Patofyziologie a léčení omrzlin MUDr Jaroslava Říhová Ústav tělovýchovného lékařství Praha
• počátek novodobé léčby omrzlin je v r. 1956, kdy Hamill poprvé použil rychlé ohřátí při 37,5 st.C • první úplná informace o léčbě omrzlin v ČR 1982 – MUDr.Ivan Rotman (vydal ČHS) • od té doby výrazný pokrok v léčbě • přesto i na renomovaných pracovištích v cizině i u nás je léčba neúplná, pacient bývá propuštěn bez další léčby • zásadní pravidlo : léčbu zahájit co nejdříve, léčba musí být dlouhodobá a komplexní (vyčerpávající) • zájmem lékaře musí být co nejvíce prospět pacientovi
Patogenese . O. akutní poškození tkání (kůže i jiných struktur) za teplot pod
-
2st.C. v závislosti na délce expozice a jiných RF
. Fyzikální poškození buněk – tvorba krystalků ledu (extra- a intracelulárně)
. Cévní reakce – „kývavá“, střídání vasokonstrikce a vasodilatace s konečnou vasokonstrikcí a ischemií tkáně ( „progresivní kožní ischemie“) (1)
. Patofysiologické změny – při poškození endotelu cév startuje koagulační kaskáda, uvolnění zánětlivých mediátorů,( tvorba tromboxanu TXA2 a jeho metabolitu B2, prostaglaandinů PGF2alfa, PGE2, bradykininu, histaminu), tvorba volných kyslíkových radikálů (1, 2, 8)
přechod extracelulární vody do krystalického stavu H2O
podílu intersticiální vody v tekuté fázi H2O táhne vodu z buněk H2O
H2O
H2O buněčná dehydratace
intracelulární koncentrace iontů + + K denaturace bílkovin Na + K K+ poškození buněčných membrán.Na+
membránové fosfolipidy fosfolipáza A2 arachidonová kyselina PGG2 TxA2-syntetáza TxA2 PGE2 PGF2
PGH2 bromelain inhibice stimulace ?
ASA kompletní inhibice
cyklooxygenáza
PGI2-syntetáza prostacyklín PGE1 PGE2
efekt na znížení stimulace konstrikce znížení
C-AMP agregace destiček cévy, hladké svaly tkáňová propustnost
zvýšení inhibice dilatace zvýšení
• do hor jedu připraven a vybaven nejenom materiálem na lezení a vhodným oblečením, ale i léky • léčbu léky zahajuji co nejdříve po zjištění omrzliny svépomocí • nerozehřívám, pokud hrozí opětné zmrznutí • poučený laik může jako 1.pomoc použít a/ acylpyrin, b/ Wobenzym, c/ Trental, c/ je nutné dbát na dostatečnou hydrataci • jsem – li mimo ČR, jedu co nejrychleji domů s léčbou, v cizině nelze poskytnout vyčerpávající léčení, ať už z důvodů úrovně péče v dané zemi, ale i proto, že léčba trvá někdy i několik měsíců a je dlouhodobá
Wobenzym Phlogenzym
efekt fibrinolytický, trombolytický antiagregační
Zlepšení reologických vlastností krve a mikrocirkulace
Antiedematózní působení
ZÁNĚT vyvolaný chladem Imunonormalizační působení
Francouzská klasifikace (Cauchy et al., Wildnerness and Enviromental medicine 12, 248 – 255 (2001), využití třífázové scintigrafie kostí Omrzliny končetin
stupeň 1
stupeň 2
stupeň 3
stupeń 4
rozsah počáteční léze (den 0) po rychlém rozehřátí
nepřítomnost počáteční léze
počáteční léze na distálním článku (1% riziko amputace)
počáteční léze na středním a proximálním článku (32%67%)
počáteční léze na karpu/tarsu, (98 – 100% amputace)
scintigrafie skeletu (den 1)
není třeba
snížené vychytávání isotopu
absence vychytávání isotopu v oblasti celého prstu
absence vychytávání isotopu v oblasti karpu/ tarsu
puchýře (den 2)
nejsou
čirý obsah puchýřů
hemoragický obsah puchýřů na prstu
hemoragické puchýře na karpu/tarsu
prognóza (den 3)
žádná amputace
amputace mékkých tkání
amputace prstu
vyšší amputace ± systémové postižení ± sepse
bez následků
ztráta nehtu
následky omezující funkci
následky omezující funkci
Použití scintigrafie v diagnostice a léčbě
Scintigrafie s Tc 99 • •
•
nález ukazuje postižení i karpálních kostí scintigrafie pomohla ve 2. měsíci léčby k odlišení možné osteomyelitidy (byla by větší akumulace isotopu v krevní fázi), zde je akumulace v kostní fázi, což svědčí pro reparaci kostí v nemocnici byla scintigrafie odmítnuta jako metoda, která neléčí, ale je zřejmé, že pomáhá v diagnostické rozvaze v léčbě a možném operativním postupu
Omrznout se dá i v kryosauně…
… i v našich horách…
Závěr • Doba léčby se pohybuje od 2 - 4 měsíců u nejlehčích případů, většinou trvá 6 -9 měsíců, proto dlouhodobá a komplexní léčba. Léčbu zahájit co nejdříve, musí být maximální • Základní lékové skupiny: ACP, NSA, vasodilatační léky, prostaglandiny, enzymy, heparin, hemodiluce, dextran, analgetika, antibiotika, oxygenoterapie, desinfekce, péče o chronickou ránu, TAT. Podpora psychiky nemocného • Přínos scintigrafie kostí • Je nutné čekat na demarkaci tkání, trvá to 21 – 40 dní, zlepšuje se viabilita zbylé tkáně, (nespěchat s amputací, jen hrozí – li sepse) • Postižená tkáň v další době je náchylná k omrzání • Možnost využití akupunktury, moxování, Xe-Dermy
