Edisi I
PEDOMANPELAKSANAAN PENGABDIAN kepada MASYARAKAT(PkM) 2017 - 2021
Tim Penyusun: Adi Suryanto Tetty Rachmi Minrohayati Lilik Aslichati
UNIVERSITAS TERBUKA 2017
1
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. Disain Program D. Standar PkM E. Jenis PkM F. Biaya G. Jadwal Program
BAB II
SISTEMATIKA PROPOSALdan LAPORAN AKHIR
BAB III
PROSEDUR KERJA KEGIATAN PkM DOSEN
BAB IV
PELAKSANAAN PkM
BAB V
PENUTUP
LAMPIRAN
3
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Kegiatan PkM merupakan kegiatan sivitas akademika yang merupakan penerapan hasil penelitian dan pengembangan IPTEKS yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Kegiatan PkM dapat berupa (1) Layanan kepada masyarakat, (2) Penerapan IPTEKS, (3) Peningkatan kapasitas masyarakat, dan (4) Pemberdayaan masyarakat. Dalam Undang-Undang nomor 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi khususnya pada pasal 1 ayat 13 dijelaskan bahwa yang dimaksud dengan sivitas akademika adalah masyarakat akademik yang terdiri atas dosen dan mahasiswa. Dalam melaksanakan kegiatan PkM, sivitas akademika harus berpedoman pada Peraturan Menteri Ristekdikti Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi (SNDIKTI); Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat di Perguruan Tinggi Tahun 2016 Edisi X yang diterbitkan Direktorat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi; Renstra Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Terbuka 2017-2021; dan Pedoman Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Terbuka 2017-2021. PkM Universitas Terbuka terdiri dari PkM yang dilaksanakan oleh dosen dan PkM yang diinisiasi oleh institusi (PkM Nasional). Kegiatan PkM yang dilaksanakan oleh dosen diarahkan pada wilayah sekitar UPBJJ-UT atau di tempat tinggal dosen, sedangkan kegiatan PkM Nasional diarahkan pada pengembangan desa mitra untuk menjadi desa unggulan. Untuk memperluas jaringan dan untuk memperoleh dukungan dari support system maka dalam melaksanakan PkM dosen Universitas Terbuka diharapkan dapat melibatkan mahasiswa, alumni, dan tenaga kependidikan termasuk tenaga IT. Kegiatan PkM diawali dengan kegiatan analisis situasi untuk mengidentifikasi permasalahan yang dihadapi oleh mitra dan potensi yang dapat dikembangkan, kemudian dilanjutkan dengan penyusunan proposal, pelaksanaan dan pelaporan kegiatan. Untuk memastikan keterlaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana, perlu dilakukan monitoring dan evaluasi baik oleh tim pelaksana maupun oleh Pusat Pengabdian kepada Masyarakat. Oleh karena itu perlu disusun sebuah pedoman bagi pelaksana PkM.
4
B. TUJUAN Panduan ini disusun sebagai acuan bagi dosen Universitas Terbuka dalam mengajukan proposal, melaksanakan dan melaporkan kegiatan PkM.
C. DESAIN PROGRAM Dosen Universitas Terbuka sebagai pelaksana PkM wajib memahami dengan sungguh-sungguh permasalahan kondisi mitra sehingga diketahui secara tepat kebutuhan dan permasalahan yang dihadapi mitra serta potensi yang dimiliki mitra. Kemudian, pelaksana bersama mitra mendiskusikan prioritas kebutuhan dan permasalahan mitra serta solusi yang ditempuh untuk dituangkan dalam proposal. Selama pelaksanaan program PkM, mitra wajib berpartisipasi secara intens dan melibatkan mahasiswa, alumni, dan tenaga kependidikan termasuk tenaga IT. Desain program dapat dilihat pada bagan berikut.
Menentukan mitra melalui interaksi yang menyatu secara intens sehingga mengetahui masalah, kebutuhan, dan potensi mitra
Melakukan diskusi dengan mitra untuk menentukan skala prioritas permasalahan yang akan dipecahkan atau potensi yang akan dikembangkan.
Merencana kan program dalam bentuk proposal
Melaksanakan program dengan melibatkan mahasiswa, alumni, dan tendik serta partisipasi aktif mitra
Melakukan pendampingan dan penilaian program
D. STANDAR PkM Untuk dapat melaksanakan kegiatan PkM dengan baik, dosen UT sebagai pelaksana kegiatan PkM perlu memperhatikan delapan standar pelaksanaan PkM,yaitu: 1. Standar Hasil Pengabdian kepada Masyarakat 2. Standar Isi Pengabdian kepada Masyarakat 3. Standar Proses Pengabdian kepada Masyarakat 4. Standar Penilaian Pengabdian kepada Masyarakat 5. Standar Pelaksana Pengabdian kepada Masyarakat 6. Standar Sarana dan Prasarana Pengabdian kepada Masyarakat 7. Standar Pengelolaan Pengabdian kepada Masyarakat, dan 8. Standar Pendanaan dan Pembiayaan Pengabdian kepada Masyarakat. 5
Penjelasan kedelapan standar tersebut, sebagai berikut. 1. Standar Hasil Pengabdian kepada Masyarakat Standar hasil PkM merupakan kriteria minimal hasil PkM dalam menerapkan, mengamalkan, dan membudayakan ilmu pengetahuan dan teknologi guna memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Hasil kegiatan PkM yang dilakukan oleh dosen UT dapat berupa: (a). penyelesaian masalah yang dihadapi masyarakat dengan memanfaatkan keahlian sivitas akademika yang relevan; (b). pemanfaatan teknologi tepat guna; (c). bahan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; atau (d). bahan ajar atau modul pelatihan untuk pengayaan sumber belajar. 2. Standar Isi Pengabdian kepada Masyarakat Standar isi PkM merupakan kriteria minimal tentang kedalaman dan keluasan materi PkM. Kedalaman dan keluasan materi PkM mengacu pada standar hasil PkM. Kedalaman dan keluasan materi PkM bersumber dari hasil penelitian yang berhasil atau pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Hasil penelitian atau pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, meliputi: (a). hasil penelitian yang dapat diterapkan langsung dan dibutuhkan oleh masyarakat pengguna; (b). pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam rangka memberdayakan masyarakat; (c). teknologi tepat guna yang dapat dimanfaatkan dalam rangka meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan masyarakat; (d). model pemecahan masalah, rekayasa sosial, dan/atau rekomendasi kebijakan yang dapat diterapkan langsung oleh masyarakat, dunia usaha, industri, dan/atau Pemerintah; atau (e). hak kekayaan intelektual (HKI) yang dapat diterapkan langsung oleh masyarakat, dunia usaha, dan/atau industri. 3. Standar Proses Pengabdian kepada Masyarakat Standar proses PkM merupakan kriteria minimal tentang kegiatan PkM, yang terdiri atas perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan kegiatan.
a. Perencanaan Kegiatan PkM dimulai dengan kegiatan perencanaan berupa penyusunan proposal yang diusulkan oleh dosen UT dan disusun sesuai dengan sistematika yang telah ditentukan serta di unggah ke SIMAS sesuai dengan jadwal.
b. Pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan dimulai setelah ketua tim menandatangani Kontrak Pelaksanaan PkM yang ditandatangani oleh ketua tim pelaksana PkM dan Ketua LPPM UT. Ketua tim pelaksana bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan PkM sesuai dengan jadwal dan pembiayaan yang telah disetujui dalam proposal. Pada tahap pelaksanaan kegiatan PkM, ketua tim pelaksana dapat melibatkan tidak saja sivitas akademika, tetapi juga dapat melibatkan alumni untuk memperluas jejaring, dan tenaga 6
kependidikan serta teknis/laboran sebagai suport kegiatan PkM. Ketua tim pelaksana harus memberdayakan semua anggota tim untuk membantu memecahkan permasalahan mitra sesuai dengan keterampilan dan keahlian yang dimiliki setiap anggota. Pelaksanaan kegiatan PkM meliputi pemberian kegiatan/intervensi sesuai dengan permasalahan mitra, memberikan pendampingan, melakukan monitoring PkM, dan melakukan penilaian hasil kegiatan PkM.
c.
Pelaporan Ada dua jenis pelaporan yang harus dibuat oleh tim pelaksana kegiatan PkM di akhir kegiatan PkM. Pertama, laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan PkM berupa laporan progres pelaksanaan program dan pertanggungjawaban dana tahap satu (70%) yang telah diterima yang diunggah di SIMAS. Kedua, laporan akhir pelaksanaan kegiatan PkM setelah pelaksana menyelesaikan semua rangkaian kegiatan PkM sesuai dengan proposal yang telah disetujui. Laporan akhir berisi laporan pelaksanaan keseluruhan program PkM dan laporan pertanggungjawaban penggunaan seluruh dana. Kedua laporan di jilid terpisah (asli) dan dikirim ke LPPM.
4. Standar Penilaian Pengabdian kepada Masyarakat Standar penilaian PkM merupakan kriteria minimal tentang penilaian terhadap proses dan hasil PkM. Penilaian proses dan hasil PkM dilakukan oleh fakultas bersama LPPM secara terintegrasi dengan prinsip penilaian minimal: (a). edukatif, yang merupakan penilaian untuk memotivasi pelaksana agar terus meningkatkan mutu kegiatan PkM; (b). objektif, yang merupakan penilaian berdasarkan kriteria penilaian dan bebas dari pengaruh subjektivitas; (c). akuntabel, yang merupakan penilaian yang dilaksanakan dengan kriteria dan prosedur yang jelas dan dipahami oleh pelaksana PkM; dan (d). transparan, yang merupakan penilaian yang prosedur dan hasil penilaiannya dapat diakses oleh semua pemangku kepentingan. Kriteria minimal penilaian hasil PkM meliputi: (a). tingkat kepuasan masyarakat; (b). terjadinya perubahan sikap, pengetahuan, dan keterampilan pada masyarakat sesuai dengan sasaran program; (c). dapat dimanfaatkannya ilmu pengetahuan dan teknologi di masyarakat secara berkelanjutan; (d). terciptanya pengayaan sumber belajar dan/atau pembelajaran serta pematangan sivitas akademika sebagai hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi; atau (e). teratasinya masalah sosial dan rekomendasi kebijakan yang dapat dimanfaatkan oleh pemangku kepentingan. Penilaian PkM dapat dilakukan dengan menggunakan metode dan instrumen yang relevan, akuntabel, dan dapat mewakili ukuran ketercapaian kinerja proses dan pencapaian kinerja hasil PkM.
7
5. Standar Pelaksana Pengabdian kepada Masyarakat Standar pelaksana PkM merupakan kriteria minimal kemampuan pelaksana untuk melaksanakan PkM. Pengusul kegiatan PkM UT adalah kelompok dosen tetap UT yang diketuai oleh 1 orang ketuan dan beberapa orang anggota. Pelaksana PkM wajib memiliki penguasaan metodologi penerapan keilmuan yang sesuai dengan bidang keahlian, jenis kegiatan, serta tingkat kerumitan dan kedalaman sasaran kegiatan. Kemampuan pelaksana PkM ditentukan berdasarkan kualifikasi akademik dan hasil PkM yang ingin dicapai. Kemampuan pelaksana PkM menentukan kewenangan melaksanakan kegiatan PkM. Untuk memperluas jaringan dan dukungan support system, dalam melaksanakan kegiatan PkM kelompok dosen diharapkan dapat melibatkan alumni, mahasiswa dan tenaga kependidikan termasuk tenaga IT. 6. Standar Sarana dan Prasarana Pengabdian kepada Masyarakat Standar sarana dan prasarana PkM merupakan kriteria minimal tentang sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menunjang proses PkM dalam rangka memenuhi hasil PkM. Sarana dan prasarana PkM merupakan fasilitas UT yang digunakan untuk memfasilitasi kegiatan PkM yang terkait dengan penerapan bidang ilmu dari program studi yang dikelola perguruan tinggi dan area sasaran kegiatan. Sarana dan prasarana kegiatan PkM merupakan fasilitas perguruan tinggi yang dimanfaatkan juga untuk proses pembelajaran dan kegiatan penelitian. Sarana dan prasarana yang digunakan harus memenuhi standar mutu, keselamatan kerja, kesehatan, kenyamanan, dan keamanan. 7. Standar Pengelolaan Pengabdian kepada Masyarakat Standar pengelolaan PkM merupakan kriteria minimal tentang perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pemantauan dan evaluasi, serta pelaporan kegiatan PkM. Pengelolaan kegiatan PkM dilaksanakan oleh Pusat Pengabdian kepada Masyarakat (PPM) LPPM UT. PPM wajib menyusun dan mengembangkan rencana program PkM sesuai dengan rencana strategis PkM UT; menyusun dan mengembangkan peraturan, panduan, dan sistem penjaminan mutu internal kegiatan PkM; memfasilitasi pelaksanaan kegiatan PkM; melaksanakan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PkM; melakukan diseminasi hasil PkM; memfasilitasi kegiatan peningkatan kemampuan pelaksana PkM; memberikan penghargaan kepada pelaksana PkM yang berprestasi; mendayagunakan sarana dan prasarana PkM pada lembaga lain melalui kerjasama; dan melakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah, jenis, dan spesifikasi sarana dan prasarana PkM serta menyusun laporan kegiatan PkM yang dikelolanya. Perguruan tinggi wajib: (a). memiliki rencana strategis PkM yang merupakan bagian dari rencana strategis perguruan tinggi; (b). menyusun kriteria dan prosedur penilaian PkM paling sedikit menyangkut aspek hasil PkM dalam 8
menerapkan, mengamalkan, dan membudayakan ilmu pengetahuan dan teknologi guna memajukan kesejahteraan umum serta mencerdaskan kehidupan bangsa; (c). menjaga dan meningkatkan mutu pengelolaan lembaga atau fungsi PkM dalam menjalankan program PkM secara berkelanjutan; (d). melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap lembaga atau fungsi PkM dalam melaksanakan program PkM; (e). memiliki panduan tentang kriteria pelaksana PkM dengan mengacu pada standar hasil, standar isi, dan standar proses PkM; (f). mendayagunakan sarana dan prasarana pada lembaga lain melalui kerjasama PkM; (g). melakukan analisis kebutuhan yang menyangkut jumlah, jenis, dan spesifikasi sarana dan prasarana PkM; dan (h). menyampaikan laporan kinerja lembaga atau fungsi PkM dalam menyelenggarakan program PkM paling sedikit melalui pangkalan data pendidikan tinggi. 8. Standar Pendanaan dan Pembiayaan Pengabdian kepada Masyarakat Standar pendanaan dan pembiayaan PkM merupakan kriteria minimal sumber dan mekanisme pendanaan dan pembiayaan kegiatan PkM. UT wajib menyediakan dana internal untuk kegiatan PkM. Selain dari dana internal UT, pendanaan kegiatan PkM dapat bersumber dari pemerintah, kerjasama dengan lembaga lain, baik di dalam maupun di luar negeri, atau dana dari masyarakat. Pendanaan PkM bagi dosen digunakan untuk membiayai: (a) perencanaan PkM; (b) pelaksanaan PkM; (c) pengendalian PkM; (d) pemantauan dan evaluasi PkM; (e) pelaporan PkM; dan (f) diseminasi hasil PkM. Mekanisme pendanaan dan pembiayaan PkM diatur berdasarkan ketentuan UT. UT wajib menyediakan dana pengelolaan PkM. Dana pengelolaan PkM digunakan untuk membiayai: (a). manajemen PkM yang terdiri atas seleksi proposal, pemantauan dan evaluasi, pelaporan, dan pameran hasil PkM; serta (b). peningkatan kapasitas pelaksana.
E. JENIS PkM Berdasarkan Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat di Perguruan Tinggi Tahun 2016 edisi X, Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat (DRPM) menyediakan dana hibah kompetisi PkM untuk beberapa skema, antara lain Program Kemitraan Masyarakat (PKM), Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK), Program Pengembangan Produk Ekspor (PPPE), Pengembangan Produk Unggulan Daerah (PPUD), Program Pengembangan Usaha Produk Intelektual Kampus (PPUPIK), dan Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM). Dosen yang berminat untuk mengajukan proposal PkM hibah kompetisi DRPM dapat mempelajari panduan tersebut.
9
Disamping dana hibah PkM yang disediakan oleh DRPM, UT menyediakan dana hibah kompetisi PkM Dosen skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) dengan dana sebesar Rp15.000.000,- (lima belas juta rupiah); dan dana hibah PkM Nasional skema Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM) dengan dana sebesar Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). 1. PkM DOSEN a. Tujuan program PkM Dosen 1) membentuk/mengembangkan sekelompok masyarakat yang mandiri secara ekonomi; 2) membantu menciptakan ketentraman, dan kenyamanan dalam kehidupan bermasyarakat; 3) meningkatkan keterampilan berpikir, membaca dan menulis atau keterampilan lain yang dibutuhkan (softskill dan hardskill). b. Sasaran PkM Dosen 1) masyarakat yang produktif secara ekonomi (usaha mikro); 2) masyarakat yang belum produktif secara ekonomis, tetapi berhasrat kuat menjadi wirausahawan; 3) masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi (sekolah, karang taruna, ibu-ibu PKK, kelompok anak jalanan, dan lain sebagainya). c. Ketentuan PkM Dosen 1) Setiap program kegiatan PkM dapat diusulkan oleh satu atau sebanyakbanyaknya 5 (lima) orang dosen (termasuk ketua tim) yang mempunyai keterampilan dan keahlian sesuai dengan kegiatan PkM yang dilaksanakan. Jika keterampilan dan keahlian yang dimiliki oleh pelaksana kegiatan PkM belum mencukupi, pelaksana dapat melibatkan dosen dari nonUT yang mempunyai keterampilan dan keahlian yang dibutuhkan sebagai anggota tim pelaksana PkM. 2) Pada saat melaksanakan kegiatan PkM, dosen pelaksana diharapkan dapat melibatkan mahasiswa, alumni, dan tenaga kependidikan termasuk tenaga IT. 3) Permasalahan yang dihadapi mitra harus dipecahkan oleh tim pelaksana, tidak diperbolehkan menggunakan narasumber. 4) Setiap dosen hanya boleh terlibat paling banyak dalam dua kegiatan PkM, yaitu sebagai ketua dan sebagai anggota, atau kedua-duanya sebagai anggota. Tidak diperkenankan kedua-duanya sebagai ketua. 5) Dosen pelaksana yang belum menyelesaikan kegiatan PkM tahun sebelumnya tidak diperbolehkan mengajukan proposal pada tahun berja-lan. 6) Lokasi kegiatan PkM diutamakan tidak terlalu jauh dari lokasi Kantor Pusat UT/UPBJJ-UT/tempat tinggal tim pelaksana. 7) Menyusun proposal sesuai sistematika yang ditentukan (lihat Bab II). 10
d. Luaran Kegiatan PkM Dosen Luaran kegiatan PkM Dosen antara lain dapat berupa: 1) Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya) 2) Peningkatan penerapan IPTEKS di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen) 3) Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan) Kegiatan PkM dosen harus dipublikasikan dalam Jurnal ber-ISSN atau prosiding seminar, media masa cetak/online/repository PT) 2. PkM Nasional a. Tujuan Khusus PkM Nasional 1) memberikan solusi permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan holistic berbasis riset multidisiplin; 2) mengaplikasikan hasil Penelitian Unggulan PT (PUPT) yang sesuai dengan urgensi kebutuhan masyarakat desa; 3) membentuk desa mitra sebagai salah satu model science-techno-tourism park perguruan tinggi. 4) Menjadikan desa mitra menjadi desa unggulan dalam waktu 3 tahun. b. Sasaran PkM Nasional Desa yang memiliki potensi produk unggulan dan sumber daya manusia yang belum dikembangkan secara maksimal. c. Ketentuan PkM Nasional 1) Desa yang diusulkan adalah desa mitra hasil kesepakatan empat fakultas dan Kepala UPBJJ-UT terpilih. 2) Kegiatan PkM yang dilaksanakan sesuai dengan RENSTRA PkM UT. 3) Desa mitra yang diusulkan harus bersedia bermitra dan dibuktikan dengan surat persetujuan kerjasama. 4) Satu desa mitra minimal diintervensi dua fakultas dan masing-masing fakultas bermitra dengan tiga kelompok mitra dengan kegiatan yang berbeda. 5) Kelompok mitra pada desa mitra yang sama dapat berganti setiap tahun. 6) Dana maksimal 50 Juta per fakultas per tahun. 7) Jumlah anggota setiap fakultas disesuaikan dengan solusi permasalahan mitra. 8) Pada saat melaksanakan kegiatan PkM, dosen pelaksana setiap fakultas diharapkan dapat melibatkan mahasiswa, alumni, dan tenaga kependidikan termasuk tenaga IT. 9) Setiap anggota harus memiliki keterampilan dan keahlian yang relevan dengan solusi permasalahan mitra.
11
10) Setiap dosen hanya boleh terlibat sebagai ketua atau sebagai anggota dalam satu kegiatan. d. Luaran Kegiatan PkM Nasional Luaran kegiatan PkM Nasional antara lain dapat berupa: 1) Artikel ilmiah (satu Jurnal/tahun ber-ISSN, bukan pada jurnal terbitan PT Pengusul, atau satu prosiding/tahun dari seminar nasional/internasional). 2) Publikasi media masa cetak/online/repocitory PT, 3) Peningkatan daya saing, kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa, atau sumber daya desa lainnya 4) Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa. 5) Perbaikan arah kebijakan, tata kelola, eksploitasi dan konservasi SDA. 6) Peningkatan sosial ekonomi, perbaikan moral dan karakter, serta pendidikan masyarakat. 7) Terbangunnya sentra-sentra yang merepresentasikan unggulan/ciri khas masyarakat desa. 8) Jasa, rekayasa sosial, metode atau sistem, produk/barang. 9) Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi). 10) Buku ajar. Kegiatan PkM Nasional harus dipublikasikan dalam Jurnal ber-ISSN atau prosiding seminar, media masa cetak/online/repository PT) Contoh Luaran Kegiatan PkM Nasional 1) Desa Sentra Halal Food 2) Desa Kerajinan Bambu 3) Desa Konservasi Tanaman/Satwa Langka 4) Desa Mandiri Energi 5) Desa Sentra Organic Farming 6) Kampung Kuliner 7) Desa Wisata
8). Desa Adat/Seni Budaya 9). Desa Garam Beryodium 10). Desa Sehat 11). Desa Bina Lingkungan 12). Desa Cagar Budaya 13). Desa Cagar Alam
F. BIAYA Biaya untuk satu paket kegiatan (proposal) PkM Dosen maksimal Rp15.000.000,per tahun dan PkM Nasional maksimal Rp50.000.000,- per tahun. Biaya yang diterimakan adalah biaya yang telah disetujui oleh tim penelaah. Dalam penyusunan anggaran kegiatan, pelaksana PkM harus membuat tabel rincian kegiatan dan biayanya dengan memperhatikan komposisi biaya peruntuk-an berikut ini. 12
No 1. 2.
3
Komponen PkM Dosen PkM Nasional Kegiatan pendahuluan (survey lokasi, need assessment) Pelaksanaan kegiatan: - Bahan yang akan disumbangkan kepada mitra (peralatan) - ATK - Konsumsi - Pengiriman SPPD dan SPPD Rampung, dll. (sebutkan, khusus UPBJJ-UT) Transportasi kegiatan dan monitoring & Transportasi kegiatan dan evaluasi olehpelaksana monitoring & evaluasi oleh pelaksana dan fakultas
Persentase Alokasi Dana 10% 70%
20%
Catatan: 1) Anggaran PkM tidak diperbolehkan untuk pembayaran honor (mitra, pelaksana). 2) Jika anggaran kegiatan pendahuluan tidak/tidak habis digunakan, maka anggaran tersebut dapat dialihkan ke pelaksanaan kegiatan, sehingga maksimal menjadi 80%. 3) Bila ada barang yang disumbangkan kepada mitra, wajib dilengkapi dengan Berita Serah Terima Barang (BAST) yang ditandatangani kedua belah pihak.
G. JADWAL KEGIATAN No
Kegiatan
Waktu
1 2 3 4 5 6
Sosialisasi Program Penerimaan/Unggah Proposal Seleksi Proposal Unggah Perbaikan Proposal Pengumuman Proposal yang Didanai Pencairan Dana Tahap I
PkM Dosen Februari April Mei Mei Akhir Mei Awal Juni
7 7 8 10 11 12
Pelaksanaan Unggah Laporan Kemajuan Pelaksanaan dan Monitoring Pencairan Dana Tahap II Unggah Pelaporan Akhir Unggah Perbaikan Laporan Akhir dan Artikel
Juni -November September September - Oktober September November Desember
PkM Nasional April Mei Mei Juni Akhir Juni Awal Juli Juli-November September September - Oktober September November Desember
13
BAB II. SISTEMATIKA PROPOSAL dan LAPORAN AKHIR Sistematika proposal dan laporan akhir kegiatan PkM Dosen dan PkM Nasional dibuat dengan memperhatikan komponen-komponen berikut.
Komponen PkM Dosen Halaman Sampul
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
-
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional -
PkM Dosen Warna sampul sesuai dengan warna bendera fakultas.
PkM Nasional Warna sampul kuning
Lihat Lampiran 1. Lembar Pengesahan
1) Ditandatangani oleh ketua tim dan 1) Ditandatangani oleh ketua tim Ketua Jurusan/Ka.UPBJJ-UT. dan Dekan/Ka. UPBJJ-UT. Lihat Lampiran 2a. 2) Proposal yang telah disetujui ditandatangani oleh ketua tim, Dekan/Ka.UPBJJ-UT, dan Ka.LPPM. Untuk mengajukan ke Ka.LPPM, semua tanda tangan harus ttd basah.
Lihat Lampiran 2b. 2) Proposal yang telah disetujui sama dengan Proposal PkM Dosen
1) Laporan yang telah disetujui oleh 1) Laporan yang telah disetujui oleh penelaah ditandatangani oleh ketua penelaah ditandatangni oleh ketua tim, tim, Dekan (paraf Ketua Jurusan), Dekan, Ka. LPPM (tandatangan basah) dan Ka. LPPM (tandatangan basah) Lihat Lampiran 2c.
Lihat Lampiran 2d
Lihat Lampiran 2a.1 Surat Pernyataan Penelaah
1. Berisi informasi tentang: judul, ketua pelaksana, lokasi, dan biaya yang diusulkan.
1. Sama dengan Proposal PkM Dosen
1. Berisi informasi tentang: judul, ketua pelaksana, lokasi, dan biaya yang digunakan.
2. Setelah ditelaah/diterima, lembar 2. Setelah ditelaah/diterima, lembar 2. Sama dengan Proposal PkM Dosen pengesahan disesuaikan pengesahan disesuaikan berdaberdasarkan masukan penelaah sarkan masukan penelaah dan
Sama dengan Laporan Akhir PkM Dosen
Ditandatangani Dekan dan Ka.LPPM
14
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
Komponen PkM Dosen
dan ditandatangani kedua penelaah.
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional
PkM Dosen
PkM Nasional
ditanda-tangani oleh Dekan masing-masing dan Ketua LPPM.
Lihat lampiran 3a.
Lihat lampiran 3b.
Lihat Lampiran 3a.
Lihat Lampiran 3b.
Daftar Isi
Lembar halaman yang menjadi petunjuk pokok isi dari proposal beserta nomor halaman.
Sama dengan proposal PkM Dosen
Sama dengan proposal PkM Dosen
Sama dengan proposal PkM Nasional
Bab I Pendahuluan
1. Berisi analisis dan kondisi mitra 1. Berisi analisis dan kondisi desa Sama dengan proposal PkM Dosen yang meliputi demografi (data ke- mitra yang meliputi demografi pendudukan, pendidikan, peker(data kependudukan, pendidikan, jaan dan penghasilan), potensi pekerjaan dan penghasilan), dan permasalahan mitra. potensi yang dapat dikembang2. Bersifat spesifik, konkret dan kan dan permasalahan desa mitra. benar-benar menjadi permasa- 2. Bersifat spesifik, konkret dan lahan prioritas mitra. benar-benar menjadi permasa3. Tuliskan secara jelas pertimbang- lahan prioritas desa mitra. an pelaksana bersama mitra da- 3. Tuliskan secara jelas pertimbanglam menentukan permasalahan an pelaksana bersama mitra prioritas yang disepakati untuk dalam menentukan permasalahdiselesaikan selama pelaksanaan an prioritas yang disepakati untuk program. diselesaikan selama pelaksanaan program.
Sama dengan proposal PkM Nasional
BAB II. Solusi dan Target Luaran
1. Uraikan solusi sebagai upaya penyelesaian masalah yang mengacu pada persoalan prioritas yang akan diselesaikan bersama mitra.
1. Idem no 1 Proposal PkM Nasional
1. Uraikan solusi sebagai upaya pe- 1. Idem no 1 Proposal PkM Dosen nyelesaian masalah yang mengacu pada persoalan prioritas yang akan diselesaikan bersama mitra pada setiap tahunnya (selama tiga tahun). 2. Tuliskan target luaran, mengacu 2. Tuliskan target luaran, mengacu 2. Tuliskan luaran mengacu kepada kepada uraian dalam solusi yang kepada uraian dalam solusi yang uraian dalam solusi yang
2. Tuliskan luaran mengacu pada uraian dalam solusi yang dilakukan dan 15
Komponen PkM Dosen
ditawarkan dan akan diselesaikan bersama mitra. 3. Sifat luaran harus terukur baik dari dimensi bentuk, jumlah, dan jenisnya. Hindari uraian yang bersifat naratif.
BAB III Metode Pelaksanaan
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
1. Uraikan metode yang digunakan untuk menyelesaikan permasalahan mitra yang telah disepakati bersama. 2. Tuliskan cara dan tahapan yang dilakukan dalam proses penyelesaian permasalahan mitra. 3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program. Partisipasi mitra adalah keterlibatan mitra dalam kegiatan yang dapat berupa pengetahuan, keterampilan teknis, sarana dan prasarana untuk membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan PkM.
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional
PkM Dosen
PkM Nasional
ditawarkan dan akan diselesaidilaksanakan dan diselesaikan kan bersama mitra, nyatakan tarbersama mitra (dalam bentuk tabel get luaran tahunan yang meliputi dan lihat Lampiran 4a). semua aspek kegiatan PkM. 3. Sifat luaran tahunan harus teru3. Idem no 3 Proposal PkM Dosen kur baik dari dimensi bentuk, jumlah, dan jenisnya. Hindari uraian yang bersifat naratif. 4. Buat target luaran (dalam bentuk tabel) untuk setiap desa mitra pada setiap tahunnya secara mendetail dan terukur, sehingga memudahkan pelaksana untuk mencapai tujuan program dan dapat memudahkan dalam evaluasi program.
diselesaikan bersama mitra, nyatakan target luaran tahunan yang meliputi semua aspek kegiatan PkM (dalam bentuk tabel dan lihat Lampiran 4b). 3. Idem no 3 Proposal PkM Nasional
1. Uraikan metode yang digunakan Sama dengan Proposal PkM Dosen untuk menyelesaikan permasalahan desa mitra yang telah disepakati bersama. 2. Tuliskan cara dan tahapan yang dilakukan dalam proses penyelesaian permasalahan desa mitra. 3. Uraikan bagaimana partisipasi desa mitra dalam pelaksanaan program. 4. Partisipasi desa mitra adalah keterlibatan mitra dalam kegiatan yang dapat berupa pengetahuan, keterampilan teknis, sarana dan prasarana untuk membantu ke-
Sama dengan Proposal PkM Nasional
4. Buatlah luaran (dalam bentuk tabel) untuk setiap desa mitra pada setiap tahunnya secara mendetail dan terukur, sehingga memudahkan evaluasi program.
16
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
Komponen PkM Dosen
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional
PkM Dosen
PkM Nasional
lancaran pelaksanaan kegiatan PkM.
BAB IV Kelayakan Pelaksana
1. Jelaskan kualifikasi tim pelak- Sama dengan Proposal PkM Dosen Sama dengan Proposal PkM Dosen. sana, relevansi kompetensi tim, sinergisme tim dalam melaksanakan kegiatan PkM. Contoh: No.
Nama
Jabatan dlm tim
Kompetensi*
1 2 dst.
............................. ............................ ............................
Ketua Anggota
S2/Psikologi AUD Ahli fotografi
Sama dengan Proposal PkM Nasional.
Deskripsi Tugas
*) kompetensi formal atau nonformal
2. Pelaksana PkM harus mempunyai keterampilan dan keahlian yang relevan dengan permasalahan mitra yang akan dipecahkan sehingga tim pelaksana tidak perlu mendatangkan narasumber. 3. Pelaksana PkM harus dapat memilih permasalahan mitra yang sesuai dengan keahlian dan keterampilan ketua dan anggota tim pelaksana PkM. 4. Peran dan kontribusi setiap anggota pelaksana PkM harus
Bila ada perubahan, gunakan Format Perubahan Data Kegiatan PkM oleh Dosen Pelaksana
Bila ada perubahan, gunakan Format Perubahan Data Kegiatan PkM oleh Dosen Pelaksana
17
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
Komponen PkM Dosen
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional
PkM Dosen
PkM Nasional
dideskripsikan secara jelas dan signifikan dalam memecahkan permasalahan mitra.
BAB V Biaya dan Jadwal Kegiatan
1. Tabel justifikasi anggaran disusun dengan memperhatikan hubungan kegiatan dan biaya yang diperlukan.Berikut adalah komposisi biaya anggaran untuk dijadikan pedoman dalam menyusun anggaran kegiatan PkM. No 1. 2.
3
Biaya dan jadwal sama dengan PkM Dosen, anggaran dibuat dalam 3 tahun dan dirinci setiap tahunnya.
Pertanggungjawaban sesuai dengan penggunaan riil (lihat Panduan Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat)
Komponen Kegiatan pendahuluan (survey lokasi, need assessment) Pelaksanaan kegiatan: - Bahan yang akan disumbangkan kepada mitra peralatan, - ATK - Konsumsi - Pengiriman SPPD dan SPPD Rampung, dan lain-lain,sebutkan (khusus UPBJJ-UT) Transportasi kegiatan dan monitoring & evaluasi olehpelaksana
Pertanggungjawaban dibuat per tahun sesuai dengan penggunaan riil (lihat Panduan Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat)
Persentase Alokasi Dana 10% 70%
20%
Catatan: 1) Anggaran Pengabdian kepada masyarakat tidak diperbolehkan untuk pembayaran honor (mitra, pelaksana) 2) Jika anggaran kegiatan pendahuluan tidak digunakan, maka anggaran tersebut dapat dialihkan ke pelaksanaan kegiatan sehingga maksimal menjadi 80%. 3) Bila ada barang yang disumbangkan kepada mitra, wajib dilengkapi dengan Berita Serah Terima Barang (BAST) yang ditandatangani kedua belah pihak.
2. Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk barchart yang menunjukkan tahapan kegiatan rinci dan waktu yang diperlukan. 18
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
Komponen PkM Dosen
No 1
2.
PkM Nasional
Jenis Kegiatan (rinci) Kegiatan A: A.1. ............... A.2. ............... A.3. ................. Kegiatan B: B.1. .................. B.2. ................
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
1
2
3
Bulan ke4 5
PkM Dosen
6
dst
PkM Nasional
Nama Pelaksana
M2 M1 M4
dst Daftar Pustaka
Daftar Pustaka disusun sesuai standar APA.
Sama dengan Proposal PkM Dosen
Sama dengan Proposal PkM Dosen
Sama dengan Proposal PkM Nasional
Lampiran
Lampiran terdiri dari: 1. Biodata ketua dan anggota tim pelaksana PkM 2. Peta lokasi yang menunjukkan jarak UT dengan lokasi mitra 3. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra dalam Kegiatan PkM bermaterai Rp6.000 4. Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana PkM bermaterai Rp6.000 dan diketahui Ketua
Lampiran terdiri dari: 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul 2. Peta Lokasi Wilayah yang menunjukkan UT/UPBJJ-UT dengan lokasi desa mitra. 3. Surat Kesepakatan untuk menjalankan Kerja sama dari desa mitra bermateri Rp6.000 4. Surat Pernyataan Ketua Tim bermeterai Rp6.000 dan diketahui ketua LPPM yang
Sama dengan Proposal PkM Dosen ditambah dengan: 1. Kontrak Melaksanakan PkM 2. Surat Tugas Melaksanakan kegiatan PkM 3. Berita Acara Perubahan Data Kegiatan PkM (bila ada) 4. Berita Acara Serah Terima Barang kepada mitra (bila ada) 5. Luaran kegiatan PkM. 6. Dokumentasi pelaksanaan kegiatan PkM (selain luaran)
Sama dengan Laporan PkM Dosen.
19
Laporan Akhir
Proposal PkM Dosen
Komponen PkM Dosen
(terdiri dari Laporan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana)
PkM Nasional
PkM Dosen
PkM Nasional
LPPM yang menyatakan proposal menyatakan usulan ini belum ini belum didanai sumber lain. didanai sumber lain. 5. Dokumentasi kondisi awal (bila 5. Dokumentasi kondisi awal (bila ada) ada) Sistematika pertanggungjawaban penggunaan dana PkM dapat dilihat pada Pedoman Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat - UT pada WEB LPPM UT.
20
BAB III PROSEDUR KERJA KEGIATAN PkM DOSEN Prosedur kerja kegiatan PkM Dosen yang dikelola Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut.
PERSIAPAN KEGIATAN PkM DOSEN PELAKSANA PkM
PENELAAH PkM
LPPM
1. PPM mensosialisasikan program PkM kepada dosen.
MULAI
2. Pelaksana PkM (dosen) membuat proposal dan mengunggahnya di aplikasi SIMAS
2
1
Buat dan unggah proposal di aplikasi SIMAS
Sosialisasi Program PkM 3
4
Buat dan kirim Surat Tugas Penelaah PkM
Menerima Surat Tugas
4-5. Setelah penelaah PkM menerima Surat Tugas Menelaah Proposal, Laporan Kemajuan dan Laporan Akhir Kegiatan PkM dari LPPM, segera: (1). mencek kelengkapan proposal (2). menelaah dan menilai proposal PkM dari aplikasi SIMAS dengan menggunakan Form Kelengkapan dan Penilaian Proposal PkM. Hasil penelaahan diunggah di SIMAS
5
Telaah dan Nilai Proposal PkM Form Kelengkapan dan Penilaian Proposal PkM
6. Proposal yang diterima/diterima dengan perbaikan difinalkan dan dil1engkapi dengan Lembar Pengesahaan Penelaahan bertandatangan kedua penelaah diunggah di SIMAS oleh Pelaksana PkM.
6
Perbaiki Proposal
Diterima
Hasil
Ditolak
Selesai
6
Cek dan Approval Perbaikan Proposal
6
Unggah Proposal Perbaikan 7 8
Tandatangani Kontrak dan Surat Tugas melaksanakan PkM
Siapkan Nominatif Dana Tahap I, Kontrak, Surat Tugas Melaksanakan PkM 9
10
Terima Dana Tahap I kegiatan PkM
3. LPPM menerbitkan Surat Tugas Melaksanakan Penelaahan Proposal dan Laporan Akhir PkM untuk diserahkan kepada para penelaah.
Cairkan Dana Tahap I melalui Rek. Bank pelaksana PkM
7. LPPM menyiapkan Nominatif Dana Tahap I, Surat Kontrak dan Surat Tugas Melaksanakan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat.
8. Pelaksana PkM menandatangani Surat Kontrak dan Surat Tugas Melaksanakan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat di atas materai. 9. LPPM mencairkan dana tahap I dan mentransferkannya ke ketua tim Pelaksana PkM .
11
Phase
Siap laksanakan kegiatan PkM
A
10. Pelaksana PkM menerima transferan Dana Tahap I 11. Pelaksana PkM mempersiapkan pelaksanaan kegiatan PkM sesuai proposal yang disetujui.
21
PELAKSANAAN dan PELAPORAN KEGIATAN PkM DOSEN PELAKSANA PkM
PENELAAH PkM
1. Pelaksana PkM melaksanakan kegiatan PkM sesuai proposal dan dana yang disetujui.
PPM-LPPM
2. Pendampingan dilakukan setelah pelaksana PkM mentransfer pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan mitra.
A 1
3. Pelaksana PkM membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Tahap I dan menunggahnya di aplikasi SIMAS.
Melaksanakan Kegiatan PkM 2
4. Penelaah PkM menilai Laporan Kemajuan Kegiatan PkM dan hasilnya diunggah ke aplikasi SIMAS. Penilaian dilakukan degan memberikan komentar pada Laporan Kemajuan.
Mendampingi Mitra 3
Membuat Laporan Kemajuan unggah di SIMAS
4
Menilai Laporan Kemajuan Kegiatan PkM
5
5. LPPM memverifikasi pertanggungjawaban penggunaan Dana Tahap I pelaksana PkM dengan mengunduh Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Tahap I dari aplikasi SIMAS. Verifikasi dilakukan setelah Laporan Kemajuan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Tahap I ditelaah Penelaah PkM.
Memverikasi pertanggungjawaban penggunaan dana Tahap I
6
Melengkapi Laporan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Tahap I unggah di SIMAS
Diterima/Diterima dengan perbaikan
Hasil
6. Pelaksana PkM melengkapi Laporan Kemajuan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Tahap I dan mengunggahnya di SIMAS.
Diterima 7
8
Menerima DanaTahap II Kegiatan PkM
10
9
Melanjutkan Kegiatan PkM dg Dana Tahap II Form Ketercapaian Program PkM
Phase
B
7. LPPM mencairkan dan mentransfer Dana Tahap II ke rekening ketua tim pelaksana PkM.
Transfer Dana Tahap II melalui Rek. Bank Ketua Tim Pelaksana PkM
Monitoring dan Menilai Hasil Kegiatan PkM 1. Form Monitoring Pelaksanaan Kegiatan 2. Form Kepuasan Mitra
8. Pelaksana PkM menerima transfer Dana Tahap II dari LPPM.
9. Pelaksanaan PkM melanjutkan kegiatan PkM dg Dana Tahap II. Monitoring dilaksanakan hasil kegiatan PkM dilaksanakan diakhir kegiatan dengan menggunakan Form 10. LPPM melakukan monitoring dengan didampingi Pelaksana PkM, dan menilai hasil kegiatan PkM dengan menggunakan Form Monitoring Pelaksanaan Kegiatan dan Form Kepuasan Mitra.
22
11. Pelaksana PkM membuat Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana Kegiatan PkM dan unggah di aplikasi SIMAS. Hardcopy Pertanggungjawaban Penggunaan seluruh dana (asli) dikirim ke LPPM.
PELAKSANAAN dan PELAPORAN KEGIATAN PkM DOSEN PELAKSANA PkM
PENELAAH PkM
PPM-LPPM
B 11
Membuat Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Seluruh Dana dan diunggah di SIMAS
12
Melengkapi Laporan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana Kegiatan PkM
diterima dengan perbaikan 15
16
Hasil
14. Pelaksana PkM melengkapi Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana PkM.
Cek dan tandatangani perbaikan Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana
15. Penelaah PkM mencek hasil perbaikan Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Seluruh Dana Kegiatan PkM serta menandatangani Lembar Pengesahan Laporan Akhir Kegiatan PkM (oleh kedua penelaah PkM).
diterima
19
SELESAI
13. LPPM memverifikasi Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana kegiatan PkM dengan mengunduh Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana dari aplikasi SIMAS. Verifikasi dilakukan setelah Laporan Kemajuan Kegiatan dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana ditelaah Penelaah PkM.
Form Penilaian Laporan Akhir
Unggah Laporan Akhir dan Pertanggungjawaban Penggunaan Seluruh Dana Kegiatan PkM di SIMAS
Menerima Sertifikat PkM
Memverifikasi Pertanggungjawaban Penggunaan Dana 100%
Menilai Laporan Akhir Kegiatan PkM
14
13
17
18
Menerima Sertifikat PkM
12. Penelaah PkM menilai Laporan Akhir Kegiatan PkM dan menggungah hasilnya di SIMAS. Penilaian dilakukan dengan menggunakan Form Penilaian Laporan Akhir Kegiatan PkM.
Membuat dan mengirimkan Sertifikat PkM
16. Pelaksana PkM mengunggah Laporan dan Pertanggungjawaban yang telah disetujui oleh kedua Penelaah PkM di SIMAS. 17. LPPM menyiapkan dan mengirimkan Sertifikat Penyelesaian Tugas kepada Pelaksana PkM dan Penelaah PkM.
Phase
18-19. Pelaksana PkM dan Penelaah PkM menerima Sertifikat dari LPPM.
23
BAB IV PELAKSANAAN PkM
Dalam melaksanakan kegiatan PkM, pelaksana perlu memperhatikan tahapan berikut. 1) Analisis situasi, yang meliputi kegiatan: a. need assessment untuk menentukan kebutuhan mitra sasaran, b. mendiskusikan skala perioritas kebutuhan bersama mitra, c. menentukan solusi pemenuhan kebutuhan terpilih, d. menetapkan bentuk kegiatan untuk memenuhi kebutuhan bersama mitra. Diskusi bersama mitra dimaksudkan agar mitra berpartisipasi aktif dalam kegiatan PkM. 2) Pembuatan proposal kegiatan sesuai dengan fomat yang telah ditentukan. Isi proposal fokus pada upaya menentukan pemecahan masalah yang ditentukan bersama mitra pada saat analisis situasi. 3) Pelaksanaan kegiatan PkM yang terdiri dari: a. melaksanakan kegiatan sesuai dengan desain dan metode intervensi yang sudah dirancang dalam proposal kegiatan. Dalam melaksanakan PkM, tim pelaksana memanfaatkan keterampilan dan keahliannya untuk membantu memecahkan permasalahan mitra sasaran. Selama kegiatan PkM berjalan, tim pelaksana melatih mitra sasaran untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan yang relevan dengan program PkM. b. melakukan pendampingan kegiatan dalam menerapkan pengetahuan dan keterampilan yang telah dilatihkan kepada mitra. Pendampingan dimaksudkan untuk meyakinkan bahwa mitra sasaran telah melakukan kegiatan dengan benar. 4) Monitoring kegiatan yang dilakukan oleh LPPM dan tim pelaksana. 5) Penilaian kegiatan PkM meliputi : a. penilaian tingkat kepuasan mitra b. penilaian pengetahuan dan keterampilan mitra sesuai dengan sasaran program c. penilaian kebermanfaatan program. 6) Penyusunan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban penggunaan dana. 7) Diseminasi hasil PkM.
24
BAB V PENUTUP
Panduan pelaksanaan PkM ini disusun agar setiap dosen UT memiliki pemahaman dan persepsi yang sama dalam melakukan PkM Dosen dan PkM Nasional. Diharapkan panduan ini dapat menjadi acuan dalam melaksanakan kedua kegiatan PkM tersebut.
25
LAMPIRAN Lampiran 1. Format Sampul Proposal/Laporan Akhir Kegiatan PkM
PROPOSAL/LAPORAN AKHIR*) PkM DOSEN
Judul (nama kegiatan dan lokasi) Nama, NIP Ketua Tim Pelaksana Nama, NIP Anggota Tim Pelaksana
FAKULTAS … UNIVERSITAS TERBUKA 20..
*)
Pilih sesuai dengan kegiatan.
26
Lampiran 2a. Lembar Pengesahan Proposal PkM Dosen
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PkM DOSEN Judul
:............................................................................................................. .............................................................................................................
Pelaksana 1. Ketua Nama Lengkap :............................................................................................................ NIP/NIDN :............................................................................................................ Jabatan Fungsional :............................................................................................................ Program Studi/ :............................................................................................................ Jurusan/Fakultas ............................................/ .............................................................. No. HP/e-mail :.........................................../................................................................ 2.Anggota (ke-n) NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:........................................................................................................... :............................................................................................................ :........................................................................................................... ................................................../ ....................................................... :................................................./ ........................................................
Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra :........................................................................................................... Alamat :........................................................................................................... Penanggungjawab :........................................................................................................... Jarak Kantor UT/UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra:............................... km Tahun Pelaksanaan : ................................................................... Biaya yang Diusulkan : Rp .............................................................. Mengetahui, Ketua Jurusan……
Kota, tanggal, bulan, tahun
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP........................
NIP......................
Ketua Tim
27
Lampiran 2a1. Lembar Pengesahan Proposal PkM Dosen (proposal lolos seleksi)
LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PkM DOSEN Judul
:............................................................................................................. .............................................................................................................
Pelaksana 1. Ketua Nama Lengkap :............................................................................................................ NIP/NIDN :............................................................................................................ Jabatan Fungsional :............................................................................................................ Program Studi/ :............................................................................................................ Jurusan/Fakultas ............................................/ .............................................................. No. HP/e-mail :.........................................../................................................................ 2.Anggota (ke-n) NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:........................................................................................................... :............................................................................................................ :........................................................................................................... ................................................../ ....................................................... :................................................./ ........................................................
Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra :........................................................................................................... Alamat :........................................................................................................... Penanggungjawab :........................................................................................................... Jarak Kantor UT/UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra:............................... km Tahun Pelaksanaan : ................................................................... Biaya yang Diusulkan : Rp .............................................................. Mengetahui, Dekan ……
Kota, tanggal, bulan, tahun
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP........................
NIP......................
Ketua Tim
Mengetahui, Ketua LPPM
Nama Lengkap
NIP.......................
28
Lampiran 2b. Lembar Pengesahan Proposal PkM Nasional LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PkM NASIONAL Judul
Pelaksana 1. Ketua Nama Lengkap NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:............................................................................................................. .............................................................................................................
:............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ ............................................/ .............................................................. :.........................................../................................................................
2.Anggota (ke-n) NIP/NIDN :........................................................................................................... Jabatan Fungsional ............................................................................................................ Program Studi/ :........................................................................................................... Jurusan/Fakultas ................................................../ ....................................................... No. HP/e-mail :................................................./ ........................................................ Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra :........................................................................................................... Alamat :........................................................................................................... Penanggungjawab :........................................................................................................... Jarak Kantor UT/UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra:............................... km Tahun Pelaksanaan: ............. tahun Biaya Tahun Ke-1 : Rp .............................................................. Biaya Tahun Ke-2 : Rp .............................................................. Biaya Tahun Ke-3 : Rp .............................................................. Kota, tanggal, bulan, tahun
Menyetujui, Dekan/Ka.UPBJJ-UT ..........
Ketua
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP.......................
NIP.......................
29
Lampiran 2c. Lembar Pengesahan Laporan Akhir PkM Dosen LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PkM DOSEN Judul
:............................................................................................................. .............................................................................................................
Pelaksana 1. Ketua Nama Lengkap NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ ............................................/ .............................................................. :.........................................../................................................................
2.Anggota (ke-n) NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:........................................................................................................... ............................................................................................................ :........................................................................................................... ................................................../ ....................................................... :................................................./ ........................................................
Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra :........................................................................................................... Alamat :........................................................................................................... Penanggungjawab :........................................................................................................... Jarak Kantor UT/UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra:............................... km Tahun Pelaksanaan : ................................................................... Biaya yang Diusulkan : Rp .............................................................. Kota, tanggal, bulan, tahun
Menyetujui, Dekan/Ka. UPBJJ-UT…
Ketua Tim
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP.....................
NIP.........................
Mengetahui, Ketua LPPM
Nama Lengkap
NIP.......................
30
Lampiran 2d. Lembar PengesahanLaporan AkhirPkM Nasional LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PkM NASIONAL Judul :............................................................................................................. ............................................................................................................. Pelaksana 1. Ketua Nama Lengkap NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ :............................................................................................................ ............................................/ .............................................................. :.........................................../................................................................
2.Anggota (ke-n) NIP/NIDN Jabatan Fungsional Program Studi/ Jurusan/Fakultas No. HP/e-mail
:........................................................................................................... ............................................................................................................ :........................................................................................................... ................................................../ ....................................................... :................................................./ ........................................................
Institusi Mitra (jika ada) Nama Institusi Mitra :........................................................................................................... Alamat :........................................................................................................... Penanggungjawab :........................................................................................................... Jarak Kantor UT/UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra:............................... km Tahun Pelaksanaan: ............. tahun Biaya Tahun Ke-1 : Rp .............................................................. Biaya Tahun Ke-2 : Rp .............................................................. Biaya Tahun Ke-3 : Rp .............................................................. Kota, tanggal, bulan, tahun
Menyetujui, Dekan/Ka.UPBJJ-UT ..........
Ketua Tim
Nama Lengkap
Nama Lengkap
NIP.........................
NIP....................... Mengetahui, Ketua LPPM
Nama Lengkap
NIP ...................... 31
Lampiran 3a. Lembar Pernyataan Proposal/Laporan Akhir PkM Dosen
LEMBAR PERNYATAN PENELAAH PROPOSAL/LAPORANAKHIR*) PkM DOSEN
Judul
:............................................................................................................. .............................................................................................................
Ketua Pelaksana
: ...........................................................................................................
Lokasi Kegiatan
: ...........................................................................................................
Biaya yang disetujui/Biaya yang digunakan* : Rp.................................................................. (.......................................................................)
Kota, tanggal, bulan, tahun
Disetujui oleh, Penelaah I,
*)
Penelaah II,
Nama lengkap
Nama Lengkap
NIP.......................
NIP............................
Pilih sesuai dengan kegiatan.
32
Lampiran 3b. Lembar Pernyataan Penelaah Proposal/Laporan Akhir PkM Nasional
LEMBAR PERNYATAAN PENELAAH PROPOSAL/LAPORAN AKHIR PkM NASIONAL
Judul
:............................................................................................................. .............................................................................................................
Ketua Pelaksana
: ...........................................................................................................
Lokasi Kegiatan
: ...........................................................................................................
Biaya yang disetujui/Biaya yang digunakan* : Rp.................................................................. (.......................................................................)
Kota, tanggal, bulan, tahun
Disetujui oleh, Ketua LPPM .......
Nama lengkap
NIP.......................
Dekan ..................
Nama Lengkap
NIP............................
33
Lampiran 4a. Contoh Tabel Luaran Kegiatan PkM Dosen Luaran kegiatan PkM Dosen Tulis jenis luaran yang sesuai dengan kegiatan PkM Dosen yang dilaksanakan. No 1
Jenis dan Spesifikasi Luaran Kegiatan
Bukti
Contoh: Peningkatan penerapan IPTEKS di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen): 1) Juknis aplikasi pembukuan sederhana 2) Aplikasi pembukuan sederhana
…………. ………….
2
Arikel pada koran .....
………….
3
...................................
………….
Lampiran 4b. Contoh Tabel Luaran Kegiatan PkM Nasional Luaran kegiatan PkM Nasional Tulis jenis luaran yang sesuai dengan kegiatan PkM Dosen yang dilaksanakan.
No 1
Jenis Luaran Kegiatan Contoh Peningkatan penerapan IPTEKS di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen): 1. Juknis aplikasi data kependudukan 2. Aplikasi data kependudukan
2
Artikel pada jurnal ......
3
……………………………………………………………..
Tahun ke-
Bukti
I
II
III
.. ..
.. ..
... ...
………….. …………
...
...
...
…………. …………
Catatan: 1. Bukti diisi dengan bukti luaran dalam bentuk softcopy (seperti: foto dokumentasi luaran, program aplikasi, artikel media massa/jurnal, dsb.) dan/atau hardcopy (seperti: alat peraga buatan dosen pelaksana, buku/bahan pelatihan, model, dsb.) 2. Bukti softcopy dilengkapkan ke dalam Laporan Akhir dan diunggah ke SIMAS. Bukti Pertanggungjawaban Penggunaan Dana hardcopy dikirim ke PPM-LPPM UT.
34
Lampiran 5a. Format Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama Mitra PkM Dosen
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA DALAM KEGIATAN PkM DOSEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. 2. 3. 4. 5.
Nama Ketua : ..................................................................... Jabatan dalam kelompok mitra : ..................................................................... Nama kelompok mitra : ..................................................................... Bidang Usaha : ..................................................................... Alamat Usaha : .....................................................................
dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan PkM, 1. Nama Ketua Tim PkM : ................................................. 2. Fakultas/Instansi : ................................................. guna melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang sudah disepakati bersama sebelumnya, dan bersedia memfasilitasi untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan program PkM. Dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara saya dengan pelaksana kegiatan program PkM ......... (nama usulan kegiatan program) tidak terdapat ikatan keluarga dan kaitan usaha dalam wujud apapun. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kota, tanggal bulan tahun
Yang membuat pernyataan, Materai Rp6.000,-
cap / tandatangan Nama Jelas
35
Lampiran 5b. Format Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama Mitra PkM Nasional
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA DALAM KEGIATAN PkM NASIONAL
Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. 2. 3.
Nama : ...................................................................... Jabatan dalam desa mitra : ...................................................................... Nama Desa : ......................................................................
dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan program PkM, 1. Nama Ketua Tim PkM : ..................................................................... 2. Fakultas/Instansi : ..................................................................... guna melaksanakan kegiatan pengembangan desa mitra: ............................................. (nama program PkM Nasional) yang sudah disepakati bersama sebelumnya dan bersedia memfasilitasi untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan program PkM. Dengan ini pula kami menyatakan bahwa desa ................................ akan berpartisipasi dalam kegiatan berupa: 1. .......................................... 2. .......................................... 3. .......................................... 4. .......................................... 5. .......................................... yang jika dikonversikan ke dalam bentuk uang sebesar Rp........................,- (............................................) Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kota, tanggal bulan tahun
Yang membuat pernyataan, Materai Rp6.000,-
cap / tandatangan Nama Jelas
36
Lampiran A1. Format Penilaian Presentasi Proposal PkM Dosen
FORMULIR PENILAIAN PRESENTASI PROPOSAL KEGIATAN PkM DOSEN
Judul Kegiatan Ketua Tim Pelaksana Fakultas Biaya
: : : :
............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... Rp ............... (..............................).
Kelengkapan Proposal No 1 2 3 4 5
Kelengkapan Ada Tidak ada
Komponen Biodata ketua dan anggota tim pelaksana PkM Peta lokasi yang menunjukan jarak UT dengan lokasi mitra Surat Pernyataan Kesediaan Mitra dalam Kegiatan PkM bermaterai Rp6.000 Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana PkM bermaterai Rp6.000 Dokumentasi (bila diperlukan)
Subtansi Proposal No
Kriteria Penilaian
Skor
Bobot %
1.
Analisis Situasi : • menggambarkan demografi, • potensi yang dimiliki mitra, • permasalahan mitra • kebutuhan mitra.
25
2.
Solusi dan Target Luaran: • Solusi sesuai dengan permasalahan • Target sesuai dengan solusi yang ditawarkan. • Luaran harus terukur
25
3.
Metode Pelaksanaan dan Partisipasi Mitra: • Ketepatan • Tingkat partisipasi mitra dlm kegiatan PkM
20
4.
Kelayakan Pelaksana PkM : • Kualifikasi tim pelaksana, • Relevansi kompetensi tim, • Peran dan kontribusi setiap anggota tim
15
5.
Kelayakan Usulan Biaya : • 10%: survey lokasi/need assessment, • 70%:pelaksanaan kegiatan, • 20%: transportasi kegiatan, monitoring dan evaluasi oleh pelaksana
15
Jumlah
Nilai
Justifikasi Penilaian
100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penelaah I/II*
.............................. NIP........................ 37
Lampiran A2. Format Penilaian Laporan Akhir Kegiatan PkM Dosen FORMULIR PENILAIAN LAPORAN AKHIR PROGRAM PkM Dosen
Judul Kegiatan Ketua Tim Pelaksana Fakultas Biaya Kelengkapan Laporan Akhir
: : : :
............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... Rp ............... (..............................).
Kelengkapan Ada Tidak ada
No
Komponen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Biodata ketua dan anggota tim pelaksana PkM Peta lokasi yang menunjukan jarak UT dengan lokasi mitra Surat Pernyataan Kesediaan Mitra dalam Kegiatan PkM bermaterai Rp6.000 Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana PkM bermaterai Rp6.000 Kontrak Melaksanakan PkM Surat Tugas Melaksanakan Kegiatan PkM Berita Acara Perubahan Data Kegiatan PkM(bila ada) Berita Acara serah Terima Barang kepada Mitra (bila ada) Luaran kegiatan PkM : ............................................................ Dokumentasi kegiatan PkM (selain luaran)
Subtansi Laporan Akhir No
Kriteria Penilaian
Skor
Bobot Justifikasi Nilai % Penilaian
1.
Analisis Situasi: • Menggambarkan demografi • Potensi yang dimiliki mitra • Permasalahan mitra • Kebutuhan mitra
25
2.
Solusi dan Target Luaran: • Solusi sesuai dengan permasalahan • Ketercapaian target • Luaran harus terukur • Desiminasi luaran berbentuk artikel jurnal/prosiding/artikel media massa
25
3.
Metode Pelaksanaan dan Partisipasi Mitra: • Ketepatan • Tingkat partisipasi mitra dlm kegiatan PkM
20
4.
Kelayakan Pelaksana PkM : • Kualifikasi tim pelaksana, • Relevansi kompetensi tim, • Peran dan kontribusi setiap anggota tim
15
5.
Biaya dan Jadwal Kegiatan: • Pertanggungjawaban sesuai dengan penggunaan riil (10%: need assessment, 70%: pelaksanaan, 20%: pendampingan dan monitoring) • Keseuaian antara pelaksanaan kegiatan dengan perencanaan jadwal
15
Jumlah
100
Komentar Penilai:.................................................................................................................................................... Kota, tanggal-bulan-tahun *) Coret yang tidak perlu
Penilai I/II* …………………………………… NIP. ……………………….……
38
Lampiran B. Form Instrumen Penilaian Ketercapaian Kegiatan PkM
Instrumen Penilaian Ketercapaian Program Judul Kegiatan PkM Lokasi Nama Kelompok Mitra Waktu Kegiatan
: : : :
……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Berilah skor pada setiap pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang pada skor yang Anda pilih. Semakin tinggi skor yang Anda berikan menunjukkan semakin tinggi tingkat hasil PkM yang Anda selenggarakan.
No
Pernyataan
1
Pengetahuan yang diperoleh mitra setelah mengikut kegiatan
2
Keterampilan yang diperoleh mitra setelah mengikut kegiatan
3
Antusiasme mitra terhadap kegiatan
4
Partisipasi mitra dalam mengikuti kegiatan
5
Perilaku mitra selama mengikut program
6
Keaktifan mitraselama mengikuti kegiatan
7
Tingkat pemahaman mitra setelah mengikuti kegiatan
4
3
Skor 2
1
39
Lampiran C. Form Instrumen Monitoring Kegiatan PkM Dosen oleh PPM-LPPM
INSTRUMEN MONEV KEGIATAN PkM DOSEN Judul Kegiatan PkM Lokasi Nama Kelompok Mitra Pemantau Tanggal
: : : : :
………………………… …………………………… …………………………… ……………………………… ………………………………
Berilah skor pada setiap pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang pada skor yang Anda pilih. Semakin tinggi skor yang Anda pilih menunjukkan semakin tinggi tingkat kualitas pernyataan yang Anda nilai. No.
Pernyataan
Skor
1.
Kesesuaian program dengan kebutuhan mitra
4
3
2
1
2.
Kesesuaian rencana dengan pelaksanaan kegiatan PkM
4
3
2
1
3.
Ketepatan metode intervensi untuk mengatasi permasalahan
4
3
2
1
4.
Kontribusi mitra dalam pelaksanaan kegiatan PkM
4
3
2
1
5.
Relevansi keterampilan tim
4
3
2
1
6.
Kesesuaian luaran untuk mengatasi permasalahan mitra (didukung foto dan atau bukti fisik lainnya)
4
3
2
1
7.
Keberlanjutan program
4
3
2
1
40
Lampiran D. Instrumen Kepuasan Mitra terhadap Kegiatan PkM UT
Instrumen Penilaian Kepuasan Mitra terhadapKegiatan PkM Judul Kegiatan : ……………………………………………………… Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………… Nama Kelompok Mitra : ……………………………………………………… Waktu Kegiatan : ………………………………………………………. Berilah skor pada setiap pernyataan berikut dengan cara memberi tanda silang pada skor yang Anda pilih. Semakin tinggi skor yang Anda pilih menunjukkan semakin tinggi tingkat kepuasan Anda terhadap penyelenggaraan kegiatan PkM. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Pernyataan
Skor
Kepuasan Anda terhadap sosialisasi program PkM. Kepuasan Anda terhadap jenis kegiatan PkM yang dilaksanakan.
4
3
2
1
4
3
2
1
Kepuasan Anda terhadap kesesuaian jenis kegiatan PkM dengan kebutuhan kelompok. Kepuasan Anda terhadap pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki oleh dosen pelaksana kegiatan PkM. Kepuasan Anda terhadap cara dosen menyampaikan materi PkM. Kepuasan Anda terhadap pengetahuan dan keterampilan yang Anda peroleh setelah mengikuti kegiatan PkM. Kepuasan Anda terhadap manfaat jenis kegiatan PkM UT bagi kelompok. Kepuasan Anda terhadap ketepatan pemilihan jenis kegiatan untuk membantu memecahkan permasalahan kelompok. Kepuasan Anda terhadap sikap dan perilaku dosen selama kegiatan PkM berlangsung.
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
41
Lampiran E. Format Perubahan Data Kegiatan PkM BERITA ACARA PERUBAHAN DATA KEGIATAN PENGABDIAN kepada MASYARAKAT Nomor : /UN31.3/PM/20.. Berita Acara ini dibuat pada hari …………, tanggal ……………. tahun20.. menerangkan bahwa sesuai surat tugas Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat No. ………./………../…../20.. tanggal …………, saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : …………………………………………….. NIP : ……………………………………………. Pangkat, Gol.Ruang : ……………………………………………. Nama Kegiatan : ………………………………………..…… Jabatan : Ketua tim PkM; menerangkan perubahan ketua dan anggota tim/lokasi/mitra*)dalam kegiatan PkM Dosen sebagai berikut. Data Awal No
Nama Ketua/Anggota/Lokasi/ Mitra*)
Perubahan Nama Ketua/Anggota/Lokasi/ Mitra*)
Alasan
1 2 3 4 5 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……………, …..,…………. 20.. Menyetujui, Dekan/Ka.UPBJJ-UT ...........
Ketua Tim,
……………………………… NIP. ………………………
.......................................... NIP.....................................
Coret yang tidak perlu Perubahan data harus dilaporkan kepada PPM-LPPM *)
42
