Péče o nemocného v bezvědomí “Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje“ Mgr. Škrabová Helena – duben 2009
Ošetřovatelská péče o N v bezvědomí
vědomí je stav mysli, jehož základem je: • bdělost = vigilita
• orientace • myšlení • pozornost
Poruchy kvalitativní 1. Mdloba = synkopa • •
krátkodobá ztráta vědomí způsobená nedostatečným zásobením mozku kyslíkem ( → hypoxie ) v důsledku jeho náhlého nedokrvení podmíněného obvykle poklesem TK ( vazomotorický kolaps při vstávání z lůžka )
příčina: • citové vzrušení, • strach, • dlouhé stání, • vydýchaný vzduch… • poruchy nervové či srdeční funkce – arytmie, chlopenní vady
2. Obnubilace • mrákotný stav, kdy postižený jedná bez kontroly svého vědomí a na své jednání si nepamatuje, orientace v prostoru bývá zachována příčina: • epilepsie • těžké hysterie aj…
3. Delirium • porucha vědomí s těžkým průběhem • postižený je naprosto dezorientován, má halucinace, bývá rozrušený, úzkostný • současně přítomny i vegetativní příznaky: bušení srdce, změny TK … příčina: - alkohol, otravy, těžké choroby a infekce delirium tremens – alkoholické delirium doprovázené výrazným třesem ,živými a děsivými halucinacemi ( bílé myšky, odporný hmyz … )
4. Amence • mírnější než delirium • zmatenost, dezorientace v čase i prostoru • bezradnost příčina: • těžká celková onemocnění ( těžké infekce ) • ateroskleróza mozku • předávkování inzulinu vedoucí k hypoglykémii
5.Agónie • období před smrtí, umírání v bezvědomí • dochází k selhávání základních životních funkcí
kvantitativní 1. • • • • •
Somnolence lehčí porucha
•
sám spontánně nemluví
spavost z níž jde lehce proudit nereaguje ovšem ihned adekvátně na otázky
2. Sopor ( sopor = lat. silný spánek ) • těžší porucha vědomí • hluboký spánek, z něhož lze pacienta probrat jen silnými, bolestivými podněty ( štípnutí ) → mumlá, nereaguje na otázky, zasténá … • nemocný nenabere plné vědomí a znovu usíná
3. Kóma • nejtěžší stupeň, • stav hlubokého bezvědomí • nereaguje ani na bolestivé podněty • možnost vážných život ohrožujících komplikací
a/ povrchové • snížené obranné reflexy b/ hluboké • obranné reflexy nejsou, • chybí reakce i na velmi silné podněty c/ vigilní • stavy po těžkém poškození mozkové tkáně • jsou zachovány projevy bdělosti – otevřené oči, N budí dojem, že pozoruje okolí, N nemluví, spontánně se nepohybuje, nereaguje na slovo
Příčiny 1. nedostatek kyslíku • porucha krevního oběhu v organismu nebo v mozku (srdeční selhávání, CMP, embolizace) 2. přímé poškození mozku • úraz • nádor • infekce 3.nahromadění zplodin vlastní látkové výměny • urémie, • hepatální či diabetické kóma, • lékové otravy …
Vyšetřovací metody
neurologické vyš
Glasgow score hodnotí: otevírání očí, slovní odpověď a motorickou odpověď. • minimální počet 3 = hluboké kóma bez reflexů • maximální počet 15 = normální stav
Otevírání očí
Gla
4
spontánní
3
na výzvu
2
na algický podnět
1
neotevírá
Motorické projevy 6
uposlechnutí příkazů
5
lokalizace bolesti
4
uhýbání od algického podnětu
3
dekortikační (flekční) rigidita
2
decerebrační (extenční) rigidita
1
žádná reakce
Verbální reakce 5
pacient orientovaný a konverzuje
4
pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje
3
neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace
2 1
nesrozumitelné zvuky , , mumlání, žádná slova
žádné verbální projevy
vyš. zaměřená na vyvolávající příčinu stavu poruchy vědomí: krev biochemické, hematologické, hemokoagulační, toxikologické, vnitřní prostředí moč mozkomíšní mok interní vyšetření, EKG RTG metody CT, magnetická rezonance sonografie psychiatrické vyšetření
Léčba
Odvíjí se od vyvolávající příčiny ,prvotně nutno: • • • • •
zajistit vitální funkce organismu zajistit dýchání zajistit krevní oběh krýt energetické ztráty upravit vnitřní prostředí
Léky lze podat cestou parenterální cesta • většinou i.v. podání • výjimečně i.m. či s.c. • aplikace léků dávkovacími přístroji aplikace do DÚ /intratracheálně/ • endotracheální rourkou nebo tracheostomickou kanylou • pouze v kritické situaci – pokud není zajištěn žilní vstup enterálně • NGS do GIT • podáním do PEGu
rektálně čípky, klyzma - do konečníku
Ošetřovatelský proces
1. Péče o dýchací cesty U N v bezvědomí může být dýchání ztíženo : a/ překážkami v DC • zapadlý jazyk, • sekret, cizí těleso / zubní protéza../ • zvratky b/ útlumem DC
Prevence:
endotracheální intubace • endotracheální rourky mají různý průměr a délku /dle věku a pohlaví/ • zavádí se do DC pomocí laryngoskopu • použití je časově omezeno na 7 dní, výměna á 48 hod.
tracheostomická kanyla • tracheostomie je vyústění trachey navenek pomocí kanyly, využívá se pro dlouhodobé zajištění průchodnosti DC • fixuje se tkanicemi podél krku, podkládá se sterilními čtverci
Význam
• zajištění trvale průchodných DC • umožňuje pravidelné odsávání stagnujícího sekretu z trachey a bronchů
• umožňuje napojení na UPV nebo na podpůrné dýchání / prohlubuje oslabené dýchání/
Péče o tracheostomickou kanylu / toaleta DC/ zvlhčování a ohřívání vdechované směsi –pomocí nebulizátoru odsávání DC • odsávání stagnujícího sekretu z bronchů, trachey • postupovat asepticky, vhodná volba cévky,šetrnost –pozor na poranění sliznic, • max. doba odsávání 15 sec. - jinak vázne oxygenace • frekvence odsávání – dle potřeby uvolnění sekretu z DC • laváže F1/1 + mukolytika • poklepové mazáže • polohovací drenáž DC – na boky –uvolnění sekretu • dechová gymnastika • výměna sterilního vypodložení na krku
2. Sledování FF přístrojový monitoring • TK, P, TT, EKG, záznam, signalizace změn prstový oxymetr • saturace krve kyslíkem vedení dokumentace
3. Péče o kůži a sliznice A/ Péče o kůži
• 2x denně šetrná koupel na lůžku • péče o lůžko a osobní prádlo – častá výměna, perfektní úprava • péče o genitál a okolí PK, sledovat výtok z pochvy • péče o vlasy K: opruzeniny, proleženiny P: čistá, suchá kůže,polohování,masáže, větrání
Péče o dutinu ústní
• samočistící a samozavlažovací schopnost v DÚ vlivem parenterální výživy K: infekce DÚ + velkých slinných žláz tvorba povlaků, riziko zánětu dásní Prevence: • 2x denně zvláštní péče o DÚ • vytírat DÚ 3% peroxidem, • ošetřit borglycerinem, • pravidelně zvlhčovat, • odsávat sekret
Péče o dutinu nosní
• samočistící schopnost
K: stagnace sekretu , vysychání sliznice – zánět, zhoršené dýchání Prevence: • vytírání DN • vkapávání nos. kapek • zvlhčování vzduchu na pokoji • při zahlenění – odsávat - pozor na poranění sliznice
Péče o oči
• se zvlhčování očí mrkáním
K: vysychání oční sliznicemožnost infekce - rohovkový vřed / možnost oslepnutí/ Prevence: • vykapávat oči á 3 hod. Ophtalmo-septonexem, Lacrisynem /umělé slzy/ , borovou vodou • na noc aplikovat oční mast • otevřené oční stěrbiny stáhnout k sobě a krýt zvlhčeným čtvercem
4. Péče o vyprazdňování • N v bezvědomí inkontinence zaveden PK
K: proleženiny z nečistoty,retence moči,infekce MM, poruchy vyprazdňování Prevence: • bilance tekutin – zavodňovat • čistota kůže • péče o PK • uzavřený systém • pravidelná výměna PK • hodnocení moči a stolice • prevence zácpy – viz 2. ročník
5. Péče o výživu Je-li zachována schopnost polykat,preferuje se podávání stravy ústy K: možnost aspirace Prevence: • Strava mletá • krmit pomalu • stravu vydatně zapíjet • Krmit v polosedě
při útlumu polykacího a kašlacího reflexu nelze podat stravu ústy
a/ parenterálně • infuzní cestou do velkých žil. kmenů /CŽK/ • kapat pomalu – přes infuzní pump • dle ordinace roztoky C, T, B, vitamíny, minerály,stopové prvky • moderní trend výživy – systém ALL-IN-ONE /oliván/ - mixáž potřebných živin ve speciálních vacích K: dehydratace , flebitis kanylované žíly b/ enterálně- nozogastrickou sondou, PEG • NG sonda se zavádí nosem do žaludku • krmí se á 3 hodiny, v polosedě • krmit pomalu – min. 15min. prevence vzniku vředu • udržovat vhodnou teplotu stravy • po jídle proplach sondy čajem
6. Ochrana před nozokomiální infekcí • v bezvědomí -vnímavost k infekcím vlivem oslabené obranyschopnosti Dodržovat zásady bariérové péče • sterilita při jakémkoli vstupu do organismu • přísná individualizace pomůcek • čistý vzduch – zvlhčovače, čističky vzduchu • péče o čistotu N • ošetřující personál – zdráv,používá ochranné pomůcky • omezení návštěv
7. Péče o psychiku • chovat se s úctou – nelze přesně určit úroveň vědomí a vnímání • ohleduplnost a slušnost k rodině – jsou často bezradní při pohledu na N a přístroje • informovanost N o všech výkonech • dostatek verbální i neverbální komunikace a to i v případě bezvědomí • metody bazální stimulace
RHB • Je významnou součástí OP • cílem RHB je prevence komplikací z imobility - viz imobilizační syndrom-
Metody: • pasivní cvičení • polohování • dechová RHB • reflexní terapie • bazální stimulace
• Ošetřovatelství – P.Juřeníková a kolektiv • http://www.kardiovs.cz/vrstva_1/tracheostomy_tubes/tracheostomy_ tubes.htm • http://www.shoparamedik.cz/oxymetry/ • http://www.drtbalu.com/tracheostomy.html
