Patiëntveiligheid in tandartspraktijken in 2009

T.G. Mettes, J.M. Bruers, W.J.M. van der Sanden, L. van Eeten-

Onderzoek en wetenschap

stoets

erk

rm

q-ke

u

In de afgelopen jaren zijn diverse rapporten gepubliceerd die erop wijzen dat incidenten in zorginstellingen structureel voorkomen. In 2009 werd een landelijk onderzoek uitgevoerd om inzicht te krijgen in de patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg, waaronder ook de zorg in tandartspraktijken. In 20 willekeurig geselecteerde praktijken werd dossieronderzoek verricht en mondzorgverleners meldden 2 weken lang de incidenten die zich voordeden. Per praktijk screenden 2 onderzoekers, met behulp van een checklist, 50 willekeurig geselecteerde dossiers over een periode van 1 jaar. In totaal kwamen in de 1.000 dossiers 8 incidenten voor (0,8%). Het melden van incidenten tijdens de 2 onderzoeksweken leverde 7 incidenten op. Nagenoeg alle incidenten betroffen diagnostiek of behandeling en hadden beperkte schadelijke gevolgen voor de patiënt. Op basis van deze uitkomsten lijkt zorgverlening in tandartspraktijken veilig, maar het begrip patiëntveiligheid leeft bij tandartsen niet of nauwelijks. Verbetering van de kwaliteit van de verslaglegging in patiëntendossiers lijkt wenselijk.

Wat weten we? Kennis over patiëntveiligheid is vooral gebaseerd op onderzoek in de tweedelijns gezondheidszorg. Er is weinig onderzoek gedaan naar patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg met betrekking tot het primaire zorgverleningproces.

Wat is nieuw? De aandacht voor veiligheidsaspecten in de gezondheidszorg neemt toe. Daardoor ontstaat in het onderzoek naar de kwaliteit van zorg een nieuw aandachtsgebied: kwaliteit en veiligheid.

Praktijktoepassing Door beschrijvend wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid krijgt de beroepsgroep inzicht in de frequentie waarmee incidenten en/of complicaties optreden in de mondzorg. Door systematische analyse van mogelijke oorzaken kunnen bestaande werkpatronen in de praktijk

Mettes TG, Bruers JM, Sanden WJM van der, Eeten-Kruiskamp L van, Horst RH

worden verbeterd en kan de omgeving veiliger worden

van der, Harmsen M, Wensing M. Veiligheid van de zorgverlening aan patiënten

gemaakt voor patiënten.

in tandartspraktijken in 2009 Ned Tijdschr Tandheelkd 2010; 117: 628-636

In de Verenigde Staten verscheen in 1999 het geruchtmakende rapport ‘To err is human’ (Kohn et al, 2000). Jaarlijks zouden ten minste 50.000 Amerikanen overlijden als gevolg van onnodige of foutieve medische handelingen. In reactie op het rapport ontwikkelde zich internationaal een onderzoeksterrein specifiek gericht op het meten en het verbeteren van de patiëntveiligheid (Nolan, 2000; Aron et al, 2002; Sandars et al, 2003; Hobgood et al, 2004). Ook zijn diverse conceptuele kaders en classificaties voor patiëntveiligheid in de gezondheidszorg ontworpen (Sherman, 2009; Runciman, 2009; Thomson, 2009). Sinds enkele jaren is ook in Nederland het wetenschappelijk onderzoek naar patiëntveiligheidsaspecten in de klinische praktijk en zorginstellingen tot ontwikkeling gekomen (Wagner et al, 2005; Wetzels et al, 2008). In Nederlandse ziekenhuizen overlijden door vermijdbare medische fouten naar schatting 1.650 patiënten per jaar (Zegers et al, 2007). Uit recent onderzoek in de tweedelijnszorg bleek dat bij ‘snijdende specialisten’ in de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie het percentage onbedoelde gebeurtenissen met zorggerelateerde schade zonder blijvende beperking 1,9 bedroeg (Wagner et al, 2009). Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld een meer dan normale periode van pijn en ongemak als gevolg van een behandeling. Naar patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg is echter nog

weinig onderzoek gedaan. Daarom werd dit onderzoek in tandartspraktijken opgezet. Het betrof in het bijzonder de veiligheid rondom het primaire proces. Door dit beschrijvende wetenschappelijk onderzoek krijgt de beroepsgroep inzicht in frequentie en oorzaken van onbedoelde schade en kunnen verbeterprojecten in gang worden gezet. Het onderzoek richtte zich nadrukkelijk niet op de schuldvraag of op de vraag welke zorgverlener in een keten van zorg een incident had veroorzaakt, maar op het verkrijgen van inzicht in processen en organisatorische factoren die ten grondslag kunnen liggen aan onveilige situaties. Vanuit dit perspectief kan het patiëntveiligheidsonderzoek worden gerekend tot het domein van het implementatieonderzoek dat is gericht op de evaluatie van veranderingsprocessen in de niet-optimale zorg. Wagner en van der Wal (2005) definieerden patiëntveiligheid als “het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch), die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van zorgverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem”. Schade die het gevolg is van handelen volgens de professionele standaard valt dus niet onder deze definitie. Deze algemene begripsomschrijving van patiëntveiligheid verdient in de context van de eerstelijns zorgverlening nuancering en nadere uitwerking. Verder geldt als uitgangspunt dat om te kunnen spreken van een kans op schade (zonder dat sprake is van daadwerkelijke schade) het risico op schade wetenschappelijk bewezen moet zijn of binnen de beroeps-

Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde

628

doi: 10.5177/ntvt.2010.12.10184

Inleiding

vt

Patiëntveiligheid in tandartspraktijken in 2009

117 | december 2010

dactie n t

ke

n

ni

re

Kruiskamp, R.H. van der Horst, M. Harmsen, M. Wensing

Mettes e.a.: Veiligheid van de zorgverlening in tandartspraktijken

Optreden onbedoelde gebeurtenis (met of zonder merkbare schade of mogelijke kans op schade)

Incident versus complicatie

Niet handelen (iets niet doen)

Niet invasief handelen (iets doen)

Invasief handelen (iets doen)

Incident Ontbrekende diagnostiek Medicijngebruik niet in dossier Geen of onvoldoende anamnese Onvolledig dossier zorgbeleid Niet tijdige bereikbaarheid bij acuut trauma van gebitselement in het front Geen röntgenopname voor extractie

Incident Preventieve interventie te langdurig Niet tijdige diagnostiek/verwijzing Frequent gebruik röntgenopname bij jeugdigen (laag risico)

Complicatie Antrumperforatie Afbreken van instrument Instrument aspireren Doorpersen vulmateriaal Fractuur tuber/kaak Complicatie 4incident Wortelrest niet verwijderd Antrumperforatie niet behandeld Instrument aspireren/doorslikken zonder vervolgonderzoek Incident Extractie verkeerde gebitselement Beschadiging tong, mondbodem

Afb. 1. Begrippenkader rondom het optreden van schade bij de tandheelkundige zorgverlening (primaire proces) en enkele klinische voorbeelden van potentiële incidenten en complicaties.

groep algemeen moet worden beschouwd als aanwezig. Bij professioneel klinisch handelen in de eerstelijnszorg zijn er in principe 2 mogelijkheden bij onbedoelde schade: deze kan worden veroorzaakt door iets te doen of door iets na te laten. Onbedoelde schade in de eerstelijnszorg kan verder het gevolg zijn van tekortkomingen op verschillende domeinen, zoals de organisatie van het zorgverleningsproces, de communicatie bij behandeling tussen zorgverleners en met patiënten, het diagnostisch proces, de therapeutische interventies en de uitkomst van het zorgproces. De kans dat deze tekortkomingen optreden is gerelateerd aan kenmerken van patiënten, zoals medicatiegebruik en risico op ziekte, en kenmerken van het zorgproces, zoals communicatie en verslaglegging. Bij onbedoelde schade gaat het om somatische gevolgen, bijvoorbeeld overlijden, fracturen, infecties, allergische reacties, pijn en/of om ernstige psychische gevolgen, bijvoorbeeld angststoornissen en traumatische ervaringen. Tijdelijk verhoogde ongerustheid of onzekerheid blijft hierbij buiten beschouwing (Harmsen et al, 2010). Het onderscheid tussen de definities van de begrippen ‘incident’ en ‘complicatie’ met betrekking tot patiëntveiligheid speelt in de afbakening een belangrijke rol. Een incident kan worden omschreven als een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot enigerlei vorm van schade aan de patiënt leidt, had kunnen leiden of (nog) kan leiden doordat een zorgverlener niet handelt volgens de professionele standaard of richtlijn en/of door een falend zorgsysteem (Wagner en Van der Wal, 2005). Enigerlei vorm van schade betekent een tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling (met pijn en ongemak), en in het uiterste geval het overlijden van de patiënt. Een com-

plicatie daarentegen is een onbedoelde en ongewenste uitkomst van zorg als gevolg van handelingen conform de professionele standaard of richtlijn die voor de gezondheid van de patiënt ofwel zodanige tijdelijke schade oplevert dat aanpassing van de (be)handeling en/of vervolghandelingen noodzakelijk zijn ofwel onherstelbare schade oplevert. De impact van complicaties kan vergelijkbaar zijn met die van incidenten. Een niet onderkende of verwaarloosde complicatie kan leiden tot een incident. Zo is in de mondzorg een antrumperforatie bij verwijdering van een molaar in de bovenkaak een complicatie. Het wordt een incident als de perforatie niet wordt herkend en als gevolg daarvan de opgetreden schade niet of te laat wordt behandeld. Op basis van de beschreven definities en begrippen is gepoogd schematisch weer te geven hoe (onbedoelde) schade en gevolgen daarvan voor patiënten in de mondzorg kunnen worden geduid (afb. 1). Collectieve veiligheidsaspecten, zoals brandveiligheid en regelingen volgens de Arbeidsomstandighedenwet, vielen buiten het aandachtsveld van dit onderzoek, evenals de gevaren die patiënten voor zichzelf en voor hun omgeving kunnen opleveren. Ook onveiligheid voor de zorgverlener door bijvoorbeeld agressief gedrag van patiënten werd buiten beschouwing gelaten. De nadruk lag dus op de veiligheid van de individuele patiënt tijdens het primaire zorgverleningsproces. Het doel van dit verkennende, deels retrospectieve en deels prospectieve, onderzoek was een inventarisatie van de mate waarin incidenten en complicaties zich voordoen tijdens het primaire proces in tandartspraktijken in Nederland. Daarbij werd de aard van de incidenten beschreven, geclassificeerd naar type en oorzaak, en werd de eventuele


629

117 | december 2010


O nder zoek en wetens chap

schade aan de patiënt beschreven. Dit onderzoek was onderdeel van een breder landelijk onderzoek naar patiëntveiligheid in de eerstelijns gezondheidszorg, waarin naast tandartspraktijken huisartsenposten, huisartsenpraktijken, verloskundigen en fysio-, ergo- en oefentherapeuten cesar of Mensendieck participeerden (Harmsen et al, 2010).

tuele tandheelkundige en/of medische risicoscores, de mate van verslaglegging (van zaken als de historie, anamnese, actuele status van de mondgezondheid en het beleid) en meldingen van complicaties en/of incidenten. De gegevens van het jaar voorafgaand aan het moment van waarneming werden vastgelegd. De registratie werd uitgevoerd aan de hand van een protocol en een codeboek, waarbij de inzichten verkregen uit het pilot-onderzoek werden benut. De 4 tandarts-onderzoekers werden vooraf geschoold en geïnstrueerd. Bovendien beoordeelde elk van de tandarts-onderzoekers voorafgaand aan de feitelijke registraties 50 willekeurige dossiers om te bepalen in welke mate volgens hen sprake was van een incident rond patiëntveiligheid. Op basis van de uitkomsten hiervan werd een betrouwbaarheidsmaat bepaald. De overeenstemming tussen de 4 tandarts-onderzoekers in de herkenning en de beoordeling van eventuele incidenten was 92%: bij 92% van de dossiers bestond overeenstemming over wat wel als incident moest worden aangemerkt en wat niet.

Materiaal en methode Voor dit onderzoek naar complicaties en incidenten werden in 20 tandartspraktijken steeds 2 onderzoeken uitgevoerd. In een retrospectief onderzoek werden op basis van informatie uit patiëntendossiers complicaties en incidenten opgespoord. Daarnaast inventariseerden zorgverleners in een prospectief onderzoek complicaties en incidenten, op basis van anonieme meldingen. Het onderzoek werd uitgevoerd tussen 1 december 2008 en 1 december 2009. De ethische commissie Arnhem-Nijmegen gaf een verklaring van geen bezwaar af voor dit onderzoek. Voorafgaand aan de 2 onderzoeken werden 2 pilot-onderzoeken uitgevoerd in 2 tandartspraktijken om de werkwijze in het dossieronderzoek te testen. Daarnaast werd met een groep van 16 tandartsen afgestemd hoe de anonieme melding van incidenten het best kon worden vormgegeven. Vervolgens meldden deze tandartsen bij wijze van proef 2 weken lang incidenten. Uit het patiëntenbestand van tandartsen die in 2008 participeerden in het onderzoeksproject ‘Peilstations’ van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (NMT) is voor deze onderzoeken een aselecte steekproef van 40 tandartsen getrokken. Deze tandartsen kregen een brief met algemene informatie over het onderzoek en de aankondiging dat zij zouden worden gebeld om hen nader te informeren en om van hen te vernemen of zij bereid waren aan het onderzoek mee te doen. Zo werden 20 tandartspraktijken geworven voor het onderzoek en daarmee werden afspraken gemaakt voor een praktijkbezoek. Iedere praktijk ontving via een tandarts-contactpersoon informatiemateriaal over het onderzoek, zowel voor medewerkers als voor patiënten (waaronder een ‘geenbezwaarregeling’), toestemmingsformulieren voor de praktijkhouders en door de onderzoekers ondertekende geheimhoudingsverklaringen. Dossieronderzoek

Voor de uitvoering van het dossieronderzoek zijn de praktijken bezocht door 4 teams, ieder bestaande uit een ervaren tandarts-onderzoeker en een onderzoeksassistent. Elk team bezocht 5 praktijken. Bij elk bezoek werd in de praktijk op basis van het afsprakenboek volgens een vast omschreven protocol een aselecte steekproef van 50 patiënten genomen uit de patiëntenpopulatie. Die patiënten moesten in ieder geval gedurende 5 jaar regelmatig voor periodiek mondonderzoek in de praktijk zijn geweest en in het afgelopen jaar de praktijk hebben bezocht. Uit de dossiers van de patiënten werd een aantal anonieme gegevens geregistreerd. Hierbij ging het om algemene patiëntgegevens (zoals geslacht en leeftijdscategorie), kenmerken van het tandartsbezoek (zoals het aantal contacten in het afgelopen jaar, het aantal zorgverleners, eventuele urgente zorgvragen), even-


Melding van incidenten

In een periode van 2 aaneengesloten weken werden in de 20 praktijken na afronding van het dossieronderzoek eventuele patiëntonveilige situaties gemeld. Daarbij werden alle teamleden in de praktijk gestimuleerd deze situaties daadwerkelijk te melden. Deze meldperiode werd beschouwd als een educatief instrument dat het mogelijk maakt in de toekomst onveilige situaties te herkennen, te beschrijven, bespreekbaar te maken met patiënten en deze ervaringen binnen een reguliere teambijeenkomst te analyseren. Mondelinge en schriftelijke instructies voor het melden van incidenten werden tijdens het dossieronderzoek verstrekt. De registratie van patiëntonveilige gebeurtenissen (incidenten en complicaties) werd door alle teamleden binnen de praktijk uitgevoerd, bij voorkeur door de persoon die ook daadwerkelijk bij de onbedoelde gebeurtenis was betrokken. De patiëntonveilige situaties werden vastgelegd op een speciaal daarvoor ontworpen en getest meldformulier. Iedere praktijk ontving daartoe 10 meldformulieren. Aan het einde van de meldperiode van 2 weken verzochten de onderzoekers de volledig geanonimiseerde meldformulieren in een portvrije envelop te retourneren. Ter afronding van de dataverzameling vanuit de 20 praktijken werd de mondzorgverleners gevraagd anoniem een korte vragenlijst in te vullen over enkele algemene praktijken tandartskenmerken. Analyse van de verzamelde gegevens

De analyse van de uitkomsten gebeurde op 3 manieren. Ten eerste werd de incidentie van schade (onderscheiden naar incidenten en complicaties) beschreven, zoals opgespoord in de dossiers. Ook werden de bivariate relaties beschreven tussen de incidentie van schade en de gegevens over tandartsbezoek, tandheelkundige en/of medische risico’s en mate van verslaglegging. De bivariate relaties werden bepaald met behulp van de verdelingsvrije Kruskal-Wallistoets (p < 0,05). Ten tweede werden de in de dossiers gevonden incidenten en de door zorgverleners gemelde incidenten

630

117 | december 2010


beschreven. Ten derde werden de incidenten geclassificeerd, zowel de incidenten uit het dossieronderzoek als die uit de meldingsperiode. Ze werden geclassificeerd naar type, oorzaak en (vermoedelijke) gevolgen. Bij de indeling naar type werden de volgende domeinen bekeken: organisatie, communicatie, preventie, diagnostiek en behandeling. De indeling naar oorzaken vond plaats volgens het Eindhoven Classificatie Model, onderdeel van de Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA)-methode (Van der Schaaf en Habraken 2005). De schade werd geclassificeerd naar de ernst van de uitkomst volgens de International Taxanomy of Medical Errors in Primary Care (Linnaeus PC-Collaboration, 2002). Daarbij werd een indeling gemaakt op basis van de waarschijnlijkheid van ernstige schade en/of overlijden, ongeacht het daadwerkelijke gevolg: zeer waarschijnlijk, waarschijnlijk, onwaarschijnlijk.

Resultaten Praktijkkenmerken

Van de 20 bezochte praktijken hadden 17 (85%) anoniem een vragenlijst ingevuld over enkele praktijkkenmerken. Hieruit bleek dat in 7 praktijken (41%) 1 tandarts werkzaam was en in 10 praktijken (59%) 2 of meer. Verder waren in 13 praktijken (76%) 1 of meer mondhygiënisten actief en in alle praktijken 1 of meer tandartsen/of preventieassistenten. Gemiddeld waren per praktijk 2,1 tandartsen, 1,1 mondhygiënisten en 4,1 tandartsen/of preventieassistenten werkzaam. Van de 1.000 patiënten van wie het dossier werd beoordeeld was 53% vrouw en 47% man. De gemiddelde leeftijd was 41,5 jaar, waarbij 20% 21 jaar of jonger was, 24% 22 tot en met 39 jaar, 37% 40 tot en met 59 jaar en 19% 60 jaar of ouder. Verder woonde 42% in een postcodegebied dat in 1 of meer opzichten valt te typeren als een woonomgeving met een sociaaleconomische achterstand (Vrooman et al, 2003).


n

%

geen schade geen complicatie/geen incident

976

97,6

wel schade geen complicatie/wel incident

0

wel complicatie/geen incident

16

0 1,6

wel complicatie/wel incident

8

0,8

Tabel 1. Melding van complicaties en/of incidenten bij patiënten naar aanleiding van verleende zorg in de onderzochte patiëntendossiers (n = 1.000).

kanaalbehandelingen waren het afbreken en achterblijven van endodontische instrumenten en het overmatig doorpersen van vulmateriaal. Enkele voorbeelden van complicaties die werden gevonden in de dossiers waren: perforatie van een wortelkanaal bij een wortelkanaalbehandeling bij een complexe wortelvorm waarbij adequaat werd ingegrepen, langdurige diarree na gebruik van antibiotica, chronische pijn over een periode van 3 maanden of meer na een gecompliceerde extractie van een molaar (met een uitgebreid nazorgtraject), gedeeltelijke en tijdelijke paralyse van de nervus facialis na toediening van lokale anesthesie en een afgebroken wortelrest van een avitaal gebitselement die na verwijzing alsnog werd verwijderd. In de tabellen 2-5 wordt weergegeven of het optreden van merkbare schade bij de behandeling van patiënten in het afgelopen jaar samenhang vertoonde met enkele algemene kenmerken van patiënten (tab. 2), met enkele kenmerken van hun (mond)gezondheid (tab. 3), met enkele karakteristieken van de behandeling in het afgelopen jaar Verdeling kenmerken (%)

Percentage met schade

* Man

47

1,9

* Vrouw

53

2,8

5

1,9

Patiëntkenmerken

Sekse

Leeftijd op 1 januari 2009 * 9 jaar of jonger

0,48

* 10-21 jaar

15

0,7

Complicaties en incidenten uit het dossieronderzoek

* 22-29 jaar

9

3,5

Uit tabel 1 blijkt dat bij 24 van de 1.000 patiënten van wie het dossier was beoordeeld (2,4%) sprake was van schade. Bij 16 van hen (1,6%) ging het om schade als gevolg van een complicatie en in 8 gevallen (0,8%) om schade als gevolg van een incident. Bij de incidenten die in patiëntendossiers over een periode van 1 jaar werden gevonden, valt op dat chirurgische en endodontische behandelingen een grote kans geven op ongewenste gebeurtenissen. Het per abuis verwijderen van een gebitselement was het meest ingrijpende incident met directe gevolgen voor de patiënt dat werd gevonden. Het meest voorkomend was het fractureren van gebitselementen tijdens extracties, waarbij vervolgens wortelresten achterbleven en er geen vervolgonderzoek of aanvullende behandeling werd gedaan. Ook bleek dat het nemen van röntgenopnamen voorafgaand aan extracties geen gemeengoed was. De meest voorkomende incidenten bij wortel-

* 30-39 jaar

15

2,7

* 40-49 jaar

19

2,6

* 50-59 jaar

18

2,3

* 60-69 jaar

12

1,6

7

6,1

58

3,1

42

1,3


p

* 70 jaar of ouder

Typering postcodegebied1 * geen sociaaleconomische

0,09

achterstand * wel sociaaleconomische

achterstand Totaal n

2,4 1.000

1

Vrooman et al, 2003 p: Kruskall-Wallis-test, significantie bepaald op basis van Monte-Carlomethode (p < 0,05) Tabel 2. Percentage patiënten bij wie schade is gemeld naar aanleiding van verleende zorg in de onderzochte patiëntendossiers, naar enkele algemene patiëntkenmerken.

631

117 | december 2010



(tab. 4) en met de mate waarin verslaglegging van de zorgverlening aan de patiënten was uitgevoerd (tab. 5). In deze tabellen is bovendien de verdeling van de verschillende onafhankelijke variabelen opgenomen. Het bleek dat het percentage patiënten met schade in het afgelopen jaar relatief hoog was: - in postcodegebieden zonder sociaaleconomische achterstand - bij patiënten die de tandarts bezochten met een urgente hulpvraag - bij patiënten die in het afgelopen jaar meerdere contacten met de tandarts hadden - bij patiënten (ouder dan 24 jaar) bij wie in het dossier geen actuele melding van de parodontale status was te vinden (p < 0,05).

(tab. 6). Het merendeel betrof incidenten tijdens invasieve behandelingen, zoals beschadiging van de tong, het wangslijmvlies of de mondbodem. Ook werd het inslikken van een technisch hulpmiddel bij het verwijderen van een wortelstift gemeld. Daarnaast werd een incident gemeld op het terrein van de diagnostiek en communicatie, waarbij een tandartsassistent tandsteen verwijderde zonder voorkennis van de medische achtergrond van de patiënt die anticoagulantia gebruikte en een biosynthesehartklep had. Geen van de gemelde incidenten had ernstige schade tot gevolg of een kans daarop. Omdat de gegevens van de meldingen anoniem waren verzameld, was nadere analyse van de mogelijke oorzaken van gemelde incidenten niet op betrouwbare wijze uitvoerbaar. Classificatie naar typen

Meldingen van incidenten

Van de 20 tandartspraktijken stuurden 19 anoniem de resultaten retour van het 2 weken lang melden van incidenten. Zo noteerden zorgverleners uit 8 praktijken 9 potentiële incidenten. Na analyse van deze meldingen door de tandarts-onderzoekers bleek sprake te zijn van 7 ‘echte’ incidenten volgens de beschreven definitie van het begrip ‘incident’ Verdeling kenmerken (%)


Ja

15

10,1

Nee

85

1,1

Ja

36

3,0

Nee

64

2,0

Mondgezondheidskenmerken Urgente zorgvraag

p

0,00

Tandheelkundig risico

0,40

Tandheelkundig

1,00

De incidenten uit het dossieronderzoek en de gemelde incidenten zijn ingedeeld naar typen op verschillende domeinen. Incidenten die werden opgemerkt tijdens het dossieronderzoek betroffen vooral het domein van de diagnostiek (38%) en behandeling (62%). De anoniem gemelde incidenten deden zich ook voor op het domein van de behandeling (78%) en diagnostiek (11%), maar ook op het domein van de communicatie (11%). Opmerkelijk is het relatief grote aantal meldingen van potentiële incidenten (n = 9) over een periode van 2 weken in vergelijking met het aantal tijdens het dossieronderzoek gevonden incidenten over een periode van 1 jaar (n = 8) (tab. 6).

Behandelkarateristieken

Melding van communiJa

gecompromitteerd Nee

8

2,7

92

2,4

Chronische medische

Nee

Nee

0,72

0,00

afgelopen jaar 1-2

5

0,3

3-4

15

3,1

93

2,5

5 of meer

9

4,4

0,63

Contact met andere

1,00

zorgverlener(s) in praktijk 5

3,9

Ja

24

2,4

95

2,3

Nee

76

2,4

‘Risicopatiënt’ (tandheel-

0,54

Contact met andere

0,71

zorgverlener(s) buiten

kundig, medisch en/of

praktijk

anders) Ja

43

2,8

Ja

Nee

57

2,1

Nee

2,4

Totaal

Totaal n

2,4

1,5

heden (zoals angst) Nee

0 100

7

Bijzondere omstandigJa

p

1,00

Aantal contacten in

conditie Ja


catieproblemen

risico & medisch Ja

Verdeling kenmerken (%)

1.000

p: Kruskal-Wallis-test, significantie bepaald op basis van Monte-Carlomethode (p < 0,05)

n

9 90

3,3 2,3 2,4

1.000

p: Kruskal-Wallis-test, significantie bepaald op basis van MonteCarlomethode (p < 0,05)

Tabel 3. Percentage patiënten met schade naar aanleiding van verleende zorg, naar

Tabel 4. Percentage patiënten met schade naar aanleiding van verleende zorg naar

enkele kenmerken van de (mond)gezondheid van patiënten, en de bijbehorende

enkele karakteristieken van de behandeling.

p-waarde.


632

117 | december 2010


Classificatie naar oorzaken

De classificatie naar oorzaken van incidenten vond plaats volgens het Eindhoven Classificatie Model (Van der Schaaf en Habraken, 2005). Hierbij konden meerdere potentiële oorzaken worden gekoppeld aan een incident. De incidenten die bleken uit het dossieronderzoek werden vooral veroorzaakt door een verkeerde beoordeling van de situatie, het niet of onvoldoende bewaken van het zorgproces en door een verkeerde planning of uitvoering. In een enkel geval was er sprake van een patiëntgerelateerde factor (tab. 6).


Dossierkarakteristieken

Verdeling kenmerken (%)


Melding van behandel-

1,00

historie Ja Nee

95

2,4

5

1,9

Melding van actuele

0,64

mondstatus Ja Nee

94

2,3

6

3,3

Melding van zorgplan (bij

Classificatie naar mate van schade en kans daarop

In tandartspraktijken bleek het optreden bij voor de patiënt merkbare schade uitsluitend te bestaan uit het monitoren van het verloop na het optreden van het incident. In dit dossieronderzoek werden de andere vormen van schade (emotioneel, tijdelijk of permanent) niet aangetroffen. Ten slotte werd door de onderzoekers de kans op ernstige schade of overlijden geschat, ongeacht de daadwerkelijke uitkomst. Deze kans bleek bij alle bij het dossieronderzoek gevonden incidenten als ‘onwaarschijnlijk’ te worden geschat.

Discussie Uit de resultaten van het onderzoek kan worden geconcludeerd dat de patiëntveiligheid in Nederlandse tandartspraktijken, met 16 complicaties en 8 werkelijke incidenten op 1.000 beoordeelde dossiers en 9 meldingen van potentiële incidenten in 2 weken, niet ernstig wordt bedreigd. Dit heeft ook te maken met het feit dat de meeste tandheelkundige behandelingen zelden tot tijdelijke of permanente schade leiden, laat staan tot overlijden. Dit in tegenstelling tot handelingen in enkele andere professies in de eerstelijnszorg, zoals de huisartsenzorg en verloskundige hulp (Harmsen et al, 2010). Ook de tweedelijnszorg mond-, kaak- en aangezichtschirurgie neemt in de rangorde van voorgekomen incidenten bij snijdende specialismen een lage plaats in (Wagner et al, 2009). Daar staat tegenover dat het totaal aantal Nederlanders met regelmatig contact met mondzorgverleners aanzienlijk is: 13 miljoen personen bezochten in 2009 gemiddeld 2,7 keer per jaar de tandarts (CBS, 2010). Hierdoor treedt naar schatting jaarlijks bij ongeveer 100.000 patiënten een incident op. Een nadere analyse van mogelijke schade als gevolg van professioneel tandheelkundig handelen heeft vanwege dit absolute aantal de nodige maatschappelijk relevantie. Overigens moet wel worden opgemerkt dat deze schatting is gebaseerd op de gegevens uit 20 praktijken, waarvan de representativiteit moeilijk kan worden bepaald. Weliswaar is bij de werving van praktijken rekening gehouden met factoren als urbanisatiegraad en praktijkgrootte, maar het aantal van 20 praktijken op een totaal van ongeveer 5.500 is zo klein dat de kans op vertekening van de uitkomsten reëel aanwezig is. Uitbreiding van het aantal te onderzoeken praktijken was echter om redenen van menskracht en financiële middelen niet mogelijk. Tot op heden is ook geen structureel (internationaal) onderzoek bekend naar (potentiële) incidenten en complicaties in het primaire


p

0,70

aanleiding daartoe) #1 Ja

41

1,5

Nee

59

2,6

Melding informed consent

1,00

(bij aanleiding daartoe) #1 Ja

25

2,4

Nee

75

2,1

Melding van verslag

1,00

bezoek weekenddienst #2 Ja

64

5,6

Nee

36

10,0 0,16

Melding van (actuele) medische anamnese (> 24 jaar) #3 Ja

36

1,4

Nee

64

3,1 0,04

Melding van (actuele) parodontale status (> 24 jaar) #4 Ja

26

0,5

Nee

74

3,3

Slecht (0-33)

10

3,9

Matig (34 - 66)

40

3,2

Goed (67 - 100)

50

Kwaliteit verslaglegging #5

0,11

Totaal n

1,4 2,4

1.000

#1 #2 #3 #4 #5

n = 325 en totaalpercentage met schade 2,2% n = 28 en totaalpercentage met schade 7,1% n = 810 en totaalpercentage met schade 2,5% n = 784 en totaalpercentage met schade 2,6% Op basis van de onderscheiden aspecten waarover verslaglegging mogelijk was, is per patiënt een somscore bepaald. Deze is vervolgens per patiënt gerelateerd aan de door die patiënt potentieel te behalen ideale somscore (als er bijvoorbeeld geen bezoek is geweest aan de weekenddienst, kan er ook geen verslag daarvan zijn en bij jeugdigen hoefde geen parodontale status aanwezig te zijn). Op die wijze is voor elke patiënt bepaald welk deel (uitgedrukt in een percentage) van de potentieel aanwezige verslaglegging ook daadwerkelijk aanwezig was in het dossier. Op inhoudelijke gronden is vervolgens de verdeling van percentages geclusterd in de 3 groepen zoals in de tabel weergegeven. p: Kruskal-Wallis-test, significantie bepaald op basis van MonteCarlomethode (p < 0,05) Tabel 5. Percentage patiënten met schade naar aanleiding van verleende zorg, naar enkele karakteristieken van de verslaglegging in het patiëntendossier.

633

117 | december 2010



proces in de mondzorg dat de betrouwbaarheid van de uitkomsten uit dit onderzoek nader kan duiden. Wel komen de uitkomsten overeen met die van andere eerstelijnszorgberoepen, zoals de paramedici (10 incidenten op 1.000 dossiers: 1,0%). Vanaf de eeuwwisseling is vanuit het bedrijfsleven de toenemende belangstelling voor veiligheid overgeslagen naar de gezondheidszorg: ‘je werkt hier veilig of je werkt hier niet’ (Willems, 2004). Daardoor is de objectivering van (on)veilige situaties in de gezondheidszorg aangejaagd. De ervaringen in dit praktijkgerichte onderzoek wijzen er echter op dat het kwaliteitsdenken van de eerstelijns mondzorg nog voor verbetering vatbaar is. Tandartsen wisten in het algemeen niet in welke context en binnen welk begrippenkader patiënt(on)veiligheid moest worden geduid. De overtuiging leefde dat de zorg die werd verleend vanuit de professionele houding van een moderne mondzorgverlener per definitie veilig was en voldoende werd geborgd door gedragsregels, professionele standaarden en bestaande protocollen en richtlijnen. Nadere informatie over de doelstelling van het onderzoek en aansprekende voorbeelden van ‘falende’ zorg in de medische wereld leidden ertoe dat de tandartsen in dit onderzoek zich bewuster werden van dit aspect van de beroepsuitoefening. De onbekendheid met dit aspect van professionele kwaliteit kan er mogelijk toe hebben bijgedragen dat grote variatie bestaat in de herkenning en beleving van onbedoelde gebeurtenissen (incidenten en complicaties) in de dagelijkse praktijk. Mogelijk werden deze ongewenste gebeurtenissen daardoor niet expliciet omschreven in de dossiers terwijl ze na informatie en bewustwording wel expliciet werden gemeld. Het was van groot belang dat in het onderzoeksprotocol de in- en exclusiecriteria voor incidenten versus complicaties in de dossiers goed waren omschreven en dat de teams ze consistent toepasten. De beoordelaarsovereenkomst tussen de teams van 92% is goed te noemen. De analyse van de opgespoorde incidenten bleek verder vooral tijdrovend omdat in de mondzorg, naast de nogal globale omschrijving van de ‘professionele standaard’, geen duidelijk inhoudelijk referentiekader beschikbaar is voor optimale en goede zorg en de professionele vrijheidsgraden niet expliciet zijn omschreven. Als onderzoekers wel kunnen refereren aan een dergelijk kader, is analyse en beoordeling minder tijdrovend en kunnen verbetertrajecten efficiënter worden geïmplementeerd. Bij de beoordeling van de dossiers namen de onderzoekers een uniform patroon waar van summiere verslaglegging en dossiervoering, dat mogelijk duidt op een algemeen ingesleten werkpatroon. Ook uit recent onderzoek blijkt dat tijdens periodiek mondonderzoek bepaalde leeftijdsgerelateerde kerndata of medische en tandheelkundige risicoscores (zoals de American Society of Anesthesiologists-score en de DPSI-score) in patiëntendossiers in beperkte mate worden ingevuld (Mettes et al, 2007). Dat werd in dit onderzoek bevestigd: bij patiënten met een verhoogd medisch en/ of tandheelkundig risico bleek de kwaliteit van de verslaglegging vaker onvoldoende te zijn. De algehele kwaliteit van

de verslaglegging in dossiers (van anamnese, diagnose en zorgbeleid) in de mondzorg bleek voor verbetering vatbaar. Dit onderzoek maakt duidelijk dat in tandartspraktijken een onvolledige verslaglegging in ongeveer de helft van de gevallen voorkomt (tab. 5). Het is een uitdaging voor de beroepsgroep de dossiervoering te verbeteren. In de gezondheidszorg blijkt geen gouden standaard te bestaan om incidenten in te identificeren. Daarom hebben de onderzoekers gekozen voor een ‘gemengde’ methode van dossieronderzoek in combinatie met anonieme meldingen van incidenten. Zo wilden ze risicofactoren opsporen die kunnen dienen als indicatoren voor potentieel onveilige situaties voor patiënten (Wetzels et al, 2008). Door te anticiperen op deze factoren kan schade worden voorkomen. De betrouwbaarheid van de uitkomsten van dit onderzoek werd direct beïnvloed door de kwaliteit van de verslaglegging in dossiers. Onvolledige dossiervoering beperkt immers de mogelijkheden data te verzamelen voor onderzoek. De achilleshiel van dossieronderzoek is de kwaliteit van de verslaglegging in praktijken. Dat leidt tot de slotsom dat de uitkomsten van dit dossieronderzoek in de tandartspraktijk waarschijnlijk een onderschatting heeft opgeleverd van potentieel patiëntonveilige situaties. Deze conclusie wordt onderschreven door het feit dat in de dossiers overwegend andere incidenten voorkwamen dan in de anonieme meldingen. Het verschil tussen het aantal en het type incidenten was opvallend omdat de gemelde incidenten meer betrekking hadden op procedures tijdens de behandeling en op de communicatie, terwijl de incidenten uit het dossieronderzoek veelal de (onbedoelde) uitkomst van behandelingen betrof. Op basis van een analyse van uitspraken uit het tuchtrecht over de afgelopen jaren was verwacht dat in de mondzorg meer incidenten zouden voorkomen op het domein van de communicatie tussen patiënt en zorgverlener (NMTrechtspraak 2006, 2007, 2008). Tijdens het dossieronderzoek werden op het domein ‘communicatie’ geen incidenten aangetroffen. Dat was in enige mate zichtbaar aan het aantal incidenten dat over een periode van 2 weken anoniem door zorgverleners werd gemeld. De onmiddellijke registratie nadat een incident had plaatsgevonden en de aangeboden informatie en daaruit volgende bewustwording hebben mogelijk een rol gespeeld bij het relatief hoge aantal anonieme meldingen. Een landelijk (anoniem) meldsysteem, waarvan alle mondzorgverleners de informatie vrij kunnen bestuderen, zou een betrouwbaar systeem kunnen zijn om patiëntonveiligheid herkenbaar in kaart te brengen. Op basis daarvan zouden verbeterprojecten kunnen worden uitgevoerd. De uitkomsten van dit onderzoek slaan vooral op de tandarts-algemeen practicus, maar de zorgverlening in de mondzorg is echter rijker geschakeerd. Vervolgonderzoek zou kunnen plaatsvinden in praktijken van gedifferentieerde tandartsen en vrijgevestigde mondhygiënisten en tandprothetici. Daarbij zou dan ook meer aandacht kunnen worden besteed aan verschillen in de organisatie van de praktijk, bijvoorbeeld ten aanzien van de samenstelling en


634

117 | december 2010



Incidenten

Type (domeinen) #1

Oorzaken (ECM code) #2

Feitelijke schade schade #3

Ernst van uiteindelijke schade #4

Verkeerde niet doorgebroken blijvend

Diagnose; Behandeling

HRI/HRV

2,3

-


OC/HRM

5

-


OC/HRM

5

-


HRI/HRM

5

-

Behandeling

HRV

5

-

Behandeling

OM/HRI

5

-

Behandeling

OM/HRI

5

-


PRF/HRM

5

-

Behandeling

HRI

3,2

-

Behandeling

HRI/HRQ

2,2

-

Behandeling

OC/HRI/HRM

2,2

-

Behandeling

OC/HRI

2,3

-

Behandeling

HRI

3,2

-

Behandeling

HRI/HRV

2,2

-

Assistent verwijdert tandsteen bij een patiënt

Communicatie;

OP/HRC/HRQ

2,2

-

die bloedverdunners gebruikt en een bio-


D 1

gebitselement verwijderd en teruggeplaatst 2

Na extractie wortelrest 46 niet verwijderd, geen nader onderzoek en therapie

3

Na extractie, wortelrest 26 niet verwijderd. geen nader onderzoek en therapie

4

Na extractie, wortelrest 45 mogelijk achtergebleven, geen vervolgactie

5

Fors doorpersen vulmateriaal in kaakbot na wortelkanaalbehandeling

6

Instrument afgebroken en achtergebleven in wortelkanaal

7

Instrument tijdens irrigatie afgebroken en achtergebleven in wortelkanaal

8

Na extractie, wortelrest 13 niet verwijderd, geen vervolgonderzoek

M 1

Bij restauratie van naar binnen staande 38 tong geraakt en met hechting gesloten

2

Tijdens behandeling mondbodem beschadigd door afzuigbuis, geen overhechting

3

Bij uitblazen bonding composiet aan tandglazuur spatje in oog van patiënt

4

Een ‘post puller’ in de keel van de patiënt, die deze vervolgens doorslikte

5

Wortelsplitsen na afbreken diep carieuze ondermolaar (47): wangslijmvlies geraakt, overhechting

6

Hoekstuk (niet draaiend) gleed zachtjes uit de hand van de tandarts in de mond van de patiënt

7

synthesehartklep heeft, zonder voorkennis #1 #2

#3 #4

Domeinen: Organisatie / Communicatie / Preventie / Diagnose /Behandeling Codes van het Eindhoven Classificatie Model (ECM): TD = technisch-ontwerp / TC = technisch-constructie / TM = technisch materiaal / O-EX = organisatorisch-extern / OK = organisatorischkennisoverdracht / OP = organisatorisch-protocollen / OM = organisatorisch-managementsprioriteiten / OC = organisatorisch-cultuur / H-EX = menselijk-extern / HKK = menselijk-redeneren / HRQ = menselijk-kwalificaties / HRC = menselijk-coördinatie / HRV = menselijk-verificatie / HRI = menselijk-interventie / HRM = menselijk bewaken / HSS = menselijk-fijne motoriek / PRF = overige factoren patiëntgerelateerd. Uitgedrukt in ‘Severity of outcome’ volgens International Taxonomy of Medical Errors in Primary Care. Score 1-5 (score 1=geen incident, score 4= overlijden patiënt, score 5 = schade niet vast te stellen) ++ = zeer waarschijnlijk / + = waarschijnlijk / – = onwaarschijnlijk

Tabel 6. Opgespoorde incidenten op basis van dossieronderzoek, retrospectief over 1 jaar (D) en gemelde incidenten door zorgverleners prospectief over 2 weken (M), uitgesplitst naar type, oorzaken, feitelijke schade en ernst.

inzet van het mondzorgteam. Dit, in combinatie met meer aandacht voor dossiervorming, zou kunnen bijdragen aan een completer beeld van de mate van (on)veiligheidheid in de mondzorg in Nederland. Patiëntveiligheidsonderzoek richt zich nadrukkelijk op de implementatie van verbeterprocessen en niet op individuele schuldvragen. Als zich tijdens of na afloop van een behandeling een ongewenste gebeurtenis voordoet die schade veroorzaakt bij de patiënt is het zinvoller zich te concentreren op de vraag hoe en waarom het systeem faalde dan zich te concentreren op het aanwijzen van een individuele schuldige zorgverlener (Reason, 2000). Zorg is zelden

meer solistisch en dient daarom geanalyseerd te worden als een ketenproces. Helaas is de benadering veelal nog persoonlijk georiënteerd en wordt alleen een individuele zorgverlener op zijn fouten en falen aangesproken. Dat leidt nogal eens tot ontkenning en afstand nemen en daardoor tot een onprofessionele positionering, met als gevolg dat het incident geen wezenlijke bijdrage levert aan een algemeen verbetertraject. Daardoor is de kans op herhaling groot. Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek in de mondzorg kan een stimulerende bijdrage leveren waarbij zowel de onderzoeker, de mondzorgverlener als de patiënt veel baat kan hebben.


635

117 | december 2010



Literatuur

Summary

* Aron DC, Headrick LA. Educating physicians prepared to improve care

Patient safety in general dental practice 2009

and safety is no accident: It requires a systematic approach. Qual Saf

In recent years various studies have been published which indicate that

Health Care 2002; 11: 168-173.

adverse events in health care facilities are the result of structural factors. In

* Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Statline website november 2010 www.cbs.nl. * Harmsen M, Giesen P, Martijn L et al. Patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare, 2009. * Hobgood C, Hevia A, Hinchey P. Profiles in patient safety: when an error occurs. Acad Emerg Med 2004; 11: 766-770. * Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (red.). To err is human: Building a safer health system. Washington D.C.: National Academy Press, 2000. * Mettes TG, Sanden WJ van der, Mokkink HG, Wensing M, Grol RP,

2009 a national study was carried out in the Netherlands to gain insight into patient safety in primary care settings, including general dental practices. In 20 randomly selected practices, patient records were investigated and oral care professionals reported, during a period of 2 weeks, adverse events which occurred. For each practice, 2 researchers screened, with the help of a checklist, 50 randomly selected patient records covering a period of 1 year. A total of 8 preventable adverse events were found in the 1000 patient records (0.8%). Anonymous reports made during the 2 weeks of the research period resulted in 7 adverse events. Practically all of the adverse events had to do

Plasschaert AJ. Routine oral examination: clinical performance and

with diagnostics and treatment and resulted in limited harmful consequences

management by general dental practitioners in primary care. Eur J

for patients. On the basis of these results, oral care in general dental practice

Oral Sci 2007; 115: 384-389.

would appear to be safe, but the concept ‘patient safety’ is not at all or only

* Nolan TW. System changes to improve patient safety. BMJ 2000; 320: 771-773. * Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Schaaf T van der, Sherman H, Le-

minimally active among general dental practitioners. Regarding patient safety performance, improvement in the quality of record-keeping would be desirable.

walle P. Towards an international classification for patient safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26. * Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770. * Sandars J, Esmail A. The frequency and nature of medical error in

Bron T.G. Mettes1, J.M. Bruers3, W.J.M. van der Sanden1, L. van Eeten-Kruiskamp4, R.H. van der Horst1, M. Harmsen2, M. Wensing2 Uit 1de afdeling Tandheelkunde en 2het Scientific Institute for Quality of

primary care: understanding the diversity across studies. Fam Pract

Healthcare (IQhealthcare) van het Universitair Medisch Centrum St Rad-

2003; 20: 231-236.

boud, Nijmegen, 3de afdeling Onderzoek en informatie van de Nederlandse

* Schaaf TW van der, Habraken MMP. PRISMA methode medische

Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), Nieuwegein en

versie. Een korte omschrijving. Eindhoven: Faculteit Technologie Ma-

4

nagement / HPM Patiëntveiligheidssystemen, Technische Universiteit

Datum van acceptatie: 14 oktober 2010

Eindhoven, 2005.

Adres: Th.G. Mettes, UMC St Radboud, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

* The Linnaeus-PC Collaboration. International taxonomy of medical er-

Tandartspraktijk Dinther, Heeswijk-Dinther.

[email protected]

rors in primary care – version 2. Washington D.C.: The Robert Graham Center, 2002.

Dankwoord

* Thomson R, Lewalle P, Sherman H, Hibbert P, Runciman W, Castro G.

Alle deelnemende eerstelijnspraktijken en hun medewerkers worden be-

Towards an International Classification for Patient Safety: a Delphi

dankt voor het beschikbaar stellen van de data en praktijkruimten, alsmede

survey. Int J Qual Health Care. 2009; 21: 9-17.

de onderzoekers die in de tandartspraktijken dossiers bekeken: L. van de

* Vrooman C, Dirven HJ, Hoff S, Linden G. Armoedemonitor 2003. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau, 2003. * Wagner C, Zegers M, Bruijne C de. Patiëntveiligheid: onbedoelde en

Heuvel (vijfdejaarsstudent tandheelkunde in Nijmegen), I. Mooren (vijfdejaarsstudent tandheelkunde in Nijmegen) en drs. J. den Boer (onderzoeker bij de NMT in Nieuwegein). Medeonderzoekers van het onderzoek naar pa-

potentieel vermijdbare schade bij snijdende specialismen. Ned Tijd-

tiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnszorg worden bedankt: S. Gaal,

schr Geneesk 2009; 153: 327-333.

dr. W. Verstappen, dr. P. Giesen en E. de Feijter, huisartsen; dr. A. Jacobs, se-

* Wagner C, Wal G van der. Voor een goed begrip. Bevordering patiënt-

nioronderzoeker IQ healthcare; L. Martijn, verloskundige; dr. M. Tacken van

veiligheid vraagt om heldere definities. Med Contact 2005; 60: 1888-

IQ healthcare en prof. dr. R. Nijhuis-van der Sanden, hoogleraar Paramedi-

1891.

sche wetenschappen bij IQ healthcare voor hun input en ondersteuning.

* Wetzels R, Wolters R, Weel C van, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: A prospective

Verantwoording

observational study. BMC Fam Pract 2008; 9: 35.

Het in dit artikel beschreven onderzoek was onderdeel van een groter on-

* Willems R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller beter - de

derzoek naar patiëntveiligheid in de Nederlandse eerstelijnsgezondheids-

veiligheid in de zorg. Eindrapportage. Den Haag: Shell Nederland,

zorg. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) initieerde

2004.

het project en ondersteunde het financieel (onvoorwaardelijk; subsidie-

* World Alliance For Patient Safety Drafting Group et al. Towards an international classification for patient safety: the conceptual framework.

nummer 313741). De auteurs benadrukken dat er geen conflicterende belangen zijn.

Int J Qual Health Care 2009; 21: 2-8. * Zegers M, Bruijne MC de, Wagner C, Groenewegen PP, Waaijman R, Wal G van der. Design of a retrospective patient record study on the occurrence of adverse events among patients in Dutch hospitals. BMC Health Serv Res 2007; 7: 27.


636

117 | december 2010

Patiëntveiligheid in tandartspraktijken in 2009

Recommend Documents