by empirical issue, which analyses statistical data processing, which were gain by inquiry research of respondents, who meet patients having respiratory system ensured by endotracheal cannula, in their profession. The goal of this empirical part is to find out how respondents take care about the patient with endotracheal cannula and how much information they have about this subject.

Děkuji PhDr. Michaele Schneiderové za ochotu a velmi podnětné rady při vedení mé diplomové práce. Děkuji také všem vybraným zdravotnickým zařízením, za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. V neposlední řadě děkuji svým rodičům za podporu během celého studia.

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické zdroje.

V Brně dne 18. 4. 2013

------------------------------Podpis autora

OBSAH ANOTACE ............................................................................................................. 2 OBSAH ................................................................................................................... 6 ÚVOD ..................................................................................................................... 8 I TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE .......................................................................... 9 1

ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE ..............................................................10 1.1

Dělení tracheální intubace .........................................................................10

1.2

Indikace a kontraindikace intubace: ..........................................................10

1.2.1

Všeobecné indikace endotracheální intubace ......................................11

1.2.2

Kontraindikace endotracheální kanyly ...............................................11

1.3 Postup endotracheální intubace ...................................................................12

2

1.3.1

Fáze přípravná ....................................................................................12

1.3.2

Fáze vlastního zavedení kanyly ...........................................................14

1.3.3

Fáze konečná ......................................................................................16

ENDOTRACHEÁLNÍ KANYLA .................................................................17 2.1

Historie .....................................................................................................17

2.2

Typy kanyl................................................................................................17

2.3

Komplikace tracheální kanyly ...................................................................18

2.3.1

Časné komplikace .............................................................................18

2.3.2

Pozdní komplikace .............................................................................19

3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZAVEDENOU EDNOTRACHEÁLNÍ KANYLOU .....................................................................21 3.1 Sledování pacienta ......................................................................................21 3.2

Péče o endotracheální kanylu .....................................................................24

3.3

Péče o dýchací cesty ..................................................................................24

3.3.1 Odsávání z dýchacích cest ...................................................................24 3.3.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi .....................................................28 3.3.3 Inhalační terapie ..................................................................................29 3.3.4

Laváž dýchacích cest ..........................................................................30

3.4 Hygienická péče o dutinu ústní ...................................................................30 3.5

Komunikace ..............................................................................................31

3.6

Polohování a rehabilitace ...........................................................................32

4

EXTUBACE ....................................................................................................34 4.1

Příprava pacienta k extubaci ......................................................................34

4.2

Postup extubace .........................................................................................34

4.2.1 Postup extubace po nekomplikovaném zajištění dýchacích cest ...........35 4.2.2 Extubace pacienta s anamnézou obtížného zajištění dýchacích cest ......36 4.3 Nežádoucí účinky a komplikace extubace ...................................................36 4.3.1

Eliminace nežádoucích účinků extubace .............................................36

II EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE ...........................................................................38 5

CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE..............................................39

6

METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ.................41

7

6.1

Volba a charakteristika průzkumné metody ..............................................41

6.2

Charakteristika souboru respondentů ........................................................42

6.3

Pilotní studie .............................................................................................42

6.4

Realizace šetření .......................................................................................43

6.5

Metodika statistického zpracování dat .......................................................43

ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ DOTAZNÍKOVÉHO

ŠETŘENÍ ..............................................................................................................45 7.1 Interpretace výsledků jednotlivých dotazníkových položek ...........................45 7.2

Testování a ověřování hypotéz..................................................................73

7.2.1 7.2.2 7.2.3

Posouzení dat, popisné statistiky .........................................................73 Ověření cíle č. 1 .....................................................................................75 Ověření cíle č. 2 ..................................................................................89

8

DISKUZE ..................................................................................................... 103

9

DOPORUČENÍ PRO PRAXI ...................................................................... 110

ZÁVĚR ................................................................................................................ 111 BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE .......................................................................... 113 SEZNAM ZKRATEK ......................................................................................... 117 SEZNAM TABULEK ......................................................................................... 118 SEZNAM GRAFŮ .............................................................................................. 121 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................. 122

ÚVOD Intenzivní medicína zaznamenala velmi dynamický rozvoj a to nejen na poli zdravotní péče, ale také zdravotní techniky. Zdravotníci mají ve svých rukách celé řady nejrůznějších přístrojů a pomůcek, jimiž zajišťují dýchací cesty a se kterými musí být velmi dobře seznámeni. V klinické praxi zajišťují dýchací cesty pomocí k tomu určených pomůcek, nejčastěji pomocí endotracheálních kanyl. Volba tématu práce vychází z vlastní praxe na resuscitačním oddělení, kde jsou dýchací cesty hospitalizovaných pacientů zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Náplní naší činnosti je péče o takto zajištěné dýchací cesty i vlastní kanylu. Diplomová práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část práce je zaměřena na popis informací, které se vztahují k problematice péče o pacienta na jednotkách intenzivní péče, jehož dýchací cesty jsou zajištěny pomocí endotracheální kanyly. Empirická část práce měla za cíl zjistit, jak všeobecné sestry pečují o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou a kolik informací o této problematice mají. Na základě tohoto byly stanoveny dva cíle. Prvním cílem práce bylo zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu mezi dotázanými respondenty. Druhý cíl zjišťoval, jakým způsobem respondenti u svých pacientů zajišťují tracheální odsávání.

8

I TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE

9

1

Endotracheální intubace Endotracheální intubace patří mezi invazivní výkony. Je prováděna u pacientů

v rámci resuscitační péče či při podávání celkové anestezie. Jejich úkol spočívá v zajištění

dýchacích

cest

pomocí

zavedení

různých

druhů

flexibilních

endotracheálních kanyl do průdušnice. 1 Intubace tracheální kanylou patří mezi základní způsoby zajištění dýchacích cest u

pacientů,

kteří

vyžadují

umělou

plicní

ventilaci.

V současnosti

patří

k nejbezpečnějším způsobům zajištění dýchacích cest zejména z hlediska prevence aspirace žaludečního obsahu, slin nebo krve do dýchacích cest. 2

1.1 Dělení tracheální intubace 

Orotracheální intubace – endotracheální kanyla je do dýchacích cest zavedena nosem



Nazotracheální intubace – endotracheální kanyla je do dýchacích cest zavedena ústy



Akutní intubace – vyžaduje akutní úvod (pacient nemusí být lačný, bez operační přípravy)



Plánovaná intubace – dostatek času na přípravu pacienta 3

1.2 Indikace a kontraindikace intubace: Indikace vycházejí z náplně, pro kterou jsou tyto metody v klinické praxi využívány (zajištěné dýchací cesty nám udrží dýchací cesty průchodné, chráníme je před aspiraci, umožňuje nám odsávání z oblasti tracheobronchiálního stromu a umožňuje napojení pacienta na ventilátor). Z toho vyplývají její nejdůležitější indikace: 4

1

Srov. VONDRAČEK, J., DVOŘÁKOVÁ, V., VONDRÁČEK, L., Medicínsko – právní terminologie, s. 18 2

Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 120

3

Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 98

4

Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13

10

1.2.1 Všeobecné indikace endotracheální intubace 

Centrální hypoventilace (nízká dechová frekvence, apnoe, nepravidelné dýchaní a nedostatečné dechové pohyby)



Respirační selhání (neadekvátní oxygenace a ventilace (sekundárně při postižení dýchacích cest, plícního parenchymu a vyčerpání pacienta)



Absence obranných reflexů (u alterovaného stavu vědomí)



Operační výkony5



Městnané srdeční selhání



Porucha vědomí, která je ohodnocena glasgowskou škálou hodnotou 8 a méně



Šok s posunem pH pod 7,25 6



Obstrukce dýchacích cest při traumatech



Vdechnutí cizího tělesa



Aspiraci sekretů do dýchacích cest.7

1.2.2

Kontraindikace endotracheální kanyly

Ne vždy je možno plně využít a aplikovat endotracheální kanylu. Existují stavy, kdy není možno v terapii nemocných tuto metodu zajištění dýchacích cest využít. 1.2.2.1

Všeobecné kontraindikace endotracheální kanyly



poranění pacienta v oblasti obličeje



poranění krční páteře



degenerativní změny páteře. 8

5

Srov. ŠEVELA, K., ŠEVČÍK, P., a kol. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně, s. 35 6

Srov. PACHL,J., ROUBÍK, K., Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí, s. 168

7

Srov. DYLEVSKÝ, I., Anatomie a fyziologie člověka, s. 203

8

Srov. ADAMS,B., HAROLD C., E., Sestra a urgentní stavy, s. 246

11

1.2.2.2

Kontraindikace orotracheální kanyly

 chirurgický zákrok v oblasti dutiny ústní  trauma v oblasti úst  nemožnost otevření úst .9 1.2.2.3

Kontraindikace nazotracheální kanyly

 zlomeniny báze lební  zlomeniny nosu  nosní polypy  epistaxe  koagulopatie  trombolýza.10

1.3

Postup endotracheální intubace Postup endotracheální intubace můžeme rozdělit do tří fází:

1.3.1

Fáze přípravná Tato fáze intubace spočívá v přípravě pomůcek a techniky potřebné pro

intubaci pacienta a také v přípravě samotného pacienta. 1.3.1.1

Pomůcky pro tracheální intubaci

 Tracheální rourky různých velikostí (u dospělých pacientů se nejčastěji používají kanyly velikostí 7,5 – 9 mm)  Funkční laryngoskop s lžíci správné velikosti  Zavaděč  Magillovy kleště 9

KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13

10

KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 13

12

 Injekční stříkačka 20 ml k insuflaci vzduchu do obturační manžety  Slizniční anestezie (např. Xylocain sprej)  Gel k lubrikaci kanyly (např. Mesocain gel)  Materiál k fixaci kanyly (např. fixační pásky, lepenky, obinadla)  Fonendoskop (kontrola uložení kanyly)  Manometr (kontrola tlaku obturační manžety)  Ruční dýchací přístroj a plicní ventilátor  Funkční ostávala a odsávací katétry  Pomůcky pro případ obtížné intubace (laryngeální maska).11 1.3.1.2

Příprava pacienta

 Edukace pacienta při vědomí  Predikce intubačních podmínek (např. dle skórovacího schématu podle Mallampatiho

-

klasifikace

poměrů

orofarynfu

v rámci

12

předanesteziologického vyšetření )  Zajištění přístupu k pacientovi ze všech stran  Napojení pacienta na monitor vitálních funkcí (EKG, SpO 2, TK)  Zajištění nitrožilního přístupu13  Vyjmutí zubní protézy  Úprava polohy pacienta (pacient leží na zádech).14

11

Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 218

12

Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 86

13


14


13

1.3.2

Fáze vlastního zavedení kanyly I když zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly patří na

jednotkách intenzivní medicíny mezi často prováděné výkony, můžeme se u nich setkat s komplikacemi, které ovlivní postup intubace. Zavedení endotracheální kanyly můžeme rozdělit na intubaci bez vniku komplikací a intubaci se vznikem komplikací. 1.3.2.1

Zavedení endotracheální kanyly bez vzniku komplikací Jedná se o průběh zajištění dýchacích cest pomocí endotracheální kanyly,

během kterého nedošlo k výskytu komplikací souvisejících s přímým zaváděním kanyly do dýchacích cest.  Preoxygenace - pacient inhaluje po dobu 1-3 minuty 100% kyslík 

Nitrožilní aplikace ordinovaných léčiv (rychle nastupující nitrožilní anestetika a myorelaxyns)



Přímá laryngoskopie, před kterou je zapotřebí odstranění zubní protézy, uložení pacienta na záda s podložením hlavy a následná laryngoskopie



Zavedení tracheální rourky lékařem – lékař zvolí, zda použije metodu orotracheální či nazotracheální intubace



Utěsnění obturační manžety vzduchem – po zavedení kanyly je zapotřebí naplnit obturační manžetu vzduchem s následnou kontrolou tlaku v manžetě manometrem (doporučené rozmezí tlaku je mezi 20 – 30 torrů)



Ověření správné polohy kanyly - nejzákladnějším metodou je poslech plic. (Mezi další metody patří využití kapnometrie, provedení rentgenového snímku

hrudníku,

nebo

je

také

možno

polohu

kanyly

ověřit

bronchoskopicky) 15  Fixace rourky – provádí se např. fixační pásky čí lepenkou ke tváři pacienta.16

15


16


14

1.3.2.2

Obtížná intubace Obtížná intubace je situace, kdy zavedení endotracheální kanyly do

průdušnice trvá zkušenému lékaři déle než 10 minut, nebo vyžaduje více než tři pokusy intubace. 17 Postup obtížné intubace je shodný s postupem bez vniku komplikací (uvedeným v předchozí části kapitoly). Změna postupu nastává v případě, kdy se endotracheální kanylu nedaří zavést. K usnadnění zavedení kanyly můžeme použít opatření bez užití pomůcek, tzv. B.U.R.P. manévr (vyvineme při něm tlak na laryng a tím umožníme lepší vizuální podmínky). Pokud se kanylu stále nedaří zavést, můžeme také využít metodu s užitím pomůcek, a to především zavedení semirigidní gumové bužie, která slouží jako vodič či zavaděče. 18 Při neúspěchu těchto postupů je doporučeno využít jiných pomůcek k zajištění dýchacích cest. Pokud nebylo možno zajistit dýchací cesty pomocí endotracheální kanyly ani na třetí pokus, je metodou první volby použití laringeální masky. 19 1.3.2.2.1 

Základní doporučení pro případ obtížného zajištění dýchacích cest

Očekávaná obtížná

intubace,

kde

je doporučeno

užití flexibilních

videotechnických pomůcek a intubaci pacienta se zachovalým vědomím. 

Neočekávaná obtížná intubace s prováděním umělé plicní ventilace pomocí obličejové masky, intubace se provádí s pomocí různých typů laryngoskopů, bužie, supraglotických pomůcek.



Neočekávaná obtížná intubace, kde nelze pacienta dostatečně oxygenovat, tudíž ani ventilovat, je situace s bezprostředním ohrožením pacienta na životě. Pro tyto situace bylo vypracováno několik algoritmů, jak postupovat, které se mohou lišit v maličkostech. Základní postup je však vždy stejný: přivolání další pomoci, použití laryngeální masky a provedení koniopunce.

17


18


19

Srov. JINDROVÁ, B.,STŘÍTESKÝ, M., KUNSTÝŘ, J., a kol. Praktické postupy v anestezii, s. 79

15

Tam, kde jsme se setkali s obtížnou intubací, se můžeme setkat s obtížnou extubací. 20 1.3.3

Fáze konečná Poslední fáze spočívá v napojení pacienta na umělou plícní ventilaci,

sledovaní vitálních funkcí a úklidu pomůcek.

20


16

2 ENDOTRACHEÁLNÍ KANYLA 2.1 Historie Tracheální kanyly prošly během své historie mnoha změnami. Původní kanyly byly kovové (např. MacEwev, 1879), zaváděly se naslepo a podle zevního pohmatu. Kanylu, opatřenou těsnící manžetou, používal již Dorrence v roce 1910. Původně byla intubace preferována nosem, jelikož byla časové méně náročná než přímá laparoskopie v hluboké inhalační anestezii. Orotracheální intubace se začala používat až po zavedení svalových relaxancií k usnadnění přímé laryngoskopie. Tím orotracheální intubace získala své trvalé místo. Endotracheální kanyly prošly během své historie velkými změnami. Nejširší užití si díky svému tvaru zachovala klasická Magillova tracheální kanyla, jejíž tvar kopíruje anatomické zakřivení dýchacích cest. Tato kanyla byla později vylepšena Murphym o postranní okno na jejím distálním konci, které umožňuje průchodnost kanyly i při obstrukci jeho distálního ústí. Velké změny se také uskutečnily z hlediska materiálů, ze kterých se tracheální kanyly vyrábějí. Ke slovu přišly kanyly vyráběné z plastových hmot (PVC, teflon, polyuretan atd.), díky kterým si kanyla udrží tvarovou paměť za pokojové teploty, změknutí a přetvarování za tělesné teploty, nesmáčivost a nedráždivost. Velký pokrok byl také učiněn v oblasti těsnící manžety, a to zejména v jejím tvaru, objemu a vnitřním tlaku. Cílem byla minimalizace poškození tracheální výstelky a stěny tlakem manžety. Velkoobjemové a nízkotlaké těsnící manžety jsou dnes již naprostou samozřejmostí. Můžeme využít i manžetu, která umí automaticky vyrovnávat a udržovat tlak v manžetě čí originální řešení za pomocí těsnící manžety vyplněné samorozpínací pěnou, která odsátím splaskne a otevřením do atmosféry se znovu rozepne.21

2.2 Typy kanyl o Klasická Magillova tracheální kanyla, která je nejčastěji používaným typem kanyl. Tvar kanyly kopíruje anatomické zakřivení dýchacích cest. o Dvojluminiová kanyla, která se používá při potřebě selektivní ventilace jedné plíce v průběhu nitrohrudních výkonů. Tento typ kanyly je náročný na péči

21

Srov. MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, s. 82-83

17

vzhledem ke snadné dislokaci kanyly při manipulaci a zhoršené toaletě dýchacích cest při malém průměru jednotlivých lumen.22 o Oxfordská kanyla, která byla vyvinuta pro rozvoj optativy. Došlo ke změně klasického tvaru kanyly tak, aby extraorální část kanyly nepřekážela v operačním poli a nedocházelo k zalomení kanyly při změně polohy hlavy pacienta. Pro tyto požadavky vznikla rourka oxfordská (1933) a její pozdější modifikace, tzv. RAF rourka. o Armovaná kanyla, jejíž výhodou je možnost odklonění extraorální části jakýmkoliv směrem bez nebezpečí zalomení díky kovové spirále, která je umístěna ve vnitřku kanyly. 23 o Kanyly odolné proti laserovému záření díky svému pokovovanému povrchu. o Tracheální kanyly s velkoobjemovou, nízkotlakovou obturační manžetou. o Tracheální kanyly se samorozpínací pěnovou manžetou.24

2.3 Komplikace tracheální kanyly Intubace i přítomnost tracheální rourky v dýchacích cestách pacienta mohou být spojeny se specifickými komplikacemi. 25 Uvedené dělení vychází z časového hlediska zavedení endotracheální kanyly: 2.3.1

Časné komplikace

Jde o komplikace, vyskytující se v souvislosti se zaváděním endotracheální kanyly do dýchacích cest:

22



poranění zubů, měkkých tkání dutiny ústní, hltanu, hrtanu, průdušnice



chybná intubace (do jícnu nebo endobronchiálně)



aspirace žaludečního obsahu


23


24

Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 98

25


18



kardiovaskulární komplikace - hypertenze, tachykardie, arytmie, ischémie myokardu



zvýšení nitrolebního tlaku



laryngospasmus, bronchospasmus. 26

2.3.1.1 Specifika orotracheální intubace U orotracheální intubace se setkáváme s poškozením chrupu, kdy jsou nejvíce ohroženy dva levé horní řezáky a první řezák vpravo, což odpovídá umístění laryngoskopu během intubace. Při vylomení zubů je nutno z dutiny ústní odstranit všechny jeho úlomky, popřípadě zvážit rentgenové vyšetření plic a stomatologické konzilium. 2.3.1.2 Specifika nazotracheální intubaci U nazotracheální intubace hrozí riziko epistaxe, které může být sníženo předchozím ORL vyšetřením, které umožní odhalit případnou deviaci nosní přepážky, nosní polypy nebo další příčiny obstrukce nosních dutin, které by mohlo nazotracheální intubaci komplikovat.27 2.3.2

Pozdní komplikace Jde o komplikace, které se vyskytují na základě přítomnosti endotracheální

kanyly v dýchacích cestách: 

záněty obličejových dutin při zavedení rourky nosem,



tlakové poškození rtů a nosních křídel,



tlakové poškození sliznice dutiny ústní a ústních koutků při zavedení rourky ústy



tlakové poškození sliznice a otok supraglotické části hrtanu



poranění hlasových vazů



vznik subglotické stenózy (zejména u dětí z důvodu úzkého subglotického prostoru)

26

27

Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., a kol., Intenzivní medicína, s. 11 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 19, 20, 68

19



tlakové poškození stěny průdušnice a n. laryngeus recurrens tlakem manžety



hluboké poškození chrupavčitých prstenců průdušnice s rizikem nestability tracheální stěny



vznik tracheoezofageálních píštělí



vznik tzv. ventilátorové pneumonie z důvodu mikroaspirace faryngeálního sekretu kolem zavedené tracheální rourky, rozvoj laryngeální inkompetence 28



poškození zavedené endotracheální kanyly, kdy je nutná její okamžitá výměna. Zavděč je zaveden skrze poškozenou endotracheální kanylu do dýchacích cest pacienta, poškozená kanyla je vyměněna za novou kanylu. 29

2.3.2.1 Prevence komplikací Prevencí těchto komplikací je vhodná velikost tracheální rourky, zavedení rourky bez traumatizace sliznice, omezení manipulace s rourkou ze strany pacienta i ošetřujícího personálu, udržování správného tlaku v manžetě rourky a ponechání zavedené kanyly nejkratší dobu. 30

28


29


30


20

3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA SE ZAVEDENOU EDNOTRACHEÁLNÍ KANYLOU Péče o pacienty, kteří mají dýchací cesty zajištěny pomocí endotracheální kanyly, zahrnuje nejen péči o zavedenou endotracheální kanylu, ale také péči o takto zajištěné dýchací cesty. K pacientovi je zapotřebí přistupovat jako k celku, se všemi jeho bio-psycho-sociálními potřebami (z důvodu omezeného rozsahu práce zde budou uvedeny pouze některé oblasti péče).

3.1

Sledování pacienta Součástí péče o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou je nepřetržité

sledování vitálních funkcí (TK, P, DF, EKG, SpO2, vědomí, diurézu atd.) V tomto odstavci jsou uvedeny parametry vztahující se k monitoraci dýchacího systému.31 Monitorace dýchání a výměny krevních plynů Spočívá ve sledování dechové frekvence, dechového objemu, tlaku v dýchacích cestách, inspirační koncentraci kyslíku, saturaci krve kyslíkem, množství oxidu uhličitého ve vydechované směsi a vyšetření krevních plynů. Všechny sledované parametry jsou zaznamenávány v časových intervalech, dle standardů oddělení. 32  Monitorace dechové Monitorace dechové frekvence patří mezi základní fyziologické parametry ventilace. Pohyby hrudníku jsou nejčastěji snímány pomocí EKG elektrod, které jsou připevněny na hrudníku pacienta.33 

Pulzní oxymetrie

Pulzní oxymetrie odráží nasycení hemoglobinu kyslíkem v tepenné krvi. Principem metody je, že oxygenový hemoglobin pohlcuje více infračerveného světla než redukovaný hemoglobin. Výsledkem je procento oxygenovaného hemoglobinu, 31


32


33


21

jehož normální hodnota měřená dle pulzní oxymetrie je u dospělých 97-98 %. Mezi nejčastější příčiny artefaktů patří nízké prokrvení místa měření, podchlazení, pohybové artefakty, anémií a nadměrným osvětlením z okolí. 34 

Kapmometrie a kapnografie Kapnometrie měří koncentraci oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu,

kapnografie je grafické znázornění této hodnoty. Principem metody je měření pohlcování infračerveného světla ve vydechované směsi plynů. Výsledkem vyšetření je hodnota ETCO2 a kapnografická křivka.35 Produkce CO2 se monitoruje buď jako end-tidal CO2 (tlak CO2 na konci výdechu s fyziologickou hodnotou 4,7-6,0 kPa), nebo se měření provádí kontinuálně. Tlak CO2 ve vychované směsi velmi těsně souvisí s PaCO2 (alveolárním tlakem CO2), představuje monitorace CO2 užitečnou metodu k posouzení alveolární ventilace. 36 

Vyšetření krevních plynu a acidobazické rovnováhy Vyšetření krevních plynu a acidobazické rovnováhy patří mezi základní

metody monitorování pacienta v intenzivní péči. Poskytuje nám informaci o parciálním tlaku kyslíku a oxidu uhličitého, saturaci hemoglobinu kyslíkem a pH v odebraném vzorku krve. K vyšetření je možno použít arteriální krev (nejvhodnější), kapilární, centrální venózní nebo smíšenou venózní krev. Hodnoty acidobazické rovnováhy: o PH: 7,35-7,45 o Parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi (PaCO2): 4,7-6,0 kPa o Parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2): 10-13 kPa o Saturace kyslíku v arteriální krvi (SaO2): 95-99 %

34


35


36

Srov. KRŠKA, Z., a kol., Techniky a technologie v chirurgických oborech, s. 181

22

o Saturace kyslíku ve smíšené žilní krvi (SvO2): 65-75 % o Aktuální hydrogenuhličitany (HCO3): 22-26 mmol/l o Standartní hydrogenuhličitany (HCO3): 22-26 mmol/l o Přebytek bází (BE): 0 +- 2 mmol/l. 37 

Monitorování ventilačních křivek Monitorovací jednotka ventilátoru umožňuje znázornění průběhu dechového

cyklu v čase ve formě ventilačních křivek, což nám umožňuje hodnotit odpověď nemocného na zvolený režim, rozpoznat interferenci, maximalizovat komfort nemocného a terapeutický přinos umělé plicní ventilace. Ventilační křivky dělíme na průtokové (monitorují rychlost průtoku), křivky tlakové (znázorňují změnu tlaku v dýchacích cestách) a křivky objemové (znázorňují změnu objemu plynů v čase). 38  Kašel a vykašlávání Tvoří obranné mechanismy, které mají za úkol odstranit hleny, nečistoty a cizí tělesa z dýchacích cest. Kašel můžeme rozdělit na kašel produktivní, který se vykytuje v případě produkce sekretu v dýchacích cestách, kašel dráždivý, který vzniká na základně podráždění dýchací cest cizí látkou, kašel neurotický, který se vyskytuje například při hysterii, a kašel kardiální, který se objevuje při astma cardiale. 39  Sputum Sputum je klinickým projevem onemocnění dýchacího systému a cenným zdrojem informací o pacientovi. Na sputu hodnotíme jeho barvu (bílé, hnisavé, žluté, krvavé), konzistenci (vodnaté, vazké), množství a také případný zápach. 40

37

38

39

40

Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 78, 80 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 80, 81 Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 222 Srov. WORKMAN, B., BENNETT, C., Klíčové dovednosti sester, s. 154

23

Péče o endotracheální kanylu

3.2

V této části je uvedena péče o zavedenou endotracheální kanylu, která zahrnuje: 

Prevence zalomení či skousnutí kanyly (v případech, kdy riziko skousnutí hrozí, lze zavést vedle kanyly ústní vzduchovod nebo mezi zuby vložit protiskusovou vložku)



Kontrola tlaku v obturační manžetě (tlak v manžetě kontrolujeme pomocí manometru 2x denně, doporučeno je ho udržovat od 20 do 36 torrů a jeho hodnota závisí na vhodně zvolené velikosti tracheální rourky)



Fixace kanyly během odsávání (prevence jejího povytažení)



Výměna fixačních pomůcek (výměnu provádíme 2x denně v rámci celkové hygieny pacienta či v případě potřeby, současně kontrolujeme ústní koutek pacienta, kde snadno dochází k vzniku dekubitu)



Polohování kanyly (polohu kanyly je potřeba měnit minimálně 1x za den, a to za asistence lékaře)



Kontrola správné polohy (velmi snadno může dojít k její dislokaci či dekanylaci pacienta, zejména během rehabilitace či polohování pacienta). 41

3.3

Péče o dýchací cesty Péče o dýchací cesty pacientů je nedílnou součástí péče o nemocné na

jednotkách intenzivní a resuscitační péče. 42 U pacientů, kteří mají zajištěné dýchací cesty endotracheální kanylou, je nezbytné podpořit či nahradit přirozené mechanismy, které zajišťují odstranění sekretu z dýchacích cest. 43 3.3.1 Odsávání z dýchacích cest Odsávání je činnost, kdy dochází k odsávání sekretu z dutiny nosní, dutiny ústní a z dýchacích cest pacientů pomocí otevřeného či uzavřeného způsobu 41

Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s. 223, 224

42


43


24

odsávání. Cílem této ošetřovatelské činnosti je zajistit čistotu a průchodnost dýchacích cest, a tím předejít vzniku komplikací základního onemocnění pacienta. 44 3.3.1.1

Odsávání z dolních dýchacích cest V současnosti jsou dostupné dvě metody odsávání - odsáváním otevřeným a

uzavřeným způsobem (viz dále). Odsávání z dýchacích cest je vždy nutno provádět asepticky pomocí k tomu určených tracheálních katétru. Podtlak, kterým z dýchacích cest odsáváme, musí být měřený a regulovatelný, aby nedošlo k již zmíněným komplikacím. 45 Odsávání otevřeným způsobem vyžaduje rozpojení dýchacího okruhu mezi pacientem a ventilátorem a používá se jen k jednorázovému odsátí z dýchacích cest. V případě, kdy pacient potřebuje častější odsávání z dýchacích cest či v případě infekčního onemocnění dýchacích cest pacienta je vhodnější odsávání uzavřeným způsobem. 46 3.3.1.1.1

Otevřený systém odsávání

Postup při odsávání otevřeným způsobem Pacienta je nutné před výkonem srozumitelně poučit, vysvětlit důvod odsávání a upozornit, že je to nepříjemný výkon. Je třeba zvolit správnou velikost odsávacího katétru, u dospělých pacientů se velikost pohybuje mezi 14 a 10 Fr. Před vlastním výkonem je potřeba provést preoxygenaci pacienta 100% kyslíkem po dobu 3 -5 minut. Některé ventilátory jsou již vybaveny funkcí „odsávání“, který zvýší hodnotu kyslíku na 100 % a po uplynutí 3 minut dojde k návratu na původní hodnotu. Dalším krokem je příprava pomůcek k aseptickému provedení odsávání (již zmíněný odsávací katétr a sterilní pinzetu) a ochrannými pomůckami pro personál, mezi něž patří brýle, štít, rukavice a další pomůcky dle standardů pracoviště. Pacienta odpojíme od ventilátoru, asepticky zasuneme odsávací katétr do tracheální rourky do dýchacích cest. Během zavadění katétru neprovádíme sání. Pokud během zavádění katétru cítíme odpor, je nutno odsávací katétr povytáhnout o 1 cm před odsátím, aby nedošlo k poškození sliznice dýchacích cest. Samotné odsávání 44

Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ,J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 66 45


46


25

provádíme přerušovaně, v intervalech 10 - 15 sekund. Katétr současně otáčíme a povytahujeme z dýchacích cest. Během odsávaní sledujeme reakci nemocného na odsávání. Po ukončení výkonu pacienta napojíme zpět k okruhu ventilátoru, sledujeme saturaci a tepovou frekvenci. U některých typů ventilátoru je potřeba snížit hodnotu kyslíku na původní hodnotu. Do dokumentace je proveden záznam o průběhu odsávání a charakteru sputa. Odsávací katétr, kterým se odsávání provádí, je jednorázový a po jeho použití je znehodnocen. 47 Výhody a nevýhody použití otevřených odsávacích systémů Mezí výhody otevřených odsávacích systémů patří jejich jednorázová ekonomická úspora. Mezi nevýhody patří horší aseptické provedení, vyšší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů vyžadujících podporu PEEP, rozptyl aerosolu z dýchacích cest pacienta do okolí. 48 3.3.1.1.2

Uzavřený systém odsávání

Postup pro odsávání uzavřeným způsobem Pacienta je opět zapotřebí poučit, vysvětlit důvod odsávání sekretu z dýchacích cest a upozornit, že jde o nepříjemný výkon. Prvním krokem je preoxygenace pacienta 100% kyslíkem po dobu 3 - 5 minut. Zasuneme odsávací katétr cca 1 cm pod úroveň konce tracheální rourky, pokud je při zavádění katétru kladen v dýchacích cestách odpor, je třeba katétr povytáhnout alespoň o 1 cm z důvodu prevence poškození sliznice. Během zavádění katétru do dýchacích cest je rovněž zakázáno odsávat. Odsáváme přerušovaně v 10 sekundových intervalech za současného otáčení a povytahování odsávacího katétru. Je třeba dbát na prevenci zalomení katétru v průběhu odsávání.

Na konci odsávání propláchneme katétr

sterilní vodou, sledujeme saturaci pacienta spolu s jeho tepovou frekvencí. Je proveden záznam do dokumentace o průběhu odsávání a charakteru odsátého sputa. 49 Při odsávání z levého bronchu se doporučuje stočit hlavu pacienta doprava (z anatomických poměrů mají odsávací cévky tendenci sklouznout spíše do pravého bronchu). Pacienta při vědomí je vhodné vyzvat, aby při odsátí uvolnil hlen 47

Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90, 91

48


49


26

odkašláváním. Je - li za potřebí odsávání opakovat, je třeba jednotlivá odsávání přerušit na několik dechových cyklů. 50 Pro zvýšení efektivity odsátí hlenů z dýchacích cest, můžeme před odsátím provést míčkování, vibrační masáže, bronchoalveolární laváže nebo ambuing. Míčkování a vibrační masáže vždy provádíme od průdušek k tracheji, čímž podporujeme funkci řasinkového epitelu a dochází ke snadnější evakuaci hlenů. 51 Výhody a nevýhody použití uzavřených odsávacích systémů Mezi výhody používaní uzavřených dýchacích systémů patří snazší aseptické provedení, nižší pokles funkční reziduální kapacity po odsávání u pacientů vyžadujících podporu PEEP, menší tvorba aerosolu, kdy dochází ke snížení rizika mezi pacienty a ochrana ošetřujícího personálu, omezení manipulace s okruhem ventilátoru. Mezi nevýhody používání uzavřených odsávacích systémů patří vyšší přímé náklady a fakt, že nebylo prokázáno snížení výskytu ventilátorové pneumonine ve spojení s používáním uzavřených systémů. 52 3.3.1.1.3

Nežádoucí účinky

Odsávání z dýchacích cest je pro nemocného velmi nepříjemný a stresující zážitek, který vede k dráždění ke kašli, může způsobovat bolest, nevolnost či zvracení. Proces odsávání může být komplikacemi, jako je např.

komplikován i dalšími nechtěnými

hypoxemie, poruchy srdečního rytmu, nestabilitou

oběhu, rizikem zvýšení nitrolebního tlaku, poškozením sliznice dýchacích cest, vznikem a rozvojem atelektáz, bronchospazmem či mikrobiální kontaminací. Z těchto důvodů je odsávání z dýchacích cest indikováno dle potřeb nemocného a není doporučováno jako rutinní činnost ošetřovatelského personálu. 53 3.3.1.2

Odsávání z horních dýchacích cest Při odsávání sekretu z dutiny nosní postupujeme velmi opatrně. Do nosního

průduchu nenásilně zavedeme cévku navlhčenou gelem a pomalu postupujeme 50

Srov. NOVÁKOVÁ, I., Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s. 147

51

Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta, s. 52

52


53


27

hlouběji do dýchacích cest. Pokud cítíme při zavádění odsávací cévky odpor, nesnažíme se ho překonat silou, ale zvolíme druhý nosní průduch nebo cévku s menším průměrem, jinak hrozí riziko epistaxe, což by byla komplikace výkonu i celkového stavu pacienta (zejména v případě antikoalagulní léčby). 54 3.3.2 Zvlhčení a ohřátí vdechované směsi Horní dýchací cesty mají za úkol zajišťovat dostatečné ohřátí a zvlhčení vzduchu. U nemocného s umělou plicní ventilací je tato funkce vyřazena, a proto je nutné ji nahradit. Cílem je, aby u každého nádechu bylo dosaženo minimální teploty 30° C a 70-100% vlhkosti na úrovni kariny. Při nedostatečném zvlhčování dýchací směsi dochází ke zvyšování viskozity sputa, vzniku atelektáz, retenci sekretu v dýchacím systému, ke zpomalení až zástavě mukociliárního transportu, což může vest k rozvoji infekce v dolních dýchacích cestách. 55 3.3.2.1

Aktivní způsob Aktivní zvlhčování dýchací směsi je zajištěno prouděním směsi plynů přes

komorový systém, kde dochází k ohřátí a současně i zvlhčení směsi ohřátou sterilní vodou. Výhodou toho systému je kvalitní ohřátí a zvlhčení směsi a nezvyšování mrtvého prostoru v dýchacím systému. Nevýhodou je zde vyšší riziko pomnožení mikroorganismů ve vodní náplni a kondenzátoru vznikajícího v okruhu ventilátoru při kontaktu s chladnými stěnami okruhu. Toto riziko může být sníženo používáním dvojvrstvých hadic v okruhu či vyhříváním okruhu.56 Aktivní zvlhčení je doporučováno u pacientů s vazkým sputem, u pacientů, kde je nutno minimalizovat mrtvý prostor, a u pacientů s vysokou produkcí sputa, které by mohlo vést k časté obstrukci pasivních zvlhčovačů. Aktivní zvlhčovače jsou více účinné než zvlhčovače pasivní. 57

54

Srov. MINAŘÍKOVÁ, P., Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta, s. 52

55

Srov. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.227

56


57


28

3.3.2.2

Pasivní způsob Pasivní zvlhčování využívá tzv. výměníků tepla a vlhkosti, které jsou

umístěny mezi dýchací cesty pacienta a okruh ventilátoru. Při výdechu zadržují teplo i vlhkost z vydechované směsi a při nádechu jej předávají do vdechovaného vzduchu. Výhodou tohoto systému je jednodušší manipulace pro ošetřovatelský personál. Nevýhodou je menší schopnost zvlhčování dýchací směsi, zvětšení mrtvého prostoru a riziko obstrukce sekretem z dýchacích cest.58 Komplikace nedostatečného ohřátí a zvlhčení vdechované směsi Zvlhčování vzduchu je předpokladem pro zabránění vysychání sliznice v dýchacích cestách. Hleny zůstávají řídké a pohyblivé. Zaschlé a suché hleny zvyšují pravděpodobnost vzniku bronchitických nebo pulmonálních zánětlivých procesů.59 3.3.3 Inhalační terapie U pacientů napojených na umělou plicní ventilaci se často můžeme setkat s potřebou inhalační terapie. Základními formami je nebulizace maloobjemovými nebulizátory a aplikace dávkovacích aerosolů (MDI). Při nebulizační terapii je lék aplikován do dýchacích cest ve formě aerosolu, který je vytvářen v tzv. nebulizátoru. Aerosol, který obsahuje léčebný přípravek, vzniká v tryskovém nebo ultrazvukovém nebulizátoru. 60 Nebulizace se provádí dle ordinace lékaře směsí (např. směs roztoku Mucosovlan a fyziologický roztok), která je do nebulizátoru aplikovaná injekční stříkačkou. Před každou další inhalací je nutné odstranění zbylé směsi z nebulizátoru a pacienta před a po nebulizaci odsát. Nevýhodou nebulizace je vyšší riziko vzniku infekce v dolních dýchacích cestách z důvodů častějšího rozpojování okruhů a možnosti pomnožení mikroorganismů v nebulizované směsi. K inhalaci jsou

58


59

Srov. NOVÁKOVÁ, I., Ošetřovatelství ve vybraných oborech, s. 146

60

Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s.128

29

nejčastěji využívána bronchodilatancia, mukolytika, antibiotika, kortikoidy a adrenalin. 61 Množství farmaka vychází z doporučení výrobce, jednotlivá dávka může být podle potřeby naředěna do 2 až 4 ml. Nejúčinnější je inhalační terapie u pacientů při spontánním dýchání, a to cca 2 až 10krát účinnější. Výměna nebulizační komůrky je prováděna každých 24 hodin. 62 3.3.4

Laváž dýchacích cest Laváž plic je činností, kdy je aplikováno 5-10 ml naordinovaného roztoku

injekční stříkačkou přes endotracheální kanylu do dýchacích cest. Provádí se v případech, je-li pacient silně zahleněn, má-li v dýchacích cestách zaschlé krusty, nebo pokud došlo k aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest. Po aplikaci tekutiny do dýchacích cest se provede následné odsátí bronchiálních sekretů. 63 Laváž dýchacích cest se v minulosti prováděla fyziologickým roztokem, eventuálně aplikací mukolytik do dýchacích cest. Studie ovšem prokázaly, že během tohoto postupu docházelo ke zvýšenému riziku vzniku nozokomiální pneumonie rozptýlením mikrobů z tracheální kanyly hlouběji do plicního parenchymu. Doporučují se odlišná opatření, která rovněž zvyšuji účinnost odsávání. Mezi tyto metody patří: častá změna polohy pacienta, drenážní poloha, dostatečná hydratace, která zlepšuje charakter sputa a mukociliárního transportu, dostatečná výživa nezbytná k prevenci svalové atrofie a snížené svalové síly nutné pro správnou expektoraci. 64

3.4

Hygienická péče o dutinu ústní U pacientů na umělé plicní ventilaci sestra věnuje velkou pozornost toaletě

dutiny ústní, s cílem udržet dutinu v čistotě, zamezení vysychání a zánětu sliznice, odstranění zápachu a zvýšení komfortu pacienta. U pacientů, kteří nejsou schopni polykat, provádí sestra odsávání slin. Pravidelně kontrolujeme prostor dutiny ústní,

61


62

Srov. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s.128

63


64


30

vytíráme jej mulovým tampónem namočeným v dezinfekčním roztoku, neboť dentální plak může sloužit jako rezervoár respiračních patogenů. Jazyk vytíráme od jeho kořene ke špičce, zuby čistíme od zadních stoliček dopředu. Šetrně ošetříme i dásně a nesmíme zapomenout na ošetření rtů. Během činnosti kontrolujeme stav dutiny, jakékoliv změny hlásíme lékaři a provedeme záznam do dokumentace.65

3.5

Komunikace Na jednotkách intenzivní péče jsou hospitalizováni pacienti, kteří vyžadují

speciální formu komunikace. Je třeba mít na paměti, že každý pacient komunikuje jinak a musíme sebe i pacienty naučit správné komunikaci. Pacienti, kteří jsou při vědomí, ale dýchací cesty mají zajištěny pomocí endotracheální kanyly, tvoří velmi specifickou skupinu z hlediska komunikace.66 Individuální potřeby pacienta, který je napojený na umělou plicní ventilaci, zjistíme pomocí komunikace, která je však velmi ztížená. Pacient nemůže použít řeč, která pro něj byla až doposud naprostou samozřejmostí, neboť mu v tom brání zavedená endotracheální kanyla. Při zjišťování potřeb pacienta vzniká určitá bariera v komunikaci.

Pacient se snaží o slovní vyjádření svých potřeb, které bývá

nesrozumitelné či písemné vyjádření, které bývá nečitelné. 67 Narušená schopnost komunikace se netýká pouze mluvené řeči, ale také zahrnuje poruchu komunikace neverbální. Jazyk a řeč tvoří základ komunikace s ostatními. Slouží jak k příjímání informací, tak i ke sdělování informací ostatním. Řečový deficit bývá právě u pacientů, kteří mají zavedenou endotracheální kanylu, která znemožňuje verbální komunikaci. 68 Alternativní augmentativní komunikační metoda umožňuje pacientům s poruchou komunikace vlastní vyjádření prostřednictvím obrázků, písmen, slov, předmětů nebo klávesnice. Pacientovi při komunikaci pomáhá druhá osoba, která mu

65

Srov. MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ J., Ošetřování pacientů s tracheotomií, s. 101

66


67

Srov. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta napojeného na UPV, s. 25

68

Srov. ŠPATENKOVÁ, N., KRÁLOVÁ, J., Základní otázky komunikace. Komunikace (nejen) pro sestry, s. 100

31

vede ruku a doprovází jeho pohyb k obrázku, slovu atd. Tato komunikace slouží pacientům k jejich sebevyjádření, což je jeho velkým přínosem a pozitivem, protože dává pacientům prostor pro vyjádření jeho pocitů a potřeb, zvyšuje aktivní spoluúčast pacienta na péči o něj a dává pacientovi možnost volby. 69 Možnosti komunikace s pacientem na umělé plícní ventilaci slouží:  odezíraní ze rtů, což je jedna z nejrozšířenějších technik, která vyžaduje zkušenost s odezíráním sestry a velkou trpělivost obou stran  abecední tabulka, která je poměrně časově náročnou komunikační metodou  komunikace psaním, kterou používají pacienti, kteří udrží papír a tužku  komunikační karty (piktogramy) s obrázky, které vystihují časté potřeby a přání pacientů 70

3.6

Polohování a rehabilitace Jedná se o systematické změny poloh pacienta, které mají za cíl snížení

působení tlaku na predilekční místa, čímž umožníme správné prokrvení a okysličení ohrožených tkání. Při polohování dbáme na pohodlí pacienta, poloha nesmí být pro pacienta bolestivá, nepříjemná a nepřirozená. U zcela imobilních pacientů by neměla být zvýšená poloha více než 15°, aby nedocházelo k samovolnému sjíždění dolů. 71 Polohování je nejúčinnějším prostředkem proti vzniku dekubitů. Jedná se o systematické, pravidly se řídící časované změny polohy pacienta. Intervaly mezi jednotlivými polohami pacienta se řídí dle momentálního stavu pacienta, takže se pohybují od 20 minut do 4 hodin. Kvalitní matrace, sedací polštář nebo polohovací lůžko dokáže interval mezi změnami polohy prodloužit.72

69

Srov. MÁLÍKOVÁ, E., Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních, s. 250, 251

70


71

Srov.TODTOVÁ, E., BABICKÁ, R., NETOPILKOVÁ, A., Prevence dekubitů u pacientů na umělé

plicní ventilaci, s. 379 72

Srov. MIKULA, J., MULLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 26

32

Polohování pacienta přispívá ke zlepšení jeho komfortu a také přispívá k prevenci imobilizačního syndromu. Speciální polohy mohou usnadnit výměnu dýchacích plynů v plicích. Pokud je pacient při vědomí a schopen spolupráce, neomezujeme jeho snahu o pohyb, popřípadě mu v zaujetí správně polohy pomůžeme. Poloha na zádech se zvýšenou horní polovinou těla o 30 - 40 stupňů snižuje riziko regurgitace kyselého žaludečního obsahu a následného vzniku ventilátorové pneumonie. S výhodou se zde může využívat mikropolohování, které zvyšuje pohodlí nemocného, který je při vědomí. Výhodou je minimální manipulace s nemocným. Nezbytnou součástí péče je práce fyzioterapeutů, snaha o aktivní rehabilitaci pacienta, nácvik posazování na lůžku či nácvik stoje. Tato opatření přispívají jednak k obnovení pohybového systému nemocného, ale také jako prevence vzniku trombembolické nemoci. 73 U pacientů se zavedenou endotracheální kanylou je také velmi důležitá dechová rehabilitace, která snižuje riziko vzniku dechových komplikací, atelaktáz a zahlenění pacienta. Nacvičuje se správné odkašlávání s užitím pomocných dýchacích svalů a hluboké dýchaní se zapojením hrudního a bráničního dýchání. Rehabilitaci provádíme s ohledem na stav pacienta, jeho únavnosti a schopnosti spolupráce. 74

73


74

Srov. DRÁBKOVÁ, J., Medicína naléhavých a kritických stavů, s. 325

33

4

EXTUBACE Extubace je výkon, při kterém je vyjmuta endotracheální kanyla z dýchacích

cest pacienta a od toho okamžiku dýchá pacient sám, bez podpory ventilátoru.

4.1

Příprava pacienta k extubaci Před extubací endotracheální kanyly je nutné, aby pacient nebyl pod vlivem

sedace a ujistit se, že má správné hodnoty ventilačních parametrů. Velmi důležité je pečlivé vysvětlení celého postupu pacientovi a následné plynulé provedení výkonu. U výkonu musí být vždy přítomen lékař, samotný výkon může provést sestra. 75 Extubace je možná pouze v případě, kdy je pacient schopen odkašlávání, polykání, má zachovány ochranné reflexy dýchacích a polykacích cest, je při vědomí a spolupracuje. Před extubací je nutno zastavit výživu nazogastrickou sondou a popř. odsátí žaludečního obsahu. Pacienty, kteří byli na umělé plicní ventilaci méně než 12-24 hodit, lze většinou extubovat již po 10-15 minutách spontánní ventilace. Pacienti ventilovaní déle, je možné extubovat až po delší době spontánní ventilace, zhruba po 24-48 hodinách. V tomto období je nutné sledovat, zda se neobjevují známky dechové tísně, jako je tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, lapání po dechu, tachykardie či pocení. Mezi kvantitativní hodnocení patří dechová frekvence < 35 dechů za minutu, vitální kapacita > 10-15 ml/kg, inspirační síla > 25 cm H2O.76

4.2

Postup extubace Proces extubace musí být dobře načasovaný. Vždy je nutno počítat

s možnosti reintubace v případě výskytu komplikací. Každý pacient má individuální anamnézu a je nutno vědět, zda zajištění dýchacích cest proběhlo bez komplikací, nebo se během výkonu vyskytly komplikace. Na základě těchto informací se postup extubace pacienta liší. Každý pacient musí mít přesný plán extubace. Pro bezpečný

75

Srov. ŠAMANKOVÁ, M., Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu, s. 81 76

Srov. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., a kol., Intenzivní medicína, s. 61

34

průběh extubace je nutná přítomnost lékaře a nelékařských pracovníků, kteří jsou školeni v zajištění dýchacích cest. 77 4.2.1 Postup extubace po nekomplikovaném zajištění dýchacích cest  preoxyganece 100% kyslíkem několik minut  odsátí pacienta z dutiny ústní a hltanu pod přímou zrakovou kontrolou  v případě extubace pacienta, který je při vědomí, je možno použít protiskusovou pomůcku, aby nedošlo ke skousnutí tracheální kanyly  odsátí těsnící manžety kanyly  aplikace pozitivního přetlaku do dýchacího systému (ručním dýchacím přístrojem) a poté odstranění tracheální kanyly  odsátí sekretu z dutiny ústní  aplikace kyslíku pomocí kyslíkové masky nebo dýchacího přístroje  zhodnocení průchodnosti dýchacích cest a spontánní ventilace nemocného (poslech plic a krku v oblasti dýchacích cest).78 Dále je možno použít následující techniky, které byly vyvinuty ve snaze optimalizovat extubaci 

extubaci lze provést také se zavedeným odsávacím katétrem, který může redukovat riziko mikroaspirace sekretu z dutiny ústní a hltanu. Nevýhodou této výhody je aplikace podtlaku v dýchacích cestách, která může vést k nechtěnému odsátí z plic a hypoxemii



extubuce bez předchozího zvýšení inspirační frakce kyslíku může snížit riziko vzniku absorpčních atelaktáz a postextubační hypoxie



extubace v hluboké anestézii vs. extubace nemocného při vědomí v indikovaných případech

77


78


35



nitrožilní podání lidocainu 30 až 90 sekund před extubací nebo intratracheální aplikace 4% lidocainu nad nebo pod těsnící manžetu tracheální kanyly, což může snížit riziko kašle a nežádoucí stimulaci kardiovaskulárního systému. 79

4.2.2 Extubace pacienta s anamnézou obtížného zajištění dýchacích cest  většina zdrojů doporučuje extubovat pacienta s anamnézou obtížné intubace při plném vědomí  před extubací musí být odstraněny všechny faktory, které by mohly extubaci zkomplikovat jako např. optimalizovaná bilance tekutin, normální tělesná teplota, vyloučený útlum dýchání z důvodu účinku podaných léků  vyhodnocení faktorů, které mohou ovlivňovat průchodnost dýchacích cest a ventilaci pacienta po extubaci (např. provedení cuff leak testů)  nezapomínat na možnost reintubace pacienta  použití speciálního katetru jako vodiče pro případnou reintubaci. 80

4.3

Nežádoucí účinky a komplikace extubace Extubace je výkon, který bývá spojen s řadou nežádoucích účinků, mezi které

patří usilovný a protrahovaný kašel, vzestup krevního tlaku o 10 až 30%, tepové frekvence, nežádoucím zvýšením nitrolebního a nitroočního tlaku a uvolnění adrenalinu z nadledvin v rámci stresové reakce. Mezi komplikace, které následují po extubaci pacienta patří bolest v krku, laryngospasmus, stridor, chrapot, paralýza či porucha hybnosti hlasivek a aspirace. 81 4.3.1

Eliminace nežádoucích účinků extubace Po extubaci je vhodné, aby pacient dýchal chladnou zvlhčenou směs vzduchu

a kyslíku, což vede k redukci otoku hlasivek. Po extubaci pacienti nemají příliš mluvit a měli by být poučení, že budou mít změněný hlas z důvodu zavedení kanyly mezi hlasivkové vazy, kdy při vyjmutí kanyly dojde k otoku hlasivek a tím změně 79


80

Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 66, 67

81


36

hlasu. Před extubací pacienta je povinností sestry mít připraveny veškeré pomůcky pro případ reintubace.82

82

Srov. ŠAMANKOVÁ, M., Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu, s. 81

37

II EMPIRICKÁ ČÁST PRÁCE

38

5

CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE

Cíl č. 1 : Zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu 1H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a frekvencí změn polohy ETI 1HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a frekvencí změn polohy ETI.

2H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými demografickými determinanty (věk, pohlaví, vzdělání) a znalostí doporučeného postupu pro intubaci endotracheální kanyly. 2HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými demografickými determinanty (věk, pohlaví, vzdělání) a znalostí doporučeného postupu pro intubaci endotracheální kanyly.

3H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly. 3HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly.

Cíl č. 2: Zmapovat, jakým způsobem respondenti zajišťují tracheální odsávání. 4H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta.

39

4HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta.

5H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a způsobem tracheálního odsávání. 5HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a způsobem tracheálního odsávání.

40

6

METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Tato kapitola je zaměřena na popis metodiky a organizace průzkumného

šetření, jehož cílem je podat informace o volbě a charakteristice průzkumné metody, charakteristice souboru respondentů, pilotní studii, realizaci šetření a statistického zpracování dat.

6.1

Volba a charakteristika průzkumné metody

Samotnému výběru vhodné průzkumné metody a šetření předcházela široká rešerše dostupné odborné literatury. Na podkladě studia byla jako nejvhodnější metoda zvolena metoda nestandardizovaného (originálního) dotazníku. Výběr metody byl ovlivněn i jistými výhodami, kterými je poměrně rychlé shromáždění dat od většího počtu respondentů. Jedná se o kvantitativní metodu sběru dat. Je nutno počítat i s jistými nevýhodami, mezi něž patří odmítnutí vyplnění, respondent nemusí pochopit všechny otázky, které jsou v dotazníku zařazeny, může dojít k přehlédnutí či cílenému nevyplnění některých otázek nebo může dotazník vyplnit i jiný než cílový respondent 83. K eliminaci těchto negativních okolností bylo provedeno pilotní šetření, jehož úkolem bylo ověření, zda je dotazník pro respondenty dostatečně srozumitelný. Dotazníkový formulář (viz. příloha č. 4) je popsán na 6 - ti stranách papíru A4 a je složen z 25 položek. Dotazník byl rozdělen do čtyř částí: 

Úvodní část seznamuje respondenty s tématem práce a důvodem vzniku šetření. Součástí této části také byly instrukce o způsobu vyplnění dotazníkového formuláře



Demografická část dotazníku zjišťuje vybrané demografické údaje (věk, pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání, současné pracoviště, pracovní pozice, délka praxe)



Zjišťující část měla za cíl zjistit, jaké jsou zvyklosti respondentů v oblasti péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou (položky dotazníku č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21 a 25)

83

Srov. KUTNOHORSKÁ, J,. Výzkum v ošetřovatelství, s. 20, 21 41



Znalostní část, jejíž cílem bylo zjistit znalosti respondentů s doporučenými postupy z oblasti péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou (položky dotazníku č. 18, 22, 23 a 24)

Otázky dotazníku jsou otevřené, kdy respondenti vepsali vlastní možnost odpovědi (otázky č. 1, 6), polootevřené, ve kterých mohli respondenti zvolit kromě nabídnuté možnosti odpovědi i vlastní odpověď (otázky č. 4, 5, 7, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25) a otázky uzavřené, kdy respondenti mohli volit pouze z možností uvedených v dotazníku (otázka č. 8, 9, 12, 21, 24). V práci byly stanoveny 2 cíle. K zjištění cíle č. 1, který je mapuje specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu, sloužily následující položky dotazníku: položka č. 1, 2, 3, 17, 23 a 24 (viz. příloha č. 4). K zjištění cíle č. 2, který zjišťuje, jakým způsobem respondenti zajišťují tracheální odsávání, sloužily následující položky dotazníku: 3, 6, 21 a 25 (viz. příloha č. 4). Zbylé položky dokreslují celkový náhled na sledovanou problematiku.

6.2

Charakteristika souboru respondentů Aby mohli být respondenti zařazeni do průzkumného šetření, museli splňovat

následující kritéria:

6.3



Věk 18 a více let, bez rozdílu pohlaví



Vybrané NLZP (oboru všeobecná sestra a zdravotnický záchranář)



Pracoviště zaměřené na intenzivní medicínu



Péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou



Minimálně v péči 10 pacientů se zavedou endotracheální kanylou



Ochota podílet se na dotazníkovém šetření

Pilotní studie Cílem pilotní studie bylo ověření srozumitelnosti položených otázek pro

respondenty. Do pilotní studie bylo zařazeno 10 respondentů, kteří splňovali stanovená kritéria cílové skupiny respondentů. Na základně dat, získaných z pilotní studie, byla upravena jedna dotazníková položka, položka č. 21 (způsob odsávání z endotracheální kanyly na pracovišti respondentů), kdy byla přidaná třetí možnost odpovědi (respondenti zde mohli zvolit 42

kombinaci metody otevřeného i uzavřeného odsávacího systému). Po této úpravě mohlo dojít k vlastní realizaci průzkumného šetření.

6.4

Realizace šetření Průzkumné šetření se uskutečnilo ve FN Brno a v Nemocnici Podlesí Třinec.

Žádost o schválení průzkumného šetření ve FN Brno byla podána v lednu 2013 na Oddělení organizace řízení, které žádost předalo ke schválení náměstkyni pro ošetřovatelskou péči (Mgr. Mičudové). Žádost byla schválena, dle pokynu v ní uvedených byly dotazníky osobně rozdány staničním sestrám těchto oddělení, které byly informovány o cílové skupině respondentů. Dotazníky byly distribuovány v počtu 80 kusů na kliniku anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Šetření se uskutečnilo v období únor a březen 2013. Žádost o schválení průzkumného šetření v Nemocnici Podlesí byla podána v prosinci 2013 manažerce ošetřovatelské péče (Mgr. Szuscikové). Po schválení dotazníkového

šetření

v lednu 2013

byly

dotazníky osobně rozdány na

anesteziologicko-resuscitační a resuscitační oddělení v počtu 55 kusů. Celkem bylo distribuováno 135 dotazníkových formulářů, které obsahovaly 25 otázek. Z celkového počtu 135 distribuovaných dotazníků se navrátilo 127, což tvoří 94,07% návratnost. Žádny dotazník nebyl z šetření vyřazen, všichni respondenti splnili kritéria stanovená pro zařazení do průzkumu a dotazník vyplnili kompletně.

6.5

Metodika statistického zpracování dat Dotazníkové formuláře byly očíslovány a zpracovány do četnostních tabulek,

z nichž byla získaná data dále statisticky zpracována. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí softwaru Microsoft Office Excel, Word 2007 a statistického programu STATISTICA (Data Analysis Software Systém) verze 10.0. Všechny stanovené hypotézy byly otestovány stejnou metodou s využitím kontingenčních tabulek (pomocí K statistiky – chí kvadrát). Hypotézu jsme otestovali p - hodnotou, která přísluší testové statistice K. Hladina významnosti byla zvolena 0,05. Pokud byla p - hodnota menší než hladina významnosti, hypotéza byla zamítnuta ve prospěch hypotézy alternativní. Pokud byla p - hodnota větší než stanovená hladina významnosti, přijímáme hypotézu nulovou. Síla závislosti mezi proměnnými byla změřena s využitím Cramerova koeficientu (Cramer. V). Hypotézy 1H0, 2H0, 3H0, 4H0, 5H0 byly otestovány s využitím kontingenčních tabulek a pomocí testové statistiky K (ve STATISTICE se nazývá 43

Pearsonův chí kvadrát). Zamítnutí nebo nezamítnutí hypotézy bylo provedeno pomocí p - hodnoty v příslušné testové statistice K. Síla závislosti mezi testovanými proměnnými byla stanovena na základě Cramerova koeficientu (ve STATISTICE se nazývá Cramér. V). Na základě doporučení statistika byla získaná data (věk, pohlaví a nejvyšší dosažené vzdělání) kategorizována do skupin.

44

7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Následující podkapitoly budou věnovány analýze a interpretaci samotných zjištění, které byly získány díky výzkumnému šetření.

7.1 Interpretace výsledků jednotlivých dotazníkových položek Výsledky průzkumného šetření byly vyjádřeny v tabulkách v absolutní (počet odpovědí respondentů) a relativní četnosti (procentuální vyjádření zaokrouhlené na dvě desetinná čísla) a obohaceny u zajímavých zjištění o sloupcové či výsečové grafy. Zpracování vycházelo ze 127 dotazníků, což je hodnoceno jako 100 %. Řazení položek dotazníků odpovídá číslům v interpretaci zjištěných výsledků.

45

Položka č. 1 Tabulka 1: Věk

Odpovědi

Absolutní četnost (N)

Relativní četnost (%)

20-25 let

23

18,11

26-30 let

50

39,37

31-36 let

16

12,60

36 a více let

38

29,92

CELKEM

127

100,00

Interpretace: Získaná data byla kategorizovaná do skupin v pětiletých intervalech. Tab. 1 informuje o věku respondentů. Nejvíce zastoupeni 50 (39,37 %) byli respondenti ve věkovém rozmezí 26-30 let. Celkem 38 (29,92 %) dotázaných respondentů bylo ve věkovém rozmezí 36 a více let. Další skupina věkového rozmezí 20-25 let byla zastoupena v počtu 23 (18,11 %) respondentů. Nejmenší počet respondentů 16 (12,60 %) představovalo věkové rozmezí 31-36 let. Průměrný věk respondentů byl 31,07 let, medián 30, modus 30. Nejmladší respondent měl 20 let, nejstarší respondent 52 let.

46

Položka č. 2 Tabulka 2: Pohlaví

Odpovědi



Žena

120

94,49

Muž

7

5,51

127

100,00

CELKEM

Interpretace: Tab. 2 mapuje pohlaví dotazovaných respondentů. Z celkového počtu 127 osob bylo 120 žen (94,49 %) a 7 mužů (5,51 %).

47

Položka č. 3 Tabulka 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů

Odpovědi

Absolutní četnost

Relativní četnost

(N)

(%)

všeobecná

53

41,73

Obor zdravotnický

2

1,57

5

3,94

21

16,54

39

30,70

7

5,51

127

100,00

Střední

Obor

zdravotnická škola

sestra záchranář

Vyšší

odborná Obor diplomovaný

škola

zdravotnický záchranář Obor diplomovaná všeobecná sestra

Vysoká škola

Obor

všeobecná

sestra Bc. Obor ošetřovatelská péče v gerontologii Mgr. CELKEM

Interpretace: Tab. 3 vyhodnocuje nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. 55 (43,30 %) respondentů uvedlo jako své nejvyšší dosažené vzdělání střední zdravotnickou školu. Z tohoto počtu respondentů bylo 53 (41,73 %) absolventů oboru všeobecná sestra a 2 (1,57 %) absolventi oboru zdravotnický záchranář. Vyšší odborné vzdělání uvedlo 26 (20,48 %) respondentů. Z toho počtu respondentů bylo 5 (3,94 %) absolventů oboru diplomovaný zdravotnický záchranář, 21 (16,54 %) absolventů oboru diplomovaná všeobecná sestra. Vysokoškolské – bakalářské vzdělání v oboru všeobecná sestra bylo zastoupeno v počtu 39 respondentů (30,70 %). Magisterské vzdělání uvedlo 7 (5,51 %) respondentů.

48

Tato dotazníková položka mapuje kvalifikační a specializační vzdělání respondentů. Pro lepší přehlednost byla interpretace rozdělena do dvou tabulek. (viz tab. 3 a 4) Tabulka 4: Specializační vzdělání respondentů

Odpovědi



Ano

46

36,22

Ne

81

83,78

Celkem

127

100,00

Interpretace: Tab. 4 popisuje specializační vzdělávání respondentů. Z celkového počtu 127 respondentů jich 46 (36,22 %) uvedlo, že má specializační vzdělání (ARIP) a 81 (83,78 %) respondentů uvedlo, že specializační vzdělání nemá.

49

Položka č. 4 Tabulka 5: Typ pracoviště intenzivní medicíny

Odpovědi



95

74,80

Resuscitační oddělení

32

25,20

CELKEM

127

100,00

Anesteziologickoresuscitační odděleni

Interpretace: Tab. 5 zjišťuje druh pracoviště respondentů. Z celkového počtu 127 dotázaných respondentů jich 95 (74,80 %) pracuje na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a 32 (25,20 %) respondentů pracuje na jednotkách resuscitační péče. Položka č. 5 Tabulka 6: Pracovní pozice

Odpovědi



Vrchní sestra

0

0,00

Staniční sestra

3

2,36

Sestra u lůžka

124

97,64

CELKEM

127

100,00

Interpretace: Tab. 6 mapuje pracovní pozici respondentů na jejich pracovišti. Nejpočetnější skupinu, 124 (97,64 %) respondentů, zde tvořily sestry, které pracují přímo u lůžka pacienta. Dále se průzkumu zúčastnily 3 (2,36 %) staniční sestry a žádná vrchní sestra.

50

Položka č. 6 Tabulka 7: Počet let na současném pracovišti

Odpovědi



Do 1 roku

17

13,39

2 roky

15

11,81

3-6 let

39

30,71

7-10 let

37

29,13

11 a více let

19

14,96

CELKEM

127

100,00

Interpretace: Získaná data byla pro lepší přehlednost kategorizovaná do skupin. Dělení vycházelo ze statistického zpracování. Z tabulky č. 7 je patrné, že minimální délka praxe na současném pracovišti byla do 1 roku. Tento soubor tvořilo 17 (13,39 %) respondentů. Maximální délka praxe na současném pracovišti byla 11 a více let a tvořilo ji 19 (14,96 %) respondentů. Nejpočetnější skupina byla zastoupena 39 (30,71 %) respondenty s délkou praxe 3-6 let. Jen o dva respondenty méně, tedy 37 (29,13 %), byla skupina s délkou praxe mezi 7 až 10 lety. Nejmenší vzorek tvořili respondenti s délkou praxe 2 roky v počtu 15 (11,81 %) respondentů. Průměrná délka praxe na současném oddělení byla 6,29 let, medián 5, modus 1. Nejdelší doba praxe na současném pracovišti byla 28 let, nejkratší délka praxe byla do 1 roku.

51

Položka č. 7 Tabulka 8: Počet pacientů na sestru během jedné směny

Odpovědi



Jeden

99

77,95

Dva

27

21,26

Tři

1

0,79

127

100,00

CELKEM

Graf 1: Počet pacientů na sestru během jedné

Interpretace: Tab. 8 a graf 1 mapují počet pacientů, který má v průměru na starost během své směny jedna sestra. 99 (77,95 %) respondentů uvedlo, že má během směny v péči jednoho pacienta. 27 (21,26 %) respondentů pečuje během směny o dva pacienty a 1 (0,79 %) respondent uvedl, že má v péči v průměru až tři pacienty.

52

Položka č. 8 Tabulka 9: Věkové kategorie pacientů na pracovišti

Odpovědi



15–29 let

13

4,76

30–44 let

37

13,55

45–59 let

73

26,75

60–74 let

105

38,46

75–89 let

35

12,82

90 let

10

3,66

CELKEM ODPOVĚDÍ

273

100,00

Interpretace: Tab. 9 informuje o věku pacientů, kteří jsou hospitalizováni na pracovištích respondentů.

U této položky dotazníků měli respondenti možnost označit více

odpovědí. Nejvíce, 124 105 (38,46 %) odpovědí získalo věkové rozmezí pacientů 60–74 let. Dále respondenti uvedli, že pečují o pacienty ve věkovém rozmezí 45–59 let, což znamenalo 73 odpovědí (26,75 %) respondentů. Další odpovědi byly v následujícím pořadí: pacienty ve věku 30-44 let uvedlo 37 (13,55 %) respondentů, pacienty ve věkovém rozmezí 75–89 let zvolilo 35 (12,82 %) respondentů, pacienty ve věkovém rozmezí 15–29 let uvedlo 13 (4,76 %) respondentů a pacienty ve věkovém rozmezí 90 a více let uvedlo 10 (3,66 %) respondentů.

53

Položka č. 9 Tabulka 10: Znalost standardů o péči o endotracheální kanylu

Odpovědi



Ano

81

63,78

Ne

40

31,50

Nevím, nevzpomínám si

6

4,72

127

100,00

CELKEM

Graf 2: Znalost standardů o péči o endotracheální kanylu

Interpretace: Tab. 10 a graf 2 popisují znalost respondentů v oblasti standardů péče o endotracheální kanylu na jejich pracovišti. 81 (63,78 %) respondentů uvedlo, že má na pracovišti standart péče o endotracheální kanylu. 40 (31,50 %) respondentů uvedlo, že na jejich pracovišti tento standard není vypracován, 6 (4,72 %) respondentů nevědělo nebo si nevzpomnělo.

54

Položka č. 10 Tabulka 11: Způsob proškolení v oblasti péče o dýchací cesty

Odpovědi



Přidělen mentor

105

49,30

Zapůjčení literatury

33

15,49

Ze standardu odd.

44

20,66

Informace ze studia

31

14,55

Nebyla jsem proškolen/a

0

0,00


0

0,00

Jiná

0

0,00

213

100,00

CELKEM ODPOVĚDÍ

Interpretace: Tab. 11 poukazuje na způsob proškolení v oblasti péče o dýchací cesty při nástupu respondentů na pracoviště. U této položky dotazníků měli respondenti možnost označit více odpovědí. Nejvíce, 105 (49,30 %) odpovědí získala možnost, kdy respondenti uvedli, že jim byl při nástupu na pracoviště předělen mentor. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 44x (20,66 %) standard daného oddělení, 33x (15,49 %) zapůjčení literatury, 31x (14,55 %) studium. Žádný z respondentů nezvolil možnost, že nebyl proškolen nebo si na způsob proškolení nevzpomněl. Žádný z respondentů také neuvedl jiný způsob proškolení.

55

Položka č. 11 Tabulka 12: Nejčastější indikace k zavedení endotracheální kanyly

Odpovědi



Obstrukce dýchacích cest

66

17,14

Ztráta obranných reflexů

93

24,16

Šokové stavy

77

20

Kardiopulmonální

92

23,90

Péče o dolní dýchací cesty

57

14,81

Jiné

0

0,00

385

100,00

resuscitace

CELKEM ODPOVĚDÍ

Interpretace: Tab. 11 informuje o nejčastějších indikacích k zavedení endotracheální kanyly na pracovištích respondentů. U této položky dotazníků měli respondenti možnost zaznačit více odpovědí. Nejvíce odpovědí, a to 93 (24,16 %), získala možnost, kdy respondenti uvedli, že nejčastější indikací k zavedení endotracheální kanyly na jejich pracovišti je ztráta obranných reflexů. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 92x (23,90 %) kardiopulmonální resuscitace, 77x (20 %) šokové stavy, 66x (17,14 %) obstrukce dýchacích cest a 57 (14,81 %) péče o dolní dýchací cesty. Žádný z respondentů nezvolil možnost vlastní odpovědi.

56

Položka č. 12 Tabulka 13: Nejčastější typ zavedení endotracheální kanyly

Odpovědi Nosem Ústy Nosem i ústy CELKEM



1

0,79

119

93,70

7

5,51

127

100,00

Graf 3: Nejčastější typ zavedení endotracheální kanyly

Interpretace: Tab. 13 a graf 13 informují o nejčastějším způsobu zavedení endotracheální kanyly do dýchacích cest. 119 (93,70 %) respondentů uvedlo jako nejčastější metodu intubace na jejich pracovišti zavedení endotracheální kanyly ústy. 7 (5,51 %) respondentů zvolilo možnost zavedení kanyly nosem i ústy a pouze 1 (0,79 %) respondent označil možnost zavedení kanyly nosem.

57

Položka č. 13 Tabulka 14: Druh endotracheálních kanyl používaných na pracovištích

Odpovědi



Standardní

126

91,30

Armovaná

6

4,35

Preformovaná

0

0,00

Aluminiová

1

0,72

Endobronchiální

2

1,46

Nazofaringeální

3

2,17

Dětské

0

0,00

Jiné

0

0,00

138

100,00

CELKEM ODPOVĚDÍ

Graf 4: Druh endotracheálních kanyl

Interpretace: Tab. 14 a graf 4 znázorňují informace o druzích endotracheálních kanyl používaných na pracovištích respondentů. U této položky dotazníků měli respondenti možnost označit více odpovědí. Nejvíce, 126 (91,30 %) odpovědí získala možnost, ve které respondenti uvedli, že se na svých pracovištích nejčastěji setkávají se standardní (s manžetou, bez manžety, s možností odsávání nad balonkem) kanylou. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 6x (4,35 %) armovaná kanyla, 3x 58

(2,17 %) nazofaringeální kanyla, 2x (1,46 %) endobronchiální kanyla a 1x (0,72 %) aluminiovou kanyla. Ostatní druhy kanyl, které byly uvedeny v dotazníku (preformovaná a dětská) žádný z respondentů nezvolil. Žádný z respondentů také nezvolil možnost vlastní odpovědi.

59

Položka č. 14 Tabulka 15: Nejčastější komplikace v souvislosti intubací na pracovištích

Odpovědi



74

39,79

Bronchospasmus

30

16,13

Laryngospasmus

12

6,45

Aspirace

14

7,53

Apnoe

6

3,23

Arytmie

6

3,23

Hypotenze

44

23,66

Jiné

0

0,00

186

100,00

Trauma zubů a měkkých tkání

CELKEM ODPOVĚDÍ

Graf 5: Komplikace v souvislosti se zavedením endotracheální kanyly

Interpretace: Tab. 15 a graf 5 informují o nejčastějších komplikacích vzniklých v souvislosti se zavedením endotracheální kanyly na pracovištích respondentů. U této položky dotazníků měli respondenti možnost označit více odpovědí. Jako nejčastější komplikace byla respondenty označena traumata zubů a měkkých tkání, kterou 60

uvedlo 74 (39,79 %) odpovědí dotázaných respondentů. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 44x (23,66 %) hypotenze, 30x (16,13 %) bronchospasmus, 14x (7,53 %) aspirace do dýchacích cest, 12x (6,45 %) laryngospasmus, 6x (3,23 %) apnoe i arytmie.

61

Položka č. 15 Tabulka 16: Četnost výměny endotracheální kanyly na pracovišti

Odpovědi



Dle výrobce

0

0,00

Dle standardů oddělení

24

18,90

Dle potřeby

82

64,57

Jiné

21

16,54

CELKEM

127

100,00

Graf 6: Četnost výměny endotracheální kanyly na pracovišti

Interpretace: Tab. 16 a graf 6 mapují zvyklosti výměny endotracheální kanyly na pracovišti. 82 (64,57 %) respondentů uvedlo, že kanylu mění dle potřeby, dle standardu uloženého na oddělení její výměnu provádí 24 (18,90 %) respondentů a 21 (16,54 %) respondentů uvedlo svou vlastní možnost (nejčastěji uvedenou odpovědí byla výměna kanyly dle ordinace lékaře, výměna po 9 dnech, výměna po 10 dnech a výměna po 7 dnech). Žádný z respondentů nezvolil možnost výměny kanyly dle doporučení výrobce.

62

Položka č. 16 Tabulka 17: Četnost výměny fixačního materiálu endotracheální kanyly

Odpovědi



20

15,75

Jednou za 12 hodin

92

72,44

Jednou za 24 hodin

11

8,66

Jiné

4

3,15

127

100,00

S

každou

změnou

polohy

kanyly

CELKEM

Graf 7: Četnost výměny fixačního materiálu endotracheální kanyly

Interpretace: Tab. 17 a graf 7 popisují četnost výměny fixačního materiálu endotracheální kanyly. 97 (76,38 %) respondentů uvedlo, že fixační materiál mění jednou za 12 hodin. Možnost výměny materiálu s každou změnou polohy kanyly uvedlo 20 (15,75 %) respondentů. Jednou za 24 hodiny mění fixační materiál 11 (8,66 %) a 4 (3,15 %) respondenti zvolili vlastní možnost odpovědi a to, že výměnu fixačního materiálu provádějí dle potřeby.

63

Položka č. 17 Tabulka 18: Druh materiálu používaného k fixaci endotracheální kanyly

Odpovědi



Fixační pásky

80

62,99

Lepenky

37

29,13

Obinadla

8

6,30

Jiné

2

1,57

127

100,00

CELKEM

Graf 8: Druh fixačního materiálu

Interpretace: Tab. 18 a graf 8 vyjadřují, jaké fixační materiály respondenti na svých pracovištích preferují. 80 (62,99 %) respondentů používá k fixaci kanyly fixační pásky. 37 (29,13 %) zajišťuje fixaci kanyly pomocí lepenky, 8 (6,30 %) respondentů k fixaci využívá obinadla a 2 respondenti zvolili vlastní možnost, a to fixaci pomocí sádrové náplasti.

64

Položka č. 18 Tabulka 19: Frekvence odsávání z dýchacích cest

Odpovědi



V 1 hodinových intervalech

7

5,51

Ve 2 hodinových intervalech

2

1,57


2

1,57


2

1,57

114

89,76

0

0,00

127

100,00

Dle potřeby pacienta Jiné CELKEM

Graf 9: Frekvence odsávání z dýchacích cest

Interpretace: Tab. 19 a graf 9 nás informují o četnosti odsávání z dýchacích cest na jednotlivých pracovištích. 114 respondentů (89,76 %) uvedlo, že četnost odsávání přizpůsobují potřebám jednotlivých pacientů. 7 (5,51 %) respondentů provádí odsávání pravidelně, v 1 hodinových intervalech. Po 2 respondentech (1,57 %) byly zaznamenány tyto odpovědi: ve 2 hodinových intervalech, v 3 hodinových intervalech a v 4 hodinových intervalech. Žádný z respondentů nezvolil možnost vlastní odpovědi. 65

Položka č. 19 Tabulka 20: Sledované parametry monitoringu

Odpovědi



Hodnotu podtlaku

54

10,98

Saturaci pacienta

124

25,21

Krevní tlak pacienta

95

19,31

Pulz pacienta

101

20,54

Reakce pacienta

117

23,78

Jiné

0

0,00

Kontrolu neprovádím

0

0,00

492

100,00

CELKEM ODPOVĚDÍ

Interpretace: Tab. 20 znázorňuje parametry, které respondenti sledují během odsávání z dýchacích cest. U této položky dotazníků měli respondenti možnost označit více odpovědí. Nejvíce, 124 (25,21 %) odpovědí získala možnost, kdy respondenti uvedli, že během odsávání monitorují pacientovu saturaci. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 117x (23,78 %) reakce pacienta na odsávání, 101x (20,54 %) monitorace pacientova pulzu, 95x (19,31 %) sledování krevního tlaku pacienta a 54x (10,98 %) sledování hodnot podtlaku během odsávání. Žádný z respondentů nezvolil možnost vlastní odpovědi, stejně jako možnost, že během odsávání respondent žádnou kontrolu neprovádí.

66

Položka č. 20 Tabulka 21: Osoba odpovědná za extubaci

Odpovědi



Sestra

35

27,56

Lékař se sestrou

91

71,65

Lékař

1

0,79

127

100,00

CELKEM

Graf 10: Osoba odpovědná za extubaci

Interpretace: Tab. 21 a graf 10 popisují, kdo na pracovištích respondentů je odpovědnou osobou za provedení extubace. 91 (71,65 %) respondentů uvedlo, že extubaci na jejich pracovištích provádí sestra společně s lékařem, dalších 35 (27,56 %) respondentů označilo, že odpovědná osoba za extubaci na pracovišti je sestra. 1 (0,79 %) respondent zvolil lékaře.

67

Položka č. 21 Tabulka 22:Preference odsávacího systému



Otevřený způsob

35

27,56

Uzavřený způsob

91

71,65

Otevřený i uzavřený způsob

1

0,79

127

100,00

Odpovědi

CELKEM

Graf 11: Preference odsávacího systému

Interpretace: Tab. 22 a graf 11 znázorňují, jaký systém odsávání z dýchacích cest respondenti na svých pracovišti upřednostňují. Uzavřený způsob odsávání zvolilo 91 (71,65 %) respondentů, otevřený způsob 35 (27,56 %) respondentů a pouze 1 respondent uvedl, že na pracovišti je preferován otevřený i uzavřený způsob odsávání.

68

Položka č. 22 Tabulka 23: Doporučený tlak v obturační manžetě endotracheální kanyly

Odpovědi



5-10 torrů

2

1,57

11-19 torrů

4

3,15

20-36 torrů

96

75,60

37-45 torrů

14

11,02

Jiné

8

6,30


3

2,36

127

100,00

CELKEM

Graf 12: Tlak v obturační manžetě

Interpretace: Tab. 23 a graf 12 mapují doporučené rozmezí tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly. 96 (75,60%) respondentů uvedlo, že tlak udržují v rozmezí 20-36 torrů. 14 (11,02 %) respondentů tento tlak udržuje v rozmezí 37-45, 4 (3,15 %) respondenti v rozmezí 11-19 torrů. Další 2 (1,57 %) respondenti tlak v obturační manžetě udržují v rozmezí 5-10 torrů. 8 (6,30 %) respondentů uvedlo jinou možnost odpovědi a to, že tlak neměří a 3 (2,36 %) respondenti si na hodnotu tlaku v obturační manžetě nemohli vzpomenout či nevědí.

69

Položka č. 23 Tabulka 24: Četnost změny polohy endotracheální kanyly

Odpovědi



2x denně

97

76,38

1x denně

22

17,32

1x za dva dny

8

6,30

Jiné

0

0,00

127

100,00

CELKEM

Graf 13: Četnost změny polohy endotracheální kanyly

Interpretace: Tab. 24 a graf 13 mapují četnost polohování endotracheální kanyly. 97 (76,38 %) respondentů uvedlo, že mění polohu kanyly 2x denně. Možnost změny polohy kanyly 1x denně označilo 22 (17,32 %) respondentů. Nejméně, 8 (6,30 %) respondentů uvedlo, že mění polohu kanyly po 2 dnech. Žádný z respondentů nevyužil vlastní možnost odpovědi.

70

Položka č. 24 Tabulka 25: Znalost postupu extubace

Odpovědi



Správný postup

69

54,33

Nesprávný postup

58

45,67

CELKEM

127

100,00

Graf 14: Znalost postupu extubace

Interpretace: Tato položka dotazníku byla kategorizována, a to do dvou skupin. Do první skupiny byli zařazeni respondenti, kteří v dotazníku seřadili postup extubace dle doporučeného postupu, který byl uveden v teoretické části práce (kap. č. 1, str. 13). Druhou skupinu tvořili respondenti, kteří správný postup extubace neuvedli. Tab. 25 a graf 14 znázorňují znalost postupu intubace pacienta u respondentů. Z tabulky vyplývá, že 69 respondentů (54,33 %) zná správný postup zavedení endotracheální kanyly. Ostatní respondenti, 58 (45,67 %) nedokázalo v dotazníku správně seřadit jednotlivé kroky intubace.

71

Položka č. 25 Tabulka 26: Metody používané k mobilizaci sekretu z dýchacích cest

Odpovědi



Vibrační masáž

100

42,92

Drenážní poloha

46

19,74

Vtírání kafru do pokožky

26

11,16

Míčkování

27

11,59

Pomocí přístroje acappela

34

14,59

Jiné

0

0,00

233

100,00

zad

CELKEM ODPOVĚDÍ

Graf 15: Mobilizace sekretu z dýchacích cest

Interpretace: Tab. 26 a graf 15 znázorňují, jaké metody využívají respondenti na svých pracovištích k mobilizaci sekretu z dýchacích cest u silně zahleněného pacienta. U této otázky měli respondenti možnost označit více odpovědí. Nejvíce odpovědí, a to 100 (42,92 %), získala možnost, kdy se k mobilizaci sekretu používá metoda vibračních masáží. Následující odpovědi byly uvedeny v tomto pořadí: 46x (19,74 %) metoda drenážní polohy, 27x (11,59 %) metoda míčkování, 26x (11,16 %) metoda vtírání kafru do pokožky zad. Žádný z dotázaných respondentů nezvolil možnost vlastní odpovědi. 72

7.2

Testování a ověřování hypotéz

V následující části práce jsou uvedeny výsledky statického ověření hypotéz (na podkladě získaných dat) ve vztahu ke stanoveným cílům práce (viz. kap. č. 5, str. 38). Pro názornější přehlednost sledovaných determinant je provedena jejich analýza. Data jsou interpretovaná pomocí tabulek s absolutní (počet odpovědí respondentů) a relativní četností (procentuální vyjádření zaokrouhlené na dvě desetinná čísla), tabulek, vyjadřující výsledky statistického zpracování a sloupcových grafů.

7.2.1

Posouzení dat, popisné statistiky

Tab. 27: Popisné statistiky – věk a délka praxe respondentů

Věk Délka praxe

N

Průměr

Medián

Modus

Čet. mod

Min

Max

Směr. odchylka

127

31,69

30

30

26

20

52

6,54

127

6,29

5

1

17

1

28

4,53

Z předchozí tabulky můžeme vyčíst tyto informace v případě proměnné věk: dotazníky celkem vyplnilo 127 respondentů. Průměrný věk byl 31,69 let. Medián nám určuje střední hodnotu, tzn. 50 % respondentů je mladších než 30 let a 50% respondentů je starších než 30 let. Nejčastější věk respondentů byl 30 let v celkem 26 případech. Minimální věk respondentů byl 20 let a maximální 52 let. 25 % respondentů je mladších než 27 let a 75 % respondentů je mladších než 36 let. 10 % respondentů má méně než 25 let a 90 % respondentů má méně než 40 let. Směrodatná odchylka udává, jak se liší typické případy souboru. Je-li malá, jsou tyto prvky souboru navzájem podobné, a naopak velká směrodatná odchylka signalizuje velké vzájemné odlišnosti. V našem případě je směrodatná odchylka poměrně malá 6,54 (viz. graf č. 16, 17).

73

Počet pozorování

Věk respondentů 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18

20 19

22 21

24 23

26 25

28 27

30 29

32 31

34 33

36 35

38 37

40 39

42 41

44 43

46 45

48 47

50 49

52 51

54 53

55

věk

Graf 16: Věk respondentů

Délka praxe 18 16

Počet pozorování

14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 praxe

Graf 17: Délka praxe respondentů

74

7.2.2

Ověření cíle č. 1 Cílem č. 1 bylo zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu.

K vyhodnocení cíle č. 1 byly srovnávány položky dotazníku č. 1, 2, 3 a 6 s položkami č. 23 a 24 (viz. příloha č. 4). Na základě statistického zpracování byla některá data kategorizována do skupin. Věk respondentů byl kategorizován do čtyř skupin: 20-25 let, 26-30 let, 3136 let, 36 a více let. Délka praxe respondentů byla kategorizována do pěti skupin: 1 rok, 2 roky, 3-6 let, 7-10 let a 11 let a víc let. Vzdělání respondentů bylo kategorizováno do pěti skupin: střední škola, vyšší odborná škola, vysoká škola (Bc. i Mgr.), střední škola se specializací a vysoká škola (Bc. i Mgr.) se specializací.

75

Testování hypotézy č. 1 1H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a frekvencí změny polohy endotracheální kanyly. 1HA Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a frekvencí změny polohy endotracheální kanyly. Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3, 6 s položkou č. 23 (nejvyšší dosažené vzdělání, délka praxe a četnost změny polohy endotracheální kanyly) (viz. příloha č. 4).

76

A) Testování první hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3 a č. 23 - vzdělání a frekvence změny polohy endotracheální kanyly. Tabulka 27: Vztah frekvence změny polohy endotracheální kanyly vzhledem k vzdělání respondentů

2x za den

Odpovědi

1x za den

Celkem

N

%

N

%

N

%

Střední škola

15

11,81

9

7,09

24

18,90

Vyšší odborná škola

19

14,96

7

5,51

26

20,47

Vysoká škola

27

21,26

7

5,51

34

26,77

23

18,11

7

5,51

30

23,62

13

10,24

0

0

13

10,24

97

76,38

30

23,62

127

100

Střední

škola

a

škola

a

specializace Vysoká specializace CELKEM

Tabulka 28: Statistické vyhodnocení vztahu frekvence změny polohy endotracheální kanyly a vzděláním

P- HODNOTA

0,14

CRAMER

0,24

SÍLA ZÁVISLOSTI STUPEŇ VOLNOSTI TESTOVÁ STATISTIKA

SLABÁ 4 6,91

Testová statistika K vyšla 6,91, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,14 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,24 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním a frekvencí změny polohy endotracheální kanyly.

77

B) Testování první hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 6 a č. 23 – délka praxe a frekvence změny polohy endotracheální kanyly. Tabulka 29: Vztah frekvence změny polohy endotracheální kanyly vzhledem k délce praxe respondentů na současném pracovišti

Odpovědi

2x za den

1x za den

Celkem

N

%

N

%

N

%

1 rok

13

10,24

4

3,15

17

13,39

2 roky

10

9,45

5

3,94

15

11,81

3-6 let

30

23,62

9

7,09

39

30,71

7 - 10 let

28

22,05

9

7,09

37

29,13

11 a více let

16

12,60

3

2,36

19

14,96

CELKEM

97

76,38

30

23,62

127

100

Tabulka 30: Statistické vyhodnocení vztahu frekvence změny polohy endotracheální kanyly a délky praxe respondentů na současném pracovišti

P- HODNOTA

0,84

CRAMER

0,11


SLABÁ 4 1,45

Testová statistika K vyšla 1,45, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,84 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,11 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a frekvencí změny polohy endotracheální kanyly.

78

Celkové závěrečné shrnutí výsledků testované první hypotézy: Ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a frekvencí změny polohy endotracheální kanyly. Bylo zjištěno, že vzdělání respondentů a délka jejich praxe na současném pracovišti nemá vliv na četnost změny polohy endotracheální kanyly.

79

Testování hypotézy č. 2 2H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými demografickými determinanty (věk, pohlaví, vzdělání) a znalostí doporučeného postupu pro extubaci. 2HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými demografickými determinanty (věk, pohlaví, vzdělání) a znalostí doporučeného postupu pro extubaci. Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 1, 2, 3 s položkou č. 24 (věk, pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání a znalosti doporučeného postupu pro extubaci) (viz. příloha č. 4).

80

A) Testování druhé hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 1 a č. 24 - věk a znalost doporučeného postupu extubace). Tabulka 31: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k věku respondentů

Špatný postup

Správný postup

extubace

extubace

Odpovědi

Celkem

N

%

N

%

N

%

20 - 25 let

11

8,66

12

9,44

23

18,11

26 - 30 let

24

18,90

26

20,47

50

39,37

31-36 LET

7

5,51

9

7,08

16

12,60

36 a více let

16

12,60

22

17,32

38

29,92

CELKEM

58

45,67

69

54,31

127

100,00

Tabulka 32: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a věkem respondentů

P- HODNOTA

0,95

CRAMER

0.05


ZANEDBATELNÁ 3 0,37

Testová statistika K vyšla 0,37, má 3 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,95 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0.05 hovoří o zanedbatelné formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi věkem a znalostí doporučeného postupu extubace.

81

B) Testování druhé hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 2 a č. 24 - pohlaví a znalost doporučeného postupu extubace. Tabulka 33: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k pohlaví respondentů

Špatný postup

Správný postup

extubace

extubace

Odpovědi

Celkem

N

%

N

%

N

%

Muž

3

2,36

4

3,15

7

5,51

Žena

55

43,31

65

51,18

120

94,49

CELKEM

58

45,67

69

54,33

127

100,00

Tabulka 34: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a pohlavím respondentů

P- HODNOTA

0,88

CRAMER

0,01


ZANEDBATELNÁ 1 0,02

Testová statistika K vyšla 0,02, má 1 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,88 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,01 hovoří o zanedbatelné formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi pohlavím a znalostí doporučeného postupu extubace.

82

C) Testování druhé hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 6 a č. 24 - délka praxe na současném pracovišti a znalost doporučeného postupu extubace. Tabulka 35: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k délce praxe respondentů

Špatný postup

Správný postup

extubace

extubace

Odpovědi

Celkem

N

%

N

%

N

%

1 rok

11

8,66

13

10,24

24

18,90

2 roky

10

7,87

16

12,60

26

20,47

3 - 6 let

18

14,17

16

12,60

34

26,77

7 - 10 let

14

11,02

16

12,60

30

23,62

11 a více let

5

3,94

8

6,30

13

10,24

CELKEM

58

45,66

69

54,34

127

100,00

Tabulka 36: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a délky praxe respondentů

P- HODNOTA

0,82

CRAMER

0,11


SLABÁ 4 1,55

Testová statistika K vyšla 1,55, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,82 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,11 hovoří o zanedbatelné formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe na současném pracovišti a znalostí doporučeného postupu intubace.

83

Celkové závěrečné shrnutí výsledků testované druhé hypotézy: Ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými demografickými determinanty (věk, pohlaví, vzdělání) a znalostí doporučeného postupu pro intubaci. Bylo zjištěno, že věk, pohlaví a vzdělání respondentů nemá vliv na znalost doporučeného postupu pro extubaci.

84

Testování hypotézy č. 3 3H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly. 3HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly. Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3, 6 s položkou č. 17 (vzdělání, délkou praxe na současném pracovišti a druhem materiálu užívaného k fixaci endotracheální kanyly) (viz. příloha č. 4).

85

A) Testování třetí hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3 a č. 17 - vzdělání a volba materiálu k fixaci endotracheální kanyly. Tabulka 37: Vztah volby fixačního materiálu vzhledem k vzdělání respondentů

Fixační pásky

Odpovědi Střední škola Vyšší odborná škola Vysoká škola Střední škola a specializace Vysoká škola a specializace CELKEM

Lepenky

Obinadla

Celkem

N

%

N

%

N

%

N

%

12

9,45

10

7,87

2

1,57

24

18,90

21

16,54

4

3,15

1

0,79

26

20,47

20

15,75

12

9,45

2

1,57

34

26,77

17

13,39

9

7,09

4

3,15

30

23,62

10

7,87

2

1,57

1

0,79

13

10,24

80

63

37

29,13

10

7,87

127

100,00

Tabulka 38: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a vzdělání respondentů

P- HODNOTA

0,59

CRAMER

0,16


SLABÁ 8 6,54

Testová statistika K vyšla 6,54, má 8 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,59 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,16 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly.

86

B) Testování třetí hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 2 a č. 17 - délka praxe na současném oddělení a volba materiálu k fixaci endotracheální kanyly. Tabulka 39: Vztah volby fixačního materiálu vzhledem k délce praxe respondentů

Fixační pásky

Odpovědi

Lepenky

Obinadla

Celkem

N

%

N

%

N

%

N

%

1 rok

22

17,32

12

9,45

2

1,57

24

18,90

2 roky

16

12,60

4

3,15

1

0,79

21

16,54

3 - 6 let

20

15,75

12

9,45

2

1,57

34

26,77

7-10 let

17

13,39

9

7,09

4

3,15

30

23,62

11 a více let

5

3,94

0

0,00

0

0,00

5

3,94

CELKEM

80

63

37

29,14

10

7,86

127

100,00

Tabulka 40: Statistické vyhodnocení vztahu mezi znalosti doporučeného postupu extubace a délkou praxe respondentů

P- HODNOTA

0,37

CRAMER

0,18


SLABÁ 8 8,8

Testová statistika K vyšla 8,8, má 8 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,37 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,18 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe na současném pracovišti a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly.

87

Celkové závěrečné shrnutí výsledků testované třetí hypotézy: Ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými determinanty (vzdělání a délka praxe) a volbou materiálu k fixaci endotracheální kanyly. Bylo zjištěno, že vzdělání a délka praxe respondentů na současném pracovišti nemá vliv na volbu materiálu k fixaci endotracheální kanyly.

88

7.2.3

Ověření cíle č. 2 Cílem č. 2 bylo zmapovat, jakým způsobem respondenti zajišťují tracheální

odsávání. K vyhodnocení cíle č. 2 byly srovnávány položky dotazníku č. 3 a 6 s položkami 21 a 25 (viz. příloha č. 4). Na základě statistického zpracování byla některá data kategorizována do skupin. Délka praxe respondentů byla kategorizována do pěti skupin: 1 rok, 2 roky, 3-6 let, 7-10 let a 11 let a víc let. Vzdělání respondentů bylo kategorizováno do pěti skupin: střední škola, vyšší odborná škola, vysoká škola (Bc. i Mgr.), střední škola se specializací a vysoká škola (Bc. i Mgr.) se specializací. Na základě doporučení statistika byla získaná data (pohlaví a nejvyšší dosažené vzdělání) kategorizována do skupin. Délka praxe respondentů byla kategorizována do pěti skupin: 1 rok, 2 roky, 3-6 let, 7-10 let a 11 let a víc let. Vzdělání respondentů bylo kategorizováno do pěti skupin: střední škola, vyšší odborná škola, vysoká škola (Bc. i Mgr.), střední škola se specializací a vysoká škola (Bc. i Mgr.) se specializací. U hypotézy č. 4 (nejvyšší dosažené vzdělání a počet odpracovaných let na současném pracovišti s položkou výběr techniky mobilizace sekretu při silném zahlenění pacienta) byly otestovány všechny položky otázky č. 25 (mobilizace sputa u silně zahleněného pacienta) jednotlivě.

89

Testování hypotézy č. 4 4H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta. 4HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta. Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3, 6 a č. 25 (vzdělání, délka praxe na současném oddělení a způsob mobilizace sekretu z dýchacích cest u silně zahleněného pacienta) (viz. příloha č. 4). Tabulka 41: Vzdělání a výběr techniky k mobilizaci sekretu

Odpovědi Střední škola Vyšší odborná škola Vysoká škola (Bc, Mgr) Střední škola se specializací Vysoká škola se specializací Celkem

Vibrační masáž Ne Ano

Drenážní poloha Ne Ano

Vtírání Míčkování kafru Ne Ano Ne Ano

Ne Ano

2

22

17

7

17

7

21

3

20

4

24

6

20

20

6

25

1

22

4

19

7

26

8

26

20

14

31

3

27

7

22

12

34

5

25

19

11

22

8

24

6

26

4

30

6

7

5

8

6

7

6

7

7

6

13

100

81

46

101

26

100

27

94

33

127

27

Acapella

Řádkové součty

90

Tabulka 42: Délka praxe a výběr techniky k mobilizaci sekretu

Odpovědi 1 rok 2 roky 3-6 let 7-10 let 11 let a více Celkem

Vibrační masáž Ne Ano

Drenážní poloha Ne Ano

Vtírání kafru Ne Ano

Míčkování

Acapella

Ne

Ano

Ne

Ano

Řádkov é součty

1

16

15

2

14

3

16

1

11

6

17

1

14

12

3

12

3

12

3

11

4

15

13

26

21

18

32

7

29

10

31

8

39

8

29

18

19

27

10

30

7

26

11

37

4

15

15

4

16

3

13

6

15

4

19

27

100

81

46

101

26

100

27

94

33

127

Tab. 41 a 42 nám vyjadřují, kolik respondentů zvolilo jednotlivé možnosti odpovědí dotazníku u položky č. 25 (mobilizace sekretu u silně zahleněného pacienta). Dotazníková položka zde byla testovaná s vybranými pracovními determinanty (vzděláním a délkou praxe respondentů). U této dotazníkové položky měli respondenti možnost označit více správných odpovědí. Z tabulek vyplývá, že nejčastěji používanou metodou u dotázaných respondentů je metoda poklepové masáže. Tato metoda byla uvedena ve 100 odpovědí respondentů. Ve 46 odpovědích se setkáváme s drenážní polohou a ve 33 odpovědích s možností využití přístroje Acapella. 27 respondentů ve svých odpovědích uvedlo, že k mobilizaci sekretu využívá míčkování a 26 odpovědí uvádělo metodu vtírání kafru do pokožky zad. Jednotlivé možnosti odpovědí byly otestovány samostatně.

91

A) Testování čtvrté hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3 a č. 25 - vzdělání a výběr techniky k mobilizaci sekretu při silném zahlenění pacienta. a) Vibrační masáž Tabulka 43: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vibrační masáž)

P- HODNOTA

0,10

CRAMER

0,25


SLABÁ 4 7,74

Testová statistika K vyšla 7,74, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,10 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,25 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu při silném zahlenění pacienta- vibrační masáží.

92

b) Drenážní poloha Tabulka 44: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (drenážní poloha)

P- HODNOTA

0,17

CRAMER

0,23

SÍLA ZÁVISLOSTI

SLABÁ

STUPEŇ VOLNOSTI

4

TESTOVÁ STATISTIKA

6,43

Testová statistika K vyšla 6,43, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,17 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,23 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významná závislost mezi vzdělání a výběr techniky při silném zahlenění pacienta – drenážní polohou. c) Vtírání kafru do pokožky zad Tabulka 45: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vtírání kafru do pokožky zad)

P- HODNOTA

0,001

CRAMER

0,38

SÍLA ZÁVISLOSTI

SLABÁ

STUPEŇ VOLNOSTI TESTOVÁ STATISTIKA

4 17,96

Testová statistika K vyšla 17,96, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,001 je menší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,38 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota byla překročena, a proto zamítáme hypotézu nulovou a přijímáme hypotézu alternativní. Závěr: Existuje statisticky významný vztah mezi vzdělání a výběr techniky při silném zahlenění pacienta – vtírání kafru do pokožky zad.

93

d) Míčkování Tabulka 46: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (míčkování)

P- HODNOTA

0,04

CRAMER

0,28

SÍLA ZÁVISLOSTI

SLABÁ AŽ STŘEDNÍ


4 9,92

Testová statistika K vyšla 9,92, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,04 je menší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,28 hovoří o slabé až střední formě závislosti. Kritická hodnota byla překročena, a proto zamítáme hypotézu nulovou a přijímáme hypotézu alternativní. Závěr: Existuje statisticky významný vztah mezi vzdělání a výběr techniky při silném zahlenění pacienta – míčkováním. e) Pomocí přístroje Acapella Tabulka 47: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (pomocí přístroje Acapella)

P- HODNOTA

0,10

CRAMER

0,25


SLABÁ 4 7,87

Testová statistika K vyšla 7,87, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,10 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,25 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – pomocí přístroje Acapella.

94

B) Testování čtvrté hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 6 a č. 25 – délka praxe na současném pracovišti a výběr techniky k mobilizaci sekretu při silném zahlenění pacienta. a) Vibrační masáž Tabulka 48: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vibrační masáž)

P- HODNOTA

0,10

CRAMER

0,25


SLABÁ 4 7,71

Testová statistika K vyšla 7,71, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,10 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,25 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – vibrační masáží

95

b) Drenážní poloha Tabulka 49: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (drenážní poloha)

P- HODNOTA

0,01

CRAMER

0,32

SÍLA ZÁVISLOSTI

STŘEDNÍ


4 13,33

Testová statistika K vyšla 13,33, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,01 je menší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,32 hovoří o střední formě závislosti. Kritická hodnota byla překročena, a proto zamítáme hypotézu nulovou a přijímáme hypotézu alternativní. Závěr: Existuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – drenážní polohou. c) Vtírání kafru do pokožky zad Tabulka 50: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (vtírání kafru do pokožky zad)

P- HODNOTA

0,83

CRAMER

0,11


SLABÁ 4 1,47

Testová statistika K vyšla 1,47, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,83 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,11 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – vtírání kafru do pokožky zad.

96

d) Míčkování Tabulka 51: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (míčkování)

P- HODNOTA

0,38

CRAMER

0,18


SLABÁ 4 4,19

Testová statistika K vyšla 4,19, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,38 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,18 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – míčkování. e) Pomocí přístroje acapella Tabulka 52: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (pomocí přístroje acapella)

P- HODNOTA

0,76

CRAMER

0,12


SLABÁ 4 1,89

Testová statistika K vyšla 1,89, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p - hodnota 0,76 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,12 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta – pomocí přístroje Acapella.

97

Celkové závěrečné shrnutí výsledků testované páté hypotézy: Ve sledovaném souboru respondentů existuje statisticky významný vztah mezi nejvyšším dosaženým vzděláním respondentů a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta, a to u metod vtírání kafru do pokožky zad a míčkováním. U položky délky praxe respondentů na současném pracovišti byl zjištěn statisticky významný vztah mezi délkou praxe respondentů a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta, a to drenážní polohou. Ve zbylých sledovaných vztazích nebyl nalezen statisticky významný vztah.

98

Testování hypotézy č. 5 5H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a způsobem tracheálního odsávání. 5HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a způsobem tracheálního odsávání. Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3, 6 a č. 21 (vzdělání, délka praxe na současném oddělení a způsobem odsávání z dýchacích cest) (viz. příloha č. 4).

99

A) Testování páté hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 3 a č. 21 - vzdělání a způsob tracheálního odsávání. Tabulka 53: Vztah způsobu tracheálního odsávání vzhledem k vzdělání respondentů

Otevřený systém Uzavřený systém

Odpovědi

Celkem

N

%

N

%

N

%

Střední škola

7

5,51

17

13,39

24

18,90

Vyšší odborná škola

5

3,94

18

14,17

23

18,11

Vysoká škola

4

3,15

33

25,98

37

29,13

2

1,57

28

22,05

30

23,62

2

1,57

11

8,66

13

10,24

20

15,74

107

84,26

127

100,00

Střední

škola

a

škola

a

specializace Vysoká specializace CELKEM

Tabulka 54: Statistické vyhodnocení vztahu mezi způsobem tracheálního odsávání a vzděláním

P- HODNOTA

0,24

CRAMER

0,22


SLABÁ 4 5,57

Testová statistika K vyšla 5,57, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,24 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,22 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi vzděláním a způsobem tracheálního odsávání. Testování páté hypotézy

100

B) Testování páté hypotézy Ke statistické analýze byly použity položky dotazníku č. 6 a č. 21 – délka praxe na současném pracovišti a způsob tracheálního odsávání. Tabulka 55: Vztah způsobu tracheálního odsávání vzhledem k délce praxe respondentů

Odpovědi

Otevřený systém

Uzavřený systém

Celkem

N

%

N

%

N

%

1 rok

1

0,79

16

12,60

17

13,39

2 roky

4

3,15

8

6,30

12

9,45

3 - 6 let

5

3,94

34

26,77

39

30,71

7 - 10 let

7

5,51

33

25,98

36

28,35

11 a více let

3

2,36

16

12,60

19

14,96

CELKEM

20

15,75

107

84,25

127

100,00

Tabulka 56: Statistické vyhodnocení vztahu mezi způsobem tracheálního odsávání a délkou praxe

P- HODNOTA

0,37

CRAMER

0,19


SLABÁ 4 4,33

Testová statistika K vyšla 4,33, má 4 stupně volnosti. K ní příslušná p-hodnota 0,37 je větší než asymptotická hladina významnosti 0,05. Cramerův koeficient 0,19 hovoří o slabé formě závislosti. Kritická hodnota nebyla překročena, a proto přijímáme hypotézu nulovou a zamítáme hypotézu alternativní. Závěr: Neexistuje statisticky významný vztah mezi délkou praxe na současném pracovišti a způsobem tracheálního odsávání.

101

Celkové závěrečné shrnutí výsledků testovaní páté hypotézy: Ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významný vztah mezi vybranými pracovními determinanty (vzdělání a délka praxe) a způsobem tracheálního odsávání. Bylo zjištěno, že vzdělání respondentů a délka jejich praxe na současném pracovišti nemá vliv na způsob tracheálního odsávání.

102

8

DISKUZE Cílem diplomové práce bylo zjistit, jak sestry pečují o pacienty, kteří mají

dýchací cesty zajištěny pomocí endotracheální kanyly a také, kolik informací o této problematice mají. V této části práce budou popsána zjištěná data, která budou dále porovnaná s odbornou literaturou dle jednotlivých cílů a hypotéz. Pro účely šetření byl použit nestandardizovaný originální dotazník (viz. příloha č. 4), který byl určen všeobecným sestrám a zdravotnickým záchranářům pracujícím na jednotkách intenzivní péče. Dotazník byl tvořen 25 položkami, které byly otevřené, polootevřené i uzavřené. Dotazník byl rozdělen do 4 částí. Úvodní část dotazníku seznamuje respondenty s tématem práce a důvodem vzniku šetření. Součástí byly také instrukce o způsobu vyplnění dotazníkového formuláře. Druhá část, část demografická, zjišťuje vybrané demografické údaje respondentů (věk, pohlaví, nejvyšší dosažené vzdělání, současné pracoviště, pracovní pozice, délka praxe). Třetí část byla zjišťující a měla za cíl zjistit, jaké jsou zvyklosti respondentů v oblasti péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou (položky dotazníku č. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20, 21 a 25) (viz. příloha č. 4). Poslední, čtvrtou částí, byla znalostní část, jejímž cílem bylo zjistit znalosti respondentů s doporučenými postupy z oblasti péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou (položky dotazníku č. 18, 22, 23 a 24) (viz. příloha č. 4). Celkem bylo distribuováno 135 dotazníkových formulářů, které obsahovaly 25 otázek. Z celkového počtu 135 distribuovaných dotazníků se navrátilo 127, což tvoří 94,07% návratnost. Žádny dotazník nebyl z šetření vyřazen, všichni respondenti splnili kritéria stanovená pro zařazení do průzkumu a dotazník vyplnili kompletně. V diplomové práci byly stanoveny dva cíle a na jejich základě bylo formulováno pět hypotéz. Výsledky diplomové práce byly srovnávány s výsledky bakalářské práce Bc. Hajdové, která se ve své bakalářské práci zabývala ošetřovatelskou

péčí o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami. Průzkumné

šetření probíhalo v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Zlín formou nestandardizovaného dotazníku. Tohoto šetření se zúčastnilo 102 respondentů. Dále byla zjištěná data srovnána s bakalářskou prací Bc. Miklíkové. Tématem její bakalářské práce byla toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů. Průzkumné šetření probíhalo ve FN

103

Brno Bohunice formou nestandardizovaného dotazníku. Tohoto šetření se zúčastnilo 71 respondentů. V první části dotazníkového šetření byly posuzovány demografické údaje respondentů. Z celkového počtu respondentů byly zastoupeny ženy v 94,249 % a muži pouze v 5,51 %. Průměrný věk respondentů byl 31,07 let, medián 30, modus 30. Nejmladší respondent měl 20 let, nejstarší respondent 52 let. Největší počet 55 respondentů (43,30 %), měli středoškolské vzdělání. Z celkového počtu 127 respondentů má specializaci v intenzivní péči 46 (36,22 %) dotázaných respondentů. Největší skupina 39 respondentů (30,71 %) má praxi na současném pracovišti 7-10 let.

Cíl č. 1 Na základě 1. cíle, ve kterém jsem se snažila zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu, byly vytvořeny 3 hypotézy. Hypotézy byly zaměřeny na vybrané determinanty týkající se postupu při zavádění endotracheální kanyly a následnou ošetřovatelskou péči o tuto kanylu. Hypotéza č. 1 První hypotéza sledovala vztah mezi vybranými determinanty (vzdělání a délka praxe respondentů na současném pracovišti) a frekvencí změn polohy endotracheální kanyly. Statisticky významný vztah nebyl potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Nejčastější odpovědí dotázaných respondentů bylo, že polohu endotracheální kanyly mění 2x denně. Tuto možnost odpovědi zvolilo 97 respondentů (76,38 %), z celkového počtu 127 respondentů (viz tab. č. 24, str. 70). Z průzkumu dále vyplývá, že 22 (17,32 %) respondentů mění polohu endotracheální kanyly jednou denně a 8 respondentů uvedlo, že polohu kanyly mění každý druhý den. Kapounová 84 uvádí, že poloha endotracheální kanyly se má měnit každý den a vždy ji provádí sestra za asistence lékaře. Osobně jsem se během své praxe setkala pouze s postupem, kdy změnu polohy endotracheální kanyly provádí sestra bez přítomností lékaře v časovém rozmezí 12–24 hodin. Dle mých zkušeností je výhodný postup, kdy každá sestra, která pečuje o pacienta se zavedenou kanylou, upraví polohu kanyly během každé 84


104

své směny (což zajišťuje kontrolu každých 12 hodin), a to z důvodu snížení rizika vzniku dekubitu v souvislosti se zavedenou endotracheální kanylou a také v rámci časného odhalení vznikajícího či již vzniklého dekubitu. Změna polohy endotracheální kanyly by měla být prováděna v rámci péče o dutinu ústní, kdy posunem kanyly dojde k zpřístupnění prostoru, který kanyla zakrývala. Bakalářská práce Bc. Miklíkové85, která se věnovala toaletě dýchacích cest u ventilovaných pacientů, taktéž uvádí jako nejčastěji zvolenou možnost odpovědi respondentů změnu polohy endotracheální kanyly každých 12 hodin (tuto možnost odpovědi zvolilo 52,11 % dotázaných respondentů). Hypotéza č. 2 Druhá hypotéza sledovala vztah mezi vybranými determinanty (věk, pohlaví a nejvyšší dosažené vzdělání respondentů) a znalostí doporučeného postupu pro intubaci endotracheální kanyly. Statisticky významný vztah nebyl potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Odpovědí dotázaných respondentů byly kategorizovány do dvou skupin na základě toho, zda respondent uvedl správný či nesprávný postup intubace. Postup intubace byl porovnán na základě doporučeného postupu, který je uveden v teoretické části práce (viz kapitola č. 1, str. 14). Klimeš, Klimešová86 ve své knize uvádějí, že intubace tracheální kanylou je metoda, kterou by měl provádět pouze školený personál s dostatečnými zkušenostmi a znalostmi správného postupu intubace. Z průzkumného šetření vyplývá, že z celkového počtu 127 respondentů zná správný postup intubace pacienta 69 (54,33 %) dotázaných respondentů. 58 (45,67 %) respondentů uvedlo nesprávný postup intubace (viz tab. č. 26, str. 72). Neznalost správného postupu intubace a následně jeho nesprávné provedení je velmi důležitým faktorem, který může pacienta ohrozit na životě, a to zejména v akutních situacích, kdy je pacient bezprostředně ohrožen na životě a potřebuje okamžitou ventilační podporu, může být neznalost postupu intubace velmi závažnou komplikací.

85

101 Srov.

86

Srov. KLIMEŠOVÁ, L,. KLIMEŠ, J,. Umělá plicní ventilace, s. 13

Mikliková, Z. Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů, s. 72.

105

Nebyla nalezena žádná studie, která by zkoumala znalost postupu endotracheální intubace mezi NLZP. Hypotéza č. 3 Třetí

hypotéza

determinanty

(vzdělání

sledovala a

délka

vztah

mezi

praxe)

a

vybranými

volbou

pracovními

materiálu

k fixaci

endotracheální kanyly. Statisticky významný vztah nebyl potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Z celkového počtu 127 dotázaných respondentů jich 80 (62,99 %) uvedlo, že k fixaci endotracheální kanyly používají fixační pásky. 37 (29,13 %) respondentů uvedlo, že k fixaci kanyly používají lepenky a 2 (1,57 %) respondenti používají k fixaci kanyly sádrové náplasti (viz. tab. č. 17 , str. 63). Mezi základní požadavky na volbu fixačního materiálu patří požadavky, které se vztahují k materiálu a pevnosti fixace. Fixační materiál endotracheální kanyly by měl být tvořen materiálem, který je měkký, čímž se snažíme předejít riziku vzniku dekubitu, a také by neměl dráždit okolní pokožku. Fixační materiál by měl také zaručovat dostatečnou fixaci kanyly, aby nešlo k jejímu nechtěnému uvolnění, povytažení či extubaci pacienta. Nebyla nalezena žádná studie, která by zkoumala preferenci užití materiálu k fixaci endotracheální kanyly mezi NLZP, kteří ve své praxi pečují o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou.

Cíl č. 2 Na základě 2. cíle, ve kterém jsem se snažila zmapovat, jakým způsobem respondenti zajišťují tracheální odsávání, byly vytvořeny dvě hypotézy. Hypotézy byly zaměřeny na vybrané determinanty týkající se výběru techniky k mobilizaci sekretu z dýchacích cest při silném zahlenění pacienta a způsobem tracheálního odsávání. Hypotéza č. 4 Čtvrtá hypotéza sledovala vztah mezi vybranými determinanty (vzdělání a délka praxe respondentů na současném pracovišti) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta. Hypotéza byla na základě doporučení statistika rozčleněna na jednotlivé techniky, používané při silném zahlenění pacienta, které

106

byly dále jednotlivě testovány. U této položky měli respondenti možnost označení více správných odpovědí. Vibrační masáž je metoda, která je velmi často používána v souvislosti s usnadněním mobilizace sekretu z dýchacích cest pacienta. To potvrdily i výsledky průzkumného šetření. Celkem 100 (42,92 %) dotázaných respondentů ve svých odpovědích uvedlo, že tuto metodu využívá (viz. tab. č. 26, str. 72). Bakalářská práce Bc. Hájkové87, která se věnovala problematice ošetřovatelské péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, také sledovala počet všeobecných sester, které ve své praxi používají metodu vibračních masáží. V této studii celkem 70 % dotázaných respondentů uvedlo, že tuto metodu ve své praxi využívá. U této stanovené hypotézy nebyl statisticky významný vztah potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Druhou nejčastější metodou, kterou respondenti zvolili, byla drenážní poloha. Tuto metodu ve svých odpovědích zvolilo 46 (16,74 % respondentů) (viz. tab. č. 26, str. 72). Statisticky významný vztah byl potvrzen ve vztahu k délce praxe a výběrem metody drenážní polohy V tomto případě byla zamítnuta nulová hypotéza a přijata hypotéza alternativní. Ve vztahu vzdělání a výběru metody drenážní polohy nebyl nalezen statisticky významný vztah, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. 34 (14,59 %) dotázaných respondentů ve své odpovědi uvedlo, že k mobilizaci sekretu z dýchacích cest využívá přístroje Acapella (viz. tab. č. 26, str. 72). Statisticky významný vztah zde nebyl potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Míčkování je metoda, kterou ve svých odpovědích označilo 27 (11,59 %) respondentů (viz. tab. č. 26, str. 72). Bakalářská práce Bc. Hájkové 88, která se věnovala problematice ošetřovatelské péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, také sledovala, kolik všeobecných sester metodu míčkování ve své praxi využívá. Celkem 36 % dotázaných respondentů v této studii uvedlo, že tuto metodu využívá. Statisticky významný vztah byl potvrzen ve vztahu vzdělání a výběrem

87 88

101 Srov. Hájková, B. Ošetřovatelské péče o pacienta se zajištěnými dýchacích cestami, s. 64. 101 Srov. Hájková, B. ošetřovatelské péče o pacienta se zajištěnými dýchacích cestami, s. 63.

107

metody míčkování. V tomto případě byla zamítnuta nulová hypotéza a přijata hypotéza alternativní. Ve vztahu délka praxe a výběr metody míčkování nebyl nalezen statisticky významný vztah, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Poslední metodou, kterou zvolil nejmenší počet respondentů, byla metoda vtírání kafru do pokožky zad. Tuto metodu ve svých odpovědích zvolilo 26 (11,16 %) dotázaných respondentů (viz. tab. č. 26, str. 72). Statisticky významný vztah byl potvrzen ve vztahu vzdělání a výběru metody vtírání kafru do pokožky zad. V tomto případě byla zamítnuta nulová hypotéza a přijata hypotéza alternativní. Ve vztahu délka praxe a výběr metody vtírání kafru do pokožky zad nebyl nalezen statisticky významný vztah, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Hypotéza č. 5 Pátá hypotéza sledovala vztah mezi vybranými determinanty (vzdělání a délka praxe respondentů na současném pracovišti) a způsobem tracheálního odsávání. Statisticky významný vztah nebyl potvrzen, a proto byla přijata nulová hypotéza a zamítnuta hypotéza alternativní. Z průzkumného šetření vyplývá, že 91 (71,65 %) respondentů preferuje užití uzavřeného systému (viz tab. č. 22, str. 67). Klimeš, Klimešová89 ve své knize uvádějí výhody a nevýhody užití tohoto systému. Mezi výhody patří snazší aseptické provedení činnosti, nižší pokles reziduální kapacity po odsávání u pacientů vyžadujících podporu PEEP, menší tvorba aerosolu, který by se během rozpojování dostal do okolí, čímž dochází ke snížení rizika přenosu infekce mezi pacienty, i mezi pacientem a ošetřujícím personálem. Mezi jeho nevýhody patří jeho vyšší přímé náklady. 35 respondentů (27,56 %) uvedlo, že preferují otevřený systém odsávání. Výhodou tohoto systému jsou jeho jednorázově nižší pořizovací náklady, nevýhodu potřeba rozpojení dýchacího okruhu během odsávání. Pouze 1 respondent (0,79 %) uvedl, že preferuje používání otevřeného i uzavřeného systému odsávání. V praxi jsem se setkala s pravidlem, že pokud se u pacienta předpokládá nutnost delšího zavedení endotracheální kanyly do dýchacích cest, byl použit uzavřený systém odsávání, v případě krátkodobé ventilace systém 89


108

otevřený. Bakalářská práce Bc. Miklíkové 90, která se věnovala toaletě dýchacích cest u ventilovaných pacientů, uvádí jako nejčastější odpověď respondentů preferenci otevřeného i uzavřeného systému. Tuto možnost odpovědi zvolilo 63,38 % respondentů. Otevřený systém odsávání zde preferuje 36,62 % dotázaných respondentů a uzavřený systém žádný z respondentů nezvolil. I když oba průzkumná šetření probíhala na jednotkách intenzivní medicíny, v jejich výsledcích se setkáváme s odlišnými výsledky. Průběh

průzkumného

šetření

byl

kompilován

velkou

zahlceností

zdravotnických zařízení, ve kterých průzkum probíhal. Díky ochotě a spolupráci vedoucích pracovníků těchto zařízení bylo možno šetření provést.

90

101 Srov.

Mikliková, Z. Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů, s. 44.

109

DOPORUČENÍ PRO PRAXI

9

Na základě dat, která byla zjištěná dotazníkovým šetřením, jsou zde uvedena opatření, která následně mohou být využita v praxi: 

Je důležité, abychom na sobě jako nelékařích stále pracovali a zvyšovali své vědomosti z oblasti péče o zavedenou endotracheální kanylu a takto zajištěné dýchací cesty.



Je nezbytné, aby pracovník, který seznamuje nově příchozí zaměstnance s péčí o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou, měl dostatek aktuálních informací tykajících se této problematiky a byl schopen tyto informace správně předat novému zaměstnanci.



Nepostradatelná je znalost zaměstnanců v oblasti standardů péče o zavedenou endotracheální kanylu na jednotlivých odděleních. Na jednotkách, kde tento standard není vytvořen, je zapotřebí jej doplnit.



Za přínosné považuji pravidelné pořádání seminářů a školení, které by se věnovaly problematice péče o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou.

Z provedeného šetření vzešel námět k dalšímu výzkumu: Porovnání znalosti NZLP, který pečuje o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou s doporučenými postupy týkajícími se této problematiky.

110

ZÁVĚR

Diplomová práce byla zaměřena na problematiku péče o pacienty se zavedenou endotracheální kanylou v intenzívní medicíně. Práce je rozdělena do dvou částí, na část teoretickou a na část praktickou. V teoretické části práce je sepsán z dostupných poznatků souhrnný přehled o této problematice. Druhá část, část empirická, analyzuje a interpretuje výsledky, které byly získány na základě kvantitativního šetření, které bylo zaměřeno na péči o zavedenou endotracheální kanylu a takto zajištěny dýchací cesty u pacientů v intenzivní péči. Průzkumné šetření proběhlo FN Brno na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Nemocnici Podlesí na anesteziologicko-resuscitačním a resuscitačním oddělení formou dotazníkového šetření, kterého se zúčastnilo 127 respondentů. Pro zjištění požadovaných výsledků byly stanoveny dva cíle práce:  Zmapovat specifika péče o zavedenou endotracheální kanylu  Zmapovat, jakým způsobem respondenti zajišťují tracheální odsávání K ověření a díky tomu i splnění cílů došlo na základě stanovených hypotéz. Níže jsou uvedena zajímavá zjištění, která z šetření vyplynula. Výsledky šetření lze shrnout následovně: Cíl č. 1:  Vybrané demografické determinanty (pohlaví, věk, vzdělání a délka praxe) nebyly statisticky významným faktorem, majícím vliv na způsoby péče o zavedenou endotracheální kanylu.

Cíl č. 2:  Statisticky

významným

vztah

byl

potvrzen

ve

vztahu

vybraných

demografických determinantů (vzdělání a délka praxe) a způsobem 111

tracheálního

odsávání.

U

hypotézy

č.

4,

tedy

mezi

vybranými

demografickými determinanty (vzděláním a délkou praxe) a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta byl zjištěn statisticky významný vztah mezi nejvyšším dosaženým vzděláním respondentů a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta, a to u metod vtírání kafru do pokožky zad a míčkováním. U položky délky praxe respondentů na současném pracovišti byl zjištěn statisticky významný vztah mezi délkou praxe respondentů a výběrem techniky při silném zahlenění pacienta, a to drenážní polohou. Ve zbylých sledovaných vztazích nebyl nalezen statisticky významný vztah. Je nezbytné zdůraznit, že zjištěná data nelze přenést na celou populaci. Zjištěné výsledky však mohou napomoci v lokálním mapování významu a způsobů péče zavedenou endotracheální kanylu a takto zajištěné dýchací cesty.

112

BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE ADAMS, B., HAROLD, C., E., Sestra a urgentní stavy., Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 549 s. ISBN 9788024725482. DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, Praha: MAXDORF s.r.o., 2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3. DRÁBKOVÁ, J., Medicína naléhavých a kritických stavů. Brno: IDVPZ, 1992. 325 s. ISBN 80-7013-115-2 DYLEVSKÝ, I., Anatomie a fyziologie člověka. Olomouc: Nakladatelství Epava, 1998. 248 s. ISBN 80-901667-0-9. DYLEVSKÝ, I., Funkční anatomie, Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 544 s. ISBN 978-80-247-3240-4. HAJDOVÁ, B., Ošetřovatelská péče o pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, Zlín, 2011, 122 s. Bakalářská práce (Bc.) Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta humanitních studií. Ústav ošetřovatelství. JAROŠOVÁ, D., Metodický manuál vysokoškolských kvalifikačních prací. Ostrava, 2010, 51 s. JINDROVÁ, B.,STŘÍTESKÝ, M., KUNSTÝŘ, J., a kol. Praktické postupy v anestezii, Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 200s. ISBN 987-80-247-3626-6 JIRÁK, Z., a kol, Fyziologie pro bakalářské studium na FZS OU, Ostrava: Ostravská Univerzita v Ostravě, 2007. 250 s. ISBN 978-80-7368-234-7. KAPOUNOVÁ G., Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007.352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. KITTNAR,O., a kol. Lékařská fyziologie, Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 800s. ISBN 978-80-247-3068-4. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oboru, 2011. 110 s. ISBN 978-807013-538-9. 113

KRŠKA, Z., a kol. Techniky a technologie v chirurgických oborech, Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 246 s. ISBN 978-80-247-3815-4. KUTNOHORSKÁ, J., Výzkum v ošetřovatelství, Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ,J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, Praha: Grada Publishing, a.s., 2006.184 s. ISBN 978-80-247-6277-7 MÁLEK, J., a kol. Praktická anesteziologie, Praha: Grada Publishing, a.s., 2011.192 s. ISBN 978-80-247-3642-6. MÁLÍKOVÁ, E., Péče o seniory v pobytových sociálních zařízeních, Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 328 s. ISBN 978-80-247-3148-3 MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ J., Ošetřování pacientů s tracheostomií. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 101 s. ISBN 80-7013-445-3. MERKUNOVÁ, A., OREL, M., Anatomie a fyziologie člověka pro humanitní obory. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 304s. ISSN 978-80-247-1521-6. MIKLÍKOVÁ, Z., Toaleta dýchacích cest u ventilovaných pacientů, Brno, 2010. 117 s. Bakalářská práce (Bc.) Masarykova Univerzita, Lékařská fakulta. Ústav ošetřovatelství. MIKULA, J., MULLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 96+8 s. ISBN 978-80-247-2043-2 MINAŘÍKOVÁ, P., Péče o průchodnost dýchacích cest dospělého pacienta. Sestra. Praha: 2009, roč. 19, č. 1, 52 s. ISSN 1210-0404. MOUREK, J., Fyziologie - Učebnice pro studenty zdravotnických oborů, Praha: Grada Publishing, a.s., 2012, 224 s. ISBN 978-80-247-3918-2. NOVÁKOVÁ, I., Ošetřovatelství ve vybraných oborech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 240 s. ISBN 978-80-247-3422-4. SLEZÁKOVÁ, L., a kol., Ošetřovatelství v chirurgii I. Praha: Grada Publishing, a.s., 2010. 264+4 s. ISBN 978-80-247-3129-2. 114

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta napojeného na UPV. Sestra. Slovenská verze: 2005, roč. 4, č.2, 25s. ISSN 1335-9444. PACHL,J., ROUBÍK, K., Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. Praha: Karolinum, 2003. 374 s. ISBN 80-246-0479-5. RIGUTTI, A., Ilustrovaný atlas anatomie. Praha: Nakladatelství SUN, s.r.o., 2006, 246 s, ISBN 80-7371-142-7. ŠAMANKOVÁ,

M.,

Lidské

potřeby

ve

zdraví

a

nemoci

aplikované

v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 136 s. ISBN 978-80247-3223-7. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., a kol., Intenzivní medicína, Praha: nakladatelství Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X ŠEVELA, K., ŠEVČÍK, P., a kol. Akutní intoxikace a léková poškození v intenzivní medicíně, 2. doplněné vydání, Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 328 s. ISBN 97880-247-3146-9. ŠPATENKOVÁ, N., KRÁLOVÁ, J., Základní otázky komunikace. Komunikace (nejen) pro sestry, Praha: Gálen, 2009. 108 s. ISBN 978-80-7262-599-4). TODTOVÁ, E., BABICKÁ, R., NETOPILKOVÁ, A., Prevence dekubitů u pacientů na umělé plicní ventilaci, Diágnóza v ošetřovatelství: 2007, roč. 3, č. 10, ISSN 18011349. TRACHTOVÁ, E., a kol., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. 186 s. ISBN 80-7013- 324-4. VOKURKA, M., HUGO, J., a kol., Velký lékařský slovník, Praha: Maxdorf-Jesenius s.r.o., 2006. 1024 s. ISBN 80-7354-105-0. VONDRÁCEK, L., WIRTHOVÁ, V., PAVLICOVÁ, J., Praktické terminologie pro sestry Praha: Grada Publishing, a.s., 2011. 136 s. ISBN 978-80-247-3697-6. VONDRAČEK, J., DVOŘÁKOVÁ, V., VONDRÁČEK, L., Medicínsko–právní terminologie, Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 104 s. ISBN 978-80-247-3151-3.

115

WORKMAN, B., BENNETT, C., Klíčové dovednosti sester. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 259 s. ISBN 80-247-171-4. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči,Grada Publishing, a.s., 2008. 544+8 s. ISBN 978-80-247-2844-5. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2009. 206 s. ISBN 978-80-7013-505-1.

116

SEZNAM ZKRATEK Atd.

A tak dále

Cm H2O

Centimetry vodního sloupe c

CO2

Oxid uhličitý

Č.

Číslo

DF

Dechová frekvence

EKG

Elektrokardiogram

ETCO2

Koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu

FN

Fakultní nemocnice

Fr

French

HCO3

Aktuální hydrogenuhličitany

NLZP

Nelékařští zdravotničtí pracovníci

O2

Kyslík

P

Pulz

PaCO2

Parciální tlak oxidu uhličitého v arteriální krvi

PaO2

Parciální tlak kyslíku v arteriální krvi

pH

Vodíkový exponent

PVC

Polyvinylchlorid

SaO2

Saturace kyslíku v arteriální krvi

SpO2

Saturace krve kyslíkem

SvO2

Saturace kyslíku ve smíšené žilní krvi

Tab.

Tabulka

TK

Krevní tlak

117

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Věk .......................................................................................................46 Tabulka 2: Pohlaví ..................................................................................................47 Tabulka 3: Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů ..............................................48 Tabulka 4: Specializační vzdělání respondentů.......................................................49 Tabulka 5: Typ pracoviště intenzivní medicíny .......................................................50 Tabulka 6: Pracovní pozice .....................................................................................50 Tabulka 7: Počet let na současném pracovišti ..........................................................51 Tabulka 8: Počet pacientů na sestru během jedné směny .........................................52 Tabulka 9: Věkové kategorie pacientů na pracovišti ................................................53 Tabulka 10: Znalost standardů o péči o endotracheální kanylu ................................54 Tabulka 11: Způsob proškolení v oblasti péče o dýchací cesty ................................55 Tabulka 12: Nejčastější indikace k zavedení endotracheální kanyly ........................56 Tabulka 13: Nejčastější typ zavedení endotracheální kanyly ...................................57 Tabulka 14: Druh endotracheálních kanyl používaných na pracovištích ..................58 Tabulka 15: Nejčastější komplikace v souvislosti intubací na pracovištích ..............60 Tabulka 16: Četnost výměny endotracheální kanyly na pracovišti ...........................62 Tabulka 17: Četnost výměny fixačního materiálu endotracheální kanyly .................63 Tabulka 18: Druh materiálu používaného k fixaci endotracheální kanyly ................64 Tabulka 19: Frekvence odsávání z dýchacích cest ...................................................65 Tabulka 20: Sledované parametry monitoringu .......................................................66 Tabulka 21: Osoba odpovědná za extubaci ..............................................................67 Tabulka 22:Preference odsávacího systému ............................................................68 Tabulka 23: Doporučený tlak v obturační manžetě endotracheální kanyly ...............69 Tabulka 24: Četnost změny polohy endotracheální kanyly ......................................70 Tabulka 25: Znalost postupu extubace ....................................................................71 Tabulka 26: Metody používané k mobilizaci sekretu z dýchacích cest .....................72 Tabulka 27: Vztah frekvence změny polohy endotracheální kanyly vzhledem k vzdělání respondentů............................................................................................77 Tabulka 28: Statistické vyhodnocení vztahu frekvence změny polohy endotracheální kanyly a vzděláním .................................................................................................77

118

Tabulka 29: Vztah frekvence změny polohy endotracheální kanyly vzhledem k délce praxe respondentů na současném pracovišti ............................................................78 Tabulka 30: Statistické vyhodnocení vztahu frekvence změny polohy endotracheální kanyly a délky praxe respondentů na současném pracovišti .....................................78 Tabulka 31: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k věku respondentů ............................................................................................................81 Tabulka 32: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a věkem respondentů...............................................................................................81 Tabulka 33: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k pohlaví respondentů ............................................................................................................82 Tabulka 34: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a pohlavím respondentů ..........................................................................................82 Tabulka 35: Vztah znalosti doporučeného postupu extubace vzhledem k délce praxe respondentů ............................................................................................................83 Tabulka 36: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a délky praxe respondentů .......................................................................................83 Tabulka 37: Vztah volby fixačního materiálu vzhledem k vzdělání respondentů ....86 Tabulka 38: Statistické vyhodnocení vztahu znalosti doporučeného postupu extubace a vzdělání respondentů ............................................................................................86 Tabulka 39: Vztah volby fixačního materiálu vzhledem k délce praxe respondentů .87 Tabulka 40: Statistické vyhodnocení vztahu mezi znalosti doporučeného postupu extubace a délkou praxe respondentů ......................................................................87 Tabulka 41: Vzdělání a výběr techniky k mobilizaci sekretu ...................................90 Tabulka 42: Délka praxe a výběr techniky k mobilizaci sekretu ..............................91 Tabulka 43: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vibrační masáž) .....................................................................92 Tabulka 44: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (drenážní poloha) ....................................................................93 Tabulka 45: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vtírání kafru do pokožky zad) ................................................93 Tabulka 46: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (míčkování) ............................................................................94 Tabulka 47: Statistické vyhodnocení vztahu mezi vzděláním a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (pomocí přístroje Acapella) .....................................................94 119

Tabulka 48: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (vibrační masáž) .....................................................................95 Tabulka 49: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběrem techniky k mobilizaci sekretu (drenážní poloha) ....................................................................96 Tabulka 50: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (vtírání kafru do pokožky zad) ................................................96 Tabulka 51: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (míčkování) ............................................................................97 Tabulka 52: Statistické vyhodnocení vztahu délky praxe a výběru techniky k mobilizaci sekretu (pomocí přístroje acapella) .....................................................97 Tabulka 53: Vztah způsobu tracheálního odsávání vzhledem k vzdělání respondentů ............................................................................................................................. 100 Tabulka 54: Statistické vyhodnocení vztahu mezi způsobem tracheálního odsávání a vzděláním ............................................................................................................. 100 Tabulka 55: Vztah způsobu tracheálního odsávání vzhledem k délce praxe respondentů .......................................................................................................... 101 Tabulka 56: Statistické vyhodnocení vztahu mezi způsobem tracheálního odsávání a délkou praxe .........................................................................................................101

120

SEZNAM GRAFŮ Graf 1: Počet pacientů na sestru během jedné .........................................................52 Graf 2: Znalost standardů o péči o endotracheální kanylu ........................................54 Graf 3: Nejčastější typ zavedení endotracheální kanyly ...........................................57 Graf 4: Druh endotracheálních kanyl .......................................................................58 Graf 5: Komplikace v souvislosti se zavedením endotracheální kanyly ...................60 Graf 6: Četnost výměny endotracheální kanyly na pracovišti ..................................62 Graf 7: Četnost výměny fixačního materiálu endotracheální kanyly ........................63 Graf 8: Druh fixačního materiálu ............................................................................64 Graf 9: Frekvence odsávání z dýchacích cest ..........................................................65 Graf 10: Osoba odpovědná za extubaci ...................................................................67 Graf 11: Preference odsávacího systému .................................................................68 Graf 12: Tlak v obturační manžetě ..........................................................................69 Graf 13: Četnost změny polohy endotracheální kanyly ............................................70 Graf 14: Znalost postupu extubace ..........................................................................71 Graf 15: Mobilizace sekretu z dýchacích cest ..........................................................72

121

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Anatomie a fyziologie dýchacího systému ............................................ 123 Příloha 2: Výživa pacientů na umělé plicní ventilaci ............................................ 126 Příloha 3: Neinvazivní plicní ventilace .................................................................. 128 Příloha 4: Dotazník ............................................................................................... 131

122

Příloha 1: Anatomie a fyziologie dýchacího systému Úkolem dýchacích cest je zajistit dostatečný přesun dýchacích plynů mezi zevním prostředím a krví. Podle funkce můžeme dýchací systém rozdělit na dýchací cesty a dýchací odstavce plic. Dýchací cesty převádějí dýchací plyny mezi dutinou nosní a plícemi. Dělíme je na horní cesty dýchací, kde patří dutina nosní (cavitas nasi) a hltan (pharynx) a na dolní cesty dýchací, kam řadíme hrtan (larynx), průdušnice (trachea) a průdušky (bronchi). Dýchací odstavce plic zajišťují výměnu plynů mezi vnitřním prostorem plic a krví, která proudí na zevním povrchu plicních sklípků. Vlastními dýchacími oddíly plic jsou průdušinky (bronchioli), alveolární chodbičky (ductus alveorales) a plícní sklípky (alveoly). 91 Dutina nosní Dutina nosní je prostor, který je ohraničení kostěnými výběžky horní čelisti, kosti čelní a čichovou a v částečně i nosními kůstkami. Ve své přední části přechází do zevního nosu (nasu), jehož chrupavky se připojují ke kostěnému vchodu nosní dutiny. Ve své zadní části pokračuje nosní dutina dvěmi průduchy (choanami) do nosohltanu. Prostor nosní dutiny je rozdělen přepážkou na dvě nestejné poloviny, které jsou dále horizontálně členěny nosními skořepami (conchae) na horní, střední a dolní průchod. Nosní dutina komunikuje i s prostory v některých lebečních kostech a tvoří vedlejší nosní dutiny (sinusy). Vedlejší nosní dutiny se nalézají v horní čelisti (sinus maxillaris), v kosti čelní (sinus frontalis), v kosti čichové a křídlaté (sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis). Sliznice těchto dutin i dutiny nosní je silně prokrvená a obsahuje velké množství hlenových žláz. Zajišťuje nám ohřátí a zvlhčení vdechovaného vzduchu i první ochranou bariéru dýchacích cest před infektem. 92

91

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Funkční anatomie, s. 342, 343

92

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Funkční anatomie, s. 344

123

Hltan Jedná se o nepárovou trubici, která prochází středem krku. Hltan je v přední části spojen s nosními dutinami, s ústy a sluchovou trubicí, která pomocí hltanových otvorů propojuje bubínek s vnějším prostředím. Hltan můžeme rozdělit na část nosní (nosohltan), část ústní a hrtanovou, klenbu (horní část), přední a zadní stěnu a dvě zevní stěny, kterými procházejí tepny, žíly a nervy. Hltan umožňuje posun sousta do jícnu a prochází jím také vzduch do hrtanu. Obsahuje četné mízní cévy a mnoho z nich je spojeno s mandlemi, které mají důležitou úlohu v prevenci zánětů horních dýchacích cest, dýchací a trávící trubice. 93 Hrtan Hrtan spojuje laryngopharynx s průdušnicí. Jeho základ tři nepárové a tři párové chrupavky. K nepárovým patří chrupavka štítná, prstencovitá a chrupavka, která tvoří základ příklopky hrtanové (epiglotittis), a která uzavírá vchod do hrtanu při polykání. Mezi párové chrupavky patří chrupavky hlasivkové, rohové a klínové. Pohyblivé spojení mezi chrupavkami zpevňují vazy a svaly. Od hrotů hlasivkových chrupavek směrem vpřed k štítné chrupavce běží dva páry hlasových vazů (nepravé a pravé vazy hlasové). K hlasivkovým chrupavkám se upínají vnitřní hrtanové svaly, jejichž aktivita ovládá pohyb chrupavek a mění tak napětí a postavení hlasivek a šíří hlasové štěrbiny. 94 Průdušnice Průdušnice je trubice o délce cca 12 cm a průměru cca 2 cm, která je přímým pokračováním hrtanu. Probíhá hrudníkem a zhruba v oblasti horního okraje pátého hrudního obratle se rozvětvuje na pravou a levou průdušku. Stěnu průdušnice zpevňují prstencové chrupavky, které jsou umístěny v řadě za sebou. Chrupavky mají tvar písmene „C“ a jejích zadní stěna je tvořena elastickou vazivovou tkání a vlákny hladké svaloviny. 95 Průdušky 93

Srov. RIGUTTI, A,. Ilustrovaný atlas anatomie, s. 165

94

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Anatomie a fyziologie člověka, s. 117, 118

95

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Anatomie a fyziologie člověka, s. 118

124

Pravá a levá průduška vstupuje brankou (hilus pulmonis) do příslušného plícního křídla. Průdušky se postupně dělí na menší průdušky až průdušinky, a tím vytvářejí průduškový strom. Chrupavčité prstence, které tvoří jejích stěnu jsou postupně nahrazovány chrupavčitou ploténkou, která nakonec v průdušinkách vymizí a stěny vystýlá hladká svalovina.96 Plíce Plíce jsou uloženy v dutině hrudní, každé plicní křídlo v odděleném prostoru, což je umožněno díky mezihrudí, které dělí hrudní dutinu na dvě poloviny. Plicní tkáň tvoří průdušky různých velikostí, velké množství elastického vaziva, cév a nervů. Povrch plic kryje samostatná blána zvaná poplicnice, vnitrní stranu hrudníku pokrývá blána zvaná pohrudnice. Mezi těmito blánami se nachází velmi malý prostor, tzv. pleurální dutina, která obsahuje malé množství vazké tekutiny, díky níž se zmenšuje tření mezi blánami. Na plíci popisujeme bází (naléhá na bránici) a hrot (sahá nad kliček). Pravá plíce je členěna třemi laloky, levá na laloky dva (z důvodu uložení srdce). Laloky plic se dále čelní na segmenty a ty na lalůčky. Do každé plíce, laloku, segmentů vstupuje samostatná průduška, do každého lalůčku koncová průdušinka. Koncová průdušinka se dělí na v průdušinky respirační a ty na alveolární chodbičky končícími plicními váčky, které se vyklenují v početné plicní sklípky. 97

Fyziologie Během dýchání dochází k výměně dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého). Zahrnuje v sobě ventilaci (výměnu plynů mezi atmosférou a plícemi) a respiraci (výměnu plynů mezí krví a plícemi a také mezi krví a buňkami). Výměna plynů probíhá pomocí tlakového spádu cestou perfůze. Dýcháním je zajištěno, aby se kyslík z okolí dostal do plic a následně k buňkám, které ho spotřebovávají v energetickém procesu a aby se oxid uhličitý (produkt metabolizmu) dostal z ven z těla. Absence kyslíku vede ke smrti, jelikož buňky nejsou schopny vyrábět energii a zanikají. 98

96

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Anatomie a fyziologie člověka, s. 118

97

Srov. DYLEVSKÝ, I,. Anatomie a fyziologie člověka, s. 118, 119

98

Srov. MOUREK, J,. Fyziologie - Učebnice pro studenty zdravotnických oborů, s. 53, 54

125

Ventilace plic Plicní ventilace je mechanický děj, který se stále opakuje se střídáním vdechu (inspirium), výdechu (expirium) a dechové pauzy. Inspirium je aktivní dej, při kterém se zvýší objem hrudní dutiny o zhruba 350 ml, což je objem vzduchu, který se dostává do plic při klidném aktivním vdechu. Aktivní dech zajišťují inspirační svaly, mezi které patří bránice a zevní mezižeberní svaly. Expirum je za běžných okolností pasivní děj, při kterém orgány dutiny břišní vytlačují bránici nahoru. Žebra se do své původní polohy vracejí díky mezižeberních svalů.

pružnosti a za pomoci vnitřních

99

Mezi plícemi a stěnou hrudníku je se nachází interpleurální štěrbina, ve které je oproti atmosférickému tlaku po klidném expiriu podtlak asi 4 mm Hg. Plíce má díky elasticitě plicní tkáně tendenci se smršťovat-hovoříme o restrikční síle plic, proti níž působí elasticita hrudníku. Při nádechu se podtlak interpleurálního prostoru stává více negativní a tím dochází k nasávání atmosférického vzduchu do plic. Toto proudění trvá, dokud se tlak v plicích nevyrovná s okolním atmosférickým tlakem. Po ochabnutí dýchacích svalů nastává výdech, při kterém je tlak v plicích vyšší než atmosférický. 100 Základní mechanismy respirace 

Ventilace – výměna plynů mezi plícemi a vnitřním prostředím. Podkladem jsou rozdíly tlaku mezi zevním prostředím a plicními alveoly



Difůze - výměna plynů mezí plicními alveoly a krví (tkáněmi). Podstatou jsou rozdílné tlakové a koncentrační gradienty.



Perfůze - přivádění okysličené krve do plicních alveol a odvádění odkysličené krve101

Příloha 2: Výživa pacientů na umělé plicní ventilaci 99

Srov. MOUREK, J,. Fyziologie - Učebnice pro studenty zdravotnických oborů, s. 53-54

100

Srov. JIRÁK, Z,. a kol, Fyziologie pro bakalářské studium na FZS OU, s. 84

101

Srov. KITTNAR,O,. a kol. Lékařská fyziologie, s. 126

126

Enterální a parenterální výživa patří mezi základní součásti péče o pacienty. Tvoří základní součást léčby pacientů, kteří nejsou schopni přijímat potravu přirozenou cestou. Lze-li výživu podat trávicím ústrojím, volíme vždy tuto možnost. V opačném případě je nutné zvolit výživu parentarální. Při rozhodování o způsobu výživy je třeba zvážit funkci trávicího systému, základního onemocnění, předpokládanou potřebnou dobu výživy a vybavení pracoviště. Parenterální výživa, výživa aplikovaná do žilního systému je nefyziologická, obchází první průtok játry a dochází při ní k rychlé atrofii střevní sliznice, což má za následek zvýšení rizika prostupu střevních bakterií do krevního oběhu. Je také rizikovější a technicky obtížnější než enterální výživa. Většinou je nutná kanylace velkých cév, z čehož vyplývá riziko infekčních a trombotických komplikací. Enterální výživa je fyziologická, brání atrofii stření sliznice, podporuje činnost střeva a zachovává všechny jeho funkce, včetně imunologických, je bezpečnější, technicky jednodušší a mělo by se s ní začít co nejdříve.102 Četné studie dokazují, že 24 % pacientů, přijatých na jednotky intenzivní péče s akutním respiračním selháním má projevy malnutrice a tělesnou hmot hmotnost menší než 80% ideální tělesné hmotnosti. Pacienti v malnutrici, mají mnohem vyšší mortalitu než dobře živení pacienti ve stejně závažném stavu. U pacientů v malnutrici výrazně stoupá výskyt komplikací a zhoršují se vyhlídky na odpojení od ventilátoru. Sekundární malnutrice má vliv na plicní parenchym, který se obtížněji udržuje vzdušný, protože chybí tvorba surfaktantu, je snížená odolnost proti infekcím, klesá sekrece slizničních IgA, čímž je znovu snížena odolnost sliznice vůči infekci. Při pokračující malnutrici dochází k úbytku plicního parenchymu a rozvoji emfyzému i u mladých pacientů. Redukce plicního parenchymu, nedostatečná ventilace při slabosti dechového svalstva, zhoršená celková imunita pacienta a snížení sekrece IgA vede k rozvoji atelaktáz a bronchopneumonickcých ložisek. Pro odstranění únavy bráničního svalstva jsou doporučovány farmakologické a nutriční intervence, jako je podávání ketolátek a mastných kyselin. Ze všech doporučovaných látek zlepšuje nejprůkazněji podání rozvětvených aminokyselin (VLI). 103

102

Srov. ŠEVČÍK, P,. ČERNÝ, V,. VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, s. 339-343

103

Srov. ZADÁK, Z,. Výživa v intenzivní péči, s. 368

127

Příloha 3: Neinvazivní plicní ventilace Používání techniky neinvazivní plicní ventilace neoddělitelně souvisí s rozvojem ventilace pozitivním přetlakem, která byla zavedena do praxe již na konci 30. let minulého století. S nástupem a rozšířením tracheální intubace bylo používání neinvazivní plicní ventilace odsunuto mírně do pozadí, nicméně v poslední době používání této metody stoupá, a to nejen v oblasti intenzivní péče ale také u pacientů v domácí péči s trvalou nutností ventilační podpory. Používání techniky neinvazivní plicní ventilace má vliv na snížení nutnosti tracheální intubace, zkrácení doby pobytu v nemocnici a zlepšení přežití pacienta.104 Neinvazivní plicní ventilace je metoda, která využívá aplikaci pozitivního přetlaku na přirozené dýchací cesty pacienta. Průchodnost dýchacích cest není zajištěna invazivním způsobem. Neinvazivní plicní ventilace je určena pro pacienty, kteří mají zachované vědomí, je tedy formou odpůrné ventilace vyžadující minimální ventilační úsilí nemocného. Těsnost celého okruhu je zajištěna různými typy masek jako např. obličejová maska, nosní maska, totál face maska nebo helma. Nejvíce jsou využívány obličejové masky, jejíž výhodou je nejmenší únik vzduchu a malý mrtvý ventilační prostor. Z hlediska dlouhodobé aplikace jsou nejvíce tolerovány masky nosní či helmy, které lépe umožňují běžné denní aktivity a mají nižší riziko lokálních komplikací. Velmi důležitý je správný výběr masky, která by měla pacientovi zajistit pohodlí, spolupráci, a tím i úspěšnost metody. Základním požadavkem metody je těsné přiložení masky v obličeji a zajištění její správné polohy pomocí popruhů (nakládáme na dva prsty mezi obličejem a popruhem, abychom předcházeli k lokálnímu poškození kůže). K zajištění neinvazivní plicní ventilace je možno použít většinu moderních ventilátorů.105 Indikace a kontraindikace neinvazivní plicní ventilace Mezi indikace neinvazivní ventilace patří akutní hyperkapnické respirační selhání (pCO2 > 50mm Hg, pH < 7,35), akutní hypoxemické respirační selhání, akutní exacerbace chronické respirační insuficience, kardiální edém plic u oběhově stabilních pacientů, akutní respirační insuficience po extubaci při odvykání od ventilátoru, pneumonie atd. Mezi kontraindikace řadíme oběhově nestabilní pacienty, 104


105


128

pacienty s akutní ischemii myokardu riziko aspirace, zástavu dechu, neschopnost aktivního vykašlávání sekretu z dýchacích cest a jeho nadměrnou sekreci, nemožnost zajistit těsnost masky, poranění obličeje, nespolupracující pacient či pacient obézní nad 200 % ideální tělesné hmotnosti. 106 Cíle neinvazivní plicní ventilace  snížení dechové práce a odstranění pocitu dušnosti  zvýšení dechového objemu a tím korekce hyperkapnie  zvýšení pohodlí nemocného  oddálení nutnosti tracheální intubace pacienta 107 Komplikace neinvazivní plicní ventilace  poškození kůže kdy dochází ke vzniku tlakové nekrózy kožního krytu, zejména nosu,

je častou komplikací těsně naložené obličejové masky

 distenze žaludku, která se vyskytuje při užití inspiračního tlaku nad 20mm Hg. Může dojít k překonání jícnového svěrače a k vniknutí vzduchu do žaludku. Nežádoucí rozpětí žaludku postihuje až polovinu pacientů na neinvazivní plicní ventilaci  bolesti v oblasti paranazálních dutin a uší, které mohou být způsobeny zvýšení tlaku v horních dýchacích cestách  podráždění očí které je obvykle způsobeno vzduchem který uniká při netěsnosti obličejové masky. Je zde také riziko poškození rohovky tlakem naléhající masky. Důležitá je správná velikost masky a užití zvlhčujících očních kapek  riziko vzniku oběhové nestability, které se zvyšuje úměrně s hodnotou inspiračního tlaku. Dopad na hemodynamiku je podobný jako u mechanické ventilace s invazivním zajištěním dýchacích cest  barotrauma které vzniká při použití vysokého inspiračního tlaku

106


107


129

 asfyxie a aspirace. S tohoto důvodu je metoda kontraindikována u pacientu s ileozním stavem a u pacientů s těžkou poruchou vědomí nebo ztrátou ochranných reflexů dýchacích cest.108  Pacient s neinvazivní plicní ventilací vyžaduje monitoraci vitálních funkcí a opakovanou analýzu krevních plynů. Pokud nedochází ke zlepšení zdravotního stavu pacienta, nebo se jeho respirační stav zhoršuje, je nutno zvážit převedení pacienta na umělou plicní ventilaci s invazivním zajištěním dýchacích cest. Stejný postup je také indikován v případě zhoršení stavu vědomí, oběhové nestability, vznik závažných poruch srdečního rytmu nebo akutní ischémie myokardu a obecně při splnění kritérií pro tracheální intubaci. 109

108

Srov. KLIMEŠOVÁ, L,. KLIMEŠ, J,. Umělá plicní ventilace, s. 72-73

109


130

Příloha 4: Dotazník Dotazníkové šetření Dobrý den vážená kolegyně/vážený kolego, jmenuji se Ivona Santariusová a jsem studentkou 2. ročníku navazujícího magisterského studijního programu v oboru Specializace ve zdravotnictví v oboru Intenzivní péče na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity.Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně Chtěla bych Vás touto cestou požádat o laskavé a zodpovědné vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit jako podklad pro sepsání diplomové práce na téma: Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně. Dotazníkové šetření je dobrovolné. Získaná data budou využita ke studijním účelům. Instrukce k vyplnění: Vámi zvolenou odpověď prosím zakroužkujte, popřípadě Vaši odpověď na vytečkované řádky dopište. Za vyplnění dotazníku předem děkuji. Santariusová Ivona ([email protected]) 1) Věk …………………… let (zaokrouhlete v celých letech) 2) Pohlaví a) žena b) muž 3) Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? (možno zvolit více odpovědí) a)střední zdravotnická škola v oboru Všeobecná sestra b)vyšší odborná škola, v oboru………………………………………………. c)vysoká škola - Bc., v oboru ……………………………………………….. d)vysoká škola - Mgr., v oboru………………………………………………. e) jiné, doplňte ………………………………………………………………. f)specializační vzdělávaní, prosím o jeho konkretizaci……………………… g)stále studuji (prosím o konkretizaci)……………………………………….

131

4) Na jakém oddělení, v současné době, pracujete? a) ARO b) RES c) jiné, doplňte …………………………………………………………….. 5) Vaše pracovní pozice/zařazení na pracovišti: a) vrchní sestra b) staniční sestra c) všeobecná sestra u lůžka d) jiné, doplňte…………………………… 6) Počet odpracovaných let na, Vašem současném, pracovišti: ….......................................... let (zaokrouhlete v celých letech) 7) Průměrný počet pacientů, o které se staráte v průběhu jedné směny: a) jeden b) dva c) tři d) jiné, doplňte …………………………………………………………… 8) O jakou věkovou skupinu pacientů se nejčastěji staráte? (možno zvolit více odpovědí) a) 15 - 29 let = postpubescence b) 30 - 44 let = dospělost c) 45 - 59 let = střední věk d) 60 - 74 let = rané stáří e) 75 - 89 let = vlastní stáří f) 90 a více let = dlouhověkost 9) Máte na Vašem pracovišti standard zaměřený na péči o pacienta se zavedenou endotracheální kanylou? a) ano, prosím o doplnění jeho názvu………………………………………. b) ano, na název si nevzpomínám c) ne d nevím, nevzpomínám si

132

10) Jakou formou, u Vás, při nástupu na pracoviště proběhlo proškolení v oblasti péči o dýchací cesty? (možno zvolit více odpovědí) a) byl/a mi přidělena mentorka b) byl/a mi zapůjčena literatura c) informace jsem získal/a ze standardu oddělení d) vědomosti a dovednosti jsem měl/a ze studia e) nebyl/a jsem proškolena f) nevím, nevzpomínám si g) jiné, prosím doplňte …………………………………………………… 11) Jaká/é je/jsou na Vašem pracovišti nejčastější indikace k zavedení endotracheální kanyly? (možno zvolit více odpovědí) a) obstrukce dýchacích cest (způsobená cizím tělese, hematomem, abscesem, sekrety) b) ztráta obranných reflexů - nebezpečí aspirace (spojené s bezvědomím, CMP, intoxikací) c) závažné šokové stavy d) kardiopulmonální resuscitace e) zajištění přístupu do dolních dýchacích cest – laváže, odsávání f) jiné, doplňte ……………………………………………………………… 12) Jaký je nejčastější způsob zavedení endotracheální kanyly na Vašem pracovišti? a) nosem b) ústy c) nosem i ústy 13) Které typy endotracheálních kanyl používáte, na Vašem pracovišti, nejčastěji? (možno zvolit více odpovědí) a) Standartní (s manžetou, bez manžety, s možností odsávání nad balónkem) b) Armovaná (ohebná) c) Preformovaná (předformovaná) d) Aluminiová (obsahuje hliník) e) Endobronchiální (biluminární)

133

f) Nazofaryngeální g) Dětské kanyly bez balónku (velikosti 2, 2,5 – 10).

h) jiné, doplňte …………………………………………………………….. 14) Jaké se na Vašem pracovišti vyskytují nejčastější komplikace v souvislosti se zavedenou endotracheální kanylou? (možno zvolit více odpovědí) a) trauma zubů a měkkých tkání dutiny ústní b) bronchospasmus c) laryngospasmus d) aspirace e) apnoe f) arytmie g) hypotenze s bradykardií/ hypertenze s tachykardií h) jiné, doplňte ……………………………………………………………. 15) Po kolika dnech provádíte na Vašem pracovišti výměnu endotracheální kanyly? a) dle výrobce po ……………. dnech b) dle vypracovaného standardu uloženého na oddělení c) dle potřeby d) jiné, doplňte……………………………………………………………. 16) Po kolika hodinách/dnech měníte fixační materiál endotracheální kanyly? a) při každé změně polohy endotracheální kanyly b) jednou za 12 hodin c) jednou za 24 hodin d ) jiné, doplňte…………………………………………………………………………………. 17)Jaký materiál používáte k fixaci endotracheální kanyly? a) fixační pásky b) lepenky c) obinadla d) jiné, doplňte …………………………………………………………… 134

18) Jaké je doporučení pro odsávání pacienta z endotracheální kanyly? a) pravidelně v (prosím o doplnění)………….. hodinových intervalech b) dle potřeby pacienta c) jiná možnost, doplňte……………………………………………………………. 19) Během odsávání z endotracheální kanyly sledujete: (je možno zvolit více odpovědí) a) hodnotu podtlaku b) saturaci pacienta c) krevní tlak pacienta d) puls pacienta e) reakce pacienta na odsávaní z dýchacích cest (neklid, dávicí a kašlací reflex) f) jiné, doplňte………………………………………………………………… g) neprovádím žádnou kontrolu 20) Extubaci na Vašem pracovišti provádí: a) sestra b) lékař se sestrou c) lékař d) jiná možnost, doplňte ……………………………………………………. 21) Jaký způsob odsávání z endotracheální kanyly, na Vašem pracovišti, preferujete? a) otevřený způsob odsávání b) uzavřený způsob odsávání c) otevření i uzavřený způb odsávání 22) Jaké je,doporučované rozmezí tlaku v obturační manžetě endotracheální kanyly? a) 5-10 torrů b)11-19 torrů c) 20- 36 torrů 135

d) 37-45 torrů e) jiné, doplňte …………………………………………………………….. f) nevím, nevzpomínám si 23)V jakých časových intervalech je doporučeno měnit polohu endotracheální kanyly? a) 2x denně b) 1x denně c) 1x za dva dny d) jiné, doplňte………………………………………………………………… 24) Jaký je doporučovaný postup při intubaci endotracheální kanylou u pacienta (prosím o přiřazení čísel k jednotlivým možnostem od 1 – 8, kdy číslem jedna bude označen začátek výkonu) a) zavedení tracheální rourky b) laryngoskopie c) příprava pomůcek d) aplikace nitrožilních ordinovaných léků e) preoxygenace f) fixace rourky g) ověření správné polohy rourky h) utěsnění obturační manžety 25) Pokud je pacient silně zahleněn a sputum nelze dostatečně odsát, využíváte k mobilizaci sputa: (možno zvolit více odpovědí) a) vibrační masáž b) drenážní polohu c) vtírání kafru do pokožky na zádech d) míčkování e) pomocí přístroje Acapelly f) jiné, doplňte ……………………………………….………………………..

136

Péče o pacienty s endotracheální kanylou v intenzivní medicíně

Recommend Documents