Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR

Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR

Kolektiv autorů

INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy 2003

Péče o cizince v ordinaci lékaře v ČR Kolektiv autorů

Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy 2003

Tato publikace byla financována z prostředků Komise ministerstva vnitra ČR pro integraci cizinců. Autoři vyslovují své poděkování pracovníkům z Ministerstva zdravotnictví ČR, Centra mezistátních úhrad, Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven za jejich cenné připomínky.

Editor:

MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc.

Autoři:

MUDr. Libuše Nesvadbová, CSc. (1,2,5 kapitola) Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc. (4) Mgr. Karolína Dobiášová (3) Ing. Mgr. Olga Vyskočilová (3)

Technická redakce:

Luděk Šišák Eva Roupcová Ilona Foktová Ivana Daňková Kamila Tomášková

© Institut zdravotní politiky a ekonomiky ISBN: 80-86625-12-5 Kostelec nad Černými lesy, listopad 2003 Tisk: SV, s.r.o. 2

Obsah: 1. Úvod.......................................................................................................................... 4 1.1 Problematika migrace z hlediska zdravotního......................................................... 4 1.2 Potencionální rizika migrantů jako skupiny ............................................................ 5 2. Faktory určující lékařskou péči o cizince .............................................................. 7 3. Právní rámec poskytování a úhrad zdravotní péče cizincům ............................ 12 3.1 Cizinci pojištěni v ČR ........................................................................................... 12 3.1.1 Veřejné zdravotní pojištění ....................................................................... 12 3.1.2 Smluvní zdravotní pojištění ...................................................................... 14 3.2 Poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv.............................. 16 3.2.1 Změny po vstupu do EU ........................................................................... 20 3.3 Žadatelé o udělení azylu........................................................................................ 22 4. Přehled infekčních a parazitárních onemocnění................................................. 25 4.1 Geografické rozšíření nákaz .................................................................................. 25 4.2 Repetitorium parazitárních nákaz.......................................................................... 29 4.2.1 Nemoci vyvolané prvoky .......................................................................... 30 4.2.1.1 Leishmaniózy ..................................................................................... 37 4.2.1.2 Trypanosomózy.................................................................................. 40 4.2.2 Nemoci vyvolané červy (helmintózy)....................................................... 42 4.2.2.1 Nákazy tasemnicemi .......................................................................... 47 4.2.2.2 Nákazy filáriemi................................................................................. 50 4.3 Diferenciální diagnostika nejčastějších syndromů infekčních nemocí u cizinců . 55 4.3.1 Horečka..................................................................................................... 55 4.3.2 Kožní projevy ........................................................................................... 60 4.3.3 Průjem....................................................................................................... 62 4.3.4 Eozinofilie................................................................................................. 64 4.3.5 Poškození jater.......................................................................................... 66 4.4 Očkování ............................................................................................................... 69 5. Nejčastější poruchy duševního zdraví související s migrací............................... 72 5.1 Několik slov úvodem: ........................................................................................... 72 6. Slovo závěrem ........................................................................................................ 85 7. Přílohy .................................................................................................................... 86 7.1 Karta pojištěnce EU – vstupuje v platnost v 1. pol. 2004...................................... 86 7.2 Jednotlivé typy průkazek zdravotních pojišťoven................................................. 86 7.2.1 Smluvní zdravotní pojištění ...................................................................... 86 7.2.2 Veřejné zdravotní pojištění – průkazky (popř. potvrzení) ........................ 87 7.3 Formuláře pro poskytování zdravotní péče na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení ................................................................................................ 91 7.3.1 Formulář E111 v českém jazyce ............................................................... 91 7.3.2 Formulář E 111 v anglickém jazyce ......................................................... 94 7.3.3 Formulář HR/CZ 111................................................................................ 97 7.3.4 Formulář A/CZ 3 ...................................................................................... 99

3

1. Úvod 1.1 Problematika migrace z hlediska zdravotního Cestování, ať již spojené s poutí, za účelem obchodu, hledání práce, nebo z jiných důvodů, představovalo pro vedení jednotlivých států problém z hlediska ochrany zdraví obyvatel již před řadou století. Vezměme například slovo karanténa. V Ottově slovníku naučném z r. 1898 najdeme pod tímto heslem následující výklad: Karanténa (franc. a angl. Quarantaine, z it. Quaranta, čtyřicet dní) jest nařízení ochranné zdravotní policie, kterým uzavírá se stát, země nebo kraj dosud neuchvácený, proti přenesení nákazy morovité, zejména moru, cholery, žluté zimnice a nákazy dobytka z krajin zamořených s tím úmyslem, aby nákazu dopravou osob, zboží, lodí, poutníků na své hranice zavlečenou na místě vyhubil, neškodnou učinil a přístupu moru tak zabránil. Heslo obsahuje podrobný popis hygienických, protiepidemických a dalších zdravotnických a celospolečenských opatření v jednotlivých zemích, rozdíly a spory, konečná rozhodnutí, která byla výsledkem řady mezinárodních konferencí. Byla poplatná vědomostem a znalostem dob, v nichž vznikala. Nicméně řada opatření platí dodnes. Nelze jednoznačně říci, že migrace obyvatelstva hraje podstatnější roli, než v minulosti, je však nutno konstatovat, že patří mezi charakteristické rysy současnosti a je jevem, který dění ve společnosti ovlivňuje. Podle statistik IOM tvoří 45% celkového přírůstku vyspělých zemí včetně Evropy imigranti. Statistiky uvádějí, že na přelomu 20. a 21. století se nachází mimo zemi svého původu asi 2% obyvatelstva celého světa. V druhé polovině dvacátého století se zejména v evropských zemích, do nichž byla emigrace nejsilnější (Velká Británie, Německo, Francie a Nizozemsko) začíná rozvíjet studium migračních procesů včetně otázek spojených s adaptací migrantů na nové prostředí a jejich integrace do majoritní společnosti. Za klíčové oblasti integrace jsou považovány: právní systém, zaměstnání, bydlení, zdravotnictví a systém sociálního zabezpečení, kultura a náboženství, vzdělávání. Novou zkušenost s imigrací získávají postupně země, v nichž dříve převládala emigrace. Mezi ty patří i Česká republika. 4

Péče o zdravotní stav cizinců představuje závažný problém. Země, které mají v tomto směru historickou zkušenost, přijaly v průběhu let řadu opatření a odstranily ekonomické, administrativní a jazykové bariéry v oblasti zdravotnické a sociální péče. Patří mezi ně na předních místech Švédsko, Kanada a Velká Británie. Epidemiologické studie zdravotního stavu obyvatelstva, prováděné v zemích Evropské unie, zjišťují vyšší četnost duševních poruch, dále somatických onemocnění u nichž se dá předpokládat, že se na jejich vzniku nebo klinické manifestaci podílí nakupení zátěžových situací, pracovních úrazů, u skupin cizinců pracujících a žijících v zemích EU oproti srovnatelným skupinám místních obyvatel. Pozornost je věnována i četnosti výskytu infekčních a parazitárních onemocnění mezi migranty a nutnosti opatření jak pro skupiny migrujícího obyvatelstva (sociální pomoc, výuku zdravého života, hygienických návyků), tak dalším aspektům (speciální školení pro zdravotníky v diferenciální diagnostice chorob atd.).

1.2 Potencionální rizika migrantů jako skupiny a) zevní příčiny - nároky odlišného klimatu, časový posun, transkulturální odlišnosti prostředí (odlišnost mentality, zvyků a obyčejů místního obyvatelstva), rozdílná společensko-ekonomická orientace, vztah místní populace k migrantům, vnitropolitická situace v zemi. b) vnitřní příčiny (jedinec) - somatický i psychický zdravotní stav jedince, jeho motivace k odchodu z vlasti, nároky cesty do zvolené země, problémy komunikace v cizím jazyce. ! Sociální izolace (i od rodiny), změněné vztahy v rodině díky životu v odlišném prostředí, její rozdělení v případě, že rodina zůstává ve vlasti (včetně často reálných obav o její osud), změna životního stylu, uzavřená skupina, v níž jsou omezené možnosti navázat neformální vztahy podle vlastního přání, strach z okolí. ! Nároky orientace v odlišné profesi, která je zvláště u ekonomických migrantů mnohdy naprosto odlišná od profese původní, rizika pracoviště a nutnost se adaptovat. To vše představuje možnost zhoršení zdravotního stavu migranta díky změněným životním podmínkám.

5

c)

ohrožení zdraví obyvatelstva - ve smyslu přenosu infekčních nebo parazitárních onemocnění.

d) faktory sociálního prostředí ! uvědomění si choroby ze strany nemocného, vztah nemocného k vlastním projevům nemoci, ochota stonat, přiznat si a přijmout roli nemocného (obavy ze sociálního dopadu onemocnění), obavy z ovlivnění jeho další sociální integrace do společnosti hostitelské země, ! okolí (nejen laickému) se toto jednání může jevit jako disimulace, nebo naopak jako agravace a simulace, ! vztah okolí (nejen bezprostředního) k projevům choroby. Může dojít k odsuzování, ke snahám nemocného izolovat, nebo jej před skupinou krajanů znemožnit. Na druhé straně se však skupina může prostřednictvím nemocného snažit upozornit na své problémy. Shrnutí Problematika zdravotní péče o migranty se zvl. zřetelem ke skupině ilegálních migrantů: a)

zvýšený výskyt počtu pracovních úrazů v souvislosti s nedostatečnou znalostí jazyka a bezpečnostních předpisů práce při velmi často naprosto odlišné původní profesi migranta,

b) zvýšený výskyt některých duševních poruch - zvláště posttraumatické stresové poruchy, dále poruch adaptačních, c)

zvýšený výskyt některých tělesných onemocnění vzniklých v souvislosti se zátěží, kterou migrace do odlišných sociálních, kulturních a mnohdy

klimatických podmínek představuje, d) předpokládaný vyšší výskyt některých infekčních a parazitárních onemocnění, která se v zemích, ze kterých osoby přicházejí, vyskytují běžně a v našich podmínkách jsou ojedinělá.

6

2. Faktory určující lékařskou péči o cizince Následující schémata zobecňují problémy, s nimiž se seznámil každý z lékařů, který měl co do činění s cizinci ve své praxi. Teprve tváří v tvář člověku pocházejícímu z odlišného kulturního prostředí si uvědomujeme, jak jsme určováni společenským a v nejširším slova smyslu kulturním prostředím, ve kterém jsme vyrůstali, byli vzděláváni a ve kterém žijeme. Je samozřejmé, že u každého pacienta v každodenní praxi je, zvláště při závažnějším onemocnění, nutno brát v úvahu sociální důsledky jeho choroby jak pro něho, tak pro jeho nejbližší. Víme, jak je důležité znát jeho sociální postavení a případné ohrožení onemocněním stejně jako případná zvýhodnění, která mu choroba přináší v jeho aktuální životní situaci i dlouhodobě. Při léčbě cizinců je k tomu ještě nutno si uvědomit, že tito lidé jsou z tohoto hlediska ohroženější, v řadě případů nám svými symptomy vlastně sdělují, jak se cítí osamoceni a ohroženi a tím vlastně prosí o pomoc. Nejzávažnější problémy v komunikaci: ! jazyková a kulturní bariéra ve vztahu zdravotník – pacient, ! transkulturálně podmíněný způsob projevu a forem prezentace obtíží, neobvyklé chování při jejich prezentaci, ! vzácná, resp. neobvyklá onemocnění, ! problémy diferenciální diagnostiky vyplývající z jazykové bariéry, často nezvyklých a odlišných projevů onemocnění, problémy s diferenciální diagnostikou neobvyklých onemocnění pro nedostatek zkušeností a tréninku. Ve vzájemném kontaktu lékař pacient se promítají ze strany pacienta: ! Odlišná (kulturně podmíněná) presentace subjektivních potíží, která je dána odlišným vnímáním tělesných struktur, nemoci a jejího zdroje, stížnostmi na potíže a jejich popisem. ! Z toho plyne odlišné hledání pomoci, očekávání od lékaře, odlišné očekávání pomoci od lékaře a odlišné chování se během choroby. ! Ze strany lékaře díky (subjektivně vnímané) nedostatečné schopnosti ovlivnit pacienta pro potíže v dorozumění a nedostatek zkušeností v tomto oboru dochází k problémům v diagnostickém procesu a tím pádem k problémům v adekvátní léčbě choroby. Z toho mohou vyplývat problémy v subjektivním prožívání lékaře při kontaktu s pacientem – cizincem. Na jedné straně může dojít k procesu stereotypizace, na druhé straně k improvizacím nebo k vynuceným rychlým a neuváženým řešením. 7

Nebezpečí z toho plynoucí: ! nerozpoznání (přehlédnutí) příčin tělesných obtíží, vývoj chronických obtíží a irreversibilní poškození orgánů. ! nerozpoznání psychicky podmíněných potíží, které jsou příčinou prezentace somatických potíží. V konečném důsledku pak buď nedostatečná, nebo přílišná péče o pacienta. Pacient pak obvykle pociťuje strach a nedůvěru, jeho potíže se zhoršují, ovlivňuje to i jeho pocit bezpečí, má to vliv na jeho rodinu, pracovní úspěšnost. Z toho vyplývají i sociální a finanční problémy. Tlumočník a jeho postavení v kontaktu lékař pacient (cizinec). Velmi důležitou roli při komunikaci lékaře s cizincem hraje tlumočník (interpret). Je nutno si uvědomit, že je to člověk, který zprostředkovává vzájemný kontakt ve velmi intimní situaci dialogu mezi poskytovatelem péče a jejím uživatelem. Okruhy problémů: ! pacient není schopen své potíže verbalizovat před další osobou (např. z náboženských nebo kulturně podmíněných příčin), ! pacient není schopen navázat kontakt s lékařem, protože se před tlumočníkem obává o svých problémech hovořit pro možné negativní sociální následky, které by to do budoucna přineslo v komunitě rodáků (strach z dehonestace atd.), ! pacient není schopen navázat kontakt s lékařem, protože tlumočník patří k jemu nepřátelské skupině, což není okolí známo.

8

Schéma č. 1: Faktory určující lékařskou péči o cizince

Zdroj:Colledge, M., van Geuns, H.A., Svensson, P.G.: Migration and health, World Health Organisation 1986, ISBN 92 890 1045 2 9

Schéma č. 2: Problémy v oblasti zdravotní péče o cizince v obecné rovině ve vztahu lékař - pacient 10 Zdroj:Colledge, M., van Geuns, H.A., Svensson, P.G.: Migration and health, World Health Organisation 1986, ISBN 92 890 1045 2

Závěry: ! zdravotní důsledky migrace jsou výsledkem působení komplexu sociálních, ekonomických a politických faktorů, ! zdravotní stav migrantů je jedním z aktuálních námětů, které vyžadují mezinárodní spolupráci a je nutno je řešit na evropské úrovni, ! otázky péče o zdravotní stav migrantů jsou součástí strategických úvah při vytváření zdravotní politiky v jednotlivých státech. Měly by být převzaty i do jejich imigrační politiky.

11

3. Právní rámec poskytování a úhrad zdravotní péče cizincům Cizincem rozumíme podle platných právních předpisů České republiky fyzickou osobu, která není občanem České republiky1. Cizinci mají podle Listiny2 zaručeny základní práva a svobody stejná jako občané České republiky, včetně práva na ochranu zdraví a tím i na nezbytnou zdravotní péči. Některé právní předpisy však pro cizince zavádí jiný režim než pro české občany. V paragrafu 30 zákona č. 20/1966 Sb.3 je uvedeno přímé ustanovení o léčebně preventivní péči o cizí státní příslušníky, podle kterého se cizincům pobývajícím na území České republiky poskytuje zdravotní péče: ! bezplatně na základě mezinárodních smluv, jimiž je Česká republika vázána, ! bez přímé úhrady na základě veřejného zdravotního pojištění, ! za přímou úhradu. Jednotlivé formy jsou závislé na statutu cizince. Další typy úhrad za zdravotní péči poskytnutou cizincům ukazuje schéma č. 3 Přehled úhrad zdravotní péče cizinců dle typu pobytu (na konci této kapitoly).

3.1 Cizinci pojištěni v ČR Cizinci, kteří pobývají na území ČR legálně, mohou být na základě zákona č. 48/1997 Sb. v ČR zdravotně pojištěni v rámci veřejného zdravotního pojištění nebo pojištění smluvního. 3.1.1

Veřejné zdravotní pojištění Účastníky veřejného zdravotního pojištění v ČR mohou být všichni ti cizinci: 1.

kteří mají na území ČR trvalý pobyt (občané, kteří jsou na území ČR hlášeni k trvalému pobytu, dále cizinci, kteří jsou držiteli povolení k pobytu na území ČR nebo osoby, kterým byl udělen azyl a jsou v ČR hlášeni k trvalému pobytu),

2.

1

kteří jsou zaměstnáni u zaměstnavatele se sídlem na území ČR.

Zákon č.326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod 3 č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 2

12

Účast na veřejném zdravotním pojištění vzniká těmto cizincům ze zákona č. 48/1997 Sb. Pojištěncem se osoba stává dnem, kdy splnila jednu ze dvou výše uvedených podmínek (trvalý pobyt nebo zaměstnání u zaměstnavatele v ČR). Účast na veřejném zdravotním pojištění zaniká: ! ukončením trvalého pobytu na území ČR ! ukončením zaměstnaneckého poměru v ČR (u osob, které nemají trvalý pobyt). Cizinec, který je pojištěn v rámci veřejného zdravotního pojištění může být pojištěncem kterékoli z devíti zdravotních pojišťoven v ČR a prokazuje se buď stejným průkazem pojištěnce, jaký mají občané ČR, nebo průkazem podobným (dle typu pojišťovny), popř. potvrzením (OZP). Jednotlivé typy průkazů popř. potvrzení najdete v příloze č. 7.2.2. Platnost průkazu (po udání čísla pojištěnce) si můžete ověřit na následujících telefonních číslech: ! Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky 221 751 111 – ústředna VZP ČR, kde přepojí na registr pojištěnců 844 117 777 – modrá linka ! Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 222929 119 – 122 – registr pojištěnců ! Oborová zdravotní a stavebnictví 261 105 555

pojišťovna

zaměstnanců

bank,

pojišťoven

! Zdravotní pojišťovna Škoda 800 209 000 – zelená linka ! Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 221 751 111 – – ústředna VZP ČR, kde přepojí na registr pojištěnců ! Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna 800 176 945 – volná bezplatná linka ! Zdravotní pojišťovna Metal – Aliance 312 240 090 – 92 ! Česká národní zdravotní pojišťovna 261 387 111 linka: 412, 413 – registr pojištěnců ! Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 599 090 909 – infocentrum 13

Cizinci pojištění v rámci veřejného zdravotního pojištění mají právo na stejný rozsah zdravotní péče jako občané ČR. Zdravotní péče poskytnutá cizinci, který je pojištěn na základě veřejného zdravotního pojištění, je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a příslušné pojišťovně je vykazována stejně jako u českých občanů. 3.1.2

Smluvní zdravotní pojištění Cizinci, kteří nesplňují podmínky pro účast na veřejném zdravotním pojištění,

mohou být pojištěni u Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR smluvně, a to s ohledem na rozsah hrazené péče buď krátkodobě nebo dlouhodobě. Smluvní pojištění je oprávněna poskytovat jen Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR na základě zákona č. 48/1997 Sb. Cizinci, kteří jsou pojištěni u VZP ČR smluvně se prokazují Průkazem pojištěnce (viz. příloha č. 7.2.1), na kterém je uvedeno (mimo osobního identifikačního údaje) také číslo pojistné smlouvy a její platnost. Tento průkaz je u krátkodobého smluvního pojištění béžový, u dlouhodobého zelený (příloha č.7.2.1). Smluvní pojištění umožňuje sjednat pojistnou smlouvu i několikrát za rok, proto je ze strany poskytovatelů zdravotních služeb vždy nutná kontrola platnosti průkazu na Asistenci VZP ČR. Na Asistenci VZP ČR mohou operátoři poskytovateli zdravotní péče kromě ověření platnosti sdělit i rozsah pojistného krytí konkrétní pojistné smlouvy a zda pojištěný nemá vyčerpaný limit pojistného plnění, nad který pojišťovna nemůže péči uhradit. Asistence VZP ČR je nedílnou součástí smluvního zdravotního pojištění VZP ČR a je nepřetržitě v provozu. Telefonní číslo na Asistenci VZP ČR je: 221 752 121 nebo 602 268 902, fax: 221 752 177 nebo e-mail: [email protected]. Cizinci pojištění v rámci smluvního zdravotního pojištění jsou povinni navštěvovat taková zdravotnická zařízení, která mají s VZP ČR smluvně sjednané podmínky úhrady zdravotní péče poskytnuté v rámci tohoto smluvního zdravotního pojištění. Seznam smluvních zdravotnických zařízení je k dispozici na všech okresních pobočkách VZP ČR nebo na Asistenci VZP ČR.

14

Jiné zdravotnické zařízení, které není součástí sítě smluvních zařízení, poskytuje pojištěncům smluvního zdravotního pojištění zdravotní péči jen v případě náhlého zhoršení zdravotního stavu, kdy je nutné ihned nebo ve velmi krátké době poskytnout zdravotní péči, neboť prodlením by mohlo dojít k vážnému poškození zdraví nebo k ohrožení života. I v tomto případě je potřeba kontaktovat Asistenci VZP ČR 221 752 121, 602 268 902. Zdravotnické zařízení pak pacienta vykáže pojišťovně obvyklým způsobem (jako pojištěnce ve veřejném zdravotním pojištění), přičemž místo rodného čísla se uvádí číslo pojistné smlouvy. Krátkodobé zdravotní pojištění. Krátkodobé zdravotní pojištění kryje pojištěným jen nutnou a neodkladnou péči. Rozsah zdravotní péče hrazené na základě krátkodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými podmínkami a smluvním ujednáním. Toto pojištění kryje: ! ! ! ! ! ! !

nutné a neodkladné léčení v ČR a v tranzitních zemích do ČR, jednoduché ošetření zubů v rozsahu akutní stomatologie do 5 000,-Kč, nezbytnou hospitalizaci nemocného včetně nezbytných léků, nutnou přepravu do nejbližšího zařízení, nutnou operaci, zdravotní repatriaci do mateřské země, převoz ostatků pojištěného v případě jeho úmrtí.

Celkový limit pojistného plnění se dle typu sjednaného pojištění pohybuje od dvou do čtyř milionů Kč. Dlouhodobé zdravotní pojištění. Z dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění se hradí náklady na poskytnutou péči: ! ! ! ! !

diagnostickou, léčebnou, ambulantní, nemocniční, náklady na úhradu léků a prostředků zdravotnické techniky (ve stejném rozsahu jako osobám pojištěným na základě veřejného zdravotního pojištění, s výjimkou sluchadel, elektrických vozíků a myoelektrických protéz), ! výdaje spojené s dopravou potřebnou k dosažení zdravotnického zařízení. 15

Celkový limit pojistného je jeden milion Kč. Rozsah zdravotní péče hrazené na základě dlouhodobého smluvního zdravotního pojištění je dán Všeobecnými pojistnými podmínkami VZP, které obsahují výčet druhů péče, jež se z dlouhodobého smluvního pojištění nehradí. Jde o závodní preventivní péči, ústavní péči v odborných léčebných ústavech, lázeňskou péči, stomatologickou péči (s výjimkou úrazu), transplantace, léčení závislostí (včetně všech komplikací a souvisejících diagnóz), léčení AIDS, péče o nemocné cukrovkou léčené inzulínem, léčení chronické ledvinné nedostatečnosti hemodialýzou, léčení růstovým hormonem, léčení hemofilie a jiné poruchy srážlivosti krve, léčení vrozených vad, léčení neplodnosti, léčení vad řeči. Dále pak péči poskytovanou nad rámec veřejného zdravotního pojištění, jako jsou vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony v osobním zájmu pojištěnce, které nesledují léčebný účel (zdravotně kosmetické výkony, umělé přerušení těhotenství, vypracování lékařského potvrzení na žádost fyzické osoby). Rovněž závodní zdravotní péče není hrazena z prostředků smluvního zdravotního pojištění.

3.2 Poskytování zdravotní péče na základě mezinárodních smluv Na území České republiky je zdravotní péče bezplatně poskytována cizincům na základě mezinárodních smluv, k jejichž uzavření došlo převážně v 60. až 90. letech se státy, jejichž zdravotnický systém nesl prvky centrálního řízení, typického pro socialistické státy. Smlouvy byly uzavřeny buď jako smlouvy s širší působností, které upravují například i oblast sociálního zabezpečení, nebo jako smlouvy omezující se na ustanovení o podmínkách poskytování zdravotní péče. Nově uzavírané mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení se liší od "předrevolučních" Dohod o bezplatné zdravotní péči, na jejichž základě platilo náklady na péči poskytnutou občanům smluvních států na území České republiky Ministerstvo zdravotnictví ČR. Nově uzavírané mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení jsou postaveny na principu pojištění a na jejich základě hradí náklady na péči poskytnutou cizímu státnímu příslušníku na území ČR jeho zahraniční pojišťovna. Přesto ji v první fázi uhradí českému zdravotnickému zařízení česká zdravotní pojišťovna, která si později takto vzniklé náklady s cizí pojišťovnou vypořádá. 16

Smlouvy o bezplatném poskytování nutné a neodkladné zdravotní péče na území ČR, na jejichž základě pro uplatnění nároku na zdravotní péči postačí prokázat cizímu státnímu příslušníkovi občanství cestovním pasem. Takto poskytnutou zdravotní péči hradí Ministerstvo zdravotnictví ČR. ČR má sjednány bilaterální smlouvy, upravující vzájemné bezplatné poskytování neodkladné zdravotní péče svým občanům s následujícími státy: Afghánistán, Bosna a Hercegovina, Bulharsko, Irák, Jemen, Republika Makedonie, Kambodža, Kuba, Kypr, Libye, Maďarsko, Maroko, Mosambik, Polsko, státy bývalého SSSR: Arménie, Ázerbajdžán, Gruzie, Kyrgyzstán, Moldávie, Tadžikistán, Řecko, Slovinsko, Súdán, Sýrie, Tunisko, Velká Británie, Vietnam. V případě Vietnamu a Tuniska se bezplatná zdravotní péče aplikuje pouze na osoby vyslané na území druhého státu v rámci spolupráce upravované těmito dohodami. V praxi to znamená, že dnem 4. července 2001 ve vztahu k Vietnamu a 5. prosince 2001 ve vztahu k Tuniské republice nemohou na základě těchto dohod bezplatně čerpat zdravotní péči ani turisté zmíněných zemí, ani dlouhodobě usazení cizinci. Tito musí v ČR uzavřít zdravotní pojištění nebo zaplatit zdravotní péči v hotovosti. Do žádosti o uhrazení takto poskytnuté péče pro Ministerstvo zdravotnictví ČR je nezbytné uvést jméno cizince a jeho státní příslušnost, případně číslo pasu. Dále je třeba přiložit fakturu a vyúčtování nákladů léčby podle platného sazebníku. Smlouvy o sociálním zabezpečení, na jejichž základě dochází k přenosu nároku ze zdravotního pojištění na území druhého smluvního státu, jsou uzavřeny se sedmi státy. Pro uplatnění nároku podle těchto smluv je třeba dodržet určité administrativní postupy. Obecně lze říci, že péče poskytovaná na základě těchto smluv je též omezena na péči nutnou a neodkladnou, po předchozím schválení příslušné zdravotní pojišťovny však může být poskytována i v širším rozsahu. V současné době platí tyto smlouvy od 1.7.2001 s Rakouskem, od 26.4.2002 s Chorvatskem, od 1.3.2002 s Lucemburskem, od 1.9.2002 s Německem, od 1.12. 2002 se Svazovou republikou Jugoslávií (Srbsko a Černá Hora). Od 1.7.2002 je platná smlouva se Státem Izrael, kdy se poskytování zdravotní péče týká nenadálých porodů, nutné a neodkladné péče při pracovních úrazech a nemocech z povolání. Dnem 1.4.2001 vstoupila v platnost smlouva 17

se Slovenskou republikou, která upravuje poskytování akutní a nezbytné zdravotní péče rovněž z veřejného zdravotního pojištění. Smlouva se Slovenskem je však výjimečná tím, že české zdravotnické zařízení se o úhradu nákladů obrací přímo na slovenskou zdravotní pojišťovnu. Postup při poskytnutí zdravotní péče cizincům na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou republikou. A.

Ambulantní ošetření cizince

V zásadě mohou nastat tři případy: 1.

Cizinec je zaregistrován u české ZP, obdržel číslo pojištěnce a prokáže se Potvrzením o registraci vystaveným ZP (dále jen "Potvrzení"). V tomto případě mu lékař poskytne zdravotní péči v rozsahu stanoveném příslušnou mezistátní smlouvou a uvedenou na Potvrzení.

2.

Cizinec se neprokáže Potvrzením, ale prokáže se formulářem, který upravuje nárok na věcné dávky (HR/CZ 111 - Chorvatsko, A/CZ 3 - Rakousko, CZ/D 111 - Německo, YU/CZ 111 - Jugoslávie, L/CZ 111 - Lucembursko). Lékař požaduje platbu v hotovosti, vystaví cizinci účetní doklad a lékařskou zprávu s provedenými výkony a upozorní ho na možnou refundaci takto vynaložených nákladů v zemi jeho pojištění po jeho návratu.

3.

Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky. Lékař vyžaduje v tomto případě platbu v hotovosti (za přiměřenou smluvní cenu). I v tomto případě může být cizinci poskytnutá zdravotní péče v České republice po návratu do vlasti refundována, proto je potřeba vystavit cizinci účet.

B.

Hospitalizace cizince

Mohou nastat následující případy: 1.

Cizinec je zaregistrován u české ZP, obdržel číslo pojištěnce a prokáže se Potvrzením. V tomto případě mu bude poskytnuta zdravotní péče v rozsahu stanoveném příslušnou mezistátní smlouvou a uvedenou na Potvrzení. Zároveň musí být daná pojišťovna bez prodlení informována o hospitalizaci, diagnóze a předpokládané době hospitalizace výše uvedené osoby ze strany zdravotnického zařízení, které cizince hospitalizovalo. Informace se podává

18

prostřednictvím formuláře CZ/HR 113 - Chorvatsko, CZ/A 5 - Rakousko, D/CZ 113 - Německo, CZ/ YU 113 - Jugoslávie, CZ/L 001 - Lucembursko nebo telefonicky. 2.

Cizinec se prokáže formulářem, který upravuje nárok na věcné dávky HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111, ale nemá u sebe Potvrzení. Cizinec si v tomto případě může vybrat jako svoji zdravotní pojišťovnu kteroukoliv smluvní zdravotní pojišťovnu daného zdravotnického zařízení. Prostřednictvím formuláře CZ/HR 113, CZ/A 5, D/CZ 113, CZ/ YU 113, CZ/L 001 nebo telefonicky se zdravotní zařízení obrátí na dodatečně zvolenou zdravotní pojišťovnu a požádá o dodatečné vystavení formuláře HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111.

3.

4.

Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky, a sdělí zdravotnímu zařízení, kde je pojištěn. Zdravotní zařízení může využít jednu ze dvou možností: ! obrátí se přímo do zahraničí na příslušnou zdravotní pojišťovnu cizince, kde bude dodatečně vystaven formulář HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111; ! kontaktuje některou z českých zdravotních pojišťoven, která zajistí obstarání příslušného formuláře HR/CZ 111, A/CZ 3, CZ/D 111, YU/CZ 111, L/CZ 111. Cizinec nemá u sebe ani Potvrzení ani základní formulář o nároku na věcné dávky, a není schopen sdělit zdravotnímu zařízení, kde je pojištěn. Zdravotní zařízení pak kontaktuje přímo Centrum mezistátních úhrad se sídlem nám. W.Churchilla 2, 130 00 Praha 3, tel.: 234 462 041, fax.: 222 734 951, www.cmu.cz.

5.

Cizinec vycestoval do České republiky za účelem čerpání vyžádané péče, tzn. zdravotní péče, která není nutná a neodkladná. Tato vyžádaná péče musí být předem specifikována (formulář HR/CZ 111A, A/CZ 3-A, CZ/D 112, YU/CZ 111) a dohodnuta mezi českou zdravotní pojišťovnou a styčným místem v zahraničí, resp. nositelem zdravotního pojištění v dané zemi (zdravotní pojišťovna, nemocenská pokladna apod.), jinak není česká pojišťovna povinna poskytnutou péči danému zdravotnímu zařízení proplatit a o úhradu je nutno požádat zahraniční zdravotní pojišťovnu nebo přímo cizince.

Vzory formulářů jsou uvedeny v příloze č. 7.3. 19

Pozn.: Potvrzení, kterým se cizinec prokáže, si lékař či zdravotní zařízení neponechává, pouze si zaznamená pojišťovnu, která za cizince převzala povinnost úhrady a této pojišťovně pak výkonově poskytnutou péči účtuje. Pokud předloží cizinec Potvrzení, není možné po něm žádat platbu v hotovosti, protože cizinec se registrací stal českým pojištěncem a má stejná práva a povinnosti jako český pojištěnec. Náklady za poskytnutou zdravotní péči (cena je stejná jako za ošetření českého pojištěnce) jsou účtovány české zdravotní pojišťovně, která je na Potvrzení uvedena. 3.2.1

Změny po vstupu do EU4 Od 1.5.2004 se vstupem České republiky do EU dojde k několika změnám. Podle

Nařízení Rady 1408/71 bude poskytována cizincům - občanům států EU, kteří přicestují do České republiky jako turisté, nutná a neodkladná zdravotní péče5. V případě studentů, vyslaných pracovníků, nezaměstnaných, pracovníků v mezinárodní dopravě a jejich rodinných příslušníků bude poskytována nutná péče - vše co jejich zdravotní stav po dobu pobytu vyžaduje6. Důchodci, pendleři a jejich rodinní příslušníci mají právo využít zdravotní péči v plném rozsahu. Zdravotní péče všem skupinám cizinců z EU bude poskytována za stejných podmínek a ve stejných cenách jako místním pojištěncům. Nadále zůstává možnost využívání vyžádané péče. Podle Nařízení bude muset postupovat každé zdravotnické zařízení, které má smlouvu byť jen s jedinou českou zdravotní pojišťovnou. Praktický postup z hlediska českých poskytovatelů péče nabízí 5 možností: 1.

V ideálním případě přijde pojištěnec z členského státu k lékaři s „Potvrzením o registraci“, na kterém je vyznačen rozsah péče – lékař účtuje poskytnutou péči pojišťovně, která Potvrzení vystavila.

4

K vypracování této části byly použity materiály, které nám poskytl Mgr. Ladislav Švec z Centra mezistátních úhrad. 5 Po vstoupení v platnost novely Nařízení 1408/71 (v druhé polovině roku 2004) budou mít i turisté nárok na nutnou péči přiměřenou době jejich pobytu na území ČR. 6 Po vstoupení v platnost novely Nařízení 1408/71 se bude přihlížet k délce jejich pobytu.

20

2.

Pojištěnec z členského státu přijde přímo s formulářem E111 (viz příloha

3.

č. 7.3.1.): ! Ambulantní ošetření: lékař může požadovat hotovost (v ceně odpovídající českému systému), v případě, že pacient nechce nebo nemůže zaplatit, obrátí se lékař s formulářem na českou ZP se žádostí o registraci (po vstupu v platnost novely Nařízení nebude možné hotovost vyžadovat). ! Hospitalizace: lékař se vždy obrací na českou ZP s žádostí o registraci formuláře – českou ZP si pokud možno volí pacient. Po registraci hradí péči ZP. Pacient nemá formulář ani Potvrzení o registraci:

4. 5.

! Ambulantní ošetření: Lékař požaduje úhradu v hotovosti. Pokud pacient nechce nebo nemůže zaplatit, obrací se lékař na zvolenou českou ZP, která si, pokud je to možné, dodatečně vyžádá ze zahraničí potřebný formulář. ! Hospitalizace: Lékař požádá českou ZP o zprostředkování dodatečného zaslání formuláře ze zahraničí a jeho následnou registraci. Po registraci hradí péči ZP. Pacient přijel s formulářem E112 za účelem čerpání specifické péče – toto čerpání by mělo být předjednáno s českou ZP a zdravotnickým zařízením. Cizí pojištěnec zde bydlí a disponuje průkazkou české ZP (např. cizí důchodce nebo rodinný příslušník), v tomto případě se pro lékaře nic nemění a postupuje (účtuje) stejně jako u českého pacienta.

V prvních čtyřech případech (body 1 - 4) se poskytnutá péče vykazuje výkonově a zvlášť. Česká pojišťovna v místě pobytu hradí a reviduje péči poskytnutou registrovanému cizímu pojištěnci ve stejných termínech a za stejných podmínek jako za své pojištěnce. Vykazuje se výkonovým způsobem podle vyhlášky, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami v platném znění. Hradí se na základě vyhlášky, kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro dané pololetí s použitím hodnoty bodu v lůžkové péči (v současné době 0, 89 Kč) a u ostatní zdravotní péče podle výsledků dohodovacího řízení vydaných v příslušném Věstníku MZ ČR podle jednotlivých segmentů.

21

Očekávané změny z hlediska poskytovatelů zdravotní péče ! Zavedení evropské karty zdravotního pojištění EHIC (platná od 1.6.2004). Turisté ze zemí, která EHIC zavede, nebudou od r. 2004 předkládat formulář, ale tuto kartu. Pokud nebudou registrováni a předloží EHIC lékaři, bude třeba přesně zaznamenat údaje na kartě pro účely úhrady od pojišťovny. Technické řešení nutno ještě projednat. Vzhled karty je uveden v příloze č. 7.1. ! Novela Nařízení 1408/71 Možná již k 1.7.2004 by měla vstoupit v platnost novela Nařízení, která zakazuje vyžadování předchozí registrace dočasně pobývajících osob u místní pojišťovny, tzn. že cizí turisté, studenti a vyslaní pracovníci budou chodit přímo k českému lékaři s kartou EHIC, nebo formulářem. Nutno projednat, informovat lékaře a zavést do praxe. Stejná novela zruší nutnou a neodkladnou zdravotní péči, i turisté budou mít nárok na nutnou a neodkladnou péči.

3.3 Žadatelé o udělení azylu Zabezpečení zdravotní péče žadatelů o udělení azylu probíhá v souladu s § 88 zákona č. 325/1999 Sb., o azylu, v platném znění. Náklady na zdravotní péči žadatelů o azyl hradí stát, úhradu nákladů vzniklých zdravotnickému zařízení zajišťuje Ministerstvo vnitra ČR z kapitoly státního rozpočtu Všeobecná pokladní správa (Správa uprchlických zařízení Ministerstva vnitra ČR, dále SUZ MV ČR). Žadatelé o udělení azylu a jejich děti narozené na území ČR mají až do skončení řízení o udělení azylu nárok na bezplatné poskytnutí zdravotní péče v rozsahu péče hrazené ze zdravotního pojištění stanovené právním předpisem (Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů) a dále na zdravotní péči v souvislosti s nařízenou karanténou nebo jiným opatřením v souvislosti s ochranou veřejného zdraví, to neplatí, pokud je péče zajištěna podle jiného právního předpisu (Zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území ČR, ve znění pozdějších předpisů. Zákon č. 169/1999 Sb., o výkonu trestu odnětí svobody, ve znění pozdějších předpisů). K poskytování zdravotní péče žadatelům o udělení azylu jsou oprávněna pouze ta zdravotnická zařízení, která byla určena 22

Ministerstvem zdravotnictví ČR, tj. s nimiž ministerstvo nebo jím řízená organizační složka uzavřela smlouvu o poskytování zdravotní péče.7 Seznam těchto zdravotnických zařízení je možno nalézt na internetové adrese http://www.mvcr.cz/suz, pod ikonou NABÍDKA. Na této adrese je rovněž umístěn i Seznam standardních výkonů hrazených SUZ MV ČR. Žadatelé o udělení azylu se prokazují „průkazem žadatele o azyl“ s identifikačním číslem. Lékař si může telefonicky ověřit na SUZ MV ČR, zda pacient ještě je žadatelem o udělení azylu. V případě bezprostředního ohrožení života, nebo závažného poškození zdraví žadatele o udělení azylu poskytuje zdravotní péči kterékoli zdravotnické zařízení. Fakturu vystavenou na výkony při takovémto zákroku posílá reviznímu lékaři SUZ MV ČR.

Literatura: Administrativní postup zdravotnických zařízení při poskytnutí zdravotní péče cizím státním příslušníkům na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení uzavíraných Českou republikou. Pracovní materiál Zdravotní pojišťovny MV ČR. Burian, J.: VZP nečeká hromadné žádosti o péči v zahraničí. In Zdravotnické noviny, 30/2003, 25.7.2003 Klusáková P.: Nejdřív zaplať, může slyšet cizinec v české nemocnici. In Zdravotnické noviny, 30/2003, 25.7.2003 Křečková, N., Háva, P., Knajflová, A., Dobiášová, K.: Průvodce systémem zdravotní péče ČR, Praha 2002, ISBN 80 86625 00 1 Procházka, J.: Smluvní zdravotní pojištění a Asistence VZP ČR, Zpravodaj VZP ČR 5/ 2003, s. 15 Švec, L.: Na dosavadní mezistátní smlouvy můžeme zapomenout. In Zdravotnické noviny 30/2003, 25.7.2003 Švec, L.: Zdravotní péče po vstupu do EU – prezentace, 2003

7

Hernandezová, J., Popovič, D.N., Vrátná, P.: Vítejte v České republice, 2. doplněné a rozšířené vydání, Organizace pro pomoc uprchlíkům, www.opu.cz

23

Schéma č. 3: Přehled úhrad zdravotní péče cizinců dle typu pobytu 24

4. Přehled infekčních a parazitárních onemocnění 4.1 Geografické rozšíření nákaz U osob pocházejících ze zemí oblasti tropů či subtropů a nebo ze zemí s nižší úrovní hygieny a sanitace se můžeme setkat s celou řadou infekčních nemocí. Z akutních infekcí jsou nejčastější průjmová a respirační onemocnění, malárie, břišní tyf a nákazy vyvolané arboviry nebo rickettsiemi. Z chronických infekcí je běžná infekce střevními helminty či prvoky a ve většině oblastí je třeba počítat s vysokou prevalencí tuberkulózy. Časté jsou chronická hepatitida B či C, schistosomóza, filariózy, trachom, lues a ostatní sexuálně přenosné nemoci. Nelze zapomenout ani na nákazu virem HIV. Vzácností nejsou smíšené nákazy vyvolané několika původci. Fekálně kontaminovaná voda může být vehikulem nákazy amébózou a hepatitidou A. Potravina může být současně kontaminována salmonelou i vajíčky helmintů. Samička komára při sání krve současně přenese malárii i arbovirózu. Výskyt některých nákaz je vázán na určité klimatické a geografické podmínky. Např. výskyt schistosomózy předpokládá přítomnost určitých druhů vodních plžů, kteří jsou mezihostiteli původce a žijí pouze ve sladké vodě s teplotou 25º C až 28º C. Znalost zeměpisného rozšíření nákaz je předpokladem správné interpretace údajů cestovní anamnézy. Zatím co u osob přicházejících ze severní Afriky, kde se malárie nevyskytuje, tato zřejmě nebude příčinou horečnatého stavu, u osob přicházejících z tropické Afriky je třeba při horečce vždy přednostně vyloučit malárii. Močová schistosomóza se vyskytuje v Africe ale nikoliv v jižní Americe, zatím co střevní schistosomóza se vyskytuje na obou kontinentech. Žlutá zimnice se vyskytuje v tropické Africe a jižní Americe, ale nevyskytuje se v Asii. ! Jižní Evropa a Středomoří Průjmová

onemocnění,

břišní

tyf,

brucelóza,

askarióza,

ankylostomóza

a trichurióza (dále jen AAT). Fasciolóza, echinokokóza. Papatači, západonilská a marseilleská horečka, leishmaniózy. Hepatitida A a B. Hemoragická horečka s ledvinovým syndromem. Malárie se nevyskytuje.

25

! Východní Evropa Průjmová

onemocnění,

giardióza,

AAT,

trichinelóza,

difylobotrióza,

opistorchióza. Klíšťová encefalitida, sibiřský klíšťový tyf. Hepatitida A a B. V nedávné době rozsáhlá epidemie záškrtu. V současnosti vzestup výskytu lues a stoupající prevalence HIV infekce u injekčních uživatelů drog. ! Severní Afrika Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, hepatitida A a E, brucelóza, giardióza, AAT, echinokokóza. Papatači, západonilská a marseilleská horečka, klíšťový návratný tyf, leishmaniózy. Malárie pouze v letním období v několika venkovských oblastech Maroka a Egypta. V údolí a deltě Nilu vysoká prevalence schistosomózy a v deltě ohniska filariózy. V Egyptě je třeba dosud počítat s výskytem poliomyelitidy. ! Subsaharská Afrika Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, amébóza, giardióza, AAT, teniózy, echinokokóza a cysticerkóza. Tropická malárie, arbovirózy včetně žluté zimnice, africký klíšťový tyf, leishmanióza (Sudán), onchocerkóza a loaóza (záp. a stř. Afrika), drakunkulóza, wucherióza a mansonelóza. Ve většině zemí jsou ohniska schistosomózy a ve stř. a záp. Africe spavé nemoci. Hepatitida A a E. Jde o hyperendemickou oblast hepatitidy B a častá je její koinfekce s hepatitidou D. V některých zemích byla zjištěna vyšší prevalence hepatitidy C (Kamerun, Kongo, Tanzánie). Vysoká prevalence HIV infekce. Ve venkovských oblastech západní Afriky jsou ohniska horečky Lassa a v Kongu horečky Ebola. V meningitickém pásu sahajícím od Sudánu po Gambii dochází v suchém období roku k epidemiím meningokokové meningitidy. Časté jsou brucelóza, trachom, tuberkulóza a venerické nákazy. Dosud se vyskytuje lepra (Nigérie, Guinea, Angola, Madagaskar, Kongo, Mozambik) a v Somálsku, Nigérii a Nigeru je třeba počítat s výskytem poliomyelitidy.

26

! Jižní Afrika Malárie (severně od 28º j. šířky), africký klíšťový tyf, arbovirózy. Průjmová onemocnění, břišní tyf, amébóza, AAT, echinokonóza. V řadě zemí ohniska schistosomózy a v Botswaně a Namibii spavé nemoci. Hepatitida A a hyperendemická hepatitida B. Stoupá prevalence HIV infekce. ! Střední Amerika Malárie, horečka dengue, leishmaniózy, koňské encefalitidy, brucelóza, ve venkovských oblastech Chagasova nemoc. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, AAT, teniózy, cysticerkóza, echinokokóza. Hepatitida A a E. ! Karibská oblast Malárie pouze na Haiti a v některých oblastech Dominikánské republiky. Horečka dengue, leishmaniózy, filariózy a na některých ostrovech střevní schistosomóza. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, giardióza, AAT, strongyloidóza, fasciolóza. Hepatitida A a E. Na některých ostrovech vyšší prevalence HIV infekce. ! Tropická jižní Amerika Malárie, leishmaniózy, onchocerkóza, filariózy (Brazílie), arbovirózy včetně žluté zimnice a horečky dengue, Chagasova nemoc (venkovské oblasti). Průjmová onemocnění, bakteriální a amébová úplavice, břišní tyf, cholera, brucelóza, AAT, teniózy, echinokokóza, cysticerkóza. V Brazílii, Surinamu a Venezuele ohniska střevní schistosomózy. Hepatitida A a E. V Amazónii je hepatitida B hyperendemická a je častá koinfekce s hepatitidou D. V Bolívii vyšší prevalence hepatitidy C. V Brazílii bývají epidemie meningokokové meningitidy, je tu vysoký výskyt tuberkulózy a vyskytuje se zde lepra. ! Východní Asie Malárie pouze v Číně jižně od 33º sev. šířky. Horečka dengue, japonská encefalitida, filariózy a leishmaniózy (jižní Čína). Horečka cucugamuši (Japonsko, j. Čína). Průjmová onemocnění amébóza, střevní helmintózy, klonorchióza a fasciolóza. 27

Ohniska schistosomózy (stř. a vých. Čína). Hepatitida A a E. Hepatitida B je hyperendemická a v některých oblastech Číny, Japonska a Mongolska vyšší prevalence hepatitidy C. Trachom, leptospiróza a hemoragická horečka s ledvinovým syndromem. V Mongolsku epidemie meningokokové meningitidy. ! Jihovýchodní Asie Malárie, horečka dengue, filariózy, japonská encefalitida, cucugamuši. Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, AAT, strongyloidóza, klonorchióza, fasciolopsióza, paragonimóza. Ohniska schistosomózy (Filipíny, Indonésie, delta řeky Mekong). Trachom a melioidóza. Hepatitida A a E, hyperendemická hepatitida B. Vysoká prevalence HIV infekce. Vzteklina. Lepra (Myanmar, Indonésie). ! Střední Asie (indický subkontinent) Malárie, filariózy, leishmaniózy, dengue, japonská encefalitida, klíšťový návratný tyf. Průjmová onemocnění, bacilární a amébová úplavice, břišní tyf, cholera, giardióza, AAT, cysticerkóza, echinokokóza, drakunkulóza. Hepatitida A, B a velmi častá hepatitida E. Trachom, brucelóza, vzteklina, lepra (Indie). Epidemie meningokokové meningitidy (Indie a Nepál). V Indii, Pakistánu a Afganistánu nutno dosud počítat s poliomyelitidou. ! Zakavkazsko a středoasijské republiky Malárie

(jz. Tádžikistan,

drobná

ohniska

v Kazachstanu,

Uzbekistanu,

Azerbajdžánu, záp. Arménii a sv. Gruzii). Viscerální i kožní leishmanióza, klíšťová encefalitida, klíšťové tyfy, brucelóza. Průjmová onemocnění, břišní tyf, AAT, echinokokóza a trichinelóza. Hepatitida A, B a ve středoasijských republikách hepatitida E. ! Západní Asie (Blízký východ) Malárie (Irák, Omán, Saudská Arábie, Jemen, jv. Turecko). Kožní i viscerální leishmanióza, klíšťový návratný tyf, onchocerkóza a drakunkulóza (Jemen). Brucelóza, Q-horečka a trachom. Průjmová onemocnění, břišní tyf, cholera, AAT, tenióza 28

a echinokokóza. Hepatitida A, B, C, D i E. Ojedinělá ohniska schistosomózy (Irák, Saudská Arábie, Syrie, Jemen). V době putování poutníků do Mekky epidemie meningokokové meningitidy. ! Tichomoří Malárie (Papua-Nová Guinea, Vanuatu, Šalamounovy ostrovy), filariózy, dengue, cucugamuši.

Průjmová

onemocnění,

břišní

tyf,

amébóza,

giardióza,

AAT,

strongyloidóza, mozková angiostrongylóza. Hepatitida A, B (na některých ostrovech hyperendemická), trachom.

4.2 Repetitorium parazitárních nákaz Jde o nákazy způsobené organizmy živočišného typu – prvoky, červy a členovci. Parazitózy náleží k nejčastějším lidským onemocněním. Askariózou je na světě infikováno 1.300, ankylostomózou 900, trichuriózou 800 a schistosomózou 200 milionů lidí. Malárií onemocní ročně asi 400 milionů lidí a do Evropy je každý rok importováno více než 10.000 případů této nákazy. Parazitózy se vyskytují častěji v oblastech tropů a subtropů. Příčinami jejich zvýšeného výskytu v tropech jsou klimatické podmínky, přítomnost specifických přenašečů nebo mezihostitelů, vyšší hustota a nižší hygienická úroveň obyvatelstva. Průběh parazitóz je často asymptomatický. Proto u nich vedle inkubační doby stanovujeme tzv. prepatentní dobu, tj. dobu, která uplyne mezi nákazou a okamžikem, kdy lze nákazu poprvé laboratorně prokázat. U některých asymptomaticky probíhajících parazitóz však může později dojít k závažným následkům. Příkladem mohou být vznik jaterního abscesu u amébózy, vznik edémů končetin u filariózy nebo rozvoj zánětu až nádorového bujení v měchýři u močové schistosomózy.

29

4.2.1

Nemoci vyvolané prvoky

Amébóza

A 06

Etiologie: dva druhy morfologicky nerozlišitelných střevních améb: Entamoeba dispar působící pouze asymptomatickou střevní amébózu a Entamoeba histolytica vyvolávající vedle asymptomatické střevní infekce také invazivní amébózu postihující buď střevo či jiné orgány. Epidemiologie: nákaza se přenáší cystami, které vylučuje infikovaná osoba stolicí a které kontaminují vodu či potraviny. Výskyt je geopolitní s vyšší prevalencí v rozvojových zemích. Inkubační doba: 1 týden až několik měsíců. Klinický obraz: postižení střeva se projeví buď pouze jako necharakteristické průjmové onemocnění a nebo jako dyzenteriformní průjem s tenezmy a s příměsí hlenu a krve ve stolici. Améby mohou proniknout ze střeva do krve. Usídlí se nejčastěji v játrech, kde vzniká amébový absces jater. Projeví se horečkou, bolestivou hepatomegalií a příznačným sonografickým nálezem. Diagnóza: parazitologické vyšetření stolice. U střevní amébózy je k průkazu trofozoitů nutno vyšetřit čerstvou stolici (do 1 hodiny po defekaci) a to před podáním protiprůjmových léků, které snižují pravděpodobnost průkazu améb. U asymptomatické amébózy nalézáme ve stolici cysty. U amébového abscesu bývají vysoká sedimentace červených krvinek a leukocytóza. Absces může vzniknout i po uplynutí řady měsíců od opuštění endemické oblasti a nemocný v anamnéze často neudá dřívější nákazu či onemocnění amébózou. Parazitologické vyšetření stolice u abscesu je často již negativní a původ abscesu objasní nález vysokého titru amébových protilátek v séru (test Elisa s hraničním titrem 1:256). Léčení: lékem volby jsou nitroimidazoly. U asymptomatické amébózy podáváme metronidazol 3x500 mg (děti 3x10 mg/kg hmotnosti) 10 dnů. Osvědčila se kombinace metronidazolu ve výše uvedené dávce v prvých 5 dnech léčby s tetracyklinem 4x250 30

mg denně a v následujících 5 dnech s cloroxinem (Endiaron) 3x1 tbl. denně. Místo metronidazolu lze užít ornidazol (Avrazor) 2x500 mg (dětem 2x12,5 mg/kg hmotnosti) denně 10 dnů. Alternativním lékem asymptomatické střevní amébózy je paromomycin (Humatin 3x500 mg denně 7 až 10 dnů). Úspěch léčby ověříme odběrem 3 vzorků stolice na parazitologické vyšetření po uplynutí 2 týdnů od ukončení léčby. Případy manifestní střevní amébózy a mimostřevní amébózy hospitalizujeme na infekčním oddělení. Prevence: nákaza podléhá hlášení. Provedeme parazitologické vyšetření stolice u rodinných či jiných těsných kontaktů nemocného. Také osoby, které dlouho pobývaly v endemických oblastech, by měly být vyšetřeny a v případě nálezu amébových cyst ve stolici léčeny. Tím zabráníme přenosu nákazy na další osoby a také pozdějšímu průniku améb do střevní sliznice či dále do jater. V lidské stolici bývají nalézány i jiné améby jako Iodamoeba bütschlii, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli a Endolimax nana, které jsou komenzály střeva .Jejich nález při parazitologickém vyšetření stolice nevyžaduje léčbu. Giardióza

A 07.1

Etiologie: bičíkovec Giardia lamblia (syn. Giardia intestinalis) sídlící v dvanácterníku a tenkém střevě. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk vylučující stolicí cysty. Nákaza se přenáší buď přímo a nebo prostřednictvím kontaminované vody či potravy. Výskyt je celosvětový s vyšší prevalencí v oblastech teplého klimatu. Inkubační doba: 1 až 4 týdny. Klinický obraz: 90 % nákaz má průběh asymptomatický. Manifestní nákaza se projeví bolestmi v nadbřišku a afebrilním, zpěněným vodnatým průjmem, který často recidivuje. Chronický průběh může být příčinou malabsorpce. Po onemocnění vzniká jen částečná imunita a opakované nákazy jsou časté.

31

Diagnóza: parazitologické vyšetření stolice případně duodenálního obsahu. Vylučování cyst stolicí bývá intermitentní a proto je třeba vyšetření stolice nejméně 3 kráte opakovat. Léčení: lékem volby jsou metronidazol (dospělým 3x250 mg denně a dětem 3x7mg / kg hmotnosti / den po dobu 7 dnů) nebo ornidazol (dospělým 2x500 mg denně a dětem 2x10mg / kg hmotnosti / den po dobu 7 dnů). U dospělých je možná zkrácená léčba podáním 2g metronidazolu v jedné dávce večer s jídlem před odchodem na lůžko po dobu 2 až 3 dnů nebo 1,5 g ornidazolu v jedné večerní dávce po dobu 1 až 2 dnů. Při léčbě nemocný nesmí požívat alkohol. Alternativními léky jsou cloroxin (Endiaron 3x1 tbl. 7dnů), nifuroxazid (Ercefuryl 3 až 4 x 1 cps. 7 dnů) nebo albendazol (Zentel) 2x200 mg denně 5 až 7 dnů. Kontrolní vyšetření stolice provádíme za 2 a 4 týdny po skončení léčby. Prevence: parazitologicky ověřený případ podléhá hlášení. Vyšetření stolice provedeme též u rodinných a jiných těsných kontaktů nemocného. Dientamoebóza

A 07

Etiologie: bičíkovec Dientamoeba fragilis. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk a přenos je fekálně orální. Nákaza se vyskytuje geopolitně s převahou v zemích teplého klimatu. Klinický obraz: nákaza probíhá zpravidla asymptomaticky. Může být příčinou bolestí břicha, meteorizmu a průjmu. Přítomnost původce ve střevě je často sdružena s enterobiózou. Diagnóza: parazitologické vyšetření vzorku stolice. Při pozitivním nálezu vždy provedeme také vyšetření na roupy. Léčení: u symptomatické nákazy endiaron 3x1 tbl. nebo tetracyklin 4x250 mg a nebo metronidazol 3x250 mg po dobu 7 až 10 dnů.

32

Kryptosporidióza

A 07.2

Etiologie: prvok rodu Cryptosporidium (nejčastěji Cr. parvum). Epidemiologie: zdrojem nákazy jsou člověk nebo zvířata (pes, kočka, dobytek aj.). Nákaza se přenáší vodou či potravinami, které jsou kontaminovány oocystami původce. Výskyt je geopolitní s vyšší prevalencí v zemích teplého klimatu. Inkubační doba: 5 až 21 dnů. Klinický obraz: průběh nákazy záleží na imunitním stavu infikované osoby. U imunokompetentních jedinců vzniká akutní gastroenteritida s mírně zvýšenou teplotou s vodnatým průjmem. U jedinců se sníženou obranyschopností vzniká chronická enteritida s výraznou dehydratací a malabsorbcí živin. Diagnóza: cílené parazitologické vyšetření vzorku stolice (nutná domluva s laboratoří). Léčení: chemoterapie není známa – jen symptomatická léčba. Při chronickém průběhu imunologické vyšetření včetně stanovení HIV protilátek. Prevence: onemocnění podléhá hlášení. Cyklosporóza

A 07

Etiologie: prvok Cyclospora cayetanensis. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk.

Nákaza

se přenáší vodou

či potravinami (ovoce, zelenina) kontaminovanými cystami. Výskyt je geopolitní, především v jižní a jihovýchodní Asii a ve Střední a Jižní Americe. Inkubační doba: 2 až 21 dnů. Klinický obraz: průjmové onemocnění s nechutenstvím a nápadnou únavou. Průjem je vodnatý, trvá 2 až 3 týdny a často recidivuje. Diagnóza: cílené parazitologické vyšetření vzorku stolice. Léčení: kotrimoxazol 2x 960 mg /den po dobu 7 až 10 dnů. 33

Malárie

B 54

Etiologie: 4 druhy prvoků rodu Plasmodium , kteří se pomnožují v červených krvinkách. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk s parazitémií. Nákazu přenáší asi 70 druhů komárů rodu Anopheles. Malárie se vyskytuje převážně v oblasti tropů a subtropů mezi 45º s. šířky a 40º j. šířky. Přehled původců, forem onemocnění, jejich výskytu a klinické charakteristiky podává tabulka. Inkubační doba: 8 až 42 dnů, ale u terciány může k onemocnění dojít i za několik měsíců po nákaze. S prodloužením inkubace se setkáváme u semiimunních osob a u osob užívajících chemoprofylaxi. Klinický obraz: závažnost onemocnění záleží na druhu infikujícího plazmodia a na tom, zda se člověk setkává s nákazou poprvé (primoinfekce) a nebo zda jde o onemocnění obyvatele malarické oblasti, který v důsledku opakovaných nákaz získal částečnou imunitu (semiimunita). U semiimunních osob bývá klinická symptomatologie chudší. Život ohrožuje především tropická malárie, u níž dochází k masivnímu napadení erytrocytů a k jejich hromadění v kapilárách vnitřních orgánů s následnou poruchou mikrocirkulace. U neléčené tropiky se po 5. dnu nemoci stav nemocného prudce zhoršuje. Rozvíjejí se porucha vědomí, známky selhávání ledvin, plic, jater a porucha hemokuoagulace. Tento průběh nazýváme maligní malárie.

34

Původce Statistická značka

Onemocnění

Pl. vivax B 51 Terciána Pl. ovale B 53

Výskyt tropy, subtropy, některé oblasti mírného pásma

Inkubace

Klin. průběh Relaps

benigní 8 –21 dnů 48 hodin až 12 měsíců

záp. Afrika

Pl. malariae Kvartána B 52

ohraničené oblasti tropů 18 – 42 dnů a subtropů

Pl. falciparum B 50

tropy celého světa

Tropika

Opakování záchvatů

8 – 16 dnů

často relaps (až 8 let po nákaze) benigní 72 hodin vzácně relaps závažný časný relaps nepravidelně při nedostatečné léčbě

Hlavními příznaky nemoci jsou záchvaty horečky a od 2. týdne onemocnění splenomegalie a anemizace. Malarický záchvat začíná zimnicí, třesavkou a rychlým vzestupem horečky, která trvá 2 až 12 hodin. Pokles teploty provází nápadné pocení. Nemocný má bolesti hlavy, v zádech, v končetinách i kloubech a v době mezi záchvaty postupně narůstá pocit vyčerpanosti. Zvláště u tropické malárie se mohou objevit nauzea, zvracení, průjem někdy s krví a neproduktivní kašel. V počáteční fázi terciány či kvartány bývá horečka nepravidelná a terpve po několika dnech se dostavuje v pravidelně se opakujících záchvatech. Klinický obraz připomíná nejčastěji akutní virový infekt. Při nedostatečné léčbě mohou plazmodia buď v játrech či v krvinkách dlouhodobě přetrvávat a později způsobit relaps malárie. Po onemocnění nevzniká imunita a jsou možné opakované nákazy týmž i jiným druhem malarického plazmodia. Je také možná současná nákaza dvěma druhy plazmodií. Diagnóza: malárii musíme vyloučit u každého horečnatého onemocnění osoby, která pobývala v malarické oblasti. U obyvatel endemických oblastí se můžeme 35

v důsledku opakovaných nákaz a často nedostatečně účinné léčby setkat s chronickou malarickou infekcí. Ta se projeví nízkou asymptomatickou parazitémií a k záchvatu horečky dochází jen vzácně zpravidla po určité zátěži organismu (změna klimatu, prochladnutí, fyzická zátěž apod.). Nález nízké parazitémie u semiimunních osob neznamená, že malárie je příčinou horečky a klinických projevů. Může jít o asymptomatickou parazitémii zjištěnou v průběhu jiného onemocnění. V poslední době stoupá v Evropě výskyt onemocnění malárií u imigrantů, kteří po dlouhodobém pobytu v nemalarické zemi odjíždějí do malarické oblasti světa, kde dříve žili např. na návštěvu příbuzných či přátel. Tito lidé ve své původní vlasti pobývají často v období zvýšeného výskytu malárie a nedodržují žádná profylaktická opatření ani neužívají chemoprofylaxi. Během dlouhodobého pobytu v Evropě však již ztratili svou původní semiimunitu a proto často onemocní malárií někdy i s těžkým průběhem. Malárii potvrdí mikroskopické vyšetření periferní krve metodou tlusté kapky a tenkého nátěru, který slouží k určení druhu plazmodia. Intenzitu parazitémie hodnotíme buď procentem parazitovaných erytrocytů, nebo počtem asexuálních stádií parazita v 1µl krve. Negativní výsledek jednoho vyšetření malárii nevylučuje a při podezření je třeba vyšetření během 24 až 48 hodin několikrát opakovat. V krevním obraze bývá počet leukocytů normální a pro malárii svědčí nález sníženého počtu trombocytů. V séru bývají zvýšená hladina C-reaktivního proteinu (svádí k diagnóze bakteriální infekce!) a aktivita laktátdehydrogenázy. Novinkou jsou rychlé diagnostické testy, které na základě imunochromatografického průkazu plazmodiových antigenů v kapilární krvi umožňují během 5 až 10 minut diagnostikovat malárii bez použití mikroskopu. Sérologické reakce nemají pro diagnostiku akutní malárie žádný význam. Léčení: osoby s malarickou primoinfekcí hospitalizujeme na infekčním oddělení. Osoby, u nichž důvodně předpokládáme semiimunitu, můžeme léčit ambulantně za předpokladu sledování jejich klinického stavu a mizení parazitémie. U terciány a kvartány je lékem volby chlorochin (Delagil tbl. po 150 mg). Dospělému podáme 1. den 4 tbl., za 6 hodin 2 tbl. a další 2 dny vždy 2 tbl. denně. Pro děti je prvá dávka 10 mg/kg hmotnosti a následují dávky 5 mg/kg hmotnosti. Pokud se nemocný brzy nevrací do

malarické 36

oblasti,

tuto

protizáchvatovou

léčbu

u

terciány

doplňujeme

protirelapsovou kůrou primachinem v dávce 15 mg/den podávanou po dobu 14 dnů. Před

zahájením

léčby

primachinem

vždy

vyšetříme

aktivitu

glukózo-6-

fosfodehydrogenázy erytrocytů, neboť u osob s deficitem tohoto enzymu podání primachinu vyvolává akutní hemolýzu. Vzhledem k téměř celosvětovému výskytu rezistence Pl. falciparum na chlorochin je u tropické malárie lékem volby meflochin (Lariam tbl. po 250mg). Dospělému podáváme 3 tbl., za 6 hodin 2 tbl. a za 12 hodin po začátku léčby 1 tbl. . Dětem se dává ve výše uvedeném schématu celková dávka 25 mg/kg hmotnosti. Chlorochin ani meflochin nepodáváme na lačno. Pokud nemocný do 1 hodiny po podání antimalarika zvrací, je nutno dávku léku podat znovu. Obyvatelé malarických oblastí si často diagnostikují malárii podle jim dobře známých obtíží sami a vezmou si u nás neregistrované antimalarikum, které mají u sebe. Může jít o Fansidar (dosud účinný v řadě oblastí Afriky – terapeutická dávka 3 tbl. jednorázově), Halfan (pro nepravidelné vstřebávání a riziko kardiotoxicity nevhodný), Malarone (nové účinné antimalarikum s terapeutickou dávkou 4 tbl. denně po dobu 3 dnů) a nebo o některý z derivátů artemisinu. Těžší průběhy malárie vyžadují parenterální aplikaci chininu a intenzivní péči. U rekonvalescentů sledujeme mizení splenomegalie, ústup anémie a normalizaci funkce jater a ledvin. Vzhledem k možnosti časného relapsu vždy vyšetříme tlustou kapku a roztěr za 4 týdny po ukončení léčby antimalariky. Prevence: malárie podléhá hlášení. Ochrana před nákazou během pobytu v malarické oblasti zahrnuje expoziční profylaxi (zábrana napadení komáry) a chemoprofylaxi antimalariky. 4.2.1.1

Leishmaniózy

Nákazy způsobené bičíkovci rodu Leishmania a přenášené dvoukřídlým hmyzem čeledi Phlebotomidae. Podle lokalizace klinických projevů rozlišujeme viscerální leishmaniózu postihující vnitřní orgány, kožní leishmaniózu postihující kůži a kožně – slizniční leishmaniózu postihující kůži a sliznice.

37

Viscerální leishmanióza (kala-azar)

B 55.0

Etiologie: L. donovani (Indie, Afrika), L. infantum (Středomoří, Blízký a Střední východ), L. archibaldi (východní Afrika) a L. chagasi (Střední a Jižní Amerika). Epidemiologie: zdrojem nákazy jsou člověk nebo zvířata. Onemocnění se vyskytuje především v Indii, Nepálu, Bangladéši, Sudánu a Brazílii. Inkubační doba: několik týdnů až několik let. Klinický obraz: postupně se zvyšující nepravidelné horečky s nočními poty, zvětšení sleziny a jater, zduření lymfatických uzlin, bledost, hyperpigmentace, úbytek tělesné hmotnosti až kachektizace. Laboratorně anémie, leukopenie, trombopenie, abnormity jaterních testů, hypoalbuminémie a hypergamaglobulinémie s nápadně vysokou sedimentací červených krvinek. Klinický obraz připomíná zhoubné onemocnění. U části infikovaných osob zůstává nákaza dlouho latentní a ke klinické manifestaci dochází až při snížení obranyschopnosti organizmu např. imunosupresivní léčbou nebo HIV infekcí. Diagnóza: mikroskopický průkaz amastigotních stádií parazita v punktátu kostní dřeně, jater, lymfatických uzlin či sleziny. Je možný sérologický průkaz specifických protilátek. Léčení: již při podezření hospitalizace na infekčním oddělení. K léčbě se užívají přípravky pětimocného antimonu nebo nověji amfotericin B. Po léčbě může dojít k relapsu a proto rekonvalescenta dlouhodobě sledujeme. Nákaza podléhá hlášení. Kožní leishmanióza

B 55.1

Etiologie: původcem kožní leishmaniózy Starého světa jsou L. tropica, L. major, L. infantum a L. ethiopica. Na americkém kontinentu působí onemocnění L. (Viannia) braziliensis a L. mexicana. Epidemiologie: zdrojem nákazy jsou zvířata (pes, hlodavci, lesní savci) a u L. tropica také člověk. Onemocnění se vyskytuje ve Středomoří, na Blízkém a Středním východě, v Indii, Číně, některých zemích Afriky a ve Střední a Jižní Americe. 38

Inkubační doba: obvykle 1 až 4 měsíce, ale kožní projevy se mohou objevit i řadu měsíců po opuštění endemické oblasti. Klinický obraz: v místě sání přenašeče vzniká papula, která se rozpadá v nebolestivý vřed s navalitým okrajem. Celkové příznaky nejsou. Vřed se hojí několik měsíců až déle než 1 rok a zbývá po něm vtažená jizva. Léze může být jediná, ale v důsledku opakovaného sání infikovaného hmyzu lézí bývá několik. Nejčastěji jsou v místech snadno dostupných přenašeči, tj. na obličeji, na rukou a na nohou. Nemocní bývají často dlouhodobě neúspěšně léčeni různými mastmi a lokální aplikace kortikoidů vede spíše ke zhoršení nálezu. Vedle popsané akutní lokalizované formy se může leishmanióza Starého světa manifestovat jako recidivující forma, kdy kolem původní léze se stále tvoří nová ložiska. Tato forma trvá řadu let a vede k jizevnatým změnám. Při nákaze L. ethiopica někdy vzniká difuzní forma, kdy léze se šíří po celém těle v podobě uzlů připomínajících lepru, ale k tvorbě vředů nedochází. Americká kožní leishmanióza mívá závažnější průběh a může být komplikována postižením regionálních lymfatických uzlin a blízkých sliznic. Diagnóza: na kožní leishmaniózu pomyslíme vždy u nehojících se vředovitých či papulózních lézí na kůži osob přicházejících z endemických oblastí. Provádí se mikroskopický průkaz parazita v bioptátu kožní léze (otiskový a histologický preparát) a kultivační průkaz z téhož materiálu po dohodě s parazitologickou laboratoří. Izolace a identifikace původce má význam u amerických leishmanióz, u nichž onemocnění způsobená různými druhy leishmanií mají odlišnou prognózu a vyžadují různou léčbu. Léčení: nemocného odešleme ke konzultaci na kožní nebo infekční oddělení. Způsob lečby záleží na původci nákazy, rozsahu a lokalizaci lézí a na imunitní kompetenci postiženého. Cílem je zastavit šíření lézí, zabránit bakteriální superinfekci a urychlit hojení. Nodulární akutní léze a nekomplikované vředy na oděvem krytých částech těla se u leishmaniózy Starého světa hojí spontánně a celková léčba není třeba. Vleklé, mnohočetné a nehojící se léze a případy americké kožní leishmaniózy vyžadují celkovou léčbu. U leishmaniózy Starého světa se užívají azolová antimykotika 39

(ketokonazol, itrakonazol, flukonazol per os po dobu 1 až 2 měsíců za kontroly jaterních testů) nebo terbinafin (Lamisil tbl.). Hojení vředů mohou urychlit lokální aplikace mastí s imidazolovým derivátem a imunomodulační léčba navržená klinickým imunologem. U leishamanióz Nového světa se užívají přípravky pětimocného antimonu nebo amfotericin B. Vzhledem k možnosti recidivy nemocného vždy sledujeme po dobu 1 roku od zhojení léze. Také kožní leishmanióza podléhá hlášení. Kožně – slizniční (mukokutánní) leishmanióza

B 55.2

Etiologie: leishmanie druhů L. brazilienzis a L. panamensis, které se z místa inokulace do kůže mohou šířit krevní či lymfatickou cestou na blízké sliznice. Epidemiologie: nákaza se vyskytuje v pralesích Střední a Jižní Ameriky. Inkubační doba: obvykle 2 až 3 měsíce. Klinický obraz: v místě sání krve přenašečem vzniká kožní léze, která se zhojí jizvou. Po několika měsících až letech však vznikají v ústech, hltanu a v nose vředy, které se šíří do hloubky. Dochází k destrukci měkkých tkání a chrupavek s následnou poruchou polykání i dýchání. Diagnóza: mikroskopický průkaz parazita v bioptátu postižených tkání. Léčba: přípravky pětimocného antimonu, amfotericin B. 4.2.1.2 Trypanosomózy Subakutní až chronická onemocnění způsobená trypanosomami – bičíkovci z čeledi Trypanosomatidae. Africká trypanosomóza (spavá nemoc)

B 56

Etiologie: dva morfologicky nerozlišitelné poddruhy Trypanosoma brucei gambiense (původce západoafrické spavé nemoci) a Trypanosoma brucei rhodesiense (původce východoafrické spavé nemoci). Epidemiologie: zdrojem nákazy jsou člověk nebo zvířata. Nákazu přenáší moucha tse-tse (rod Glossina). Onemocnění se vyskytuje v subsaharské Africe mezi 14º s.š. 40

a 15º j.š., kde v endemických oblastech žije více než 60 milionů lidí. Postiženi bývají především obyvatelé venkova, lovci, rybáři, dřevorubci a strážci přírodních rezervací. Inkubační doba: 1 až 3 týdny. Klinický obraz: rozeznáváme časné stádium, kdy trypanosomy jsou v krvi či v lymfatických uzlinách a pozdní stádium, kdy dochází k postižení centrálního nervového systému. Za 5 až 15 dnů vzniká v místě sání mouchy tuhý, bolestivý, tmavě červený uzel – trypanosomový šankr. Pak se objevují občasné horečky, svědění kůže, prchavé edémy, bolesti hlavy, svalů a zduření krčních uzlin. Později dochází k průniku původce do nervové soustavy a objevují se psychické poruchy, nepřekonatelná spavost, parézy a posléze kachexie a kóma. Průběh západoafrické formy je pomalý a k postižení nervstva dochází za 6 až 24 měsíců. Průběh východoafrické formy je rychlejší a k postižení mozku dochází již za 1 až 9 měsíců po nákaze. Laboratorně je nápadné zvýšení sérového IgM imunoglobulinu a po průniku původce do mozku je v mozkomíšním moku cytoproteinová asociace. Bez léčby končí onemocnění smrtí. Diagnóza: průkaz parazita v periferní krvi, exudátu šankru, punktátu uzliny a v mozkomíštním moku. Sérologický průkaz specifických protilátek. Americká trypanosomóza (Chagasova nemoc)

B 57

Etiologie: Trypanosoma cruzi. Epidemiologie: zdrojem jsou zvířata nebo člověk. Nákazu přenášejí krev sající ploštice různých rodů (nejčastěji Triatoma), které žijí v hliněných chatrčích chudých domorodců. Ve Střední a Jižní Americe chronická forma této nákazy dosud postihuje asi 15 milionů lidí. Inkubační doba: 1 až 2 týdny. Klinický obraz: v místě sání ploštice se vytváří bolák zvaný chagom. Později se objevují nepravidelné horečky, zduření uzlin, hepatosplenomegalie, otoky a myokarditida. V chronické fázi po uplynutí 10 až 20 let od nákazy se objevují trávící potíže z dilatace jícnu a střeva a srdeční selhání z hypertrofické kardiomyopatie. 41

Diagnostika: mikroskopický průkaz trypanosom v periferní krvi či punktátu uzlin. Sérologický průkaz protilátek. Léčení trypanosomóz: má být na specializovaném pracovišti zahájeno co nejdříve, aby se předešlo průniku parazitů do nervové soustavy a jiných orgánů. Užívají se obtížně dostupné v ČR neregistrované léky. 4.2.2

Nemoci vyvolané červy (helmintózy)

Askarióza

B 77

Etiologie: hlístice Ascaris lumbricoides sídlící v jejunu. Epidemiologie:

zdrojem

nákazy je

člověk,

který

se

nakazí

potravou

kontaminovanou vajíčky. Výskyt je geopolitní s vysokou prevalencí v tropech a subtropech. Inkubační doba: 1 až 3 týdny do migrační fáze, 6 až 8 týdnů do střevní fáze a prepatentní doba je 7 až 9 týdnů. Klinický obraz: záleží na počtu škrkavek přítomných ve střevě. Většina nákaz je asymptomatická. Mohou se objevit nauzea, bolesti břicha, subileózní stav, lehký průjem a při průniku škrkavky do žlučových cest či pankreatického vývodu žlučová kolika či obraz akutní pankreatitidy. Škrkavka se někdy nalezne ve stolici a někdy může být vyzvracena např. při interkurentním horečnatém onemocnění. Diagnóza: mikroskopický nález vajíček ve vzorku stolice. Někdy příznačný nález při kontrastním rtg nebo sonografickém vyšetření střeva. Léčení: z důvodu prevence možných komplikací (ileus, biliární askarióza) vždy léčíme i asymptomatické nákazy. Podáme Vermox 2x100 mg /den po dobu 2 dnů nebo Zentel 400 mg jednorázově. Tyto dávky jsou určeny dospělým a dětem od 2 let věku. Kontrolní vzorek stolice na parazitologické vyšetření odešleme za 2 a 4 týdny po léčbě. Nákaza podléhá hlášení.

42

Ankylostomóza a nekatoróza

B 76.0, B 76.1

Etiologie: hlístice Ancylostoma duodenale nebo Necator americanus sídlící v duodenu a jejunu. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk vylučující stolicí vajíčka, ze kterých se v půdě vyvinou larvy. Tyto infikují člověka buď tak, že proniknou kůží a nebo perorální cestou. Nákaza se vyskytuje především ve vlhkých tropech a subtropech. Inkubační doba: 5 až 6 týdnů. Klinický

obraz:

záleží

na

počtu

červů

ve

střevě.

Většina

nákaz

je asymptomatická. Při průniku larev kůží se může objevit svědivá makulopapulózní vyrážka. Při silnější nákaze bývají bolesti v nadbřišku a dyspeptické obtíže, které svým charakterem mohou připomínat vředovou chorobu duodena. V průběhu onemocnění může vzniknout hypochromní anémie. Diagnóza: nález vajíček nebo larev při parazitologickém vyšetření vzorku stolice. Léčení: léčíme především osoby s klinickými obtížemi (u nich vždy vyšetříme červený krevní obraz) a osoby zaměstnané v potravinářství a teplých vlhkých provozech. Podáváme Vermox 2x100 – 200 mg/den po 3 dny nebo Zentel 400 mg jednorázově. Nákaza podléhá hlášení. Syndrom larva migrans cutanea

B 76,8

Etiologie: larvy zvířecích hlístic nejčastěji čeledi Ancylostomatidae. Epidemiologie: larvy pronikají do kůže z půdy kontaminované výkaly zvířat především psů a koček. K onemocnění dochází v oblastech tropů a subtropů při chůzi naboso či při ležení na plážích. Inkubační doba: několik dnů až 2 týdny. Vzácně larvy v kůži několik týdnů přetrvávají bez pohybu a teprve později začnou cestovat.

43

Klinický obraz: v místě průniku larvy (nejčastěji na nohou) vzniká zarudlá papulka, z níž po několika dnech vycházejí červené vláknité eflorescence postupující denně o několik mm až 2 cm. Eflorescence značně svědí. Putování larev spontánně ustává během 1 až 2 měsíců. Někdy trvá déle a s onemocněním se můžeme setkat i u imigrantů. Diagnóza: v anamnéze pobyt v tropech. Příznačný kožní nález, někdy mírná eozinofilie. Odlišit je třeba svrab, cerkáriovou dermatitidu u schistosomózy a mnohem rychleji se pohybující larvy u strongyloidózy. Léčení: albendazol (Zentel tbl. 2x200 mg /den po dobu 3 až 7 dnů). Trichurióza (trichocefalóza)

B 79

Etiologie: hlístice Trichuris trichiura sídlící v tlustém střevě. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk, který se nakazí vodou či potravou kontaminovanou

vajíčky.

Výskyt

je

geopolitní

s vyšší

prevalencí

v tropech

a subtropech. Inkubační doba: 4 až 9 týdnů (prepatentní doba je 8 až 12 týdnů). Klinický obraz: průběh je nejčastěji asymptomatický. Klinické projevy vznikají při masivní nákaze a nebo při polyparazitóze (současná nákaza několika druhy parazitů). Bývají bolesti břicha a průjmy kolitického charakteru. Diagnóza: mikroskopický průkaz vajíček ve stolici. Červy je možno zahlédnout na sliznici rekta při proktoskopii. Léčení: často nedosáhneme úplné dehelmintizace, ale pouze snížení počtu vylučovaných vajíček. Čím masivnější je nákaza, tím vyšší dávky léků aplikujeme. Podáváme Vermox 2x200 mg 3 až 4 dny a tuto kůru po 1 až 3 týdnech opakujeme a nebo 2x100 až 200 mg /den po dobu 6 až 9 dnů. Zentel podáváme 400 mg/den po dobu 3 dnů. Pokud má nemocný průjem, tento nejprve zastavíme antimotiliky (Reasec tbl., Imodium cps.) a pak podáme anthelmintikum. Nákaza podléhá hlášení. 44

Enterobióza (oxyurióza)

B 8O

Etiologie: roup Enterobius vermicularis (syn. Oxyuris vermicularis) žijící v ileu, céku a vzestupném tračníku. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk, u nějž samičky v noci vylézají análním otvorem a kladou vajíčka do perianálních řas. Vajíčka mohou v zevním prostředí dlouho přežívat. Inkubační doba: bývá kolem 15 dnů, ale prepatentní doba je 4 až 6 týdnů. Klinický obraz: průběh je často asymptomatický. Při masivnější nákaze je hlavním příznakem perianální svědění zvláště v noci. Diagnóza:

makroskopický

nález

drobných

bělavých

červů

ve

stolici.

Mikroskopický průkaz vajíček v okolí řitního otvoru buď perianálním stěrem Schüffnerovou tyčinkou nebo otiskem dle Grahama pomocí průhledné lepící pásky. K průkazu nákazy je třeba toto vyšetření nejméně

3x opakovat. Běžným

parazitologickým vyšetřením vzorku stolice enterobiózu neprokážeme. Léčení: Vermox (100 mg jednorázově a za 14 dnů opět 100 mg) nebo Zentel (400 mg jednorázově a za 14 dnů opět 400 mg) a nebo Pyrvinium (5 ml dobře protřepané suspenze na 10 kg tělesné hmotnosti jednorázově a dobře zapít. Tuto dávku opakujeme za 2 až 3 týdny.) Doporučuje se léčit současně všechny členy kolektivu nebo rodiny. Strongyloidóza

B 78

Etiologie: hlístice Strongyloides stercoralis žijící v duodenu a v horní části jejuna. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk, který vylučuje stolicí larvy. Tyto buď průnikem kůží nebo alimentární cestou infikují dalšího jedince. Výskyt je geopolitní s výraznou převahou v oblasti vlhkých tropů a subtropů (zejména jv. Asie, záp. Afrika a tropická Amerika). Inkubace: 3 až 4 týdny. 45

Klinický obraz: v místě průniku larev kůží někdy vzniká svědivá vyrážka. Průběh nákazy může být asymptomatický. Při masivnější nákaze si nemocný stěžuje na bolesti v nadbřišku, střídání průjmu se zácpou a dochází k malabsorpci. V krevním obraze bývá leukocytóza a eozinofilie. Červ přetrvává v lidském organizmu desetiletí. Při zpomalení střevní pasáže nebo při snížené obranyschopnosti organizmu mohou larvy ze střeva proniknout buď kůží v perianální oblasti a nebo přímo stěnou střeva. Putují dále buď v kůži a nebo se usídlí v různých orgánech. Při pohybu larev kůží vznikají rychle (až 10 cm za hodinu) se šířící svědivé proužkovité eflorescence. Afekce se označuje jako syndrom larva currens. Při imunodeficienci larvy pronikají do vnitřních orgánů. U osob přijíždějících z endemických oblastí se můžeme setkat s chronickou strongyloidózou. Ta se projeví občasnou vyrážkou charakteru larva currens, trávícími obtížemi, příznaky svědčícími pro postižení plic (kašel, dušnost, prchavé infiltráty) a eozinofilií. Osoby pocházející ze zemí s vyšším výskytem nákazy je před zahájením imunosupresivní léčby vhodné cíleně vyšetřit na tuto parazitózu. Diagnóza: průkaz larev v čerstvé stolici či v duodenálním obsahu (cílené vyšetření po domluvě s laboratoří). Nález vajíček ve stolici je vzácný. Léčení: Zentel 400 mg/den po dobu 3 až 7 dnů. Nákaza podléhá hlášení. Trichinelóza (trichinóza)

B 75

Etiologie: hlístice Trichinella spiralis a jiné druhy. Epidemiologie: zdrojem nákazy jsou zvířata (prase, pes, kůň) a vehikulem nákazy jsou maso a masné výrobky konzumované bez dostatečné tepelné úpravy. Výskyt je geopolitní. Inkubační doba: 5 až 30 dnů. Klinický obraz: příznaky závisí na množství larev požitých v potravě. Onemocnění začíná horečkou, bolestmi břicha a průjmem. Po několika dnech se objeví bolesti svalů, alergické otoky, necharakteristická vyrážka a známky poškození

46

myokardu nebo mozku. Bývají leukocytóza, eozinofilie a zvýšená aktivita svalového enzymu kreatinfosfokinázy v séru. Diagnóza: sérologický průkaz specifických protilátek. Léčení: hospitalizace na infekčním oddělení. Zentel 400 až 800 mg/den po dobu 3 až 14 dnů. U těžkých průběhů tlumíme celkovou zánětlivou reakci kortikoidy a je nutná intenzivní péče. Osobám, které požily podezřelé maso, provedeme výplach žaludku a podáme projímadlo. Nákaza podléhá hlášení. 4.2.2.1 Nákazy tasemnicemi Tenióza hovězí (teniarynchóza)

B 68.1

Etiologie: tasemnice bezbranná Taeniarynchus saginatus. Epidemiologie: člověk se nakazí požitím nedostatečně tepelně upraveného hovězího masa, které obsahuje larvální stádia tasemnice. Výskyt je geopolitní. Prevalence souvisí s místními zvyklostmi přípravy jídel. Inkubační doba: 10 až 12 týdnů. Klinický obraz: většina nákaz probíhá asymptomaticky. Někdy si nemocní stěžují na bolesti břicha, nechutenství či nápadný hlad. Nemocný zpozoruje přítomnost článků tasemnice ve stolici či jejich odchod i mimo defekaci. Diagnóza: nález článků ve stolici či na spodním prádle. Článek je třeba vždy parazitologicky vyšetřit, aby byl určen druh tasemnice. Běžné parazitologické vyšetření vzorku stolice bývá u teniózy negativní. Tenióza prasečí

B 68.0

Etiologie: tasemnice dlouhočenná Taenia solium. Epidemiologie: člověk se nakazí požitím nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa. U této tasemnice se člověk může nakazit vajíčky a u takto infikovaného člověka vznikne onemocnění zvané cysticerkóza. 47

Inkubační doba, klinický obraz a diagnóza: jsou obdobné jako u hovězí tasemnice. Články tasemnice však odcházejí vždy jen se stolicí. Léčení střevních tasemnic: v současnosti je pro léčbu střevních tasemnic v ČR k dispozici pouze albendazol (Zentel 2x200 mg/den po 3 dny). Účinnější jsou niklosamid (Yomesan tbl. dospělému jednorázově ráno na lačno 2g) a praziquantel (Cesol tbl. 10 mg/kg hmotnosti jednorázově s lehkou snídaní a hojně zapít), ale tyto přípravky nejsou registrovány. O úspěšnosti léčby se přesvědčíme za 3 měsíce dohledem na opětný odchod článků. Nákaza podléhá hlášení. Cysticerkóza

B 69

Etiologie: larvální stádium tasemnice Taenia solium. Epidemiologie: člověk se nakazí alimentární cestou vajíčky, která vylučuje stolicí osoba s dospělou vepřovou tasemnicí ve střevě. Z vajíčka se vyvine larva, která se krví dostává do různých tkání, kde vznikají drobné cystické útvary – cysticerky. Nákaza se vyskytuje v oblastech , kde se chovají vepři a vysoká prevalence je známa např. z Latinské Ameriky. Inkubační doba: ke klinickým projevům dochází za 2 až 10 let po nákaze. Klinický obraz: cysticerky v podkoží či svalech bývají hmatné, ale nevyvolávají klinické příznaky. Závažné je postižení mozku (záchvaty křečí, nitrolební hypertenze, ložiskové příznaky) nebo oka (ztráta zraku). Diagnóza: průkaz parazitárních hmot v bioptátu útvaru hmatného v podkoží. U neurocysticerkózy bývá příznačný nález při vyšetření mozku počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí. Nákazu lze ověřit sérologicky. V krevním obraze často eozinofilie. Léčení: je nutná péče specializovaného pracoviště. Podává se chemoterapie (albendazol, praziquantel) a zvažuje se chirurgický zákrok. Prevence: osoby s vepřovou tasemnicí ve střevě včas léčíme, neboť vylučovaná vajíčka jsou infekční. U rodinných příslušníků či spolubydlících nemocného provádíme 48

parazitologické vyšetření stolice a případně i sérologické vyšetření. Nákaza podléhá hlášení. Hymenolepióza

B 71,0

Etiologie: drobná tasemnice Hymenolepis nana žijící v tenkém střevě. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk, který vylučuje stolicí vajíčka. Nákaza se šíří přímým stykem a nebo prostřednictvím kontaminovaných předmětů, vody a potravin. Výskyt je geopolitní s vyšší prevalencí v tropech a subtropech a to zejména u dětí. Inkubační doba: 12 až 22 dnů. Klinický obraz: záleží na masivnosti nákazy, neboť ve střevě může být větší počet tasemnic. Bývají nechutenství, bolesti břicha, průjem a lehká eozinofilie. Diagnóza: mikroskopický nález vajíček ve stolici. Léčení: praziquantel (Cesol tbl. 20 mg/kg hmotnosti jednorázově). Při výskytu v kolektivu provedeme parazitologické vyšetření stolice u všech jeho členů a osoby s pozitivním nálezem léčíme. Nákaza podléhá hlášení. Echinokokóza (cystická hydatidóza)

B 67

Etiologie: larvální stádium tasemnice Echinococcus granulosus. Epidemiologie: zdrojem nákazy je pes, který vylučuje svými výkaly vajíčka. K nákaze člověka dochází požitím vajíček po kontaktu s infikovaným psem. S onemocněním se setkáváme u imigrantů ze Středomoří, západní Asie a Latinské Ameriky. Ve střevě vznikají z požitých vajíček larvy, které proniknou střevní stěnou a krví se dostávají do jater a jiných orgánů. Zde vznikají pomalu rostoucí echinokokové cysty. Inkubační doba: klinické příznaky se objevují za 1 až 20 let po nákaze. Klinický obraz: příznaky vyplývají z tlaku cysty na okolní tkáně. Nejčastěji (asi v 65 %) je cysta lokalizována v játrech, asi v 25 % v plicích a v méně než 10 % v jiných 49

orgánech. Jaterní echinokokóza se projeví bolestmi v krajině jater, hepatomegalií a často i obstrukční žloutenkou. Diagnóza: podezření na echinokokovou cystu obvykle vzniká na základě rentgenového, sonografického či CT nálezu. Často jsou mírná eozinofilie a vyšší hladina sérového IgE imunoglobulinu. Diagnózu potvrdí nález specifických protilátek. Léčení: nemocného s podezřením na echinokokózu odešleme ke konzultaci do parazitologické poradny infekčního oddělení. Při návrhu léčby zvažujeme chirurgický zákrok odstraňující cystu a výkon vždy doplňujeme chemoterapií albendazolem (Zentel 10 mg/kg hmotnosti/den po dobu 2 až 3 měsíců za kontroly jaterních testů a krevního obrazu). Cysty mohou recidivovat a proto nemocného po léčbě dlouhodobě sledujeme. 4.2.2.2 Nákazy filáriemi Jde o helmintózy vyvolané vláknitými hlísticemi – filáriemi. Podle lokalizace dospělých červů rozeznáváme lymfatické filariózy (červi sídlí v lymfatickém systému) a podkožní filariózy (červi žijí v podkoží). Společným znakem filarióz jsou dlouhá inkubace, necharakteristické příznaky v počátečním stádiu onemocnění a v krevním obraze výrazná eozinofilie. V léčení filarióz se užívají u nás neregistrované léky dietylkarbamazin a ivermektin. Wuchererióza a brugióza

B 74.0, B 74.1

Etiologie: filárie Wuchereria bancrofti, Brugia malayi a Brugia timori. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk, v jehož krvi kolují mikrofilárie. Nákazu přenášejí komáři. Wuchererióza se vyskytuje v Asii, jižním Pacifiku, tropické Africe a v Jižní Americe. Brugióza se vyskytuje v jižní a jihovýchodní Asii. Inkubační doba: několik měsíců až déle než 1 rok. Klinický

obraz:

asymptomatickou

u

velkého

mikrofilarémii.

počtu

nakažených

Klinicky se

nákaza

osob projeví

zjistíme

pouze

nepravidelnými

horečkami, zvětšením a bolestivostí lymfatických uzlin a zprvu přechodnými edémy. Později jsou edémy z blokády lymfatických cest trvalé a dochází k elefantiáze. 50

Diagnóza: mikroskopický průkaz mikrofilárií v periferní krvi. Mikrofilárie se v krvi objevují v různou denní dobu a proto je třeba vyšetření během dne i noci několikráte opakovat. Je možný sérologický průkaz protilátek. Prevence: SZO plánuje celosvětovou eradikaci lymfatické filariózy do roku 2020. Za tím účelem se v řadě endemických oblastí zavádí každoroční masová a jednorázová léčba. Onchocerkóza (říční slepota)

B 73.0

Etiologie: filárie Onchocerca volvulus . Dospělý červ žije v podkoží. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk a přenašečem jsou muchničky rodu Simulium. Nákaza se vyskytuje v tropické Africe, Jemenu, Střední Americe a v severních oblastech Jižní Ameriky. Inkubační doba: 10 až 20 měsíců. Klinický

obraz:

prvým

příznakem

bývají

svědění

kůže

a

prchavá

necharakteristická vyrážka. Pak se objevují nebolestivé podkožní uzly – onchocerkómy a to nejčastěji v místech, kde pod kůží prominují kosti. Současně zduřují lymfatické uzliny a na kůži vznikají ložiska hyper - a depigmentace či ztluštění. Mikrofilárie mohou proniknout do očních tkání a způsobit slepotu. Diagnóza: průkaz mikrofilárií ve vzorku kůže kryjící podkožní uzly a nebo nález dospělých červů v excidovaném uzlu. Loaóza

B 74.3

Etiologie: filárie Loa loa. Dospělí červi žijí a cestují v podkožním vazivu. Epidemiologie: zdrojem nákazy je nemocný člověk a přenašečem jsou bodavé mouchy rodu Chrysops. Nákaza se vyskytuje v oblasti deštných lesů západní a střední Afriky. Inkubační doba: více než 1 rok. 51

Klinický obraz: přechodné svědivé exantémy, podkožní edémy (Kalabarské edémy, Kamerunské boule) a artralgie. Edémy jsou nebolestivé a trvají několik hodin až dnů. Z podkoží může červ migrovat pod kůži víčka nebo pod spojivku. U osob žijících v endemických oblastech jde dlouho pouze o asymptomatickou mikrofilarémii a nákaza se manifestuje až po průniku červa do oka. Diagnóza: mikroskopický průkaz mikrofilárií v periferní krvi. Léčení filarióz: užívají se v ČR neregistrované léky dietylkarbamazin a ivermektin. Mansonelózy

B 74.4

Etiologie: filárie Mansonella ozzardi (výskyt: Střední a Jižní Amerika), Mansonella perstans (výskyt: tropická Afrika a Jižní Amerika) a Mansonella streptocerca (výskyt: Afrika). Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk a nákazu přenášejí komáři. Klinický obraz: často jde o asymptomatickou nákazu. Vzácně se nákaza manifestuje nespecifickými příznaky: bolesti břicha, svědění kůže, prchavé edémy, kopřivkovitá vyrážka a léta trvající mírná eozinofilie. Diagnóza: průkaz mikrofilárií v krvi nebo v bioptátu kůže. Drakunkulóza

B 72

Etiologie: vlasovec Dracunculus medinensis. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk se zvředovatělými podkožními abscesy, z nichž se při koupání ve vodních nádržích uvolňují larvy. Tyto se dále vyvíjejí ve sladkovodních korýších rodu Cyclops. Člověk se nakazí pitím vody kontaminované korýši. Nákaza se vyskytuje v aridních oblastech tropické Afriky, Jemenu a indického subkontinentu tam, kde se obyvatelé soustřeďují u otevřených vodních zdrojů. Světová zdravotnická organizace plánuje eradikaci této nákazy. Inkubační doba: 10 až 14 měsíců. Klinický obraz: ojedinělé i vícečetné podkožní abscesy měnící se ve vředy lokalizované nejčastěji na dolních končetinách. 52

Diagnóza: typický kožní nález. V krevním obraze leukocytóza a eozinofilie. Léčení: chirurgické odstranění červů. Schistosomózy (bilharziózy)

B 65

Nákazy způsobené několika druhy motolic rodu Schistosoma postihují asi v 80 zemích světa více než 200 milionů lidí. Přehled nejčastějších původců onemocnění, jejich výskytu a klinického obrazu podává tabulka. Etiologie: zdrojem nákazy je člověk, který kontaminuje sladkou vodu stolicí nebo močí s vajíčky. K nákaze člověka dochází průnikem larev (cerkárií) kůží po kontaktu s vodou (koupání, mytí, práce na zavlažovaných polích a pod.). Klinický obraz: během 24 hodin po průniku cerkárií se na kůži může objevit svědivá makulopapulózní vyrážka. Za 2 až 8 týdnů po nákaze, v době migrace červů do cílových orgánů vzniká akutní schistosomóza – horečnatý stav s kašlem, bolestmi břicha, průjmem, artralgiemi a nápadnou eozinofilií. Trvá několik týdnů a označuje se jako horečka Katayama. Za 1 a více let po nákaze se rozvíjí fáze orgánového postižení s příznaky uvedenými v tabulce. Původce

Schistosoma mansoni

Schistosoma haematobium

Schistosoma japonicum

Výskyt

Onemocnění, stat. značka

Klinické projevy

Prepatentní doba: 7 - 8 týdnů bolesti břicha, průjem s krví, střevní střevní polypy, anémie, (hepatolienální) hepatoschistosomóza splenomegalie, fibróza až B 65.1 cirhóza jater, portální hypertenze Prepatentní doba: 10 - 12 subsaharská a jižní močová týdnů Afrika, dyzurie, polakisurie, (egyptská) Blízký východ, schistosomóza hematurie, Indie a ostrovy B 65.0 pyurie, kalcifikace močového v Indickém oceánu měchýře, obstruktivní uropatie japonská Prepatentní doba: 5 – 6 týdnů Čína, Indonésie, (orientální) horečka Katayama, průjem s Filipíny schistosomóza krví, fibróza až cirhóza jater B 65.2 subsaharská Afrika, Blízký východ, některé Karibské ostrovy, Brazílie, Surinam, Venezuela

53

U imigrantů je nákaza často asymptomatická a projeví se pouze eozinofilií. U některých osob zjišťujeme bolesti břicha, průjmy, polypy tlustého střeva, zvětšení a poruchu funkce jater, dyzurii nebo hematurii. Diagnóza: v anamnéze je důležitý údaj o pobytu v endemické oblasti a o kontaktu s vodou (zavlažovací kanály, rýžová pole, rozvodněné břehy řek). Nákazu ověří mikroskopický nález vajíček ve stolici či moči. Moč na vyšetření sbíráme v době mezi 10. až 14. hodinou. Je možný histologický průkaz vajíček v bioptátu sliznice rekta či močového měchýře a sérologický průkaz specifických protilátek. Léčení: lékem volby je v ČR neregistrovaný praziquantel (Biltricide tbl. po 600 mg). Podáváme jednorázově 40 mg /kg hmotnosti/den (u močové a střevní schistosomózy) nebo 60 mg/kg hmotnosti/den (u japonské schistosomózy a u smíšených nákaz). Tablety nekousáme, užíváme je s jídlem a dobře zapijeme. Kontrolní vyšetření 3 vzorků stolice či moči na přítomnost vajíček provádíme za měsíc po léčbě. Opistorchióza a klonorchióza

B 66.0 a B 66.1

Etiologie: motolice Opistorchis felineus (výskyt: povodí řek evropské i asijské části Ruské federace), Opistorchis viverrini (výskyt: j.v. Asie) a Clonorchis sinensis (výskyt: východní Asie). Dospělé motolice se usídlují ve žlučových cestách. Epidemiologie: člověk se nakazí požitím nedostatečně tepelně upraveného rybího masa, které obsahuje larvy. Inkubační doba: 2 až 3 týdny (prepatentní doba 3 až 4 týdny). Klinický obraz: horečka, bolesti břicha, průjem, hepatomegalie, eozinofilie a laboratorní známky zánětu a obstrukce žlučových cest. U imigrantů se setkáváme s ataky cholangitidy, poškozením jater charakteru biliární cirhózy a pozdním následkem může být vznik karcinomu žlučových cest. Diagnóza: průkaz vajíček ve stolici či duodenálním obsahu. Léčení: manifestní i asymptomatické nákazy se léčí praziquantelem. 54

Paragonimóza

B 66.4

Etiologie: motolice Paragonimus westermani a jiné druhy. Epidemiologie: zdrojem nákazy je člověk (vzácně zvířata), který se nakazí požitím pokrmů z tepelně neupravených infikovaných korýšů (krabi, raci aj.). Nákaza se vyskytuje především ve východní a jihovýchodní Asii. Inkubační doba: 2 až 20 dnů (prepatentní doba: 7 až 8 týdnů). Klinický obraz: po akutním stádiu s horečkou a bolestmi břicha se motolice usídlí v plicích. Působí bolest na hrudi, kašel, dušnost i záchvaty hemoptýzy. Klinický i rtg obraz připomíná plicní tuberkulózu. Diagnóza: nález vajíček ve sputu, vzácněji ve stolici, eozinofilie. Léčení: praziquantel 3x25 mg /kg hmotnosti / den po jídle po dobu 1 až 3 dnů.

4.3 Diferenciální diagnostika nejčastějších syndromů infekčních nemocí u cizinců 4.3.1

Horečka Horečka je po střevních obtížích a kožních projevech třetím nejčastějším

příznakem onemocnění u osob, které po příjezdu z epidemiologicky závažných oblastí světa kontaktují lékaře. Pro diferenciální diagnostiku je důležitá anamnéza, jejíž nedílnou součástí musí být cestovní a epidemiologická anamnéza. Ta zahrnuje následující otázky: ! země pobytu, její oblast a doba pobytu. Ptáme se, zda cizinec žil ve velkém městě či na venkově, na pobřeží či ve vnitrozemí, v nížinné či horské oblasti. Vždy je třeba zjistit, zda pobýval v oblasti výskytu malárie. Často je vhodné místo pobytu i trasu cesty do ČR upřesnit pomocí mapy. Riziko nákazy malárií např. v Jihoafrické republice existuje pouze v provinciích Transvaal a Natal v oblasti severně od 28º j.š.. ! způsob dopravy do ČR, případný tranzit přes další země včetně mezipřistání letadla. Nemocný se může nakazit malárií i během krátkého pobytu letadla na letišti v zemi s výskytem této nákazy.

55

! úroveň zásobování vodou a stravování. Dotážeme se na charakter zdrojů pitné vody, způsob stravování, pojídání nedostatečně tepelně upraveného masa a ryb, konzumaci syrových plodů moře a nesvařeného mléka. ! napadení komáry, klíšťaty či jiným hmyzem. Zeptáme se na užívání repelentů, insekticidů a moskytiéry. Krev sající členovci přenášejí mimo malárii asi 150 jiných nákaz. Nejčastější jsou horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy, leishmaniózy a filariózy. ! kontakt se zvířaty nebo poranění zvířetem. ! kontakt se sladkou vodou (koupání, plavba na člunu, rybolov, chůze v mokřinách). ! sexuální styky a způsob ochrany před sexuálně přenosnou nákazou. Horečka může být příznakem druhého stádia lues, primární HIV infekce či prodromálního stádia hepatitidy B. ! dosud absolvovaná očkování a případná chemoprofylaxe malárie (druh antimalarika, dávkování). ! perorální či parenterální aplikace drog. ! případný výskyt podobného onemocnění v místě pobytu, onemocnění spolucestujících osob. Významným diagnostickým vodítkem je interval, za jak dlouho po styku s nákazou či po příjezdu do ČR horečka vznikla – inkubační doba. Inkubační doby nejčastějších importovaných nákaz uvádíme v tabulce. Onemocnění průjem cestovatelů, salmonelová gastroenteritida, paratyf B, cholera, bacilární úplavice, meningokoková infekce, legionelóza 1 – 10 dnů chřipka, horečka dengue, žlutá zimnice kožní larva migrans břišní tyf, leptospiróza, rickettsiózy, brucelóza, návratný tyf hepatitida A, hemoragické horečky, vzteklina (obvykle) 10 – 30 dnů malárie (zvl. tropická), střevní amébóza, giardióza, východoafrická trypanosomóza plicní fáze askariózy, střevní fáze trichinelózy tuberkulóza hepatitida B, C, E, vzteklina (vzácně), akutní fáze HIV infekce 1–6 malárie (zvl. terciána), kožní a viscerální leishmanióza, akutní měsíců schistosomóza lepra, melioidóza AIDS více než 6 měsíců recidivy netropické malárie, mimostřevní amébóza, viscerální leishmanióza, až léta echinokokóza, lymfatická filarióza, pozdní stádium schistosomózy Inkubace

56

Zatím co většina infekčních gastroenteritid či horečka dengue vznikají do 10 dnů po opuštění rizikové oblasti, tropická malárie se obvykle manifestuje do 4 týdnů a malárie terciána do půl roku po příjezdu do ČR. Schistosomóza, strongyloidóza, amébový absces jater nebo recidivy terciány či kvartány se mohou klinicky projevit i po řadě let, kdy už se na souvislost s dřívějším pobytem v tropech nemyslí. K některým nákazám dochází především v určité epidemiologické situaci. Epidemiologické údaje svědčící pro některé nákazy shrnuje následující tabulka. Pojídání tepelně neupravených potravin Nepasterizované mléko Přisátí klíštěte Poštípání komáry a flebotomy Poranění zvířetem Kontakt se zvířaty Sexuální styk s neznámou osobou, promiskuita Pobyt ve sladké vodě Pobyt v klimatizované místnosti, sprchy, vířivé lázně Pobyt v jeskyni s netopýry Invazivní lékařské zákroky, tetováž, piercing, transfuze krve, akupunktura Styk s nemocným, výskyt nákazy v okolí

průjmová onemocnění, břišní tyf, hepatitida A a E, amébóza, askarióza, trichurióza, trichinelóza salmonelóza, brucelóza, Q-horečka, tuberkulóza, kryptosporidióza skvrnité horečky, Q-horečka, klíšťové návratné tyfy, lymeská borrelióza, tularémie, klíšťová encefalitida malárie, dengue, žlutá zimnice, papatači, japonská encefalitida B, leishmaniózy vzteklina, felinóza, horečky z krysího kousnutí Q-horečka, brucelóza, tularémie, antrax, leptospiróza, psitakóza, ornitóza infekce HIV, hepatitida B, lues, kapavka a ostatní sexuálně přenosné nákazy leptospiróza, schistosomóza

cestovní legionelóza

histoplasmóza

hepatitida B a C, HIV infekce, malárie, Chagasova nemoc

virové hepatitidy, břišní tyf, meningokoková infekce, chřipka, africké hemoragické horečky

57

V anamnéze nynějšího onemocnění je významný charakter horečky. Ptáme se na její náhlý nebo pozvolný začátek, na její výši, denní kolísání, trvání a doprovodné příznaky. Horečnaté stavy dělíme na akutní s trváním horečky do 3 týdnů a chronické, kdy horečka trvá déle než 3 týdny. Nemocný si má měřit teplotu pravidelně 2 až 4x denně a hodnoty si zapisovat. Při hodnocení teplotní křivky pamatujeme na její ovlivnění antipyretiky. Horečka s náhlým začátkem bývá u rickettsióz, paratyfu, arboviróz a leptospiróz. Postupné zvyšování teploty je příznačné pro břišní tyf, brucelózu či viscerální leishmaniózu. U horečky dengue, jiných arboviróz a také u enteroviróz má teplotní křivka často 2 vrcholy odpovídající dvoufázovému průběhu onemocnění. Vzestup teploty při malarickém záchvatu provází třesavka se zimnicí a při poklesu horečky se nemocný nápadně potí. Střídání několik dnů trvající horečky s bezhorečnatým obdobím nutí pomyslet na brucelózu, viscerální leishmaniózu a na návratné tyfy. Dotážeme se i na průvodní příznaky horečky, jako jsou bolest hlavy (častá u malárie, rickettsióz, břišního tyfu a meningitid), bolesti ve svalech (horečka dengue, leptospiróza), bolest v kloubech (výrazná u horečky dengue) a noční pocení (tuberkulóza, brucelóza, viscerální leishmanióza). Při fyzikálním vyšetření pátráme na kůži po exantému (spalničky, plané neštovice,

rickettsiózy,

exantematické

arbovirózy),

krvácivých

projevech

(meningokokcémie, rickettsiální skvrnité horečky, virové hemoragické horečky) i po lokalizovaných kožních lézích (rozeola u břišního tyfu, eschara v místě přisátí klíštěte u skvrnitých horeček). Všímáme si generalizovaného či lokalizovaného zduření lymfatických uzlin. Horečka s generalizovanou lymfadenopatií bývá u brucelózy, horečky dengue, primární HIV infekce a u viscerální leishmaniózy. Lokalizovaná horečnatá lymfadenopatie vzniká u tularémie, antraxu, skvrnitých horeček Starého světa a spavé nemoci. Nápadně bolestivá periferní lymfadenopatie bývá u žlázové formy moru. Z laboratorních vyšetření má zásadní význam vyšetření krevního obrazu včetně rozpočtu bílé řady a stanovení počtu krevních destiček. Všímáme si přítomnosti anémie (malárie, viscerální leishmanióza, ankylostomóza), leukocytózy (bakteriální infekce 58

dýchacích či močových cest a kůže, bacilární úplavice, amébový absces), leukopenie (břišní tyf, horečka dengue a jiné arbovirózy, rickettsiózy a viscerální leishmanióza) a trombopenie (malárie, žlutá zimnice, horečka dengue a jiné tropické arbovirózy, hemoragické horečky, rickettsiózy a návratné tyfy). Horečka s nápadnou eozinofilií bývá u akutní schistosomózy, ve svalové fázi trichinelózy, u filarióz, viscerální formy syndromu larva migrans a v plicní fázi askariózy a jiných nematodóz. U osob, které třeba jen krátkodobě pobývaly v malarické oblasti, vždy provedeme vyšetření na malárii. Diagnóza se opírá o mikroskopický průkaz plasmodií v barvených roztěrech krve pacienta (tlustá kapka a tenký nátěr). Při podezření provádíme nejméně 4 odběry tlusté kapky a tenkého nátěru během 24 až 48 hodin a to bez ohledu na denní dobu či průběh teplotní křivky. Z dalších vyšetření provádíme sedimentaci červených krvinek nebo stanovení C-reaktivního proteinu v séru. Tento stoupá u bakteriálních zánětů a také u malárie. Vyšetříme chemicky moč a základní biochemické parametry funkce ledvin a jater. Odebereme krev na hemokultivaci, která je přínosem pro diagnostiku břišního tyfu, brucelózy a dalších onemocnění provázených bakteriémií. Odběry hemokultur provádíme před zahájením antibiotické léčby a u již léčených pacientů před podáním další dávky antibiotika nejlépe při vzestupu teploty. Při průjmu zajistíme bakteriologické i parazitologické vyšetření stolice a při dýchacích obtížích provádíme rtg plic. Přítomnost amébového abscesu jater ověříme sonograficky. Ze sérologických reakcí jsou dostupné Widalova reakce na břišní tyf a paratyf, sérologie yersiniózy, leptospirózy, legionelózy, Q-horečky, brucelózy, tularémie a horečky dengue. V přítomnosti jaterního poškození vyšetříme sérologické markery virových hepatitid. Při pozitivní sexuální anamnéze provedeme séroreakce na lues a po poučení a souhlasu nemocného vyšetření HIV protilátek. Horečku při filarióze a schistosomóze může objasnit sérologické stanovení příslušných protilátek. Vysoké titry amébových protilátek v séru svědčí pro mimostřevní amébózu a to nejčastěji v podobě amébového abscesu jater. Také viscerální leishmaniózu lze diagnostikovat sérologicky. Příčinou horečky je však daleko častěji běžné onemocnění jako angína, akutní respirační infekt, pneumonie či infekce močových cest než exotická tropická choroba. 59

Z importovaných nákaz se u nás nejčastěji setkáváme s horečnatou gastroenteritidou, hepatitidou A, malárií, horečkou dengue, břišním tyfem a amébózou. Při každém horečnatém onemocnění po pobytu v malarické oblasti, i když nemocný má průjem, kašel, žloutenku či meningeální příznaky, vždy provedeme vyšetření na malárii. Přednostně diagnostikujeme život ohrožující a včasnou léčbu vyžadující nákazy (tropická malárie, hnisavá meningitida, břišní tyf, rickettsiózy, amébový absces, viscerální leishmanióza) a také nákazy vyžadující izolaci nemocného (virové hepatitidy, břišní tyf, meningokoková meningitida, bacilární úplavice, tuberkulóza aj.). Pokud z anamnézy, fyzikálního a základního laboratorního vyšetření není příčina horečky jasná, odešleme nemocného ke konzultaci či příjmu na infekční oddělení. 4.3.2

Kožní projevy Kožní příznaky infekčních nemocí jsou buď důsledkem celkové infekce provázené

virémií, bakteriémií či parazitémií a nebo jde o lokální infekci, kdy původce vniká do kůže ze zevního prostředí. U lokální infekce bývá vstupní branou nákazy poškození integrity kožního povrchu. U celkových infekcí bývají kožní projevy na větší ploše kůže a označují se jako exantém. Skládá se z eflorescencí různého charakteru (makuly, papuly, vezikuly, pustuly zasychající v krusty, petechie a jiné krvácivé projevy). Při vyšetření zjišťujeme: kdy vyrážka vznikla, zda její vznik předcházely celkové příznaky jako horečka, katar horních dýchacích cest aj., kde se na kůži objevila nejdříve, jak se šíří, z jakých eflorescencí se skládá a zda ji provází svědivý pocit. U migrantů se poměrně často setkáváme s různými formami hnisavých onemocnění kůže, dermatomykóz a se svrabem. Vzácněji jde o kožní leishmaniózu, syndrom kožní larva migrans, myiázu, tungózu či některý z vředů. Nezapomeneme na kožní projevy nákazy filáriemi, lepru a v neposlední řadě na kožní tuberkulózu a kožní projevy sexuálně přenosných nákaz. Při diferenciální diagnostice neopomeneme lékový exantém, neboť osoby přicházející k nám z ciziny mají často u sebe a užívají nejrůznější léky např. antimalarika. Z celkových virových infekcí nutno připomenout spalničky (u neočkovaných osob) a zejména plané neštovice. K promořování varicelou dochází v zemích teplého 60

klimatu pomaleji než ve vyspělých zemích mírného pásma. Většina migrantů touto u nás častou nákazou dosud neonemocněla a jsou k této nákaze vnímaví. V prvých 2 až 3 týdnech po odjezdu z endemické oblasti se můžeme setkat s exantémem provázejícím arbovirózu či rickettsiózu. Petechie a jiné krvácivé projevy na kůži bývají známkou

závažné

infekce

a

vyžadují

urychlenou

hospitalizaci.

Může

jít

o meningokokovou meningitidu či sepsi, sepsi jiné etiologie, diseminovanou gonokokovou infekci nebo tropickou malárii. Do 3 týdnů po odjezdu z endemické oblasti se může projevit nákaza některou z virových hemoragických horeček. Při nálezu vředů na kůži pomyslíme na streptokokové ektyma, kožní leishmaniózu, tropický a Buruli vřed, kožní difterii a případně antrax . Tropický vřed postihuje v oblastech

vlhkého

klimatu

především

podvyživené

osoby

žijící

na

nižší

socioekonomické úrovni. Původcem bývá směs aerobních i anaerobních mikrobů (především Borrelia vincentii a Fusobacterium). Při svém vzniku je vřed bolestivý a provází jej horečka, ale v chronické fázi je nebolestivý. Především v západní a střední Africe se vyskytuje vřed Buruli, který vzniká bez horečky, je nebolestivý a často zasahuje do podkoží. Jeho vyvolavatelem jsou atypická mykobaktéria (především Mycobacterium ulcerans). Nehojící se a nebolestivý povrchní vřed se šedavými pablánami může být kožní difterie. Ta je v tropických zemích častá a vzniká u nedostatečně očkovaných osob. Vzácně se můžeme setkat i s kožní formou antraxu. K nákaze dochází nejen stykem s infikovanými zvířaty a kontaminovanou srstí, vlnou, kůžemi, ale i předměty vyrobenými domorodci ze zvířecích kůží, na nichž odolné antraxové spóry dlouho přetrvávají. U imigrantů se mimo kožní formy syndromu larva migrans (viz str. 20) můžeme setkat i se syndromem larva currens, kdy podobný klinický obraz je vyvolán larvami hlístice Stongyloides stercoralis. Na dolní části trupu, na hýždích, stehnech a perianálně vznikají rychle se pohybující velmi svědivé čárkovité eflorescence patrné několik hodin až 1 den. Pohybují se rychlostí 5 až 10 cm za hodinu a jsou příznakem chronické strongyloidózy (viz str. 22). Myiázy (B 87.0) jsou onemocnění, kdy larvy některých much pronikají do podkoží. V Jižní a Střední Americe jde nejčastěji o dermatobiózu, 61

jejímž původcem je larva mouchy Dermatobia hominis. V místě průniku larvy vzniká ložisko připomínající furunkl a na jeho vrcholu je drobný otvůrek. Léze svědí, příliš nebolí a z otvůrku vytéká hlenohnisavá tekutina. Larva žije v podkoží 6 až 15 týdnů. Je možno ji z ložiska opatrně vytlačit a nebo po lokální anestézii odstranit chirurgicky. Podobné onemocnění způsobené larvou much rodu Cordylobia je známo z tropické Afriky - kordylobióza (myiáza tumbu). Larvy těchto much žijí v podkoží pouze 8 až 10 dnů a proto se s tímto onemocněním můžeme setkat jen v prvých 2 týdnech po opuštění oblasti možné nákazy. V tropech Jižní Ameriky, Afriky a indického subkontinentu se na ploskách nohou a mezi prsty osob, které chodí naboso, objevují svědivé zanícené pupeny s černou tečkou. Vznikají v důsledku průniku písečné blechy Tunga penetrans do kůže a onemocnění se nazývá tungóza (B 88.1). Blecha žije v hliněných podlahách domů, v písčité půdě v okolí lidských obydlí ale i na plážích. Svědící léze vznikají asi za 10 dnů po napadení blechou. Léčba spočívá v mechanickém odstranění blech jehlou a v obvyklé péči o ránu včetně profylaxe tetanu. 4.3.3

Průjem Nejčastějším zdravotním problémem spojeným s mezinárodním cestováním je

průjmové onemocnění – cestovní průjem. Je definován 3 a více neformovanými stolicemi během 24 hodin doprovázenými zvracením, křečemi v břiše nebo horečkou. Postihuje v průměru 40 % lidí cestujících z vyspělých do rozvojových zemí. Vysoce rizikovými oblastmi s až 70% incidencí jsou Střední východ, jižní a jihovýchodní Asie, většina Afriky a Jižní Ameriky. Onemocní však také asi 8 % osob cestujících do severní Evropy, severní Ameriky či Austrálie. Průjem vzniká nejčastěji v prvých 10 dnech pobytu a obtíže obvykle trvají 3 až 4 dny. Nejčastěji jde o akutní průjem, který se během 14 dnů upraví. U 10 % nemocných průjem trvá více než 14 dnů a u 2 až 3 % déle než 1 měsíc. U těchto osob jde o chronický či recidivující průjem. Horečka nebo příměs krve ve stolici se pozorují u 5 % až 10 % případů. Původci cestovního průjmu jsou asi v 80 % bakterie, v 15 % viry a v 5 % parazité. Etiologie je velmi pestrá a existují velké regionální rozdíly. Nejčastějším původcem jsou enterotoxické kmeny Escherichia coli, které se podílejí na etiologii u krátkodobých cestovatelů více než 50 %. Kampylobaktery vyvolávají průměrně asi 10 % onemocnění ale v Thajsku 62

až 40 %. Parazité se obvykle podílejí na etiologii 5 %, ale v Nepálu vyvolávají téměř polovinu případů průjmu cestovatelů. U osob, které pobývají v rozvojových zemích již delší dobu, se na etiologii průjmu enterotoxické Escherichia coli podílí sotva 5 %, ale parazitární agens jsou častější (10 až 20 %). Pro parazitární etiologii svědčí protrahovaný průběh a neúspěch antibiotické léčby. Až u 20 % cestovatelů se prokáže smíšená infekce vyvolaná několika střevními patogeny. U řady nemocných se však běžným mikrobiologickým vyšetřením etiologii průjmu nepodaří objasnit. Nejčastější klinické syndromy cestovního průjmu a jejich původce uvádí tabulka. Syndrom Afebrilní gastroenteritida Horečnatá gastroenteritida

Etiologie stafylokoková, klostridiová a B. cereus enterotoxikóza, enterotoxigenní Escherichia coli, virus Norwalk, giardióza salmonely, shigely, kampylobakter, yersinie, rotaviry

Dyzenterický syndrom (krev a hlen ve stolici, tenezmy)

shigely, kampylobakter, salmonely, enteroinvazivní a verotoxigenní Esch. coli, yersinie, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas sp., Clostridium difficile, amébóza, trichurióza, Schistosoma mansoni

Choleriformní syndrom (rychlá výrazná dehydratace)

salmonely (tzv. cholera nostras), Vibrio cholerae, rotaviry (zvl. u dětí)

Chronický a recidivující průjem

kampylobakter, yersinie, aeromonády, Clostridium difficile, giardióza, cyklosporóza, strongyloidóza, často neinfekční příčina !!

Lékaři se u osob, které přijely z oblasti tropů či subtropů, často setkávají s chronickým nebo recidivujícím průjmem. Také jeho etiologie je velmi pestrá. Především je třeba vyloučit protrahovaný průběh střevní infekce a to bakteriální (salmonelóza, shigelóza, kampylobakterióza, yersinióza – zvláště při nedostatečné antibiotické léčbě) nebo parazitární (amébóza, giardióza aj.). Pokud byl v posledních několika týdnech před vznikem průjmu nemocný léčen antibiotiky, provedeme mikrobiologická vyšetření cílená k průkazu postantibiotické kolitidy způsobené Clostridium difficile. S tímto onemocněním se můžeme setkat např. u osob, které užívaly jako profylaxi malárie doxycyklin. Vleklý průjem bývá také příznakem některé z malabsorpcí. Po odeznění střevní infekce může dojít k přechodnému deficitu 63

střevních disacharidáz (především laktázy) manifestujícím se průjmy s nápadnou nesnášenlivostí mléčných výrobků. Malabsorpce často provází chronický průběh střevních parazitóz (giardióza, ankylostomóza, strongyloidóza aj.). Po cestovním průjmu se někdy manifestuje dosud latentní celiakie charakterizovaná nesnášenlivostí obilovin obsahujících lepek. U osob, které dlouho žily v tropech (indický subkontinent, jihovýchodní Asie a Karibik), se můžeme setkat s tropickou sprue. Projeví se afebrilním vleklým průjmem, steatoreou a anemizací. Po cestovním průjmu se někdy mohou dostavit obtíže syndromu dráždivého tračníku a také se může poprvé klinicky projevit dosud latentní onemocnění střeva (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, divertikulóza, karcinom či střevní tuberkulóza). Nevysvětlitelné vodnaté průjmy mohou být příznakem HIV infekce. K vyloučení infekční etiologie vleklého průjmu provedeme vyšetření 3 vzorků stolice na bakteriologii (cíleně též na kampylobaktera, yersinie, vibria a toxin Cl. difficile) a na parazitologii (včetně barvení na kryptosporidie). Při jejich negativitě je vhodná

konzultace

gastroenterologa.

Původce

průjmu

lze

někdy

prokázat

parazitologickým vyšetřením duodenálního aspirátu (giardie, vajíčka ankylostom, larvy Strongyloides sp.) či seškrabu sliznice při rektoskopii (vajíčka schistosom). U osob, které žily v endemické oblasti amébózy, je třeba při podezření na ulcerózní kolitidu či jiný nespecifický střevní zánět vždy parazitologickým vyšetřením stolice a sérologicky vyloučit amébózu. Případná terapie kortikosteroidy by totiž mohla vést k závažné exacerbaci této latentní parazitózy. 4.3.4

Eozinofilie Zvýšený počet eozinofilů v periferní krvi je častým laboratorním nálezem u osob,

které pobývaly v tropech či subtropech. Někdy se zjistí v průběhu onemocnění, ale často jde o asymptomatickou eozinofilii. Za horní hranici normálního počtu eozinofilů v rozpočtu bílých krvinek u osob pocházejících z tropů se považuje hodnota 7 % a hraniční absolutní počet eozinofilů je 0,7 x 109/L (tj. 700/mm3). Hodnoty 0,7 až 1,5x 109/L se považují za mírně, hodnoty 1,5 až 5,0 x 109/L za středně a hodnoty vyšší než 5,0 x 109/L za značně zvýšené (hypereozinofilie). Při pátrání po příčině eozinofilie jsou 64

vedle podrobné cestovní anamnézy významné i alergická a léková anamnéza. Eozinofilie provází alergická onemocnění a vzniká také jako reakce na podání některých léků (antiepileptika, antituberkulotika, antimykotika a z antimalarik Fansidar). Vždy je nutno vyloučit níže uvedené příčiny neinfekční eozinofilie: ! alergické choroby: rýma, zánět spojivek, kopřivka, alergické vyrážky včetně lékových, ekzém, atopická dermatitida, průduškové astma ! kožní choroby: dermatitis herpetiformis, Hebrův exudativní erytém, pemfigus, psoriáza, déle trvající svrab ! krevní choroby: srpkovitá anémie, perniciózní anémie, Hodgkinova nemoc a jiné lymfómy, chronická myeloidní leukémie ! nádorové choroby: karcinom plic, žaludku, ledviny a vaječníku ! kolagenózy: vaskulitidy, nodózní polyarteritida, sklerodermie ! střevní choroby: ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc ! sarkoidóza, Addisonova nemoc Z infekčních nemocí eozinofilie provází především parazitární nákazy. Z dalších infekcí eozinofilie bývá u akutní kokcidioidomykózy, alergické bronchopulmonální aspergilózy, chronické brucelózy a v rekonvalescenci spály. Z parazitóz eozinofilii nalézáme především u helmintóz, a to zejména těch, kde červi sídlí v tkáních a nebo v době, kdy jejich vývojová stádia migrují tkáněmi. Protozoární nákazy eozinofilii nevyvolávají. Hodnoty eozinofilie značně kolísají jak během dne, tak v průběhu doby. Při vyšetření provedeném ve dvou za sebou následujících dnech se hodnoty eozinofilie mohou značně lišit a proto se při vážném podezření na tkáňovou helmintózu doporučuje vyšetření opakovat. Zvýšený počet eozinofilů u helmintóz klesá v průběhu akutní bakteriální, virové či protozoární infekce (např. při malarickém záchvatu). K helmintózám s často výraznou eozinofilií patří: ! ! ! ! ! ! ! ! !

askarióza (migrační fáze v prvých 2 měsících po nákaze) ankylostomóza, nekatoróza (migrační fáze od 3. týdne po nákaze) trichinelóza (svalová fáze od 2. týdne po nákaze) strongyloidóza schistosomóza (akutní stádium 2 - 8 týdnů po nákaze) lymfatická filarióza (akutní stádium a tropická plicní eozinofilie) loaóza, onchocerkóza klonorchióza, paragonimóza, fasciolóza (akutní stádium) echinokokóza (při narušení pouzdra cysty) 65

Někdy i u déle trvající a prokázané helmintózy bývá eozinofilie normální a jindy se nám naopak ani při vysoké eozinofilii nedaří nákazu červy prokázat. Po nasazení účinné antiparazitární léčby počet eozinofilů u helmintóz někdy přechodně ještě stoupne. Při pátrání po příčině eozinofilie vyšetříme parazitologicky 3 vzorky stolice odebrané v intervalu 2 až 3 dnů a odebereme krev na sérologii tkáňových parazitóz. Sérum odešleme do Národní referenční laboratoře, Ruská 85, 100 05 Praha 10. Zde se běžně provádí sérologie toxokarózy, fasciolózy, trichinelózy, cysticerkózy a hydatidózy. Při podezření se provede také sérologické vyšetření schistosomózy, filariózy nebo alveokokózy. Pokud se nepodaří příčinu eozinofilie těmito vyšetřeními objasnit, je možno nemocného s výsledky parazitologického vyšetření stolice a sérologického vyšetření tkáňových parazitóz odeslat ke konzultaci na ambulanci infekčního oddělení. V úvahu přichází provedení dalších vyšetření: vyšetření tlusté kapky krve ve dne i v noci (průkaz filarióz), parazitologické vyšetření duodenálního aspirátu (průkaz strongyloidózy), parazitologické vyšetření moče (průkaz močové schistosomózy), biopsie sliznice rekta (průkaz střevní schistosomózy) nebo biopsie kůže (průkaz onchocerkózy). Je možná též empirická léčba albendazolem (Zentel) 2x200 mg/den po 3 dny. Pokud se za 4 až 6 týdnů po této léčbě eozinofilie významně sníží až vymizí, šlo zřejmě o střevní helmintózu. 4.3.5

Poškození jater U osob přijíždějících z tropů a subtropů se často setkáváme s klinickými

či laboratorními příznaky poškození jater. Nejčastěji jde o různý stupeň žloutenky, abnormní palpační nález na játrech nebo o abnormity jaterních testů. V přítomnosti žloutenky nejprve rozhodneme, zda jde o žloutenku parenchymovou, obstrukční či hemolytickou. U parenchymových jaterních lézí je třeba určit, zda jde o akutní, či již chronické onemocnění jater. U případě akutní jaterní léze pomyslíme především na některou z virových hepatitid. Nemocného podezřelého z virové hepatitidy odešleme na infekční oddělení. Diagnostiku akutních i chronických virových hepatitid usnadňuje vyšetření virologických markerů těchto nákaz – viz tabulka. 66

Označení markeru

Marker

Diagnostický význam nálezu v séru

IgM-anti HAV

IgM protilátka viru hepatitidy A

průkaz aktuální nákazy

anti HAV total

celkové protilátky viru hepatitidy A

průkaz imunity

HBs Ag

povrchový antigen viru hepatitidy B

průkaz akutní či chronické nákazy

HBe Ag

e-antigen viru hepatitidy B

známka aktivní replikace viru a vyšší nakažlivosti

anti HBe

protilátka proti e-antigenu hepatitidy B

známka nízké replikace viru a malé nakažlivosti

anti HBc total

protilátka proti jadernému antigenu hepatitidy B

průkaz aktuální či dřívější nákazy

anti HBs

protilátka proti povrchovému antigenu hepatitidy B

průkaz imunity po očkování

anti-HCV

protilátka viru hepatitidy C

průkaz nákazy

IgM-anti HEV

IgM protilátka viru hepatitidy E

průkaz aktuální nákazy

Výskyt virových hepatitid je celosvětový, ale prevalence nákazy je v různých oblastech světa rozdílná. Zvláště hepatitidy A, B a E se vyskytují zřetelně častěji v oblastech teplého klimatu a v zemích s nedostatečnou hygienickou úrovní. Hyperendemickými oblastmi hepatitidy B jsou jihovýchodní Asie, jižní Čína, některé ostrovy Pacifiku, země tropické Afriky včetně Madagaskaru a amazonská oblast jižní Ameriky. Obyvatelé těchto zemí jsou v 8 – 20 % nosiči viru hepatitidy B. Také prevalence hepatitidy C je v některých oblastech světa vysoká (Japonsko, Tchajvan, Mongolsko, Egypt, Guinea, Kamerun, Bolívie) a výskyt nosičů viru v populaci zde přesahuje 5 %. Endemickými oblastmi hepatitidy E jsou především země jihovýchodní Asie, indického subkontinentu, severní i tropické Afriky a Mexiko. Pokud u osoby přijíždějící ze zahraničí zjistíme přítomnost HBs-antigenu či HCV protilátek v séru, odešleme ji do jaterní poradny za účelem zjištění, zda jde o asymptomatické nosičství viru či chronickou hepatitidu. Nosiči viru hepatitidy B i C podléhají dispenzarizaci. Při 67

diagnostice akutních poškození jater nezapomeneme na ostatní infekce, které mohou poškodit játra. Z bakteriálních nákaz nutno jmenovat leptospirózu, brucelózu, Q-horečku a návratný tyf. Z virových infekcí přicházejí nejčastěji v úvahu horečka dengue a ostatní horečnaté arbovirózy, včetně žluté zimnice. Z parazitóz nezapomeneme na tropickou malárii, která se může projevit horečkou a žloutenkou. Dále na akutní schistosomózu, viscerální leishmaniózu a amébový absces jater. Askarióza a nákaza jaterními motolicemi působí spíše biliární obtíže a žloutenku obstrukční povahy. Diferenciální diagnostiku hepatomegalie u imigrantů uvádíme v tabulce.

s eozinofilií Hepatomegalie bolestivá s horečkou bez eozinofilie

Hepatomegalie nebolestivá bez horečky

bez splenomegalie se splenomegalií

Hepatomegalie nebolestivá s horečkou

klonorchióza opistorchióza akutní schistosomóza amébový absces jater akutní hepatitida (virová, alkoholická) hydatidóza chronická hepatitida hepatom chron. schistosomóza

malárie viscerální leishmanióza (též splenomegalie)

Věk

Očkování

4. den až 6. týden

tuberkulóza

9. až 12. týden

záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofilová invazivní infekce, virová hepatitida B (první dávka)

10. týden až 14,5 měsíc poliomyelitida (děti narozené v předcházejícím roce) (první dávka) 13. až 16. týden

záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofilová invazivní infekce, virová hepatitida B (druhá dávka)

18. týden až 16,5 měsíc poliomyelitida (druhá dávka) 17. až 20. týden

68

záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofilová invazivní infekce (třetí dávka)

4.4 Očkování Očkování se v ČR realizuje na základě zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a vyhlášky č. 439/2000 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. Rozeznáváme očkování pravidelné, zvláštní, mimořádné, očkování při úrazech, očkování před cestou do zahraničí a očkování na žádost. Každý očkovací výkon je třeba zaznamenat do zdravotnické dokumentace a do očkovacího průkazu. Nežádoucí účinky očkování podléhají hlášení na předepsaných formulářích (Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv a místně příslušnému Zdravotnímu ústavu). Pravidelné očkování je očkování všech fyzických osob určitých věkových skupin. Je ze zákona povinné, bezplatné a v dětském věku se realizuje podle očkovacího kalendáře -uvedeného v tabulce. Věk

Očkování

33. až 36. týden

virová hepatitida B (třetí dávka)

14,5 měsíc až 26,5 měsíc

poliomyelitida (třetí dávka)

15. měsíc

spalničky, příušnice a zarděnky (první dávka)

16,5 měsíc až 28,5 měsíc

poliomyelitida (čtvrtá dávka)

18. až 20. měsíc

záškrt, tetanus, dávivý kašel, hemofilová invazivní infekce (čtvrtá dávka)

21. měsíc event. později

spalničky, příušnice a zarděnky (druhá dávka)

5. rok

záškrt, tetanus a dávivý kašel – přeočkování

11. rok

tuberkulóza – přeočkování pouze dětí tuberkulin negativních

12. rok

virová hepatitida B – pouze u dětí, které nebyly očkovány v prvých měsících života (3 dávky 0,1,6 měs.)

13. rok

poliomyelitida (pátá dávka)

14. rok

tetanus + další přeočkování vždy po 10 až 15 letech

69

Pravidelné očkování zahrnuje také očkování proti hepatitidě B novorozenců HBsAg pozitivních matek, osob zařazovaných do pravidelného dialyzačního programu, sexuálních kontaktů osob onemocnělých hepatitidou B, nebo nosičů HBs antigenu a osob nově přijatých do ústavů sociální péče. Patří sem i očkování proti hepatitidě A a B u vnímavých osob s neprofesionálním poraněním injekční jehlou. Zvláštní očkování je očkování osob činných na pracovištích s vyšším rizikem nákazy. Mimořádné očkování se vyhlašuje za účelem prevence infekce v mimořádné situaci, např. při hrozbě vzniku epidémie (hepatitida A v době záplav apod.). Očkování při úrazech, poraněních a nehojících se ranách brání u postižených osob rozvoji onemocnění tetanem či vzteklinou. Pravidelnému očkování je povinna se podrobit každá fyzická osoba, která je na území ČR hlášena k trvalému pobytu a také cizinci (včetně jejich dětí), jimž byl na území ČR povolen dlouhodobý pobyt. Očkování nebo doplnění očkování podle platného očkovacího kalendáře je úkolem praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost, kteří v případě potřeby konzultují Očkovací středisko příslušného Zdravotního ústavu. Před sestavením očkovacího plánu je nutné podrobným dotazem a z dostupné zdravotnické dokumentace zjistit, která očkování dítě či dospělý absolvovali v zahraničí a zda očkování nebylo provázeno nežádoucími účinky. U některých nákaz je dostupné sérologické vyšetření, jehož výsledek lékaře informuje, zda vyšetřená osoba je nebo není vnímavá k určité nákaze (např. u spalniček, zarděnek, hepatitidy A nebo hepatitidy B). Některé laboratoře stanovují hladinu protilátek proti tetanu. Za ochrannou hladinu antitoxinu se považuje hladina 0,1 I.U. /ml. Při hladině 0,1 až 0,5 I.U. /ml. aplikujeme pouze 1 dávku tetanického anatoxinu. Při hladině vyšší než 0,6 I.U. /ml. není třeba anatoxin podávat a očkovance pozveme k sérologické kontrole podle výše hladiny za 2 až 5 let. Při očkování je třeba dodržovat následující zásady správné vakcinace: ! dotážeme se na průběh a reakci po předchozích očkováních ! neočkujeme osoby akutně nemocné či v inkubaci infekčního onemocnění ! neočkujeme v době akutních alergických projevů (výsev ekzému, kopřivky apod.) 70

! dodržujeme obecné i zvláštní kontraindikace očkování ! dodržujeme doporučené odstupy mezi jednotlivými očkováními ! je-li podezření na imunodeficit, aplikujeme živou vakcínu až podle výsledku vyšetření klinickým imunologem ! dodržujeme pokyny výrobce vakcíny uvedené v příbalovém letáku ! při aplikaci užijeme správnou očkovací techniku ! po aplikaci vakcíny očkovanec zůstává 30 minut pod lékařským dohledem ! očkovance či jeho rodiče informujeme o očekávaných projevech postvakcinační reakce U dospělých imigrantů doplníme především očkování proti tetanu, poliomyelitidě a spalničkám (po předchozím sérologickém vyšetření imunity). U dětí doplníme všechna očkování podle očkovacího kalendáře platného v ČR. Při očkování dětí starších 6 let a dospělých proti záškrtu nutno užít očkovací látku pro dospělé obsahující snížené množství záškrtového anatoxinu. Těhotným ženám zásadně nepodáváme živé vakcíny a inaktivované či subjednotkové očkovací látky podáme jen pokud existuje skutečná indikace. Literatura : Havlík J. a spol.: Infekční nemoci. Praha, Galén, 2.002, 186 stran. International travel and health. Geneva, WHO, 2.002, 193 stran. Jíra J.: Lékařská helmintologie. Praha, Galén, 1998, 491 stran. Šerý V. a spol.: Encyklopedie cestovní mediciny. Praha, Encyklopedický dům, 1996, 307 stran. Šerý V. a spol.: Zdraví na cestách. Praha, Medon, 2.002, 87 stran. Šerý V., Bálint O.: Tropická a cestovní medicina. Praha, Medon, 1998, 569 stran.

71

5. Nejčastější poruchy duševního zdraví související s migrací “Moderní emigrant je bytost, která ztratila vlast a novou nezískala, která prožívá dvojí odlišnost”. Tzvetan Todorov: Dobytí Ameriky – Problém druhého, 1982 Tento citát charakterizuje pocity člověka, který se ocitne za hranicemi rodné země a prožívá to, co většina z nás, příslušníků hostitelské populace jen velmi těžko dokáže pochopit.

5.1 Několik slov úvodem: Když jsem se v roce 1986 ucházela o členství ve skupině, která se měla podílet na dlouhodobém sledování zdravotního stavu občanů Kuby a Vietnamu, přijíždějících tehdy do Československa pracovat, byly mé iniciativy přijímány s jistými rozpaky. Plánovaný projekt se měl zabývat sledováním výskytu infekčních a parazitárních onemocnění u sledovaných osob, možností léčby a ochranou před jejich rozšířením v naší populaci. Podařilo se mi přesvědčit zúčastněné pracovníky, a tak se vlastně začala má práce s cizinci, ekonomickými migranty. Pro mne osobně bylo velice zajímavé pozorovat skutečnost, že adaptační obtíže, které na počátku svého pobytu prožívali zdraví lidé z různých klimatických pásem, rozdílných ras, věku i pohlaví, se od sebe v podstatě nelišily. Byly dokonce obdobné těm, o kterých referovali čeští pracovníci, kteří se vraceli z dlouhodobých pobytů v různých zemích celého světa. Jejich další osudy se vyvíjely individuálně, ale vždy záleželo na sociálních podmínkách, ve kterých žili. Nejčastější duševní poruchy související s migrací: ! vykořenění – duševní krize, která je vyvolána odloučením od vlasti, ztrátou nebo podstatným omezením kontaktu s bezprostředním emočním zázemím primárních skupin (příbuzní, přátelé atd.), ztrátou podpory tohoto emočního zázemí. Projevuje se po odchodu z vlasti na počátku procesu sociální adaptace a akulturace.

72

Druhy reakcí: a) adekvátní reakce na “vytržení z kořenů” – krátkodobá adaptační reakce s nehlubokou depresivní symptomatologií na počátku pobytu v hostitelské zemi. Je obvykle spojena se symptomatologií neurastenickou (růst únavy při práci, snížení pracovního výkonu, obtíže s koncentrací pozornosti, pocity tělesného oslabení, vyčerpání, neschopnost uvolnit se, tenzní bolesti hlavy a pocity celkové lability, podrážděnost, poruchy spánku ve smyslu zhoršeného usínání, nebo zvýšené ospalosti). Trvá maximálně dva až tři měsíce, postupně slábne – bez nutnosti léčby, nebo odborného terapeutického zásahu, pokud má subjekt odpovídající pro sebe uspokojivé zázemí ve své bezprostřední komunitě. b) poruchy do “F” kategorie kódů MNK 10. F430 reakce na těžký stres a poruchy přizpůsobení, F62 přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit poškození nebo nemoci mozku, F22 poruchy s trvalými bludy. F05-F07 Organické duševní poruchy včetně symptomatických Duševní poruchy, ke kterým dochází na základě poškození CNS. Ke stanovení diagnózy je nutné prokázat souvislost mezi somatickým onemocněním, při kterém k tomuto poškození dochází a psychopatologií. Tato symptomatologie má poměrně široký rámec, záleží na stupni poškození CNS, které odvisí od průraznosti agens a na odolnosti napadeného organizmu. V oblasti péče o cizince jde o následující onemocnění, u kterých je nutno na organickou duševní poruchu při diferenciální diagnostice pomýšlet: Nejčastější infekční onemocnění: ! Typhus abdominalis – ve stadiu febris continua apatie, schvácenost, delirantní stavy. ! Legionářská nemoc – úporné bolesti hlavy, delirantní stavy. ! Weilova nemoc - (Leptospirosa icterohemorrhagica) - bolesti hlavy, delirantní stavy. ! Typhus exanthematicus – ve stadiu horeček delirantní stav s halucinacemi dvojníka (pacient se domnívá, že sám vedle sebe leží na posteli). ! Lyssa (rabies) – psychomotorický neklid, úzkost, agrese vůči okolí.

73

Nejčastější parazitární onemocnění: ! toxoplasmosa – únavový syndrom s výraznou neurastenickou symptomatologií. ! malárie – únavový syndrom s výraznou neurastenickou symptomatoligií, u malaria tropicana těžké poruchy vědomí s amentně delirantní symptomatlogií a psychomotorickým neklidem spojeným s heteroagresivním i autoagresivním chováním, kdy je pacient nebezpečný sobě i okolí. ! helmintózy - při cerebrální lokalizaci cyst může dojít k obrazu postupující demence. Diferenciální diagnóza: ! pomůže znalost epidemiologické situace nejen v zemi, z níž migrant přišel, ale i v těch jimiž cestoval, ! vyšetření somatického stavu včetně parazitologických a serologických vyšetření. Léčba: symptomatická, k tišení neklidu psychofarmaka (neuroleptika – Tiapridal, Haloperidol), při převažující depresivní symptomatologii antidepresiva, anxiolytika na tlumení úzkosti. Vždy je nutno počítat s vedlejšími účinky léčby psychofarmaky (snížení krevního tlaku, útlum dechového centra). F430 Akutní reakce na stres: Přechodná porucha – k níž dochází po vnějšími vlivy podmíněné psychické nebo fyzické zátěži u do té doby duševně zdravé osoby odeznívající v průběhu hodin nebo dnů. Stresorem jsou traumatizující události prožité v průběhu cesty do hostitelské země, ve vlasti migranta nebo jejich kombinace. Symptomatologie: počáteční stadium s poruchou vědomí (zúžené), snížená pozornost a neschopnost orientace, po němž může následovat buď uzavření se do sebe (disociační stupor) nebo agitovanost a nadměrná aktivita (úniková reakce nebo fuga), vegetativní příznaky panické úzkosti (pocení, červenání, tachykardie). Příznaky se obvykle objeví bezprostředně po stresové situaci, může mít latenci do čtyř týdnů po události a mizí nejpozději do několika dnů. Na epizodu může být částečná nebo úplná amnézie. Diferenciální diagnóza: ! Následky úrazu hlavy – posttraumatická epilepsie. ! Komplikace somatického onemocnění (včetně parazitárního) s postižením CNS. Léčba: krátkodobě anxiolytika, v počátečním stadiu i parenterálně, při poruše spánku hypnotika, podpůrná psychoterapie pro zklidnění. 74

F431 Posttraumatická stresová porucha Porucha vzniká jako protrahovaná odpověď na stresovou životní událost krátce nebo déle trvající (výjimečně hrozivé nebo katastrofické povahy). Mezi vyvolávající momenty patří: katastrofa způsobená lidmi (závažná nehoda, válečné události, mučení, přítomnost při něm, přítomnost při násilné smrti, znásilnění, nebo pokud se jedinec stane obětí násilí, teroristického činu, únosu nebo jiného kriminálního činu). Osobnostními faktory predisponujícími ke vzniku této poruchy jsou astenické a kompulzivní rysy. Predispozičním faktorem může být i neurotická porucha v osobní anamnéze postiženého. To však jen zvyšuje vulnerabilitu a snižuje práh odolnosti vůči poruše, dále to může predisponovat ke větší intenzitě příznaků a prožívaných potíží. Výše uvedené faktory nejsou ani nezbytné, ani postačující proto, aby vznik poruchy vysvětlily. Diagnostická kriteria: ! expozice extrémnímu stresujícímu zážitku, který je pro postiženého mimo rámec jeho běžné dosavadní zkušenosti. Symptomatologie: ! znovuprožívání traumatizující události ve vzpomínkách, snech, představách a úzkost při jejím připomenutí, prožívání úzkosti při expozici okolnostem připomínajícím nebo spojeným s traumatizující událostí, depresivní nálada, ! porucha schopnosti vybavit si některé důležité momenty z traumatizující události, obtíže s usínáním a znovuprožívání události ve snu, podrážděnost a návaly hněvu, hypervigilita, nadměrná úleková reakce, pocit lhostejnosti vůči okolí, zúžený rozsah emotivity (neschopnost projevit lásku). Faktory komplikujícími léčbu je časté excesivní požívání alkoholu nebo návykových látek. Trvání poruchy: ! akutní příznaky trvají méně než 3 měsíce, ! chronická – příznaky trvají 3 měsíce a déle. ! Komplikací poruchy i léčby bývá požívání alkoholu nebo nealkoholových návykových látek. Diferenciální diagnóza: ! jiná duševní porucha, ! akutní reakce na stres, ! simulace. Léčba: při akutní poruše nutná psychoterapeutická pomoc, zaměřená na odreagovávání zážitků, antidepresiva. 75

F620 Přetrvávající poruchy osobnosti po katastrofické zkušenosti Osobnostní porucha, ke které může dojít i bez předchozí existence příznaků posttraumatické stresové poruchy, bývá však obvyklé, že její symptomatologie tento typ poruchy předchází a přechází v ni. Symptomatologie: nedůvěřivé, hostilní postoje ke světu, sociální stažení se, ostražitost vůči okolí, pocity prázdnoty a beznaděje, chronický pocit „života na hraně“, na okraji pod stálým nebezpečím odcizení, spojený mnohdy se zvýšenou závislostí na druhých, dlouhodobou depresivní náladou spojenou s dysforií, která nebyla do doby katastrofy zaznamenána v osobní anamnéze postiženého, neschopností vyjádřit negativní nebo agresivní pocity. Tyto pocity a problémy mohou vést k nadměrnému požívání alkoholu nebo užívání návykových látek. Difereciální diagnóza: ! Organická porucha duševní včetně symptomatických. Léčba: dle převažujících příznaků psychofarmaka, nutná spolupráce s bezprostředním okolím postiženého včetně psychoterapeutické pomoci. F432 Poruchy přizpůsobení Poruchy emotivity a subjektivní potíže, které brání adaptaci na změněné životní podmínky včetně kulturního šoku a jsou reakcí na jejich změnu a zátěžovou životní událost, která ovlivnila významně život jedince, v tomto případě odchod z vlasti, přestěhování do hostitelské země. Diagnostická kriteria: ! Příznaky začínají do měsíce po vystavení zátěžové situaci. Symptomatologie: ! krátká depresivní reakce – mírná porucha nálady netrvající déle než měsíc, obvykle nevyžaduje medikamentozní zásah, spíše podporu od bezprostředního okolí, ! prodloužená depresivní reakce – mírná porucha nálady, která ovlivňuje adaptaci jedince. Léčba: malé dávky antidepresiv. ! Smíšená úzkostná a depresivní reakce Léčba: anxiolytika a dle potřeby hypnotika. ! Porucha s převládajícími poruchami chování – agresivita vůči okolí, asociální chování. Léčba: zaměřená na racionální pomoc při hledání příčin poruchy –vyskytuje se zejména u mladých osob bez zázemí rodiny, ohrožených při příjezdu do hostitelské země sociální izolací a nejistotou. 76

Diferenciální diagnóza: ! Poruchy osobnosti jsou často přítomny současně. ! Posttraumatická stresová porucha a akutní reakce na stres. ! Normální zármutek a normální reakce na stres. F44 Dissociativní (konverzní poruchy) Poruchy, pro které je typická částečná nebo úplná ztráta normální integrace mezi vzpomínkami na minulost, vědomím vlastní identity, aktuálními pocity a kontrolou tělesných pohybů. Tyto poruchy mají psychogenní původ, jejich začátek je spojen s traumatickou životní událostí, jejich příznaky jsou většinou poplatné pacientovým představám o tom, jak by somatické onemocnění mělo vypadat. F44 disociační (konverzní poruchy), jejichž původ je psychogenní a byly v dřívějších klasifikacích označovány jako konverzní hysterie. Příznaky těchto poruch jsou často poplatné pacientovým představám, jak by mělo onemocnění vypadat. Pokud porucha následuje bezprostředně po traumatizující životní události, pak má bouřlivý průběh a obvykle ustupuje po několika týdnech, maximálně měsících (např. disociační fuga, disociační amnézie, stupor, trans a stavy posedlosti, disociační křeče). Chroničtější poruchy, zvl. obrny, znecitlivění, nebo úporné měnlivé tělesné potíže, se vyvíjejí postupně, bývají reakcí na dlouhodobé problémy a obtíže, které subjekt prožívá a považuje za neřešitelné. F440 Dissociativní amnézie Vedoucím příznakem je ztráta paměti na významné nedávné události, buď částečná nebo selektivní. Diagnostická kritéria: částečná nebo úplná amnézie na situace, problémy, které byly spojeny s traumatizujícími událostmi a je příliš rozsáhlá a trvalá na to, aby mohla být vysvětlena obyčejnou zapomětlivostí. Symptomatologie: ! Lokalizovaná amnézie - pacient není schopen vybavit si události určitého časového úseku ze stresující události. ! Selektivní amnézie – pacient není schopen vybavit si některé části stresující události. ! Generalizovaná amnézie – pacient není schopen vybavit žádnou událost ze svého vlastního života. ! Kontinuální amnézie –pacient není schopen vybavit si nic od určitého data až do přítomnosti. ! Systemizovaná amnézie – pacient ztratil pamět pro určité kategorie informací. Začátek i konec poruchy bývají náhlé, končí úzdravou a nebývá rekurentní. 77

Diferenciální diagnóza: ! Organická porucha, např. (např. poúrazový organický psychosyndrom). ! Posttraumatická stresová porucha, akutní reakce na stres. ! Simulace. Léčba: psychoterapeutické působení, z farmak doporučována hypnotika. F441 Dissociativní fuga (útěk) Porucha se vyznačuje cestováním (navenek cílevědomým) spojeným s amnezií. Je reakcí na zátěžovou situaci, v tomto případě na zátěž spojenou s kulturním šokem, vyčepráním z cesty do hostitelské země, zážitky z vlasti a vzniká často jako bezprostřední reakce na ně. Symptomatologie: navenek účelné chování a jednání, na cestu a její okolnosti má osoba amnézii buď úplnou, nebo částečnou, porucha trvá většinou krátce, tj. několik hodin, výjimečně dnů. Diferenciální diagnóza: ! Somatické onemocnění (stav po úrazu hlavy). ! Epilepsie. ! Manická porucha. ! Simulace. Léčba: psychoterapeutické působení, z farmak jsou doporučována hypnotika. F442 Dissociativní stupor Symptomatologie: Porucha se vyznačuje výrazným snížením až chyběním motorických pohybů, přičemž nejsou patrny známky somatického poškození svalového ani kloubního aparátu. Svalový tonus je normální, dýchací svaly nejsou ochrnuty. Vzniká jako reakce na zátěžovou situaci. Odeznívá spontánně. Diferenciální diagnóza: ! Katatonní schizofrenní porucha. ! Depresivní porucha s apaticko abulickou těžkou poruchou nálady. Léčba není nutná, symptomatologie odeznívá spontánně. 78

F443 Trans a posedlost Symptomatologie: Porucha se vyznačuje psychomotorickým neklidem, bizarními pohyby připomínajícími rituální tance, zúženým vědomím, může se u postižených osob vyskytovat skupinově. Vzniká jako reakce na zátěžovou situaci, je kulturně podmíněna a je poplatná charakteristikám kultury, z níž postižené osoby pocházejí. Diferenciální diagnóza: ! Schizofrenní porucha – katatonní. ! Manická porucha. ! Odeznívá ve většině případů spontánně. F444 Disociativní motorické poruchy Symptomatologie: Poruchy se vyznačují obrnami, resp. ztrátou schopnosti pohybovat končetinou nebo její částí, poruchou koordinace pohybů, poruchou řeči. Bývá reakcí na zátěžovou situaci delšího charakteru (prolongovaná zátěžová situace – např. pro migranta nejistota při čekání na další osud v hostitelské zemi, konflikty ve skupině), bývá rekurentní. Difernciální diagnóza: ! Somatické onemocnění nervového systému. ! Schizofenní porucha katatonní. ! Depresivní porucha. ! Simulace. Léčba: symptomaticky psychofarmaka, racionální psychoterapeutický přístup zaměřený na příčinu problémů a pomoc při jejich řešení. F445 Dissociativní záchvaty Symptomatologie: záchvaty křečí podobné epileptickým, na rozdíl od nich jsou pomočení, pokousání jazyka a poranění při pádu jen velmi vzácné, odehrávají se většinou v přítomnosti lidí okolo, chybí ztráta vědomí. Léčba: racionální psychoterapeutický přístup zaměřený na hledání příčin problémů a pomoc při jejich řešení. Diferenciální diagnóza: ! Organická porucha –CNS. ! Epilepsie. 79

F 45 Somatoformní poruchy Symptomatologie: prezentace somatických stesků spojená s žádostmi o další vyšetření, vyhledáváním lékařské pomoci přesto, že nejsou nalézány příčiny v organickém poškození. Je reakcí na problémy (většinou sociálními), s nimiž se migrant v průběhu své integrace v hostitelské zemi setkává a není schopen je řešit. Závažným problémem v tomto případě bývá mnohdy kulturně podmíněný odlišný projev pacienta při prezentaci symptomatologie, který může vést k rozpakům při diferenciální diagnostice. U těchto poruch je zvláště nutné brát v úvahu sociální situaci nejen nemocného, jeho rodiny, ale i celého jeho bezprostředního okolí. Pacient svými somatickými potížemi a častými návštěvami lékařů dává najevo svou bezradnost, prezentuje, že není schopen řešit zátěžové situace a selhává. Mezi tyto poruchy patří: F450 Somatizační porucha Symptomatologie: měnící se, opakované stesky na tělesné potíže, jejich prožitky bývají dramaticky popisovány, s naléhavými žádostmi o pomoc. Nejčastějšími jsou příznaky gastrointestinální (zvracení, říhání, nadýmání, regurgitace, průjmy atd), kožní (svědění, vyrážky), urogenitální (pálení, časté močení). Diferenciální diagnóza: ! Somaticky podmíněné gastronitestinální, kožní urogenitální potíže – je nutno znát somatický nález včetně parazitologických a serologických vyšetření. ! Depresivní porucha. Léčba: antidepresiva s protiúzkostným účinkem, pokud je přítomna úzkost a deprese, racionální psychoterapeutický přístup s porozuměním pro sociální situaci. F452 Hypochondrická porucha Symptomatologie: prezentace obav z vážného onemocnění, nereálná interpretace somatických potíží a příznaků. Na rozdíl od pacientů se somatizační poruchou tito obvykle žádají vyšetření a ne léčbu, protože hledají ujištění a uklidnění, že netrpí závažnou tělesnou nemocí.

80

Diferenciální diagnóza: ! Afektivní porucha se somatickými příznaky. ! Somatické onemocnění. Léčba:

anxiolytika

a

antidepresiva

s protiúzkostným

účinkem,

racionální

psychoterapeutický přístup s porozuměním pro sociální situaci.

F453 Somatoformní vegetativní dysfunkce Symptomatologie: nejčastěji jde o postižení kardiovalskulárního systému „srdeční neurózu“, dále respiračního systému (hyperventilace, kašel atd.), gastrointestinálního systému („žaludeční neurózu“, psychogenní průjmy, dyspepsie), urogenitálního systému (psychogenní dysurie, polakisurie). Přičemž pacienti se většinou zabývají obavami z možného tělesného onemocnění. Diferenciální diagnóza: ! Somatické onemocnění – zvláště u prezentace gastrointestinálních a urogenitálních potíží je nutno znát tělesný stav včetně parazitologických a serologických nálezů. ! Afektivní porucha se somatickými příznaky. Léčba:

anxiolytika

a

antidepresiva

s protiúzkostným

účinkem,

racionální

psychoterapeutický přístup s porozuměním pro sociální situaci. F454 Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha Symptomatologie: prezentace těžké, stálé a obtěžující bolesti, kterou nelze vysvětlit somatickou chorobou, která nemocnému neumožňuje tělesné aktivity, vyžaduje péči a pozornost od bezprostředního okolí. Diferenciální diagnóza: ! Somatické onemocnění. ! Afektivní porucha se somatickými příznaky. Léčba: antidepresiva, racionální psychoterapeutický přístup s porozuměním pro sociální situaci.

81

F220 Porucha s bludy Symptomatologie: Porucha s bludy se vyznačuje rozvojem jediného bludu nebo několika vzájemně se propojujících bludů s velmi rozmanitým obsahem, které jsou obvykle setrvalé, někdy celoživotní. Nejsou přítomny zřetelné a trvalé halucinace, bludy kontrolovanosti (přesvědčení, že vlastní vůle je zaměněna vůlí nějaké vnější instituce nebo síly), oploštění emotivity nebo jasný průkaz onemocnění CNS. Občas mohou být přítomny přechodné halucinace, zvláště sluchové u starších osob, tvoří však jen zanedbatelnou část celkového klinického obrazu. Pacienti jsou nevývratně přesvědčeni, že mají nějakou těžkou nemoc, navštěvují řadu lékařů, kontakt s psychiatry většinou kategoricky odmítají. Začátek onemocnění se objevuje ve středním věku. Obsah systemizovaných bludů je spojen s životní situací jedince. Jestliže se kontakt s pacientem nedotkne obsahu bludů a bludných systémů, pak se jejich jednání jeví jako normální. Z hlediska péče o cizince jsou nejdůležitějšími dvě formy této poruchy: 1.

hypochondrická, při níž jsou pacienti nevývratně přesvědčeni o tom, že mají

2.

tělesné onemocnění (např. blud napadení parazity) persekuční, kdy nemocní hovoří o rozsáhlém spiknutí vůči své osobě, věří, že jsou pronásledováni

V obou těchto případech je práce ošetřujícího lékaře a jeho role plná svízelů. V prvním z nich je nucen se zabývat řadou diferenciálně diagnostických rozvah, zvláště pokud jde o nemocného z rizikového prostředí infekcí a parazitárních nemocí. Ve druhém musí brát v úvahu historii života nemocného do doby, než navštívil jeho ordinaci a její úskalí. Léčba: pacienti většinou odmítají psychofarmaka, vždy však stojí za to se o terapii jimi pokusit.

82

Literatura: Barbato, M., Minas, I. H.: Minority ethnic groups mental health needs assessment: a critical view. Melbourne, Victorian Transcultural Psychiatry Unit, 1989. Benegadi, R., Bourdillon, F.: Patologie des éntrantes ou des migrants. Problémes cliniques et thérapeutiques, enjeux de sante publique, Revue Européene des Migrations Internationales: 129-144, 1990. Bolini, P.: Health policies for immigrant population in the 1990s. A comparative study in seven receiving countries. Innovation in Social Sciences Research, 6: 101-110, 1993. Bollini, P., Siem, H.: No real progress towards equity: Health of migrants and ethnic minorities on the eve of the year 2000, Social Science and Medicine, 1995. Charney, D. S., Deurch, A. Y,, Krystal, J. H,, Southwick, S. M., Davis, M.: Psychobiological Mechanismus of Posttraumatic Stress Disorder. Arch. Gen. Psychiatry 1993; 50: 294-305. Cochrane, R.: Mental illness in immigrants to England and Wales: an analysis of Mental Hospital Admissions, Social Psychiatry, 12, (1): 25-35, 1977. Colledge, M., van Geuns, H.A., Svensson, P.G.: Migration and health, World Health Organisation 1986, ISBN 92 890 1045 2 Cox, J.: Aspects of transcultural psychiatry. Brit. J. Psychiat. 130, 1977: 211-212. Cuzzolaro, M., Frighi, L.: The mental health of immigrants data and reflections, in Medizina e Migrazioni, Roma, 1991. Expert consulting on Migration and Health, Magdeburg, December 7-9. 1995. Floru, L.: Transkulturelle Aspekte der klinisch-psychiatrischen Bilder ausländischer Arbeithehmer (Gastarbeiter) und deren Bedeutung die nervenärtzliche Praxis. Cofin. Psychiat. 18, 1975, 193-206. Gellert, G. A.: International migration and control of communicable diseases, Social Science and Medicine, 37: 1489-1499, 1993. Gunderson, J. G., Sabo, A. N.: The phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorder and PTSD. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 19-27. Häfner, H: Psychiatrische Morbidität von Gastarbeitern in Mannheim. Nervenarzt, 51, 672, 1980. Horowitz, M. J., Stinson, C. H.: Stress syndromes: personality features related to neurotic responses to events, Curr Opinion Psychiatry 1994; 7: 144-149. Raboch, J., Zvolský, P., et al.: Psychiatrie, Galén, Praha, 2001 Louthan, L., Robert, C. F.: Les voyaguers et les migrants présentent-ils un risque infectieux pour la population? Cahiees medico-sociaux, 37: 277-286, 1993.

83

Smolík, P.: Duševní a behaviorální poruchy , Maxdorf, Praha 1996, s.504 Murphy, H. B. M.: Migration, culture and mental health. Psychological Medicine, 7, 677, 1977. Odegaard, O.: Emigration and insanity. Study of mental disease among Norwegian born population of Minnesota. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 4, 1932. Peršic, N.: Soziale Faktoren in Enhstehen und der Etwicklung deoresive Zustände; In: Psychiatrie roku 1983; Zprávy VÚPs è. 63, Praha, VÚPs 1983: 67-73. Quaquisch, G. U., Burkhardt, K. L., Heilmann, A.: Magenerkrankungen bei ausländrischen Arbeitnehmer in der Bundesrepublik Deutschland. Münchener Medizinische Wochenschrift 121, 1563, 1979. Reich, M. R.: Political mapping of health policy. A guide for managing the political; dimension of health policy. Harvard School Public Health, Boston, 1994. Šerý, V., Balint, O.: Tropická a cestovní medicina, Medon, Praha,1998, s.569 Slecht, M.: Psychische Störungen bei türkischen Arbeitnehmer in Deutschland. Med. Dis, Universität Erlangen - Nürnberg, 1987. Verger, P., Bard, D., Dab, V., Hubert, P.: Accidents, catastrophes et crisis; apports de l´epidemiologie dans le domaine nucleaire. Rev. Epidemiol. Sante Publique. 1995; 43(4): 316-327. W.R.Boehning and M.L. Schloefer-Paredes: Aid in place of migration, ILO, Geneva, 1994, p.252 Wilson, M. E., Levins, R., Spielman, A.: Disease in Evolution. Global Changes and Emergence of Infectious Diseases. The New York Academy of Sciences; New York 1994. Zwingmann, A. A., Gunn, A. D.: Uprooting and Health. Psychosocial problems of students from abroad. Geneva, WHO Division of Mental Health, 1983. Zwingmann, Ch. A. A., Gunn, A. D.: Anumoyne, A.: African Students in Alien Cultures, Uprooting and Health. Psychosocial Problems of Students from Abroad, Geneva WHO Division of Mental Health 1983.

84

6. Slovo závěrem Vážení kolegové, předložili jsme Vám texty, které se zabývají několika okruhy zdravotní péče o migranty. Při jejich tvorbě jsme se snažili postihnout úskalí, se kterými se v péči o zdravotní stav těchto lidí setkáváme v prvním kontaktu s nimi. Vycházeli jsme z vlastních zkušeností a snažili jsme se podělit se o ně s vámi. Jsme si vědomi toho, že jsme nemuseli postihnout vše, s čím se setkáváte, proto vás prosíme o vaše poznatky a komentáře, abychom je mohli zapracovat do případných dalších textů. Za kolektiv autorů L.Nesvadbová

85

7. Přílohy 7.1 Karta pojištěnce EU – vstupuje v platnost v 1. pol. 2004

7.2 Je dnotlivé typy průkazek z dravotních pojišťoven 7.2.1

Smluvní zdravotní pojištění Průkazky Všeobecné zdravotní pojišťovny,

průkazka pojištěnce (cizince) pro krátkodobé smluvní zdravotní pojištění

86

průkazka pojištěnce (cizince) pro dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění

7.2.2

Veřejné zdravotní pojištění – průkazky (popř. potvrzení) Všeobecná zdravotní pojišťovna, průkazka pojištěnce (ci zince) bez trvalého pobytu, (pojištěnci s trvalým pobytem

mají průkaz stejný jako občané ČR)

Vojenská zdravotní pojišťovna ČR, průkazka pojištěnce (cizince) je stejná jako u občanů ČR, liší se jen dobou platnosti. Při přechodném pobytu průkazka platí 3 měsíce.

87

Zd ravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, průkazka pojištěnce (cizince) s omezenou platností na 1 rok.

Zaměs tnanecká pojišťovna Škoda, průkazka pojištěnce (cizince) je stejná j ako u občanů ČR, liší se jen omezenou platností

Revírní bratrská pokladna, průkazka pojištěnce (cizince) je stejná j ako u občanů ČR, liší se jen omezenou platností na 1 rok.

88

Zd ravotní pojišťovna Metal Aliance, průkazka pojištěnce (cizince)je stejná jako u občanů ČR, liší se jen omezenou platností

Česká národní zdravotní pojišťovna, průkazka pojištěnce (cizince) je stejná jako u občanů ČR

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, průkazka pojištěnce (cizince) je stejná jako u občanů ČR

89

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, cizincům se vystavuje „Potvrzení o zdravotním pojištění“.

90

7.3 Formuláře pro poskytování zdravotní péče na základě mezistátních smluv o sociálním zabezpečení 7.3.1

Formulář E111 v českém jazyce

91

92

93

7.3.2

Formulář E 111 v anglickém jazyce

94

95

96

7.3.3

Formulář HR/CZ 111

97

98

7.3.4

Formulář A/CZ 3

99

100

Tato publikace byla financována z prostředků Komise ministerstva vnitra ČR pro integraci cizinců

ISBN: 80-86625-12-5 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2003