Patiëntenboek. Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström

Multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een vorm van kanker die maar weinig voorkomt. Nog zeldzamer is de verwante ziekte van Waldenström. De onbekendheid met deze kwaadaardige aandoeningen is groot. Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van Kahler) of de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het boek bestrijkt vrijwel alle aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende ziekte. Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert, complicaties die kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen, etc. Met dit boek in de hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde onderwerpen nog eens rustig nalezen. Ook biedt het praktische tips bij onder andere psychische problemen, op het gebied van voeding en het gebruik van hulpmiddelen.

Deze uitgave is mogelijk gemaakt dankzij financiële ondersteuning door de volgende bedrijven:

Opbouw van het boek In het eerste deel van het boek wordt het ontstaan van de ziekten beschreven en worden cijfers over het voorkomen van deze ziekten gegeven. Achtereenvolgens komen uitvoerig de beschrijving en behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström aan de orde. Vervolgens krijgen complicaties die bij beide ziektes kunnen optreden de aandacht. Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel patiënten met multipel myeloom als met de ziekte van Waldenström. De hoofdstukken kunnen als in een naslagwerk worden gelezen. De lezer kan via de inhoudspagina de onderwerpen vinden die hij zoekt. In dit boek zijn tevens bijgevoegd: - DVD Leven met onzekerheid - Kaartje Vragen en tips voor het contact met de specialist - Vragenlijst neuropathie

Dr. Pierre W. Wijermans (1948) is als internist-hematoloog verbonden aan het HagaZiekenhuis in Den Haag. Hij is al geruime tijd betrokken bij klinisch-wetenschappelijk onderzoek, onder meer op het gebied van multipel myeloom. Hij was van 1995 tot 2012 bestuurslid en medisch adviseur van de CMWP. De afgelopen jaren heeft hij een belangrijke rol gespeeld bij de informatie aan patiënten; als persoonlijke vraagbaak, met inleidingen op contactdagen en in publicaties. Ook deze vijfde uitgave van het Patiëntenboek is onder zijn verantwoording tot stand gebracht. www.cmwp.nl

ISBN 978 90 820210-0-4 NUR 870

Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström


Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström Vijfde, herziene druk Onder redactie van: Dr. P.W. Wijermans Multipel myeloom Multipel myeloom is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Heel zelden is er sprake van een tumor van plasmacellen buiten het bot. Alleen in het Nederlandse spraakgebied wordt ook nog wel de aanduiding ziekte van Kahler gebruikt. De aandoening is vernoemd naar de Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de aandoening als eerste heeft beschreven.

De ziekte van Waldenström De ziekte van Waldenström is naar een Zweedse internist vernoemd en komt maar heel weinig voor. De ziekte behoort tot de non-Hodgkin lymfomen: kwaadaardige woekeringen van lymfocyten, een bepaald soort witte bloedcellen.


Informatie over de CMWP Dit Patiëntenboek is een uitgave van de Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten (CMWP). Deze vereniging voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van Kahler) en de ziekte van Waldenström is opgericht in 1983. Doel is de belangen van de patiënten te behartigen. Dit gebeurt onder meer door middel van lotgenotencontact (individueel of groepsgewijs) en informatie. Voor nadere informatie: [email protected] www.cmwp.nl


Vijfde, herziene druk

Onder redactie van: Dr. P.W. Wijermans

© 2013, CMWP ISBN 978 90 820210-0-4 NUR 870 De bijdragen in deze uitgave vallen onder het auteursrecht. Overname van (belangrijke) delen, anders dan hetgeen m.b.t. vrije overname in de Auteursweg is bepaald, mag alleen met toestemming van de CMWP, [email protected] Eindredactie: Femia Bosman Omslagfoto: Dreamstime/Psim Grafische vormgeving: Henk van Drie Druk: Mailfors, Amersfoort Bibliotheekgegevens Titel: Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström Vijfde, herziene druk. Onder redactie van: Dr. P.W. Wijermans Uitgegeven door: CMWP, 2013 Trefwoorden: multipel myeloom - ziekte van Kahler - ziekte van Waldenström - Waldenstrom's macroglobulinemia - kanker - oncologie - MM - WM

Voor u ligt het nieuwe Patiëntenboek. Het betreft de vijfde, vrijwel volledig herziene druk. De nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström rechtvaardigen zeker deze snelle herziening. We hebben ernaar gestreefd om evenals bij de vorige druk niet alleen aandacht aan de medische aspecten te besteden. Het besef dat het hebben van een aandoening zoals multipel myeloom of de ziekte van Waldenström een grote last is voor patiënt en partners, niet alleen op medisch gebied, maakt dat de samenstellers hebben getracht ook de psychosociale aspecten uitgebreid aan de orde te stellen.

Voorwoord

Voorwoord

De opzet is gelijk gebleven. Dit betekent dat dit boek in de eerste plaats is bedoeld voor patiënten en mensen in hun directe omgeving. Maar het is goed denkbaar dat de informatie ook alleszins bruikbaar is voor anderen, zoals (para)medici en verpleegkundigen. Net als in de vorige uitgaven kunnen wij niet volledig, tot in alle details, zijn. Daarvoor zijn de ziekten en alles wat daarmee verband houdt te complex. Bovendien kunnen omstandigheden van persoon tot persoon sterk verschillen. Wij zijn ons ervan bewust dat individuele vragen onbeantwoord blijven óf juist bij lezing worden opgeroepen. In alle gevallen is de behandelend specialist de aangewezen persoon om die te beantwoorden. Evenzeer zijn wij ons ervan bewust dat dit boek op onderdelen confronterend kan zijn. Dat heeft te maken met de openheid die wij consequent nastreven. Wij zijn namelijk van mening dat patiënten zelf en mensen in hun directe omgeving hiermee het meest zijn gediend. Ook deze uitgave is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Fonds Stimulans en een aantal bedrijven. Daar zijn wij zeer erkentelijk voor. Voor alle duidelijkheid: de sponsors hebben op geen enkele wijze bemoeienis gehad met de inhoud. Voor reacties en suggesties naar aanleiding van dit Patiëntenboek houden wij ons aanbevolen. Namens de samenstellers, Dr. P.W. Wijermans december 2012

5

Inhoud 6

Inhoud

Pag. Voorwoord 5 Inhoud 6 Leeswijzer 9 1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 11 2 Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten 17 3 Wat is multipel myeloom? 20 4 Welk onderzoek is nodig? 23 5 Beenmergonderzoek 25 6 Radiologisch onderzoek 27 7 FDG PET/CT-scan 29 8 Chromosoomafwijkingen 30 9 Erfelijkheid 33 10 Behandeling van multipel myeloom 34 11 Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen? 40 12 Thalidomide 42 13 Bortezomib 44 14 Lenalidomide 45 15 Nieuwe ontwikkelingen 47 16 Bestraling 49 17 Transplantatie van stamcellen 52 18 Autologe stamceltransplantatie 55 19 Allogene stamceltransplantatie 58 20 Immunotherapie 61 21 Botziekte 65 22 Behandeling van botziekte 67 23 Orthopedische behandelingen 69 24 Wat is de ziekte van Waldenström? 71 25 Welk onderzoek is nodig? 75 26 Behandeling van de ziekte van Waldenström 76 27 Behandeling – hoe het resultaat te beoordelen? 83 28 Polyneuropathie 84 29 Cryoglobulines en koude agglutininen 86 30 Hyperviscositeit 88 31 AL Amyloïdosis 91 32 Oogheelkundige aandoeningen 93 33 Auto-immuunziekten 95 34 Nierproblemen 97 35 Bloedarmoede 100 36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen 105 37 Pijn en de behandeling van pijn 107

110 111 115 117 119 122 130 134 137 140 145 149 153 155 163 165

Inhoud

38 Hoe om te gaan met een second opinion? 39 Deelname aan wetenschappelijke studies 40 De rol van de huisarts tijdens het ziekteproces 41 De rol van de verpleegkundig specialist 42 Goede afhandeling van klachten 43 Wat betekent leven met kanker? 44 Bevordering van de mobiliteit 45 Fysiotherapie 46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten 47 Voeding en kanker 48 Psychische problematiek 49 Seksualiteit en relaties 50 Palliatieve zorg en sedatie 51 Rondom het levenseinde 52 Wat de CMWP is en doet 53 Verklarende woordenlijst

Bijlage 1: Vragen en tips voor het contact met de specialist 173 Bijlage 2: Leven met onzekerheid. DVD 174 Bijlage 3: Vragenlijst neuropathie 175 Auteurslijst 177

7

Leeswijzer

8

Leeswijzer

Leeswijzer

Inleiding Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van Kahler) of met de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het wil een handreiking bieden bij hun confrontatie met een kwaadaardige aandoening én de opgave hier zo goed mogelijk mee om te gaan. Dit streven van de redactie, hierin gesteund door het bestuur van de CMWP, heeft uiteraard consequenties voor opzet en inhoud.

Vrijwel alle aspecten Het boek bestrijkt vrijwel alle aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende ziekte. Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert, complicaties die kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen, enz. Natuurlijk is de behandelend specialist de aangewezen persoon om het nodige te vertellen. Maar met dit boek in de hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde onderwerpen nog eens rustig nalezen. Maar het is goed ook van andere aspecten op de hoogte te zijn; bijvoorbeeld de psychische gevolgen, praktische problemen, lotgenotencontact en dergelijke. Daarom komen ook die uitgebreid aan de orde. Harde feiten De diagnose multipel myeloom of de ziekte van Waldenström gaat vrijwel altijd gepaard met de vraag naar de overlevingsduur. Het antwoord kan confronterend zijn. Dat geldt trouwens ook voor het noemen van risico’s of ernstige bijwerkingen van sommige zware behandelingen. Wij menen dat het niet goed zou zijn om dergelijke harde feiten te verdoezelen. Dat gebeurt daarom niet in dit boek. Hier past wel een kanttekening. Men moet goed beseffen dat gegevens over de overlevingsduur zijn gebaseerd op statistieken. Zij hebben dus geen betrekking op één aanwijsbare patiënt. Ter vergelijking: dat de Nederlander gemiddeld 78 jaar oud wordt, zegt niets over die ene man of die ene vrouw. Betekent een gemiddelde overleving dan niets? Zeker wel, maar niet als wet van Meden en Perzen. Een behandelend arts zal pas een (voorzichtige) prognose geven als hij op grond van alle relevante factoren een verantwoorde uitspraak kan doen. Dan nog is terughoudendheid op zijn plaats. Encyclopedie Dit boek heeft wel iets weg van een encyclopedie. De titels van de hoofdstukken en de tussenkoppen zijn als het ware trefwoorden die de totale inhoud afdekken. Wie wat wil weten over bestraling, zoekt het desbetreffende hoofdstuk op. Informatie over chemotherapie staan in de hoofdstukken over behandelingen. Hoe vaak multipel myeloom en de ziekte van Waldenström in Nederland en België voorkomen, staat onder epidemiologie. Niet elk onderwerp is onmiddellijk en voor iedereen van belang. Dit hangt sterk af van de eigen situatie, het ziektebeloop en de persoonlijke belangstelling.

9

Leeswijzer

Wie de inhoudsopgave overziet, komt zeker onderwerpen tegen waardoor men zich (nog) niet voelt aangesproken. Of die men liever (nog) mijdt. Daar is niets mis mee. Als vragen pas later komen, kunnen alsnog de antwoorden worden opgezocht. Het staat iedereen vrij informatie op zijn of haar tijd tot zich te nemen. Opbouw van het boek Uit de inhoudsopgave blijkt duidelijk de opbouw van het boek. Begonnen wordt met het ontstaan van de ziektes en epidemiologische gegevens. Dan komen achtereenvolgens uitvoerig aan de orde multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Vervolgens krijgen aandacht complicaties die bij beide ziektes kunnen optreden. Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel patiënten met multipel myeloom als met de ziekte van Waldenström. Ten slotte Er is alles aan gedaan om de informatie zo toegankelijk mogelijk te maken. Maar aan medische terminologie valt niet te ontkomen. Die wordt in de tekst zo goed mogelijk verklaard. Bovendien staat achter in het boek een woordenlijst met de uitleg van een groot aantal termen. De samenstellers

10

Dr. S.A.M. van de Schans, S. Oerlemans, MSc. en prof. dr. J.W.W. Coebergh

Inleiding Epidemiologie is de wetenschap die – eenvoudig gezegd – bestudeert hoe vaak een ziekte voorkomt en welke factoren van invloed zijn op het ontstaan en de prognose. Daarnaast wordt steeds vaker de kwaliteit van de zorg bestudeerd die ook bepalend is voor de prognose. Dit hoofdstuk gaat over de epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström: de risico’s en de overlevingskansen. Ook komt aan de orde wat er op dit moment bekend is over de oorzaken van de ziektes en de kwaliteit van leven die patiënten ervaren. Epidemiologische termen worden in de tekst toegelicht.

Multipel myeloom Frequentie Uit de landelijke kankerregistratie blijkt, dat in Nederland jaarlijks bij ruim 1000 patiënten de diagnose multipel myeloom wordt gesteld. Het gaat hier om ruim 1 procent van alle nieuwe patiënten met kanker en 10 procent van alle nieuwe patiënten met kanker in het bloed of lymfeklieren. Voor het vijfenzeventigste levensjaar krijgen drie op de duizend Nederlanders deze ziekte, mannen vaker dan vrouwen. Dit beeld wijkt niet veel af van dat in de meeste geïndustrialiseerde landen, al kunnen vergelijkingen mank gaan door een verschillend diagnostisch beleid, met name bij oudere mensen. Hoe groter de diagnostische activiteit, des te hoger het aantal patiënten dat gediagnosticeerd wordt (ziektefrequentie) en hoe beter de prognose. In totaal zijn er in Nederland ruim 4000 patiënten met multipel myeloom.

Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström


1

1

Jaarlijks overlijden er bijna 700 patiënten, bijna 2 procent van alle sterfgevallen wegens kanker. In schema: Frequentie van multipel myeloom in 2010 Prevalentie* Incidentie** Sterftecijfer per jaar***

Per 100.000 personen Man Vrouw 27 22 5,8 3,5 3,2 2,3 11

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

* Het totale aantal patiënten op 1-1-2011 per 100.000 personen in Nederland. ** Het aantal nieuwe diagnoses per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2010. *** Het aantal sterfgevallen per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2011.

Leeftijd Multipel myeloom komt vooral bij oudere mensen voor. Zie het volgende schema: Leeftijdsverdeling van nieuwe patiënten met multipel myeloom* Leeftijd % (afgerond) Ouder dan 75 jaar 36 Tussen 60 en 75 jaar 45 Tussen 45 en 60 jaar 16 Jonger dan 45 jaar 3 * Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2010).

Multipel myeloom komt zelden voor bij mensen beneden de 35 jaar. Volgens de huidige inzichten is het ontstaan van kanker het resultaat van een proces van opeenvolgende stappen. Geslacht Na het vijftigste levensjaar liggen incidentie en sterfte in absolute zin bij mannen ongeveer 50 procent hoger dan bij vrouwen. De meest aannemelijke verklaring hiervoor is, dat mannen door hun beroepen en wellicht ook door het roken vaker blootgesteld zijn geweest aan kankerverwekkende invloeden. De Nederlandse bevolking telt echter – nog steeds - meer oudere vrouwen dan mannen. Daardoor zijn er vrijwel evenveel mannelijke als vrouwelijke patiënten. Etnische afkomst In de Verenigde Staten komt multipel myeloom twee keer zo vaak voor bij negroïde mensen dan bij blanken. Bij mensen van Aziatische afkomst komt de ziekte zelden voor. Voor deze verschillen ontbreekt een verklaring: te denken is aan de interactie tussen genetische aanleg en leefgewoonten. Prognose Een indringende vraag is die naar de prognose van een kwaadaardige aandoening: hoe lang is de overlevingsduur? Omwille van de volledigheid en eerlijkheid is er voor gekozen de prognose van deze ziekte aan te geven. Hierbij moet men zich realiseren dat het om gemiddelden gaat. Het individuele ziektebeloop is sterk afhankelijk van uiteenlopende factoren, zoals het moment van diagnose en de reactie op de behandelingen.

12

1

Jaar 5 46% 64% 85%

Jaar 10 72% 86% 96%

* Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2001-2010).

Hieruit blijkt een aanzienlijke verbetering over de hele linie in de eerste 5 jaar na diagnose. Oorzaken Over de oorzaken van multipel myeloom is weinig bekend, evenals bij andere ziekten van het bloed. Het vermoeden is gerechtvaardigd dat er sprake is van een basaal risico dat verband houdt met het optreden van veranderingen in de zich veelvuldig delende cellen in het beenmerg. Voorts zijn er kleine groepen mensen met een verhoogd risico door onder meer een grotere gevoeligheid voor genetische beschadigingen en blootstelling aan omgevingsfactoren. In die zin kan men spreken van ‘pech’. Het ontstaan van kanker is een proces van opeenvolgende stappen, hetgeen wellicht sneller gebeurt bij bepaalde mensen. Uiteindelijk is toeval of pech bepalend. De eerste stap, een genetische verandering van stamcellen in het beenmerg, kan het gevolg zijn van blootstelling aan een hoge dosis radioactieve straling, zoals bleek bij de overlevenden van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki. Soms lijkt er sprake te zijn van intensieve blootstelling aan petroleumproducten. Het verhoogde vóórkomen van multipel myeloom bij mannen tussen de 50 en 75 jaar suggereert een invloed van kankerverwekkende leefwijzen als roken tussen het twintigste en veertigste jaar en beroepsmatige blootstelling aan chemische stoffen, zoals benzeen, pesticiden en kleurstoffen. Ook spelen bepaalde cosmetische producten wellicht een rol, maar hiervoor is geen overtuigend bewijs. Onderzoek hiernaar is overigens verre van eenvoudig. Over de rol van erfelijke factoren bestaat op dit moment geen duidelijkheid. Vaker dan verwacht bestaan klinische waarnemingen van samenhang met andere chronische ziekten zoals reuma, maar dit kan ook berusten op bijwerkingen van geneesmiddelen bij mensen met een bepaalde genetische gevoeligheid. Voor een eventuele rol van bepaalde virussen is geen overtuigend bewijs. Samenvattend: als het gaat om mogelijke oorzaken bestaan er op dit moment alleen aanwijzingen, geen bewijzen. Kwaliteit van leven Patiënten met multipel myeloom kunnen tot 10 jaar na de diagnose nog steeds veel last hebben van klachten die gerelateerd zijn aan hun ziekte en behandeling daarvan. Zulke patiënten hebben dan een lagere kwaliteit van leven vergeleken met een vergelijkbare groep mensen uit de Nederlandse populatie zonder deze ziekte. Uit een groot onderzoek van het IKZ met de Universiteit van Tilburg bleken patiënten met multipel myeloom (gediagnosticeerd tussen 1999 en 2009) vooral meer problemen in lichamelijk en sociaal functioneren en algemene kwaliteit van leven te rapporteren. Ook vermoeidheid, kortademigheid en pijn werden veel meer ervaren in de patiëntengroep dan in de vergelijkingsgroep.


Prognose bij multipel myeloom Kans om aan de ziekte te overlijden naar leeftijd*: Jaar na diagnose (tot en met): Leeftijd Jaar 1 Jaar 3 45-59 jaar 15% 32% 60-74 jaar 22% 46% 75 jaar en ouder 41% 71%

13

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

Binnen de patiëntengroep bleken geen verschillen tussen mensen die kort of al langer geleden waren gediagnosticeerd. Frequente symptomen Patiënten gaven ook aan van welke symptomen zij in de afgelopen week het meest last hadden gehad (zie tabel). De vijf meest genoemde symptomen staan weergegeven als percentage. Symptoom % patiënten dat er last van had Tintelende handen en voeten 38% Rugpijn 28% Pijn in de botten 26% Pijn in de armen en/of schouders 19% Slaperig gevoel 18% Ook gaf 37 procent van de patiënten aan zich veel zorgen te maken over hun toekomstige gezondheid, 34 procent dacht geregeld tot vaak aan hun ziekte en 21 procent maakte zich zorgen over de dood. Ziekte van Waldenström Frequentie Uit de landelijke kankerregistratie blijkt, dat in Nederland jaarlijks bij ongeveer 215 patiënten de diagnose ziekte van Waldenström wordt gesteld. Het gaat hier om 1 op de 400 van alle nieuwe patiënten met kanker en 1 op de 75 nieuwe patiënten met kanker in het bloed of lymfeklieren. Voor het vijfenzeventigste levensjaar krijgen een op de duizend Nederlanders deze ziekte, mannen vaker dan vrouwen. In totaal zijn er in Nederland ruim 1500 mensen met de ziekte van Waldenström. Jaarlijks overlijden er ruim 40, bijna 0,2 procent van alle sterfgevallen wegens kanker. In schema: Frequentie van de ziekte van Waldenström Prevalentie* Incidentie** Sterftecijfer per jaar***

Per 100.000 personen Man Vrouw 11 8 1,3 0,7 0,3 0,1

* Het totale aantal patiënten op 1-1-2011 per 100.000 personen in Nederland. ** Het aantal nieuwe diagnoses per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2010. *** Het aantal sterftegevallen per jaar per 100.000 personen in Nederland in 2011.

14

* Cijfers ontleend aan de landelijke kankerregistratie (2010).

De ziekte van Waldenström komt zelden voor bij mensen beneden de 35 jaar. Volgens de huidige inzichten is het ontstaan van kanker het resultaat van een proces van opeenvolgende stappen. Geslacht Na het vijftigste levensjaar liggen incidentie en sterfte in absolute zin bij mannen ongeveer 50 procent hoger dan bij vrouwen. De Nederlandse bevolking telt echter nog steeds meer oudere vrouwen dan mannen. Daardoor zijn er vrijwel evenveel mannelijke als vrouwelijke patiënten. Etnische afkomst De ziekte van Waldenström komt vaker voor bij blanken. Maar 5 procent van alle patiënten zijn negroïde of van een andere etnische afkomst. Voor deze verschillen ontbreekt een verklaring. Prognose Een indringende vraag is die naar de prognose van een kwaadaardige aandoening: hoe lang is de overlevingsduur? Omwille van de volledigheid en eerlijkheid is er voor gekozen de prognose van deze ziekte aan te geven. Het gaat over gemiddelden. Het individuele ziektebeloop is sterk afhankelijk van uiteenlopende factoren, zoals het moment van diagnose en de reactie op de behandelingen. Prognose bij de ziekte van Waldenström Kans om aan de ziekte te overlijden naar leeftijd*: Jaar na diagnose (tot en met): Leeftijd Jaar 1 Jaar 3 45-59 jaar 2% 7% 60-74 jaar 7% 17% 75 jaar en ouder 18% 38%

Jaar 5 14% 28% 56%


Leeftijdsverdeling bij de ziekte van Waldenström* Leeftijd % (afgerond) Ouder dan 75 jaar 43 Tussen 60 en 75 jaar 38 Tussen 45 en 60 jaar 17 Jonger dan 45 jaar 2

1

Leeftijd De ziekte van Waldenström komt vooral bij oudere mensen voor. Zie het volgende schema:

Jaar 10 25% 53% 84%

* Cijfers ontleend aan de regionale kankerregistratie regio IKA (2001-2010).

Oorzaken Over de oorzaken van de ziekte van Waldenström is weinig bekend, evenals bij andere ziekten van het bloed. Er lijkt sprake te zijn van een basaal risico dat verband houdt met het optreden van veranderingen in de zich veelvuldig delende cellen in het beenmerg. Voorts zijn er kleine groepen mensen met een verhoogd risico door onder meer een grotere gevoeligheid voor genetische beschadigingen

15

1 Epidemiologie van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström 16

en blootstelling aan omgevingsfactoren. In die zin kan men spreken van ‘pech’. Van belang is dat het ontstaan van kanker een proces is van opeenvolgende stappen, hetgeen wellicht sneller gebeurt in geval van een nog onduidelijke genetisch bepaalde gevoeligheid. Uiteindelijk is toeval of pech bepalend. De eerste stap, een genetische verandering van stamcellen in het beenmerg, kan het gevolg zijn van blootstelling aan een hoge dosis radioactieve straling. Denk bijvoorbeeld aan de overlevenden van de atoombommen op Hiroshima en Nagasaki. Er is geen beroepsmatige blootstelling aan bepaalde stoffen aan te wijzen als oorzaak en ook overmatig alcoholgebruik en roken lijken geen verhoogd risico op het ontstaan te hebben. Voor een eventuele rol van bepaalde virussen is geen overtuigend bewijs. Over de rol van erfelijke factoren bestaat evenmin duidelijkheid. Samenvattend: als het gaat om mogelijke oorzaken bestaan er op dit moment weinig aanwijzingen.

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Van belang, zowel voor de patiënt als voor zijn of haar partner, wanneer je te horen hebt gekregen dat je getroffen bent door multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, is een goed begrip wat dit precies voor aandoeningen zijn, om zo de problemen die kunnen optreden beter te begrijpen. Hiervoor is enige uitleg nodig over de bloedcellen en de vorming daarvan. Aan de hand van de normale ontwikkeling kan namelijk beter uitgelegd worden wat de abnormale situatie is én wat de overeenkomsten respectievelijk de verschillen tussen beide ziekten zijn. In de volgende hoofdstukken zullen overigens multipel myeloom en de ziekte van Waldenström apart aan de orde komen.

Bloedcellen en afweerstoffen Het prille begin van de bloedcelaanmaak in het beenmerg vindt plaats als de zogenaamde stamcel zich gaat ontwikkelen richting bloedcel. Van nature is een stamcel in staat om uit te groeien tot rode bloedcel, witte bloedcel of bloedplaatje. Direct in het begin van dit rijpingsproces wordt de stamcel in een bepaalde richting gedwongen. Afhankelijk van hormoonachtige stoffen groeit een stamcel uit tot rode bloedcellen (erytrocyten), witte bloedcellen (leukocyten) of bloedplaatjes (trombocyten). De witte bloedcellen zijn nog onder te verdelen in lymfocyten, monocyten, granulocyten en twee minder veel voorkomende celsoorten: de eosinofiele granulocyten en basofiele granulocyten. De uitleg van deze laatste valt buiten het bestek van dit boek. De witte bloedcellen (leukocyten) zorgen voor de afweer. Kort samengevat zorgen de granulocyten voor de afweer tegen bacteriën. Lymfocyten kunnen nog in twee soorten worden onderverdeeld: in een soort die nodig is voor de productie van afweereiwitten (B-lymfocyten) en een soort die betrokken is bij andere vormen van afweer (T-lymfocyten). Zo spelen ze een grote rol bij de natuurlijke afweer tegen kwaadaardige ziektes en bij de afstotingsreacties bij transplantaties. Monocyten hebben zowel een directe als een ondersteunende functie bij de afweer. Zij kunnen door te differentiëren naar macrofaag o.a. bacteriën opruimen. Wanneer ze differentiëren tot dendritische cellen spelen die een andere rol bij de afweer. Aandoeningen als multipel myeloom en non-Hodgkin lymfomen, waarvan de ziekte van Waldenström er een is, zijn aandoeningen uitgaande van lymfocyten. Tijdens het rijpingsproces van stamcel, via de jonge voorlopercel tot een rijpe B-lymfocyt en uiteindelijk tot plasmacel, kan een kwaadaardige woekering ontstaan: een maligne lymfoom. Maligne lymfomen worden op hun beurt onderverdeeld in B-cel non-Hodgkin lymfoom, T-cel non-Hodgkin lymfoom, Hodgkin lymfoom en plasmacelziekten. De soort ziekte is afhankelijk van de soort cel én het groeistadium waarin die verkeert. Bijvoorbeeld: ontaarding van lymfocyten kan leiden tot acute lymfatische leukemie als het om de nog zeer onrijpe voorlopercel gaat. Betreft het jonge of rijpe lymfocyten, dan spreekt men van een non-Hodgkin lymfoom.

Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten


2

2

17

2 Bloedcellen, bloedcelvorming en afweereiwitten

Plasmacellen Zoals hierboven uitgelegd zijn de lymfocyten de cellen die woekeren in het geval van een non- Hodgkin lymfoom en multipel myeloom. In het geval van een multipel myeloom betreft het een lymfocyt die in het eindstadium van zijn rijpingsproces is. Deze eindcellen die dan in staat zijn om afweereiwitten van het IgG, IgA, IgD of IgE te maken worden plasmacellen genoemd. Van nature zijn er altijd plasmacellen in het beenmerg aanwezig die klaarstaan om allerlei afweereiwitten te maken indien dat nodig is. Maar bij multipel myeloom is één soort plasmacel gaan woekeren welke één soort afweereiwit zal maken. Samengevat: een woekering van plasmacellen (een plasmacelziekte), dus van volledig uitgerijpte B-lymfocyten, leidt tot multipel myeloom. De oorzaak van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is dus een kwaadaardige woekering van cellen, respectievelijk plasmacellen en lymfocyten; in het eerste geval in het beenmerg, in het tweede geval én in het beenmerg én vaak ook in de lymfeklieren en de milt. Afweereiwitten (immunoglobulines) Tijdens de rijping van de lymfocyten krijgt een aantal de eigenschap om afweereiwitten (immunoglobulines) aan te maken. Deze zijn gericht tegen voor het lichaam onbekende ‘indringers’ zoals bacteriën en virussen. Een immunoglobuline molecuul is genoemd naar het type zware keten waarvan er vijf verschillende voorkomen: - IgG - IgM - IgA - IgD - IgE Wat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström gemeen hebben, is een overmatige productie van één soort immunoglobuline. Immers, gaat een bepaalde cel woekeren (een kloon) die als functie heeft het maken van immunoglobulines, dan leidt dit tot een ongebreidelde aanmaak van één soort afweereiwit. De abnormale immunoglobuline wordt wel aangeduid als M-proteïne (monoklonaal proteïne). Vroeger sprak met van paraproteïne. Zo ook maakt de term paraproteïnemie, wat paraproteïne in het bloed betekent, gaandeweg plaats voor het begrip monoklonale gammopathie. De hoeveelheid M-proteïne kan worden gemeten en een maat zijn voor de hoeveelheid zieke cellen. Bij de ziekte van Waldenström staat een abnormaal eiwit van de IgM-klasse op de voorgrond, bij multipel myeloom IgG of IgA en – in zeldzame gevallen – IgD. Soms zijn de cellen zo ziek dat ze niet meer het complete afweereiwit aanmaken, maar slechts een deel ervan; namelijk de lichte keten. Dat wordt wel het Bence Jones eiwit genoemd of lichte keten eiwit. In de Engelstalige teksten bekend als light chain protein.

18

Verschillende kenmerken van de immunoglobulines Het onderscheid tussen de verschillende soorten immunoglobulines is van belang, niet alleen om de diagnose multipel myeloom of ziekte van Waldenström te stellen, maar ook omdat de afweereiwitten diverse kenmerken hebben. Zo zijn het IgG, IgA en Bence Jones eiwit bij multipel myeloom vrij klein. Vandaar dat ze gemakkelijk in de nieren blijven steken, waardoor nierproblemen ontstaan. Dit in tegenstelling tot het IgM bij de ziekte van Waldenström dat vrij groot is. Complicatie hiervan is te grote ‘stroperigheid’ van het bloed, wat op zijn beurt weer problemen veroorzaakt.


Verdringing van het beenmerg Bij beide ziekten is verdringing van het gezonde beenmerg heel belangrijk. Dat wil zeggen: één soort cel gaat woekeren en door de massale groei worden de andere (normale) cellen in hun ontwikkeling verstoord en verdrongen. Zo wordt de gezonde bloedcelaanmaak onderdrukt. Een tekort aan rode bloedcellen veroorzaakt bloedarmoede. Afname van de gezonde witte bloedcellen verhoogt de kans op infecties. Ook de productie van bloedplaatjes, nodig voor een goede bloedstolling, lijdt eronder.

2

Bij multipel myeloom leidt de woekering van plasmacellen in het beenmerg tot aantasting van het bot. De ziekte van Waldenström manifesteert zich ook buiten het skelet, namelijk in de milt en de lymfeklieren. Van botafbraak is daarentegen nauwelijks sprake, uitzonderingen daargelaten.

19

3

3

Wat is multipel myeloom?

Wat is multipel myeloom?

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Multipel myeloom is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Heel zelden is er sprake van een gezwel van plasmacellen buiten het bot (plasmacytoom). Alleen in Nederlandstalige gebieden wordt ook wel gesproken van de ziekte van Kahler. ‘Naamgever’ is de Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de ziekte als eerste heeft beschreven. In dit boek is gekozen voor de benaming multipel myeloom, omwille van eenduidigheid in het medische spraakgebruik.

Plasmacellen Plasmacellen behoren tot de groep van witte bloedcellen (leukocyten). De verschillende leukocyten zorgen samen in ons lichaam voor de verdediging tegen infecties. Binnen dit afweersysteem zijn de plasmacellen verantwoordelijk voor de aanmaak van afweereiwitten, de immunoglobulines. Bij een infectie groeien verschillende soorten plasmacellen uit om afweereiwitten (antistoffen) aan te maken om zo de afweer te verzorgen. Bij multipel myeloom is er meestal sprake van een woekering van één type plasmacel. Dit leidt tot de ongebreidelde productie van één soort afweereiwit, ook wel aangeduid als paraproteïne of M-proteïne. Dit verschijnsel heet monoklonale gammopathie; vroeger ook wel paraproteïnemie genoemd. Door verdringing van gezonde plasmacellen kan de aanmaak van andere afweereiwitten in het gedrang komen. In sporadische gevallen wordt het abnormale afweereiwit niet compleet aangemaakt. Er vormt zich slechts een fragment, namelijk de lichte keten, een klein deel van het hele afweereiwit, het Bence Jones eiwit. Wanneer deze in het bloed circuleert wordt gesproken van vrije lichte ketens. In de Engelstalige literatuur wel free light chain genoemd. Nog zeldzamer is de situatie dat de kwaadaardige plasmacel wel woekert, maar in het geheel geen afweereiwit meer produceert (niet-secernerend multipel myeloom). Bij kwaadaardige ziekten zoekt men in het algemeen naar uitzaaiingen, metastasen. Wanneer de diagnose multipel myeloom wordt gesteld, heeft de ziekte zich vrijwel altijd al verspreid door het skelet. In het merg van allerlei botten komen dan haarden van woekerende plasmacellen voor. Afhankelijk van de cel die gaat woekeren, zal er een bepaald soort M-proteïne ontstaan; meestal van het IgG-type of het IgA-type. Veel zeldzamer zijn M-proteïnes van het IgD of nog zeldzamer het IgE- type. Van de vrije lichte ketens kennen we twee types, kappa of lambda eiwitten. Bij de aanwezigheid van een IgM M-proteïne is er vrijwel altijd sprake van een woekering van lymfocyten waaruit zich de ziekte van Waldenström kan ontwikkelen. Heel zeldzaam is er sprake van een aandoening die qua problematiek sterk op multipel myeloom doet denken, maar waarbij toch een IgM gevonden wordt. We spreken dan soms van een IgM-myeloom, maar er bestaat dan een soort tussenvorm tussen beide ziekten. 20

3 Wat is multipel myeloom?

Diagnose Om de diagnose multipel myeloom te stellen, moet aan een aantal voorwaarden zijn voldaan. De reden is dat bij een groot aantal mensen op oudere leeftijd een monoklonale gammopathie voorkomt, zonder dat er sprake is van een kwaadaardige woekering van plasmacellen. Uit onderzoek blijkt dat in Nederland ongeveer 190 per 100.000 mensen ouder dan 70 jaar een M-proteïne in hun bloed hebben. Vaak is dit een volstrekt onschuldig fenomeen. Het wordt MGUS genoemd: Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance. Ook is er een aantal andere aandoeningen, die – als uiting van een natuurlijke afweer – kunnen leiden tot te veel plasmacellen in het beenmerg. Omdat de aanwezigheid van een M-proteïne alleen dus niet veel zegt, moet er uitgebreid onderzoek worden verricht voor de diagnose multipel myeloom mag worden gesteld. Tot voor kort werden de zogenaamde criteria van Salmon en Durie gebruikt om de diagnose multipel myeloom te stellen. Sinds kort zijn nieuwe criteria vastgesteld. De criteria van Salmon en Durie berusten op de abnormale woekering zoals die bij multipel myeloom optreedt: - de hoogte van het M-proteïne, - de aanwezigheid van botafwijkingen, - het aantal plasmacellen in het beenmerg, - de hoeveelheid Bence Jones eiwit, de lichte ketens, in de urine, - verlaagde aanwezigheid van normale afweereiwitten. De nieuwe diagnostische criteria gaan uit van de aanwezigheid van een M-proteïne door een woekering van plasmacellen in het beenmerg samen met de door de plasmacellen veroorzaakte orgaanschade. Die kan bestaan uit: - te hoog calciumgehalte in het bloed, - falende nierfunctie, - bloedarmoede, - bothaarden, - diverse andere verschijnselen zoals amyloïdosis, hyperviscositeit en frequente infecties. De eerste vier worden ook wel CRAB-criteria genoemd (C = verhoogd calcium, R = nierproblemen waarbij de R staat voor het Engelse renal failure, A = anemie oftewel bloedarmoede en B = botproblemen). MGUS is niet altijd onschuldig. Er kan zich een ontwikkeling richting multipel myeloom voordoen. We zien dit bij ongeveer 1 procent van de patiënten per jaar. Wanneer het M-proteïne hoog is, is de kans op ontwikkeling van multipel myeloom natuurlijk groter. Daarom wordt ook wel een tussengroep onderscheiden die niet direct behandeling behoeft en dat zijn patiënten met een zogenaamd asymptomatisch myeloom. Indeling in stadia Multipel myeloom werd vroeger volgens de criteria van Salmon en Durie ingedeeld in drie stadia (I, II, III), afhankelijk van: - de hoogte van het M-proteïne, - de aan- of afwezigheid van bloedarmoede en/of tekort aan bloedplaatjes, - het kalkgehalte in het bloed, - de mate van botaantasting.

21

3 Wat is multipel myeloom?

Afhankelijk van de nierfunctie is er nog een onderverdeling in: - A = goed functioneren, - B = slecht functioneren. Ook voor de indeling zijn nieuwe internationaal geaccepteerde criteria vastgesteld. Die berusten op het bloedgehalte van beta 2 microglobuline en albumine en gaan ook uit van drie stadia. Deze stadiumindeling geeft een algemeen beeld van het risicoprofiel van een patiënt. Stadium I: laag serum beta 2 microglobuline en normaal albumine Stadium II: Niet passend bij stadium I of stadium III Stadium III: Heel hoog beta 2 microglobuline (>5.5 mg/l) De indeling zegt globaal iets over de ernst van de ziekte en de prognose. Bijvoorbeeld, in het stadium IA, volgens Salmon en Durie, bleef behandeling in het algemeen achterwege, zeker bij oudere patiënten. Dit omdat behandeling vaak enige tijd niet nodig is en er geen schade ontstaat door met therapie te wachten tot de situatie verslechtert. De medicijnen blijven dan achter de hand tot ze echt nodig zijn. Bovendien wordt de patiënt niet vroegtijdig belast met de bijwerkingen van de behandeling. In de nieuwe indeling worden alle stadia behandeld, omdat weefselschade per definitie aanwezig is. Een groot deel van de patiënten die vroeger ingedeeld werden in stadium IA volgens Salmon en Durie vallen nu in de groep asymptomatische myeloom die dan ook (nog) niet behandeld worden. Zoals duidelijk moge zijn, is de situatie waarbij de abnormale plasmacel geen M-proteïne en zelfs geen lichte keten eiwit maakt, vaak moeilijk. De diagnose is lastiger te stellen en berust op de aanwezigheid van monoclonale plasmacellen in het beenmerg. Ook hier bepaalt de aanwezigheid van schade door de kwaadaardige cel of er met behandeling begonnen dient te worden.

22

Complicaties De belangrijkste problemen bij multipel myeloom zijn de volgende: - Vermoeidheid, vermagering – Patiënten met een kwaadaardige ziekte, zo ook bij multipel myeloom, zijn vaak ernstig vermoeid. Sommige vallen af ondanks voldoende eten, anderen hebben een gebrek aan eetlust. - Bloedarmoede – Verdringing van gezonde beenmergcellen door de kankercellen kan leiden tot onvoldoende aanmaak van normale rode bloedcellen met als gevolg bloedarmoede, anemie. - Bloedingsneiging – Ook kan er door de beenmergverdringing een tekort ontstaan aan bloedplaatjes waardoor er bloedingsneiging kan optreden. - Infectierisico – Door de woekering van de abnormale plasmacel kunnen gewone afweercellen, in geval van een infectie, onvoldoende afweereiwitten aanmaken. Andere voor een goede afweer noodzakelijke cellen komen door de beenmergverdringing ook in het gedrang. - Botpijn en botbreuken – De groei van plasmacellen in het beenmerg kan leiden tot aantasting van het bot, met als gevolg botpijn en in het uiterste geval ‘spontane’ botbreuken; dus fracturen zonder directe aanleiding. Berucht zijn vooral problemen met de ruggenwervels die vaak inzakken. - Hypercalciëmie – De aantasting van het bot kan bovendien leiden tot een (sterk) verhoogd kalkgehalte in het bloed. - Nierproblemen – Sommige patiënten kampen met nierproblemen. Oorzaken zijn onder meer neerslag van het M-proteïne of het Bence Jones eiwit in de nieren; uitdroging bij een te hoog kalkgehalte of een hoog urinezuurgehalte in het bloed. Vaak is er sprake van een combinatie van factoren.

Welk onderzoek is nodig?

Inleiding Er is veelvuldig en vaak zeer uitgebreid onderzoek nodig. Niet alleen om de diagnose multipel myeloom te kunnen stellen, maar ook om het beloop van de ziekte te controleren en om inzicht te krijgen of en hoe een eventuele behandeling is aangeslagen.

Welk onderzoek is nodig?

Dr. P.W. Wijermans

4

4

Kenmerkende eigenschappen Zoals hiervoor al is aangegeven, betekent de aanwezigheid van een M-proteïne nog niet dat er sprake is van multipel myeloom. Bij veel mensen is dit een volstrekt onschuldige bevinding of kan dit worden verklaard vanuit een andere aandoening waaraan ze leiden (zie ook MGUS). Tevens heeft de ziekte nog een aantal eigenschappen waarmee rekening gehouden moet worden. Zo kan de verspreiding van de abnormale plasmacellen door het beenmerg heel diffuus zijn, maar vaak ook is er sprake van haarden. Hiermee moet bij beenmergonderzoek rekening worden gehouden. Voorts zijn er specifieke kenmerken die regelmatig controle behoeven. En ten slotte zijn er nog laboratoriumonderzoeken die inzicht kunnen geven in de ernst en de prognose van de ziekte. Onderzoek Minimaal is het volgende onderzoek nodig voor het stellen van de diagnose, het verkrijgen van inzicht in ernst en prognose en de gewenste behandeling: Bloedonderzoek - aantallen bloedcellen, o hemoglobulinegehalte (Hb), o de diverse soorten witte bloedcellen o het aantal bloedplaatjes, - nierfunctie (kreatinine), - kalkgehalte (calcium), - type en hoogte van het M-proteïne - immunoglobulines, - beta 2 microglobuline, - onderzoek van de nierfunctie, - onderzoek naar het urinezuurgehalte, - zogenaamde free light chain test als er geen M-proteïne aantoonbaar is (zie verderop). Urineonderzoek - 24 uurs urineonderzoek op de aanwezigheid van het Bence Jones eiwit, de lichte ketens. Dit kan vervangen worden door de free light chain test van het bloed. 23

4 Welk onderzoek is nodig?

Beenmergonderzoek - beenmergaspiraat voor bepaling van het percentage plasmacellen, - biopsie van het bot om de aanwezigheid van haarden van plasmacellen vast te stellen en monoklonaliteitsonderzoek, - cytogenetisch onderzoek. Röntgenonderzoek - röntgenonderzoek van het skelet, - eventueel MRI- of CT-scan (PET-CT-scan). Deze onderzoeken zijn nodig om de diagnose te kunnen stellen, maar ook ter controle van de behandeling en het beloop van de ziekte. Patiënten met multipel myeloom zullen dus vaak veel onderzoek moeten ondergaan. Indien daartoe aanleiding is, zal verder onderzoek noodzakelijk zijn zoals bijv. een nierbiopsie bij nierproblemen en een CT-scan of MRI-onderzoek bij onduidelijke pijnproblemen. Verdere uitleg staat in de hierna volgende hoofdstukken.

Free light chain test Nieuw in de diagnostiek en controle van multipel myeloom is de introductie van de free light chain test. Hiermee kunnen de lichte ketens van het immunoglobuline molecuul zeer gevoelig worden bepaald. Tot nu toe was (24 uurs) urineonderzoek hiervoor noodzakelijk. Maar eigenlijk was dit niet zo betrouwbaar omdat deze eiwitten, alleen als er al een grote hoeveelheid in het bloed aanwezig was, onvoldoende teruggewonnen konden worden door de nieren en dus in de urine terecht kwamen. Voorts was een 24 uurs urinetest erg afhankelijk van de nierfunctie zelf. Met de free light chain test is het mogelijk deze delen van het abnormale eiwit in het bloed aan te tonen, wat een betere diagnostiek mogelijk maakt én een nauwkeuriger controle van het ziektebeloop.

24

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Multipel myeloom en de ziekte van Waldenström zijn beide aandoeningen die veroorzaakt worden door woekering van cellen in het beenmerg. Bij multipel myeloom is er sprake van woekering van plasmacellen en bij de ziekte van Waldenström van lymfocyten. Bij beide ziekten kan de kwaadaardige cel ook in het bloed te vinden zijn. Bij multipel myeloom is dit zeer zelden het geval en dan spreken we van plasmacelleukemie. Bij de ziekte van Waldenström komt dit veel vaker voor. Met gevoelige technieken is de kwaadaardige cel veelal altijd aantoonbaar. Onderzoek van het beenmerg neemt dan ook een belangrijke plaats in bij de diagnostiek van en controle op het beloop van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Bij multipel myeloom is beenmergonderzoek altijd nodig om de woekering van plasmacellen definitief aan te tonen. Maar ook bij de ziekte van Waldenström is het dus vereist om de diagnose te kunnen stellen of inzicht te krijgen in de ernst van de aandoening. Het onderzoek bestaat uit het opzuigen van beenmerg (aspiraat) en het wegnemen van een stukje bot met beenmerg (biopsie). Het in handen krijgen van de kwaadaardige cellen voor verder onderzoek is niet alleen van belang voor het stellen van de diagnose, maar ook voor verder onderzoek om bijvoorbeeld inzicht te krijgen in de mate van kwaadaardigheid.

5 Beenmergonderzoek

5 Beenmergonderzoek

Zieke cellen Niet alleen het aantonen van zieke cellen is van belang. Hun uiterlijk leert ook het nodige over de aard van de ziekte. Zo is het onderzoek nodig bij de ziekte van Waldenström, om die te kunnen onderscheiden van andere vormen van non-Hodgkin lymfomen. Voorts zijn de cellen te gebruiken voor nader onderzoek in het laboratorium, bijvoorbeeld om de mate van kwaadaardigheid vast te stellen, cytogenetisch onderzoek etc. Ook voor wetenschappelijke doeleinden wordt beenmerg vaak gebruikt, om meer te weten te komen over multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Bij vermoeden van multipel myeloom is er nog een reden om het beenmerg te onderzoeken. Probleem is namelijk dat bij sommige vormen van deze ziekte de plasmacellen geen of maar kleine delen van het abnormale eiwit vormen, Bence Jones eiwit. Dat is dan niet in het bloed aantoonbaar. Afgezien van de eventuele aanwezigheid van het Bence Jones eiwit in de urine, kan alleen beenmergonderzoek uitsluitsel geven. Tijdens het ziektebeloop of gedurende de behandeling is het nodig het beenmergonderzoek nu en dan te herhalen. Twee plaatsen Een beenmergaspiraat kan op een paar plaatsen worden verkregen zoals het borstbeen en achter uit het bekkenbot. Het borstbeen is niet geschikt voor een bioptie omdat het te dun is, dus kan dit alleen uit het bekkenbot. Na de verdoving wordt met een dunne naald bij alleen een aspiraat of een wat dikkere naald indien er behalve een aspiraat ook een bioptie gewenst is, het bot aangeprikt.

25

5 Beenmergonderzoek

Wanneer duidelijk is dat de holte waarin zich het beenmerg bevindt is bereikt, wordt het beenmerg opgezogen en het biopt afgenomen. Om goed materiaal te krijgen voor al het onderzoek moet soms op meerdere plekken geprikt worden. Soms volstaat eenmaal opzuigen. Zowel voor multipel myeloom als voor de ziekte van Waldenström wordt de voorkeur gegeven aan een bioptie. Soms echter zijn de geschikte plekken bestraald vanwege pijnlijke multipel myeloomhaarden. Na zo’n bestraling is al het beenmerg ter plekke dood en vervangen door littekenweefsel. Dan rest alleen het opzuigen van beenmerg uit het borstbeen en is een biopsie niet mogelijk. Techniek Nadat de huid, het onderhuidse weefsel en het botvlies zo mogelijk zijn verdoofd, prikt de arts met een naald in het bot. Wanneer het zeker is dat de naald in het bot zit, wordt het beenmerg opgezogen met een vrij harde ruk. Dit kan pijn doen, maar die is na een paar seconden weer weg. Er moet hard worden getrokken, omdat anders voornamelijk bloed wordt opgezogen en geen beenmerg. Vervolgens kan eventueel een biopsie worden uitgevoerd. Hierbij haalt de arts, zodra hij met de naald in het bot zit, de binnenkant eruit. Er ontstaat dan een soort appelboor. Die wordt langzaam minimaal twee centimeter in het bekkenbot geboord. Het pijpje bot, dat in de naald is terechtgekomen, wordt losgemaakt en de naald met het uitgeboorde bot wordt naar buiten gebracht. Het boren is gevoelig. Bij een aspiraat wordt beenmerg opgezogen waarna het verdeeld wordt over verschillende buisjes om naar de verschillende laboratoria gestuurd te worden. Tevens wordt het opgezogen beenmerg op microscoopglaasjes gedaan om, na gekleurd te zijn, microscopisch te worden onderzocht. Bij een bioptie wordt d.m.v. een wat dikkere naald dat in het bot en beenmerg gedraaid wordt een stukje beenmerg te verkrijgen. Denk maar aan een appelboortje om een klokhuis uit een appel te verwijderen maar dan wel veel dunner. Het bioptiemateriaal wordt opgestuurd naar het pathologisch laboratorium waar het na een aantal bewerkingen in dunne plakjes gesneden kan worden om onder de microscoop te kunnen worden bestudeerd. Vervelende aangelegenheid Beenmergonderzoek is vaak een vervelende, pijnlijke aangelegenheid. Over het algemeen wordt daarom door patiënten enorm opgezien tegen een beenmergonderzoek. Het is echter een volstrekt ongevaarlijk onderzoek. Lokale verdoving wordt altijd gegeven maar kan niet voorkomen dat het opzuigen en/of het nemen van het biopt met enige pijn gepaard gaat. Wie er tegenop ziet, kan vragen om een snel en sterk werkend slaapmiddel dat per injectie via een ader wordt toegediend. Men is zich dan niet bewust van de punctie. Consequentie is wel dat men enige tijd in het ziekenhuis moet blijven om, vanwege mogelijke complicaties, onder bewaking uit te slapen. Ook worden de richtlijnen rond een dergelijke toediening steeds scherper en bestaat de mogelijkheid dat dit op speciaal daarvoor bestemde ruimtes met daarvoor geschoold personeel moet gebeuren. Dit staat een snel besluit een dergelijke ingreep te doen natuurlijk wel in de weg. Dit alles maakt dat artsen deze aanpak vaak vervelend vinden. Zoals gezegd wordt het materiaal vaak naar diverse laboratoria gestuurd. Afhankelijk van het type onderzoek zal ook wel enige tijd gemoeid zijn met het krijgen van de uitslag. Een eerste uitslag van een aspiraat kan in noodgevallen na ongeveer twee uur bekend zijn maar het beste is om de bewerkingen wat zorgvuldiger te doen en dat kost meer tijd. De uitslagen van een beenmergbiopt duren aanzienlijk langer omdat intensievere bewerkingen nodig zijn alvorens de patholoog-anatoom het kan bestuderen.

26

Radiologisch onderzoek

Inleiding Patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström kunnen op verschillende manieren in aanraking komen met de afdeling radiologie van een ziekenhuis. In de volksmond heet die nog steeds ‘röntgenafdeling’, hoewel er al lang niet meer alleen gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen voor onderzoek van het lichaam. Bij sommige onderzoeksmethoden is er namelijk sprake van magnetische of geluidsgolven. Alvorens in te gaan op de verschillende onderzoeken, is het wellicht goed even stil te staan bij de mogelijke gevaren van röntgenstralen; dit ter geruststelling vooraf.

Radiologisch onderzoek

Drs. J. Schipper

6

6

Risico’s Röntgenstralen, niet te zien en niet te voelen, kunnen schadelijk zijn. Het is evenwel zo dat iedereen – ongemerkt – voortdurend blootstaat aan straling vanuit de kosmos en de directe omgeving. Overal in het milieu komen namelijk van nature radioactieve stoffen voor. Het medisch gebruik van röntgenstralen voegt daar betrekkelijk weinig aan toe. Van de verschillende stralingsbronnen maakt radiologisch onderzoek 16 procent van het totaal uit. Ter vergelijking: straling van natuurlijke oorsprong 35 procent, en bouwen en wonen 46 procent. Dit neemt uiteraard niet weg dat elke toepassing van röntgenonderzoek zorgvuldig wordt overwogen en dat er altijd beschermende maatregelen worden getroffen om geen onnodige risico’s te lopen. Röntgenfoto’s Een van de meest voorkomende onderzoeken is een röntgenfoto van de borstkas (thoraxfoto). Dit is niet alleen een goede en eenvoudige methode om afwijkingen van de longen op te sporen. De foto geeft ook een beeld van het hart en – bij de ziekte van Waldenström – eventueel vergrote lymfeklieren in de borstkas. Ook van het skelet kunnen röntgenfoto’s worden gemaakt. Bij multipel myeloom is uitgebreid onderzoek van het skelet (skeletstatus) van essentieel belang voor de diagnostiek en behandeling. Een laborant maakt de foto’s, die vervolgens door de radioloog (medisch specialist) worden beoordeeld. Echografie Echografie bestaat al een tijdje, maar de toepassingsmogelijkheden zijn nog niet uitgeput. Deze methode werkt met hoogfrequente, onhoorbare geluidsgolven. Deze worden uitgezonden door een zogenaamde transducer. De radioloog plaatst dit apparaatje op de huid, ter hoogte van het te onderzoeken orgaan. Dat kaatst de geluidsgolven terug, die worden ‘vertaald’ in beelden op een monitor. Van deze beelden kunnen afdrukken worden gemaakt. Dit onderzoek wordt bij Waldenström-patiënten vooral toegepast voor het beoordelen van mogelijk vergrote lymfeklieren in de buik en het nauwkeurig vaststellen van de grootte van de milt. 27

6 Radiologisch onderzoek

Bij het onderzoek wordt eerst een gelei op de transducer of de huid aangebracht voor een betere geleiding van de geluidsgolven. Echografie is in beginsel pijnloos. Druk op een pijnlijk orgaan kan echter gevoelig zijn. CT-scan Soms wordt het onderzoek uitgebreid met een CT-scan. CT betekent: computer tomografie. Bij dit onderzoek ligt de patiënt op een tafel die in een soort ring wordt geschoven. Daarin zit een ronddraaiende bron, die röntgenstralen uitzendt. In tegenstelling tot een ‘gewone’ röntgenfoto zijn op een CT-scan ook de weke delen en inwendige organen goed te beoordelen. Voorbeelden zijn lymfeklieren en de milt. Vaak wordt ten behoeve van contrasttoediening voor het onderzoek een infuus in de arm ingebracht. Een onderzoek met een CT-scan, dat volstrekt pijnloos is, duurt ongeveer 10 minuten. Terwijl de röntgenstralen het lichaam doorstralen, wordt de patiënt op een bewegende onderzoekstafel door het apparaat getrokken. Door op elk punt van het lichaam de absorptie van de stralen te meten is de computer in staat afbeeldingen in alle richtingen (dwars, overlangs, etc.) te vervaardigen. Ook kunnen op deze manier driedimensionale beelden worden gemaakt. Vooral voor onderzoeken van organen (buik) en hersenen, die op een andere manier moeilijk zichtbaar zijn te maken, is dit een zeer geschikte methode. MRI De modernste onderzoeksmethode is MRI: magnetic resonance imaging. MRI maakt afbeeldingen van weke delen van het lichaam, die met röntgenstralen niet scherp in beeld zijn te krijgen. MRI werkt namelijk niet met röntgenstralen, maar met magneetvelden. Deze beïnvloeden de waterstofatomen in de lichaamsweefsels. Net als bij de CT-scan ligt de patiënt op een onderzoekstafel die in een soort koker wordt geschoven. Een computer ‘vertaalt’ de signalen, als reactie op de magnetische werking, in beelden op een scherm. Voordelen van MRI zijn de uitgebreide onderzoeksmogelijkheden en het feit dat de organen en weefsels tot in detail zichtbaar zijn te maken. Zo toont MRI bij multipel myeloom eerder en vaak veel beter haarden van plasmacellen in het beenmerg aan dan gewone röntgenfoto’s. Ook laten de beelden scherper zien of een plek in het skelet dusdanig is aangetast dat het gevaar van een fractuur bestaat. Waldenström-patiënten komen in het algemeen niet zo gauw in aanmerking voor MRI. Een onderzoek is geheel pijnloos. Het geluid van de MRI, te vergelijken met dat van een boormachine, kan wel als onprettig worden ervaren. Een onderzoek duurt 45 tot 60 minuten. Om het geluid van de MRI terug te dringen en de tijd te doden, kan de patiënt naar een eigen favoriete CD luisteren. Isotopenonderzoek In de oncologie wordt bij het vermoeden van uitzaaiingen naar het bot vaak een isotopenonderzoek van het skelet gedaan. Isotopen zijn radioactieve stoffen. Bij patiënten met multipel myeloom is dergelijk onderzoek meestal niet nodig, omdat het haarden van plasmacellen vrijwel nooit aantoont.

28

FDG PET/CT-scan

Inleiding Botaantasting komt veel voor bij patiënten met multipel myeloom. Uiteindelijk krijgt 90 procent van de patiënten hier in de loop van de ziekte mee te maken. Nog steeds is het standaardonderzoek om botziekte aan te tonen de gewone röntgenfoto’s van het skelet. Om afwijkingen op die foto’s te zien moet echter al meer dan 30 procent van het bot verdwenen zijn. Men is dus op zoek naar gevoeliger technieken om botziekte aan te tonen.

FDG PET/CT-scan

Drs. D. van Lammeren

7

7

Gevoeliger techniek De FDG PET/CT-scan is zo’n gevoeliger techniek. Het wordt al veel gebruikt in de oncologie. Het is een beeldvormende techniek die het mogelijk maakt om stofwisselingsprocessen in het lichaam zichtbaar te maken. Fluorodeoxyglucose (FDG) is een suiker die qua samenstelling lijkt op de suikers die mensen met de voeding binnen krijgen. Doordat veel vormen van kanker een verhoogde verbranding van suikers hebben is het mogelijk kwaadaardige cellen zichtbaar te maken. Ook multipel myeloom is een vorm van kanker waar dit zo blijkt te zijn (zie ook Botziekte). Bij het onderzoek wordt via een infuus in de arm de radioactieve fluorodeoxyglucose (FDG) toegediend. Na een uur kan de straling die het lichaam uitzendt met de PET-camera worden opgevangen. De hoeveelheid radioactiviteit is zeer gering en heeft geen schadelijke gevolgen voor het lichaam of de omgeving. Om een betere afbeelding te krijgen, wordt de PET-scan altijd gecombineerd met een niet-diagnostische CT-scan, waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling. Uit recente onderzoeken blijkt dat de PET/CT-scan gevoeliger is dan de röntgenfoto’s van het skelet om botziekte aan te tonen, met uitzondering van afwijkingen in de schedel en de ribben. Het is echter alleen nog niet duidelijk of botziekte die is aangetoond met de PET/CT-scan net zo belangrijk is voor het verdere beloop van de ziekte als botziekte die is aangetoond met het standaard onderzoek. Het is wel duidelijk dat het aantal gevonden PET positieve afwijkingen voor start van de behandeling van prognostische waarde is. Verder is onderzocht of de PET/CT-scan bruikbaar is in de beoordeling van het effect van de behandeling. Het blijkt namelijk dat, in tegenstelling tot andere afbeeldingstechnieken, de PET/CT- scan kan normaliseren. Indien de scan normaliseert, dan lijkt dat samen te gaan met een betere prognose. De hoeveelheid gegevens over de waarde van de PET/CT-scan bij multipel myeloom zijn echter momenteel nog niet zodanig dat de scan al routinematig gebruikt wordt in de praktijk. Daarvoor is nog verder onderzoek nodig.

29

8 Chromosoomafwijkingen

8 Chromosoomafwijkingen Drs. W.G.M. Kroes

Inleiding Bij verdenking van bepaalde bloedziekten kan de arts een chromosoomonderzoek aanvragen. In dit hoofdstuk wordt uitleg gegeven over chromosomen, het soort onderzoek dat kan worden verricht en de betekenis ervan voor de patiënt.

Chromosomen Chromosomen zijn de dragers van onze erfelijke eigenschappen. Ze zijn aanwezig in iedere cel in het lichaam: in de huidcellen, in de bloedcellen, in de spiercellen, enz. De chromosomen bevinden zich in de celkern. In elke lichaamscel zijn 46 chromosomen aanwezig. Deze kan men ordenen in 23 paren: 22 paren 'gewone' chromosomen en 1 paar geslachtschromosomen die bepalen of men man of vrouw is. Eén chromosoom in elk paar is geërfd van de moeder, het andere van de vader. Een chromosoom bestaat uit DNA dat een groot aantal genen bevat. Deze genen omvatten de genetische informatie voor specifieke, erfelijke eigenschappen. Chromosoomonderzoek begint met het afnemen van lichaamscellen. De afgenomen cellen moeten worden gekweekt omdat chromosomen alleen zichtbaar zijn in delende cellen. De cellen worden daarna op glaasjes gebracht. Na kleuring met een speciale kleurstof kunnen de chromosomen onder de microscoop bekeken worden en naar grootte en individueel bandjespatroon worden gerangschikt. Dit wordt karyotyperen genoemd. Het resultaat is een karyogram, een afbeelding van de gerangschikte chromosomen. De beschrijving van het chromosoompatroon noemt men een karyotype. Een normaal karyotype voor een vrouw is 46,XX, wat wil zeggen dat er 46 chromosomen aanwezig zijn, waaronder twee geslachtschromosomen. Voor een man is dat 46,XY. Is er sprake van een chromosoomafwijking dan wordt deze vermeld achter de geslachtschromosomen, b.v. 47,XX, +8. In dit geval zijn er bij deze vrouw 47 chromosomen aanwezig doordat er één chromosoom 8 te veel is. Chromosomen hebben een korte (p) arm en een lange (q) arm. Deze armen zijn weer verdeeld in regio’s, aangegeven met een cijfer.

30

Soorten afwijkingen Afwijkingen aan de chromosomen kunnen worden verdeeld in twee soorten. Erfelijke chromosoomafwijkingen zijn afwijkingen in de chromosomen die worden geërfd van de ouders. Dit type afwijking is aangeboren en in principe in alle lichaamscellen aanwezig. Daarnaast zijn er verworven chromosoomafwijkingen. Dit zijn afwijkingen die pas tijdens het leven ontstaan in de chromosomen en alleen aanwezig zijn in de ziektegerelateerde cellen. Verworven chromosoomafwijkingen kunnen optreden onder invloed van omgevingsfactoren, zoals bepaalde chemicaliën en straling die schade aan het genetisch materiaal kunnen veroorzaken. Deze afwijkingen kunnen vervolgens leiden tot het ontstaan van tumoren. In dit hoofdstuk spelen alleen de verworven chromosoomafwijkingen een rol. Er kunnen afwijkingen ontstaan aan het aantal chromosomen (numerieke afwijkingen) of aan de structuur van de chromosomen (structurele afwijkingen). Wanneer er van één van de chromosomen drie exemplaren zijn in plaats van twee, dan noemt men dit een trisomie. Bijvoorbeeld, bij trisomie

Chromosoomonderzoek bij verdenking op een bloedziekte Als er een verdenking is op een bloedziekte of een ziekte van het beenmerg, dan kan het zinvol zijn om een chromosoomonderzoek te verrichten. Hiervoor worden meestal beenmergcellen afgenomen uit het heupbeen. Er wordt gekeken naar de chromosoomafwijkingen in de aanwezige tumorcellen. Er zijn verschillende redenen om dergelijk onderzoek te doen. Ten eerste kunnen de chromosoomafwijkingen die worden gevonden een bijdrage leveren aan het stellen van de diagnose, aangezien het vaak afwijkingen zijn die alleen bij deze ziektes gevonden worden, zogenaamde specifieke chromosoomafwijkingen. Ten tweede geeft een aantal chromosoomafwijkingen ook informatie over de ernst van de ziekte en de gevoeligheid voor de behandeling. Zo zijn sommige afwijkingen bijvoorbeeld geassocieerd met een slechtere prognose. Ten derde kunnen de chromosoomafwijkingen die aanwezig zijn in de cellen worden beschouwd als markers voor de ziekte. Dit betekent dat men tijdens de behandeling met behulp van deze ‘markers’ kan beoordelen of de tumorcellen verdwijnen. Als de behandeling succesvol is, zullen dus de chromosoomafwijkingen niet meer aanwezig zijn en komt de patiënt in remissie. Mocht de ziekte onverhoopt na verloop van tijd weer terugkeren, dan worden bijna altijd de oorspronkelijke chromosoomafwijkingen weer teruggevonden. In dat geval spreekt men spreekt van een recidief. Bij progressie van het ziektebeeld, kan het aantal en de complexiteit van de chromosoomafwijkingen toenemen, dit wordt klonale evolutie genoemd. In vrijwel alle gevallen wordt een mozaïek celpatroon gevonden, dat wil zeggen een combinatie van cellen met een normaal chromosoompatroon en cellen met een afwijkend chromosoompatroon. Alle chromosoomafwijkingen hebben tot gevolg dat er veranderingen optreden in bepaalde genen, waardoor allerlei processen in de cel worden verstoord. Chromosoomonderzoek bij multipel myeloom Bij multipel myeloom zijn de chromosoomafwijkingen die aanwezig zijn in de plasmacellen van belang. Er zijn twee methoden om de chromosoomafwijkingen bij multipel myeloom te onderzoeken. Bij de eerste methode wordt het beenmerg waarin de plasmacellen zich bevinden gekweekt en op glaasjes gebracht. Na kleuring kunnen de chromosomen onder de microscoop bekeken worden en naar grootte en individueel bandjespatroon worden gerangschikt. Dit is karyotyperen, (zoals onder het kopje Chromosomen is beschreven). Op deze manier kunnen numerieke afwijkingen en (grotere) structurele afwijkingen waargenomen worden. Met deze methode wordt in ongeveer 30 procent van de ziektegevallen een chromosoomafwijking gevonden. Vaak lukt het echter niet om de plasmacellen in kweek te brengen en delende plasmacellen te verkrijgen. De chromosomen kunnen dan niet bekeken worden en daardoor worden de chromosoomafwijkingen niet gevonden. Men maakt in dat geval gebruik van een andere methode: FISH (Fluorescentie In Situ Hybridisatie), een techniek, waarbij specifieke chromosoom(delen) aangekleurd worden met fluorescerende stukjes DNA, de zogenaamde 'probes'. Met deze techniek is men dus niet meer afhankelijk van delende cellen, maar kunnen de chromosoomafwijkingen opgespoord worden in niet-delende cellen, de zgn. interfase-


8 zijn er drie chromosomen 8. Als er één te weinig is, spreekt men van een monosomie, bijvoorbeeld monosomie 7. Ontbreekt er een stuk van een chromosoom, dan noemt men dit een deletie. Bij een duplicatie is er een stuk chromosoom te veel aanwezig. Men spreekt van een translocatie als er tussen chromosomen stukken worden uitgewisseld. Om een voorbeeld te geven, bij een translocatie (9;22) is een stukje van één van de chromosomen 9 naar chromosoom 22 gegaan en omgekeerd een stukje van chromosoom 22 naar 9.

31


kernen. Bovendien heeft deze methode ook als voordeel dat veel kleinere structurele afwijkingen kunnen worden waargenomen, dan bij karyotypering. Toepassing van het FISH-onderzoek heeft ervoor gezorgd dat nu in meer dan 90 procent van de gevallen chromosoomafwijkingen waargenomen worden. Dit heeft ertoe geleid dat bij vrijwel alle patiënten alleen nog gericht FISH-onderzoek plaatsvindt. Grofweg kunnen de karyotypes bij multipel myeloom in drie categorieën verdeeld worden afhankelijk van het aantal chromosomen. Er is een groep met een meer dan normaal aantal chromosomen (hyperdiploïd), een groep met een minder dan normaal aantal chromosomen (hypodiploïd) en een groep met een normaal aantal chromosomen (pseudodiploïd), maar wel met structurele en/of numerieke afwijkingen. Bij de numerieke chromosoomafwijkingen worden vaak extra kopieën gezien van bepaalde chromosomen. Het betreft hier met name de chromosomen 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 en 21. Meestal is er dan sprake van een trisomie van deze chromosomen. Er kan ook verlies van bepaalde chromosomen optreden. In dat geval ontbreekt vaak een chromosoom 8, 13, 14 of 22. Structurele chromosoomafwijkingen zijn in bijna alle gevallen aanwezig. Vaak wordt een deletie van de lange arm van chromosoom 13 gevonden, het betreft dan regio 13q14, het RB1-gen. Tevens worden veelvuldig afwijkingen van chromosoom 1 gezien. Meestal is dit in de vorm van een (partiële) deletie aan de korte arm van chromosoom 1 of een duplicatie van een deel van de lange arm van chromosoom 1. Andere structurele chromosoomafwijkingen zijn deleties van de lange arm van de chromosomen 6, 5, of 22 en deleties aan de korte arm van de chromosomen 8, 9 of 17. Bij chromosoom 17 betreft dit regio 17p13, het TP53-gen. Chromosoom 14 speelt een belangrijke rol bij de structurele afwijkingen en dan met name een bepaalde regio van dit chromosoom: 14q32, waarop het IGH-gen ligt. Er is een groot aantal translocaties waarbij deze regio een rol speelt. Vaak betreft het dan een translocatie tussen de lange arm van chromosoom 11 (breukpunt 11q13) en de lange arm van chromosoom 14 (breukpunt 14q32) ofwel t(11;14)(q13;q32). Naast deze translocatie zijn t(4;14)(p16;q32), t(14;16) (q32;q23) en t(14;20)(q32;q12) van belang. In de loop der jaren is duidelijk geworden welke genetische veranderingen van prognostisch belang kunnen zijn voor multipel myeloom patiënten. De genetische afwijkingen die geassocieerd worden met een ongunstige prognose zijn: deletie van regio 13q14, aanwezigheid van t(4;14) of t(14;16), deletie van regio 17p13, afwijkingen aan chromosoom 1 en hypodiploïdie. Het is prognostisch gunstig als de hiervoor genoemde afwijkingen ontbreken of als er sprake is van hyperdiploïdie. Op basis van deze kennis past men bij multipel myeloompatiënten de FISH-techniek toe met een speciaal voor deze ziekte ontwikkelde probe-set. Er wordt met deze probe-set in de plasmacelkernen gezocht naar afwijkingen van de volgende chromosomen: 1, 4, 5, 9, 11, 13, 14, 15, 16 en 17. Dit zijn de chromosomen die een rol spelen bij de prognostisch belangrijke afwijkingen. Op deze manier kan men een beeld krijgen van de eventuele aanwezigheid van deze afwijkingen bij de patiënt. Ziekte van Waldenström Bij de ziekte van Waldenström is het aantal chromosoomafwijkingen dat is beschreven zeer beperkt. De chromosoomafwijking die in ongeveer 42 procent van de gevallen wordt gevonden, is een structurele chromosoomafwijking, meestal een deletie in de lange arm van chromosoom 6. Het betreft hier met name deleties waarbij de regio 6q21 betrokken is. De aanwezigheid van deze afwijking lijkt weinig invloed te hebben op de prognose. Verder worden er eigenlijk geen specifieke numerieke chromosoomafwijkingen of translocaties bij deze ziekte gezien.

32

Erfelijkheid Dr. P.W. Wijermans

9 Erfelijkheid

9

Inleiding Bij verscheidene kwaadaardige ziekten is het duidelijk dat deze erfelijk kunnen zijn. Zo zijn er families waarbij het duidelijk is dat borstkanker of dikke darmkanker veel voorkomt en inmiddels is ook duidelijk geworden welke genen van ouder op kind worden doorgegeven die hiervoor verantwoordelijk zijn. Binnen de patiëntenvereniging was al jaren geleden opgevallen dat er ook families zijn waarbij multipel myeloom veel voorkomt. Soms zelfs in drie generaties achter elkaar. Toch is lange tijd niet erkend dat deze aandoening erfelijk kon zijn.

MGUS Inmiddels is wel komen vast te staan dat het gevoel dat onder de leden leeft een grond van waarheid heeft. Inmiddels is uit een aantal studies duidelijk geworden dat er wel degelijk bij een aantal patiënten met een MGUS en met multipel myeloom sprake is van een erfelijke aanleg. Nog niet duidelijk is waar dit door komt. Uit o.a een groot bevolkingsonderzoek dat in Zweden werd uitgevoerd, kwam duidelijk naar voren dat eerstegraadsverwanten van patiënten met een MGUS een verdubbeling van de kans hadden ook een MGUS te krijgen vergeleken met de bevolking. Dit hogere risico bestond echter niet alleen voor MGUS, maar ook voor het krijgen van andere kwaadaardige woekeringen waarbij lymfocyten of plasmacellen waren betrokken. Was er sprake van multipel myeloom, dan was de kans op MGUS, multipel myeloom of non- Hodgkin lymfoom bij eerstegraadsverwanten ook vergroot. Deze bevinding gold niet voor familieleden van patiënten met een IgM MGUS. Voor een eventuele erfelijke component bij de ziekte van Waldenström zijn tot op heden veel minder tot nauwelijks aanwijzingen. Dit fenomeen moet niet verward worden met het chromosoomonderzoek dat standaard bij multipel myeloom wordt verricht. Hier betreft het zogenaamde verworven afwijkingen die dus niet aangeboren zijn, maar later in het leven optreden. Het onderzoek hiernaar is belangrijk omdat het iets zegt omtrent de ernst van de ziekte en de prognose. Misschien dat binnenkort ook de behandeling van patiënten mede bepaald wordt door deze verworven afwijkingen.

33

10 Behandeling van multipel myeloom

10 Behandeling van multipel myeloom Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Wanneer de diagnose multipel myeloom is gesteld en er aanleiding voor een behandeling bestaat, dan bespreekt de hematoloog of internist met de patiënt het plan van aanpak. Het advies voor behandeling hangt af van een paar belangrijke factoren. Vooral de leeftijd en de algehele conditie zijn belangrijk. Voor de eigenlijke behandeling start, is soms eerst lokale therapie nodig, meestal in de vorm van bestraling omdat er bijvoorbeeld sprake is van een dreigende botfractuur. Overweging bij het voorstel voor behandeling kan zijn de patiënt mee te laten doen aan een nationaal of internationaal wetenschappelijk onderzoek.

Protocollen Op dit moment is uitgangspunt dat jongere patiënten een intensieve behandeling moeten ondergaan. Natuurlijk bestaat de neiging ook oudere patiënten intensief ‘aan te pakken’, maar hun lichamelijke conditie staat vergelijkbare therapie als die van jongeren niet toe. Ondersteunende behandeling is altijd een essentieel onderdeel van de totale therapie. Vooruitgang van de therapeutische mogelijkheden en de ondersteunende behandelingen heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering van de prognose van patiënten met multipel myeloom. De laatste jaren is het mogelijk gebleken door zwaardere chemotherapie een beter resultaat te bereiken dan met standaard chemotherapie mogelijk was. Deze benadering is vooral gericht op het verkrijgen van een langduriger remissie – het geheel of gedeeltelijk terugdringen van de ziekte en daarmee ook de ziekteverschijnselen – met een betere kwaliteit van leven. Genezing is in het algemeen ook hiermee niet mogelijk. Het behandelingsvoorstel is vaak gebaseerd op protocollen die op dat moment geldend zijn. Protocollaire behandeling vindt zoveel mogelijk plaats om kwalitatieve redenen (toetsbaar handelen) en om nieuwe behandelingsmogelijkheden in de dagelijkse praktijk te toetsen. Hierdoor zal de behandeling in de diverse ziekenhuizen niet wezenlijk van elkaar verschillen. Op dit moment worden vooral protocollen gebruikt van de HOVON. Dit is de organisatie in Nederland die zich bezighoudt met het ontwikkelen van protocollen voor het behandelen van hemato-oncologische aandoeningen (kwaadaardige aandoeningen van bloed en lymfeklierweefsel). Jongere patiënten

34

Eerstelijns behandeling Jongere patiënten worden over het algemeen intensief behandeld. Nieuwe medicijnen hebben hun intrede gedaan en worden getest binnen de protocollen die in Nederland worden gehanteerd. Natuurlijk is het mogelijk dat over een paar jaar de aanpak wezenlijk anders is, maar de standaard behandeling uitgezocht in vorige HOVON-studies is dat indien niet deelgenomen wordt aan een onderzoeksprotocol er wordt gestart met een drietal kuren met een combinatie van adriamycine en dexamethason samen met een nieuw medicijn zoals bortezomib (Velcade®).


Daarna volgt een kuur die niet alleen is gericht op vermindering van het aantal tumorcellen, maar ook geschikt is als voorbehandeling voor het verkrijgen van stamcellen voor de bloedaanmaak. Deze worden ‘geoogst’ en bewaard om later aan de patiënt terug te geven. Vervolgens volgt een behandeling met een hoge dosis melfalan, waarbij de eerder geoogste stamcellen worden teruggegeven. Deze behandeling kan zonodig een keer worden herhaald. Als een patiënt erg jong is en in een goede conditie verkeert, kan er naar een donor worden gezocht onder broers of zussen. Is zo’n zogenaamd allogene donor aanwezig, dan valt er een allogene stamceltransplantatie te overwegen. Deze zeer intensieve behandeling kan met complicaties gepaard gaan. Niet zelden hebben deze zelfs een fatale afloop. Daar tegenover staat dat veel patiënten een langdurige onderdrukking bereiken van hun ziekte en zelfs een klein percentage patiënten hiermee een zeer langdurige remissie bereikt. De kwaliteit van leven kan echter tamelijk lang matig blijven (zie ook het hoofdstuk Transplantatie van stamcellen). Nieuw in de ontwikkeling van de transplantatiegeneeskunde is een behandeling, waarbij gestart wordt met weinig chemotherapie, waarna de stamcellen van zus of broer worden teruggegeven (zie hiervoor het desbetreffende hoofdstuk). Deze vorm wordt wel ‘reduced intensity’ transplantatie of minitransplantatie genoemd, maar deze laatste term is misleidend omdat de bijwerkingen (afstotingsreacties) aanzienlijk kunnen zijn. Het nieuwste idee dat nu protocollair wordt onderzocht, is die van de rol van bovenbeschreven autologe stamceltransplantatie in het licht van de zeer actieve medicijnen die in het afgelopen decennium zijn ontwikkeld. De behandeling bestaat in het eerste deel eveneens uit een aantal kuren. Daarna worden wel stamcellen geoogst en ingevroren, maar voor het tweede deel van de behandeling wordt geloot. Groep A krijgt de standaardbehandeling met melfalan en teruggave van de stamcellen. Groep B krijgt geen hoge dosis melfalan met teruggave van de stamcellen maar een verdere therapie met o.a. bortezomib. Voor deze laatste groep houden we de stamcellen wel achter de hand, zodat een intensieve behandeling met teruggave van stamcellen mogelijk is bij het terugkomen van de ziekte. De vraag is of de nieuwe behandeling een langere ziektevrije periode oplevert, zodat waarschijnlijk meer kwaliteit van leven ontstaat en mogelijk ook een verbetering van de overleving. Zie voor meer details omtrent bortezomib en lenalidomide de desbetreffende hoofdstukken. Tweedelijns behandeling Steekt de ziekte na de intensieve behandeling toch weer de kop op, dan zijn er tegenwoordig steeds meer effectieve medicijnen beschikbaar. De keuze van de tweede behandeling hangt van een aantal factoren af. Welke medicijnen zijn al gegeven? Hoe effectief waren deze medicijnen en hoe lang is de remissieduur geweest? Ook is het van belang te kijken naar andere problemen al of niet door de ziekte veroorzaakt zoals gestoorde hart- of nierfunctie en polyneuropathie (zenuwschade). Ook kan ervoor worden gekozen om opnieuw met de eerder gegeven chemotherapie te proberen een goede respons te verkrijgen en de ziekte te onderdrukken. Eventueel kan zelfs zo’n tweede behandeling met hoge doses chemotherapie worden overwogen opnieuw ondersteund met een stamceltransplantatie. Patiënten die een allogene stamceltransplantatie hebben ondergaan, zouden in aanmerking kunnen komen voor immunotherapie. Getracht kan worden door middel van het geven van bepaalde lymfocyten van de oorspronkelijke donor een afweerreactie op gang te brengen tussen deze lymfocyten en de kwaadaardige plasmacellen van de patiënt. Deze stimuleren dus de afweer tegen multipel myeloom. Experimenteel wordt wel getracht om met celtherapie de ziekte te behandelen. Zie hiervoor het desbetreffende hoofdstuk.

35


Soms zal het voorstel zijn mee te doen aan een onderzoek waarin nieuwe medicijnen worden getest of waarbij nieuwe combinaties van de bovengenoemde middelen worden gegeven. Het samenvoegen van bijvoorbeeld lenalidomide met bortezomib lijkt een zeer effectieve combinatie op te leveren, zeker met dexamethason en misschien ook nog wel met toevoeging van cyclofosfamide. De rol van thalidomide verdwijnt steeds meer naar de achtergrond met name ook door de bijwerkingen die dit middel kan geven. Mogelijk dat er nog wel een rol is voor thalidomide als onderhoudsbehandeling. Dus om te proberen een goed resultaat langer vast te houden. Oudere patiënten Bij oudere patiënten was de behandeling vooral gericht op het zo lang mogelijk behouden van een acceptabele kwaliteit van leven. Meer en meer komt daar ook verlenging van het leven als belangrijk uitgangspunt bij. De ervaring leert dat aan de basis van dit streven een goede behandeling van myeloom ten grondslag ligt. Standaardbehandeling was tot nu toe een combinatie van melfalan en prednison. Veel andere combinaties chemotherapie zijn uitgeprobeerd, maar niet veel effectiever gebleken. Ook hier hebben nieuwe medicijnen hun intrede gedaan. In veel landen was de combinatie thalidomide plus dexamethason de eerste keuze. In Europa is gekozen voor de combinatie melfalan (Alkeran®) met prednison en thalidomide, omdat hier heel goede resultaten mee zijn bereikt; ook bij patiënten boven de 75 jaar. Inmiddels is echter met de ontwikkeling van nieuwe medicijnen thalidomidebehandeling vrijwel verlaten. Het is immers een middel met tamelijk veel bijwerkingen en mag gezien de voorgeschiedenis alleen met een uitgebreid risicomanagementprogramma worden gebruikt. In Nederland onderzoekt de HOVON de rol van lenalidomide als mogelijke opvolger van thalidomide. De patiënten worden verdeeld in twee groepen waarbij de eerste groep de huidige standaardbehandeling van melfalan met prednison en thalidomide krijgt, terwijl de andere groep in plaats van thalidomide lenalidomide in het schema krijgt. De rol van alfa-interferon in de behandeling van multipel myeloom lijkt inmiddels wel uitgespeeld te zijn. Uitgebreide analyses van onderzoeksresultaten tonen aan dat alfa-interferon, in combinatie met chemotherapie, wel goede reacties laat zien, maar nauwelijks tot een langere overleving leidt. Het is verder natuurlijk een geneesmiddel met tamelijk wat bijwerkingen en is onhandig omdat het middels onderhuidse injecties moet worden toegediend. Eerstelijns behandeling De eerstelijns behandeling van oudere patiënten bestaat dus op dit moment nog uit het toedienen van melfalan (Alkeran®) en prednison gecombineerd met thalidomide maar het ligt in de verwachting dat de rol van thalidomide is uitgespeeld. De voorgestelde dosering van melfalan en prednison is de laatste tijd wel veranderd. De dosering melfalan is iets teruggebracht en die van prednison verhoogd om de behandeling meer in overeenstemming te brengen met de internationaal gebruikte doseringen. Of deze schema’s ook beter zijn is niet onderzocht. Het aantal kuren dat gegeven wordt, hangt af van de reactie van de patiënt op de behandeling. Blijkt dat na een paar keer geen verbetering optreedt, dan is doorgaan niet zinvol. De patiënt zou anders alleen maar de bijwerkingen ondervinden. Overigens is een goede evaluatie pas na een paar kuren mogelijk. Wellicht stelt de specialist als eerste behandeling een andere combinatie van medicijnen voor. Mogelijk heeft hij daar een bijzondere reden voor, zoals de aanwezigheid van andere medische problemen (co-morbiditeit). Uiteraard mag de patiënt hierop een toelichting verwachten.

36


Blijkt na een aantal kuren dat de behandeling wél aanslaat, dan zijn tijdens het verdere verloop drie situaties mogelijk: - Na aanvankelijke verbetering treedt er toch achteruitgang op. Op dat moment zal de specialist een andere vorm van therapie voorstellen, mits de algehele lichamelijke conditie dit toelaat. - Na een aantal kuren is een goed resultaat bereikt, maar doorgaan met de behandeling laat geen verdere verbetering zien. Er is dan sprake van de zogenaamde plateaufase. Over het algemeen stopt dan de behandeling met melfalan en prednison, en wordt een afwachtende houding aangenomen. Eventueel kan een behandeling volgen met een lage dosering thalidomide; een zogenaamde onderhoudstherapie. Op het moment dat de ziekte weer de kop opsteekt, is er de keuze tussen herhaling van de standaardbehandeling en een andere therapie. Over het algemeen is de duur van de plateaufase uitgangspunt voor de te nemen beslissing. Nieuwe onderhoudsbehandelingen doen hun intrede. - De behandeling lijkt aan te slaan en het goede beloop zet langzaam door. In dit geval zal – wanneer de bijwerkingen het niet beletten – de behandeling langdurig worden voortgezet tot zich alsnog tekenen van stabilisatie of van achteruitgang voordoen. Tweedelijns behandeling De tweedelijns behandeling wordt sterk bepaald door de keuze van de medicijnen in de eerste lijn. Tot voor kort was een VAD-kuur de behandeling die volgt op melfalan en prednison. De VADbehandeling bestaat in principe uit een kuur die vier dagen duurt. Dexamethason kan per tablet worden ingenomen, vincristine en adriamycine worden continu toegediend via een infuus in een groot bloedvat onder het sleutelbeen of met een Porth a Cath-systeem: een onderhuids reservoir dat in verbinding staat met een groot bloedvat en met een injectienaald door de huid heen kan worden gevuld. De behandeling wordt als dit maar even kan, eenmaal per 4 weken gegeven. Ook deze VAD-behandeling is bij de oudere patiënt op de achtergrond geraakt. Niet alleen omdat het een tamelijk intensieve kuur is maar vooral ook omdat, zoals hierboven is beschreven, er zoveel nieuwe mogelijkheden zijn zoals de genoemde bortezomib en lenalidomide. Bortezomib verdient de voorkeur indien er sprake is van een slechte nierfunctie. Een middel dat zeker ook effect heeft bij multipel myeloom is cyclofosfamide (Endoxan®). In sommige gevallen kan hiervan gebruik worden gemaakt, hoewel het geen plek heeft in de ‘standaard’ behandelingsschema’s. Ook hier gaan de protocollen veranderen en zal combinatietherapie verder zijn intrede gaan doen. Zie voor meer details omtrent bortezomib en lenalidomide de desbetreffende hoofdstukken. Onderhoudstherapie Over het algemeen betekent onderhoudstherapie: medicatie die gedurende langere tijd wordt gegeven, nadat eerst met meer intensieve therapie een goed resultaat is behaald. Getracht wordt om het recidief of progressie van de ziekte uit te stellen en zo langer een redelijke kwaliteit van leven te hebben of zelfs de levensduur te verbeteren. Alfa-interferon, toegediend na behandeling, stelt het moment uit dat de ziekte weer verergert; echter zonder veel effect op de overleving. Het wordt niet veel meer toegepast, ook omdat het vrij veel bijwerkingen heeft en door middel van onderhuidse injecties toegediend moet worden. Thalidomide in een lage dosis (50mg/dag) is een nieuwe onderhoudstherapie. Ook hiervan is de effectiviteit aangetoond. Niet alleen is de periode dat de ziekte onderdrukt blijft iets langer, maar een kleine groep patiënten toont zelfs nog verdere verbetering van hun ziektestatus. Toch is de onderhoudsbehandeling door de bijwerkingen matig effectief te noemen. Veel patiënten moeten er vroegtijdig mee stoppen.

37

10 Behandeling van multipel myeloom 38

De onderhoudsbehandeling met lenalidomide staat op dit moment ter discussie. Alhoewel het een effectieve onderhoudsbehandeling lijkt te zijn, heeft zich een serieuze bijwerking van het gebruik van dit middel voorgedaan. Tweede vormen van een kwaadaardige ziekte zijn bij een iets hoger percentage waargenomen (zie hoofdstuk lenalidomide). Dit is aanleiding geweest voor de autoriteiten om op dit moment dit middel als onderhoudsbehandeling niet goed te keuren. Bijwerkingen van de behandeling Hieronder komen de bijwerkingen van chemotherapie aan bod. Voor de bijwerkingen van de nieuwere medicijnen zij verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken. Over het algemeen worden de bijwerkingen van melfalan en prednison als zeer mild ervaren. Toch zijn er enkele bijwerkingen die van grote invloed kunnen zijn op deze therapie. De belangrijkste is de mogelijk remmende werking van melfalan op de aanmaak van gezonde bloedcellen. Bij sterke remming is het soms nodig de kuren uit te stellen of de dosering van de medicijnen te verlagen. Verder kan melfalan wat zwaar op de maag liggen en aanleiding geven tot verminderde eetlust en misselijkheid. In de normale dosering heeft melfalan nauwelijks bijwerkingen, zoals diarree en beschadiging van het slijmvlies in de mond. Ook haaruitval komt weinig voor. Zeldzaam zijn overgevoeligheidsreacties. Bijwerkingen van prednison zijn onrust, slapeloosheid en maagklachten. Bij aanleg voor suikerziekte kan het bloedsuikergehalte ontregeld raken. De bijwerkingen van VAD-kuren zijn in de regel wat zwaarder dan die van melfalan en prednison. Zeker is dat er ernstige haaruitval optreedt. Ook kunnen zich misselijkheid en braken voordoen. Eveneens kan er sprake zijn van een remmende werking op de normale bloedaanmaak met als gevolgen bloedarmoede, een verhoogde kans op infecties en een vergroot risico van bloedingen. Zoals hierboven is aangegeven, zal VAD niet veel meer worden gebruikt. De vincristine uit dit schema heeft veelal plaatsgemaakt voor bortezomib. Adriamycine, in kleine hoeveelheden toegediend, kan in sporadische gevallen hartproblemen veroorzaken. Bij een grote hoeveelheid is altijd waakzaamheid geboden en is wellicht van tijd tot tijd controle van de hartfunctie nodig. Vincristine veroorzaakt nogal eens hardnekkige obstipatie (verstopping) en aantasting van de kleine zenuwen in de lichaamsuiteinden (polyneuropathie). Dexamethason, in feite een heel hoge dosis prednison, kan alle bijwerkingen veroorzaken die ook dat middel te zien geeft, maar dan in versterkte mate. Cyclofosfamide kan misselijkheid veroorzaken en de aanmaak van bloedcellen onderdrukken. Ook haaruitval is een vervelende bijwerking. Ondersteunende behandeling De zogenaamde ondersteunende behandeling is van groot belang bij de zorg voor patiënten met multipel myeloom. Deze moet bijdragen aan het behoud van zoveel mogelijk kwaliteit van leven. Bestraling is vaak een essentieel onderdeel van de behandeling. Zowel bij ernstige botpijnen als meer algemeen in de eindfase kan radiotherapie een belangrijke rol spelen. Pijnbestrijding is vaak zeer effectief door middel van bestraling. Zowel de ziekte zelf (verdringing van het beenmerg) als de behandeling kan de aanmaak van gezonde bloedcellen remmen. Bloedarmoede, een laag aantal witte bloedcellen en een tekort aan bloedplaatjes kunnen het gevolg zijn. Patiënten met multipel myeloom zijn meer vatbaar voor infecties. Als die optreden zal er sneller een behandeling met antibiotica nodig zijn, zeker als het aantal witte bloedcellen (leukocyten =

Nieuwe ontwikkelingen In de afgelopen tijd is er meer duidelijkheid gekomen over een aantal ontwikkelingen: - Het nuttig effect van bisfosfonaten is in de afgelopen tien jaar komen vast te staan. De belangrijkste zijn APD, clodronate en zolendronaat. Van deze laatste wordt wel geclaimd dat ook de myeloomziekte wordt afgeremd. - Het inzicht in de pathofysiologie van de zogenaamde myeloma bone disease- het mechanisme waardoor de botafbraak wordt veroorzaakt – zorgt mogelijk voor nieuwe medicijnen (bijvoorbeeld denosumab) die de botafbraak nog meer remmen en misschien zelfs de botaanmaak stimuleren. De hoop dat ze ook een effect zouden hebben op multipel myeloom is nooit echt hard gemaakt. - Erytropoiëtine heeft zich een plaats verworven binnen de behandeling, zeker nu dit dure medicijn officieel in sommige gevallen vergoed wordt. Langer werkende vormen van erytropoiëtine zijn inmiddels geïntroduceerd. - Carfilzomib is een broertje van bortezomib. Ook dit nieuwe middel is een remmer van de proteasomen. Dit nieuwe middel, waarvan ook verondersteld wordt dat het de natuurlijke celdood van de abnormale plasmacel weer herstelt, lijkt zeer belovend. De vraag doet zich voor of dit middel in plaats van bortezomib komt of een bestaan kan hebben naast bortezomib. - Pomalidomide is een nieuw middel en afgeleid van lenalidomide, een zogenaamd IMID (immuun modulerend middel) welke op haar beurt weer een afgeleide was van thalidomide. Het doet op dit moment zijn intrede in de reguliere behandeling. - De immunotherapie doet haar intrede, weliswaar nog experimenteel, maar de verwachtingen zijn hooggespannen. Een van de eerste behandelingen die hiervan het resultaat is, is de zogenaamde minitransplantatie. Deze term is enigszins misleidend, want het gaat om een erg zware behandeling. Geprobeerd wordt om door middel van afweercellen van een donor een tegen de myeloomcel gerichte afweer op te wekken bij de ontvanger, de patiënt dus.


afweercellen) laag is. Een tijdelijk laag aantal leukocyten kan aanleiding zijn tot het toedienen van zogenaamde groeifactoren. G-CSF kan stimulerend werken op de aanmaak van witte bloedcellen. Zowel in het geval van beenmergverdringing als wanneer de aanmaak door chemotherapie tijdelijk gestoord is, kan G-CSF als ondersteunende behandeling zinvol zijn. G-CSF moet dagelijks door middel van een onderhuidse injectie worden toegediend. Ook hier zijn nieuwe ontwikkelingen met injecties die veel minder frequent nodig zijn, bijvoorbeeld Neulasta®. Een tekort aan bloedplaatjes geeft meer kans op bloedingen, vooral als hun aantal erg laag is. Er bestaat echter een groot verschil tussen het normale aantal en dat waarbij een bloedingsneiging ontstaat. Een tijdelijk tekort, bijvoorbeeld door het onderdrukkend effect van chemotherapie, is op te vangen met transfusies van bloedplaatjes. Bij een chronisch tekort is terughoudendheid geboden. Er ontstaan namelijk vrij snel afweerstoffen tegen bloedplaatjes en transfusie heeft dan geen zin meer. In het geval van bloedarmoede kunnen bloedtransfusies uitkomst bieden. Nieuw is het gebruik van erytropoiëtine. Dit is een hormoon dat in de nieren wordt aangemaakt en de productie van rode bloedcellen (erytrocyten) stimuleert. Aanvankelijk bestond terughoudendheid omtrent het gebruik van erytropoiëtine. Immers, het lichaam maakt voldoende van het hormoon aan. Het is het beenmerg dat te weinig rode bloedcellen produceert. Gebleken is echter dat extra erytropoiëtine in een aantal gevallen bloedarmoede kan verhelpen of voorkomen. Nadelen van dit geneesmiddel zijn dat het erg duur is en door middel van onderhuidse injecties vrij frequent toegediend moet worden. Mogelijk biedt een lang werkend erytropoiëtine (Aranesp®) voor dit laatste uitkomst. Voor de behandeling van een te hoog kalkgehalte in het bloed zijn effectieve bisfosfonaten ontwikkeld. Ook de botontkalking, berucht bij multipel myeloom, is nu enigszins te bestrijden.

39

11 Behandeling - hoe het resultaat te beoordelen?

11 Behandeling hoe het resultaat te beoordelen? Dr. P.W. Wijermans

Inleiding In het medische spraakgebruik is er een aantal uitdrukkingen om aan te geven in hoeverre een behandeling van multipel myeloom resultaat heeft. Deze begrippen komen hierna beknopt aan de orde. Vanwege nieuwe, gevoeliger laboratoriumtechnieken kunnen de zogenaamde responscriteria verfijnder worden gedefinieerd.

Van genezing tot progressieve ziekte Genezing – Er zijn geen aanwijzingen meer voor de ziekte. Vaak kan hiervan pas na jaren worden gesproken en komt bij multipel myeloom nauwelijks voor; behalve bij een kleine groep patiënten die een allogene transplantatie hebben ondergaan. Strikte complete remissie – Met de introductie van de free light test kan een complete remissie nog nauwkeuriger worden beoordeeld. Geeft ook deze test een normale uitslag te zien en zijn er in het biopt van het beenmerg geen monoklonale plasmacellen aantoonbaar, dan wordt gesproken van een strikte complete remissie. Complete remissie – Bij multipel myeloom is er geen M-proteïne (abnormaal eiwit) meer aantoonbaar in bloed en urine, zelfs niet met een gevoelige test (immunofixatietest). Het percentage plasmacellen in het beenmerg is normaal. Zeer goede partiële respons – De hoogte van het M-proteïne is meer dan 90 procent gedaald. Ook in de urine moet het eiwit zeer laag zijn of niet meer aantoonbaar. Partiële respons – Het M-proteïne is gedaald met minstens 50 procent. Bij multipel myeloom met alleen lichte keten uitscheiding in de urine moet deze uitscheiding met meer dan 90 procent gedaald zijn. Minimale respons – De daling van het M-proteïne is minder dan 50 maar meer dan 25 procent. (Dit criterium is inmiddels verlaten omdat de klinische betekenis vrijwel nihil is.) Stabiele ziekte – Geen complete remissie of partiële respons, maar er zijn ook geen aanwijzingen voor een progressieve ziekte. Plateaufase – Stabiele ziekte gedurende minimaal drie maanden. Dit criterium is niet meer ‘officieel’, maar wordt om praktische redenen nog wel gebruikt.

40

Relaps – Achteruitgang van de ziekte na een aanvankelijk geslaagde behandeling, die zich manifesteert in een stijging van het M-proteïne, nieuwe bothaarden, het ontstaan van bloedarmoede etc.


Progressieve ziekte – Hiervan is sprake als er een stijging is van 25 procent of meer van het M-proteïne óf het aantal plasmacellen in het beenmerg neemt met meer dan 10 procent toe. Ook bij een te hoog calciumgehalte in het bloed of het ontstaan van nieuwe bothaarden spreekt men van een progressieve ziekte. Bij multipel myeloom met alleen lichte keten uitscheiding in de urine, spreken we van progressie bij een toename van de uitscheiding met meer dan 10 mg/dl.

41

12 Thalidomide

12 Thalidomide Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Thalidomide (softenon) kwam in de jaren zestig van de vorige eeuw op de markt als slaaptablet. Het middel bleek ook effectief te zijn tegen misselijkheid en braken bij zwangere vrouwen. Dit leidde tot een veelvuldig gebruik. Het middel werd ijlings uit de handel genomen toen bleek dat het ernstige bijwerkingen en misvormingen van de ongeboren vrucht tot gevolg had (Teratogeeneffect). Toch is thalidomide niet helemaal uit de aandacht verdwenen. Bij bepaalde aandoeningen kan het namelijk erg waardevol zijn, mits zwangere vrouwen het maar niet gebruiken.

Thalidomide bij multipel myeloom Een onverwachte uitwerking van thalidomide bleek de remming van de groei van jonge bloedvaatjes in nieuw weefsel (angiogenesis). Omdat bij verschillende kwaadaardige gezwellen ook een groei van jonge bloedvaatjes in de tumor werd waargenomen, is thalidomide onderzocht als een nieuwe vorm van behandeling bij onder andere multipel myeloom (anti-angiogenesis). Aanvankelijk werd de werking van thalidomide, toen het succesvol bleek te kunnen worden toegepast bij patiënten met multipel myeloom, toegeschreven aan dit anti-angiogenesis effect (remming van de groei van nieuwe bloedvaatjes). Inmiddels is bekend dat thalidomide een reeks van effecten heeft gericht op de zieke cel én op de wisselwerking tussen deze cel en haar omgeving. Omdat dergelijke effecten betrekking hebben op het afweersysteem wordt thalidomide momenteel tot een nieuwe klasse van geneesmiddelen gerekend: de zogenaamde IMID’s, oftewel immuun modulerende middelen.

42

Behandeling Thalidomide is jarenlang een veel gebruikt geneesmiddel geweest zowel bij de jongere als bij de oudere patiënt. Jammer genoeg bleek het veel bijwerkingen te hebben hetgeen in het begin het enthousiasme van de dokters niet temperde, immers er was sinds jaren weer een nieuw middel ter beschikking voor de behandeling van multipel myeloom. De forse bijwerkingen en de ontwikkelingen van nog nieuwere middelen hebben er uiteindelijk toch toe geleid dat thalidomide veel minder wordt toegepast. Maar het is nog niet helemaal uit het behandelingspakket verdwenen. Indien thalidomide gebruikt wordt, moet de behandeling langere tijd worden voortgezet om te bepalen of het effectief is. Een snelle respons is over het algemeen niet te verwachten. Bij de jongere patiënt kan het nog heel goed gecombineerd worden met adriamycine en dexamethason, een combinatie die jaren in Nederland de standaard was. Toch lijkt het hier verdrongen te worden door middelen als bortezomib, ook in de eerstelijns behandeling. Bij de oudere patiënt wordt thans nog een HOVON-studie verricht waarbij melfalan en prednison gegeven wordt. De ene groep patiënten krijgt hierbij thalidomide. In de andere groep wordt er lenalidomide aan toegevoegd. Wanneer de laatste combinatie effectiever blijkt, zal dit waarschijnlijk het einde betekenen van het gebruik van thalidomide als behandeling. Vaak wordt thalidomide gegeven in combinatie met andere geneesmiddelen. De werking van thalidomide blijkt te worden versterkt door dexamethason, maar ook andere middelen zoals cyclofosfa-

Onderhoudstherapie Nog ter discussie staat thalidomide als onderhoudsbehandeling in zeer lage dosering. De effectiviteit hiervan is aangetoond, maar niet zeer schokkend te noemen. Wanneer er zich geen beter alternatief voordoet zal het nog wel enige tijd gebruikt worden.

12 Thalidomide

mide, bortezomib, melfalan en prednison kunnen worden gecombineerd met thalidomide. Cytogenetisch onderzoek voorafgaand aan de behandeling kan zeer nuttig zijn, want bijvoorbeeld thalidomide is niet echt een geschikte behandeling bij patiënten met ongunstige cytogenetische afwijkingen. Het is gebleken dat de overleving slechter is dan met andere behandelingen.

Dosering Thalidomide wordt in tabletvorm toegediend. Zoals gezegd is men aanvankelijk begonnen met een hoge dosis; gestreefd werd naar 800 mg. Dit ging echter met veel bijwerkingen gepaard. De meeste patiënten moesten wegens slaperigheid en andere uiterst vervelende bijwerkingen de behandeling staken. Inmiddels is gebleken dat ook lagere doses effectief kunnen zijn. Thans is de streefdosis 200 mg per dag. Alhoewel minder effectief wordt ook wel een dosis van 100 mg gebruikt wanneer er te veel bijwerkingen optreden. Het staat nog ter discussie hoe lang thalidomide gegeven kan en moet worden. Gewoonlijk wordt het medicijn voorgeschreven tot verslechtering van de ziekte duidelijk maakt dat verdere behandeling niet zinvol is. Het is echter ook mogelijk dat de patiënt er eerder mee moet stoppen vanwege de bijwerkingen. Bijwerkingen Bij gebruik van thalidomide kunnen er forse bijwerkingen optreden. De belangrijkste zijn misselijkheid, diarree of juist obstipatie en beschadiging van de zenuwen (polyneuropathie). Trombose is een andere ernstige bijwerking. De kans hierop neemt toe als thalidomide wordt gecombineerd met dexamethason of als de patiënt aanleg heeft voor de vorming van trombose. Om het risico te verkleinen wordt Fraxiparine® (injecties) gebruikt of Ascal® (poeder of bruistablet). Bij lagere dosering nemen de bijwerkingen af. De dosering van 200 mg is over het algemeen goed te verdragen, mits het medicijn ’s avonds wordt ingenomen. De belangrijkste bijwerkingen blijven dan obstipatie en de polyneuropathie. Regelgeving De regelgeving rond thalidomide is tamelijk ingewikkeld. Dit komt door de slechte ervaringen in het verleden opgedaan. Het mag natuurlijk nooit meer gebeuren dat er zogenaamde softenon slachtoffers vallen. Toch menen we dat thalidomide voor de myeloompatiënten beschikbaar moet zijn. De overheid heeft echter thalidomide (nog) niet willen registreren. Ook binnen Europa vindt een uitgebreide discussie plaats. De firma die thalidomide op de markt brengt, eist zeer uitgebreide voorzorgsmaatregelen onder de noemer van een risicomanagementprogramma. Veel patiënten vinden dit programma te ver gaan en ervaren het als een inbreuk op hun privacy. De CMWP heeft samen met andere organisaties geijverd voor een aangepast risicomanagementprogramma. Dat is acceptabel voor patiënten en controleert daadwerkelijk het gebruik op een efficiënte manier. Nieuwe ontwikkelingen Nieuwe middelen, die ook tot de klasse van de IMID’s behoren, zijn inmiddels op de markt gekomen. Lenalidomide is het belangrijkste voorbeeld (zie hoofdstuk Lenalidomide). Nog nieuwere middelen lijken zeer veel belovend zoals pomalidomide en carfilzomib.

43

13 Bortezomib

13 Bortezomib Prof. dr. P. Sonneveld

Inleiding Bortezomib (Velcade®) is een proteasoomremmer. Het middel verstoort de verwerking van afbraakproducten (eiwitten) in de cel. Omdat myeloomcellen veel eiwitten maken (o.a. M-proteïne) zijn deze erg gevoelig voor het effect van bortezomib. De werking van bortezomib wordt versterkt door dexamethason, maar ook andere middelen zoals thalidomide en cyclofosfamide worden vaak gecombineerd met bortezomib.

Gebruik en toepassing Bortezomib wordt tegenwoordig vaak als eerste middel ingezet. Bij jongeren gebeurt dat tijdens de inductiebehandeling voor de hoge dosis melfalan en stamceltransplantatie, meestal in combinatie met cyclofosfamide en dexamethason (VCD-kuur), terwijl bij ouderen veelal het VMP-schema wordt gebruikt (bortezomib, melfalan, prednison). Bortezomib kan intraveneus (infuus) of subcutaan (onderhuids) worden toegediend. Het schema is tweemaal per week gedurende twee weken, gevolgd door een rustweek. Bij VMP is het schema anders en wordt bortezomib verspreid over zes weken gegeven. Bij ouderen wordt ook wel een schema van eenmaal per week gebruikt. Klinische resultaten Bortezomib geeft vaak snel een respons en wordt daarom bij voorkeur ingezet in de eerstelijnsbehandeling om snel afname van symptomen te verkrijgen. Het middel geeft responsen van goede kwaliteit, nl. 30-40 procent complete respons. Ook is de progressie-vrije overleving (periode waarin de goede respons behouden blijft) na bortezomibbehandeling langer dan met andere behandelingen. Bortezomib kan ook in latere stadia van de ziekte worden ingezet, bijv. na een lange eerste responsduur (> 12 maanden). Bortezomib kan ook effectief zijn bij patiënten met ongunstige chromosomale afwijkingen (FISH) en is de eerste keus bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Bijwerkingen Bortezomib kent enkele unieke bijwerkingen. Met name polyneuropathie komt voor bij 5-10 procent van de patiënten. Dit is een uitval van de zenuwen van voeten en/of handen, die zich uit in branderige pijn of (zelden) krachtsverlies. Meestal reageren deze klachten op pijnstilling of zgn. neuroleptica (bijv. gabapentin). Als polyneuropathie optreedt, moet het schema of de dosis van bortezomib worden aangepast. Vrijwel altijd verdwijnen de klachten na enkele maanden. Bortezomib vergroot de kans op gordelroos en om die reden moet het middel worden gecombineerd met valaciclovir, een antiviraal medicijn. Andere tijdelijke bijwerkingen zijn diarree of obstipatie en soms daling van de bloedplaatjes.

44

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Tot de zogenaamd immuun modulerende middelen (IMID’s) behoort behalve thalidomide ook lenalidomide (Revlimid®). Deze nieuwe klasse van geneesmiddelen blijkt erg goed te werken bij multipel myeloom, zoals al bij thalidomide is gebleken. Lenalidomide is afgeleid van thalidomide en heeft in potentie een betere werking met minder bijwerkingen. In de afgelopen periode is de effectiviteit van lenalidomide wel bewezen en is dit middel een standaard geworden bij de behandeling van een recidief van het myeloom. Waarbij de indicatie natuurlijk erg afhangt van wat er in de eerste behandeling is gegeven en de problemen die de desbetreffende patiënt ondervindt van de ziekte.

14 Lenalidomide

14 Lenalidomide

Grote aanwinst Er is intussen voldoende ervaring met lenalidomide opgedaan om te kunnen concluderen dat het een grote aanwinst is voor de behandeling van multipel myeloom. De effectiviteit van de behandeling met lenalidomide neemt nog toe als deze gecombineerd wordt met dexamethason waarbij de dosering lager gekozen wordt dan bij Velcade. Ook na het gebruik van thalidomide bestaat er een goede kans dat lenalidomide weer een respons kan geven. Behandeling Lenalidomide is, net als thalidomide, in tabletvorm verkrijgbaar wat wel zo prettig is. De standaard dosering is 25 mg/dag gedurende drie weken met daarna een week rust. De dexamethason dosering die in de meest gebruikte schema’s voorgeschreven wordt, wisselt nogal. 40 mg 1x per week of 20 mg per dag op dag 1,2,4,5,8,9,11 en 12 zijn de meest gebruikte doseringen. Tot voor kort was de officiële indicatie recidief multipel myeloom wanneer bortezomib al gegeven was of niet gegeven kon worden. Inmiddels zijn de richtlijnen door de overheid versoepeld en mag in speciale gevallen ook met lenalidomide gestart worden. Vaak zal het echter niet de eerste keuze zijn. In gevallen dat het effect van de behandeling tegenvalt en er geen goede alternatieven meer zijn, kan een combinatie van lenalidomide met cyclofosfamide en prednison nog uitkomst bieden. Net als bij bortezomib is de effectiviteit van lenalidomide hiermee te verbeteren. Natuurlijk wel met enige toename van de mogelijke bijwerkingen. De dosering van de lenalidomide wordt dan wel verlaagd. Ten slotte zijn er ook mogelijkheden om alle nieuwe middelen te combineren te weten: bortezomib, lenalidomide en dexamethason. Natuurlijk zijn er onderzoeken gedaan of lenalidomide ook gebruikt kan worden als eerstelijns behandeling bij multipel myeloom. Evenals thalidomide moet lenalidomide gedurende langere tijd worden gegeven. In het geval dat melfalan en prednison wordt gecombineerd met lenalidomide (MPR(evlimid) is het zeer effectief gebleken bij ouderen. Indien de behandeling na goed resultaat wordt gevolgd door onderhoudstherapie met lenalidomide verbetert de remissieduur in vergelijking met MP vaak nog aanzienlijk. 45

14 Lenalidomide

Onderhoudsbehandeling Heel effectief lijkt lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Zowel na intensieve therapie (inclusief stamceltransplantatie) als na milde therapie lijkt er een toegevoegde waarde van lage doseringen lenalidomide. Gezien echter de discussie van de mogelijkheid tot toename van tweede kwaadaardige ziekten (zie hieronder) is men terughoudend geworden en wordt deze onderhoudsbehandeling m.n. nog in studieverband gedaan. Bijwerkingen De belangrijkste bijwerking van lenalidomide is een tijdelijke onderdrukking van de aanmaak van bloedcellen, vooral de witte bloedcellen (granulopenie) willen nog wel eens fors dalen. Deze sterke daling zien we bij meer dan 30 procent van de patiënten. Ook de aantallen rode bloedcellen en bloedplaatjes kunnen tijdelijk dalen. Door een tekort aan witte bloedcellen ontstaat een verhoogd risico op infecties, zeker als er ook dexamethason wordt gebruikt. Dit terwijl er door de ziekte al een grotere kans is. Vaak wordt er daarom als bescherming tegen m.n. gordelroosinfecties valaciclovir gegeven. Ook antibiotische profylaxe kan gegeven worden. Bij een vermindering van de nierfunctie dient de dosering van de lenalidomide zo nodig aangepast te worden. De kans op trombose is kleiner dan bij thalidomide, maar niet afwezig. Dus ook hier is er de noodzaak van preventieve maatregelen. Ascal 100 mg/dag is de eerste keuze die doorgegeven moet worden tot minimaal twee maanden na het einde van de behandeling. Soms zijn zelfs onderhuidse injecties nodig met laagmoleculaire heparine om tot een afdoende bescherming tegen trombose te komen. Het effect op de zenuwen (polyneuropathie) is veel kleiner dan bij thalidomide. Lenalidomide heeft andere bijwerkingen dan thalidomide. Maar is daar wel een afgeleide van en vanwege deze verwantschap met thalidomide moet het Risk Management Programma worden gevolgd, hetgeen ondermeer inhoudt dat adequate anticonceptie moet worden gebruikt. Andere, algemene bijwerkingen zijn tamelijk zeldzaam. Genoemd kunnen worden darmklachten, zowel in de zin van diarree als verstopping. Tweede vorm van een kwaadaardige ziekte Forse onrust is ontstaan door de melding dat er mogelijk t.g.v. de lenalidomide een toename bestaat van de kans op een tweede kwaadaardige ziekte. Direct nadat dit vermoeden wereldkundig was gemaakt, zijn uitgebreide analyses gedaan bij de patiënten die dit middel hadden gekregen. De Europese autoriteiten hebben op dit moment gesteld dat de voordelen van lenalidomide bij de behandeling ruim opwegen tegen de kleine kans dat er inderdaad misschien een tweede vorm van kanker tot ontwikkeling komt. Zij hebben een terughoudend advies uitgebracht omtrent het gebruik van lenalidomide als onderhoudsbehandeling. Verder onderzoek moet hier uitsluitsel over geven.

46

Dr. P.W. Wijermans en prof. dr. P. Sonneveld

Inleiding Er vindt voortdurend wetenschappelijk onderzoek plaats op het gebied van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Daaruit ontstaan nieuwe ideeën voor de behandeling van deze ziektes. Een aantal mogelijkheden is al zo ver ontwikkeld, dat de middelen op dit moment worden getest. Andere wetenschappelijke inzichten zijn zo nieuw, dat nog moet blijken of ze werkelijk toepasbaar zijn. Toch zijn ze het vermelden waard. Sommige ontwikkelingen zijn in voorgaande hoofdstukken al aan de orde gekomen. In dit hoofdstuk zetten we ze voor u op een rijtje.

Multipel myeloom Zoals in het vorige hoofdstuk is uitgelegd is bortezomib een zogenaamde proteasoom remmer met een hele goede anti-myeloomactiviteit, echter ook met de nodige bijwerkingen. Carfilzomib is een opvolger van bortezomib, ook een proteasoomremmer. Het middel is zeer effectief in combinatie met thalidomide of lenalidomide en dexamethason. Ook geeft het veel minder polyneuropathie. In 2013 zal carfilzomib worden toegelaten in de EU voor recidiefbehandeling. Het wordt ook in diverse trials in Nederland getest. Orale proteasoomremmers zoals MLN9708 worden nu getest in klinische trials. Deze middelen zijn even effectief als bortezomib, maar kunnen als tablet worden ingenomen, waardoor de praktische toepassingen en het gemak een stuk groter zijn. Deze middelen zullen de komende jaren ook in Nederland in klinische trials worden onderzocht. Na thalidomide werd lenalidomide ontwikkeld. Hiermee werd een effectiever en minder toxisch middel verkregen uit de groep van de zogenaamde IMID’s. Pomalidomide is afgeleid van thalidomide en zeer effectief bij patiënten met vergevorderde ziekte die reeds meerdere behandelingen hebben ondergaan. Ook pomalidomide is recent toegelaten in de VS en komt mogelijk in 2013 naar Nederland. De belangrijkste ontwikkelingen zijn niet meer op het gebied van de klassieke chemotherapeutische middelen. Echt nieuwe chemotherapeutische medicijnen voor multipel myeloom zijn er op dit moment niet. Wel is ontdekt dat een ouder en al bekend middel mogelijk effectief is bij multipel myeloom. Bendamustine is een voorbeeld van een al wat ouder medicijn, dat voorheen in OostEuropa werd gebruikt. Het heeft een beperkte effectiviteit en wordt derhalve in Nederland weinig toegepast. Mogelijk dat het wel een grotere rol krijgt in combinatie met andere medicijnen. In het hoofdstuk over immunotherapie komen zogenaamde monoclonale antistoffen uitgebreid aan de orde. Kort genoemd zijn er nu drie veelbelovende nieuwe antistoffen die ter beschikking gaan komen. Daratumumab is een antistof die zich bindt aan CD38, een eiwit op de buitenkant van myeloomcellen. Het middel richt zich dus direct op de tumorcellen die hierdoor overgaan tot celdood. Het middel is zeer effectief gebleken en wordt momenteel in trials getest. Ook daratumumab wordt gecombineerd met andere effectieve myeloommedicijnen. Elotuzumab is een andere antistof die gericht is tegen CS1, een eiwit dat celdood van myeloomcellen voorkomt. Door CS1 uit te schakelen gaan myeloomcellen makkelijker dood, bijv. wanneer

15 Nieuwe ontwikkelingen

15 Nieuwe ontwikkelingen

47

15 Nieuwe ontwikkelingen 48

tegelijkertijd ook andere medicijnen worden toegediend. Elotuzumab wordt gecombineerd met bortezomib, dexamethason en lenalidomide. Ziekte van Waldenström Het hierboven genoemde bendamustine lijkt ook mogelijk een nieuwe aanwinst voor de behandeling van de ziekte van Waldenström. Het idee van meer intensieve chemotherapie eventueel ondersteund door een stamceltransplantatie komt ook in hoofdstuk 26 aan de orde. Ook is inmiddels duidelijk geworden dat bortezomib dat zeer effectief is bij de behandeling van multipel myeloom van nut kan zijn bij de behandeling van de ziekte van Waldenström. Thalidomide waarvoor bij het multipel myeloom niet zoveel plaats meer is gezien de nieuwe alternatieven die er zijn gekomen, kan misschien ook wel bij de ziekte van Waldenström gebruikt worden (zie hoofdstuk 26 Behandeling van de ziekte van Waldenström). Ook de immunotherapie is standaard geworden bij de behandeling van de ziekte van Waldenström. Rituximab is een essentieel onderdeel van deze behandeling. Nieuwe monocloanale antistoffen zoals ofatumumab dienen zich aan.

Prof. dr. E.M. Noordijk

16 Bestraling

16 Bestraling

Inleiding Naast chemotherapie wordt bij multipel myeloom regelmatig bestraling (radiotherapie) toegepast. In dit geval verschijnt er een andere specialist ten tonele: de radiotherapeut(-oncoloog).

Drie oogmerken Voor bestraling kunnen er drie oogmerken zijn: Genezing Hierbij gaat het om bestraling van een woekering van plasmacellen die buiten het beenmerg is gelegen. Er wordt dan nog niet van multipel myeloom gesproken. Is de diagnose multipel myeloom eenmaal gesteld, dan kan men in feite niet meer hopen op genezing door middel van bestraling. Plaatselijke controle Hierbij gaat het om patiënten die een door multipel myeloom aangetaste plek hebben, waarvan het belangrijk is dat de ziekte daar in ieder geval niet terugkomt. Voorbeelden zijn een plek waar gevaar dreigt voor het ruggenmerg of een plaats waar een spontane botbreuk zou kunnen optreden. Verlichting van symptomen (palliatief) De meest voorkomende vorm is pijnbestrijding. Bij multipel myeloom geldt dit in het bijzonder, omdat de plasmaceltumoren erg gevoelig zijn voor bestraling. Om een paar redenen te noemen: patiënten met een dreigende dwarslaesie, een zenuwwortel die in de knel zit en dergelijke. Terugkomend op de pijnbestrijding, de opzet is verlichting te geven door de plasmacellen ‘weg te stralen’. Daardoor neemt de druk op de zenuw of het bot af, overigens zonder dat de ziekte ter plaatse helemaal wordt uitgeroeid. Techniek In het geval van radiotherapie bij multipel myeloom gaat het om uitwendige bestraling. Er wordt dus geen radioactief materiaal ingebracht, zoals bij andere vormen van kanker wel gebeurt. Het apparaat dat wordt gebruikt, is de zogenaamde lineaire versneller. Deze werkt als een grote röntgenbuis, die even aan en uit wordt gezet en waaruit ‘harde’ stralen komen. Voor deze soort bestraling is vrijwel altijd een computerplanning nodig om het te bestralen gebied zo zorgvuldig mogelijk af te bakenen en gezond weefsel zo veel mogelijk te sparen. Terwijl de patiënt op de CT-simulator ligt, worden röntgenfoto's van het doelgebied gemaakt en strepen of kleine tatoeages op het lichaam gezet. Zonodig maakt de radiotherapeut ook nog gebruik van hulpmiddelen, bijvoorbeeld een plastic masker bij bestraling in het gebied van hoofd en hals. Daarna wordt per computer een plan voor de bestraling gemaakt – zo veel dosis in zo veel keer – en dan pas begint de feitelijke radiotherapie. De hoeveelheid straling wordt uitgedrukt in gray, afgekort Gy. Vanaf 50 à 60 Gy is er sprake van een hoge dosis.

49

16 Bestraling

Bestraling bij multipel myeloom gebeurt meestal met een betrekkelijk eenvoudige techniek. De dosis die wordt toegediend, is afhankelijk van het doel: van 8 Gy voor pijnbestrijding bij een patiënt in slechte conditie tot 30 Gy in geval van bescherming tegen een spontane botbreuk. De totale dosis wordt meestal uitgesmeerd over een aantal behandelingszittingen. Daarbij zal de radiotherapeut ernaar streven het aantal keren zo laag mogelijk te houden, rekening houdend met de conditie van de patiënt. Het gemiddelde ligt rond de zes keer bestralen. Maar een patiënt die in een goede conditie verkeert, kan wel twaalf keer worden bestraald. Hele lichaamsbestraling Tot dusver is gesproken over plaatselijke radiotherapie. Het is echter ook mogelijk het hele lichaam te bestralen. Hierbij gaat het om de zogenaamde systemische bestraling. De totale lichaamsbestraling heeft als gevolg dat al het beenmerg in één keer weg is. Daarna móet er dus iets anders gebeuren: beenmergtransplantatie of een perifere stamceltransplantatie, wat wil zeggen het teruggeven van eigen cellen of die van een identieke donor. Deze vorm van bestraling komt weinig voor bij multipel myeloom, in tegenstelling tot bijvoorbeeld bij leukemie. Resultaten Met radiotherapie zijn enkele vormen van woekeringen van plasmacellen te genezen. In de eerste plaats gaat het om een buiten het beenmerg gelegen plasmacytoom, vaak gelokaliseerd in de bovenste luchtwegen. Met een dosis van 50 Gy komt bij 90 procent van de patiënten de ziekte ter plaatse niet meer terug en treedt bij 80 procent genezing op. Een kleine kans op genezing, ongeveer 10 procent, is er bij het solitaire plasmacytoom van het bot. Na een dosis van 40 Gy ontstaat bij 95 procent van de patiënten zogenaamde lokale controle, maar in de meeste gevallen ontwikkelt zich uiteindelijk toch multipel myeloom. Dit kan soms vijf tot tien jaar duren. In het algemeen leidt bestraling van haarden van plasmacellen in de botten vrij snel tot pijnbestrijding. Soms is een lage dosis van bijvoorbeeld 8 Gy al genoeg, maar ook kan 15 tot 20 Gy nodig zijn. Zelden geeft bestraling in het geheel geen verlichting. Dan moet worden nagegaan of de haard zelf wel oorzaak van de pijn is, dan wel dat er andere oorzaken zijn. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een ingezakte wervel of een andere pijnlijke haard direct naast het bestralingsgebied. Bestraling van haarden van plasmacellen is op zich erg effectief. Slechts bij 6 procent van de patiënten is herhaling van de behandeling nodig. Dit geldt ook voor preventieve bestraling in het geval van dreigende fracturen.

50

Bijwerkingen Alvorens op de lichamelijke bijwerkingen van bestraling in te gaan, is het goed op te merken dat radiotherapie ook emotioneel belastend kan zijn. De doorsnee bestralingsruimte is niet echt rustgevend. Daar komt bij dat de behandeling onzichtbaar is – de straling en de resultaten zijn immers niet te zien – wat de patiënt het gevoel kan geven nog minder vat op de situatie te hebben dan anders al het geval is. En er komt het moment, wanneer de bestraling begint, dat iedereen de ruimte verlaat en de patiënt alleen achterblijft; bewaakt met videocamera en intercom. De minuten op de bestralingstafel lijken dan heel lang te duren. Zorgvuldige begeleiding en goede informatie zijn belangrijke hulpmiddelen om de spanning te doen afnemen. Ook is het mogelijk dat de patiënt ontspanningsen/of ademhalingsoefeningen doet om zo veel mogelijk rust te bewaren. Lichamelijke bijwerkingen van radiotherapie zijn in belangrijke mate afhankelijk van de plaats van

16 Bestraling

de bestraling en de gebruikte dosis: hoe lager de dosis, des te minder bijwerkingen. In het geval van te verwachten ernstige bijwerkingen gaat het steeds om de afweging: wat levert bestraling op en wat lever je er voor in? Wat is de winst, wat het verlies? Zonder de volledigheid van een bijsluiter te betrachten, volgt hier een aantal vaak voorkomende bijwerkingen: Moeheid Dit symptoom treedt op bij vrijwel elke patiënt die wordt bestraald. Het lastige van deze bijwerking is dat die niet goed valt te verklaren. Moeheid heeft zeker niet alleen te maken met de grootte van het bestraalde gebied. Ook mensen die absoluut geen ‘aanstellers’ zijn en slechts op een klein gebied worden bestraald, kunnen doodmoe zijn. Mogelijk heeft het iets te maken met afvalproducten, maar het blijft gissen. Roodheid, droogte van de huid Hiervan is alleen sprake bij een hogere dosis. Een lage dosis geeft wat dit betreft geen problemen. Droge mond, keel, neus Bij bestraling van het hoofd-/halsgebied, met tamelijk hoge dosering, kunnen blijvend hinderlijke bijwerkingen optreden zoals een droge mond, keel of neus. Smaakverlies Ook kan bij bestraling van het hoofd-/halsgebied smaakverlies optreden. Deze bijwerking is des te hinderlijker, omdat het soms ook om verandering van smaak lijkt te gaan: bepaalde dingen smaken zoals ze nooit eerder zijn geproefd. Slikklachten Bij bestraling van de borstwervels treden vaak slikklachten op als hinderlijke bijwerking. Meestal verdwijnen die één à twee weken na de radiotherapie, maar soms duren ze vervelend langer. Misselijkheid Bij bestraling op de bovenbuik, bijvoorbeeld van de lendenwervels, treedt vaak misselijkheid op. Die is echter met medicijnen te bestrijden. Diarree, blaasklachten Deze kunnen optreden bij bestraling op het kleine bekken, bijvoorbeeld van zit- of schaambeen. Over het algemeen zijn dit ‘prikkelingsverschijnselen’ van de gezonde organen die weer overgaan. Haaruitval Bestraling van het hoofd kan tot haaruitval leiden. Bij een dosering beneden de 40 Gy komt het haar weer terug, daarboven meestal niet.

51

17 Transplantatie van stamcellen

17 Transplantatie van stamcellen Dr. P.W. Wijermans en prof. dr. H.M. Lokhorst

Inleiding Het beenmerg is te beschouwen als de fabriek van de bloedcellen. Daarin bevinden zich namelijk de zogenaamde stamcellen: onrijpe cellen die onder invloed van hormonen (zoals erytropoiëtine) kunnen uitrijpen tot één soort bloedcel. Tijdens dat proces vinden er voortdurend celdelingen plaats. Zo worden uiteindelijk grote aantallen rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes aangemaakt, die in het bloed gaan circuleren. Dit hele proces noemen we hematopoëse. Stamcellen zijn dus onmisbaar voor de aanmaak van bloedcellen.

Tekort aan bloedcellen Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström kan het gebeuren dat er te weinig bloedcellen zijn, omdat er te veel tumorcellen in het beenmerg zitten. De normale cellen worden verdrongen en de bloedaanmaak is verstoord. De medische term hiervoor is beenmergverdringing. Chemotherapie leidt vaak tot een tijdelijke vermindering van het aantal bloedcellen. Meestal herstelt de productie zich goed, omdat de stamcellen veel schade door chemotherapie kunnen doorstaan. Na enige tijd gaan de stamcellen toch weer gezonde bloedcellen aanmaken. Bovendien raakt de voorraad stamcellen niet uitgeput, omdat zij zichzelf kunnen vermenigvuldigen. Echter, sommige medicijnen zoals melfalan tasten ook de stamcellen aan. Hoge doses van dergelijke middelen veroorzaken dan ook op den duur een tekort aan stamcellen dus aan gezonde bloedcellen. De gevolgen zijn bloedarmoede, een tekort aan witte bloedcellen met een vergrote kans op infecties en een tekort aan bloedplaatjes met een verhoogd risico van bloedingen. Toch zijn hoge doses chemotherapie aan te bevelen omdat deze zeer effectief kunnen zijn bij de behandeling van de kwaadaardige ziekte. Bij multipel myeloom wordt daarom zeer vaak gebruikgemaakt van hoge doses melfalan. Ook bestraling vernietigt de stamcellen. Zou het hele lichaam worden bestraald, dan zouden ook alle stamcellen worden verwoest en is er geen aanmaak van bloedcellen meer te verwachten. Hier dient zich dus een probleem aan. Na de behandeling zou er geen aanmaak van bloedcellen meer plaatsvinden. Om bovengenoemde behandelingen toch mogelijk te maken, moet worden geprobeerd voldoende stamcellen in het beenmerg over te houden. Een van de mogelijkheden is het toedienen van stamcellen ná de chemotherapie of bestraling. Die kunnen dan weer gezonde bloedcellen aanmaken. Dit heet stamceltransplantatie. Samenvattend: chemotherapie en bestraling zijn erop gericht de ziekte te behandelen, stamceltransplantatie is bedoeld om de bloedaanmaak na de behandeling te garanderen. Uitzondering hierop is de allogene transplantatie, waarover verderop meer. Soorten transplantatie Stamcellen, geschikt voor het herstel van de bloedaanmaak, kunnen afkomstig zijn van zowel de patiënt zelf als van een ander (donor). 52

Er zijn verschillende bronnen van stamcellen: • Bloed: perifere bloedstamceltransplantatie; • Beenmerg: beenmergstamceltransplantatie; • Navelstreng: navelstrengbloedtransplantatie.


De volgende soorten worden onderscheiden: • Autologe stamceltransplantatie: de stamcellen zijn afkomstig van de patiënt zelf; • Allogene familiestamceltransplantatie: de stamcellen zijn van een verwante donor, meestal broer of zus, soms een ander familielid; • Syngene stamceltransplantatie: de donor is een eeneiïge tweelingbroer of -zus; • Allogene MUD-transplantatie: de stamcellen zijn afkomstig van een niet verwante donor. MUD staat voor Matched Unrelated Donor. • Navelstrengbloedtransplantatie (ook wel Cord blood); De stamcellen zijn afkomstig van navelstrengbloed.

Stamcellen oogsten Vroeger werden stamcellen uit het beenmerg gehaald. Dit gebeurde op de operatiekamer onder volledige narcose. Op een groot aantal plekken werd in het bekkenbot een naald ingebracht en daarmee beenmerg opgezogen. Het verkregen materiaal werd vaak nog enigszins gezuiverd van te veel rode bloedcellen, ingevroren en bewaard in vloeibare stikstof tot het moment van teruggave. Tegenwoordig geeft men de voorkeur aan perifere stamcellen. Perifeer wil zeggen: niet uit beenmerg, waar de stamcellen zich normaal bevinden, maar uit het bloed. Dit is mogelijk gedurende een korte tijd na het toedienen van chemotherapie en/of groeihormonen (G-SCF) die de stamcellen en bloedaanmaak stimuleren. Met een apparaat dat het bloed voortdurend centrifugeert, worden de stamcellen gescheiden van de rest van het bloed. Deze techniek wordt afarese (ook wel leucaferese) genoemd. Het bloed wordt teruggegeven, de stamcellen worden in een zakje geoogst. De patiënt ligt een paar uur met in iedere arm een infuusnaald aan zo’n apparaat. Soms gebeuren de afname en teruggave van het bloed met een catheter in een ader in de lies. De stamcellen worden ingevroren en in vloeibare stikstof bewaard. Dat ook navelstrengbloed een bron van stamcellen kan zijn, is sinds kort bekend. Na de geboorte van het kind wordt het bloed dat zich nog in de placenta bevindt, opgevangen uit het stuk navelstreng dat met de placenta is verbonden. Dus nadat de navelstreng is doorgeknipt. Autologe stamceltransplantatie Bij een autologe transplantatie worden de stamcellen van de patiënt zelf gebruikt. Na controle ervan (er wordt bijvoorbeeld gekeken of ze weer kunnen uitgroeien en of er geen bacteriële besmetting is) kunnen ze worden gebruikt. Meestal worden ze eerst ingevroren, omdat met de behandeling enige tijd is gemoeid alvorens de stamcellen nodig zijn. Ingevroren stamcellen kunnen jarenlang worden bewaard. Bij patiënten met multipel myeloom bestaat de voorbehandeling voor het oogsten van de stamcellen uit chemotherapie gecombineerd met stimulatie door groeifactoren (G-CSF). Soms wordt alleen G-CSF gebruikt om de stamcellen te ‘mobiliseren’. Zijn de stamcellen geoogst, dan kan met de eigenlijke intensieve behandeling worden begonnen. Hoge doses chemotherapie, eventueel gecombineerd met bestraling, moeten de ziekte zo goed mogelijk bestrijden. Daarna worden de stamcellen per infuus teruggegeven.

53


Stamcellen uit beenmerg doen er tamelijk lang over om weer uit te groeien, drie à vier weken. Stamcellen uit het bloed hebben minder tijd nodig. Meestal is na twee weken de hoeveelheid gezonde bloedcellen weer toereikend. Behandelingen met hoge doses chemotherapie en stamceltransplantatie zijn tamelijk intensief. Voor een autologe transplantatie komen patiënten in aanmerking die jonger zijn dan 65-70 jaar. In het algemeen wordt bij multipel myeloom getransplanteerd gedurende de eerste behandelingsfase. Onderzocht wordt of in sommige gevallen twee keer achter elkaar een intensieve behandeling geven, die een teruggave van stamcellen nodig maakt, zinvol is. Soms worden de stamcellen in de vriezer bewaard om later als de ziekte weer de kop op steekt, alsnog te gebruiken. Allogene familiedonorstamceltransplantatie Een veel intensievere behandeling is de allogene transplantatie, omdat hierbij stamcellen van een donor worden gebruikt. Voor de patiënt zijn dit lichaamsvreemde cellen en een afweerreactie ligt daarom voor de hand. Het probleem is dat deze reactie een zogenaamde omgekeerde afweerreactie is, het graft versus host-effect. Uitgebreide informatie over allogene transplantatie staat in een apart hoofdstuk. Syngene stamceltransplantatie In het zeldzame geval dat van een eeneiïge tweeling de een multipel myeloom krijgt, is intensieve behandeling met stamcellen van de ander te overwegen. Voordelen zijn dat het transplantaat schoon is en er geen afweerreactie ontstaat. Nadeel is echter dat bij het ontbreken van zo’n reactie er ook geen afweer tegen de kwaadaardige cellen is (graft versus myeloma effect). MUD-stamceltransplantatie In wezen is dit een allogene transplantatie, maar dan met stamcellen van een niet verwante donor. Met de huidige technieken om DNA te analyseren, kunnen tegenwoordig donoren geselecteerd worden die optimaal 'matchen' met de patiënt. Hierdoor is er geen verschil meer in uitkomst en bijwerkingen van familie- en onverwante donor stamceltransplantatie. De MUD-stamceltransplantatie wordt bij multipel myeloom uitgevoerd als er geen familiedonor beschikbaar is. Niet-myeloabaltieve stamceltransplantatie Bij de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie wordt het beenmerg van de patiënt niet volledig uitgeschakeld omdat er minder chemotherapie als voorbehandeling bij de transplantatie wordt gegeven. Soms wordt deze chemotherapie nog gecombineerd met een éénmalige lage dosis bestraling. Door de therapie te combineren met afstotingremmende medicijnen, wordt de afweer van de patiënt zodanig verminderd dat een stamceltransplantaat van de donor wel kan aanslaan. Omdat deze vorm van transplantatie met minder ernstige bijwerkingen gepaard gaat, kan deze vorm tot hogere leeftijd (65-70 jaar) worden toegepast. Bij multipel myeloom wordt uitsluitend de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie toegepast (zie verder het hoofdstuk Allogene Stamceltransplantatie).

54

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Zoals in het vorig hoofdstuk is uiteengezet zijn het de stamcellen in het beenmerg, die ervoor moeten zorgen dat er dagelijks een adequate hoeveelheid bloedcellen wordt aangemaakt. We noemen deze cellen daarom wel de hematopoiëtische stamcellen. Alhoewel ze relatief redelijk bestand zijn tegen toxische invloed van medicijnen zijn de stamcellen vaak wel gevoelig voor de diverse medicijnen die we willen gebruiken om kwaadaardige ziekten te behandelen. Dit leidt dan tot een, meestal passagere, vermindering van de bloedcelaanmaak. Sommige cytostatica hebben maar weinig effect op de bloedcelaanmaak, andere juist veel. Er zijn zelfs middelen die potentieel heel toxisch zijn voor stamcellen en ze soms zelfs definitief kapot kunnen maken. Toch willen we die medicijnen graag gebruiken als ze nuttig zijn voor de behandeling van de onderliggende ziekte. Wanneer medicijnen toch heel effectief zijn maar ze wel heel schadelijk voor stamcellen, kan een stamceltransplantatie uitkomst bieden. Voor de behandeling van multipel myeloom is melfalan een middel dat in hoge doses zeer effectief kan zijn, maar de stamcellen definitief kan uitschakelen. Een behandeling met hoge dosis melfalan kan daarom plaatsvinden mits ondersteund door teruggave van eigen stamcellen wanneer het middel niet meer in het lichaam zijn schadelijke werking kan doen. Een autologe stamceltransplantatie is dus ondersteunend.

18 Autologe stamceltransplantatie


Stamcellen in bloed Bron van autologe stamcellen kan het beenmerg zijn of het bloed. Vroeger werd uitsluitend beenmerg als bron voor de stamcellen gebruikt. Op de operatiekamer werd dan d.m.v. vele beenmergpuncties voldoende stamcellen opgezogen om daarna in de vriezer opgeslagen te worden. Dit is natuurlijk een zeer pijnlijke procedure en moet daarom onder volledige narcose plaatsvinden. Sedert ongeveer twintig jaar weten we dat onder bepaalde omstandigheden stamcellen kortdurend uit het beenmerg komen en in het bloed verschijnen. Dit geeft dan de mogelijkheid om ze eenvoudiger uit het bloed te halen. Stamcellen verschijnen in het bloed na behandeling met chemotherapie en na toediening van G-CSF. G-CSF behoort tot de zogenaamde groeifactoren die van nature de bloedcelaanmaak stimuleren. Extra toediening kan het beenmerg ertoe stimuleren de stamcellen actief te maken om snel meer bloedcellen te maken. In deze situatie komen ze ook even in het bloed. In de praktijk wordt meestal een combinatie van chemotherapie en groeifactoren gebruikt om tot voldoende stamcellen in het bloed te komen zodanig dat ze ook in voldoende mate te verzamelen zijn. Voorafgaande behandeling In de dagelijkse praktijk zal een patiënt die in aanmerking komt voor hoge doses chemotherapie die ondersteund dient te worden met een stamceltransplantatie hierop worden voorbereid. Na controle of er niet potentieel zieke cellen geoogst zullen worden omdat de ziekte nog onvoldoende onderdrukt is en controle of patiënt een transplantatie aankan, zal besloten worden tot de behandeling

55


waarna stamcellen geoogst kunnen worden. Enkele dagen na de chemotherapie wordt dan gestart met de toediening van de groeifactor G-CSF (neupogen). Soms kan geprobeerd worden stamcellen te verkrijgen met alleen de toediening van G-CSF. Na enkele dagen kunnen de stamcellen in het bloed te vinden zijn. Of er voldoende zijn om ze ook met succes uit het bloed te halen, hangt van een aantal factoren af. Een van de belangrijkste factoren is de zwaarte van de voorafgaande behandeling . Zijn al vaak cytostatica gegeven die stamcelschade kunnen veroorzaken, dan kan het wel eens tegenvallen hoeveel gezonde stamcellen er nog over zijn en dan in het bloed verschijnen. De belangrijkste bijwerking van de groeifactoren (G-CSF) is pijn in de botten. Stamcellen tellen Wanneer de stamcellen hersteld zijn van de schade die door de chemotherapie is ontstaan, zullen ze weer meer bloedcellen gaan aanmaken in het bloed. Wanneer we dit aan zien komen, is ook het moment aangebroken dat de stamcellen in het bloed verschijnen. Vaak wordt dan dagelijks gekeken of er al voldoende aanwezig zijn om tot collectie over te gaan. De term die u wel kunt horen is dat er dan voldoende CD34 positieve cellen aanwezig zijn in het bloed. Stamcellen hebben namelijk een uniek kenmerk (CD34 genaamd) dat we in het laboratorium kunnen meten. Collectieprocedure Wanneer er voldoende stamcellen in het bloed gemeten worden, kan overgegaan worden tot het verzamelen van deze cellen om ze te bewaren. Dit geschiedt middels een afereseprocedure. Het bloed wordt na het aanprikken van een bloedvat uit het lichaam geleid naar een soort centrifuge. In deze centrifuge worden de diverse onderdelen van bloed gescheiden. Zo ontstaat er een laag plasma, witte bloedcellen en rode bloedcellen. Het afereseapparaat is in staat die cellen weg te zuigen die bewaard of juist verwijderd dienen te worden. Bij verwijdering van plasma spreken we van een plasmaferese, bij rode bloedcellen van een erythrocytaferese en bij het opzuigen van witte bloedcellen van een leucaferese. Het niet weggezogen materiaal wordt via een tweede infuus weer aan de patiënt teruggegeven. Het oogsten van stamcellen geschiedt door een leucaferese. In de fractie witte bloedcellen zitten ook de zogenaamde CD34 positieve cellen; de hematopoiëtische stamcellen. Wanneer er voldoende verzameld zijn, gaat het zakje met stamcellen naar een zogenaamd stamcellaboratorium om geschikt gemaakt te worden om ingevroren te worden. Dat verdient een goede voorbereiding want anders vriezen ze stuk. Eenmaal in de vriezer zijn de stamcellen jaren te bewaren. Teruggave van de stamcellen Wanneer de intensieve chemotherapie gegeven is, moeten daarna de stamcellen teruggegeven worden. Het moment van teruggave hangt af van het moment dat de chemotherapie 'uitgewerkt is', d.w.z. dat de stamcellen niet meer kunnen worden beschadigd. Daarna worden de stamcellen middels een infuus teruggegeven. Dit gebeurt zo snel mogelijk omdat stamcellen buiten de vriezer en buiten het lichaam maar een beperkte levensduur hebben. Deze procedure kent bijna geen bijwerkingen. Kriebel in de keel en een vieze smaak zijn de belangrijkste. Dit komt door het middel DMSO dat ervoor moet zorgen dat de stamcellen bij de invriesprocedure niet kapot vriezen.

56

Herstel van de bloedaanmaak Na de teruggave van de stamcellen duurt het circa 14 dagen voordat de getransplanteerde stamcellen weer goed bloedcellen kunnen aanmaken. Vrijwel altijd lukt dit mits de getransplanteerde stamcellen van goede kwaliteit waren en er voldoende teruggegeven zijn. Is dat het geval, dan kan

Wettelijke bepalingen De wetgever heeft de stamceltransplantatie onderworpen aan een aantal voorwaarden. Niet ieder ziekenhuis in Nederland mag deze procedure uitvoeren. U dient vooraf toestemming te geven voor het verzamelen en invriezen van de stamcellen. Stamcellen zijn lang houdbaar en soms niet meer nodig. De vraag dient zich aan hoe lang ze bewaard moeten worden. Voor dit laatste zijn nog geen vaste regels, maar levenslang bewaren van stamcellen is misschien technisch wel mogelijk maar niet uitvoerbaar. Op dit moment zullen de meeste centra ze 10 jaar bewaren als er geen uitzicht is op gebruik. Dit geldt ook voor eventuele resten. Wordt dan niet alles gebruikt? Neen. In principe zal de behandelend arts besluiten (ruim) voldoende stamcellen terug te geven maar niet meer dan nodig is. Je bent er immers vaak niet zeker van dat er niet een zeer geringe hoeveelheid kwaadaardige cellen in het transplantaat kunnen zitten.


er toch soms een niet volledig herstel optreden. We spreken van repopulatie als er weer voldoende bloedcellen zijn aangemaakt. Heel soms duurt dit aanzienlijk langer dan 14 dagen.

57

19 Allogene stamceltransplantatie

19 Allogene stamceltransplantatie Prof. dr. H.M. Lokhorst

Inleiding Bij de allogene stamceltransplantatie worden stamcellen getransplanteerd van een identieke familiedonor (broer of zus) of identieke niet-familiedonor uit de donorbank. Ook wordt tegenwoordig gebruikgemaakt van stamcellen uit navelstrengbloed. Identiek betekent dat dat deel van het DNA dat verantwoordelijk kan zijn voor het ontstaan van afweerreacties (HLA) van de stamceldonor volledig overeen moet komen met dat van de patiënt. Dit kan door bloedonderzoek worden vastgesteld.

De geschikte donor Vanuit de familie komen vrijwel alleen broers of zusters van de patiënt als donor in aanmerking, omdat uitsluitend bij hen de kans bestaat dat ze hetzelfde DNA – dezelfde genen – hebben meegekregen van hun ouders. Kinderen van patiënten zijn vrijwel nooit identiek, omdat de ene helft van hun DNA afkomstig is van de patiënt en de andere van de tweede ouder. Alleen als toevallig het DNA van de ouders veel overeenkomsten heeft, zoals bij neef en nicht het geval kan zijn, is er een kleine kans dat ook kinderen als stamceldonor kunnen fungeren. De kans dat een broer of een zus identiek is, is 25 procent. Heeft iemand vier broers en/of zussen, dan is er ongeveer 65 procent kans dat er een identieke donor bij zit. Is er geen geschikte familiedonor aanwezig, dan kan gezocht worden naar een donor uit de donorbank. Er is ongeveer 75 procent kans dat er een donor in de donorbank wordt gevonden. Er zijn ongeveer acht miljoen stamceldonoren, die vaak via bloedbanken worden geworven. Hun gegevens zijn in de computer opgeslagen. Als het DNA van de patiënt is vastgesteld, kan direct worden nagegaan of er een geschikte donor beschikbaar is. Tegenwoordig zijn er geen verschillen meer in uitkomst en bijwerkingen tussen de transplantatie met een familie of een onverwante donor. Is er ook in de donorbank geen geschikte donor beschikbaar, dan kan ook nog een transplantatie met navelstrengstamcellen overwogen worden. Op dit moment wordt dit voornamelijk bij de andere hematologische ziekten toegepast, zoals bij acute leukemie.

58

De ‘klassieke’ stamceltransplantatie Bij de ‘klassieke’ vorm van allogene stamceltransplantatie wordt, zoals ook bij de autologe transplantatie gebeurt, het beenmerg van de patiënt met een hoge dosis chemotherapie en totale lichaamsbestraling volledig vernietigd. De medische term is beenmerg ablatieve stamceltransplantatie. Onmiddellijk na deze behandeling worden de stamcellen die bij de donor zijn verzameld, per infuus aan de patiënt toegediend. (De stamcellen zijn uit het bloed ‘geoogst’ door middel van leukaferese, een soort van dialyse, nadat de donor een paar dagen is behandeld met een groeifactor die het beenmerg stimuleert.) Na toediening aan de patiënt nestelen de stamcellen van de donor zich in het beenmerg, rijpen daar in een paar weken uit en gaan vervolgens naar het bloed om daar hun werk te doen. Omdat de patiënt tijdelijk geen beenmergfunctie heeft, waardoor er geen afweer tegen infecties is, vindt de behandeling plaats in het ziekenhuis in speciale isolatiekamers.

Niet-myeloablatieve stamceltransplantatie Bij de niet-myeloablatieve stamceltransplantatie wordt het beenmerg van de patiënt niet volledig uitgeschakeld, omdat er minder chemotherapie als voorbehandeling bij de transplantatie wordt gegeven. Soms wordt deze chemotherapie nog gecombineerd met een éénmalige lage dosis bestraling. Door de therapie te combineren met afstotingremmende medicijnen, wordt de afweer van de patiënt zodanig verminderd dat een stamceltransplantaat van de donor wel kan aanslaan. Bij deze zogenaamde niet-myeloablatieve transplantatie wordt het eigen beenmerg in een paar weken tijd geleidelijk vervangen door het donorstamceltransplantaat. Soms blijft zelfs een deel van het eigen beenmerg nog functioneren en kan men in het bloed zowel de eigen als de donorcellen aantonen. Een voordeel van de niet-myeloablatieve transplantatie is dat er minder directe bijwerkingen zijn - er wordt geen intensieve therapie gegeven - en dat deze tot op hoge leeftijd mogelijk is (65-70 jaar). De patiënt behoeft in het algemeen slechts een paar dagen in het ziekenhuis te blijven. Bij deze vorm van transplantatie is de voorbehandeling van ondergeschikt belang. Er wordt vooral een donor versus leukemie respectievelijk multipel myeloom effect nagestreefd (zie verderop). De belangrijkste bijwerkingen bestaan uit infecties en omgekeerde afstotingsreacties. Deze laatste worden veroorzaakt door afweercellen uit het transplantaat, die zich richten tegen de lichaamscellen van de patiënt: de transplantaat versus gastheer ziekte, in het Engels bekend als Graft versus Host Disease.


De ‘klassieke’ manier wordt in ons land toegepast bij jongere patiënten met leukemie en andere kwaadaardige aandoeningen van het beenmerg. Vanwege de grote kans op ernstige en vaak fatale bijwerkingen vindt die niet meer plaats bij multipel myeloom. In plaats hiervan wordt nu alleen de zogenaamde niet beenmerg ablatieve (niet-myeloablatief) transplantatie toegepast.

Donor versus multipel myeloom effect Een voordeel van de donortransplantatie is dat het transplantaat van een gezonde donor afkomstig is en geen kwaadaardige cellen bevat. Nog belangrijker is dat er in het transplantaat cellen aanwezig zijn die de multipel myeloomcellen kunnen opruimen. Het feit dat donorcellen kwaadaardige cellen kunnen vernietigen is al jaren bekend uit de behandeling van leukemie. Transplantatie van donorcellen is dan ook de eerste keuze bij leukemiepatiënten omdat dit de grootste kans op genezing geeft. Het gaat hier om het donor versus leukemie effect. Het bewijs dat er ook een donor versus multipel myeloom effect is, komt van de behandeling met ‘donor witte bloedcel infusie’. Hierbij worden bloedcellen verzameld bij de oorspronkelijke stamceldonor, via leukaferese zoals ook stamcellen worden geoogst. Echter, bij deze leukaferese hoeft geen groeifactor gespoten te worden. De bloedcellen worden vervolgens – vrijwel zonder enige voorbehandeling – per infuus aan de patiënt toegediend. ‘Donor witte bloedcel infusie’ is uitermate effectief gebleken bij patiënten die na hun allogene stamceltransplantatie de ziekte weer hebben teruggekregen. Wat is de ervaring tot nog toe bij multipel myeloom? In de afgelopen periode is in Nederland het effect van de allogene stamceltransplantatie onderzocht bij patiënten die deelnamen aan de HOVON 50. In deze studie kwamen patiënten tot 66 jaar met een geschikte familiedonor in aanmerking voor een gecombineerde auto/allogene stamceltransplantatie. Patiënten ondergaan hierbij eerst een autologe (eigen stamcellen) transplantatie, welke twee tot zes maanden later wordt gevolgd door de transplantatie met stamcellen van de donor. Het doel van de autologe transplantatie is al zo veel mogelijk zieke cellen op te ruimen. Hierdoor kan het donortransplantaat gemakkelijker aanslaan en zijn de afweercellen uit het transplantaat van de donor beter in staat de nog resterende myeloomcellen op te ruimen. In de genoemde HOVON 50

59


studie kregen net gediagnosticeerde patiënten eerst drie maanden zogenaamde inductiebehandeling (bijvoorbeeld VAD, PAD of TAD) kuren gevolgd door een kuur met aansluitend stamcelferese. Vervolgens kregen de patiënten een autologe stamceltransplantatie met aansluitend onderhoudtherapie. Patiënten met een identieke familiedonor kwamen in aanmerking voor een allogene stamceltransplantatie tussen twee en zes maanden na de autologe stamceltransplantatie. De uitkomst van de donorstamceltransplantatie was hoopgevend, omdat 40 à 50 procent van de patiënten na de donortransplantatie een complete remissie bereikten (in zowel bloed, urine als beenmerg geen multipel myeloomactiviteit meer aantoonbaar) en meer dan de helft van de patiënten na 7 jaar nog in leven was. De uitkomst van de donor transplantatie bleek echter niet overtuigend beter dan die van de autologe stamceltransplantatie gevolgd door alleen onderhoudtherapie. Pas na 7 jaar na start van de behandeling waren er meer patiënten waarbij de ziekte niet was teruggekomen na de donortransplantatie in vergelijking met patiënten na alleen een autologe transplantatie. Deze resultaten geven aan dat er wel zeker sprake is van een positief transplantaat versus myeloomeffect, maar dat door de huidige goede resultaten van de autologe transplantatie in combinatie met de nieuwe anti-myeloommiddelen het positieve effect pas na vele jaren (> 7 jaar) duidelijk wordt. Om deze reden wordt de donorstamceltransplantatie niet meer routinematig aan het begin van het ziekteproces uitgevoerd. Donorstamceltransplantatie bij hoog-risico ziekte Op dit moment wordt onderzocht of donorstamceltransplantatie effectief is bij patiënten met hoogrisico ziekte. Hieronder vallen de patiënten die multipel myeloom hebben met bepaalde afwijkingen in het DNA van de tumorcellen. Dit wordt vastgesteld door cytogenetisch onderzoek van de kwaadaardige myeloomcellen uit het beenmerg. Voorbeelden hiervan zijn patiënten met een 17p deletie of met een zogenaamde 4/14 translocatie. Patiënten met deze afwijkingen hebben een minder goede kans op een langdurige overleving ook al worden ze behandeld met de nieuwe anti-myeloom middelen bortezomib en/of lenalidomide. Deze patiënten komen in aanmerking voor een auto/allogene stamceltransplantatie. De DNA-afwijkingen zijn alleen in de tumorcellen aanwezig en niet in de normale weefselcellen. De ziekte is dus ook bij patiënten met genoemde afwijkingen niet erfelijk. Ook patiënten waarbij de ziekte (snel) is teruggekomen na autologe stamceltransplantatie worden als hoog risico beschouwd, met name als de patiënt ook al is behandeld met bortezomib en/of lenalidomide. Patiënten met een recidief na autologe stamceltransplantatie komen in aanmerking voor de HOVON-108 studie. In deze studie worden de donorafweercellen zoveel mogelijk verwijderd uit het stamceltransplantaat om omgekeerde afstotingsreactie (Graft versus Host ziekte) te voorkomen. zes tot negen maanden na de transplantatie krijgen de patiënten afweercellen van de donor toegediend (donor lymfocyten infusie) om alsnog een donor versus myeloomeffect op te wekken. Ook in het kader van studies kan de donorlymfocyten infusie gecombineerd worden met een zogenaamde dendritische celvaccinatie (zie hiervoor het hoofdstuk Immunotherapie. Omdat de waarde van allogene stamceltransplantatie ook voor hoog-risico patiënten niet vaststaat, is het van groot belang deze behandelingen (voornamelijk alleen) uit te voeren in het kader van een studie.

60

Dr. R. Raymakers

Inleiding Immunotherapie betekent dat we voor de behandeling van multipel myeloom gebruik maken van het eigen afweersysteem of in het geval van een allogene stamceltransplantatie het afweersysteem van de donor (zie vorig hoofdstuk). Ons afweersysteem heeft als voornaamste taak om ziekteverwekkers, zoals virussen en bacteriën, aan te vallen en op te ruimen maar speelt ook een belangrijke rol in de controle van kwaadaardige ziekten.

Celherkenning Het fascinerende van ons afweersysteem is dat het leert en weet wat 'eigen' is, structuren (eiwitten, cellen) die dus niet mogen worden aangevallen en wat 'vreemd', structuren waarop dus juist wel gereageerd moet worden. Kwaadaardige cellen, ook in het geval van het multipel myeloom zijn anders dan normale cellen en zouden dus door het afweersysteem herkend en opgeruimd kunnen worden. Gelukkig is dit ook meestal het geval, per dag worden er vele ontspoorde cellen door het afweersysteem opgeruimd. Soms echter zijn kwaadaardige cellen in staat om het afweersysteem om de tuin te leiden. Het is al lang bekend dat afweercellen aanwezig zijn in kwaadaardige gezwellen of weefsels die kwaadaardige cellen bevatten, maar deze afweercellen blijken nu de afweerreactie niet aan te jagen maar juist af te remmen. De cellen hiervoor verantwoordelijk staan bekend als “T-reg”, regulerende T-lymfocyten. Kwaadaardige cellen beïnvloeden dus direct de reactie van het afweersyteem door de afweerreactie via deze regulerende T-cellen. Interessant is dat middelen zoals lenalidomide, effectief in de behandeling van multipel myeloom in staat zijn deze beïnvloeding van de kwaadaardige plasmacel op de regulerende T-cel te doorbreken, zodat de afweerrespons wordt geactiveerd. Om het immuunsysteem in te zetten tegen ontspoorde cellen, is specifieke herkenning van deze cellen noodzakelijk. Inderdaad blijken kwaadaardige cellen andere eiwitten op hun oppervlakte te hebben dan normale cellen of in andere structuur en samenstelling. Kwaadaardige cellen worden gekenmerkt door veranderingen in het DNA, ontstaan tijdens de celdeling. Deze veranderingen in het DNA leiden tot veranderingen in de eiwitten die worden gemaakt. Deze veranderde eiwitten zorgen voor een veranderde functie van de kwaadaardige cel, maar ze kenmerken ook de kwaadaardige cel. Een voorbeeld van een eiwit dat heel specifiek is voor de kwaadaardige plasmacel is het afweereiwit dat door deze plasmacel gemaakt wordt en ook op het oppervlakte van deze cel voorkomt. Dit afweereiwit (idiotype genoemd) wordt ook uitgescheiden in het bloed, waar het vaak in een grote hoeveel voorkomt, als complete antistof of alleen de lichte keten. We noemen dit het M-proteïne, bekend bij patiënten als het eiwit dat een maat vormt voor de ziekte-activiteit, de hoeveelheid kwaadaardige plasmacellen. Vaccinaties gebruik makend van dit idiotype eiwit zijn al in meerdere studies gedaan, maar bij multipel myeloom heeft het nu nog niet tot succes geleid. Een ander voorbeeld van eiwitten die enkel op kwaadaardige cellen voorkomen zijn embryonale eiwitten, zoals bijvoorbeeld het MAGE-eiwit. Embryonale eiwitten hebben een rol tijdens de (embry-

20 Immunotherapie

20 Immunotherapie

61

20 Immunotherapie

onale) ontwikkeling, maar worden op normale cellen uitgeschakeld na de geboorte. Kwaadaardige plasmacellen brengen deze eiwitten weer tot expressie en zodoende vormen deze eiwitten dus aantrekkelijke doeleiwitten voor het aanvallen van deze plasmacellen. Ook met deze eiwitten worden vaccinatiestudies gedaan. Daarnaast zijn er eiwitten die op kwaadaardige en normale plasmacellen voorkomen, maar niet op de meerderheid van gezonde cellen. Zo zijn er eiwitten zoals het B-cel maturatie eiwit (BCMA), Survivin, het CS-1 eiwit en het CD138 eiwit die op gezonde en zieke plasmacellen voorkomen. In de behandeling worden dan naast de overmaat aan kwaadaardige plasmacellen ook resterende gezonde plasmacellen aangepakt. De hoop is dan dat je de kwaadaardige opruimt en dat het afweersysteem vervolgens in staat is weer nieuwe gezonde plasmacellen aan te maken. Een andere mogelijkheid is dat er op de kwaadaardige cel eiwitten in andere combinaties voorkomen dan op normale cellen en zodoende doelwit zouden kunnen vormen in de aanpak van meerdere eiwitten tegelijkertijd. Samengevat: omdat de kwaadaardige plasmacel genetisch (in zijn DNA) veranderd is, is deze cel ook qua 'uiterlijke kenmerken' anders geworden. De uitdaging is hoe we deze veranderingen voor het afweersysteem zichtbaar kunnen maken, zodat het eigen afweersysteem de kwaadaardige plasmacellen gaat aanvallen en opruimen. Het mooiste is als het afweersysteem alleen de kwaadaardige cellen herkent, niet de gezonde tegenhangers. Een tussenweg is dat ook de gezonde tegenhangers worden aangevallen, maar dat deze op termijn weer kunnen worden aangemaakt uit gezonde voorlopercellen. Immunotherapie met antilichamen Een nieuwe en veelbelovende ontwikkeling bij multipel myeloom zijn antistoffen gericht tegen eiwitten op plasmacellen. Dergelijke antistoffen worden veelal in muizen opgewekt, maar dan omgebouwd tot menselijke antistoffen, of zijn volledig 'humaan'. Na het toedienen via infuus van deze antistoffen binden ze aan de plasmacel. Het afweersysteem van de patiënt herkent nu de plasmacel en er zijn diverse aanvals- en opruimmechanismen voor deze met antistoffen beklede plasmacellen. Een andere mogelijkheid is dat aan de antistof een radioactief of giftig stofje wordt gekoppeld, wat dan na binding van de antistof de cel in kan gaan en deze aanpakt. Voorbeelden van deze nieuwe antistoffen zijn de humane antistof antiCD38, daratumumab, dat activiteit vertoont in de eerste studies bij multipel myeloompatiënten en nu verder wordt getest in combinaties met andere middelen. Een ander voorbeeld is de gehumaniseerde antistof elotuzumab, antiCS-1, op dit moment in fase III studies, dit betekent vergelijkende studies om de toegevoegde waarde van dit middel aan te tonen in combinaties met andere middelen. Een derde voorbeeld is BT062 een antiCD138, in dit specifieke geval gekoppeld aan een giftig stofje dat na binding van de antistof de plasmacel binnendringt en deze vernietigt. CD138 is een voorbeeld van eiwit dat in hoge mate op plasmacellen voorkomt en niet op andere cellen.

62

Immunotherapie door vaccinatie Het afweersysteem kan actief worden gemaakt tegen bepaalde eiwitten door vaccinatie. U kent dit van vaccinaties zoals de jaarlijkse griepvaccinatie of vaccinaties tegen kinderziektes. In plaats van het virus zelf worden viruseiwitten aangeboden aan het afweersysteem. Ze geven geen infectie, maar als vervolgens het virus binnendringt bij deze gevaccineerde persoon hoeven er geen antistoffen meer te worden gemaakt, wordt het virus opgeruimd en een actieve infectie voorkomen. Nu zijn veel viruseiwitten zeer immunogeen, dat wil zeggen: ze roepen een sterke afweerreactie op. Als we vaccineren met eiwitten die op zieke plasmacellen voorkomen, zoals het bovengenoemde idiotype eiwit geeft dat veelal onvoldoende reactie van het afweersysteem, wat verklaart dat de idiotypevac-

Dendritische cellen Dendritische cellen (DC) heten zo omdat ze lange uitlopers, dendrieten hebben die in het weefsel van met name huid en slijmliezen liggen. De taak van dendritische cellen is het bewaken van huid en slijmvliezen om binnendringers, virussen en bacteriën te herkennen en er vervolgens op te reageren. Na herkenning van bijvoorbeeld een virus of bacterie, veelal op basis van vreemde eiwitstructuren (glycoproteinen) veranderen de dendritische cellen, ze maken zich los uit hun omgeving en migreren naar lymfeklieren. Aldaar presenteren ze de vreemde eiwitten aan lymfocyten, zodat een afweerreactie in gang gezet gaat worden. Gezien deze specifieke taak worden dendritische cellen ook wel professionele antigeen presenterende cellen genoemd. Omdat vaccineren met een tumoreiwit alleen vaak onvoldoende reactie geeft van het immuunsysteem is men dendritische cellen gaan inzetten. Uit bepaalde bloedcellen (monocyten) kunnen in het laboratorium dendritische cellen worden gemaakt door ze te kweken met specifieke groeifactoren. Vervolgens worden de tumoreiwitten of stukken ervan (peptides) aan de dendritische cellen aangeboden. Deze met tumoreiwitten beladen dendritische cellen worden aan de patiënt teruggeven, ingespoten in de huid, in de bloedbaan of soms ook direct in de lymfeklieren. Het idee is dat deze dendritische cellen dan naar de juiste plaats in de lymfeklier migreren en daar de afweerreactie tegen de tumoreiwitten in gang zetten. De techniek van DC-vaccinatie is nog volop in ontwikkeling. Er zijn zeker al effecten gezien, niet alleen bij multipel myeloom, maar ook bij andere kwaadaardige ziekten zoals bijvoorbeeld melanoom (huidtumor ontstaan vanuit pigmentcellen van de huid met vaak agressief beloop). Dendritische cellen zijn hoofdrolspelers in de sturing van de afweer, naast activatie hebben ze ook een rol in remming van de afweer. Immers, de afweerreactie mag niet gericht zijn tegen gezonde cellen. Hoe de dendritische cel reageert hangt af van de manier waarop de eiwitten of peptides worden gepresenteerd aan het afweersysteem. In het complex van eiwitten die het vreemde peptide aanbieden zijn de juiste stimulerende signalen nodig: 'co-stimulatie' en moeten remmende signalen worden uitgeschakeld ('co-inhibitie'). Trucs hiervoor zijn in ontwikkeling en worden nu in de meest recente DC-vaccinatiestudies getest. In zoverre hebben we de laatste 10-15 jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt en verwacht wordt dat DC-vaccinatie de komende jaren zijn waarde echt zal bewijzen.

20 Immunotherapie

cinaties studies tot nu toe nog weinig succesvol zijn. Deze eiwitten zijn zwak immunogeen. Wat we dan nodig hebben zijn 'trucs' om het eiwit of stukjes ervan (peptides) op een slimmere manier aan het afweersysteem aan te bieden. Een manier om de afweerreactie te versterken is het toevoegen van andere eiwitten die wel een reactie oproepen ('adjuvant' genoemd) of te vaccineren in combinatie met groeifactoren die de afweerreactie versterken. Veel studies in kwaadaardige ziekten zijn gedaan door gebruik te maken van dendritische cellen.

Samengevat: tumorcelvaccinatie is een veld in ontwikkeling, waarbij de kennis hoe het afweersysteem werkt en gemanipuleerd kan worden sterk aan het toenemen is. Met de wetenschap hoe kwaadaardige cellen het afweersysteem omzeilen en de ervaringen opgedaan met tumorvaccinatie verwachten we effectieve behandelingen in de komende jaren. Het blijft de mooiste aanpak, de kwaadaardige cellen bestrijden met ons eigen afweersysteem. Het is specifiek, geeft weinig bijwerkingen (wat de studies nu ook laten zien) en de gezonde lichaamscellen hebben er weinig last van. Conclusie Immunotherapie met antilichamen is ook bij multipel myeloom nu sterk in opkomst. Studies lijken veelbelovend. Immunotherapie met vaccinatie, zoals onder andere DC-vaccinatie staat meer in de

63

20 Immunotherapie 64

kinderschoenen, maar lijkt uiteindelijk zeker zo veelbelovend. Het is in dit kader goed te realiseren dat allogene stamceltransplantatie ook een vorm is van immunotherapie, echter met als grote nadeel dat het donorafweersysteem niet alleen de kwaadaardige cellen aanpakt, maar ook gezonde cellen, wat kan leiden tot Graft versus Host ziekte, een reactie tegen de gezonde huid, slijmvliezen van darm, ogen, longen en lever, soms met dodelijke afloop.

Dr.S. Zweegman, drs. J. Regelink, dr. P.W. Wijermans

21 Botziekte

21 Botziekte

Inleiding Botziekte werd al in 1844 voor het eerst beschreven bij Sarah Newbury, een patiënte met multipel myeloom die, gezien de tekeningen die er van haar gemaakt zijn, duidelijk werd geteisterd door botbreuken. Sindsdien weten we dat botziekte inderdaad een belangrijk ziekteverschijnsel van multipel myeloom is; het komt bij bijna 90 procent van de patiënten of reeds bij diagnose of in het beloop van de ziekte in mindere of meerdere mate voor. De kwaliteit van leven wordt sterk verminderd door het bestaan van botziekte en bij zelfs tot 60 procent van de patiënten met botziekte komen botbreuken voor. Patiënten die zogenaamde skeletgerelateerde verschijnselen hebben (breuken, noodzaak tot operatie of bestraling, druk op het ruggenmerg of bothaarden) hebben een grotere kans op herhaling hiervan.

Hoe wordt botziekte veroorzaakt bij MM? Heel lang werd gedacht dat het bot werd geresorbeerd ('opgegeten') door de zogenaamde osteoclasten (cellen die bot afbreken). Bekend werd dat de omgeving van de kwaadaardige plasmacel stoffen maakt die de osteoclast activeert (onder andere de stof RANKL). Recent werd bekend dat daarnaast ook minder bot wordt aangemaakt door de osteoblasten (cellen die het bot aanmaken). De kwaadaardige cel maakt namelijk stoffen die de osteoblast remt (onder andere het eiwit DKK-1). Dit is de reden dat patiënten bothaarden krijgen, de zogenaamde osteolytische laesies (gaten in het bot). De normale balans die er is tussen afbraak en aanmaak – bij verhoging van de afbraak wordt in normale omstandigheden meer bot aangemaakt – is dus doorbroken. De genoemde stoffen die dit veroorzaken zijn belangrijk omdat er momenteel anti-stoffen als medicijn ontwikkeld worden die de werking van deze stoffen tegengaan (zie bij Behandeling van botziekte). Daarnaast kan er botontkalking optreden, osteoporose, dit is dan door het gehele bot heen. Beide vormen van botziekte kunnen leiden tot inzakking van wervels en kleine breuken daarin. In de lange pijpbeenderen (de botten in armen en benen) kan door het bestaan van osteolytische laesies tevens een breuk ontstaan. Welke verschijnselen geven botziekte? Zowel bothaarden als osteoporose kunnen aanleiding geven tot pijn. Bij het eerste meestal heel lokaal op één plek, bij osteoporose vaak in de gehele rug ter hoogte van de wervels. Pijn is een belangrijk verschijnsel omdat het een teken kan zijn van een dreigende breuk (bijvoorbeeld bij bothaarden in de armen of benen, dan kan bij heel weinig belasting het bot al breken). Osteoporose kan heel kleine scheurtjes geven in de wervel die tot inzakking leiden en ook pijn kunnen geven. Daarnaast kan er door het vrijkomen van kalk een verhoging van de kalkwaarde in het bloed optreden. Dit geeft klachten van dorst, obstipatie, traag denken en verwardheid. Bij het optreden van deze klachten is het belangrijk het kalkgehalte (calcium) te laten controleren. Hoe kan botziekte worden vastgesteld? De klassieke manier om botziekte vast te stellen zijn röntgenfoto’s; dit wordt de skeletstatus ge-

65

21 Botziekte

noemd. Hier kunnen heel goed osteolytische haarden worden vastgesteld (gaten in het bot), alsmede inzakkingen van wervels. Echter, het is niet een heel gevoelige techniek en tevens kan botontkalking niet worden aangetoond. Er zijn nu nieuwe technieken beschikbaar die veel gevoeliger zijn. MRI Op een MRI (Magnetic Resonance Imaging – hier wordt gebruikgemaakt van een magnetisch veld) kun je heel goed zien of de plasmacellen die in het beenmerg van de botten zitten naar buiten groeien en druk geven op het ruggenmerg of de zenuwen. Het is dus een geschikte techniek om bij patiënten die veel pijn hebben die niet verklaard wordt door middel van afwijkingen op röntgenfotos’s, afwijkingen aan te tonen die je op de röntgenfoto’s nooit kan zien. Dit komt omdat op de röntgenfoto’s geen zachte weefsels kunnen worden aangetoond, maar alleen het bot. Als de arts afwijkingen vindt bij het lichamelijk onderzoek die wijzen op prikkeling van het ruggenmerg of de zenuwen die uittreden bij de wervels, zal hij met spoed een MRI aanvragen omdat dan zacht kwaadaardig weefsel wordt verwacht dat uit de wervel groeit wat op een MRI maar niet op skeletfoto’s kan worden aangetoond. Bij druk op de zenuwen of het ruggenmerg zal met spoed bestraling plaatsvinden. PET-CT-scan Een andere nieuwe techniek is de PET-CT-scan. Hier wordt weefsel dat veel suiker verbrandt in beeld gebracht. Omdat kwaardaardige cellen meer suiker verbruiken, zullen op een PET-scan deze kwaadaardige laesies oplichten. Het lijkt erop dat deze techniek juist tijdens de behandeling van nut is; wordt de suikeropname na behandeling minder, is er minder actief tumorweefsel en voorspelt dit een betere overleving dan wanneer er nog suikeropname is. Het gevaar van deze gevoelige technieken is dat men vroeger gaat behandelen. Bij het vaststellen van multipel myeloom begin je pas met behandeling als er sprake is van de zogenaamde CRAB; de C van een hoog calcium- ofwel kalkgehalte, de R van renaal falen ofwel verminderd werkende nieren, de A van anemie, hetgeen een bloedarmoede betekent en de B van botziekte. Het kan zijn dat je op gewone röntgenfoto’s bij een patiënt zonder klachten niets ziet, maar wel op de MRI of PET-CT. Dan heeft iemand multipel myeloom zonder klachten – asymptomatisch multipel myeloom en zou in principe geen behandeling nodig zijn. Maar met de MRI of PET-CT in de handen zou men eventueel sneller gaan behandelen. Niemand weet nog of dat gunstig is, of juist de patiënt onnodig aan therapie blootstelt met bijwerkingen van dien. Maar het is wel bekend dat mensen met een afwijkende MRI slechtere vooruitzichten hebben dan patiënten met een normale MRI en dus lijkt iets snellere behandeling mogelijk geen probleem, vroeger of slechts iets later zou men toch al gaan behandelen.

66

Advies van de HOVON Myeloom Werkgroep De HOVON heeft vastgesteld dat er standaard röntgenfoto’s van het skelet worden gemaakt. Wordt daar niets op gezien terwijl de patiënt wel klachten heeft, wordt een MRI of eventueel een PET-CT geadviseerd. Als de patiënt aanwijzingen heeft voor druk op het ruggenmerg of zenuwen is met spoed een MRI geadviseerd. Daarnaast wordt geadviseerd jaarlijks skeletfoto’s te verrichten, met name om te kijken of er geen bothaarden in de lange pijpbeenderen van de armen of de benen ontstaan die een botbreuk zouden kunnen veroorzaken. Bij verdenking op toename van botziekte tijdens of na de behandeling wordt vaak een MRI of een PET-CT verricht omdat deze technieken gevoeliger zijn, zoals boven beschreven.

Dr. S. Zweegman

Inleiding De behandeling van multipel myeloom richt zich momenteel met name op het remmen van de botafbraak. Er wordt gezocht naar mogelijkheden om de botaanmaak te verbeteren, dat is echter nog niet in de praktijk toepasbaar. Daarnaast zijn bestraling en operaties soms van waarde.

22 Behandeling van botziekte


Botafbraak remmen Het middel dat al zeer lang hiervoor wordt toegepast is bisfosfanaat. Bisfosfanaten slaan na inname neer in het bot (in het hydroxyapatiet). Op het moment dat een osteoclast (de cel die het bot afbreekt) het bot gaat aantasten komt de bisfosfanaat vrij en zorgt ervoor dat de osteoclast niet meer aan het bot kan gaan vastzitten en het bot niet meer kan afbreken. Er zijn verschillende bisfosfanaten; in tabletvorm en voor toediening in het infuus. De meeste klinische studies naar het positieve effect: verminderen van botbreuken, verminderen van de noodzaak tot bestraling of operatie, verminderen van dwarslaesies, zijn gedaan met clodronaat (tablet Ostac®), APD (infuus) en zoledronaat (infuus Zometa®). De bijwerkingen zijn minimaal. Soms komt in milde mate misselijkheid en braken voor. En bij de toediening per infuus, tijdelijk koorts. Recent is gebleken dat de toediening via het infuus van APD of zoledronaat beter is in het verminderen van de klachten. Deze middelen worden één maal per maand toegediend via het infuus. In het algemeen wordt dit gedurende twee jaren gedaan, omdat bij langdurige toediening de kans op problemen met de kaak ter hoogte van de kiezen toeneemt. Het advies is daarom voor start van de bisfosfanaten de tandarts te bezoeken voor een goed onderhoud van het gebit en eventuele ingrepen te verrichten. Indien de ziekte onverhoopt toch weer actief is, kan wederom een bisfosfanaat gegeven worden, soms in een minder frequente toediening van één maal per drie maanden. Een nieuw middel is het remmen van de osteoclasten die het bot afbreken door middel van een antistof tegen RANKL (de stof die door de omgeving van kwaadaardige plasmacellen wordt gemaakt en osteoclasten activeert), het zogenaamde denosumab. Echter, dit is voor de behandeling van multipel myeloom botziekte nog niet geregistreerd. Momenteel wordt er een groot klinisch onderzoek mee verricht. Botaanmaak activeren Momenteel zijn er nog geen specifieke middelen die de botaanmaak activeren. Er zijn wel aanwijzingen zowel in het bloed als in het beenmerg, dat bortezomib (Velcade®) los van het effect op multipel myeloom ook de osteoblasten (de cellen die bot aanmaken) activeren. Daarnaast zijn er antistoffen in ontwikkeling tegen het eiwit DKK-1, dat door de kwaadaardige plasmacel wordt gemaakt en de osteoblast remt (zie Botziekte). Bestraling Bestraling kan gezien worden als eerste hulp bij ongelukken. Als er een dreigende dwarslaesie (verlamming door druk op het ruggenmerg) is, kan door bestralen samen met prednison/dexame-

67


thason, snelle teruggang van de woekerende plasmacellen bereikt worden, zodat er gevaar voor de dwarslaesie geweken is. Daarnaast wordt bestraling soms ingezet voor pijnbestrijding, maar dan moet er wel een woekering van plasmacellen zijn die de pijn veroorzaken. Bij een ingezakte wervel werkt het in het algemeen niet en moet men pijnstilling geven in de vorm van tabletten (paracetamol, de zogenaamde NSAID, bijvoorbeeld celecoxib (die ook geen negatief effect heeft op de bloedplaatjes, terwijl bijvoorbeeld ibuprofen of diclofenac dat wel hebben) en morfine(achtige) stoffen, die laatste kunnen ook in de vorm van pleisters. Bestraling kan soms ook het genezingsproces na aantasting door de ziekte iets versnellen, maar hierover zijn niet veel gegevens bekend. Operatie De orthopeed of soms ook de radioloog kunnen bij pijn ten gevolge van ingezakte wervels deze wervels weer op normale hoogte brengen en 'stutten' met een vertebro- of kyfoplastiek waarbij cement respectievelijk wel of niet in een ballon wordt ingespoten in de wervel. Er zijn geen goede klinische studies waarin het nut wordt aangetoond, maar bij individuele patiënten is veel baat beschreven. Een voorwaarde is dat de boven- en onderliggende wervels van redelijk goede kwaliteit zijn omdat anders die door de druk van het cement aangedaan worden. Complicaties zijn het lekken van cement in de ruggenmergruimte, hetgeen gelukkigerwijze zeer zelden voorkomt. Soms blijken de wervels zo sterk aangedaan dat de wervelkolom instabiel is. Dat betekent dat de stand van de wervelkolom bij kleine belasting kan veranderen en dan druk op het ruggenmerg kan ontstaan en daardoor een dwarslaesie. Dan moeten de orthopeed of de neurochirurg een operatie uitvoeren om de stabiliteit te waarborgen. Dit wordt gedaan met fixatiemateriaal van metaal.

68

Dr. M.A.J. van de Sande

Inleiding Multipel myeloom is de meest voorkomende vorm van beenmergkanker. Toch vormt het maar 1 procent van alle kankersoorten. De meeste patiënten (>95 procent) is ouder dan 40 jaar. De behandeling van multipel myeloom ligt vooral op het vakgebied van de hematoloog. Wanneer er sprake is van een (dreigende) botbreuk (pathologische fractuur) of bijvoorbeeld wanneer de wervelkolom is aangedaan, wordt ook de orthopedisch chirurg ingeschakeld. Soms is er sprake van slechts een lokalisatie in het skelet (een zogenaamd plasmacytoom) in dat geval is de orthopedisch chirurg vaak de medisch specialist die de diagnose plasmacytoom stelt. In de meeste gevallen gaat het dus om een ondersteunende behandeling, gericht op complicaties van multipel myeloom, niet op de ziekte zelf. Die is immers alleen met chemo- en radiotherapie te bestrijden. Slechts in het geval van een plasmacytoom wordt het verwijderen van de tumor als een curatieve behandeling gezien. In de meeste gevallen moet er dan ook nog een bestraling van het gebied dat aangedaan is volgen.

Aantasting van het skelet Op een röntgenfoto ziet een myeloomhaard eruit als een uitgeponst gat in het aangedane bot. Vaak zijn er meerdere van deze afwijkingen in het gehele skelet. De afwijkingen komen voor in de lange pijpbeenderen maar ook in de platte botten zoals de schede, het bekken en de wervelkolom. De locatie en de hoeveelheid afwijkingen kan zowel met conventioneel röntgenonderzoek of middels PET-scan of MRI-scan van het gehele lichaam worden beoordeeld. Een botscan is juist voor de diagnostiek van multipel myeloomhaarden uiterst onbetrouwbaar. Rugpijn als gevolg van wervelaantasting is een zeer frequente eerste uiting van multipel myeloom. Bij een op de tien patiënten is het eerste verschijnsel pijn in een lang pijpbeen zoals bijvoorbeeld het bot in het bovenbeen (femur). In dat geval zal er in eerste instantie meestal eerst een röntgenfoto van de pijnlijke plek zijn genomen waarop een afwijking van het bot werd gezien. Verder onderzoek vindt meestal plaats met een bloed- en urineonderzoek, een CT-scan (van de buik en/of longen), en zo nodig een PET- of MRI-scan. Soms is het noodzakelijk de diagnose te bevestigen middels een naaldbiopt van de afwijking. Een stukje weefsel wordt uit het aangedane bot genomen, veelal met behulp van een CT-scan onder begeleiding van een radioloog. De meeste patiënten die worden verwezen naar de orthopedisch chirurg zijn al onder behandeling van een hematoloog. Indien er pijnklachten bestaan, kan de behandelend hematoloog in eerste instantie gebruik maken van meerdere behandeltechnieken met als doel het voorkomen van een (dreigende) pathologische fractuur; medicamenteuze pijnstilling, lokale bestraling (radiotherapie), of andere medicamenteuze behandeling met bijvoorbeeld bisfosfonaten of denosumab. Wanneer er sprake is van een (dreigende) pathologische fractuur, is het meestal noodzakelijk het betrokken bot (preventief) chirurgisch te behandelen met bijvoorbeeld een lange titanium pen in de mergholte van het bot of een lange titanium plaat naast het bot. Soms is het noodzakelijk het bot verder te verstevigen met botcement. Met behulp van dit cement kan het defect in het bot worden

23 Orthopedische behandelingen

23 Orthopedische behandelingen

69

23 Orthopedische behandelingen 70

opgevuld en het bot worden verstevigd. Bij voorkeur worden botten behandeld wanneer er grote kans bestaat op een breuk, maar deze nog niet is opgetreden. Een honderd procent betrouwbare test hiervoor ontbreekt vooralsnog. We houden aan dat wanneer een uitgeponste afwijking meer dan drie centimeter in lengte meet er een te grote kans op een breuk bestaat. In dat geval zal uw orthopedisch chirurg kiezen uw bot preventief te verstevigen. Dit heeft als voordeel dat de kans op een breuk vrijwel verdwenen is, de operatie vele malen gemakkelijker is en eventueel bestaande pijnklachten snel verdwijnen. Rondom de operatie is lokale bestraling en behandeling met chemotherapie vaak noodzakelijk. De wervelkolom bestaat uit meerdere wervellichamen waarin zich zeer frequent myeloomhaarden ontwikkelen. Meestal is het niet noodzakelijk deze chirurgisch te behandelen. De orthopedische behandeling van ingezakte wervels bestaat vaak in eerste instantie uit het aanmeten van een korset. Dit korset, gemaakt van textiel met baleinen, kunststof of gips ondersteunt de wervelkolom. Doordat het de bewegingen in de ingezakte wervels tegengaat, is het van gunstige invloed op pijnklachten. Bovendien vermindert het korset de belasting van de wervels in de lengterichting, waardoor verder inzakken wordt tegengegaan. Wanneer er een of meerdere wervellichamen zijn ingezakt als gevolg van de druk op de wervelkolom en de verzwakking van het bot is chirurgisch ingrijpen soms geïndiceerd. Deze indicatie kan een dreigende verkromming van de wervelkolom, aanhoudende pijnklachten ondanks radiotherapeutische of medicamenteuze, of inklemming van een zenuwbaan zijn. Vaak wordt er dan in een of meerdere wervellichamen botcement ingespoten om de wervellichamen te verstevigen, verkromming te voorkomen en pijn te verlichten. Wanneer er sprake is van druk op een zenuw is het soms ook nodig deze zenuw vrij te leggen en de wervelkom over een kort of langer traject te verstevigen met titanium schroeven en pennen. Ook dan is het vaak noodzakelijk de wervellichamen te vullen met cement, omdat het bot niet meer stevig genoeg is voor voldoende fixatie in het bot.

Drs. J.M.I. Vos, dr. M.J. Kersten en dr. P.W. Wijermans

Inleiding De ziekte van Waldenström is een vorm van lymfklierkanker. Lymfklierkanker is een kwaadaardige woekering van één van de soorten witte bloedcellen, lymfocyten genaamd. De meeste lymfklierkankers vallen onder de groep non-Hodgkin lymfomen (NHL). Er bestaan veel (meer dan dertig) soorten NHL. De ziekte van Waldenström is één van de zeldzamere types en kenmerkt zich door de aanwezigheid van een abnormaal afweereiwit (M-proteïne van het type IgM, monoklonale gammopathie) en een langzaam progressief beloop.

24 Wat is de ziekte van Waldenström?


Non-Hodgkin lymfoom De ziekte, oorspronkelijk vernoemd naar een Zweedse internist, wordt momenteel in de medische literatuur vaak aangeduid als een non-Hodgkin lymfoom, type lymfoplasmocytair lymfoom. In de Engelstalige literatuur wordt ook wel gesproken van Waldenström’s macroglobulinemia. Het ‘macro’ slaat op de aanwezigheid van een groot abnormaal eiwit, omdat het M-proteïne bij de ziekte van Waldenström veel groter is dan dat bij multipel myeloom. Bij wie komt de ziekte vooral voor? De ziekte van Waldenström werd in 1944 voor het eerst beschreven door de Zweedse internist Jan Gusta Waldenström. In Nederland zijn er ongeveer 75 tot 100 nieuwe patiënten per jaar met deze aandoening (bron: Nederlandse kankerregistratie). Ter vergelijking: darmkanker wordt in Nederland jaarlijks bij meer dan 10.000 mensen vastgesteld. De ziekte komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (60 procent man, 40 procent vrouw). Bij het stellen van de diagnose is de gemiddelde leeftijd 63 jaar. Het is dus een ziekte van de oudere mens: minder dan 1 procent van de patiënten is bij diagnose jonger dan 40 jaar. Een enkele keer komt de ziekte voor bij meerdere familieleden of zij hebben een verwante aandoening. In het algemeen gesproken is er echter geen erfelijke aanleg voor deze aandoening. De kans voor familieleden om ook een kwaadaardige ziekte te ontwikkelen is gelukkig alsnog erg laag en er wordt dus niet aanbevolen familieleden te screenen. Er zijn geen bekende risicofactoren voor het krijgen van deze ziekte, behalve het hebben van een IgM MGUS. Het is wel opvallend dat de ziekte in sommige landen vaker voorkomt dan in andere. Woekering van cellen Om het ontstaan van deze ziekte te kunnen begrijpen, is het belangrijk meer te weten over de samenstelling van bloed en beenmerg. In het beenmerg worden drie soorten bloedcellen aangemaakt: rode bloedcellen (erytrocyten, ook vaak gemeten als hemoglobine), bloedplaatjes (trombocyten) en witte bloedcellen (leukocyten). De witte bloedcellen bestaan uit verschillende soorten, één daarvan is de lymfocyt. De normale lymfocyt verblijft deels in het beenmerg en bloed en deels in de lymfklieren. Deze heeft een belangrijke functie in de afweer tegen bijvoorbeeld bacteriën en virussen. Dit merk je als bijvoorbeeld tijdens een keelontsteking de klieren in de hals zwellen: er is dan meer activiteit van deze lymfocyten.

71

24 Wat is de ziekte van Waldenström? 72

Er zijn twee soorten lymfocyten: - B-lymfocyten: deze rijpen uiteindelijk uit tot cellen die afweereiwitten kunnen maken. Een deel van deze cellen zal geheel uitrijpen tot plasmacel; - T-lymfocyten: deze kunnen direct een afweerreactie geven (bijvoorbeeld gericht tegen door een virus geïnfecteerde cellen), maar zijn ook nodig om de B-cellen te ondersteunen. Tijdens de groei en ontwikkeling van de lymfocyten kan er een verstoring optreden. De ziekte die daarvan het gevolg is, is onder meer afhankelijk van het stadium waarin de cel verkeert en de prikkel die de kwaadaardige ontwikkeling veroorzaakt. Zo leidt ontaarding van nog erg ‘onrijpe’ voorlopercellen tot acute lymfatische leukemie, een ziekte met een zeer agressief klinisch beloop. In de overige gevallen wordt gesproken van maligne lymfomen (kwaadaardige aandoeningen van de lymfklieren respectievelijk lymfkliercellen) of multipel myeloom (als de kwaadaardige cel een volledig uitgerijpte lymfocyt of plasmacel is). De maligne lymfomen omvatten een grote groep aandoeningen die onderling sterk verschillen. Onderscheiden worden: - non-Hodgkin lymfomen (NHL): B-cel en T-cel lymfomen; - de ziekte van Hodgkin. De ziekte van Waldenström behoort tot de eerstgenoemde groep en wel tot de B-cel lymfomen. De internationale naamgeving is lymfoplasmocytair lymfoom. Bij de ziekte van Waldenström gaat het in het klassieke geval dan om een lymfoom dat in staat is om een M-proteïne te maken van het IgM-type. Veel vormen van NHL kenmerken zich door vergroting van de lymfklieren. In het geval van de ziekte van Waldenström is dat meestal niet zo: de kwaadaardige cellen bevinden zich vooral in het beenmerg en vaak wordt de diagnose dan ook gesteld met een beenmergpunctie. Vergroting van de lymfklieren en/ of van de lever of milt komt slechts bij 20-30 procent van de patiënten voor. De kwaadaardige cellen maken een IgM-eiwit aan en dat eiwit is de oorzaak van veel van de klachten die bij deze aandoening voorkomen. Soms verdringen de kwaadaardige cellen in het beenmerg de gezonde cellen, waardoor de aanmaak van normale bloedcellen in het gedrang komt en bijvoorbeeld bloedarmoede kan ontstaan. Overigens maken niet alle lymfoplasmocytaire lymfomen een IgM M-proteïne aan. Andere types afweereiwitten, zoals IgG en IgA, kunnen een enkele keer ook worden aangetroffen. Wat gaat er nu precies mis in de cel? De laatste jaren is veel meer duidelijk geworden over wat er nu precies misgaat in de cel, waardoor deze gaat woekeren. Enerzijds zijn er veranderingen in de tumorcel zelf en anderzijds is ook de interactie tussen de tumorcellen en ondersteunende cellen in het beenmerg erg belangrijk voor de groei van de tumorcellen. Bij de ziekte van Waldenström spelen bijvoorbeeld mestcellen in het beenmerg een belangrijke rol. Veranderingen in de tumorcel kunnen bestaan uit afwijkingen in het genetisch materiaal van de tumorcel, zoals het verloren gaan van een stukje chromosoom of een uitwisseling tussen verschillende chromosomen. Recent is een belangrijke ontdekking gedaan door onderzoekers in Boston. Die hebben aangetoond dat bij meer dan 90 procent van de patiënten met de ziekte van Waldenström een zogenaamde puntmutatie in het MYD88 gen voorkomt. Dit houdt in dat er slechts een heel kleine verandering op één plek van het DNA is, maar juist die verandering leidt wel tot continue activatie van het MYD88 eiwit. Hierdoor krijgen de cellen continu een prikkel om te blijven delen. Normaal gesproken wordt dit eiwit en dus de celdeling alleen geactiveerd als het nodig is dat afweercellen gaan delen, bijvoorbeeld als er sprake is van een infectie. Nu staat deze 'schakelaar' eigenlijk continu aan, waardoor de cellen maar blijven delen. Dit speelt waarschijnlijk een grote rol bij het ontstaan van de tumor. Hopelijk leidt deze ontdekking ook tot aangrijpingspunten voor meer gerichte behandeling.

Ziekteverschijnselen en complicaties De belangrijkste ziekteverschijnselen en complicaties bij de ziekte van Waldenström zijn: - Vermoeidheid – Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat rond 85 procent van de patiënten hier in meer of mindere mate last van heeft. - Bloedarmoede – Dit is één van de meest voorkomende problemen. Het kan ontstaan door verdringing van de bloedaanmaak in het beenmerg, maar heeft soms ook een andere oorzaak zoals ijzertekort of bloedafbraak (hemolyse) door het IgM-eiwit. - Zenuwbeschadiging – Het abnormale eiwit kan de zenuwbanen aantasten. De belangrijkste klachten zijn tintelingen in handen en voeten, gevoelloosheid en krachtsverlies. Ook hieraan wordt een apart hoofdstuk gewijd. - Vermagering – Vermagering komt veel voor bij mensen met een kwaadaardige ziekte. Bij Waldenström-patiënten kan de vergrote milt extra problemen geven, in de zin van snel een ‘vol gevoel’ hebben. Door druk op de maag gaat het eten dan moeizaam. Vermagering treedt meestal pas op in een later stadium van de ziekte. Patiënten kunnen dan ook last hebben van overmatig transpireren, vooral ’s nachts, en van koorts. - Infecties – Door het verstoorde afweersysteem loopt de patiënt meer risico op infecties. Berucht zijn bacteriële infecties van de luchtwegen, bijvoorbeeld longontsteking, en virale infecties zoals gordelroos. - Bloedingsneiging – Zowel bloeduitstortingen (hematomen) als andere bloedingen komen vaak voor bij de ziekte van Waldenström. - Zwellingen – Woekering van lymfocyten kan leiden tot vergroting van lymfklieren, de milt en de lever. Dit kan uiteenlopende klachten veroorzaken. - Fenomeen van Raynaud/cryoglobulines – Het abnormale afweereiwit heeft soms de neiging bij koude te gaan ‘klonteren’. Klachten zijn tintelingen in handen en voeten, gevoelloosheid, krachtsverlies en huidafwijkingen. Zie ook het desbetreffende hoofdstuk. - Amyloïdose: dit is een groep ziektes waarbij een afwijkend eiwit, amyloïd genaamd, zich ophoopt in organen en weefsels zoals hart, nieren of zenuwen. Soms kan dit ontstaan bij patiënten met de ziekte van Waldenström, net als bij patiënten met multipel myeloom. Zie hiervoor het hoofdstuk Amyloïdose. - Hyperviscositeit – Hiermee wordt bedoeld dat het bloed te dik en stroperig wordt door een hoge concentratie van de grote IgM eiwitten, wat een goede doorstroming belemmert. Dit veroorzaakt klachten als hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien en kortademigheid. Deze complicatie komt in een apart hoofdstuk aan de orde vanwege de ernst ervan.


Ziekteproces De ziekte van Waldenström behoort tot de non-Hodgkin lymfomen met een zogenaamde lage maligniteitsgraad (mate van kwaadaardigheid), ook wel indolente lymfomen genoemd. Het begin van de ziekte is vaak heel sluimerend en de diagnose wordt niet zelden bij toeval gesteld, bijvoorbeeld omdat om een andere reden het bloed wordt gecontroleerd. Vaak is dan ook behandeling, nadat de diagnose is gesteld, gedurende langere tijd nog niet nodig. Soms gaat het om jaren. Is behandeling nodig, dan bestaan er goede mogelijkheden om de ziekte met medicijnen te onderdrukken. Genezing is echter niet mogelijk. Dit dus in tegenstelling tot de situatie bij agressieve lymfomen, die wel snel behandeld moeten worden en waarvan ongeveer de helft van de patiënten wel genezen kan worden. In het hoofdstuk over de behandeling van de ziekte van Waldenström komen we uitgebreid terug op de verschillende behandelingsmogelijkheden en de redenen om met behandeling te beginnen.

73


- Divers: de ziekte van Waldenström kan gepaard gaan met allerlei zeldzame symptomen die veroorzaakt kunnen worden doordat het IgM M–proteïne zich tegen bepaalde cellen of weefsels richt, en deze aantast. Vier stadia Non-Hodgkin lymfomen worden in het algemeen ingedeeld in vier stadia: Stadium I – aantasting van lymfklieren in één gebied (bijv. één oksel of één kant van de hals); Stadium II – meerdere lymfklierzwellingen aan één kant van het middenrif; Stadium III – zwelling van de lymfklieren aan beide kanten van het middenrif; Stadium IV – aantasting van het beenmerg en/of andere organen, al dan niet met zwelling van de lymfklieren. Bij de ziekte van Waldenström is er vrijwel altijd sprake van stadium IV, omdat de ziekte ontstaat in het beenmerg. MGUS De aanwezigheid van een paraproteïne of M-proteïne komt, vooral op oudere leeftijd, heel veel voor. Ongeveer 1-4 procent van de volwassenen heeft zo’n M-proteïne en daarvan is 20 procent van het IgM-type. Deze mensen hoeven geen ziekte-uitingen te hebben van de ziekte van Waldenström, maar dragen alleen een vaak kleine hoeveelheid van het IgM M-proteïne bij zich. Vaak wordt dit per toeval ontdekt. De meesten krijgen uiteindelijk niet de ziekte van Waldenström of een andere vorm van kanker. Daarom wordt alleen het hebben van een IgM M-proteïne in het bloed, zonder ziekteverschijnselen en zonder dat lymfoomcellen in het beenmerg kunnen worden aangetoond, IgM-MGUS genoemd: ‘monoclonal gammopathy of unknown significance’: de betekenis van het hebben van zo’n M-proteïne is niet altijd duidelijk. Als er naast het eiwit in het bloed wel duidelijk aantoonbare lymfoomcellen in het beenmerg aantoonbaar zijn, maar er geen andere ziekteverschijnselen zijn, wordt de term asymptomatische ziekte van Waldenström gebruikt. Als er ook ziekteverschijnselen zijn, dan wordt gesproken van symptomatische ziekte van Waldenström. Soms is het zo dat er wel een kleine hoeveelheid M-proteïne in het bloed voorkomt, zonder dat er duidelijke aanwezigheid van lymfoomcellen in het beenmerg wordt gevonden, waarbij er toch klachten of ziekteverschijnselen veroorzaakt worden door dit M-proteïne: in dat geval wordt gesproken van IgM-gerelateerde ziekte. Een kleine hoeveelheid M-proteïne kan soms al heel vervelende klachten veroorzaken. De kans op het krijgen van symptomatische ziekte van Waldenström is klein voor mensen met IgM MGUS: als zij gedurende tien jaar worden gevolgd, heeft ongeveer 15 procent in die periode ook echt de ziekte gekregen. Maar als er behalve het eiwit in bloed ook duidelijk kwaadaardige cellen in het beenmerg aantoonbaar zijn (asymptomatische ziekte van Waldenström), dan is de kans een stuk groter en ontwikkelt ongeveer 70 procent binnen tien jaar de ziekte van Waldenström. In de praktijk worden mensen met MGUS/asymptomatische ziekte van Waldenström met tussenpozen van drie maanden gecontroleerd, maar zij hebben uiteraard geen behandeling nodig.

74

Dr. M.J. Kersten, dr. P.W. Wijermans en drs. J.M.I. Vos

Inleiding De ziekte van Waldenström is, zoals hiervoor al aangegeven, een vorm van non-Hodgkin lymfoom. Gezien de aard en het beloop van de ziekte is dan ook ander onderzoek nodig bij diagnostiek en controle dan bij multipel myeloom.



Onderzoek Naar aanleiding van klachten of afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek of bij het oriënterend bloedonderzoek, moet nog aanvullend onderzoek plaatsvinden. Aangezien de ziekte van Waldenström met een diversiteit aan klachten en uitingen gepaard kan gaan, kan het allerlei soorten onderzoeken betreffen. De meest voorkomende worden in dit hoofdstuk besproken. Bloedonderzoek - aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes, hemoglobinegehalte (Hb). Als er sprake is van bloedarmoede dan ook ijzergehalte en bloedafbraak-markers, - onderzoek van de bloedstolling, - type en hoogte van het (meestal IgM) M-proteïne, - gehalte van normale immuunglobulines, - ß2 microglobuline, albumine, - onderzoek van de nierfunctie. Beenmergonderzoek Beenmergaspiraat en botbiopt voor diagnostiek van hoeveelheid en type lymfoomcellen. Röntgenonderzoek CT-scan voor onderzoek naar de lymfklieren en grootte van de lever en milt. Eventueel kan ook een thoraxfoto en een echo van de buik worden gemaakt. Als er gedacht wordt aan transformatie naar een agressiever soort NHL, kan overwogen worden om een PET-CT scan te maken. Voor de standaard diagnostiek is het niet nodig een PET-scan te maken. Overig Afhankelijk van het klachtenpatroon kan verwijzing nodig zijn naar een neuroloog of oogarts. Ook zal soms uitgebreider bloedonderzoek moeten plaatsvinden, als er bijvoorbeeld gedacht wordt aan bloedafbraak door IgM-antistoffen. Eventueel ander benodigd onderzoek wordt sterk bepaald door de klachten en verschijnselen die aanwezig zijn.

75

26 Behandeling van de ziekte van Waldenström 76

26 Behandeling van de ziekte van Waldenström Drs. J.M.I. Vos, dr. M.J. Kersten en dr. P.W. Wijermans

Inleiding De ziekte van Waldenström behoort volgens de nieuwste classificatie tot de lymfoplasmocytaire non-Hodgkin lymfomen. Dit zijn soorten lymfklierkanker met een zogenaamde lage graad van kwaadaardigheid, ook wel indolente lymfomen genoemd. Ook zonder behandeling verloopt de ziekte in het begin vaak mild en vaak kan worden afgewacht. Behandeling is heel goed mogelijk. Er zijn zelfs steeds meer mogelijkheden, maar genezing is helaas niet te bereiken – ook niet met intensieve therapie. Het doel van behandeling is daarom altijd om de ziekte tijdelijk (meestal enkele jaren) zo goed mogelijk terug te dringen. Als de ziekte terugkomt, kan zonodig opnieuw behandeld worden met hetzelfde doel. Omdat de ziekte vrijwel altijd verspreid in het hele beenmerg zit, zal in het algemeen voor een behandeling worden gekozen met medicijnen die door het hele lichaam werken.

‘Wait and see’ beleid Vanwege het milde beloop en omdat de ziekte niet te genezen is, is in het begin behandeling vaak niet direct nodig. Snel starten met therapie leidt niet tot een beter resultaat in de zin van een langere overleving. In plaats daarvan wordt de patiënt in eerste instantie onder controle gehouden en pas behandeld als klachten of andere verschijnselen dat nodig maken. In de Engelstalige literatuur heet dit ‘wait and see’ beleid, of ‘watchful waiting’. Voor degene die de diagnose te horen heeft gekregen, is het vaak moeilijk te accepteren. Als er een goede behandeling mogelijk is, waarom wordt die dan niet meteen toegepast? Dat is vooral omdat snel behandelen de overleving niet verbetert, maar de patiënt wel direct blootstelt aan bijwerkingen van medicijnen, ziekenhuisbezoeken voor controles, enzovoorts. Ook kunnen lymfoomcellen ongevoelig worden (resistent worden) na behandeling, zodat deze behandeling dan niet meer zou werken op het moment dat ze echt nodig is. Uit diverse grote onderzoeken is gebleken dat ‘wait and see’ een veilig beleid is en dat het dus beter is de beschikbare medicijnen te bewaren voor het moment dat ze echt nodig zijn. Voor een bepaalde groep patiënten geldt dat een afwachtende houding soms wel meer dan vijf tot tien jaar mogelijk is. Zij hebben in die periode geen last van de ziekte en hoeven dus ook geen last te hebben van bijwerkingen van behandeling. Sommige patiënten komen zelfs nooit aan een behandeling toe. Door het feit dat de meeste patiënten al op leeftijd zijn bij diagnose en omdat de ziekte meestal niet zo actief is, overlijdt de helft van de patiënten uiteindelijk aan een heel andere oorzaak dan aan het lymfoom. Nog een extra argument voor 'wait and see' is dat er in hoog tempo nieuwe medicijnen bij komen die minder bijwerkingen hebben. Als het uiteindelijk wel nodig is om te behandelen, is er misschien alweer een beter medicijn voorhanden. Ook tijdens de recente Waldenström-workshop die in 2012 in Amerika werd gehouden, was het panel van deskundigen nog steeds van mening dat waar mogelijk gekozen moet worden voor het ‘wait and see’ beleid en dat pas met behandeling moet worden gestart als daar een goede reden voor is.

Behandeling: wat is de standaard? Er zijn gelukkig heel wat geneesmiddelen die effectief zijn bij de ziekte van Waldenström. Het is echter een vrij zeldzame aandoening. Om die reden is het heel moeilijk gebleken om goede, grote, vergelijkende studies te doen naar wat nu de allerbeste behandeling is. Er zijn vrij veel zogenaamde fase II studies gedaan, waarin een beperkte groep patiënten een nieuw middel of een combinatie van middelen heeft gekregen. Hierdoor is wel bekend welke middelen wel of niet werkzaam zijn bij deze aandoening. Omdat er echter niet of nauwelijks vergelijkende studies (fase III) zijn, is het moeilijk om een duidelijke uitspraak te doen over wat de standaard eerste- of tweedelijns behandeling zou moeten zijn. Ook internationaal is tot nu toe niet een bepaalde standaardbehandeling gekozen. Meestal zal een combinatie van rituximab met een vorm van chemotherapie en steroïden (prednisolon of dexamethason) worden gekozen. Goede eerstelijns combinatiebehandelingen kunnen zijn: rituximab (MabThera®) in combinatie met cyclofosfamide (Endoxan®) en prednisolon (R-CP), rituximab in combinatie met cyclofosfamide en dexamethason (R-CD/DRC), of rituximab in combinatie met chloorambucil (Leukeran®). Vanwege de neurotoxiciteit wordt de vincristine tegenwoordig vaak weggelaten uit de combinatie R-CVP. Fludarabine wordt vanwege de bijwerkingen (vooral infecties) meestal ook niet in de eerste lijn voorgeschreven. Behandelen met alleen rituximab is soms ook een optie. Hieronder worden de verschillende beschikbare middelen en combinaties besproken. Welk middel of welke combinatie wordt voorgeschreven, is iets dat de behandelend arts met de patiënt moet bespreken. Factoren die meewegen bij de keuze zijn onder andere de klachten van de patiënt, de leeftijd en conditie, en de eventuele noodzaak van een snelle respons op de therapie. Altijd moet een afweging worden gemaakt tussen het te verwachten effect en de te verwachten bijwerkingen. Als de ziekte na verloop van tijd terugkeert, kan - als de respons lang heeft geduurd - opnieuw dezelfde behandeling worden gegeven. Is de respons maar kort geweest, dan is het beter om voor een ander middel of een andere combinatie van middelen te kiezen. Voor de behandeling van bepaalde complicaties van de ziekte van Waldenström, zoals polyneuropathie en hyperviscositeit, wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken, omdat deze specifieke behandelingen behoeven. Met name als er sprake is van hyperviscositeit is snelle behandeling nodig, vaak met plasmaferese.

26 Behandeling van de ziekte van Waldenström

Wanneer starten met behandelen? Als de patiënt klachten krijgt door de ziekte, zoals: - Algemene klachten zoals vermagering, overmatig transpireren en dergelijke; - Ernstige bloedarmoede; - Klachten als gevolg van zwelling van de lymfklieren of vergroting van de milt; - Problemen vanwege hyperviscositeit (verhoogde stroperigheid van het bloed): dit is een reden om direct te behandelen, vaak ook in eerste instantie met plasmaferese (zie desbetreffende hoofdstuk); - Te lage bloedplaatjes of problemen met stollingsfactoren en daardoor bloedingen; - Frequente infecties door verlaging van het aantal witte bloedlichaampjes en/of een laag gehalte van de normale afweereiwitten; - Het ontstaan van amyloïdose (eiwitophopingen in organen); - Problemen vanwege cryoglobulines, eiwitten die neerslaan bij lage temperatuur; - Snel verergerende klachten tengevolge van polyneuropathie.

77


Immunotherapie Rituximab Rituximab was in 1997 de eerste vorm van immunotherapie die werd goedgekeurd voor de behandeling van een vorm van kanker. Inmiddels behoort het tot de standaardbehandeling van de meeste vormen van B-cel NHL, ook van de ziekte van Waldenström. Het voordeel van antistoftherapie is, dat deze therapie op een totaal andere manier werkt dan chemotherapie en ook veel minder bijwerkingen heeft. Antistoftherapie kan daarom goed gecombineerd worden met chemotherapie. Het principe van antistoftherapie berust op het feit dat elke cel verschillende eiwitten op het celoppervlak heeft. Sommige van deze eiwitten komen alleen op een bepaald type cellen voor, andere zelfs alleen op tumorcellen. Tegen deze eiwitten kunnen bij muizen antistoffen worden opgewekt. In een laboratorium kunnen dan van deze muizen-antistoffen weer zoveel mogelijk menselijke antistoffen gemaakt worden, zodat ze na toediening bij de mens minder allergische reacties opwekken en effectiever zijn. In het geval van rituximab (MabThera®) gaat het om een antistof tegen het CD20 eiwit. CD20 zit op alle (ook normale) B-cellen en op bijna alle B-cel lymfoomcellen. Met rituximab kunnen dus effectief de lymfoomcellen worden aangepakt. Echter, de behandeling leidt dus ook tot een tijdelijk tekort aan normale B-cellen. Dit geeft in het algemeen echter geen problemen in de zin van toename van infecties. Er is inmiddels een aantal studies gedaan met rituximab bij de ziekte van Waldenström. Als je alleen dit middel geeft (elke week 4 infusen), reageert 20-50 procent van de patiënten erop. Over het algemeen is dit geen complete respons. Het middel is een stuk effectiever als het gecombineerd wordt met chemotherapie (bijvoorbeeld in combinatie met cyclofosfamide-prednisolon, chloorambucil of fludarabine). Er zijn inmiddels ook al twee nieuwe antilichamen tegen CD20 op de markt, obinutuzumab en ofatumumab. Hiervan is echter nog niet aangetoond dat ze effectiever zijn dan rituximab. Rituximab heeft vergeleken met chemotherapie erg weinig bijwerkingen. Bijwerkingen die optreden komen met name voor tijdens het eerste infuus en bestaan vaak uit koorts en koude rillingen en soms bloeddrukdaling of kortademigheid. Dit kan goed behandeld en deels voorkomen worden door extra medicatie te geven. Een belangrijk fenomeen bij Waldenström-patiënten, waar men echt op bedacht moet zijn, is dat in het begin van de behandeling met rituximab soms het IgM-gehalte omhoog gaat in plaats van omlaag. Dit fenomeen wordt ‘IgM flare’ genoemd en het kan soms maanden duren alvorens het IgM uiteindelijk gaat dalen. Dit betekent dus niet dat de behandeling niet werkt! Waarom dit bij antistofbehandeling optreedt, is niet helemaal duidelijk, maar het kan bij sommige patiënten in de beginfase de verschijnselen van hyperviscositeit verergeren, vooral als het IgM al erg hoog was. Soms is dan plasmaferese nodig. In de praktijk wordt bij een hoog IgM-gehalte de rituximab vaak weggelaten uit de eerste één of twee kuren. Van rituximab is ook wel beschreven dat het een gunstig effect zou hebben op de polyneuropathie bij de ziekte van Waldenström. Omdat er ook berichten zijn dat het de polyneuropathie juist kan verergeren, is hier nog verder onderzoek nodig. Een andere nieuwe ontwikkeling is radioimmunotherapie. In Europa is Zevalin® geregistreerd voor de behandeling van één van de andere indolente non-Hodgkin lymfomen, het folliculair lymfoom, en in de Verenigde Staten wordt ook veel onderzoek gedaan met een ander middel: Bexxar®. Hierbij wordt aan de antistof een radioactief deeltje gekoppeld, waardoor de radioactiviteit in principe vooral in de tumorcellen terechtkomt. Omdat bij de ziekte van Waldenström de tumorcellen met name in het beenmerg zitten, kan dit echter leiden tot meer bijwerkingen, omdat door de straling ook

Immunochemotherapie R-CP, D-RC, of R-chloorambucil Een veel gebruikte combinatie van middelen is de R-CP kuur, bestaande uit rituximab (immunotherapie), cyclofosfamide (chemotherapie), en prednisolon (steroïd hormoon). Een vergelijkbaar alternatief is dexametason-rituximab-cyclofosfamide (D-RC), met het wat sterkere dexamethason in plaats van prednisolon. De vincristine die tot voor kort ook in deze kuur werd voorgeschreven (R-CVP) wordt nu vaak weggelaten omdat het neuropathie kan veroorzaken en dit bij patiënten met de ziekte van Waldenström vaak al een probleem is. Deze combinaties worden elke drie weken toegediend en bestaan uit tabletten cyclofosfamide, een infuus met rituximab, en tabletten prednisolon (of dexamethason via het infuus). De tabletten worden vijf dagen lang ingenomen. Meestal worden zes tot acht kuren gegeven. De effectiviteit van combinatietherapie is hoger dan die van een enkel middel, deze combinatie is bij zo'n 70-80 procent van de patiënten effectief.


de gezonde beenmergcellen worden aangetast. Het is dus de vraag of deze therapie dan wel veilig is, en daarom is er ook weinig ervaring met dit middel bij Waldenström-patiënten. Sinds kort zijn er ook antistoffen beschikbaar waaraan in plaats van een radioactief deeltje, een chemotherapiemiddel is gekoppeld; de eerste studies hiermee vinden momenteel plaats. Ten slotte is er nog een antistof beschikbaar die gericht tegen een ander eiwit, CD52, alemtuzumab (MabCampath®). Met dit middel is nog weinig ervaring opgedaan bij de ziekte van Waldenström. Omdat het nogal ernstige bijwerkingen kan geven (deze antistof schakelt ook andere afweercellen uit), worden hier op dit moment geen studies meer mee gedaan. Dit middel blijft verder dan ook buiten beschouwing.

Chloorambucil Het celdodende middel chloorambucil (Leukeran®) bestaat al veertig jaar, maar wordt nog steeds veel voorgeschreven vanwege de effectiviteit en geringe bijwerkingen. Gemakkelijk is ook dat het middel als tablet kan worden toegediend. Er worden verschillende schema’s gehanteerd. Hiermee wordt vaak een goed resultaat bereikt. Maar er gaat wel enige tijd overheen voordat dit blijkt uit een daling van het IgM (M-proteïne). Geadviseerd wordt om minstens zes maanden de tijd te nemen alvorens geconcludeerd kan worden dat het middel wel of niet helpt. Ook voor chloorambucil geldt dat het effectiever is als het wordt gecombineerd met rituximab. De belangrijkste bijwerking van celdodende medicijnen (cytostatica) zoals cyclofosfamide en chloorambucil is dat ze ook de aanmaak van gezonde cellen aantasten. In deze situatie is vooral belangrijk de tijdelijke remming van de productie van bloedcellen, waardoor er een kans bestaat op (verergering van) bloedarmoede, tekort aan bloedplaatjes en tekort aan witte bloedlichaampjes (waardoor infecties kunnen ontstaan). Andere bijwerkingen die kunnen optreden zijn misselijkheid, braken en diarree. Meestal komen die voor bij hogere doseringen. Cyclofosfamide kan ook haaruitval veroorzaken, maar dat gebeurt bij de hier gebruikte dosering meestal niet. Prednisolon Prednisolon is een geneesmiddel dat bij veel aandoeningen wordt gebruikt. Eén van de indicaties is een kwaadaardige woekering van lymfocyten. Het is in feite een sterke versie van een hormoon dat normaal ook in het lichaam voorkomt (cortisol). Bij vrijwel alle non-Hodgkin lymfomen is prednison onderdeel van de therapie omdat het erg effectief is. Het medicijn heeft een beruchte klank. Maar

79


veel van de vaak vervelende bijwerkingen treden alleen op bij langer gebruik dan – in het algemeen – het geval is bij de korte kuren voor de ziekte van Waldenström. De belangrijkste bijwerkingen van prednison gedurende korte kuren kunnen zijn: - Rusteloosheid, - Slapeloosheid, - Stemmingswisselingen, - Neiging wat meer te gaan eten, - Maagproblemen, - Stijging van de bloedsuikerspiegel bij patiënten met diabetes, - Het uitlokken van suikerziekte. Bij regelmatige kuren met prednison of gebruik gedurende langere tijd, kunnen er nog andere bijwerkingen optreden, zoals botontkalking en het dunner worden van de huid. Het middel leidt in deze gevallen ook vaak tot vermindering van de afweer tegen infecties. Fludarabine De purine analoga fludarabine (in Nederland het meest gebruikt) en cladribine zijn effectief gebleken bij chronische lymfatische leukemie en non-Hodgkin lymfomen met een lage graad van kwaadaardigheid zoals de ziekte van Waldenström. Vaak worden ze gegeven als chloorambucil niet meer aanslaat. Een kuur bestaat uit tabletten die gedurende een aantal dagen worden ingenomen; dit wordt dan elke vier weken herhaald. Vaak worden zes tot acht kuren gegeven. De kans op een goede respons met fludarabine (Fludara®) monotherapie is ongeveer 40 procent. Het middel kan ook worden gecombineerd, bijvoorbeeld met cyclofosfamide (Endoxan®) en/of rituximab. De combinatie is veel effectiever (tot 80 procent), maar leidt ook tot meer bijwerkingen. De voornaamste bijwerking van deze cytostatica is verzwakking van het afweersysteem. Vaak worden antibiotica gegeven om infecties te voorkomen. Uiteraard kunnen ze ook de gezonde bloedaanmaak tijdelijk onderdrukken. Extra voorzichtigheid is geboden bij patiënten die last hebben van afbraak van rode bloedcellen of bloedplaatjes door afweereiwitten die deze eigen cellen aantasten (zie het hoofdstuk Auto-immuunziekten). In het geval dat een bloedtransfusie nodig is, geldt een bijzondere voorzorgsmaatregel: geadviseerd wordt de zakjes bloed eerst te bestralen. Intensieve chemotherapie/stamceltransplantatie Bij een aantal vormen van non-Hodgkin lymfoom wordt zeer intensieve chemotherapie toegepast. Deze leidt ertoe dat de normale bloedaanmaak sterk wordt onderdrukt en soms zelfs niet meer terugkomt door de giftige inwerking van de chemotherapie op de stamcellen in het beenmerg. Een dergelijke behandeling is alleen mogelijk als de aanmaak van bloedcellen wordt gegarandeerd door de benodigde stamcellen tevoren af te nemen, in te vriezen en na de chemotherapie terug te geven (autologe stamceltransplantatie). Studies bij kleine groepen hebben aangetoond dat deze behandeling technisch ook goed mogelijk is bij patiënten met de ziekte van Waldenström. De resultaten zijn echter minder veelbelovend dan bij andere vormen van non-Hodgkin lymfoom, omdat de ziekte na de transplantatie altijd weer terug komt. Deze behandeling is met name geschikt voor jonge, fitte patiënten bij wie de ziekte steeds snel terugkomt.

Nieuwe middelen Gelukkig wordt er veel onderzoek gedaan naar nieuwe geneesmiddelen. Deels komen de ontwikkelingen uit de hoek van het onderzoek naar non-Hodgkin lymfoom, deels ook uit de hoek van de behandeling van multipel myeloom. Meer informatie over deze middelen staat in de desbetreffende hoofdstukken. Enkele van deze middelen zijn: - Bortezomib (Velcade®). Dit middel dat geregistreerd is voor behandeling van patiënten met multipel myeloom, is ook effectief bij patiënten met de ziekte van Waldenström. In combinatie met rituximab en steroïden is de kans op respons ongeveer 80 procent. Meer onderzoek is nodig om de rol van dit middel te bepalen. In Europees verband zal via HOVON binnenkort ook in Nederland een grote studie geopend worden om patiënten met de ziekte van Waldenström hiermee te kunnen behandelen. Het is een middel uit een heel nieuwe groep medicijnen. Het heeft als bijwerkingen onder andere polyneuropathie, remming van de aanmaak van bloedplaatjes en soms infecties. - Bendamustine. Dit middel dat in Duitsland al vele jaren wordt voorgeschreven, is recent onderzocht bij allerlei soorten non-Hodgkin lymfoom. Het lijkt in verschillende, weliswaar kleine onderzoeken, gecombineerd met rituximab, zeer effectief voor de ziekte van Waldenström (responskans ongeveer 90 procent), en heeft relatief weinig bijwerkingen. Patiënten worden niet kaal en het veroorzaakt relatief weinig beenmergverdringing of neuropathie. Naar bendamustine zal dus zeker verder onderzoek worden gedaan en hopelijk zullen deze goede resultaten worden bevestigd. - Thalidomide: dit is al een heel oud middel dat in een kwade reuk is komen te staan doordat het aan zwangere vrouwen werd gegeven en ernstige, aangeboren afwijkingen veroorzaakte. Het is een middel dat onder strenge voorwaarden wordt voorgeschreven bij multipel myeloom. Ook bij de ziekte van Waldenström is het bij ongeveer een kwart van de patiënten die het kregen effectief. Vaak wordt het gecombineerd met dexamethason en/of rituximab. Echter, het veroorzaakt vaak polyneuropathie (zenuwklachten), wat met name bij Waldenström-patiënten juist vaak al een probleem is. De nieuwere variant van thalidomide, genaamd lenalidomide of Revlimid® blijkt bij Waldenström-patiënten een ernstige bloedarmoede te veroorzaken, waardoor het momenteel niet meer gebruikt wordt voor deze indicatie.


Met allogene stamceltransplantatie - transplantatie met stamcellen van een donor (een broer of zus, of een donor uit de donorbank) - is inmiddels ook enige ervaring opgedaan bij de ziekte van Waldenström. Echter, dit is een zeer intensieve behandeling met een aanzienlijke kans op complicaties, die soms zo ernstig kunnen zijn dat patiënten overlijden aan de gevolgen ervan. Aangezien de ziekte van Waldenström zich meestal niet agressief gedraagt en de meeste patiënten ook al wat ouder zijn, is er maar een kleine groep patiënten die hiervoor in aanmerking komt.

Toekomst Van bovenstaande middelen, vooral bortezomib en bendamustine, wordt de komende jaren verwacht dat zij een belangrijke rol kunnen gaan spelen bij de behandeling van de ziekte van Waldenström. In de verdere toekomst wordt ook veel verwacht van zogenaamde 'small molecules', middelen die heel gericht aangrijpen op ontregelde signaleringspaden in de tumorcel.

81


Bestraling Lokale bestraling (radiotherapie) wordt niet veel gebruikt, maar kan een enkele keer zinvol zijn bij de ziekte van Waldenström. Gedacht kan worden aan de bestraling van erg grote klieren die door hun ligging en omvang klachten veroorzaken. Soms kan met een lage dosering bestraling worden volstaan. Verwijdering van de milt Hoewel verwijdering van de milt (splenectomie) voor de hand ligt, als deze te groot is en klachten veroorzaakt, gebeurt dit niet al te vaak. Het gaat namelijk om een ingrijpende operatie, met soms vervelende complicaties. Bovendien kan de milt door chemotherapie ook in omvang afnemen.

Dr. M.J. Kersten, drs. J.M.I. Vos en dr. P.W. Wijermans

Inleiding Ook voor de ziekte van Waldenström zijn ’regels’ vastgesteld, die bepalen hoe we het effect van een behandeling evalueren: de responscriteria. Dit is ook belangrijk voor het beoordelen van de behandelresultaten bij patiënten die in studieverband worden behandeld. Vanwege effectievere behandelingen en gevoeligere laboratoriumtechnieken kunnen deze criteria tegenwoordig verfijnder worden gedefiniëerd. Deze begrippen worden hieronder kort toegelicht.

Van complete remissie tot progressieve ziekte Complete remissie – Er zijn geen aanwijzingen meer voor de aanwezigheid van de ziekte: geen Mproteïne aantoonbaar gedurende minimaal zes weken (bepaald met de meest gevoelige techniek, de immuunfixatie), normale uitslagen van het beenmergonderzoek, geen aanwijzingen voor vergroting van de lymfklieren of de milt op een CT-scan. Klachten of verschijnselen passend bij de ziekte van Waldenström zijn verdwenen.


27 Behandeling hoe het resultaat te beoordelen?

Partiële remissie – 50 procent of meer afname van het M-proteïne en, als er afwijkingen waren, meer dan 50 procent afname van opgezette lymfklieren en/of grootte van de milt. Geen nieuwe klachten of verschijnselen passend bij de ziekte van Waldenström. Minimale respons – Een daling van het M-proteïne van tussen de 25 en 50 procent en geen nieuwe klachten of verschijnselen die bij de ziekte passen. Stabiele ziekte – Een afname van het M-proteïne met minder dan 25 procent, maar ook een stijging daarvan van met minder dan 25 procent, zonder toename van zwelling van de lymfklieren of van de grootte van de milt. Geen nieuwe klachten of verschijnselen die bij de ziekte passen. Progressieve ziekte – Hiervan wordt gesproken als het M-proteïne met meer dan 25 procent stijgt of als er andere symptomen zijn zoals onderdrukking van de bloedaanmaak of algemene ziekteverschijnselen (koorts, gewichtsverlies, nachtzweten, etc.) of toename van lymfklierzwelling of miltgrootte. Soms moet bij het bepalen van de respons voldoende tijd in acht worden genomen. Het is bekend dat middelen zoals chloorambucil en immunotherapie (rituximab) enige tijd (maanden) nodig hebben, wil het effect meetbaar worden. Ook kan het effect na beëindiging van de behandeling nog doorzetten: tot maanden na stoppen van rituximab daalt het IgM nog verder door. De rol van de lichte-ketenbepaling in het bloed (‘free light chain test’) is nog niet uitgekristalliseerd en in de richtlijnen wordt de bepaling hiervan momenteel niet geadviseerd.

83

28 Polyneuropathie

28 Polyneuropathie Dr. S.F.T.M. de Bruijn

Inleiding Bij de ziekte van Waldenström is aantasting van de zenuwen niet ongewoon. Het abnormale eiwit (M-proteïne) kan leiden tot beschadiging van de zenuwen. Naar schatting gaat het om 25 tot 50 procent van alle patiënten. Meestal gaat het om een zogenaamde polyneuropathie. Poly betekent veel, neuro wijst op zenuw en pathie betekent ziek. Er zijn zogezegd veel zenuwen bij het ziekteproces betrokken. Wat deze polyneuropathie voor een patiënt kan betekenen, wordt duidelijk als men bedenkt wat de functie van de zenuw is. Overigens kan een polyneuropathie ook optreden als bijwerking van de behandeling van de ziekte van Waldenström, afhankelijk van het gebruikte medicament (bekend zijn onder meer het medicijn vincristine en meer recentere medicatie als bortezomib en lenalidomide). Bij multipel myeloom is een polyneuropathie overigens zeldzaam; minder dan vijf procent van de patiënten.

Prikkels en signalen Allereerst is een belangrijke taak van zenuwen het doorgeven en verwerken van gevoelsprikkels. Hierbij gaat het onder meer om warmte, koude, fijne tastbewegingen, pijn en prikkels uit de gewrichten. De gevoelszenuwen worden ook wel sensibele zenuwen genoemd. Aantasting van de sensibele zenuwen kan leiden tot stoornissen van het gevoel, zoals pijn, tintelingen of dove plekken (vaak de voeten). Tweede belangrijke taak is het doorgeven van signalen uit de hersenen of het ruggenmerg naar de spieren, om zodoende te kunnen zorgen voor het aanspannen daarvan. Deze zenuwen worden ook wel motorische zenuwen genoemd. Aantasting daarvan kan leiden tot krachtsverlies en het dunner worden van de spieren (atrofie). Bij de ziekte van Waldenström zijn gevoelsstoornissen meestal een eerste uiting van de polyneuropathie: een dof tintelend gevoel in handen en voeten, pijnlijke vreemde sensaties en ook spierkramp. Meestal beginnen de klachten in handen en voeten; soms asymmetrisch, dat wil zeggen eerst in één hand of voet. Daarna ontwikkelt zich vaak een symmetrisch beeld, waarbij beide handen en voeten gelijkmatig zijn aangedaan. Hierbij kunnen zowel klachten optreden passend bij de aandoening van de sensibele zenuwen als van de motorische zenuwen. Bovenbenen en -armen blijven meestal gespaard. In de meerderheid van de gevallen staan de gevoelsstoornissen op de voorgrond. Er zijn echter ook patiënten bij wie duidelijk krachtsverlies en atrofie optreden. Die kunnen tot een handicap in het dagelijks leven leiden. Incidenteel worden zenuwen ‘vlekkerig’ verspreid aangetast, bijvoorbeeld zenuwen in het gezicht.

84

Neurologisch onderzoek Meestal ontstaat een polyneuropathie tijdens het beloop van de ziekte van Waldenström, als zich al andere verschijnselen hebben voorgedaan. Soms echter is een polyneuropathie de eerste uiting van deze aandoening.

28 Polyneuropathie

Bij verdenking op een polyneuropathie is in eerste instantie een neurologisch onderzoek nodig, meestal door een neuroloog. Hierbij kan onder meer de ernst van de gevoelsstoornissen en de mate van krachtsverlies worden vastgesteld. Zo ook zijn andere diagnoses uit te sluiten. De diagnose polyneuropathie kan worden bevestigd door een zogenaamd EMG, electromyografie: het toedienen van lichte stroomstootjes (‘electro’) om de functie van de zenuwen te testen. ‘Myo’ staat voor spier. Ook worden vaak enkele spieren aangeprikt met een dun naaldje. Soms zijn de uitslagen van dit onderzoek normaal, terwijl er toch klinisch sprake is van een polyneuropathie. Behandeling Behandeling van de polyneuropathie komt in eerste instantie neer op behandeling van de ziekte van Waldenström in totaliteit, meestal door de hematoloog. Het effect van deze ‘interne’ therapie op de polyneuropathie is onzeker, maar meestal treedt er geen duidelijke verbetering op. Als symptomatische therapie (verlichting van de klachten) kunnen bepaalde geneesmiddelen helpen, die ook wel worden gebruikt bij de behandeling van depressie of epilepsie.

85

29 Cryoglobulines en koude agglutininen

29 Cryoglobulines en koude agglutininen Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Cryoglobulines zijn eiwitten die samenklonteren bij lage temperatuur. Dit soort eiwitten komt bij een groot aantal ziektes voor. Er worden drie soorten onderscheiden; type I treedt op bij de ziekte van Waldenström en multipel myeloom. Er is dan sprake van een monoclonaal eiwit, een M-proteïne, dat bij lagere temperatuur niet meer goed kan oplossen in het plasma. Meestal gaat het om een afwijkend eiwit van het type IgM , minder frequent een IgG M-proteïne en heel zelden een van het IgA-type. Cryoglobulines worden onderscheiden van de koude agglutinines. Dit zijn eiwitten die bij lage temperatuur rode bloedcellen doen samenklonteren, waarna deze worden afgebroken. Vaak ligt daar geen ziekte zoals multipel myeloom of ziekte van Waldenström aan ten grondslag en dan spreken we van auto-immuun hemolytische anemie. Het verantwoordelijke eiwit is vrijwel altijd een IgM-eiwit. Soms is dit eiwit afkomstig van de ziekte van Waldenström als onderliggend probleem.

Cryoglobulines Uit de medische literatuur blijkt dat tien tot twintig procent van de Waldenström-patiënten een IgM- proteïne heeft dat in de kou neerslaat. Ongeveer de helft ondervindt hier klachten van. (Cryoglobulines komen minder vaak voor bij multipel myeloom.) Type II en type III ook wel mixed cryoglobulinemie genoemd hebben een heel andere onderliggende oorzaak en mechanisme.

86

Klachten De meeste patiënten bij wie het afwijkende eiwit cryoglobuline eigenschappen heeft, ondervinden daar in de dagelijkse praktijk geen last van. Oorzaak van eventuele klachten is de neerslag van het eiwit in kleine bloedvaatjes. Die kunnen verstopt raken. Dit uit zich in blauwe, pijnlijke lichaamsuiteinden: dit lijkt erg op het fenomeen van Raynaud. Klassiek wordt het Raynaud-fenomeen veroorzaakt door samenknijpen van de kleine bloedvaatjes in armen, handen en voeten en heeft een andere oorzaak. De belangrijkste klachten doen zich voor in de uiteinden van het lichaam, die gemakkelijk bloot staan aan daling van de temperatuur: vingers, tenen, neus en oren. Soms zijn die zo hevig dat de patiënt het huis niet uit kan, Soms komt de bloedvoorziening dusdanig in het gedrang dat weefsel afsterft en er wondjes en zweren ontstaan. Een andere complicatie die vaak voorkomt, zijn kleine bloedingen. Slaat het eiwit in de nieren neer, dan kan dit de functie van deze organen verstoren. In het geval van zenuwbeschadiging ontstaat polyneuropathie. (Zie het aparte hoofdstuk over dit onderwerp.) De klachten, veroorzaakt door cryoglobulines, zijn moeilijk te bestrijden. Kleine hoeveelheden van dit eiwit kunnen al problemen veroorzaken. Bij de behandeling van de ziekte van Waldenström verdwijnt het nooit helemaal.

Koude agglutinines Cryoglobulines worden onderscheiden van de koude agglutinines. Dit zijn eiwitten die bij lage temperatuur rode bloedcellen doen samenklonteren, waarna deze worden afgebroken. Klachten Gevolg zijn eveneens blauwe, pijnlijke vingers en tenen. Patiënten geven vaak aan dat er verschil in ernst is tussen warme maanden en de winter. Verschil met het ‘fenomeen van Raynaud’ is dat deze klacht (gedeeltelijk) verdwijnt als bijvoorbeeld de handen in warm water worden gehouden. Het verschijnsel wordt ook wel acrocyanosis genoemd: blauwe uiteinden. Bij koude agglutinines die overigens ook na infecties kunnen optreden – meestal tijdelijk – staat vaak afbraak van rode bloedcellen op de voorgrond zogenaamde hemolyse.

29 Cryoglobulines en koude agglutininen

Behandeling De behandeling van cryoglobulinemie is vaak moeizaam. Natuurlijk moet de ziekte die verantwoordelijk is voor de aanmaak van dit eiwit bestreden worden. Plasmaferese is een goede behandeling om de hoeveelheid van dit eiwit te verminderen en daarmee de verschijnselen te doen afnemen.

Behandeling Een allereerste nuttige maatregel is de bescherming tegen koude. Voorts moet, als die er is, de onderliggende ziekte bestreden worden. Plasmaferese-effect valt vaak tegen.

87

30 Hyperviscositeit

30 Hyperviscositeit Dr. P.W. Wijermans

Inleiding De term viscositeit is wellicht het best te vertalen als stroperigheid of taaiheid van een vloeistof. Hyperviscositeit betekent in dit geval te grote stroperigheid. Dit verschijnsel kan optreden bij de ziekte van Waldenström, maar soms ook bij multipel myeloom. Het plasma – dat wil zeggen: bloed zonder bloedlichaampjes – bevat verschillende soorten eiwitten. Die bepalen in belangrijke mate de stroperigheid. Daar komen dan nog eens de bloedcellen bij, die maken dat het bloed nog stroperiger wordt. Dit kan uiteindelijk tot diverse klachten leiden. Gesproken wordt dan van een hyperviscositeitssyndroom. Dit is een andere vorm dan het zogenaamde leucostase syndroom, waarbij de bloeddoorstroming in de kleine vaatjes wordt belemmerd door het grote aantal witte bloedcellen. Dit komt zelden voor bij patiënten met de ziekte van Waldenström.

Klachten De mate van viscositeit heeft een directe correlatie met de doorstroming van het bloed in de vaten, ofwel de stroomeigenschap. Verandering van de samenstelling van het bloed beïnvloedt de stroomeigenschap. Het immunoglobuline M, bij de ziekte van Waldenström in verhoogde mate aanwezig, is een relatief groot eiwit. Daarom is het van grote invloed op de viscositeit van het bloed. Bij een hoog IgMgehalte kan de viscositeit dan ook fors toenemen. Zeldzaam is er sprake van verhoogde viscositeit bij de aanwezigheid van een IgG- of IgA-eiwit (multipel myeloom). Gevolg is de belemmering van een goede doorstroming, vooral in de kleine bloedvaten. In het uiterste geval kan de bloedstroom zelfs tot stilstand komen, met mogelijk trombose als gevolg. De belangrijkste klachten zijn: - Stoornissen bij het zien (zie ook het hoofdstuk over oogheelkundige aandoeningen); - Bloedingsneiging. Wanneer de stroperigheid in bloedvaatjes te groot is, kan dit aanleiding geven tot kleine bloedingen. Afhankelijk van de plaats hiervan kunnen specifieke klachten optreden zoals huidbloedingen, bloedblaren in de mond en zelfs hersenbloedingen; - Hoofdpijn en duizeligheid door onvoldoende doorstroming van gedeelten van de hersenen; - Concentratiestoornissen. - Doofheid, wanneer het binnenoor in de problemen komt door onvoldoende bloedtoevoer; - Verstoring van de nierfunctie; - Hartproblemen; - Verminderd bewustzijn bij zeer ernstige mate van hyperviscositeit. Verondersteld wordt dat hyperviscositeit ook een rol speelt bij sommige meer subjectieve klachten. Voorbeelden zijn vermagering, vermoeidheid en algehele zwakte. 88

Onderzoek

- Bepaling van de viscositeit De viscositeit wordt gemeten in een ‘Oswald viscosimeter’, waarbij de viscositeit van plasma wordt vergeleken met die van water. De waarde wordt uitgedrukt in centipoises waarbij die van bloed tussen de 1,4 en 1,8 behoort te zijn. Water heeft dan per definitie een viscositeit van 1.0 centipoise. De viscositeit is dus te hoog bij een waarde boven de 1,8, maar dan bestaan er over het algemeen nog geen klachten. Deze treden vaak pas op als de viscositeit boven de 5.0 centipoises stijgt. In het laboratorium bestaat er weinig enthousiasme voor deze methode, omdat die niet in een gesloten systeem plaatsvindt en dus relatief gevaarlijk is omdat eventueel door het bloed verspreidbare infecties een gevaar kunnen opleveren voor het laboratoriumpersoneel. Bovendien wordt geen rekening gehouden met de aanwezigheid van bloedcellen, die ook een rol spelen. Hiertoe zou zogenaamde volbloed viscosimetrie nodig zijn, maar de hiervoor benodigde apparatuur is niet in elk laboratorium beschikbaar. Met andere woorden: de viscositeit wordt pas bepaald als daar klinisch aanleiding toe is, te meer daar er geen correlatie bestaat tussen de hoogte van het eiwit en de klachten.

30 Hyperviscositeit

Bij vermoeden van het bestaan van hyperviscositeitssyndroom moet er verder onderzoek verricht worden. Dit bestaat uit:

- Bloedonderzoek Onder de microscoop kan soms een bepaalde vorm van klontering gezien worden van de rode bloedcellen, de zgn. geldrolvorming. Deze kan echter ook heel goed optreden bij de aanwezigheid van een M-proteïne zonder dat er al sprake is van hyperviscositeit. Voorts moet natuurlijk ander bloedonderzoek verricht worden om ernst en schade van de onderliggende ziekte en de hyperviscositeit vast te stellen. - Oogonderzoek De oogarts kan bij het kijken naar het netvlies tamelijk typische afwijkingen zien die vrijwel bewijzend zijn voor hyperviscositeit. Behandeling - Plasmaferese In het geval van hyperviscositeit is behandeling zeker nodig. Dit gebeurt dan onafhankelijk van de hoogte van de viscositeitsgehalte. De snelste methode is plasmaferese: het plasma van de patiënt vervangen door gezond plasma van donoren of een eiwitoplossing. Deze aanpak verhindert echter niet de aanmaak van het abnormale eiwit. Dus is vaak ook nog chemotherapie nodig. De werkwijze is als volgt. In beide armen wordt een infuus ingebracht. Vanuit de ene infuuslijn wordt bloed afgenomen en naar een centrifuge geleid. Die scheidt het plasma van de bloedcellen. Vervolgens worden de bloedcellen vermengd met een eiwitoplossing of gezond plasma en via de tweede infuuslijn weer aan de patiënt teruggegeven. Het plasma met te veel abnormaal eiwit dat achterblijft, wordt vernietigd. Het is ook mogelijk voor deze behandeling een zogenaamde dialysecatheter in de lies in te brengen, als met de eerstgenoemde methode geen goede toegang tot de bloedbaan mogelijk is. Plasmaferese is vooral zinvol bij een hoog IgM, maar veel minder effectief bij IgG en IgA, want: IgM blijft als groot eiwit in de bloedbaan terwijl IgG en IgA zich vaak ook in grote hoeveelheden daarbuiten bevinden.

89

30 Hyperviscositeit 90

- Behandeling van de onderliggende ziekte Natuurlijk moet direct doorgegaan worden om de oorzaak te behandelen van het verhoogde eiwitgehalte dat geleid heeft tot de hyperviscositeit. Heel soms bestaat er een reden om uit voorzorg bij patiënten met een hoog IgM M-proteïne al een plasmaferese te verrichten. Bijvoorbeeld indien een operatie overwogen wordt. Ook is bekend dat behandeling van de ziekte van Waldenström met immunotherapie in de vorm van Mabthera soms eerst gepaard gaat met een stijging van het M-proteïne. Dit is geen uiting van achteruitgaan van de ziekte maar een reactie op de ingestelde therapie. Soms is daarom een plasmaferese ook te overwegen. Aangegeven wordt wel dit te doen bij IgM-gehaltes boven de 40 g/l.

Dr. M.C. Minnema

Inleiding Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is er sprake van de aanmaak van een Mproteïne, een abnormaal eiwit. Een onderdeel daarvan, de vrije lichte keten (Bence Jones-eiwit), kan de eigenschap hebben om in lichaamsweefsel neer te slaan als amyloïd: een onoplosbare ophoping van eiwit in vezelvorm. Indien deze neerslagen klachten geven omdat organen niet meer goed functioneren, noemen we dat amyloïdose. Er zijn zeer veel verschillende eiwitten die kunnen neerslaan als amyloïd. Als de oorzaak een vrije lichte keten is die door kankerplasmacellen wordt uitgescheiden is, noemen we het Amyloid Light chain/ AL Amyloïdose.

31 AL Amyloïdosis

31 AL Amyloïdosis

Bij de ziekte AL Amyloïdose zijn er meestal maar weinig (<10 procent) kankerplasmacellen in het beenmerg. AL Amyloïdose is zeldzaam, ongeveer 160 nieuwe patiënten per jaar in Nederland, en de ziekte wordt regelmatig pas laat ontdekt. Amyloïdneerslagen kunnen ook voorkomen bij patiënten met de ziekte multipel myeloom bij diagnose (ongeveer 10 procent) en in de loop van hun ziektegeschiedenis. Voor de ziekte van Waldenström zijn er weinig cijfers beschikbaar.

Diagnostiek Onderzoek naar amyloïdosis vindt plaats als er een vermoeden bestaat op grond van klachten of laboratoriumuitslagen. De patholoog heeft een biopt nodig om de diagnose te kunnen stellen. Meestal wordt een biopt genomen van een orgaan dat de klachten geeft. Ook kan de diagnose gesteld worden door het biopteren of opzuigen van onderhuids buikvet. Verder zal echografisch onderzoek plaatsvinden van de hartspier en lever om te zien of deze vergroot zijn en daarmee mogelijk ook aangetast. Andere organen waar amyloïdneerslagen gevonden kunnen worden, zijn de zenuwbanen, darmen, nieren, lymfklieren, spieren en bijvoorbeeld de tong. Bloed- en urineonderzoek zijn belangrijk om te onderzoeken welke organen minder goed functioneren door amyloïdose. Klachten De klachten kunnen heel divers zijn bij patiënten, waardoor het ook moeilijk is om aan de diagnose te denken omdat andere oorzaken van deze klachten vaker voorkomen. Klachten die kunnen voorkomen zijn vermoeidheid, vermagering, vocht vasthouden, schuimende urine, vergrote lever en specifieke zenuwklachten (polyneuropathie). Vermindering van de hartfunctie kan zich uiten in minder energie en soms het vasthouden van vocht. Neerslag in de nieren veroorzaakt grote hoeveelheden eiwit die de nier verliest in de urine, met als gevolg een laag eiwitgehalte in het bloed. Het carpale tunnelsyndroom komt in het algemeen veel voor, maar indien dit in beide polsen aanwezig is, moet ook aan amyloïdose gedacht worden. Neerslag in de darmwand kan diarree veroorzaken en daarmee verstoring van de voedselopname in het bloed. Een zeldzame maar moeilijk te behandelen complicatie is een bloedingneiging door het wegvangen van een eiwit dat een rol speelt bij de bloedstolling.

91

31 AL Amyloïdosis

Behandeling Omdat AL Amyloïdose wordt veroorzaakt door de kankerplasmacellen in het beenmerg is met chemotherapie die de plasmacellen doodt, een stop in de productie van het afwijkende vrije lichte keten te bereiken. Daarmee stopt ook de neerslag van nieuwe amyloïdvezels. Meest gebruikte behandeling is melfalan gecombineerd met dexamethason in pilvorm. Bij jongere en fitte patiënten kan ook dexamethason gevolgd door hoge dosis melfalan en autologe stamceltransplantatie gegeven worden. Vooral met deze laatste therapie blijkt dat de ziekte langdurig weg kan blijven en het lichaam toch de tijd krijgt om ook de amyloïdneerslagen gedeeltelijk op te ruimen. Dan kunnen ook de aangedane organen in hun functie herstellen en klachten van patiënten verminderen. Nieuwe geneesmiddelen zoals thalidomide, lenalidomide en bortezomib kunnen, gecombineerd met dexamethson, ook effectief zijn maar daar is weinig ervaring mee en ze kunnen veel bijwerkingen geven. Ze worden nu met name gebruikt als er onvoldoende reactie is op de melfalan of bij een recidief. Prognose De prognose is sterk afhankelijk van de mate van aantasting van de hartspier. Als dit al vergevorderd is, kan ook therapie te laat komen en komen patiënten binnen enkele maanden te overlijden. De overleving wordt door betere behandelingen wel steeds beter en is in gespecialiseerde behandelingscentra in de wereld nu gemiddeld drie jaar. Patiënten die een autologe stamceltransplantatie hebben gehad en als de plasmacellen in het beenmerg daarna niet meer aantoonbaar zijn, hebben een betere prognose en kunnen zelfs genezen.

92

Drs. C.H Hindaal

Inleiding De hematoloog kan een patiënt met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström naar een oogarts sturen met de nadrukkelijke vraagstelling om de patiënt te onderzoeken op mogelijke specifieke afwijkingen. Meestal zijn er geen klachten, maar toch kunnen bij oogheelkundig onderzoek afwijkingen gezien worden, voornamelijk aan de bloedvaten, die door tijdig een behandeling te starten oogafwijkingen kunnen voorkomen. Deze behandeling ligt dan wel op het terrein van de hematoloog. In meer zeldzame situaties kan het voorkomen dat een patiënt op eigen initiatief met een klacht bij de oogarts komt, waarbij pas na verwijzing en verder onderzoek blijkt dat de oogafwijking wordt veroorzaakt door multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, terwijl dit de patiënt nog niet bekend was.

32 Oogheelkundige aandoeningen

32 Oogheelkundige aandoeningen

Het oog Bij onderzoek van het oog met behulp van de spleetlamp en van de oogspiegel zal de oogarts de volgende veranderingen kunnen waarnemen: Op het oogwit, het witte gedeelte van de oogbol, zijn fijne bloedvaten zichtbaar waarin zich normaal gesproken een egaal rode bloedkolom bevindt. Indien het bloed door de woekering van de bloedcellen te stroperig is geworden, dan is dit door de oogarts waar te nemen als een onderbroken bloedkolom in de bloedvaatjes. Dit geeft geen klachten. In het hoornvlies en op het oogwit kunnen fijne kristallen zichtbaar zijn. Dit zijn klonteringen van de afweereiwitten. Indien er veel van deze kristallen in het hoornvlies voorkomen, dan kan dit een sensatie van wazig zien geven. Bij hematologische behandeling van de ziekte kunnen deze kristallen weer verdwijnen. De oogarts heeft geen behandelingsmogelijkheid om deze kristallen te verwijderen, behalve dan in zeer uitzonderlijke situaties het hoornvlies te transplanteren. Op en vlak achter de iris kunnen zich minuscule blaasjes vormen, gevuld met bloedeiwitten. Deze geven meestal geen klachten en geen complicaties. Bij onderzoek van het netvlies (achter in het oog) kunnen bloedinkjes te zien zijn. De verhoogde stroperigheid van het bloed hindert de doorstroming in de bloedvaten. Door de hematologische behandeling van de ziekte kunnen de bloedinkjes op het netvlies verdwijnen. Indien de verhoogde stroperigheid al langer bestaat kunnen er veranderingen van de bloedvaten op het netvlies ontstaan. De bloedvaten zetten uit en kunnen gaan kronkelen. Soms treedt een totale verstopping op in de afvoerende vaten (trombose in het oog). Indien door deze trombose complicaties optreden die het zicht bedreigen, dan kan de oogarts dit gedeelte van het netvlies met laser behandelen eventueel in combinatie met medicijnen via injecties in het oog, die de vaatgroei remmen.

93

32 Oogheelkundige aandoeningen 94

De oogkas en de traanklieren Het oog wordt omgeven en beschermd door de oogkas. Bij multipel myeloom kan het bot van de oogkas worden aangetast. Er ontstaat een pijnlijke verdikking van het bot, waardoor er een verschuiving van het oog in de oogkas kan optreden, zodanig dat de patiënt klaagt over dubbelzien. Het is dan mogelijk om het aangedane botdeel van de oogkas operatief te verwijderen. De traanklier die zich schuin boven het oog in de oogkas bevindt, kan zowel bij multipel myeloom als bij de ziekte van Waldenström worden aangetast waarbij een pijnlijke zwelling van de traanklier optreedt. Om de diagnose vast te stellen is een biopsie van het weefsel nodig. Als behandeling van de bottumor zijn bestraling en chemotherapie een mogelijkheid.

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Het is mogelijk dat B-lymfocyten eiwitten aanmaken, die een afweerreactie opwekken tegen lichaamseigen weefsel (auto-antistoffen). Dit veroorzaakt een zogenaamde auto-immuun reactie: auto betekent zelf, immuun staat voor afweer. Vandaar dat aandoeningen die het gevolg zijn van dergelijke auto-antistoffen ook wel auto-immuun ziekten worden genoemd.

33 Auto-immuunziekten

33 Auto-immuunziekten

Auto-antistoffen In het geval van een reactie, bijvoorbeeld door een bacterie of virus, maken B-lymfocyten afweereiwitten (immunoglobulines) aan, die specifiek gericht zijn tegen een dergelijk lichaamsvreemd eiwit. Een dergelijk afweereiwit heet antistof. Bij aandoeningen waarbij een groei van B-lymfocyten optreedt, kunnen de ziekte B-cellen spontaan immunoglobulines (M-proteïnen) gaan produceren. Problemen treden op als deze M-proteïnen gericht zijn tegen een lichaamseigen eiwit. Er circuleren dan antistoffen tegen eigen lichaamseiwitten: auto-antistoffen. Deze auto-antistoffen kunnen tegen ieder willekeurig weefsel gericht zijn maar ook reageren tegen de eigen bloedcellen. We spreken ook wel van M-proteïnen met een autoimmuun eigenschap. Bij multipel myeloom zijn deze fenomenen uiterst zeldzaam in tegenstelling tot de ziekte van Waldenström. Het kan trouwens ook voorkomen bij patiënten die geen woekering hebben van B-lymfocyten, maar bij wie deze cellen om andere redenen antistoffen tegen eigen lichaamsweefsel produceren. Reuma is een voorbeeld van een dergelijke auto-immuun ziekte. Ziekte van Waldenström Auto-antistoffen kunnen tegen verschillende weefsels gericht zijn. Bij kwaadaardige woekeringen van B-lymfocyten, bijvoorbeeld bij de ziekte van Waldenström, zijn ze soms gericht tegen de eigen rode bloedcellen of de bloedplaatjes. De auto-antistoffen kunnen de rode bloedcellen afbreken. Dit leidt vaak tot een moeilijk te behandelen vorm van bloedarmoede: auto-immuun hemolytische anemie. Wanneer er auto-antistoffen tegen de bloedplaatjes aanwezig zijn, is er sprake van autoimmuun trombocytopenie. Soms veroorzaakt dit bloedingsneiging. Andere ernstige vormen van auto-immuun problemen kunnen ontstaan als het afweereiwit gericht is tegen zenuwweefsel. Ernstige vormen van polyneuropathie zijn dan het gevolg. Bij de behandeling van de ziekte van Waldenström met fludarabine is het ontstaan van auto-antistoffen een beruchte complicatie. Dit zijn dan niet M-proteïnen met een auto-immuunkarakter maar secundaire antistoffen gemaakt door B-lymfocyten als gevolg van de immunologische disbalans ten gevolge van de fludarabinetherapie. Meestal maakt die verdere behandeling met dit middel onmogelijk. Waren er voordien al auto-antistoffen aanwezig, dan kan fludarabine in principe niet worden gebruikt, want het kan de ernst van de auto-immuunreactie versterken. Overigens is het niet zo dat deze bijwerking ons tot een fundamentele terughoudendheid voor het gebruik van fludarabine dwingt. Het blijft een zeer nuttig middel bij de behandeling.

95

33 Auto-immuunziekten 96

Behandeling De therapie bestaat meestal uit het toedienen van prednison en soms infusen met immunoglobulines. Ook wordt tegenwoordig wel MabThera® gebruikt als de auto-immuunreacties moeilijk onder controle zijn te krijgen. In een enkel geval kan verwijdering van de milt nodig zijn. In dit orgaan vindt namelijk de eigenlijke afbraak plaats van de rode bloedcellen en bloedplaatjes, na de aanval door auto-antistoffen. Alhoewel het voor de hand liggend lijkt, zijn bloedspoelingen vaak niet nuttig. Plasmaferese waarbij grote delen van het bloedplasma worden verwijderd en vervangen door 'gezond plasma' doet de hoeveelheid auto-antistoffen wel verminderen maar nooit helemaal verdwijnen. Het effect van deze auto-antistoffen wordt dan ook meestal niet weggenomen.

Dr. I. van der Meer

Inleiding Een belangrijke oorzaak van nierfalen is multipel myeloom. Bij een aanzienlijk percentage van alle patiënten met multipel myeloom is beginnend of gevorderd nierfalen aanwezig op het moment dat de diagnose gesteld wordt. De ziekte van Waldenström gaat veel minder vaak gepaard met nierproblemen, omdat het IgM-immunoglobuline dat bij deze ziekte in overmaat geproduceerd wordt, een te groot molecuul is om door de nierlichaampjes gefilterd te worden. Er zijn verschillende oorzaken voor waarom patiënten met multipel myeloom nierfalen kunnen hebben, de belangrijkste worden in dit hoofdstuk genoemd.

34 Nierproblemen

34 Nierproblemen

Werking van de nieren De mens heeft twee nieren, kleine boonvormige organen van zo’n 12 cm lang, die zich aan weerszijden van de wervelkolom achter in de bovenbuik bevinden. De nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen en zorgen er ook voor dat er geen vochtophoping plaatsvindt in het lichaam. Samen bevatten ze wel een miljoen nierlichaampjes die werken als een soort filter. Daardoor worden de afvalstoffen gescheiden van het bloed om vervolgens terecht te komen in de zogeheten nierbuisjes, samen met het overtollige vocht. De urine, dat wil zeggen het overtollige vocht samen met de afvalstoffen, wordt afgevoerd via de nierbuisjes en vervolgens via de beide urineleiders naar de blaas geleid om uiteindelijk via de plasbuis naar buiten te komen. De specialist die zich bezighoudt met nierziekten is de nefroloog, een in nieren gespecialiseerde internist. Patiënten worden verwezen naar de nefroloog als er tekenen zijn van nierfalen, dat wil zeggen als de nieren minder goed of zelfs helemaal niet meer werken. Nierfalen doet geen pijn, daarom wordt het vaak ook pas in een laat stadium ontdekt. Wel leidt het tot een aantal andere vervelende complicaties, te weten moeheid, bloedarmoede, een te hoog fosfaatgehalte in het bloed, misselijkheid en braken, jeuk en vochtophoping. Oorzaken nierfalen - Bij multipel myeloom bevat het bloed een overmaat aan immunoglobulinen, die via de bloedbaan ook in de nieren terechtkomen. Een gedeelte van deze immunoglobulinen, de lichte ketens, worden door de nierlichaampjes gefilterd en komen in de nierbuisjes terecht, waar ze veel schade veroorzaken aan het omliggende nierweefsel en tevens zorgen voor opstopping. Deze vorm van nierfalen moet snel behandeld worden; zodra de diagnose multipel myeloom gesteld is moet begonnen worden met chemotherapie, zodat de hoeveelheid immunoglobulinen die geproduceerd wordt afneemt en daardoor de schade aan de nierbuisjes stopt. Vaak zien we dan dat de nierfunctie stabiliseert of zelfs weer verbetert, maar helaas gebeurt dit niet altijd. - Bij multipel myeloom worden door de woekerende plasmacellen ook stoffen uitgescheiden die de botafbraak stimuleren. Daardoor komt er calcium vrij uit het bot. Als dit zoveel is dat de nieren dit niet meer kunnen verwerken ontstaat er hypercalciëmie, dat wil zeggen een verhoogd

97

34 Nierproblemen

calciumgehalte in het bloed. De nier reageert hierop door veel water uit te gaan plassen, wat uitdroging tot gevolg heeft. Dit uitdrogen leidt tot nierfalen en kan hersteld worden door veel vocht toe te dienen aan de patiënt totdat het calciumgehalte weer normaal is. Daarnaast wordt hypercalciëmie bij multipel myeloom ook behandeld met het geven van dexamethason en bisfosfonaten; bij een ernstig verslechterde nierfunctie mogen deze laatste echter niet gegeven worden. - Het lichte-ketengedeelte van het te veel geproduceerde immunoglobuline bij multipel myeloom (maar ook bij de ziekte van Waldenström) kan in sommige gevallen als onoplosbaar eiwit neerslaan in verschillende organen. Dit ziektebeeld wordt amyloïdose genoemd. De nieren zijn hier vaak bij betrokken. Amyloïdose tast de nierlichaampjes zodanig aan dat grote hoeveelheden eiwit uit de bloedbaan lekken en in de urine terechtkomen. Dit leidt tot complicaties zoals ernstige vochtophoping in het lichaam en een laag eiwitgehalte in het bloed. Uiteindelijk leidt dit ook tot nierfalen. Amyloïdose is lastig te behandelen, er zijn hoge doses chemotherapie voor nodig. Behandeling van nierfalen Tijdens het bezoek aan de nefroloog zal deze inventariseren of er ook andere aandoeningen bij de patiënt zijn die de nieren kunnen schaden, zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een te hoog cholesterolgehalte. Medicatie die schadelijk is voor de nieren zal moeten worden verminderd of vervangen. Tevens zal de nefroloog samen met de hematoloog ook de gevolgen van het nierfalen behandelen. Indien de werking van de nieren ruwweg onder de 30 procent komt, ontstaat vaak bloedarmoede door een tekort aan het hormoon erythropoëtine, dat normaliter door de nieren wordt geproduceerd. Ook multipel myeloom zelf veroorzaakt bloedarmoede. Bloedarmoede kan bestreden worden door het geven van bloedtransfusies en/of wekelijkse of tweewekelijkse injecties met erythropoëtine (‘Epo’). Daarnaast kan een verminderde werking van de nieren zorgen voor een te hoog fosfaatgehalte in het bloed (hyperfosfatemie). Een te hoog fosfaatgehalte kan o.a. leiden tot jeukklachten. Om hyperfosfatemie te voorkomen moet de inname van eiwitrijke producten zoals bijvoorbeeld melkproducten, vlees, kip, kaas en chocolade worden beperkt. Begeleiding van de diëtiste is hierbij noodzakelijk, want eiwitbeperking mag vanzelfsprekend niet leiden tot ondervoeding. Ook kan hyperfosfatemie voorkomen worden door het slikken van zogeheten fosfaatbinders, die ervoor zorgen dat er minder fosfaat in het lichaam wordt opgenomen. Ten slotte kan bij vergevorderd nierfalen de patiënt last krijgen van vochtophoping. Om dit te behandelen worden vaak plaspillen voorgeschreven en krijgt de patiënt een vochtbeperking opgelegd. Tevens kan bij vergevorderd nierfalen misselijkheid en braken optreden. Dit is een van de criteria om te starten met dialyse.

98

Dialyse Als de nieren helemaal niet meer werken, moeten met behulp van dialyse de afvalstoffen en het overtollige vocht uit het bloed verwijderd worden. Er zijn twee vormen van dialyse: hemodialyse en peritoneaal dialyse. Bij hemodialyse wordt het bloed van de patiënt via een slangetje naar de kunstnier in het dialyseapparaat geleid om daar gezuiverd te worden van afvalstoffen en ontdaan te worden van vocht. Het gezuiverde bloed wordt via een ander slangetje weer naar de patiënt teruggeleid. Deze behandeling vindt doorgaans in het ziekenhuis plaats, meestal drie keer per week gedurende vier uur. Bij peritoneaal dialyse wordt het bloed niet buiten de patiënt om geleid naar een apparaat, maar

34 Nierproblemen

dient het buikvlies (het peritoneum) als nierfilter. Via een slangetje dat de chirurg door de buikwand heen in de buikholte heeft gebracht wordt vloeistof in de buikholte achtergelaten. Door de speciale samenstelling van deze vloeistof worden de afvalstoffen in het bloed als het ware door het buikvlies heen naar deze vloeistof toegetrokken. Na een paar uur wordt de vloeistof inclusief de afvalstoffen en het overtollige vocht weer via het slangetje afgevoerd. Deze handeling wordt enkele malen per dag verricht en kan door de patiënt zelf thuis worden gedaan. Mits er geen acute noodsituatie is zal de patiënt, indien hij moet gaan starten met dialyse, goed worden voorgelicht door de nefroloog en zijn team over de verschillende dialysevormen, zodat hij kan kiezen wat in zijn situatie de beste optie is. Conclusie Multipel myeloom gaat vaak gepaard met een beginnend of gevorderd stadium van nierfalen. De nefroloog en de hematoloog werken nauw samen om verslechtering van het nierfalen te voorkomen en om de gevolgen van nierfalen zoals bloedarmoede, hyperfosfatemie en vochtophoping te bestrijden. Indien de nieren helemaal niet meer werken, moet de patiënt worden gedialyseerd. Dit kan middels hemodialyse of peritoneaal dialyse.

99

35 Bloedarmoede

35 Bloedarmoede Drs. P.F. Ypma

Inleiding Bloedarmoede (anemie) is een veelvoorkomend verschijnsel bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström, zowel bij het begin van de ziekte als in het beloop ervan. Dit kan (ten dele) worden veroorzaakt door de behandeling. Vanwege de klachten die anemie kan geven is bestrijden ervan soms noodzakelijk door middel van bloedtransfusies of door het toedienen van epoëtine, de groeifactor voor rode bloedcellen.

Rode bloedcellen Onder anemie (bloedarmoede) wordt een tekort verstaan van de rode bloedcellen. De rode bloedcel is opgebouwd uit vier delen hemoglobine (hemoglobinemoleculen genaamd). Hemoglobine bevat onder andere ijzer. Hemoglobine kan zuurstof binden en zo kan de rode bloedcel met zijn vier moleculen hemoglobine verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof naar de weefsels via de bloedstroom. In de weefsels wordt de zuurstof vervolgens weer van het hemoglobine ontkoppeld en gebruikt voor de verbranding van voedingstoffen om 'energie' te krijgen. De rode bloedcellen worden in het beenmerg gemaakt onder invloed van vele factoren en met hulp van vele stoffen en vitamines (ijzer, vitamine B12, foliumzuur, etc.). Erythropoëtine, een hormoon dat door de (gezonde) nier wordt geproduceerd, is de groeifactor voor rode bloedcellen en speelt een rol bij de uitrijping tot volwassen cellen bij de ontwikkeling in het beenmerg. Gemiddeld kan een rode bloedcel 120 dagen in leven blijven, daarna is de cel 'versleten' en wordt deze door het lichaam opgeruimd. In het beenmerg worden per dag dan ook enorme hoeveelheden rode bloedcellen geproduceerd. Klachten en verschijnselen bij anemie Onafhankelijk van de oorzaak geeft anemie algemene klachten en symptomen. De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid en lusteloosheid, bleke huid en slijmvliezen, hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning. Sommige patiënten hebben klachten van hoofdpijn, oorsuizingen en duizeligheid. Er bestaan veel verschillen tussen patiënten onderling in de mate waarin de klachten merkbaar zijn. Ook kan de situatie waarin men zich bevindt (wel/geen chemotherapie of wel/ geen infecties) bepalen of de bloedarmoede klachten geeft. Snel ontstane bloedarmoede geeft bovendien vaak meer klachten dan anemie die geleidelijk ontstaan is. Bij heel ernstige bloedarmoede kan een situatie voorkomen die hartfalen genoemd wordt als het hart de verhoogde prestatie niet meer kan leveren. Van het hart wordt een hogere prestatie gevraagd, omdat er bij anemie met minder hemoglobine toch genoeg zuurstof naar de weefsels moet worden 'gepompt'. Ook kunnen er klachten van 'pijn op de borst' ontstaan (angina pectoris) als de hartspier zelf onvoldoende zuurstof krijgt. Deze klachten van het hart (hartfalen en angina pectoris) treden bij anemie vooral op bij patiënten die al eerder problemen van het hart kenden (zoals hartinfarct of eerder hartfalen). 100

35 Bloedarmoede

Oorzaken van anemie Een tekort aan rode bloedcellen kan op verschillende manieren uit laboratoriumonderzoek blijken en soms is er aan de hand van laboratoriumonderzoek ook al iets te zeggen over de oorzaak van het tekort. De meest gebruikte waarde om anemie uit te drukken is de hemoglobineconcentratie (Hb). In verschillende ziekenhuizen is de normale waarde voor het Hb (uitgedrukt in de eenheid: µmol per liter of µmol/L) verschillend en ook is de normale waarde voor mannen wat hoger dan voor vrouwen. Zoals gezegd treden klachten van anemie bij verschillende mensen in verschillende mate bij verschillende waarden van het Hb op. Anemie treedt op bij ongeveer 75 procent van alle patiënten met multipel myeloom. De oorzaken van anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenstrom zijn: 1. Verminderde aanmaak: • verdringing van normale bloedcelaanmaak door de zieke cellen (beenmerg) Soms is het optreden van anemie een teken dat de ziekte (weer) actief is geworden en moet er verder (beenmerg)onderzoek worden verricht; • verminderde aanmaak na chemotherapeutische behandeling; • verminderde aanmaak na stamceltransplantatie; • tekort aan ijzer of vitamines (bijv. vitamine B12 of foliumzuur) of slecht gebruik ervan door ziek beenmerg; • tekort aan erythropoëtine (bijv. bij nierfunctiestoornis door de ziekte of door de behandeling) of relatief tekort aan erythropoëtine. Het laatste (relatief tekort), alsmede onvoldoende gebruik van aanwezig ijzer door het beenmerg kan optreden door de effecten van stoffen (cytokinen) die in het bloed circuleren ten gevolge van de ziekte. 2. Verhoogde afbraak • antistoffen (tegen de rode bloedcel), spontaan of ontstaan na bloedtransfusies. 3. Verlies van bloed • acuut of chronisch; bijv. na chemotherapie. Soms treedt een bloeding op mede door de medicijnen of door een tekort aan bloedplaatjes ten gevolge van het effect van chemotherapie op het beenmerg of door de ziekte. Zoals gezegd kan uit verder laboratoriumonderzoek soms blijken wat de oorzaak van de anemie kan zijn. Bij anemie door 'actieve' ziekte in het beenmerg kan dit vaak ook worden afgelezen aan een stijging van de (ziekte gerelateerde) eiwitten in het bloed. Een tekort aan ijzer of vitamines kan ook meestal met bloedonderzoek worden aangetoond. Tekort aan erythropoëtine kan worden gemeten in het bloed. Echter, dit is een meting die slechts op enkele plaatsen in Nederland kan worden aangevraagd en waarvan de uitslag vaak lang op zich laat wachten. Bij chronisch bloedverlies is meestal ook sprake van een ijzertekort. Niet zelden wordt de anemie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström door een combinatie van factoren veroorzaakt; de factoren genoemd bij 'verminderde aanmaak' spelen meestal de belangrijkste rol. Wanneer er klachten bestaan van de anemie, kan een ondersteunende behandeling worden gegeven. Bij een specifiek tekort voor ijzer of een van genoemde vitamines kan dit uiteraard door medicatie (en soms door specifieke voedingsmiddelen) worden aangevuld.

101

35 Bloedarmoede 102

Ondersteunende behandeling door bloedtransfusie Over de indicaties voor bloedtransfusies wordt de laatste jaren veel gediscussieerd. Dit komt voort uit het feit dat gebleken is dat de meeste mensen heel goed een milde bloedarmoede kunnen verdragen zonder al te veel klachten én zonder schadelijke effecten op langere termijn. Ook heeft de transfusie van bloedproducten in het verleden wel problemen met zich meegebracht door de overdracht van infecties, zoals hepatitis en HIV/AIDS. Een ander nadeel van een bloedtransfusie is dat een bloedtransfusie bij de 'ontvanger' antistoffen kan opwekken, waardoor acute ernstige bloedafbraak optreedt of in een latere fase problemen van bloedafbraak ontstaan. De voordelen van een bloedtransfusie zijn echter ook heel groot. Uit onderzoek van de laatste jaren is gebleken dat vooral bij patiënten met een kwaadaardige (beenmerg)ziekte, de kwaliteit van leven sterk verbetert als er minder- of geen anemie bestaat. Een ander argument vóór het toedienen van bloedtransfusies bij anemie is het feit dat de bloedproducten de laatste jaren strikt worden gecontroleerd en de kans op overdracht van infecties heel klein is. Zelfs zo klein, dat de meeste internisten en hematologen dat nog nooit hebben meegemaakt. De indicaties voor een bloedtransfusie bij anemie zijn soms heel duidelijk. Wanneer er bijvoorbeeld klachten van het hart ontstaan (hartfalen en/of angina pectoris), dan zal er meestal op korte termijn een bloedtransfusie worden gegeven. Ook als er ernstig bloedverlies is, zal er direct bloed worden gegeven. Bij sterk verminderde aanmaak, zoals in de fase direct na intensieve chemotherapie bij een stamceltransplantatiebehandeling, is het geven van bloedtransfusies ook meestal geïndiceerd. Vaak is de indicatie voor een bloedtransfusie minder nauwkeurig te omschrijven. De eerder genoemde klachten passend bij een (milde) anemie kunnen aanleiding zijn tot ondersteuning met bloedtransfusie(s), meestal in goed overleg tussen de patiënt en de behandelende arts. Bijvoorbeeld, wanneer er geen bedreigende klachten zoals pijn op de borst of kortademigheid bij inspanning zijn, maar wel vermoeidheid en futloosheid, dan kan besloten worden tot een transfusie. Meestal is er vanaf één dag na de transfusie een verbetering van de klachten te bemerken. Hoe gaat een bloedtransfusie in zijn werk? Wanneer wordt besloten tot de toediening van een bloedtransfusie, wordt meestal aan de hand van de hemoglobinewaarde besloten hoeveel zakjes bloed er gegeven zullen worden. Per zakje bloed zal de hemoglobinewaarde gemiddeld zo’n 0,5 µmol/L stijgen. Als er sprake is van bloedverlies, dan gaat deze 'regel' meestal niet op. In het algemeen wordt per transfusie gekozen voor 1-4 zakjes of 'eenheden' rode bloedcellen. Per eenheid rode bloedcellen zijn eigenlijk nauwelijks andere bloedbestanddelen zoals bloedplasma of witte bloedcellen aanwezig. Bij het bewerken van het bloed van de donor vinden dus bewerkingen plaats die ervoor zorgen dat de patiënt uiteindelijk 'zuivere' rode bloedcellen krijgt toegediend. Dit is om te voorkomen dat - later genoemde - bijwerkingen (bijv. allergische reacties) kunnen optreden. Voorafgaande aan een transfusie moet zogenaamd 'kruisbloed' worden afgenomen. Dit betreft één buisje bloed. Als het de eerste bloedtransfusie in het ziekenhuis is, wordt tenminste tweemaal bloed afgenomen voor het 'kruisen'. In het laboratorium wordt de bloedgroep van de patiënt bepaald. Vaak is de bloedgroep reeds bekend, maar dan wordt het toch opnieuw bepaald zodat er geen vergissing gemaakt kan worden. Vervolgens wordt er gekeken of er in het bloed van de patiënt antistoffen aanwezig zijn, die bijvoorbeeld kunnen zijn ontstaan na een eerdere transfusie. Hierna vindt het daadwerkelijke 'kruisen' plaats, waarbij het bloed van een gekozen, waarschijnlijk geschikte donor wordt 'gemengd' met dat van de patiënt. Er wordt dan beoordeeld of er een reactie optreedt in de vorm van klontering in het laboratoriumbuisje. Indien dit niet gebeurt, wordt de donor geschikt bevonden. Alle toe te dienen zakjes bloed moeten deze kruisproef doorstaan voordat ze gegeven mogen worden.

35 Bloedarmoede

Voor de toediening van eenheden bloed, moet een infuus worden geplaatst. De arts spreekt dan met de verpleegkundige af in hoeveel uren iedere eenheid via het infuus mag inlopen. Meestal kan het inlopen van een eenheid 1-3 uren duren, afhankelijk van verschillende factoren. Wanneer er bijvoorbeeld bloedverlies is, zal dat soms nog sneller gebeuren. Als er sprake is van kortademigheid, zal er eerder per eenheid 2-3 uren worden gekozen. Eventueel kan er ook worden afgesproken om voorafgaande aan de transfusie of tussentijds (tussen 1e en 2e eenheid) vochtafdrijvende medicijnen toe te dienen (plasmiddel). Dit heeft als doel kortademigheid te voorkomen. De verpleegkundige zal voorafgaande aan de transfusie bij de patiënt de naam en geboortedatum verifiëren en zowel vóór als tijdens de transfusie verscheidene malen controleren of er koorts ontstaat of andere klachten of verschijnselen die kunnen duiden op een bijwerking. Bijwerkingen van bloedtransfusie Tijdens en na een transfusie met rode bloedcellen kunnen verschillende soorten reacties en bijwerkingen optreden. De verpleegkundige die de transfusie begeleidt zal om die reden de controle van temperatuur, bloeddruk en polsfrequentie voorafgaande aan de transfusie én tijdens de transfusie meten. Dit is bedoeld om een eventuele transfusiereactie snel op het spoor te komen. Soms zijn (symptomen van) een transfusiereactie reden om een transfusie abrupt te staken en/of medicijnen toe te dienen om de reactie tegen te gaan. Transfusiereacties zijn relatief zeldzaam en worden onderscheiden in reacties die meer of minder acuut optreden en meer of minder ernstig verlopen. In het algemeen worden dit soort situaties veroorzaakt door een ontstekingsachtige reactie van het lichaam op de transfusie, waarbij soms antistoffen een rol spelen. Het vooraf kruisen van bloed en de zeer zorgvuldige en herhaalde controle van de juiste eenheid bloed én de gegevens van de patiënt zijn bedoeld om dit soort reacties zo min mogelijk te laten optreden. Een andere, eveneens zeldzame bijwerking van bloedtransfusie is het ontstaan van een infectie doordat er bacteriën in de eenheid rode cellen terecht zijn gekomen. Soms is deze bijwerking niet gemakkelijk te onderscheiden van een transfusiereactie, omdat bij beide situaties koorts kan optreden. Om deze reden wordt, bij het optreden van koorts dan ook altijd (na staken van de transfusie) bloed afgenomen voor kweek. Ook van de eenheid bloed wordt een monster afgenomen en voor kweek ingezet. Een bijwerking die vaker wordt waargenomen dan bovenstaande reacties, is het vasthouden van vocht bij de longen. Hierdoor voelt de patiënt zich kortademig en is soms extra zuurstoftoediening nodig. De behandeling van de vochtophoping bestaat vooral uit de toediening van plasmiddel om het vocht af te drijven. De oorzaak van deze bijwerking - 'overvulling' - is een (relatieve) overbelasting van het hart door de extra bloedcellen en vocht. Ondersteunende behandeling met epoëtine Bij anemie is het soms mogelijk met epoëtine de hemoglobinewaarde te verhogen en zo de symptomen van anemie te verminderen. Dit is niet op heel korte termijn werkzaam, maar kan in de loop van enkele weken tot maanden de klachten sterk doen verminderen. Epoëtine stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg. Het wordt door middel van speciale technieken geproduceerd, zodanig dat het biologisch volledig gelijk is aan het in het lichaam (in de nier) geproduceerde erythropoëtine. Epoëtine wordt als medicament onderhuids toegediend (subcutaan; sub=onder, cutis=huid). Er bestaan verschillende soorten epoëtine. Epoëtine alfa (merknaam Eprex®) en epoëtine beta (merknaam NeoRecormon®) worden een- tot driemaal wekelijks toegediend. Darbepoëtine (merknaam Aranesp®) werkt op dezelfde wijze, maar door een iets andere structuur is het effect langdurig. Het hoeft slechts eenmaal per één tot drie weken te worden toegediend.

103

35 Bloedarmoede

Alle soorten epoëtine zijn erg duur en om die reden moet er door de behandelend arts die de indicatie stelt voor de therapie een machtiging tot vergoeding worden gevraagd bij de ziektekostenverzekeraar. Zogenoemde 'geregistreerde' indicaties voor vergoeding van het gebruik van deze middelen zijn: anemie door verminderde nierfunctie en anemie door chemotherapie. Soms wordt het medicijn ook vergoed indien de anemie wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak in het beenmerg door de beenmergziekte zelf, zoals multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. Als epoëtine of darbepoëtine worden gegeven bij patiënten met een slechte nierfunctie is het effect vrijwel altijd goed meetbaar (verhoging van hemoglobinewaarde). Bij de andere indicaties is het belangrijk dat het effect kritisch wordt geëvalueerd. Dit betekent dat er, als er geen verhoging van het Hb optreedt, een aanpassing van de dosering (verhoging) kan worden voorgeschreven. Indien na twee maanden de anemie even ernstig aanwezig is, wordt meestal geconcludeerd dat de epoëtine of darbepoëtine niet werkzaam is en moet een andere oplossing voor de klachten worden gezocht, bijvoorbeeld bloedtransfusie. Het komt voor dat de toediening van epoëtine moet worden gecombineerd met de toediening van een infuus ijzer. Verschillende bijwerkingen zijn beschreven bij epoëtine. Hieronder vallen griepachtige verschijnselen, verhoging van de bloeddruk en spier- of gewrichtspijn. Ook is - sporadisch optredende - antistofvorming tegen het medicijn beschreven. Hierbij kunnen dan ook antistoffen gevormd worden tegen het 'eigen erythropoëtine' van de patiënt waardoor ernstiger anemie ontstaat. Deze laatste bijwerking is niet beschreven bij darbepoëtine. Een andere bijwerking van epoëtine is het ontstaan van trombose. Vooral indien ook andere medicijnen worden gebruikt die het tromboserisico verhogen, zoals thalidomide of lenalidomide. Recent zijn de richtlijnen voor het gebruik van deze bloedaanmaak stimulerende medicijnen weer aangescherpt. Dit is gedaan vanwege bijwerkingen die optreden wanneer de bloedaanmaak te veel wordt gestimuleerd. Het is dus belangrijk dat het Hb regelmatig door de voorschrijvend specialist wordt gecontroleerd, het mag niet té hoog worden. Conclusie Bij bloedarmoede zal de behandelend arts steeds in overleg met de patiënt besluiten welke ondersteunende therapie het meest geschikt is, rekening houdend met de te verwachten duur van de anemie en de hierboven genoemde voor- en nadelen.

104

Drs. P.F. Ypma

Inleiding De behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström heeft nogal eens tot gevolg dat voor kortere of langere tijd de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg wordt verstoord. Onder bepaalde omstandigheden kan worden overwogen de aanmaak van witte bloedcellen te stimuleren.

Tekort aan witte bloedcellen Bij de aanpak van de ziekte multipel myeloom zijn de afgelopen jaren de nieuwe medicijnen thalidomide, bortezomib en lenalinomide geïntroduceerd. Deze medicijnen zijn heel effectief, maar altijd moeten eventuele bijwerkingen tegen de werking worden afgewogen. Tekort aan witte bloedcellen (neutropenie) veroorzaakt een verhoogd risico op infecties en werd - toen de nieuwere middelen nog niet werden toegepast - vooral gezien bij conventionele chemotherapie, zoals bijvoorbeeld melfalan. In het tijdperk van de nieuwe middelen komt neutropenie minder vaak voor, in het bijzonder bij thalidomide en bortezomib (Velcade), tenzij de medicijnen echter worden gecombineerd met 'echte' chemotherapie zoals melfalan. Lenalidomide echter veroorzaakt als bijwerking juist wel vaak neutropenie. Zo’n 35 procent van de patiënten met multipel myeloom die met lenalidomide worden behandeld krijgt een ernstige mate van neutropenie. Dit is een van de redenen dat wordt geadviseerd bij het starten van de behandeling met dit medicijn (lenalidomide) het bloed frequent te controleren (bijvoorbeeld eens per twee weken of zelfs wekelijks). Door de verminderde aanmaak van witte bloedcellen treedt een (tijdelijke) toename van de kans op infecties op. Deze infecties treden vaker op naarmate de duur van de afweerstoornis toeneemt. Als de slechte weerstand een week aanhoudt, is er een licht verhoogde kans op infecties. Een neutropenie van meer dan een week veroorzaakt een aanzienlijk hoger risico op het ontstaan van infecties. Andere risicofactoren voor het ontstaan van neutropenie behoudens de medicijnen die zijn toegediend zijn: hoge leeftijd van de patiënt, slechte voedingstoestand, laag gewicht, grote hoeveelheid zieke beenmergcellen bij beenmergonderzoek (hoog percentage), recidief ziekte (terugkeer van ziekte na de eerste behandeling), eerdere of gelijktijdige bestralingstherapie. Voorbeelden van chemotherapieschema’s die een relatief hoog risico op neutropenie met zich meebrengen zijn: - Bortezomib-adriamycine-dexamethason (PAD) - Cyclofosfamide-bortezomib-dexamethason (CVD) - Melfalan-prednison-bortezomib (MPV) - Bortezomib-thalidomide-dexamethason (VTD) - Bortezomib-lenalidomide-dexamethason (VRD) - Melfalan-prednison-lenalidomide (MPR), enz.

36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen

36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen

105

36 Toepassing van groeifactoren voor witte bloedcellen 106

Behandeling van neutropenie kan bestaan uit het aanpassen van de dosering van de medicijnen of aanpassing van het interval van de kuren. Dit wil zeggen dat de kuur of de afzonderlijke medicijnen minder vaak worden toegediend zodat er meer tijd is voor herstel uit de neutropenie. Een andere behandeling bestaat uit de toediening van medicijnen die het herstel van de afweer stimuleren (groeifactoren). Behandeling Wanneer de laagte van de bloedgetallen, in het bijzonder de witte bloedcellen meer dan een week aanhoudt en/of wanneer dit verwacht wordt en/of als er in een eerdere soortgelijke fase een (ernstige) infectie is opgetreden, kan worden overwogen de aanmaak te stimuleren. Dit kan door toediening van filgrastim (Neupogen®), ook wel G-CSF genoemd. G-CSF is de afkorting voor granulocyt-kolonie stimulerende factor. Er bestaat ook een langwerkende vorm van G-CSF, pegfilgrastim (Neulasta®), die gedurende ongeveer twee weken werkt. Die hoeft dus niet dagelijks, maar meestal eenmalig gegeven te worden. Filgrastim en pegfilgrastim zijn factoren die selectief de aanmaak van witte bloedcellen (en dus de afweer) in het beenmerg stimuleren. Hiermee wordt in het algemeen de periode van slechte afweer met twee tot drie dagen bekort. Het risico op infecties kan dan kleiner zijn. Sommige patiënten krijgen overigens nooit een infectie (ook zonder G-CSF) en sommige patiënten maken een infectie door ondanks het gebruik ervan. Gebruik van groeifactoren voor witte bloedcellen geeft dus zeker geen garantie op het uitblijven van infecties. De toediening van deze groeifactoren mag pas starten wanneer de chemotherapie niet meer in het bloed aanwezig is, meestal wordt gestart na 24 tot 72 uur na de voltooiing van de chemotherapietoediening. Een andere toepassing van dit type groeifactor (G-CSF) is het tijdelijk vrijmaken van stamcellen uit het beenmerg na een chemokuur. Dit kan worden gedaan als voorbereiding op een stamceltransplantatie. Meestal wordt dan een iets hogere dosering groeifactoren gebruikt. Het oogsten van de stamcellen, als die vrijkomen uit het beenmerg, gebeurt meestal na 9 tot 12 dagen vanaf de eerste dag van de chemokuur. Bij gebruik van Neupogen® of Neulasta® kunnen een aantal bijwerkingen optreden, zoals spieren botpijn en allergische reacties. Deze bijwerkingen zijn van tijdelijke aard en verdwijnen direct na staken van het medicijn of wanneer het medicijn is uitgewerkt. Wanneer het wordt voorgeschreven dient eerst een machtiging tot vergoeding te worden aangevraagd bij de ziektekostenverzekeraar.

Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer

Inleiding Een van de nare bijverschijnselen van kanker en veel andere aandoeningen, waar veel mensen bang voor zijn, is pijn. Vier van de tien patiënten met kanker zouden last hebben van pijnklachten; in een later stadium van de ziekte zelfs acht van de tien. De behandeling van pijn is een onlosmakelijk deel van de behandeling van mensen met welke ziekte ook, dus ook bij patiënten met multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. In deze bijdrage wordt voorbijgegaan aan de behandeling van de ziekte zelf, onder meer met chemotherapie, andere middelen en bestraling. Deze therapieën worden door specialisten gegeven op grond van de ziekte, de persoon en vele andere factoren.

37 Pijn en de behandeling van pijn


De pijn Bij mensen met multipel myeloom treedt pijn vooral op door de aantasting van het bot, waardoor onder meer wervels kunnen inzakken en zelfs ‘spontane’ breuken kunnen ontstaan. In het bijzonder de ‘dragende’ botten, zoals van de benen, kunnen pijn doen door het gewicht dat ze hebben te dragen. Door het inzakken van wervels kunnen uittredende zenuwen beschadigd of beklemd raken. Daardoor kan heftige, ‘schietende’ pijn ontstaan. Als er géén zenuw beklemd raakt, gaat de pijn over als de wervel helemaal is ingezakt. Pijn kan veroorzaakt worden door: • De ziekte zelf, zoals uit de inleiding is gebleken. • De behandeling van de ziekte. Chemotherapie bijvoorbeeld kan leiden tot haaruitval, pijn in de mond, misselijkheid en braken, enz. Meestal zijn deze effecten van tijdelijke aard. Vermoeidheid kan het gevolg zijn van de therapie of bloedarmoede. In dit geval zijn rust, een goed dieet en een evenwichtige verdeling van de dagelijkse bezigheden belangrijk. Zijdelings gerelateerde problemen, zoals infecties, kunnen ook hinderlijk zijn. Gordelroos komt nogal eens voor als gevolg van vermindering van de weerstand. Een verhoogd kalkgehalte in het bloed als gevolg van botafbraak kan ook aanleiding zijn tot klachten. Soms is de nierfunctie wat verminderd waardoor een aantal pijnstillers liever niet gebruikt mag worden. • Niet aan de ziekte gerelateerde aandoeningen. Als de ziekte op oudere leeftijd optreedt, moet rekening worden gehouden met bijvoorbeeld botontkalking (osteoporose), slijtage, artrose, enz. Hiermee kunnen dan weer situaties samenhangen als overgewicht, hart- en vaatziekten, afwijkingen aan het maagdarmkanaal, stress, verminderd sociaal functioneren en arbeidsongeschiktheid. Ruim tien procent van de volwassenen heeft verschijnselen van artrose en boven de 70 jaar zijn bij 80 procent van de mensen afwijkingen op röntgenfoto’s te zien. Uitleg hierover is belangrijk. Uit het voorgaande blijkt dat ook de psychische gesteldheid en verschillende omgevingsfactoren hun invloed op de pijn doen gelden. Het is een bekend gegeven dat afleiding de pijn doet verminderen of vergeten. Omgekeerd versterken spanning of emoties de beleving van pijn.

107


De verschillende oorzaken van pijn kunnen tot verschillende soorten pijn leiden. Dit betekent dat altijd, indien mogelijk, de oorzaak van de pijn moet worden vastgesteld. Het heeft geen zin pijn niet te behandelen om als het ware ‘verstoppertje te spelen’ voor andere verschijnselen. Het is juist zo dat een goede pijnstilling mensen beter in staat stelt hun dagelijkse bezigheden te verrichten. Op de voorgrond staat behandeling van de ziekte zelf. Die kan uiteraard ook van gunstige invloed zijn op de intensiteit van de pijn. Voorbeelden hiervan zijn radiotherapie en de toediening van bisfosfonaten bij multipel myeloom, met als doel de botafbraak te remmen. Door botafbraak in de wervels kunnen ernstige neurologische complicaties optreden, die een spoedbehandeling vereisen. Meestal betreft dit bestraling, soms een neurologische behandeling. Soms is het in niet-acute situaties mogelijk om de wervelkolom of andere botten te steunen met metalen pennen. Behandeling van pijn als verschijnsel De soort pijn is van belang voor de keuze van de pijnstiller. Pijn kan worden omschreven als zeurend, schrijnend, kloppend, brandend, tintelend, schietend, enz. Elke soort kan passen bij een bepaalde oorzaak van pijn. ‘Schietende’ pijn komt bijvoorbeeld voor bij druk op een zenuw, zoals wel bij rugafwijkingen wordt waargenomen. Gewrichtsproblemen veroorzaken vaak een ‘zeurende’ pijn. Een ‘brandende’ of ‘vlammende’ pijn wordt gezien bij beschadigde zenuwen, zoals ook wel in de benen voorkomt. Infecties, waaronder ook gordelroos (herpes zoster) vereisen een eigen behandeling. Op grond van de beschrijving van de pijn wordt dus een keuze gemaakt voor de behandeling ervan. Medicatie In de eerste plaats zijn er de ‘gewone’ pijnstillers (niet-morfine-achtige): • Paracetamol is het middel van de eerste keuze. Vaak kan 4000 mg per dag worden gebruikt; bijvoorbeeld 4 maal 1000 mg of 6 maal 500 mg; bij langdurig gebruik liever 2000 tot 3000 mg per dag om problemen met de lever te voorkomen, zeker als er tevens sprake is van alcoholgebruik. • NSAID’s (niet-steroïde ontstekingsremmers) vormen de volgende groep pijnstillers, meestal met erg goed resultaat, zeker bij pijn die wordt veroorzaakt door aantasting van het bot. Ze kunnen echter heel vervelende bijwerkingen hebben op het maagdarmkanaal, evenals op de nieren. Overleg over het gebruik met de huisarts, ook als u ze zonder recept bij de drogist koopt, zoals ibuprofen, naproxen, etc. Terughoudend moeten NSAID’s worden gebruikt bij multipel myeloomen Waldenström-patiënten met een laag aantal bloedplaatjes. Deze middelen remmen namelijk de functie van de bloedplaatjes. Bij onvoldoende effect wordt meestal een middel uit de morfine-achtige toegevoegd: • Codeïne – Dit wordt meestal aan paracetamol toegevoegd. De belangrijkste bijwerking is obstipatie – Dit is vaak een reden om het middel niet te adviseren. • Tramadol – Door een bijzondere werking naast de morfine-achtige is dit middel ook geschikt bij zenuwpijn, dus de pijn die ‘schietend’ of ‘brandend’ of soms ‘tintelend’ is. Er zijn druppels, capsules en tabletten die 4 tot 6 uur werken, maar ook die 12 of 24 uur werkzaam zijn. • Morfine en de morfine-achtige stoffen fentanyl, methadon, oxycodan en hydromorfon zijn sterker en verschillend van structuur. De behandelend arts geeft desgevraagd informatie over deze middelen.

108

In de tweede plaats zijn er de ‘ongewone’ middelen, in die zin dat het geen pijnstillers zijn voor wat betreft de samenstelling en de bijsluiters. Ze worden gebruikt bij bijzondere soorten pijn zoals de ‘schietende’ of ‘brandende’:

Deze scheiding is heel kunstmatig en kan ook in omgekeerde volgorde worden toegepast. Er wordt nog een aantal ‘ongewone’ middelen toegepast, maar de beschrijving daarvan zou hier te ver voeren. Uiteraard hebben ook deze medicijnen bijwerkingen en kunnen ze niet aan iedereen worden voorgeschreven. De behandelend arts zal op grond van de klachten en de lichamelijke toestand een keuze maken en deze met de patiënt bespreken. Toediening van pijnstillers De eenvoudigste manier om medicijnen in te nemen is via de mond (oraal). Uiteraard zijn zetpillen ook een optie, maar gebruik daarvan kan vervelend zijn; zeker als er sprake is van aambeien of een wat frequente ontlasting. Als om welke reden ook inname via de mond of toediening via de anus (rectaal) niet mogelijk is, kan een aantal pijnstillers continu worden toegediend via een slangetje – verbonden aan een pompje – bijvoorbeeld onder de huid, in een bloedvat of rond het ruggenmerg. Het verschil in deze plaatsen van toediening schuilt vooral in de benodigde dosering.


• Antidepressiva – Deze middelen, geregistreerd voor de behandeling van depressies, zijn in een veel lagere dosering effectief bij ‘brandende’ pijn. • Anti-epilectica – Deze middelen, geregistreerd voor de behandeling van epilepsie, worden vaak toegepast bij ‘schietende’ pijn.

Zenuwblokkades Soms is het mogelijk een zenuw uit te schakelen als de pijn aanwezig is in het ‘verzorgingsgebied’ daarvan. Op die manier wordt de geleiding van de pijn door de zenuwen geblokkeerd. Hiervoor bestaan verschillende mogelijkheden, die de nodige uitleg vergen. Zo kunnen patiënt en arts samen een keus maken. Overige mogelijkheden Naast medicijnen bestaan er nog andere soorten behandelingen, die met meer of minder resultaat worden toegepast; bijvoorbeeld: - Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS), - Fysiotherapie of ergotherapie, - Ontspanningsoefeningen of andere vormen van relaxatie, - Ondersteuning in de vorm van bijvoorbeeld een korset. Samenvattend Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden, dat de behandeling van pijn een individuele aangelegenheid is. Middelen of behandelingen die bij de één effectief zijn, kunnen bij een ander ernstige bijwerkingen veroorzaken of niet het gewenste effect hebben. Goede communicatie tussen patiënt en behandelend arts respectievelijk huisarts is nodig om tot een optimale behandeling van de pijn te komen, als onderdeel van de totale geneeskundige zorg. Hierbij gaat het nadrukkelijk niet alleen om de lichamelijke aspecten, maar ook om de psychische, zoals angst, onrust, slapeloosheid en dergelijke.

109

38 Hoe om te gaan met een second opinion?

38 Hoe om te gaan met een second opinion? H. Jansen

Inleiding Second opinion – letterlijk vertaald: tweede mening – is het oordeel van een andere medische deskundige dan de eigen hulpverlener. Het kan gaan om een huisarts, specialist, tandarts, enz. Waar het bij een second opinion om gaat is zoveel mogelijk zekerheid te krijgen, dus twijfel te verminderen.

Recht Iedere patiënt heeft het wettelijke recht op een second opinion als het gaat om een diagnose of behandeling. Aanleiding kan zijn twijfel aan de bepaling van het ziektebeeld of de voorgestelde therapie. Overigens kan het ook de behandelend arts zijn, die voorstelt een collega te raadplegen. Er zijn mensen die een second opinion opvatten als een vertrouwensbreuk met de eigen hulpverlener en het daarom moeilijk vinden erom te vragen. Maar dat hoeft helemaal niet het geval te zijn. Daarom is het altijd goed, in alle openheid, de onzekerheid of vragen naar alternatieven met de eigen hulpverlener te bespreken. Idealiter komen patiënt en hulpverlener er samen uit: wel of geen second opinion? In het eerste geval kunnen zij ook samen nagaan welke andere hulpverlener daarvoor in aanmerking zou komen. Maar, nogmaals, de patiënt is niet afhankelijk van de medewerking van de eigen hulpverlener. Volledigheidshalve: de andere arts die wordt geraadpleegd geeft desgevraagd zijn of haar mening, maar neemt de behandeling niet over. Praktische aanwijzingen Stel: een patiënt is onder behandeling van een specialist, twijfelt aan de therapie, maar durft niet om een second opinion te vragen. Hij of zij kan dan de huisarts om een verwijzing naar een andere specialist vragen. Informeer wel tevoren bij de eigen ziektekostenverzekeraar welke richtlijnen die hanteert. Als deze de kosten van een second opinion niet accepteert, komen die namelijk voor eigen rekening.

110

Tussenvorm In vrijwel alle ziekenhuizen vinden oncologiebesprekingen plaats, waaraan deskundigen namens een Integraal Kankercentrum (IKC) deelnemen. Een patiënt kan de behandelend arts vragen zijn problematiek daar in te brengen, zodat ook de externe deskundige zijn licht erover kan laten schijnen. Dit is een soort tussenvorm van de second opinion. Voordelen voor de patiënt zijn, dat hem of haar de gang naar een ander ziekenhuis wordt bespaard, evenals het contact met andere ‘vreemde’ artsen. Ook kost deze aanpak minder tijd. In een academisch ziekenhuis wordt de patiënt namelijk vaak eerst door een assistent gezien. Die moet de problemen vervolgens intern bespreken voor er advies wordt gegeven. Bovendien kan het voorkomen dat bepaalde onderzoeken worden herhaald.

Dr. P.W. Wijermans

Inleiding Voortdurend vindt in laboratoria en ziekenhuizen onderzoek plaats naar betere mogelijkheden om kanker te behandelen. Dat geldt ook voor multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. In Nederland is er belangrijke wetgeving rond wetenschappelijk onderzoek.

Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen De Nederlandse Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is ingesteld om proefpersonen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek te beschermen. Deze wet is ingesteld in 1998. Indien een onderzoeker een vraag heeft en deze middels onderzoek beantwoord wil zien, is primair van belang of dit onderzoek valt onder deze wet. Er zijn duidelijke criteria vastgesteld welk type onderzoek wel of niet onder deze wetgeving valt. Medische Ethische Toetsingscommissies kunnen hier een uitspraak over doen. Bij onderzoek dat gezien de inhoud en de belasting voor de proefpersonen niet onder deze wet valt, dient natuurlijk door de onderzoeker wel basisrichtlijnen in acht genomen worden. Zo zal vrijwel altijd toestemming gevraagd moeten worden als er onderzoek plaatsvindt dat op personen herleidbaar is. Onderzoek dat wel onder de WMO valt, dient altijd door een erkende Medisch Ethische Toetsingcommissie (METC) beoordeeld te worden. Toestemming is vereist alvorens het onderzoek van start mag gaan. Buiten deze centrale goedkeuring moet ook nog lokaal in het desbetreffende ziekenhuis waar het onderzoek plaats gaat vinden een scan gedaan worden of bijvoorbeeld iedereen wel voldoende van het onderzoek op de hoogte is. Uiteindelijk moet ook de Raad van Bestuur van het lokale ziekenhuis haar fiat geven. Soms wordt medewerking gevraagd voor preklinisch onderzoek. Dit wil zeggen dat in het laboratorium onderzoek wordt gedaan naar achterliggende processen die een rol spelen in de ziekte. Een patiënt kan worden gevraagd hier een bijdrage aan te leveren, vaak in de vorm van extra bloed of beenmerg voor gebruik in het laboratorium. Afhankelijk van de intensiteit van de ingrepen die nodig om het beoogde materiaal te verkrijgen, valt dergelijk onderzoek onder de WMO. Bijvoorbeeld over eenmalig een bloedafname met verder voor de proefpersoon geen andere ingrepen of het invullen van een enkele vragenlijst wordt al gediscussieerd of dit de studie niet WMO-plichtig maakt. Bij bijvoorbeeld een extra beenmergonderzoek is dit al wel het geval. Meestal echter gaat het om langdurige studies naar de werking van (nieuwe combinaties van) medicijnen, behandelingsmethoden of onderzoeksmethodes. Staan dergelijke onderzoeken normaal gesproken al sterk in de belangstelling, ze krijgen extra betekenis wanneer de patiënt wordt gevraagd er zelf aan deel te nemen. Juist dan is het belangrijk te weten dat een METC goed naar het protocol gekeken heeft of bijvoorbeeld veiligheid en anonimiteit, om maar een paar items te noemen, voldoende gewaarborgd is want voor wetenschappelijk onder-

39 Deelname aan wetenschappelijke studies


111


zoek gelden heel strenge regels. Zo moet een patiënt uitdrukkelijk toestemming geven om aan een studie mee te doen en heeft hij te allen tijden het recht zich terug te trekken. Begrippen Bij elke studie spelen een paar begrippen een belangrijke rol: • Randomiseren (loten) – Stel dat het de bedoeling is behandeling A te vergelijken met behandeling B. Dan wordt letterlijk geloot voor welke behandeling de patiënt in aanmerking komt. Zo wordt voorkomen dat een arts persoonlijke overwegingen laat meewegen bij de keuze van de patiënten en op die manier de resultaten van het onderzoek beïnvloedt. • Dubbel blind – Dit betekent dat zowel de arts als de patiënt niet weet of middel A dan wel middel B wordt toegediend. Ook hierbij gaat het er om persoonlijke motieven zo veel mogelijk uit te sluiten. Want wellicht heeft de arts meer vertrouwen in A dan in B. In dat geval is hij bevooroordeeld en kan dat, al dan niet bewust, laten blijken. • Placebo – Placebo’s zijn niet-werkzame middelen. Die worden gebruikt omdat het positieve gevoel, dat een patiënt zou kunnen krijgen bij het idee een nieuwe therapie te krijgen, de studieresultaten beïnvloedt. Onderzoek met placebo’s, zogenaamd placebo gecontroleerd onderzoek, wordt niet meer zo vaak uitgevoerd. Meestal zal een nieuw geneesmiddel of een nieuwe behandelingsmethode vergeleken worden met de standaardbehandeling. • Multi center studie- Het onderzoek vindt plaats in meerdere ziekenhuizen om voldoende participanten te kunnen werven. Soorten studies Medische studies worden vaak (inter)nationaal opgezet, omdat pas na behandeling van een grote groep patiënten deugdelijke uitspraken mogelijk zijn over de effectiviteit van een bepaalde behandeling. Ze worden onderverdeeld in fasen: • Fase 1 – Een nieuw geneesmiddel of een nieuwe behandelingsmethode wordt gecontroleerd op bijwerkingen, soms op de maximaal te verdragen dosis. Kernvraag is: zijn de bijwerkingen aanvaardbaar dan wel te toxisch (giftig) en bij welke dosering treden ze op? Hiervoor komen kleine groepen patiënten in aanmerking, die niet meer reageren op de bekende medicijnen. Voor alle duidelijkheid, tevoren is dus niet bekend of het te testen geneesmiddel al dan niet schadelijk is voor de patiënt en of die er baat bij zal hebben. Het gaat om de eerste toepassing van een medicijn of behandelingsmethode buiten het laboratorium. Patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström komen zelden in aanmerking voor een fase 1 studie, omdat er al de nodige werkzame middelen zijn. • Fase 2 – In dit stadium wordt onderzocht of het desbetreffende middel effectief is, aanslaat. Hierbij zijn grote groepen patiënten nodig. Vergelijking met bestaande middelen is nog niet aan de orde. • Fase 3 – Dit is de grote, vaak internationaal opgezette studie waarbij de nieuwe behandelingsmethode wordt vergeleken met een al bestaande. Hiervoor vindt meestal loting van de patiënten plaats. • Pilot studie – Soms worden bestaande geneesmiddelen toegepast in nieuwe combinaties of onder nieuwe omstandigheden. Dan bekijkt men eerst in een kleine groep patiënten, in een gecontroleerde situatie, of dit geen problemen oplevert.

112


Strenge regels Wetenschappelijk onderzoek is aan heel strenge regels onderworpen zoals verwoord in de WMO. De richtlijnen, onder meer afkomstig van de Europese Commissie, moeten voldoen aan de verklaring van Helsinki inzake de rechten van de mens. Dit betekent onder meer dat een arts verplicht is een patiënt mondeling te informeren over mogelijke deelname aan een onderzoek. Dit wordt contractueel vastgelegd. Voorts dient de arts schriftelijke informatie te verstrekken. Dit gebeurt in de vorm van een patiënteninformatiebrief. Volgens de nieuwste richtlijnen moet de patiënt schriftelijk verklaren, door middel van een handtekening, dat hem alle informatie is verstrekt en dat hij die heeft begrepen. Daarmee verleent hij toestemming tot het onderzoek. De Engelstalige uitdrukking is ‘informed consent’. In de brief moet staan dat de patiënt te allen tijde het recht heeft zich uit het onderzoek terug te trekken. Ieder onderzoek in Nederland dat onder de WMO valt, behoort goedgekeurd te zijn door een METC. De ‘lokale uitvoerbaarheidsverklaring’ die afgegeven werd door een lokale medisch ethische commissie is komen te vervallen. Het instituut waar het onderzoek wordt verricht mag beoordelen of zij dat ook willen uitvoeren maar aan de inhoud van de uitvoering kan niets meer veranderen. Lokaal wordt vaak wel beoordeeld of onderzoek past binnen de richtlijnen die ieder ziekenhuis zelf heeft afgesproken. Van belang is te weten, dat de persoonlijke gegevens van de onderzoeksgroep nooit helemaal vertrouwelijk zijn. De overheid heeft namelijk toegang tot die gegevens. Hetzelfde geldt voor een farmaceutisch bedrijf dat wetenschappelijk onderzoek laat doen naar een nieuw medicijn. Maar uiteraard is ook dat bedrijf gebonden aan strenge regels, inbegrepen waarborging van de privacy. Dit is altijd een belangrijk onderwerp voor een METC. Overwegingen Vooropgesteld zij dat de patiënt volledig vrij is om, desgevraagd, wel of niet deel te nemen aan een medische studie. Ook kan hij of zij altijd nog besluiten zich terug te trekken na een eerdere toezegging om mee te doen. In dat geval wordt de voor dat moment gebruikelijke behandeling gegeven. Voor alle duidelijkheid, bij een studie naar de effectiviteit van een nieuw geneesmiddel mag de patiënt bij weigering niet meer rekenen op het nieuwe middel. Immers, het middel of de indicatie voor het te onderzoeken middel is experimenteel. Deelname aan een gerandomiseerde studie gaat vrijwel altijd gepaard met onzekerheid: krijg ik wel of niet het nieuwe middel, met welke bijwerkingen kan ik te maken krijgen? Men kan al gauw geneigd zijn het nieuwe middel als het beste te beschouwen. Maar of dat het ook werkelijk is, is maar de vraag anders was het onderzoek niet nodig. Misschien is het beste lot wel het oude medicijn. Probleem is ook dat, bij deelname aan een studie, vaak meer onderzoek bij de patiënt nodig is. Het kan bijvoorbeeld gaan om de hinderlijke beenmergpuncties. Die zijn namelijk essentieel om te beoordelen of bepaalde medicijnen effectief zijn. In alle eerlijkheid, deelname aan een studie biedt de individuele patiënt weinig voordelen. Het grote voordeel betreft niet de proefpersoon op dat moment maar de grote groep patiënten die later mogelijk op basis van de nieuwe informatie beter onderzocht of behandeld kunnen worden. Vaak verneemt de proefpersoon niet eens de eindresultaten omdat goed onderzoek naar nieuwe medicijnen vaak jaren in beslag neemt. Ook omdat er vaak veel proefpersonen nodig zijn: hoe meer deelnemers, des te betrouwbaarder de uitkomsten van het onderzoek. Een overweging kan zijn dat elke medische studie aan strakke regels is gebonden, zodat de patiënt verzekerd is van goede controle op het ziektebeloop. Maar dit is een oneigenlijk argument, omdat van elke arts goede controle mag worden verwacht; studie of geen studie.

113

39 Deelname aan wetenschappelijke studies 114

Van belang te weten is dat er nooit ‘zomaar’ wordt onderzocht. De gevaren, die elk onderzoek met zich mee brengt, worden zo veel mogelijk beperkt. Maar het allerbelangrijkste is zorgvuldige informatie door de arts aan de patiënt, wanneer deelname aan een medische studie aan de orde komt. Het gaat immers altijd om een persoonlijke keuze, die de patiënt zelf zo goed mogelijk moet kunnen maken. Blijft de informatie toch nog onduidelijk, maar ziet men het mogelijke belang van deelname wel in, dan kan men te rade gaan bij een onafhankelijke arts die voor elke studie is aangewezen. Hij of zij kan vanuit de eigen verantwoordelijkheid nadere inlichtingen geven.

H. Jansen*

Inleiding In het geval van – een vermoeden van – kanker of een andere ernstige aandoening zal de huisarts de patiënt altijd verwijzen naar een specialist. Hij blijft echter sterk betrokken bij de patiënt en bij wat er met hem of haar gebeurt. Hij kan de patiënt vaak helpen bij het verhelderen van het beleid van de specialist en hem steunen in het maken van keuzes én in het verwerken van de ziekte. Zeker bij langdurige ziekteprocessen is de relatie tussen huisarts en patiënt heel belangrijk. Daarin moeten zij samen investeren. Dat betekent in de eerste plaats informatie uitwisselen.

40 De rol van de huisarts tijdens het ziekteproces


Late berichtgeving Menigeen denkt dat de specialist de huisarts informeert over diagnose en therapie. Dat klopt ook wel, maar in de praktijk gaat daar soms de nodige tijd overheen. De patiënt heeft, bij wijze van spreken, de eerste chemokuur al achter de rug voordat de huisarts iets uit het ziekenhuis hoort. Die staat dus op achterstand. Daarom is het goed als de patiënt zelf of via anderen, partner of kinderen bijvoorbeeld, de huisarts informeert over de stand van zaken. Omgekeerd is het van belang dat de huisarts zich ervan vergewist hoe het aan het thuisfront gaat en of er ondersteuning nodig is. Want ook de naasten van de patiënt lijden onder de levensbedreigende ziekte. In de ideale situatie is er sprake van een gesloten driehoek: patiënt, huisarts, specialist. Dat het daar in de praktijk nog wel eens aan schort, heeft niet zozeer te maken met onwil als wel met praktische omstandigheden. Schroom In de praktijk blijkt dat mensen het er soms moeilijk mee hebben om zelf contact op te nemen met de huisarts om hem of haar te informeren over de behandeling door de specialist. Dat heeft vooral te maken met een zekere schroom: ‘Die huisarts heeft het toch al zo druk en moet ik hem dan ook nog eens lastig vallen met wat er in het ziekenhuis gebeurt? Hij kan toch niets doen.’ Aan de ‘cure’ kan de huisarts inderdaad meestal weinig doen, maar zijn ondersteunende rol blijft van groot belang gedurende het hele ziekteproces. Bovendien, zoals hiervoor al aangegeven, is er de zorg voor partner en/of kinderen. Hoe staan zij in het ziekteproces? Houden zij het vol? Hoe zien zij de toekomst? Zien zij het einde onder ogen? Welke zorgen hebben zij? In de relatie tussen patiënt en huisarts speelt wederzijds vertrouwen een grote rol. Die kan zwaar op de proef worden gesteld als de huisarts de ernst van de ziekte niet heeft onderkend of er met de diagnose domweg naast zat. Bij weinig voorkomende vormen van kanker als multipel myeloom en zeker de ziekte van Waldenström is dit alleszins denkbaar. Even begrijpelijk is het, dat menigeen denkt dat de huisarts dé vertragende factor is in het proces

115


van onderzoek en behandeling. Als hij eerder dit of dat had gedaan, zou er geen kostbare tijd verloren zijn gegaan… Onderzoek (in opdracht van de CMWP) heeft evenwel uitgewezen dat de oorzaak van ‘verloren tijd’ niet primair bij de huisarts ligt, maar in het medisch-specialistische circuit. Hoe dan ook, het gebeurt elke huisarts wel eens dat hij er met een diagnose naast zit. Cruciaal is dat hij daar eerlijk voor uitkomt en er niet omheen draait. Een kwetsbare opstelling kan de relatie alleen maar verbeteren. Omgekeerd is het voor een patiënt belangrijk – ongevraagd – twijfels en onzekerheden naar voren te brengen. Wanneer iemand het gevoel heeft dat hij of zij niet goed is onderzocht of behandeld, veroorzaakt dat kwaadheid. Ook die woede kan het herstel van de goede verhoudingen blokkeren. Dus is het belangrijk om als volwassen mensen met elkaar te praten en zo op een goede manier samen verder te gaan.

116

* Met dank aan R. Lith (huisarts) voor zijn waardevolle adviezen.

Compassie en respect Het moment kan aanbreken dat de specialist niets meer heeft te bieden als het om ‘genezen’ gaat en dat er alleen nog ‘zorgen’ overblijft: de laatste fase. Die periode duurt bij de één langer dan bij de ander. Huisarts en specialist zullen samen proberen in die fase de last van de patiënt zo veel mogelijk te verlichten. Daar zijn veel mogelijkheden voor. In de allerlaatste fase, als de patiënt niet meer in staat is naar het ziekenhuis te gaan, ligt de zorg vrijwel alleen bij de huisarts. Gesproken wordt van palliatieve – verlichtende, ondersteunende – zorg in de thuissituatie. Daarom is het ook zo belangrijk dat patiënt en huisarts gedurende het hele ziekteproces goed en geregeld contact onderhouden. Wat de huisarts in de eindfase, de terminale fase, kenmerkt, zijn compassie en respect. Compassie niet als medelijden, maar als betrokkenheid bij het wel en wee van de patiënt. Respect betekent dat de huisarts zich zo veel mogelijk richt op de wensen van de patiënt.

H. van der Woude

Inleiding Bij de behandeling van multipel myeloom of de ziekte van Waldenström krijgt de patiënt al snel te maken met de verpleegkundigen van de afdeling hematologie. De verpleegkundig specialist is een ervaren verpleegkundige en heeft expertise op het eigen vakgebied. Hij of zij werkt zeer nauw samen met de specialist. Waar de specialist niet altijd tijd heeft om direct aandacht aan de patiënt te besteden, neemt de verpleegkundig specialist dat van hem over. Voor de patiënt is hij of zij het eerste aanspreekpunt vanaf het moment dat de diagnose is gesteld.

41 De rol van de verpleegkundig specialist


Eerste aanspreekpunt De verpleegkundig specialist (VS) informeert de patiënt over de diagnose die zojuist is gesteld en legt uit wat de therapie inhoudt die door de specialist wordt voorgeschreven. Hij of zij heeft vaak de functie van case manager, het eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Als de patiënt vragen heeft nadat de specialist heeft uitgelegd wat de behandeling gaat inhouden, kan hij die nog een keer bespreken met de verpleegkundig specialist. Daarbij komen ook regelmatig zaken aan bod die bij het consult met de arts zijn blijven liggen. De setting is voor patiënten vaak minder intimiderend en bedreigend, waardoor er meer ruimte is om over andere zaken te praten, zoals de gevolgen van de ziekte voor omgeving en werk. Hij kan de patiënt steunen bij het maken van keuzes en bij het verwerken van de ziekte. De relatie bij lange ziekteprocessen is daarom heel belangrijk. Patiënten hebben meer de gelegenheid om datgene wat hun werd verteld een plekje te geven. De afstand tussen de professional en de patiënt wordt daardoor kleiner. Daarbij kan er ook aandacht zijn voor de omgeving van de patiënt. Vragen zoals hoe ervaart de patiënt de behandeling, welke zorgen heeft hij, houdt hij het vol en hoe ziet hij zijn toekomst, komen gemakkelijker aan bod dan in het contact met de specialist. Ook als de patiënt weer naar huis kan, blijft de verpleegkundig specialist vraagbaak voor hoe nu verder. Als de patiënt problemen ondervindt, kan de verpleegkundig specialist snel doorverwijzen naar de juiste persoon of instantie. Ook als er binnen het ziekenhuis zaken langs elkaar heen gaan, kan de verpleegkundig specialist een leidende rol hebben om de behandeling of het zorgproces goed te laten verlopen. Het is verstandig aan de hematoloog te vragen of er in het ziekenhuis gewerkt wordt met verpleegkundig specialisten. Deze kan de rol van zorgcoach op zich nemen. Noem uw klacht, praat over uw behandeling, ziekteverschijnselen… etc. Alle vragen over uw ziekte kunt u kwijt bij de verpleegkundig specialist. Of het nu gaat om vermoeidheid, hypercalciëmie, nierinsufficiëntie, anemie, bothaarden/-pijnen, neuropathie, trombose tot aan Graft versus Host Disease. De verpleegkundig specialist kan helpen en een belangrijke rol spelen in de begeleiding van en tijdens uw ziekteproces. 117


Nieuwe rol De verpleegkundig specialist (VS) is een nieuw niveau van beroepsuitoefening binnen de verpleegkunde. Hij werkt op het scharnierpunt van het verpleegkundig en medisch domein. De titel Verpleegkundig Specialist is sinds 2009 wettelijk erkend. De opvattingen over wat gezondheid is, veranderen. De focus verschuift van aandacht voor de ziekte van de patiënt naar aandacht voor het vermogen van mensen om te leven met ziekte, stoornissen en beperkingen. Het groeiend aantal chronisch zieken, de vergrijzing, de veranderde vraag van de patiënt en de zorg voor de toekomst, vraagt om een omslag in denken en handelen binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening. De VS heeft een eigen rol bij het begeleiden van deze omslag. Kijken we naar de eigenlijke kern van het beroepsprofiel, vanuit een aantal competentiegebieden, het klinisch handelen, wordt richting gegeven aan andere competentiegebieden; communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap en professionaliteit. Er zijn vijf door het College Specialisme Verpleegkunde aangewezen wettelijk erkende specialismen: preventie, acute, intensive en chronische zorg bij somatische aandoeningen en de GGZ. Door toename van het aantal ouderen en door de vergrijzing leidt dit tevens tot complexe zorg en vraagt om hoger opgeleide professionals. Verpleegkundig specialisten kunnen met hun uitgebreide en specifieke medisch-verpleegkundige kennis en behandeling aan die vraag voldoen. De herschikking van taken van de arts naar de verpleegkundig specialist zal doorgaan, onder druk van de toenemende zorgvraag en roep om efficientie, zowel in omvang als in mate van complexiteit. (bron: Beroepsprofiel Verpleegkundig Specialist V&V 2020). Maar wat betekent dit alles nu voor u als patiënt met een aandoening zoals multipel myeloom en de ziekte van Waldenström? Een aantal van u heeft vast al kennis gemaakt met de verpleegkundig specialist (VS). Zoals hiervoor beschreven informeert hij u over diagnose en therapie en treedt hij vaak op als case manager en is hij vaak het eerste aanspreekpunt. De verpleegkundig specialist heeft vaak al een eigen spreekuur en vanaf 1 januari 2012 ook de bevoegdheid om medicatie voor te schrijven binnen het eigen werkveld. Deze verpleegkundigen werken altijd onder supervisie van de specialist (hematoloog), maar hebben vaak net wat meer tijd dan de medisch specialisten. Voor de verpleegkundig specialist staat naast de 'cure' vooral de 'care' voorop. Naast informatie over de behandeling is vooral het punt van aandacht voor de patiënt en zijn omgeving, de zorg voor de verpleegkundig specialist. Ook in de fase na ontslag kan de verpleegkundig specialist helpen de draad weer op te pakken.

118

Drs. R. Schutrup

Inleiding Wanneer een mens ziek is, gaat hij naar de medische hulpverlening. Hier zal men proberen een diagnose te stellen en wordt er een behandeling voorgesteld die bij de diagnose past. De behandeling zal gericht zijn op het genezen van de ziekte en wanneer dit niet mogelijk is – zoals bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström – op het bewerkstelligen van een draaglijk leven met de ziekte. Bij dit proces kunnen tal van mensen betrokken zijn: de huisarts, medisch specialisten, secretaresses, baliemedewerkers, noem maar op. In contact met al die mensen kan er gemakkelijk iets mis gaan. We spreken dan van een klacht. In dit hoofdstuk wordt op een rij gezet wat iemand kan doen, wanneer hij of zij een klacht heeft over de zorg die hem of haar geboden is.

42 Goede afhandeling van klachten


Hulpverlening is mensenwerk Er wordt vaak gezegd dat de hulpverlening mensenwerk is en dat waar mensen werken fouten worden gemaakt. Dit gebeurt natuurlijk niet met opzet, maar de hulpverlening dient wel te waken voor onnodige fouten. Zeker in het geval dat iemand ongeneeslijk ziek is, moet er niet onnodig leed worden toegevoegd. Door een klacht kunnen de patiënt en de hulpverlening soms tegenover elkaar komen te staan. Het is dan belangrijk te beseffen dat de patiënt en de hulpverlening elkaars bondgenoten zijn: de patiënt wil de juiste zorg ontvangen en de hulpverlening wil de juiste zorg bieden. De klachtwaardige situatie kan dat perspectief tijdelijk wegnemen, maar het is zaak om door een goede afhandeling van de klacht het oorspronkelijke perspectief weer in het vizier te krijgen. Ook de afhandeling van klachten is dus mensenwerk en is gericht op genoegdoening van de patiënt en op het herstel van het vertrouwen in de hulpverlening. Wat is een klacht? Er bestaan veel definities van een klacht, maar de meest open is toch wel deze: een klacht is wat de patiënt klachtwaardig vindt. Daarmee wordt aan de patiënt gelaten te bepalen wat hij of zij klachtwaardig vindt. Er hoeft dus niet per se een professionele norm geschonden te zijn. Zo is de onvrede van een patiënt over het uitvallen van een spreekuur terecht, maar er kan geen professioneel verwijt gemaakt worden, wanneer de oorzaak overmacht is. Klachten kunnen overal betrekking op hebben. Ze worden naar hun aard veelal ingedeeld in de volgende categorieën klachten over: - het professionele handelen, - de communicatie, - de organisatie, - financiële aspecten van de zorg, - het geboden voorzieningenniveau.

119


Waar kun je met je klacht terecht? Mensen met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström zijn voor hun behandeling aangewezen op medisch specialistische zorg. Deze wordt in de regel geboden in het algemene ziekenhuis. De meest voor de hand liggende plaats om een klacht te bespreken, is daar waar die is ontstaan. Voor een klacht over bijvoorbeeld de medische zorg moet je dus bij de behandelend arts zijn. Het is belangrijk om als patiënt niet onnodig terughoudend te zijn met het bespreken van een klacht. Ook de arts heeft er belang bij dat er goede medische zorg wordt geboden en hij of zij zal zich altijd hierdoor laten leiden en niet – waarvoor wel eens gevreesd wordt – door de persoonlijke gevoelens die een klacht kan oproepen. Toch kan het soms moeilijk zijn voor een patiënt om met een klacht naar voren te komen. Komt de vertrouwensrelatie toch niet onder druk te staan? Ben ik wel zeker van mijn zaak? Bij wie moet ik eigenlijk zijn? Kortom, onzekerheden genoeg die vragen om een persoon bij wie je je eerst eens zou kunnen oriënteren op de klacht. In vrijwel alle ziekenhuizen kun je daarvoor terecht bij de klachtenfunctionaris. De klachtenfunctionaris De klachtenfunctionaris is een persoon die je steun biedt bij de afhandeling van een klacht. Hij heeft geheimhoudingsplicht. Daarnaast neemt de klachtenfunctionaris bij voorkeur een onafhankelijke positie in binnen de ziekenhuisorganisatie. Deze voorwaarden moeten er aan bijdragen dat je als patiënt vrijuit durft te praten over de klacht. De klachtenfunctionaris doet, ter afhandeling van de klacht, alleen datgene wat hij of zij met de patiënt afspreekt. Zo houdt de patiënt de controle over wat er met de klacht gebeurt. Wat kan een klachtenfunctionaris zoal voor de patiënt doen? Allereerst is hij of zij een steun- of oriëntatiepunt. Na het aanhoren van de klacht wordt informatie en advies gegeven. Afgesproken kan worden om de klacht nader te onderzoeken, waarbij bijvoorbeeld ook de medische gegevens kunnen worden geraadpleegd. Hiervoor zal de klachtenfunctionaris altijd toestemming van de patiënt vragen. Het aanhoren en verhelderen van de klacht vormt hiermee de eerste fase. De tweede fase start met de vraag welke oplossing de patiënt met zijn klacht voor ogen staat. Niet zelden is het wel duidelijk wat de klacht is, maar niet wat ermee moet gebeuren. De klachtenfunctionaris bespreekt dan de diverse mogelijkheden met de patiënt die vervolgens een beslissing neemt. Zo wil de één een klacht alleen maar melden, wil een ander slechts advies om de klacht zelf op te lossen en wil weer een ander dat de klachtenfunctionaris in de kwestie bemiddelt. De klachtenfunctionaris voegt zich naar de wens van de patiënt en informeert zo nodig over de haalbaarheid van een bepaalde wens. Tijdens de derde en laatste fase voert de klachtenfunctionaris de afgesproken actie uit. Leidt dit niet tot een bevredigende oplossing, dan kan hij of zij de patiënt informeren over andere manieren die er bestaan om een klacht af te handelen. Binnen het ziekenhuis kan dit betekenen: behandeling van de klacht door de wettelijk verplichte klachtencommissie.

120

De klachtencommissie Elk ziekenhuis is verplicht om een klachtencommissie in te stellen. Anders dan de klachtenfunctionaris komt de klachtencommissie tot een oordeel over de klacht. De procedure is over het algemeen schriftelijk. De patiënt moet schriftelijk zijn klacht indienen. De klachtencommissie moet hoor en wederhoor toepassen (bij voorkeur niet schriftelijk), waarna het een schriftelijk oordeel geeft over

Externe klachtafhandeling Bij de behandeling van klachten buiten het ziekenhuis moet je vooral denken aan instanties als de tuchtcolleges, de schadeverzekeraar van het ziekenhuis en/of de civiele rechter. Bij de tuchtrechtspraak staat het algemeen belang voorop, niet het individuele belang van de patiënt en evenmin de correctie van de hulpverlener. Dat moet je goed voor ogen houden, wanneer je een klacht aan het tuchtcollege zou willen voorleggen. Wanneer je als patiënt schade lijdt als gevolg van de behandeling die je hebt ondergaan en waarbij de hulpverlener aantoonbaar een fout gemaakt heeft, kun je het ziekenhuis voor de geleden schade aansprakelijk stellen. De afhandeling van zo’n verzoek om vergoeding van de schade zal door de schadeverzekeraar van het ziekenhuis gedaan worden. Het is ook mogelijk om in een dergelijke situatie het verzoek om schadevergoeding voor te leggen aan de civiele rechter.


de klacht. Zonodig gaat dit oordeel vergezeld van een aanbeveling voor de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Tegen het oordeel van de klachtencommissie is geen beroep mogelijk. Mocht iemand desondanks niet tevreden zijn over de afhandeling van de klacht, dan liggen er nog enkele wegen buiten het ziekenhuis open.

121

43 Wat betekent leven met kanker?

43 Wat betekent leven met kanker? Chr. Aalders

Inleiding Als je met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström wordt geconfronteerd, heeft dat grote invloed op je leven. Leven met deze vorm van kanker is in eerste instantie meer een zaak van overleven. Het is alsof je het stuur van je leven kwijt bent. Je bent uit evenwicht. Je raakt pas na verloop van tijd vertrouwd met de situatie. Het wordt haast ‘gewoon’ en het evenwicht keert weer terug. Het is een groeiproces dat ieder op zijn eigen manier en in eigen tempo volbrengt. Dit geldt niet alleen voor jou die het direct aan den lijve ervaart, maar ook voor de mensen in je naaste omgeving: je partner, je kinderen, de naasten, zoals familie en vrienden. Ook zij zijn uit evenwicht. Kanker heb je samen.

Gevolgen De gevolgen van multipel myeloom of de ziekte van Waldenström beïnvloeden in sterke mate je leven. De fases van het ziekteproces spelen hierbij een belangrijke rol. Is de ziekte net vastgesteld, zit je midden in een behandeling, kom je regelmatig terug voor een controle, of weet je dat je nog maar kort te leven hebt… Elke fase heeft zijn invloed op hoe je je leven leeft. De gevolgen van de ziekte zijn in grote lijnen onder te verdelen in: 1) lichamelijk functioneren; 2) psychisch functioneren; 3) maatschappelijke functioneren. Lichamelijk functioneren De ziekte en de behandelingen brengen beperkingen met zich mee voor wat betreft het verlies van energie. Dit is een bekende klacht. Het geeft een gevoel van ‘wel willen’, maar ‘niet kunnen’. Dit is frustrerend, temeer omdat vermoeidheid wel wordt gevoeld maar niet uiterlijk te zien is. Zo reageert de omgeving nog wel eens met ‘je ziet er goed uit’, terwijl jij jezelf hondsmoe en lamlendig voelt. Je vraagt jezelf dan wel eens af of je je niet aanstelt. Zou je niet flinker moeten zijn? Dit kan een schuldgevoel teweegbrengen. Een man, regelmatig behandeld met chemotherapie, heeft zijn vermoeidheid zo onder woorden gebracht:

122

Moe zijn zit overal Moe zijn duurt de hele dag Moe zijn is de hele dag sjouwen Moe zijn… daar kun je alles mee doen Moe zijn is eigenlijk niet zo erg Moe zijn ziet niemand

Oorzaken van lichamelijke beperkingen bij multipel myeloom zijn ook zwakkere botten, fracturen met pijn tot gevolg. Deze klachten kunnen tot lichamelijke afhankelijkheid leiden. Je kunt niet doen wat je wilt. Je kunt je niet bewegen zonder pijn. Je moet altijd voorzichtig zijn. Deze lichamelijke beperkingen zijn in het dagelijks leven goed merkbaar. Hierbij gaat het niet alleen om een baan of het huishouden, maar ook om het spelen met de (klein)kinderen, de sociale contacten – noem maar op. Het leven wordt hierdoor beperkter en het kan een vorm van isolement tot gevolg hebben.


Moe zijn is niets laten merken Moe zijn is stiekem zuchten Moe zijn is anderen vertellen wat ze al weten Moe zijn is veel slapen en… nog moe wakker worden Moe zijn houdt niet op Over moe zijn praat je niet

Met de diagnose kanker komt er een eind aan het haast vanzelfsprekende vertrouwen dat je in je lichaam had. Het voelt alsof je lichaam je heeft verraden, in de steek gelaten. Voor vertrouwen is wantrouwen in de plaats gekomen. Elk pijntje, elke lichamelijke onregelmatigheid roept de angst op dat de ziekte weer de kop heeft opgestoken. Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström wisselen perioden van behandeling en rust elkaar af. Therapieën kunnen ingrijpend en langdurig zijn. Door de invloed van chemotherapie of bestraling en tengevolge van de bijwerkingen reageert het lichaam anders, dan je gewend bent. Je weet niet meer wat ‘gewoon’ is en hoe dat voelt. Dat maakt dat je minder vertrouwd bent met je lichaam en je je daardoor minder veilig voelt. Ook de steeds aanwezige onzekerheid omtrent de (bloed)waarden speelt een rol. Die geven immers aan in hoeverre het wel of niet rustig is aan het ‘front’. Angst en onzekerheid die blijven bestaan, waar je nooit los en vrij van komt omdat de ziekte onvoorstelbaar en onbetrouwbaar is. Zoals een patiënt het zei: ‘Het is net alsof er in mijn lichaam een tijdbom zit. Alleen weet ik niet wanneer hij afgaat.’ Psychisch functioneren Het psychisch functioneren wordt beïnvloed door gevoelens van angst en onzekerheid. Je gedachten kunnen hierdoor sterk worden beheerst. Heden en toekomst staan onder druk van onzekerheid en angst voor wat komen gaat: pijn, invaliditeit, lijden, afhankelijkheid? Niets is meer zeker. Dit levert stress op, slecht slapen en geïrriteerdheid. Je evenwicht is zoek. De confrontatie met kanker veroorzaakt ook een soort rouwproces vanwege het verlies van zekerheden: de zekerheid van je gezondheid, van een lang leven, van een lichaam waarop je kunt rekenen. Eerst allemaal zo vanzelfsprekend, maar nu niet meer. Dit proces gaat gepaard met gevoelens van ongeloof, boosheid, depressie. Rouwen is een soort ‘herkauwen’. Steeds weer loop je ertegen op dat wat was niet meer is… gezondheid. Hoe sterk je leven hierdoor wordt beheerst én hoe je hiermee omgaat, wordt bepaald door je karakter – optimistisch of juist pessimistisch – en de manier die hoort bij jouw manier van overleven zoals moeilijkheden vermijden of juist in de ogen zien. ‘Waarom ik ?’ is de vraag naar duidelijkheid die je nu zo mist. Er is geen antwoord op. Het is een vraag die hoort bij de situatie waar je nu in verkeert. Je bent op zoek naar een verklaring voor de inbreuk in je leven.

123


Je kunt deze vraag ook anders stellen, namelijk ‘wat betekent het voor mij?’ en ‘wat heeft het mij te zeggen?’ Als je de vraag zo stelt, dan kun je stilstaan bij wat er in jouw leven en in het leven van je dierbaren gebeurt en hoe jij en je omgeving dit ervaren en beleven. Dit hoort ook bij communiceren met elkaar en elkaar zo nabij komen. Stilstaan bij jezelf in relatie tot de betekenis van deze ziekte in je leven doet je nadenken hoe je ermee wilt omgaan. Niemand anders dan jij alleen kan dit invullen. Het kan gaan om narigheid en droefenis die om aandacht vragen, maar ook dat onvoorziene krachten naar voren komen die je niet verwacht had. Zo kun je merken dat mensen meer voor je betekenen dan je verwacht had of omgekeerd, dat jij voor mensen van grotere waarde bent dan je had vermoed. Het kan gebeuren dat je nu de waarde van het leven anders ervaart dan voorheen, dat je meer van het kleine geniet. Wat belangrijk leek, blijkt ineens minder belangrijk te zijn of omgekeerd. Het vergt durf, moed en creativiteit om deze vragen aan jezelf te stellen. Ze brengen je in aanraking met andere facetten van het leven dan je gewend was. Dat is de winst van het verlies en de weg naar andere mogelijkheden. Maatschappelijk functioneren

124

- De patiënt De ziekte heeft invloed op de maatschappelijke situatie waarin je verkeert. Het gaat hierbij vooral om de rol die je thuis en in de maatschappij vervult. Ben je ouder van een gezin, heb je een partner, heb je veel of weinig familie of vrienden, heb je een baan? Er ontstaat een wisselwerking tussen jou en je omgeving waarin de begrippen zelfstandigheid versus afhankelijkheid meer naar voren komen. Vooral tijdens en na een behandeling kun je merken dat je meer zorg en aandacht nodig hebt. Dat anderen wat meer van je moeten overnemen. Dat kan hard aankomen als je gewend bent je eigen boontjes te doppen. De ziekte en een baan zijn niet altijd gemakkelijk te combineren. Je zult regelmatig met ziekteverzuim kampen en soms ligt de afkeuring in het verschiet. De onzekerheid of je wel weer aan het werk komt, leeft voortdurend. Belangrijk is de band met je werk zo lang mogelijk in stand te houden. De reacties van je werkgever en je collega’s hebben grote invloed op de manier hoe je aan het arbeidsproces kunt en zult deelnemen. Is er voldoende ruimte en begrip voor jouw situatie of heb je het idee dat ze je liever zien gaan dan komen? Werk is een vorm van je kunnen waarmaken, van je identiteit en van afleiding. Als het wegvalt, betekent dat een grote inbreuk op je dagelijks leven – zowel voor jezelf als voor de naaste omgeving. De communicatie met je omgeving gaat niet altijd vlekkeloos. De reacties van anderen op het feit dat jij kanker hebt, kunnen een extra belasting betekenen. Voor velen zijn multipel myeloom en de ziekte van Waldenström onbekend. Hier geldt dan ook: onbekend maakt onbemind. Je moet veel uitleggen en dan nog blijft het een vage aandoening, moeilijk voor anderen om naar te informeren. Daarbij wordt voor je naaste omgeving, je vrienden en familie het leven ook beïnvloed. Zij worden geconfronteerd met machteloosheid en eigen angst omtrent kanker. Daarbij komt nog de zorg die ze hebben voor jou als hoofdpersoon. Dit levert voor hen spanningen op. Ze willen alles voor je doen, maar weten vaak niet goed hoe. Dit kan leiden tot overbescherming en betutteling of doen alsof ‘alles wel meevalt’. Een middenweg lijkt moeilijk te vinden. Openheid en duidelijkheid is dan de beste strategie. De meeste mensen kunnen op hun eigen manier hier goed mee omgaan. Vanuit hun liefde en betrokkenheid voor jou geven zij op de juiste manier aandacht en steun. Desalniettemin zullen er altijd mensen zijn die bang zijn en dan onhandig of helemaal niet reageren. Dat stelt geweldig teleur, maakt boos en verdrietig. Het is - helaas - de realiteit.


- De partner De partner is niet ziek, maar wel erg betrokken. Wanneer het leven en de toekomst van je ‘maatje’ op het spel staan, dan ervaar jij als gezonde partner dat net zo. In het dagelijks leven verandert je rol als partner. De nadruk komt meer dan voorheen te liggen op het zorgen voor, het steunen van en het aandacht geven aan je zieke partner. Dat geldt zeker wanneer deze meer afhankelijk wordt. De gelijkwaardige verhouding, waarop je relatie is gebaseerd, lijkt meer ongelijkwaardig. Je geeft meer, met hoeveel liefde ook, dan je ontvangt. Je komt, vergeleken met vroeger, te kort. Er kan een moment komen dat je dit zwaar valt. Deze verandering werkt ook door in de beleving van de seksualiteit. Die kan een kleinere plaats gaan innemen als gevolg van behandelingen of lichamelijke beperkingen. Hierbij kan de angst meespelen dat je je partner pijn doet en dat is het laatste wat je wilt. Dus heb je als partner de neiging het vrijen te vermijden. Hiervoor kan lichamelijke intimiteit in de plaats komen, wat belangrijk is, ook al is het niet hetzelfde. Je begrijpt heel goed hoe het ligt, maar dan nog… Je ervaart het als een gemis. Gevoelens van onzekerheid spelen een grote rol, zeker voor de toekomst. Hoe ziet jóuw toekomst eruit? Moet je er rekening mee houden dat je straks alleen verder moet? Hoe doe je dat dan? Kun je het? Er zijn ook gevoelens van machteloosheid. Kon je maar iets overnemen van het pakketje van de ander. Je hebt het idee dat je alleen maar kunt toekijken. En het aanzien van het lijden van je partner is zwaar. Haaks hierop kun je het als belastend ervaren om als gezond mens het leven te moeten delen met een maatje dat steeds meer beperkingen gaat ondervinden. Daardoor wordt immers ook jouw leven beperkt. Hierbij is het soms moeilijk om te ervaren dat anderen vooral aandacht hebben voor je zieke partner en dat menigeen het maar gewoon vindt dat jij alles regelt, verzorgt en aankunt. Wie vraagt er naar jou? Wie geeft jou dat schouderklopje dat je zo nodig hebt? Dit maakt duidelijk dat er in de relatie iets is verschoven. Het gelijkwaardig zijn aan elkaar is veranderd; de nadruk is meer komen te liggen op het geven door jou als gezonde partner en het ontvangen door de ander. Dit betekent dan dat je als gezonde partner meer moet doen en meer moet incasseren, maar dat je minder zorg en aandacht krijgt. Aan de ene kant is het fijn dat je ten minste wat kunt doen; maar aan de andere kant mis je de betrokkenheid en de gelijkwaardigheid van voorheen. De balans van geven en ontvangen is verstoord. Het voelt zo dubbel… Begaan zijn met en soms boos zijn op vanuit een gemis. Het kan leiden tot schuldgevoelens. Je begrijpt niets meer van jezelf. Geen wonder… Ook jij bent uit evenwicht. Het is goed om je zelf toe te staan dat je niet altijd de sterkste hoeft te zijn, dat je ook voor je zelf mag – zelfs móet – kiezen zonder dat dit egoïstisch is. Het is zoeken naar een nieuw evenwicht dat leidt tot een andere kwaliteit van de relatie. Anders is niet minder, integendeel! Het is van belang om samen te bespreken hoe ieder de situatie voor zichzelf aanvoelt en ervaart. Het gevaar bestaat dat je denkt te weten wat de ander voelt en ervaart en voor elkaar gaat invullen. Daardoor kun je tot verkeerde conclusies komen, met alle gevolgen van dien. Wanneer de relatie al onder grote druk staat, kan die zo uit balans raken dat er sprake is van een ernstige verstoring. Dit kan de draaglast van beide partners dusdanig verzwaren dat hulp van buitenaf nodig en nuttig is. Hulp van buitenstaanders is beter dan elkaar het leven zuur en zwaar maken of samen tobben. Spreken met een derde maakt het samen praten gemakkelijker. Het leidt van praten tegen elkaar tot praten met elkaar; van discussie tot dialoog. Het is belangrijk om niemand de schuld te geven of de zwartepiet toe te delen. Geen van beiden heeft om deze toestand gevraagd en geen van beiden is er de oorzaak van dat de relatie nu niet goed loopt. Ieder doet in principe naar beste vermogen en kunnen wat hij of zij kan. Samen leven in een situatie waarin kanker een grote rol speelt, is de hogeschool van het partnerschap. Het vergt van de partners veel energie en inspanning.

125

43 Wat betekent leven met kanker? 126

Communicatie met elkaar is de basis van het slagen. Het is haalbaar, maar een dosis ‘mazzel’ kun je wel gebruiken. - De kinderen Als ouders heb je de intuïtieve behoefte om je kind, jong of volwassen, te beschermen tegen pijn en verdriet. Dit is dan ook de reden dat je je kind eigenlijk liever niet vertelt dat er sprake is van een ongeneeslijke ziekte. Het blijkt echter dat een kind het heel goed merkt als er wat aan de hand is. Wanneer het er – met alle goede bedoelingen – wordt buitengehouden, kan het kind allerlei fantasieën ontwikkelen of verkeerde conclusies trekken. Het zal zich ook buitengesloten en eenzaam gaan voelen. Soms krijgt een kind schuldgevoelens, alsof het de oorzaak van alle problemen is. In de praktijk blijkt dat een kind heel goed met een dergelijke situatie kan omgaan, mits het serieus wordt genomen. Het is heel goed voorstelbaar dat je je als ouders in deze toestand onzeker voelt. Juist nu voel je dat het belangrijk is het goed te doen. Toch ken je als ouders je kinderen het best en ben jij degene bij wie ze de meeste steun en veiligheid ervaren. Dat is juist onder de gegeven omstandigheden van onschatbare waarde. Wanneer kinderen met een zieke ouder worden geconfronteerd, kunnen ze reacties vertonen die ouders onzeker of zelfs ongerust maken. Het zijn reacties die horen bij hoe je als kind het evenwicht bewaart, die het je mogelijk maakt overeind te blijven. Een herkenbare reactie is bijvoorbeeld dat een kind weer snel overgaat tot het leven van alledag. Dat biedt houvast en afleiding. Een moeder was het opgevallen dat de kinderen in de eerste weken van de therapie heel behulpzaam waren en zonder morren de afwas deden. ‘Maar al heel snel wisten ze niet meer waar de theedoek hing.’ Kinderen hebben duidelijk behoefte aan een eigen leven, waarin de ziekte geen rol speelt. Dit geldt vooral voor de al wat oudere kinderen. Voor hen is het goed dat er tijd overblijft voor een hobby, sport en eigen vermaak met vrienden. Voor kinderen voelt het soms veiliger om met iemand buiten het gezin te praten over hun gevoelens en gedachten dan binnen het gezin. Dit is geen afwijzing of vlucht. Het is veeleer hun bescherming van de ouders, die het toch al moeilijk genoeg hebben. Jonge kinderen willen nog wel eens meer naar de gezonde ouder trekken dan naar de zieke. Op zich is dit begrijpelijk, want die is meer beschikbaar en kan mogelijk ook meer. De zieke ouder kan dit echter als pijnlijk ervaren. Het geeft een gevoel van er niet meer bij te horen, niet meer nodig te zijn. Maar niets is minder waar. Negatieve en dubbele gevoelens ten opzichte van de zieke ouder zijn normaal, maar kunnen kinderen onzeker maken. Ze kunnen zich er schuldig door voelen. Enerzijds vinden ze het vreselijk dat vader of moeder zo ziek is, anderzijds zijn ze al die onrust en rompslomp zat. Een meisje, 16 jaar, van wie de vader ziek was, zei dat ze wel eens gek werd van al die vragen aan haar hoe het met hem ging. Net op momenten dat ze alles even wilde vergeten. Het kan voor kinderen een hele opluchting zijn als hen wordt uitgelegd dat dit niet raar is, maar zelfs heel normaal. Voor ouders kan het prettig zijn om bij deskundigen te rade te gaan hoe zij hun kinderen het best kunnen opvangen en voorbereiden op de onzekere toekomst. Goed om te weten: - een kind uit gevoelens en gedachten via gedrag; - een kind heeft geen behoefte aan verdoezeling van de waarheid; - een kind heeft nu meer behoefte aan aandacht en bevestiging; - een kind heeft behoefte aan een vast dagritme dat zo goed mogelijk gehandhaafd moet worden.

- De alleengaande Kanker betekent een extra belasting voor iemand die alleen leeft. Hoe goed vrienden ook zijn, hoe betrokken familie ook is, je staat er alleen voor. De arm om je heen, de schouder om op uit te huilen, het bakkie troost dat je wordt aangereikt. Het is er allemaal in veel mindere mate. Net op het moment dat je je alleen voelt, dat je hondsmoe bent, dat je in paniek raakt, dat je als de dood bent voor wat nog kan komen. Voor alle zorg en aandacht moet je in actie komen en zelf wat regelen. De angst voor de toekomst kan groot zijn. Hoe lang red je het alleen? Hoe lang kun je in dit huis blijven wonen? Hoe lang kun je thuis voldoende zorg krijgen? Je kunt veel beren op je weg tegenkomen. Het belang van autonomie, van goed overwegen welke keuzes je wilt maken, blijkt heel duidelijk. Je zult toch de touwtjes van je leven zo lang mogelijk in eigen hand willen houden, waarbij je anderen nodig kunt hebben, maar samen met elkaar.


Het beschermen van volwassen kinderen in deze situatie is veelal overbodig en je doet de relatie die je met je kinderen hebt tekort. Juist volwassen kinderen kunnen nu meer geven, zeker vanuit het delen met elkaar.

Nieuw evenwicht Wanneer je voelt dat je uit evenwicht bent, dan lijkt het alsof je de greep op het leven kwijt bent. Dit veroorzaakt verschijnselen van stress zoals: rusteloosheid, vergeetachtigheid, slecht slapen en een grotere mate van geïrriteerdheid en labiliteit. Dit zijn de signalen die hierbij horen, vooral als de ziekte een grote rol in je leven speelt en als alles bepaald lijkt te worden door de kanker en de behandeling. Het is dan zaak om je evenwicht te herwinnen. Wat heb je dan nodig en wat kun je zelf eraan doen? - zelf de touwtjes in handen hebben, - aandacht voor jezelf hebben, - gevoelens uiten, - plannen blijven maken, - overlevingsstrategie ontdekken. Zelf de touwtjes in handen hebben Wanneer je ervaart de greep op je leven kwijt te raken, zoek dan naar wat je wel in de hand hebt. Dit geldt zeker bij gevoelens van afhankelijkheid en machteloosheid. Het is goed om op zoek te gaan naar de keuzemogelijkheden die je hebt, ook al lijk je met de rug tegen de muur te staan. Bedenk dat er altijd een keuze is, ook al is het geen makkelijke keuze. Hierbij is het belangrijk jezelf en anderen duidelijk te maken wat je wilt en waar je prioriteiten liggen. Jij bepaalt waar je grenzen liggen. De ander weet dan waar hij of zij aan toe is. Doen wat je zelf kunt, geeft kracht en zelfvertrouwen. Dit geldt ook voor het nadenken over de consequenties van de kwaliteit van je leven, je eigen dood en mogelijk euthanasie. Aandacht voor jezelf hebben Over het algemeen krijg je meer aandacht als je in een ‘actieve’ ziektefase verkeert, wanneer er van alles gebeurt. Men vraagt naar je, men doet wat extra’s voor je. Maar op een gegeven moment houdt dit op als je omgeving denkt dat je weer in rustiger vaarwater bent gekomen. Op zich is dat een goede zaak. Het is niet echt plezierig om altijd maar weer in het middelpunt van de belangstelling te staan. Maar voor jou is het wel nodig dat je in staat bent jezelf aandacht te geven wanneer de aandacht van anderen minder wordt. Jij weet wanneer je dat extraatje nodig hebt. Dat je het nodig zult hebben, is zeker.

127


Aandacht aan jezelf geven betekent dat je jezelf iets extra’s toestaat, ook al lijkt het misschien overbodig dat iets plezierigs belangrijker is dan iets wat nuttig of nodig is. ‘Als ik me rot voel, dan ga ik flutboekjes lezen of detectives en vergeet alles', aldus een kankerpatiënte. Dit geeft ook afleiding van je gepieker. Het leidt de gedachten af, bijvoorbeeld met het bezig zijn met een hobby, een vorm van lichaamsbeweging, het luisteren naar muziek, etc. Het doen van puzzels kan de gedachten verzetten. Je bent meer bezig met kennis dan met emoties die zo bij de ziekte horen. Zo merk je dat er meer bestaat dan alleen multipel myeloom of de ziekte van Waldenström, ook al is het maar voor even. Aandacht voor jezelf wil ook zeggen dat je in staat bent aandacht van anderen te vragen wanneer je die nodig hebt. Je omgeving weet en ‘ruikt’ niet altijd wanneer jij behoefte hebt aan die arm om je heen of een aai over je bol. Dit gaat vooral op voor alleenstaande mensen. Die moeten leren hier actiever mee om te gaan, wat in het begin vaak niet gemakkelijk is. Echter, zonder vraag geen aanbod. Gevoelens uiten Een belangrijke verlichting van je stress en spanning is: uiten wat je dwars zit. Een hoofd vol malende gedachten en gevoelens liggen zwaar op de maag. Het levert vaak lichamelijke spanningen op. Het is belangrijk er met anderen over te praten en gevoelens te delen. Het voordeel is dat je je gedachten zo ook ordent wat ruimte in je hoofd geeft. Het praten hoeft niet direct op te lossen, maar lucht wel op. De behoefte om te praten kan echter gepaard gaan met angst om de ander te belasten met jouw gevoelens en overwegingen. Je wilt je naasten beschermen voor nog meer verdriet en zorg. Dat is niet altijd een terechte zorg. Je naasten kunnen juist blij zijn met inzicht in jouw beleving. Het kan hun juist helpen. Veelzeggend is het spreekwoord ‘gedeelde smart is halve smart’. Je stelt namelijk de ander in staat zich ook te uiten. Zo kun je elkaar troosten. Communicatie is een sleutelwoord. Voor sommigen voldoet het om op te schrijven wat je voelt en wat je bezighoudt. Je geeft dan woorden aan gedachten en gevoelens op papier. Ook dit ordent en geeft lucht. Het ruimte geven aan tranen brengt ontspanning en lucht op, ook al moet je daarvoor soms een drempel over. De opluchting die het vaak geeft, is te voelen in je lijf. Je ademt rustiger en de gespannenheid verdwijnt uit je spieren. Soms ben je bang dat men jou een zeur vindt als je meer dan eens hetzelfde vertelt. Je kiest er dan maar voor je mond te houden. Daarmee doe je vooral jezelf tekort. Vaak wordt het als heel plezierig ervaren om je hart te kunnen luchten bij mensen die ‘in hetzelfde schuitje zitten’. Zij herkennen immers uit eigen ervaring waar jij het over hebt en waar je mee zit. Vandaar dat de CWMP, net als andere verenigingen van (kanker)patiënten, contactpersonen heeft voor individuele of groepsgesprekken. Ook geven zij informatie en uitleg vanuit eigen ervaring. Plannen blijven maken De kans is groot dat je geen plannen meer durft te maken wanneer de toekomst ineens zo onzeker is. Het is eng om ver vooruit te kijken. Zoals een patiënte het verwoordde: ‘Ik durf de goden niet te verzoeken. Het is vragen om moeilijkheden.’ Gevolg is dat het dagelijks leven klein en uitzichtloos lijkt. Er is nog maar weinig waarop je je kunt verheugen. Daardoor krijgt de ziekte met al haar gevolgen een vrijwel allesbepalende betekenis. Om dat te voorkomen, kan het belangrijk zijn om kleinschalig en op korte termijn toch plannen te maken. Je hebt dan iets om naar toe te leven, waarop je je kunt verheugen. Zoek mijlpalen op om ze te vieren, hoe klein ook!

128


Overlevingsstrategie ontdekken Elk mens heeft een eigen manier of strategie om te overleven in een moeilijke en benauwende tijd of situatie. Je kunt vaak ontdekken welke manier bij jou hoort door terug te kijken op je leven en je te herinneren wat jou heeft geholpen in tijden van grote stress of verdriet. Manieren van overleven zijn de situatie kleiner te maken dan die werkelijk is, of je ogen te sluiten voor alle consequenties van de ziekte of die juist met open vizier tegemoet te treden, of alles voor je uit te schuiven. Het is jóuw manier om met de gegeven situatie om te gaan. Deze manier past jou als een jas. En als een jas beschermt die jou ook. Dit leidt tot het hervinden van nieuw evenwicht in je leven. Uit evenwicht blijf je niet. Elk mens heeft de sterke wens in zich om het evenwicht te hervinden. Het lijkt er niet alleen op dat je leert omgaan met de veranderingen en beperkingen, het is ook zo. De mens heeft het vermogen om zich aan te passen aan een nieuwe situatie en is in staat om meer beperkingen te accepteren dan hij ooit voor mogelijk heeft gehouden. Ook bezit hij een incasseringsen uithoudingsvermogen op geestelijk en lichamelijk gebied waarvan menigeen versteld staat. Het is het vermogen om steeds weer en steeds opnieuw er het beste van te maken. Dit gaat niet vanzelf. Je loopt op tegen gevoelens van boosheid, verdriet en machteloosheid. Met het gebruik van de bovengenoemde handvatten kun je ook zelf de touwtjes in handen nemen. Zo vind je het evenwicht terug, samen met je directe omgeving, door te delen, door op zoek te zijn naar wat je wel kunt . Maar ook door aandacht te geven aan wat dit alles in je leven heeft betekend. Uit reacties van mensen die direct of indirect met een ongeneeslijke ziekte worden geconfronteerd, blijkt dat zij toch ook ‘winstpunten’ ervaren, al lijkt dat op het eerste gezicht onvoorstelbaar. Je merkt dat het leven toch de moeite waard is. Het zal weliswaar nooit meer worden zoals het was. Je leert te onderscheiden wie en wat belangrijk voor je zijn. Je vermogen om te genieten wordt groter. Om dit te bereiken is het belangrijk in beweging te blijven en niet geestelijk en lichamelijk in een hoekje te gaan zitten. Dit wordt verwoord in een oud Chinees gezegde: We kunnen niet voorkomen dat de vogels van verdriet over ons hoofd vliegen. We kunnen wel voorkomen dat ze in onze haren hun nesten bouwen.

129

44 Bevordering van de mobiliteit

44 Bevordering van de mobiliteit M.M. Jansen

Inleiding Er bestaan verschillende behandelmethodes die een rol kunnen spelen bij het voorkomen of opheffen van klachten als gevolg van een verkeerde lichaamshouding of een onjuiste manier van bewegen. De oorzaak daarvan kan een lichamelijke afwijking zijn of een ziekte, inbegrepen multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Deze behandelmethodes nemen de oorzaak van de ziekte niet weg. Wel kunnen ze de patiënt helpen om te gaan met de beperkingen die er zijn, respectievelijk resterende mogelijkheden zo goed mogelijk te benutten: eruit halen wat er nog in zit. Op die manier kan de patiënt zo lang mogelijk zelfstandig de dagelijkse verrichtingen uitvoeren. Dit is ook bevorderlijk voor de deelname aan het sociaal-maatschappelijke verkeer.

In dit hoofdstuk worden vier behandelmethodes besproken: - ergotherapie; - fysiotherapie; - oefentherapie Cesar; - oefentherapie Mensendieck. Er is sprake van een duidelijke tweedeling. Ergotherapie is erop gericht dagelijkse handelingen zo te veranderen, dat die gemakkelijker uitgevoerd kunnen worden. De andere behandelmethodes zijn vooral bedoeld om het bewegen te verbeteren en eventuele lichamelijke klachten op te heffen of te verminderen.

130

Ergotherapie Doelstelling van de ergotherapie is iemand helpen zelfstandig te functioneren. Hierbij gaat het niet alleen om de zogenaamde algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) – zich wassen en aankleden, eten en dergelijke – maar ook om activiteiten die verband houden met werk of hobby. Bij het uitvoeren van al die handelingen kan de ergotherapeut advies geven en eventueel hulpmiddelen aanreiken om een bepaalde verrichting te vergemakkelijken. Een eenvoudig voorbeeld van zo’n hulpmiddel is de ‘helping hand’: een stok met een grijper waarmee iemand iets van de grond kan oprapen zonder zich te hoeven bukken. Ander voorbeeld: stel dat iemand vanwege vermoeidheid of pijn niet langdurig kan staan. Dan kan de trippelstoel uitkomst bieden. Dit is een soort instelbare bureaustoel op wieltjes met een rem. Zittend op de stoel kan men zich met de benen door de kamer of de keuken verplaatsen. Moet er aan tafel worden gewerkt, dan gaat de stoel op de rem zodat die niet kan wegrollen. Er bestaat een veelheid aan dit soort middelen om krachten te sparen, zich zonder hulp van anderen te verplaatsen, dingen op te pakken, potten en flessen open te maken, enz. Maar naast het adviseren en aanmeten van hulpmiddelen blijft het een belangrijke taak van de ergotherapeut om aan te geven hoe een handeling zo goed mogelijk kan worden uitgevoerd, in weerwil van lichamelijke beperkingen. Gezegd wordt wel: niet de mens wordt aan het werk aangepast, maar het werk aan de mens.

Cesar en Mensendieck De oefentherapieën Cesar en Mensendieck werken met zogenaamde actieve behandelmethoden. Vanuit de bewegingsanalyse en de visie op een optimale houding en beweging is oefenstof ontwikkeld die aansluit bij het dagelijks bewegen: lopen, reiken, bukken, tillen, enz. Nadrukkelijker dan de fysiotherapeut streeft de oefentherapeut naar zelfredzaamheid van de patiënt door middel van een leerproces en zelfwerkzaamheid: de patiënt krijgt inzicht in de aard van de klacht en wordt bewust gemaakt van eigen houding en bewegingen. Het verschil tussen Cesar en Mensendieck schuilt in de didactische werkwijze en de manier waarop de oefeningen worden uitgevoerd. Bij de behandeling van de patiënt wordt eerst het hele bewegingspatroon geanalyseerd: hoe beweegt de patiënt, welke gewrichten worden gebruikt, welke spieren worden wel of niet aangespannen, hoe verloopt de ademhaling? Enzovoorts.


Fysiotherapie De fysiotherapeut analyseert de bewegingsmogelijkheden én -onmogelijkheden van de patiënt. Hij kan niets doen aan de oorzaak van een bepaalde ziekte, maar wel aan de symptomen zoals pijn, stijfheid van spieren of gewrichten en verminderde bloedcirculatie. Vaak gaat een patiënt door pijn minder bewegen. Activiteiten die nog mogelijk zouden zijn, blijven achterwege. Door het minder bewegen nemen de lichamelijke mobiliteit en conditie af. Daardoor kan de pijn toenemen, waardoor men nog minder beweegt en op den duur bedlegerig wordt. De fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen bij het doorbreken van deze vicieuze cirkel. Fysiotherapie omvat een aantal behandelmethodes zoals oefentherapie, massage en lichamelijke therapie al dan niet gebruikmakend van apparatuur. Net als de ergotherapeut zal de fysiotherapeut proberen de zelfredzaamheid van de patiënt te bevorderen. Door middel van oefentherapie kan een patiënt bijvoorbeeld zo goed mogelijk leren lopen, eventueel gebruikmakend van een stok of rollator. Om een voorbeeld te geven: een Waldenström-patiënt is vanwege vermoeidheid steeds meer gebogen gaan lopen en is daardoor stijf in de rug en heupen geworden. De fysiotherapeut leert hem met kleinere stappen te lopen, het lichaamsgewicht goed te verdelen en de rug te strekken. Het resultaat is een beter looppatroon en minder klachten over stijfheid. Zo zijn er ook oefeningen gericht op mobilisatie van het hele lichaam, versterking van de spieren, een betere ademhaling en bevordering van de bloedcirculatie. De oefeningen worden altijd aangepast aan de patiënt en gedoseerd, op geleide van pijn, gegeven. Van belang is ook preventie van klachten, bijvoorbeeld wanneer een patiënt langdurig bedrust heeft. In zo’n situatie bestaat er het gevaar van decubitus (doorliggen). De fysiotherapeut kan adviezen geven omtrent wisselligging en de best mogelijke houding in bed. Eveneens kan de fysiotherapeut een bijdrage leveren aan pijnbestrijding door middel van warmtetherapie, watertherapie en ontspanningsoefeningen. Soms wordt een TENS-apparaat gebruikt, meestal op indicatie van de pijnarts, specialist of huisarts. De afkorting TENS betekent Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator, oftewel door de huid werkende zenuwstimulator. De patiënt kan het apparaat, ter grootte van een walkman, in de zak dragen. Op de huid worden twee of vier elektroden geplakt, afhankelijk van de plaats en omvang van het pijnlijke gebied. Die zijn met een draad aan het TENS-apparaat verbonden. De elektroden geven elektrische prikkels door aan de huidzenuwen, waardoor de pijnwaarneming wordt beïnvloed.

131


Een voorbeeld: een patiënt is als gevolg van ingezakte wervels en vermoeidheid anders én minder gaan bewegen. Daardoor is hij erg stijf geworden in heupen, knieën en schouders. Het bewegen gaat lastiger, het lopen moeilijker en de patiënt durft niet meer op de fiets, omdat hij zich onzeker voelt. Op verwijzing van de arts is de patiënt doorgestuurd naar een oefentherapeut Cesar. Die leert de patiënt om bepaalde gewrichten te mobiliseren, spieren beter te gebruiken en zo goed mogelijk te ademen bij het bewegen. Dit geeft een duidelijke verlichting van de stijfheid en de pijn te zien. Bij het traplopen is de patiënt geneigd om de adem in te houden, om vervolgens – bovenaan gekomen – vermoeid uit te hijgen. Na het aanleren van doorademen tijdens het traplopen, is hij minder vermoeid. Van uithijgen is geen sprake meer. Vaak gaat het om kleine maar erg effectieve correcties. Door de bewustwording van de eigen houding is de patiënt in staat om te gaan met de belasting en de belastbaarheid van het eigen lichaam. Hiernaast geven oefentherapeuten onder andere oefeningen ter bevordering van de bloedcirculatie, ontspanningsoefeningen en aanwijzingen om de lichamelijke conditie te verbeteren. Voor zowel Cesar als Mensendieck geldt dat de patiënt actief aan de therapie deelneemt en leert te begrijpen waarom bewegingen het best op een bepaalde manier uitgevoerd kunnen worden. Voor een blijvend resultaat is het belangrijk dat de patiënt het geleerde zo veel mogelijk toepast in het dagelijks leven. Zo ontstaat er een zeker automatisme. Verwijzing Vaak wordt een patiënt in het ziekenhuis naar een bepaalde therapie verwezen. Ook de huisarts kan een verwijsbriefje uitschrijven. Al een tijdje bestaat ook de mogelijkheid om zonder verwijzing naar een fysiotherapeut te gaan. Dat geldt inmiddels eveneens voor behandelingen oefentherapie Cesar/ Mensendieck. De behandelend therapeut zal een screening doen om te bekijken of een eigen therapeutisch onderzoek geïndiceerd is. Is dit niet het geval, dan verwijst de fysiotherapeut of oefentherapeut de patiënt alsnog door naar de huisarts. Is de therapie zinvol, dan doet de behandelend therapeut een therapeutisch onderzoek en stelt een behandelplan op. Hij zal dit met de patiënt bespreken en samen formuleren zij een doelstelling voor de therapie. Na het onderzoek schrijft de therapeut een rapportage over de bevindingen van het onderzoek en omschrijft het behandelplan en behandeldoel. Hij stuurt deze rapportage naar de huisarts en/of specialist. Tussentijds kan zonodig, met toestemming van de patiënt, overleg plaatsvinden tussen arts en therapeut. Aan het eind van de therapie rapporteert de therapeut het beloop en het resultaat daarvan aan de verwijzend arts. Ter afsluiting: het is raadzaam om van tevoren goed bij de zorgverzekeraar na te gaan hoeveel behandelingen er worden vergoed en dit te bespreken met de behandelend therapeut. Per zorgverzekeraar en verzekeringspakket wisselt nog wel eens het aantal vergoede behandelingen. Samenvattend Ergotherapie, fysiotherapie en oefentherapie Cesar respectievelijk Mensendieck kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven van een patiënt met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström.

132


Doelstellingen van de therapieën zijn: - advisering ten aanzien van het handelen van de patiënt in het dagelijks leven, eventueel met gebruik van hulpmiddelen; - het verbeteren en behouden van de mobiliteit van het lichaam; - advisering omtrent de belasting en belastbaarheid van het lichaam; - verbetering van de zelfredzaamheid van de patiënt; - symptoombestrijding.

133

45 Fysiotherapie

45 Fysiotherapie E.J. van Daatselaar en D.J. van Klaveren

Inleiding Zoals in het vorige hoofdstuk is uitgelegd, richt fysiotherapie zich op aandoeningen van het bewegingsapparaat. In deze bijdrage gaat het in het bijzonder om de rol van fysiotherapie bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Dit zijn weliswaar geen aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar de eventuele gevolgen zoals bedlegerigheid, inactiviteit, ingezakte wervels etc. kunnen wel klachten van het bewegingsapparaat veroorzaken.

Redenen om een fysiotherapeut bij de behandeling te betrekken, zijn onder meer: - Houdingsproblematiek; - Slechte algemene conditie en bedlegerigheid; - Dreigend verlies van de ADL-zelfstandigheid; - Behoefte aan leefstijlinformatie en -advies. De fysiotherapeut kan in drie fases iets betekenen voor de patiënt: 1) de preventieve fase waarin de diagnose wordt gesteld; 2) de behandelfase; 3) de herstelfase. Elke fase heeft als doel het vergroten van de kans op een goed herstel. Houdingsproblematiek Een houdingsverandering van de wervelkolom of de ledematen kan worden veroorzaakt door pathologische afwijkingen, zoals wervelfracturen, maar ook ontstaan door een periode van inactiviteit. Als een gewricht langdurig in een bepaalde positie staat (bedlegerigheid, zitten), passen de structuren rond dat gewricht zich aan de nieuwe stand aan. Hierdoor ontstaan bewegingsbeperkingen. Inactiviteit leidt tevens tot een afname van de spierkracht welke juist zo nodig is om een houding te handhaven. De fysiotherapeut gebruikt passieve en actieve oefeningen om de houding te beïnvloeden. Als een patiënt door stijfheid geen goede houding kan aannemen, is passieve oefentherapie nodig om de gewrichten los te maken (mobiliseren). Is het inzakken van een wervel oorzaak van de houdingsverandering, dan heeft mobiliseren natuurlijk geen zin. Er mogen slechts heel rustige mobiliserende technieken worden toegepast als er myeloomhaarden in de wervelkolom aanwezig zijn.

134

Als de patiënt zelf de houding kan verbeteren, is er minder of geen sprake van een bewegingsbeperking en zal het accent van de fysiotherapie op de actieve oefentherapie liggen. De fysiotherapeut geeft (huiswerk)oefeningen, waardoor de patiënt: - zich bewust wordt van de goede houding; - de spieren versterkt die het gewricht in de goede positie kunnen houden.

Slechte algemene conditie en bedlegerigheid Bewegen heeft een gunstig effect op de algemene gezondheidstoestand. Regelmatig bewegen verlaagt de kans op velerlei aandoeningen en heeft een positieve invloed op de psyche. Conditietraining is vanaf elk niveau mogelijk; van oefeningen op bed tot workout in de sportschool. De basisprincipes blijven gelijk. Om hart en longen te trainen moet een inspanning worden gekozen, waarbij de hartfrequentie boven 60 procent van de maximale hartfrequentie uitkomt. Een zeer globale maat voor de maximale hartfrequentie is 220 slagen minus de leeftijd, waarbij rekening gehouden moet worden met de invloed van medicijnen zoals betablokkers en antidepressiva. Voor een bedlegerige patiënt kan tot zit komen dus al conditietraining zijn. Door grote spiergroepen te gebruiken en grote bewegingen te maken, kunnen simpele oefeningen hart en longen al aardig aan het werk zetten. Conditietraining zal alleen dan zin hebben wanneer er sprake is van herhaling en er een trainingsprikkel blijft bestaan. Een rustige conditietraining zou elke dag herhaald kunnen worden. Neemt de conditie toe, dan mag er ook met hogere hartfrequenties worden getraind, waarbij meestal de bandbreedte tussen 60 en 85 procent van de maximale hartfrequentie wordt aangehouden. Met een gemoniteerde hartslag is intervaltraining uitermate geschikte om in stappen tussen de zones van inspanning en training. Oefentherapie in het water (hydrotherapie) is bij uitstek geschikt voor patiënten met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. De verminderde zwaartekracht, het veilige gevoel van bewegen in het water en de aangename temperatuur zorgen er voor dat bewegingen gemaakt kunnen worden en functies mogelijk zijn die op het droge (nog) niet lukken. Wel is het van groot belang voor deze kwetsbare patiëntengroepen dat de kwaliteit van het water zeer hoog is om de kans op infecties tot een minimum te beperken.

45 Fysiotherapie

Spierversterkende oefentherapie kan op twee manieren: In de eerste plaats is er krachttraining met behulp van fitnessapparatuur. Voordeel van deze vorm van krachttraining is, dat de oefening iedere keer op dezelfde manier kan worden uitgevoerd. De intensiteit van de oefening is meetbaar en kan dus worden vergeleken met voorgaande trainingen. De patiënt krijgt zo een goede indruk of hij er qua kracht op vooruit gaat, wat motiverend werkt. Een ander voordeel is dat er één spiergroep tegelijk getraind kan worden. Delen van de spierketen die minder goed belastbaar zijn, kunnen apart worden getraind met een lagere weerstand. Zo kan elk deel van het lichaam optimaal worden getraind. De oefeningen moeten zonder pijn gedaan kunnen worden. De spieren mogen gevoeld worden, maar de gewrichtspijn mag niet domineren. Alleen napijn in de vorm van spierpijn is acceptabel. Het trainen op spieruithoudingsvermogen is het meest zinvol. Dit betekent dat drie sessies van 12 tot 15 herhalingen per spiergroep voldoende zijn. De weerstand moet dan zo zijn dat deze herhalingen met moeite, maar zonder gewrichtspijn, worden gehaald. Voorts is er functionele krachttraining. Dit is een spierversterkende training, waarbij de oefeningen afgeleid zijn van functies in het dagelijks leven; bijvoorbeeld een opstapoefening, lang staan op één been, zo hoog mogelijk een gewicht optillen. Het voordeel van deze vorm is, dat de werkelijke functie van de spier wordt getraind. Dit is meer dan krachttraining. Bijvoorbeeld, het op een bankje stappen vraagt niet alleen kracht, maar ook om een goede coördinatie van bewegingen en stabiliteit van de gewrichten. Hier zien we dan ook meteen het nadeel van de krachttraining met behulp van fitnessapparatuur: die is niet functioneel. De beste training is waarschijnlijk een combinatie van beide vormen van krachttraining, eventueel aangevuld met conditietraining.

135

45 Fysiotherapie

Verlies van ADL-zelfstandigheid Met krachttraining, maar vooral met functionele training, kan worden ingespeeld op problemen met de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL). De fysiotherapeut kan onderzoeken waarom de desbetreffende activiteit moeilijkheden oplevert. Bijvoorbeeld, lukt het iemand niet meer zich zelfstandig aan te kleden omdat er bewegingbeperkingen in de heupen zijn, of omdat de kracht in de benen ontbreekt, of omdat het conditioneel te zwaar is? De fysiotherapeut kan het probleem ontleden, de specifieke functies proberen te verbeteren en eventueel in overleg met de ergotherapeut aanpassingen of hulpmiddelen regelen. Van passief naar actief De vooral actief gerichte behandelmethoden van de fysiotherapeut hebben nog een positief effect. De behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is veelal passief: de patiënt ondergaat die. Door de patiënt aan het werk te zetten heeft hij iets in handen wat hij zelf kan doen. Hij is mede verantwoordelijk voor het resultaat wat zeer motiverend werkt. Daarnaast is het voordeel van de training dat die op ieder niveau toepasbaar is en snel meetbare resultaten laat zien.

136

S. Verhoeven*

Inleiding Sinds 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in werking. Doel van de Wmo is ‘meedoen’. Anders gezegd, de regering wil ervoor zorgen dat mensen zo lang en zo zelfstandig mogelijk kunnen deelnemen aan de samenleving. De Wmo moet dus bijdragen aan het bevorderen en behouden van de zelfredzaamheid en de maatschappelijke participatie van burgers.

De gemeente voert de Wmo uit en bepaalt in belangrijke mate hoe zij dat doet. Naast de wet vormt de lokale verordening hiervoor de basis. Wel moet de gemeente haar inwoners betrekken bij het opstellen van de plannen. Ook moet zij jaarlijks verantwoording afleggen over het gevoerde beleid. In dit hoofdstuk wordt de Wmo beknopt toegelicht. De nadruk ligt op ondersteuning aan mensen met een beperking. Ook past de kanttekening dat de sociale wetgeving, naar inhoud en uitvoering, geregeld aan verandering onderhevig is.

46 Wettelijke voorzieningen voor gehandicapten


Prestatievelden De Wmo omschrijft de maatschappelijke ondersteuning in negen prestatievelden, ook wel beleidsterreinen genoemd. Hiervan zijn vooral de volgende relevant voor chronische patiënten: - het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning; - het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers; - het bevorderen van de deelname aan het maatschappelijk verkeer én het bevorderen van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of een chronisch psychisch dan wel psychosociaal probleem; - het toekennen van voorzieningen aan deze mensen; - het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg. Belangrijk kenmerk van de Wmo is het compensatiebeginsel. Dit geeft de gemeente opdracht om voorzieningen te treffen die de beperkingen compenseren die burgers ondervinden in de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Deze voorzieningen stellen mensen in staat om: - een huishouden te voeren; - zich te verplaatsen in de woning; - zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel; - medemensen te ontmoeten en sociale verbanden aan te gaan. Het gaat om voorzieningen die individueel gericht zijn. Voorzieningen kunnen collectief vormgegeven zijn - denk aan vervoer - maar uitgangspunt blijft dat het moet voldoen aan iemands persoonlijke situatie. 137


Een individuele voorziening kan worden verstrekt in natura, als persoonsgebonden budget (PGB) of in de vorm van een financiële tegemoetkoming. De gemeente moet de keuze bieden tussen een voorziening in natura of een PGB. Uitzondering is dat er naar het oordeel van de gemeente overwegende bezwaren bestaan tegen de keuzevrijheid. In het geval van een financiële tegemoetkoming is er in ieder geval geen keuzevrijheid. De mogelijkheid bestaat dat iemand zelf een gedeelte van de kosten moet dragen: het eigen aandeel of de eigen bijdrage. Of dit gebeurt verschilt per gemeente. De hoogte van de bijdrage is inkomensafhankelijk: hoe hoger het inkomen, des te hoger de bijdrage. Hiervoor geldt dan wel een uniforme eigen-bijdrageregeling met een landelijk maximum. Dit is voor Wmo en AWBZ gezamenlijk. Door zo nodig aan te vullen tot dit maximum wordt rekening gehouden met de eigen bijdrage die iemand betaalt in het kader van de AWBZ, zoals voor persoonlijke verzorging of verpleging (indien van toepassing). Ook wordt bij de berekening van de bijdrage, die wordt uitgevoerd door het CAK, een deel van het (fiscale) inkomen uit eventueel vermogen betrokken (niet eigen huis etc.). Voorziening in natura Een voorziening in natura bestaat niet uit geld, maar uit goederen of diensten. Biedt de gemeente een dergelijke voorziening aan, dan hoeft men zelf niets te doen. Wie bijvoorbeeld een rolstoel nodig heeft, krijgt die rechtstreeks. Is op aanvraag hulp bij het huishouden in natura toegekend, dan komt iemand die geven zonder dat men zelf werkgever wordt. De gemeente beslist bij een voorziening in natura, bijvoorbeeld een douchestoel, of de cliënt eigenaar wordt, dan wel dat die in bruikleen wordt verstrekt. De gemeente kan verder een eigen bijdrage vragen. Dit is echter niet het geval bij de verstrekking van een rolstoel(voorziening), die tot nu toe wettelijk buiten de eigen bijdrage valt. Persoonsgebonden budget Biedt de gemeente een voorziening aan in de vorm van een PGB, dan krijgt de cliënt één bedrag voor de kosten van een bepaalde voorziening. De cliënt mag zelf weten waar hij die aanschaft. De gemeente mag bepalen dat het bedrag ook bedoeld is voor onderhoud, reparatie en verzekering. Het PGB moet altijd hoog genoeg zijn om een voorziening te kopen, vergelijkbaar met de voorziening die de gemeente in natura zou hebben verstrekt. Het PGB kan voor een bepaalde periode worden toegekend. Binnen deze tijd bestaat geen recht op eenzelfde voorziening. De gemeente kan de cliënt om een verantwoording vragen hoe het budget is besteed. Het is dus zaak de uitgaven goed bij te houden. Ook bij het PGB kan er sprake zijn van een eigen bijdrage, met uitzondering dus van een rolstoel(voorziening). Financiële tegemoetkoming Bij een financiële tegemoetkoming krijgt de cliënt een - niet kostendekkend - bedrag om producten of diensten mee te betalen. Het is mogelijk dat dit bedrag niet aan de cliënt wordt uitbetaald, maar rechtstreeks namens hem of haar aan de leverancier of dienstverlener. De gemeente bepaalt in dat geval de besteding van het geld. Een voorbeeld: de gemeente verstrekt een financiële tegemoetkoming voor het ophogen van de bestrating door aannemer Jansen. Bij een financiële tegemoetkoming is geen eigen bijdrage mogelijk, maar kan wel sprake zijn van een eigen aandeel.

138

Voorwaarden die de gemeente kan stellen, op grond van haar verordening, zijn onder meer: - men moet in de gemeente woonachtig zijn; - de voorziening moet persoonlijk gericht zijn; - de voorziening moet langdurig noodzakelijk zijn; - de voorziening moet de goedkoopst passende oplossing zijn; - de voorziening moet niet algemeen gebruikelijk zijn; - de voorziening moet het herstel niet in de weg staan; - de noodzaak van de (al gemaakte) kosten van de voorziening is nog te beoordelen; - er wordt een eigen bijdrage of eigen aandeel opgelegd (zie hiervoor); - een eerder toegekende voorziening moet afgeschreven zijn; - de beperkingen kunnen niet door eigen inspanning of huisgenoten worden opgelost.


Voorwaarden Aan het recht op een voorziening krachtens de Wmo zijn voorwaarden verbonden. Sommige gelden voor iedereen, maar een gemeente kan besluiten ook nog aanvullende voorwaarden te stellen. De algemeen geldende wettelijke voorwaarden zijn: - de cliënt verblijft rechtmatig in Nederland; - andere regelingen kunnen voorgaan, zoals de AWBZ of ZVW.

Wie zich grondig in de diverse regelingen zelf wil verdiepen, of vragen heeft, kan in ieder geval op internet terecht, bijvoorbeeld op de sites: www.rijksoverheid.nl www.st-ab.nl www.rechtopwmo.nl www.invoeringwmo.nl www.regelhulp.nl Ook kan men voor (juridische) vragen of klachten bellen of mailen met de helpdesks van diverse patiëntenverenigingen, hun koepels of van derden. Voorbeelden zijn MEE (www.mee.nl), CG-Raad (www.cg-raad.nl: meldpunt of juridisch steunpunt), ANGO (www.ango.nl), Zorgbelang (www.zorgbelang.nl) of Juridisch Loket (www.juridischloket.nl). Ten slotte is natuurlijk ook de eigen gemeente een goed adres. Daar is vaak een speciaal loket waar men de nodige informatie kan krijgen.

*

met dank aan J.J. Homan (CG-raad).

139

47 Voeding en kanker

47 Voeding en kanker A. van Stijgeren-Luthart

Inleiding Menigeen die kanker heeft (gehad), vraagt zich wel eens af of verandering van eetgewoonten nodig is. Ook kunnen vragen opkomen over het verband tussen voeding en het ontstaan van kanker. Iedereen weet dat goed eten, vooral tijdens ziekte, belangrijk is. Goede voeding levert een bijdrage aan het op peil houden van de conditie. Wie ten gevolge van een behandeling of de ziekte zelf moeite met eten heeft, wil wellicht weten wat hij of zij het best kan gebruiken. In dit hoofdstuk worden de verschillende facetten van voeding en kanker besproken.

Voeding en het ontstaan van kanker Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend dat voeding en het ontstaan van een aantal soorten kanker verband met elkaar kunnen houden. Bij elke vorm van kanker bestaan er weer andere relaties met de voeding. Er zijn stoffen in de voeding bekend die een beschermend effect hebben. Daarentegen is het van andere stoffen bekend dat ze het risico op het krijgen van een bepaalde vorm van kanker kunnen vergroten. Behalve voeding zijn er nog veel andere, deels bekende, factoren die een rol kunnen spelen bij het krijgen van kanker. Bij multipel myeloom en de ziekte van Waldenström is nog nooit een verband met voeding aangetoond. Voor zover bekend heeft voeding geen stimulerende of remmende invloed op het ontstaan ervan. Wetenschappelijk onderzoek heeft evenmin aannemelijk gemaakt dat een bepaald eetpatroon of dieet een eenmaal ontstaan kankerproces gunstig kan beïnvloeden. Soms kiezen mensen er toch voor om alternatieve voeding te gebruiken omdat dit steun kan bieden. Daar is meestal geen bezwaar tegen. Maar overleg altijd met uw arts en diëtist wanneer u alternatieve voeding overweegt. Voeding en behandeling Een behandeling kan veel van uw lichaam vergen. Vaak zijn extra energie, vocht en voedingsstoffen nodig om uw voedingstoestand op peil te houden. In een goede voedingstoestand kunt u de behandeling doorgaans beter aan en heeft u minder kans op complicaties. U kunt zelf met behulp van een checklist op een eenvoudige en snelle manier een (risico op een) slechtere voedingstoestand vaststellen:

140

Ja Nee 



Heeft u moeite om voldoende te drinken (ten minste 1,5 liter per dag)?





Gebruikt u regelmatig minder dan de aanbevolen hoeveelheden (zie tabel)?






Is uw gewicht meer dan 3 kilo in 1 maand of 6 kilo in 6 maanden afgenomen?

Als u een van deze vragen met ‘ja’ beantwoordt, of wanneer u vragen heeft, is dat een reden om met uw arts of verpleegkundige over voeding te gaan praten. Om uw gewicht en conditie op peil te houden, heeft u voldoende energie, vocht en voedingsstoffen nodig. Zie onderstaand schema: Mensen met kanker hebben dagelijks ten minste nodig: Brood Kaas Vleeswaren, beleg Melk, melkproducten Fruit Vlees, vis, gevogelte, ei, vegetarische vervangers Aardappelen, pasta, rijst, peulvruchten Groenten Boter, margarine, halvarine, olie Vocht

3 tot 4 sneden 2 plakken of 40 gram 2 plakken of 30 gram 3 bekers/schaaltjes 2 porties 100 gram 3 stuks/opscheplepels 3 opscheplepels 30 gram of 30 ml minimaal 1,5 liter (65 jaar en ouder 1,7 liter)

Probeer tijdens en in de periode na de behandeling extra van de aanbevolen hoeveelheden te eten. Zoete en hartige versnaperingen zijn welkome aanvullingen op de dagelijkse voeding en zorgen voor variatie. Extra vocht is nodig als er te veel calcium (kalk) of M-proteïne (paraproteïne) in de urine voorkomt. Het M-proteïne kan namelijk de nierfunctie verstoren. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen, is het belangrijk om voldoende te drinken: minimaal twee liter per dag. Door afbraak van botweefsel komt er te veel calcium in het bloed en de nieren. Ook bij een te hoog calciumgehalte van het bloed is twee liter drinkvocht nodig. Ten onrechte wordt wel eens gezegd kalkrijke voedingsmiddelen zoals melk niet meer te gebruiken. Dat is echter niet nodig. Vermindering van de calcium in de voeding verlaagt het calciumgehalte van het bloed niet. Het is juist belangrijk om wel melkproducten te gebruiken. Die leveren namelijk veel energie en eiwitten.

141


Overgewicht De energie die u nodig heeft, hangt af van gewicht, lengte, leeftijd, activiteiten en gezondheidstoestand. Deze verschillen per persoon. Daarom is het onmogelijk in z’n algemeenheid een maatstaf aan te reiken. Wie door ziekte minder in beweging is, moet de voeding aanpassen aan de nieuwe behoefte. Meer eten dan het lichaam verbruikt, leidt tot overgewicht; omgekeerd, te weinig eten veroorzaakt ondergewicht. Bij ziekte kan het uiterlijk een belangrijke rol gaan spelen. Pijn en minder goed kunnen bewegen worden ook wel eens in verband gebracht met overgewicht. Afvallen lijkt dan een logische consequentie. Het resultaat is echter sterk individueel bepaald. Het moeilijkste van een dieet is het volhouden. Bedenk dat bijvoorbeeld vijf kilo afvallen veel inspanning kan vergen, terwijl het resultaat wellicht tegenvalt. Weeg u in ieder geval niet vaker dan één keer per week. Wie overweegt te gaan lijnen, doet er goed aan voor- en nadelen duidelijk af te wegen en erover te praten met behandelend arts en/of diëtist. Speciale voedingsstoffen Over het algemeen is het niet nodig extra vitamines of mineralen te gebruiken. Als u voldoende eet, levert een goede en gevarieerde voeding voldoende van deze stoffen. Het lichaam beschikt bovendien over een voorraad, waardoor een korte periode van slecht eten geen probleem hoeft te zijn. Kunt u echter een langere tijd onvoldoende of eenzijdig eten, dan is het nodig vitamines en mineralen aan te vullen. Raadpleeg uw arts of diëtist. Het uit eigener beweging slikken van vitamines en andere preparaten is niet aan te bevelen. Grote hoeveelheden (hoge doseringen) van bepaalde vitamines kunnen zelfs schadelijk zijn! Op de verpakking of in de bijsluiter moet zijn aangegeven hoeveel vitamines het product bevat, hoeveel procent dat is van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) en wat de aanbevolen dosering is. Het gebruik van een multivitamine of mineralenpreparaat met een lage dosering tot 100 procent van de ADH is over het algemeen veilig te gebruiken. Vraag uw arts of diëtist om advies. Meld hem of haar ook het gebruik. Een andere stof die veel in de belangstelling staat, is EPA: een vetzuur dat voorkomt in vette vis. Het gebruik van EPA zou er voor kunnen zorgen dat er minder ongewenst gewichtsverlies optreedt en dat de spiermassa beter behouden blijft. Verschillende bedrijven hebben drinkvoedingen met EPA op de markt gebracht. Er zijn ook visoliecapsules met EPA. Er zijn vrij veel capsules per dag nodig om de gewenste hoeveelheid binnen te krijgen, hetgeen kan leiden tot boeren, winderigheid en een visachtige smaak in de mond. Tot dusver is EPA vooral bij dieren onderzocht. De resultaten uit onderzoek bij mensen zijn (nog) niet overtuigend. Bovendien is het nog onvoldoende bekend welke effect EPA heeft op de behandeling. Daarom wordt voeding met deze stof nog niet algemeen voorgeschreven. Aangepaste voeding Sommige mensen krijgen door hun behandeling problemen met eten. Meestal is dat tijdelijk. De meest voorkomende klachten met eten bij kanker zijn een slechte eetlust met vermagering, afkeer van vlees of de gehele warme maaltijd en veranderingen van reuk en smaak.

142

Tips bij afkeer van vlees - Gebraden vlees ruikt sterk en kan daardoor tegenstaan. Alternatieven zijn: plakjes koud vlees zoals rosbief, fricandeau of kip. - Vis; gerookt, gebakken of gestoofd. - Een eigerecht zoals een omelet of roerei. - Een kaasgerecht, bijvoorbeeld een kaassausje of geraspte kaas over de groente of door de aardappelpuree. - Peulvruchten zoals bruine bonen en capucijners. - Vegetarische vleesvervangers, soja, noten. - Vlees-, vis-, kip- of eiragout.


Tips bij slechte eetlust met ongewenste vermagering - Verdeel de voeding over de hele dag; gebruik veel kleine maaltijden en neem tussendoor iets extra’s. Kies voedingsmiddelen die veel energie (vet en suiker) bevatten, zoals volle melk(producten), volvette kaas, cake, koek, pudding en roomijs. - Gebruik liever niet zo veel voedingsmiddelen die snel een vol gevoel geven en weinig energie leveren zoals rauwkost, fruit en volkorenbrood. Gebruik liever gekookte groente (met boter), vruchtensap en lichter brood met veel boter en beleg.

Tips bij afkeer van de warme maaltijd Soms staat de hele warme maaltijd tegen. Laat die dan (tijdelijk) achterwege en probeer iets anders. Koude, friszure gerechten vallen meestal beter in de smaak: - Een maaltijdsalade, bijvoorbeeld huzaren- of zalmsalade. - Een stukje hartige taart of pizza. - Een broodmaaltijd met ei, vleeswaren of een haring en bijvoorbeeld een tomaat of een glas vruchtensap. Tips bij verandering van smaak en reuk Vertrouw niet op uw geheugen als u bedenkt wat u lekker vindt: eten kan anders smaken en ruiken dan u gewend bent. - Probeer veel verschillende producten uit. Bedenk dat uw eetlust en smaakvoorkeur per dag kunnen wisselen. - Laat gerechten en producten achterwege waaraan u een hekel hebt gekregen. - Een vieze smaak in de mond ontstaat soms door te weinig drinken. - Voeding die een sterke smaak heeft, kan soms de vieze smaak even wegnemen. Nog vragen? De diëtist kan een aan de persoon aangepast advies geven, waarbij rekening wordt gehouden met de ziektetoestand, individuele wensen en mogelijkheden. Aan elk ziekenhuis zijn een of meer diëtisten verbonden. Er zijn ook diëtisten werkzaam bij de thuiszorg of in een praktijk. Een consult wordt volledig vergoed door de ziektekostenverzekeraar. Vraag wel eerst een verwijsbrief aan de (huis)arts. Voor meer informatie over voeding en kanker: - Brochures van KWF/Nederlandse Kankerbestrijding: Voeding bij kanker, Aanvullende of alternatieve behandelingen bij kanker, Gezond eten, minder kans op kanker (over de rol van voeding bij het ontstaan van kanker).

143

47 Voeding en kanker 144

- - - - -

Voedingsgids voor mensen met kanker; boek met informatie over voeding bij kanker Algemene informatie over gezonde voeding: www.voedingscentrum.nl. Op zoek naar een diëtist in de buurt: www.nvdiëtist.nl. Voor vragen over vitamines: www.vitamine-info.nl. Hulpmiddel bij het beoordelen en samenstellen van voeding: www.dieetinzicht.nl.

Drs. M.P.H. van der Meer

Inleiding Op het moment dat iemand de diagnose kanker hoort, staat hij of zij aan het begin van een crisis of een omwenteling in het leven. Dit geldt zowel voor de patiënt zelf als voor de mensen in zijn of haar omgeving. Zij staan voor de taak om met elkaar zo goed mogelijk door deze crisis heen te komen. Na zo’n ingrijpende periode ervaren veel mensen het leven anders. Veel patiënten beseffen dat ze tot dan toe eigenlijk geleefd hebben alsof het leven oneindig is. Het sterven krijgt een plaats in de levensvoorstelling. Voortaan wordt het leven in een ander perspectief gezien en dat hoeft niet altijd negatief te zijn. Veel patiënten vertellen bewuster te leven en bijvoorbeeld intenser te kunnen genieten van kleine dingen en dagelijkse gebeurtenissen. Voordat patiënten uit deze levenscrisis gesterkt tevoorschijn komen, moeten zij echter heel wat geestelijk werk verzetten. De lichamelijke conditie kan dit lastig maken.

48 Psychische problematiek


Psychische problemen Op een oncologische afdeling, of een afdeling voor kwaadaardige hematologische aandoeningen, ondervinden veel patiënten gedurende enige tijd psychische problemen. Het verwerken van gebeurtenissen van vóór de diagnose en alles wat daarna gebeurt, heeft invloed op het gevoelsleven en op het denken van patiënten. Veel mensen krijgen last van slapeloosheid, piekeren, somberheid, angst of onzekerheid. Meestal zijn deze psychische problemen goed invoelbaar en bespreekbaar en kunnen zij gezien worden als een normale reactie op een crisis in het leven. Maar in een aantal gevallen is de psychische problematiek heftiger of langduriger en is er sprake van een psychiatrisch probleem. Oorzaken voor het ontstaan van psychiatrische problemen kunnen er vele zijn: psychische, sociale en lichamelijke factoren kunnen hier een rol bij spelen. Oorzaken - Psychische factoren – Alles wat patiënten in hun leven meegemaakt hebben kan bijdragen aan het ontstaan van een psychiatrisch ziektebeeld: nare ervaringen in de jeugd, eerdere ziekenhuisopnames, ziekte of overlijden van dierbaren en recente problemen in huwelijk of werk. Ook het karakter van iemand is belangrijk. Iemand kan heel goed in staat zijn om te vechten tegen veel andere problemen, terwijl hij niet kan omgaan met ziekte. Bijvoorbeeld omdat hij of zij niet kan accepteren afhankelijk te zijn van anderen of te moeten afwachten. Patiënten zijn de controle over hun leven kwijt door de ziekte en dit is voor velen moeilijk te verdragen. - Sociale factoren – De draagkracht van patiënten kan erg ondermijnd worden door problemen thuis of op het werk, financiële of huisvestingsproblemen of door het ontbreken van steun van bijvoorbeeld familie en vrienden. - Lichamelijke factoren – De ziekte zelf of daaruit voortkomende complicaties en de behandeling kunnen een psychiatrisch ziektebeeld veroorzaken, zelfs bij een patiënt die tevoren in psychisch opzicht volkomen gezond was. Ook voor de naasten is het schokkend om dit te ervaren. 145


Lichamelijke oorzaken Er kan een delirium (‘verwardheid’) ontstaan door bijvoorbeeld een verhoogde calciumspiegel bij botafbraak of slechtere doorbloeding van de hersenen, als het bloed wat stroperig is. Ook hoge koorts en infecties kunnen een delirium veroorzaken, vooral bij een oudere patiënt. Pijn (botpijn en fracturen), vermoeidheid en slapeloosheid kunnen depressie, emotionele labiliteit, concentratieproblemen en geheugen- of angststoornis veroorzaken. Vooral als de patiënt in een slechte lichamelijke conditie verkeert. Medicijnen kunnen eveneens in belangrijke mate bijdragen aan een psychiatrisch ziektebeeld. Dit kan komen door de chemotherapie, maar ook door de ondersteunende medicatie. Deze psychiatrische bijwerkingen komen niet vaak voor en zijn in principe slechts tijdelijk. Enkele regelmatig gebruikte middelen, waarvan dit bekend is, zijn: Vincristine – Verwardheid, depressie, prikkelbaarheid, slapeloosheid, hallucinaties en psychose komen soms voor. Doxorubicine – Verwardheid en depressie komen soms voor. Interferon – Depressie, angst, spanning, emotionele labiliteit en slaperigheid komen regelmatig voor. Cyclosporine – Verlaagd bewustzijn en verwardheid komen soms voor. Morfine – Vooral bij hoge dosering komen verlaagd bewustzijn en onverschilligheid regelmatig voor. Delirium, hallucinaties, angst en nachtmerries komen soms voor. Prednison en dexamethason – Licht eufore stemming komt regelmatig voor. Slapeloosheid, stemmingswisseling, schijnbare persoonlijkheidsverandering, depressie of manie en delirium komen vooral bij hoge dosering voor. Psychiatrische beelden Depressie Met een periode van begrijpelijke sombere gevoelens en negatieve verwachtingen zal elke patiënt wel eens worden geconfronteerd. Deze invoelbare somberheid kan overgaan in een depressie, een psychiatrisch ziektebeeld dat langer aanhoudt en zich kenmerkt door een sombere of angstige stemming, gevoelens van hopeloosheid en waardeloosheid, schuldgevoelens en verlies van concentratie en interesse. Vaak trekken depressieve patiënten zich terug uit hun sociale omgeving. Dit ziektebeeld komt vaak voor bij kankerpatiënten, in het bijzonder bij die patiënten die steeds meer lichamelijke beperkingen ondervinden of pijn lijden. Voor de behandeling is van belang dat de oorzaak zoveel mogelijk wordt weggenomen. Als dit niet voldoende helpt, dan zal de therapie moeten bestaan uit een combinatie van antidepressiva en gesprekken. Doorgaans zijn depressies op deze wijze goed te behandelen. Steun van familie, vrienden, artsen en verpleegkundigen is eveneens belangrijk. Zij kunnen de patiënt helpen; regelmaat in het slaappatroon, afleiding, gezelschap, lichaamsbeweging en praten zijn belangrijk.

146

Angst Angst heeft vaak te maken met een crisis in het ziekteproces: na het vernemen van de diagnose, bij het opnieuw actief worden van de ziekte na een periode van stilstand, bij het vernemen dat de behandeling niet aanslaat of als er niet veel mogelijkheden meer zijn om de ziekte te bestrijden. Patiënten kunnen ook angstig worden als zij thuis gewend waren veel alcohol te nuttigen en dat in het ziekenhuis moeten missen. Ook als patiënten thuis kalmerende medicijnen of slaapmiddelen gebruikten en in het ziekenhuis niet meer krijgen, kunnen zij angstig worden. Diverse situaties kunnen angst oproepen zoals bepaalde ingrepen (beenmergpunctie, bloedprikken, infuus inbrengen), onderzoeken (CT-scan, MRI), polikliniekbezoek of opname. De herinnering aan een

Delirium Een patiënt met een delirium is verward. Het beeld wordt gekenmerkt door een wisselend bewustzijn, geen besef van tijd of plaats, sterk wisselende aandacht, en meestal afwisselend onrust en apathie. Het beeld wisselt qua ernst en is altijd tijdelijk; soms een paar uur en soms enkele dagen. De oorzaak van een delirium is altijd lichamelijk. Het beeld komt vaker voor bij de ernstig zieke oudere patiënt. Meestal herinnert de patiënt zich achteraf weinig van het delirium in tegenstelling tot de familie. De behandeling bestaat uit het wegnemen van de oorzaak, indien mogelijk, het voorschrijven van medicatie tegen verwardheid en intensiever toezicht. Voorkomen moet worden dat een patiënt zichzelf tijdens een delirium schade toebrengt. Familieleden kunnen ook een bijdrage leveren door rustig aanwezig te zijn en de patiënt gerust te stellen. Belangrijk is dat er niet te veel bezoek komt, dat er vertrouwde gezichten zijn en vertrouwde voorwerpen zoals foto’s.


vorige chemokuur, waarbij de patiënt heel ziek is geweest, kan hem of haar zo angstig maken, dat de patiënt al misselijk wordt als hij het ziekenhuis binnenkomt. De behandeling kan afhankelijk van de oorzaak en de situatie bestaan uit gesprekken (praten over angst helpt!), gedragstherapie, hypnotherapie en/of medicatie. De naasten kunnen helpen door mee te gaan naar de polikliniek en aanwezig te zijn bij gesprekken met artsen en eventueel onderzoeken.

Andere psychische problemen Depressie, angst en delirium, zijn de meest voorkomende psychiatrische beelden. Eerder is aangegeven dat pijn mede oorzaak kan zijn van angst of depressie, maar het kan ook andersom: door angst of depressie kan de pijnbeleving of pijntolerantie veranderen. Slapeloosheid komt veel voor. Dit kan allerlei oorzaken hebben zoals pijn of piekeren. Ook kan slapeloosheid voortkomen uit de vrees om dood te gaan of angst voor nachtmerries. Patiënten kunnen bang zijn om in hun slaap te overlijden. Ook bij dit soort klachten kan het van belang zijn te gaan praten met een psycholoog of psychiater en adviezen te vragen. En dan… Nog steeds zijn multipel myeloom en de ziekte van Waldenström niet volledig te genezen. Als een patiënt overlijdt, betekent dit het einde van zijn of haar strijd tegen de ziekte en leven met de ziekte. Dit geldt echter niet voor de nabestaanden: partner, kinderen, ouders, vrienden. Voor hen betekent het overlijden een nieuwe crisis in het leven. Dan beginnen zij aan een proces om te leren leven na dit afscheid, met fases van shock, reactie op de realiteit, verwerking en heroriëntatie. Dit proces kost veel tijd, zeker enkele maanden en meestal meer dan een jaar. Het helpt als de nabestaanden voorbereid waren op het overlijden, als zij en de overledene tevoren met elkaar hierover hebben kunnen praten en samen de pijn van het afscheid hebben durven en kunnen voelen. Persoonlijke eigenschappen en omgevingsfactoren kunnen van invloed zijn op het rouwproces van de nabestaanden. Kwam het overlijden plots of was het verwacht? Waren de omstandigheden vervelend en beangstigend of rustig en troostrijk? Hebben de nabestaanden steun ervaren in de voorafgaande periode? Een rouwproces kan afwezig lijken of vertraagd optreden, het kan ook ernstige vormen aannemen of zelf chronisch worden. Nabestaanden kunnen in deze periode te kampen krijgen met depressieve klachten of met angsten. Dit zal meestal een normale, invoelbare reactie zijn op het verlies, maar soms zijn de klachten zo langdurig of heftig dat er sprake is van een psychiatrisch probleem. In geval van een verstoord rouwproces kunnen ondersteunende en therapeutische gesprekken helpen een nieuw evenwicht in het leven te vinden.

147


Verwerken De manier waarop iemand omgaat met het verlies van een dierbare hangt samen met het karakter en met eerdere levenservaringen, maar ook met de situatie waarin mensen zitten. Er zijn mensen die in eerste instantie heel actief worden in werk, gezin of hobby’s om de pijn van het verlies en het verdriet te ontvluchten. Later komen de emoties vaak toch en soms is het dan moeilijker om daarvoor begrip te vinden. Er zijn ook mensen die een verlies van een dierbare zo slecht kunnen verdragen, dat zij ziekenhuizen en artsen aanklagen voor al dan niet vermeende fouten. Het lijkt erop, dat zij de artsen verwijten de patiënt te hebben laten sterven. Het is goed en kan constructief zijn als mensen mogelijke fouten en onzorgvuldigheden bespreken en eventueel ook een klacht indienen. Dit kan ten goede komen aan de eigen verwerking van het overlijden; als alles uitgezocht en uitgelegd is, kan dit helpen om rust te vinden. Maar als het een afleidingsmanoeuvre is voor het eigen verdriet, dan komt men er niet mee verder. Er zijn vele manieren te bedenken waarop mensen het rouwproces actief en constructief tegemoet treden. Het is goed om actief iets te doen aan rouwverwerking door erover te praten, te schrijven, ervaringen met anderen te delen. Aan de rouw om de overledene behoort ook weer een einde te komen. Het is de bedoeling, dat de nabestaande een nieuw evenwicht vindt in het eigen leven met bevrediging en ook weer geluk.

148

M.C. Poelsma

Inleiding Seksualiteit is van alle tijden, van alle leeftijden, van alle volken. Seksualiteit is zowel een verlangen en gevoel bij een individueel persoon, als een intieme activiteit tussen mensen. Bij een acuut ziektebeeld verdwijnt meestal het lustgevoel in brede zin, dus ook het seksuele verlangen. Als je je weer beter gaat voelen komt de eetlust, zin om te bewegen, zin om contact te maken en zin in vrijen geleidelijk weer terug. Bij chronische ziekten, bij verworven handicaps en bij kwaadaardige ziekten ligt dat anders, omdat er dan geen herstel te verwachten is. Dan kan specifieke goede aandacht voor intimiteit en seksualiteit nodig zijn om nieuwe mogelijkheden voor intiem lichamelijk contact te vinden. Seksuele activiteit kan het lijden verzachten en de door de ziekte belaste partnerrelatie versterken.

49 Seksualiteit en relaties


Een kwaadaardige ziekte De mededeling een kwaadaardige ziekte te hebben, brengt een schokeffect teweeg. Ongeloof, verdriet, onmacht en boosheid nemen de overhand. Je kunt je door je eigen lichaam verraden voelen; artsen en medische behandelingen nemen er bezit van, je raakt er als het ware van vervreemd. De zoektocht naar de diagnose en naar behandelingsmogelijkheden neemt veel tijd en aandacht. De toekomst is onzeker geworden, hoe lang nog, en hoe gaat die eruit zien? Dit geldt zowel voor de patiënt zelf als voor zijn of haar directe omgeving, de partner en andere familieleden. De partner wordt steun en verzorger, en is zonder zelf ziek te zijn mede-lijder. De lichamelijke en psychologische conditie Om plezierig te kunnen vrijen moet men zich redelijk fit voelen. Zowel psychologische als lichamelijke factoren beïnvloeden je gevoelens: als je gedeprimeerd bent, verdrietig of moe voel je je niet fit. Als er sprake is van bloedarmoede, of van een infectie of als de nieren niet goed werken voel je je evenmin fit. Bij een levensbedreigende ziekte speelt een combinatie van al deze elementen. Dit komt door de ziekte zelf, door de beleving van het ziek-zijn, maar ook door de medische bemoeienis en behandelingen. Chemokuren en bestralingen hebben lichamelijke bijwerkingen zoals moeheid, misselijkheid, huiden slijmvliesreacties. Die laatste kunnen irritatie geven bij strelen en knuffelen. Bij de partner en anderen in de directe omgeving kunnen vragen bestaan over de straling of de uitscheiding van de medicijnen die voor hen mogelijk gevaarlijk is. Met elke controle en elke behandeling word je weer sterk geconfronteerd met het ziek-zijn en patiënt-zijn hoezeer die behandeling ook gericht is op verbetering en overleven. De eerste tijd is er minder aandacht voor de kwaliteit van het leven en zeker voor de intimiteit en de seksuele aspecten. Artsen en patiënten zijn beschroomd om te spreken over problemen op intiem gebied, waardoor mogelijke oplossingen ook onbesproken blijven.

149


De partner De partner van een patiënt moet zich ook in gaan stellen op het leven met een zieke en met het komende verlies. Dat maakt het ook voor de partner moeilijk om nog tot een plezierig lichamelijk samenzijn te komen. De diverse lichamelijke problemen eisen hun tol; men moet rekening houden met de moeheid, met botpijnen, met het risico op botbreuken. De aandacht van hulpverleners en anderen gaat uit naar de patiënt zelf. De wanhoop, het verdriet en de angsten van de partner krijgen daardoor (te) weinig aandacht. Meestal is de partner ook niet zo geneigd aandacht voor zichzelf te vragen: het draait om de patiënt, ook voor de diverse hulpverleners. De betekenis van seksualiteit Hoewel we in een vrijgevochten tijd lijken te leven is de seksuele beleving van mensen toch nog een beladen onderwerp. Seksualiteit wordt op televisie, in films en in de diverse bladen gepresenteerd als een in extase brengende sensatie, die vooral weggelegd lijkt te zijn voor snelle, jonge, mooie mensen. Ter vergelijking: als je uit films zou moeten leren hoe er met auto's wordt gereden, dan komt het beeld ook heel anders uit dan we dagelijks op straat tegenkomen. Wat betreft seksualiteit krijgen we de alledaagse werkelijkheid echter zelden te zien. Voor de meerderheid van de mensen betekent seksualiteit de uitdrukking van gevoelens van liefde en intimiteit in een relatie met een partner. Seksualiteit is daarbij niet beperkt tot de geslachtsdaad: ook een kus, een streling, een arm om de ander heen, de vastgehouden hand, kunnen die gevoelens duidelijk maken. Seksualiteit is ook lustbeleving, met een ander, of met zichzelf. Die beleving kan doen beseffen, dat er ook nog lichamelijk plezier mogelijk is. In die zin kan seksualiteit wat tegenwicht bieden tegen de ziekte, het beter mogelijk maken om verder te leven met dat lichaam, ondanks dat het ziek is.

150

Seksueel functioneren Seksueel contact begint met er zin in krijgen. Die zin kan opgewekt worden, door eraan te denken, erover te fantaseren, door erotisch materiaal, films, boekjes, of door te beginnen met vrijen. Bij paren die langer bij elkaar zijn, is het vrijen vaak een gewoonte. De meeste mensen vrijen in de weekends, of in vakanties, gewoon omdat ze er dan de tijd voor hebben, geen andere zorgen aan het hoofd hebben en de volgende dag niet vroeg op hoeven te staan. Ook voor zelfbevrediging is tijd en ruimte nodig, rust en privacy. Lichamelijk contact kan de ene keer beperkt blijven tot wat knuffelen, in elkaars armen liggen. Een andere keer wekt dat -een begin van- opwinding en wordt er verder gevreeën. Hoe beter je samen kunt praten over seks, over wat je voelt en plezierig vindt, hoe groter de tevredenheid met de seksuele relatie is. De lichamelijke mogelijkheden tot seksueel reageren worden door multipel myeloom en de ziekte van Waldenström niet aangetast. Seksuele reacties kunnen wel geremd worden door pijn en door angst. Angst leidt vaak tot wat we noemen een 'toeschouwersrol': een alert zijn, opletten, 'kijken naar' in plaats van voelen en beleven van wat prettig zou moeten zijn. Bij vrouwen kan, in aansluiting op de normale overgangsverschijnselen, door de behandeling het slijmvlies van de vagina extra kwetsbaar worden, met vernauwing, droogheid en pijn bij aanraking. Een glijmiddel kan dan plezierig zijn. Ook kan een arts een vaginale crème met vrouwelijk hormoon (oestrogeencrème) voorschrijven om het slijmvlies te versterken. Mannen kunnen gebruik maken van een van de erectiebevorderende middelen als het moeilijk wordt om een voldoende goede erectie te krijgen.


Botpijnen en botbreuken Bij seksuele opwinding treedt een verhoging van spanning in de spieren op. Deze concentreert zich rond het bekken, in de been-, buik- en bilspieren. Ook wordt de rug vaak wat hol getrokken. Indien er botpijnen aanwezig zijn, kan deze verhoogde spierspanning daarop een invloed hebben. De krachten die deze verhoogde spierspanning uitoefent, wordt nooit zo groot dat daardoor breuken veroorzaakt worden. Bij wervelbreuken, ingezakte wervels en rugpijn heeft de houding van de rug daarop wel invloed. Te grote kracht en druk op de botten zou tot breuken kunnen leiden. Echter, door het aanpassen van de activiteit en de houding kan dat worden vermeden. Daarover meer bij de volgende praktische adviezen. Praktische adviezen Maar al te vaak wordt in seksualiteit rekening gehouden met wat mogelijk zou kunnen gebeuren als ... . Als er geen lust bestaat tot seks met penetratie, de geslachtsdaad, houdt men vaak ook het knuffelen, kussen en strelen af, om geen verwachtingen te wekken en niet teleurgesteld te worden. Daarmee wordt jammer genoeg ook de kans op intimiteit die nog wel mogelijk zou zijn, en de troost en steun die daaruit voortkomt, ontnomen. Vaak is het in die situatie voldoende om deze gevoelens eens uit te spreken en afspraken te maken in de trend van 'reken nergens op, we zien wel hoe ver we komen, geniet van wat er wel mogelijk is.' De patiënt voelt zich vaak niet fit en vermoeid. Traditioneel is een man lichamelijk het meest actief bij het vrijen. Hij is verantwoordelijk voor het plezieren van zijn partner en van zichzelf. Dat kan te veel gevraagd zijn, als je ziek bent. De vrouwelijke partner kan dan de actieve rol meer overnemen. Ook kan er meer afwisseling van activiteit worden gezocht in de vorm van een om de beurt met de ander bezig zijn ('nu ik, nu jij'-spel). Aanraking, zacht masseren ontspant gespannen spieren en stilt pijn. Het samen zoeken naar andere houdingen en naar andere vormen van intimiteit kan het onderlinge contact verdiepen en versterken. Samen in bad gaan is bijvoorbeeld ook erotisch, intiem en ontspannend. Als het tot de geslachtsdaad komt is de aloude missionarishouding met de man boven belastend zowel voor een mannelijke, als voor een vrouwelijke patiënt. Voor de man is de inspanning die het vergt van armen en rug vaak te groot, voor de onderliggende vrouw kan deze positie een te zware druk betekenen. Het is allereerst van belang om uit te vinden in welke houding men het minste last van pijn heeft. De juiste positie voor de rug kan worden bepaald, door na te gaan hoe die voelt als men op de rug liggend de knieën meer of minder buigt, of juist de benen strekt. Zo nodig kunnen nek, lendenen of de knieën ondersteund worden, met een kussen of een opgevouwen handdoek. Kussens en handdoeken moeten daarbij klaarliggen! Als de patiënt zo de meest comfortabele positie heeft gevonden, moet de bovenliggende partner proberen het eigen gewicht zoveel mogelijk zelf te dragen om de ander zo min mogelijk te belasten. Ook een zijligging, ‘als lepeltjes liggen’, is een goede manier om niet te veel kracht op de botten te laten komen. Ook een stoel kan een goed hulpmiddel zijn: in zittende houding dragen de voeten en billen het grootste deel van het gewicht. Tot slot Je moet je redelijk goed voelen om plezier te kunnen hebben in seks. Omgekeerd kan seks ook een positief effect hebben op het welbevinden. Juist bij ziekte hebben

151

49 Seksualiteit en relaties 152

we een grotere behoefte aan steun en troost. Dat geldt zowel voor de patiënt zelf, als voor zijn of haar partner. Mensen die om elkaar geven houden onuitgesproken rekening met elkaar, proberen de ander niet te kwetsen. Seksueel verlangen wordt vaak als niet-passend beleefd indien er sprake is van ernstige ziekten. Pijn, moeheid en een slechte lichamelijke conditie verstoren de vertrouwde wijzen van vrijen. Door te spreken over deze gevoelens, verlangens en angsten kan de ruimte ontstaan om te zoeken naar wat nog wel kan, naar andere wijzen van intimiteit.

Drs. M.P.H. van der Meer

Inleiding Vanaf het einde van de vorige eeuw is er steeds meer aandacht voor palliatieve zorg. Er zijn boeken over geschreven, er is een richtlijn voor palliatieve sedatie en er is zelfs een hoogleraar palliatieve zorg benoemd. Volgens een omschrijving van de Wereldgezondheidsorganisatie houdt palliatieve zorg in: ‘Een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van een vroegtijdige signalering en zorgvuldige behandeling van de pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.’

50 Palliatieve zorg en sedatie

50 Palliatieve zorg en sedatie

Ondersteuning Met deze definitie is niet alles gezegd. In een toelichting stelt de WHO dat palliatieve zorg het leven eerbiedigt en de dood ziet als een normaal proces. De zorg heeft niet als doel de dood te bespoedigen noch uit te stellen. Psychosociale en spirituele aspecten worden bij de zorg betrokken. Er wordt ondersteuning geboden aan patiënten om een zo actief mogelijk leven te leiden tot hun sterven. De naasten krijgen ondersteuning tijdens de ziekte van de patiënt en hun eigen rouwproces. De palliatieve zorg maakt gebruik van een teamaanpak om te voorzien in de behoeften van de patiënt en zijn of haar naasten met betrekking tot het ziekteverloop, de kwaliteit van leven en rouwverwerking. Palliatieve zorg is ook vroeg in het ziekteproces toepasbaar, in combinatie met andere behandelingen die zijn gericht op verlenging van het leven en onderzoeken die nodig zijn om complicaties beter te behandelen. De hiervoor genoemde richtlijn palliatieve sedatie is opgesteld door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). Daarin staat onder meer: ‘Palliatieve zorg stelt de behoeften van de patiënt en diens naasten centraal. Palliatieve zorg is daarom niet beperkt tot louter medische zorg en wordt in principe door iedereen verleend, bijvoorbeeld de huisarts, medisch specialist, verpleeghuisarts, verpleegkundige, maatschappelijk werker, psycholoog, geestelijk verzorger, vrijwilliger en naasten.’ Zoveel mogelijk wordt vooruit gekeken om tijdig andere hulpverleners in te schakelen, complicaties te voorkomen en voortdurend voorbereid te zijn op dat wat komen kan. Veel voorkomende klachten Bij palliatieve zorg denken patiënten en artsen vaak het eerst aan lichamelijke klachten zoals pijn, misselijkheid, braken en kortademigheid waaraan iets gedaan moet worden. Gelukkig worden er nog steeds nieuwe medicijnen ontwikkeld en weten artsen steeds beter hoe deze geneesmiddelen toe te passen in de laatste levensfase. Verpleegkundigen zullen veel eerder denken aan andere problemen; bijvoorbeeld vermoeidheid, doorliggen, verwardheid, slecht eten en drinken. Verpleegkundige wetenschappers hebben niet voor niets

153

50 Palliatieve zorg en sedatie 154

aandacht voor deze problemen. Er wordt veel onderzoek naar gedaan en er zijn tal van publicaties. Naast deze medische klachten zijn er ook andersoortige moeilijkheden die regelmatig om aandacht vragen. Voorbeelden zijn psychosociale problemen, vraagstukken met betrekking tot zingeving en rouwprocessen. Zonodig moet ook hiervoor deskundige hulp worden gevraagd. Palliatieve sedatie Wanneer de symptomen met de gebruikelijke middelen onbehandelbaar blijken te zijn, is palliatieve sedatie een mogelijkheid. Hiervoor heeft een commissie van de KNMG in 2005 een richtlijn opgesteld. Die definieert palliatieve sedatie als: ‘Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.’ Dit kan continu, kortdurend of met onderbreking worden toegepast; bijvoorbeeld alleen in de nachtelijke uren. Bij continue sedatie wordt het bewustzijn verlaagd tot de patiënt overlijdt. Hierbij wordt afgezien van toediening van vocht en voeding. De reden voor deze vorm van sedatie is meestal pijn, onrust, benauwdheid of angst die niet is te behandelen. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen, dat echter alleen is toegestaan als de patiënt minder dan twee weken heeft te leven. Wanneer deze diepe sedatie langer volgehouden moet worden, is de kans op complicaties groot. Als het goed is bepaalt de arts niet alleen het beleid ten aanzien van palliatieve zorg en sedatie, maar doet hij dat altijd in overleg met andere zorgverleners. Teamaanpak en een breed gedragen beleid zijn belangrijk voor het welslagen van de zorg voor de ernstig zieke patiënt, zowel in het ziekenhuis als thuis.

H. Jansen en C. Savelkouls

Inleiding Karakter, aanleg, opvoeding en levensovertuiging bepalen voor een belangrijk deel iemands denken over de dood: wordt er over nagedacht, op welke manier, hoe vaak, alleen of met anderen? Maar daarnaast is er ook nog zoiets als de loop van het leven. Het maakt een groot verschil of de dood zich plotseling aandient, bijvoorbeeld na een verkeersongeluk, of dat er sprake is van een (langdurige) ziekte met de dood als onontkoombaar gevolg. En dat vooruitzicht kan zowel bedreigend als verlossend zijn. Beide is mogelijk. Maar het is onvermijdelijk een houding te bepalen tegenover het definitieve einde van dit aardse bestaan. Ook wie ‘vlucht’, de dood niet onder ogen wil zien, neemt een standpunt in en zeker niet het gemakkelijkste – al lijkt het daar van de buitenkant wel op.

51 Rondom het levenseinde


Gevoelens uiten ‘Het is hard te sterven in de lente’, zingt een liedje. Wat allerminst wil zeggen dat het in de herfst van het leven wel altijd gemakkelijk gaat. Ervaringen die misschien zo oud zijn als de mensheid zelf, leren dat het meestal beter is gevoelens hierover te uiten dan weg te stoppen. Wie aan een ongeneeslijke ziekte lijdt, heeft vaak vele kansen om over de eigen beleving te praten. Een eerste gelegenheid kan zich al voordoen bij de nog wat onbestemde klachten en vage angsten aan het begin. Maar die mogelijkheid wordt zeker reëel na het eerste ‘slecht nieuws gesprek’: het kan niet waar zijn; laat het nog even niet waar zijn… Daarna kunnen nieuwe therapieën nieuwe hoop geven. Tijdens het ziekteproces maakt de patiënt het allemaal mee. Eigen recht Gedurende de hele weg staat het eigen recht van de patiënt voorop; niet alleen in de keuze van verzorging en therapie, ook in de voorkeur voor de gesprekspartners in de wisselende stadia van de ziekte. Alleen de zieke mag bepalen wie ‘er een eindje meeloopt’. En soms wil een mens niet meer verder. In ons land kun je daar sinds een aantal jaren over praten met de kans op hulp naar wens. De wet voorziet daarin met een zorgvuldige procedure. Om te beginnen zal die mens de wens tot euthanasie met zijn arts moeten bespreken. Dat geldt eveneens voor de intensievere vormen van pijnbestrijding en hun consequenties. Maar ook anderen zijn bij die wens betrokken; vooral de naasten: ‘Zou jij het erg vinden als ik…’ Het is goed hierbij op te merken dat het initiatief beter niet van de andere kant kan komen. Dus niet tegen de zieke zeggen: ‘Zou jij niet liever…’ Want de druk die van zo’n vraag kan uitgaan is, ook geheel onbedoeld misschien, te groot. En wie aarzelt in en over zichzelf en zijn vragen moet daarom niet aarzelen bij professionele vertrouwenspersonen te rade te gaan. Het zelfgekozen einde Het gaat hier om vragen als: hoe ver ga je met de behandeling van een ongeneeslijke ziekte? Hoeveel pijn en ellende wil je verdragen? Wanneer heeft het leven niet meer aan kwaliteit te bieden?

155


Hoe wil je sterven? Dergelijke vragen dringen zich vrijwel onvermijdelijk op in de loop van een vergevorderd, ernstig ziekteproces. Sluitende antwoorden zijn op voorhand onmogelijk te geven. Daarvoor is zowel de manier van leven als van sterven veel te persoonlijk bepaald. Daarom hier slechts een aantal aspecten die mogelijk bijdragen aan de eigen gedachtengang over levenseinde en de mogelijke invloed daarop. Gezegd is wel dat de meeste mensen niet bang zijn voor de dood, maar voor de manier van sterven. Dat heeft alles te maken met de angst voor pijn, benauwdheid en lijden. Iedereen wil dat hem of haar dat bespaard blijft. Dit is volkomen begrijpelijk. Het ‘rustig heengaan in de slaap’, een zoveel rustgevender perspectief, lijkt echter heel vaak ver weg. Zeker wanneer iemand al worstelt met zijn zieke lichaam. Belangrijk te weten is dat er mogelijkheden zijn om duidelijk aan te geven welke grenzen er voor jou zijn: tot hier en niet verder. Dat kan al de nodige rust geven. Overigens, deze grenzen zijn niet alleen volstrekt individueel bepaald, ze kunnen ook verschuiven onder invloed van veranderende omstandigheden. Concreet gaat het vooral om de volgende mogelijkheden: - niet reanimeren; - niet behandelen; - euthanasie. In je eentje hierover nadenken heeft uiteindelijk weinig zin. Natuurlijk begint het daar vaak mee, maar het is uitermate belangrijk de eigen overwegingen te delen met in ieder geval naaste familieleden en vrienden, behandelend specialist en huisarts. De directe omgeving moet van de diepste wensen op de hoogte zijn, omdat die er vroeg of laat mee geconfronteerd kan worden en alleen dan adequaat kan handelen. Bovendien is het zaak, dat wensen omtrent het levenseinde zorgvuldig schriftelijk worden vastgelegd. Het gaat hier om wilsverklaringen.1 Niet reanimeren Reanimeren betekent letterlijk: weer tot leven wekken. Er zijn situaties denkbaar dat iemand in een ver gevorderd stadium van kanker wordt getroffen door een hartstilstand of ander acuut levensgevaar. Heeft reanimeren in eigen perspectief dan zin? Wie hierop met ‘nee’ antwoordt, kan dat vastleggen in een korte niet-reanimeren-verklaring die bijvoorbeeld als een penning om de hals wordt gedragen. Niet behandelen In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is vastgelegd, dat iedereen het recht heeft een behandeling te weigeren. Een behandelverbod is een schriftelijke verklaring, waarin staat onder welke omstandigheden iemand geen behandeling meer wil. Naast de standaard formuleringen kunnen er eigen condities aan worden toegevoegd. Voor een goed begrip: het gaat hier om levensverlengende behandelingen. ‘Uitbehandeld zijn’, betekent niet dat de arts niets meer kan betekenen; integendeel. ‘Ik kan niets meer voor u doen’, is dan ook een foutieve uitdrukking. Er is in ieder geval nog palliatieve zorg mogelijk, zoals pijnbestrijding en verlichting van symptomen, naast de ‘gewone’ aandacht.

156

Euthanasie Er bestaat geen recht op euthanasie, levensbeëindiging door het toedienen van bepaalde middelen, wel op een verzoek daartoe. Hiervoor bestaan zorgvuldige procedures, vastgelegd in de Wet toetsing levensbeëindiging en hulp bij zelfdoding.

Thuis of in het ziekenhuis De mensen om de zieke heen hebben hun eigen verdriet. Daarom hebben ze ook een eigen recht om hun leed te delen. Heel goed is het dan als die patiënt en de naasten samen kunnen zijn in hun beleving. Maar omdat ieder een eigen, gerechtvaardigd belang heeft en een eigen ‘pijn’, lukt dat zeker niet altijd en helemaal. Een hulpmiddel kan zijn het gesprek over praktische zaken, zelfs de alledaagse dingen. Wie beseft dat het einde nadert, die mag vragen: ‘Hoe moet het nou als…?’ Of: ‘Wat vind jij beter wanneer…?’ Praktisch, soms heel gewoon, soms heel bijzonder. Zulke vragen kunnen een uitstekend ‘voertuig’ zijn om wederzijds lief en leed in woord en gebaar te tonen en met elkaar te delen. ‘Ze had gevraagd: “Wat wil je dat we je aantrekken?” En toen hadden ze samen gehuild en ten slotte het beste pak uitgezocht.’ Dit voorbeeld laat zich talloze keren variëren, ook omdat er zo veel dingen te regelen zijn. Hoe vaak ook zal niet de vraag gesteld zijn: ‘De dokter had het over het ziekenhuis, maar wil jij niet liever toch thuis blijven?’ Over het algemeen kiezen steeds meer mensen er bewust voor thuis te sterven, in de eigen vertrouwde omgeving. Voorwaarde is wel dat de omstandigheden dit mogelijk maken. Soms is het praktisch uitgesloten die keus te maken. Of is het, vanwege de gegeven situatie, gewoon verstandiger de voorkeur te geven aan het ziekenhuis. Waar het vooral om gaat is ‘de kwaliteit van sterven’, in het verlengde van de ‘kwaliteit van leven’. Dit heeft alles te maken met de wens van de patiënt en met de verzorging die hij of zij nodig heeft. Maar ook de draagkracht van de mensen in de directe omgeving speelt een belangrijke rol. Vandaar dat een open benadering belangrijk is, dat vragen eerlijk worden beantwoord en dat twijfels geuit mogen worden.


In een verklaring kan men vastleggen onder bepaalde omstandigheden euthanasie te wensen. Volgens de wet is een euthanasieverklaring een vrijwillig en weloverwogen verzoek, ook wanneer men dit later niet meer zelf kan uiten.

Waarom thuis? De belangrijkste motieven om thuis te willen sterven, zijn: - Graag in eigen vertrouwde omgeving blijven; - Zo lang mogelijk het leven op de eigen manier leven, dicht bij de naasten; - Genieten van het samenzijn. In de beleving van veel mensen ademt het ziekenhuis een kille, onpersoonlijke sfeer; zonder de warmte waaraan juist in het zicht van de dood zoveel behoefte bestaat. Zoals terminale patiënten zelf hebben aangegeven: het ziekenhuis beperkt je in je manier van leven, je raakt je zelfstandigheid kwijt. Opname in een verpleeghuis heeft voor velen een nog onheilspellender klank: afglijden, niet meer bij de mensen horen. Ook naasten hebben soms dat gevoel. Zij verliezen hun man of vrouw, vader of moeder al vóór het overlijden. Thuis sterven heeft zo bezien de betekenis van zelfstandigheid en betrokkenheid bij het volle leven. Terminale patiënten willen al niet bij leven worden afgeschreven. Wel moet worden opgemerkt dat het hierbij om persoonlijke ervaringen gaat, niet om algemene waarheden. Belasting De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de verzorging van een terminale patiënt thuis een zware belasting is voor de naaste omgeving. Het huiselijk leven wordt er door gedomineerd. De vraag of de

157


omgeving – meestal de partner en/of kinderen – dit aankan, wordt nogal eens onderschat. Ook daarom is het verstandig de plaats van overlijden, thuis of elders, serieus te overwegen. Thuis sterven kan heel vanzelfsprekend zijn, maar is dat niet. Daarom ook zou het onjuist zijn het ‘thuis overlijden’ tot een dogma te verheffen. Voor sommigen is terminale zorg in de thuissituatie een logische voortzetting van een bestaand leefpatroon. Zo kan het gebeuren dat, soms lichtvaardig, wordt aangenomen dat de zorgzame echtgenote ook de verzorging van haar man met kanker aankan. Zij heeft immers altijd gezorgd en is nog zo vitaal… Zeker, zij wil wel, maar kan ze het ook? Of er wordt stilzwijgend een wissel getrokken op de ‘zorgplicht’ van de kinderen. Als regel heeft de naaste omgeving, de zogenaamde mantelzorg, een extreem grote bereidheid om het de patiënt mogelijk te maken de terminale fase thuis door te brengen. Goede wil en enthousiasme zijn ruimschoots aanwezig. Dit kan evenwel ook te maken hebben met morele druk: men ‘mag’ de patiënt deze laatste dienst niet ontzeggen. Daarom wordt de zwaarte van de verzorging soms ontkend of gebagatelliseerd. Vaak realiseert men zich pas na het overlijden hoe zwaar terminale thuiszorg kan zijn. En dan kan blijken hoe weinig men op de gebeurtenissen was voorbereid. Het is ook moeilijk voorstelbaar met welke symptomen en complicaties het stervensproces gepaard kan gaan. Hier staat tegenover dat terminale zorg thuis ook persoonlijk verrijkend kan zijn. Bovendien kan men het leven na het overlijden van een dierbare beter aan wanneer men met zulke positieve gevoelens kan terugzien op de laatste levensfase2. Veiligheid Ten aanzien van de patiënt zelf is het belangrijk dat hij of zij de thuissituatie kan blijven ervaren als veilig: alles is onder controle, er zijn geen onaanvaardbare risico’s. Dus zijn goede afspraken nodig met de huisarts, de specialist, de thuiszorg, mogelijk (gespecialiseerde) terminale thuiszorg en alle anderen die bij de verzorging betrokken kunnen zijn. Gesproken wordt wel van een achterwachtfunctie, een netwerk dat zonodig direct is te mobiliseren. Dit blijkt heel belangrijk te zijn voor de gemoedsrust in die thuissituatie. Dan nog kan het onvermijdelijke zich voordoen, dat thuisverpleging onmogelijk wordt vanwege onvoorziene complicaties of omdat de vereiste zorg alleen in het ziekenhuis kan worden gegeven. Soms wordt dit ervaren als een nederlaag. Onterecht, want niet alle situaties zijn te overzien. Daar kan alle goede wil niet tegenop. Daarom dienen de naasten van de patiënt ook op deze mogelijkheid te worden voorbereid.

158

Ziekenhuis In alle nuchterheid is het uitgesloten de sfeer van thuis in de vreemde omgeving van het ziekenhuis of verpleeghuis te evenaren. Maar het kan wel heel goed mogelijk zijn daar in belangrijke mate aan tegemoet te komen. Zeker als er sprake is van een langdurige band tussen enerzijds verpleegkundigen en artsen en anderzijds patiënt en familieleden.3 Het moment van de dood komt vrijwel altijd onverwacht, zelfs na een langdurig ziekteproces. Maar het hoeft niet onvoorbereid te komen. Daarbij hoort het onder ogen zien van de mogelijkheid om in het ziekenhuis te sterven én daarover te praten met artsen en verpleegkundigen. Dit kan nog worden verdiept als er, juist in het geval van een langdurige ziekte, een vertrouwensrelatie is ontstaan tussen de zorgverlener en de patiënt en diens naasten. Dan temeer wordt het onpersoonlijke begrip ziekenhuis huiselijker teruggebracht tot de (gespecialiseerde) afdeling en uiteindelijk de ziekenkamer: daar gebeurt het. Wat dit betreft is sterven in het ziekenhuis eigenlijk een veel te weidse aanduiding. Belangrijk is dat de patiënt kan aangeven wat wel of niet nodig is, wat gewenst is of ongewenst, wat nog aangenaam is of onprettig. En ook dat de naasten mogen meedelen in de aandacht en zorg.

Aandachtspunten In zijn algemeenheid is een aantal voorwaarden aan te duiden om in het ziekenhuis respectievelijk verpleeghuis een thuissituatie zo goed mogelijk te benaderen. Ze hebben zowel te maken met praktische voorzieningen als met de opstelling van de betrokken medewerkers: - De terminale patiënt heeft een eenpersoonskamer, omwille van de rust en de privacy. - Zeker voor de naaste familieleden gelden de normale bezoektijden niet. Zij kunnen komen en gaan wanneer zij en de patiënt dat willen. - Voor de familie is er een aparte ruimte, waar zij zich desgewenst even kan terugtrekken om op adem te komen. - Wellicht valt er ook het een en ander te regelen ten aanzien van eten en drinken. - Ook is er een slaapplaats voor het geval het gewenst is dat partner of kind blijft overnachten. - De verpleging heeft er zich goed van vergewist of de patiënt bepaalde leefregels hanteert, bij voorbeeld verband houdend met levensovertuiging of culturele achtergrond. - Er is een open communicatie tussen alle betrokkenen. - De familie krijgt alle gelegenheid met de patiënt alleen te zijn. - Na het overlijden wordt de familie opgevangen. Ook hun laatste wensen worden gerespecteerd, bij voorbeeld in het meehelpen bij de verzorging van de overledene. Doorgesproken wordt wat er na het overlijden in eerste instantie gaat gebeuren.


Het is heel wat waard als ook zij zich veilig weten en na bezoek weer naar huis gaan in vertrouwen op de goede verzorging van hun partner, vader of moeder, zoon of dochter.

In een dergelijke sfeer behoeft sterven in het zieken- of verpleeghuis allerminst een tweede of minst slechte keuze te zijn. Hospice Een tussenvoorziening voor terminale patiënten die niet thuis kunnen of willen blijven, is het hospice. Dit wordt ook wel aangeduid als bijna-thuis-huis. Bakermat van de hospices is Engeland. Daar zijn ze gemeengoed geworden. Ook in Nederland zijn er nu een flink aantal hospices. Er zijn twee soorten: Low care hospice: hier werken voornamelijk vrijwilligers. De verpleegkundige zorg wordt op dezelfde manier verleend als thuis, door de ziekenverzorgenden en wijkverpleegkundigen van de thuiszorg. De medische zorg blijft in handen van de eigen huisarts. High care hospice: dit beschikt over eigen verzorgenden, verpleegkundigen en vaak ook een arts. Afhankelijk van de situatie kunnen de huisarts en de arts van het hospice – in overleg met de patiënt en diens naasten – afstemmen wie de zorg op zich neemt. Het verblijf in een hospice wordt vergoed door de AWBZ. Daarnaast wordt een eigen bijdrage naar draagkracht gevraagd. Een opname kan in gang worden gezet door een verwijzing van een arts of verpleegkundige. Maar uiteraard kan men ook zelf contact opnemen met een hospice om zich op de mogelijkheden te oriënteren. Meestal is opname afhankelijk van een aantal voorwaarden, die van hospice tot hospice kunnen verschillen. Het gaat onder meer om de ernst van de ziekte, de prognose en de beschikbare mantelzorg. 159


De hospice-beweging richt zich overigens niet alleen op praktische en emotionele begeleiding van de patiënt. Achterliggend ideaal is om bij te dragen aan een andere benadering van het doodgaan: omgaan met sterven als levensrealiteit. Ten slotte: veel van wat in deze paragraaf over zieken- en verpleeghuis en hospice is gezegd nodigt bewust uit tot eigen onderzoek naar hoe en waar ‘we het beste worden geholpen met onze wensen’. De introductie van de veel besproken en ook omstreden marktwerking in de zorg heeft gezorgd voor meer differentiatie, gespecialiseerde klinieken en het zorghotel, en veronderstelt daarom wezenlijk dit eigen onderzoek van de klant. Die op zijn beurt ook prijsbewust dient te zijn. En de overheid heeft er een website voor: www.kiesbeter.nl De laatste eer Wie in deze tijd sterft, of wie iemands uitvaart moet regelen, heeft vele mogelijkheden waaruit gekozen kan én moet worden. Die ruime mogelijkheden en het steeds meer ontbreken van vanzelfsprekendheden dwingen tot het bepalen van een eigen standpunt. Thuis opbaren of in het rouwcentrum? Bezoek aan huis of juist niet? Begraven of cremeren? Afscheid in besloten kring of in openbaarheid? Wel of geen kerkdienst of andersoortige bijeenkomst? Sprekers? Bloemen? Noem maar op. Hierbij kunnen eigen opvattingen evenzeer een rol spelen als levensbeschouwelijke tradities en plaatselijke gewoonten alsmede praktische aangelegenheden. Maatwerk Over de praktische en zakelijke kanten van de uitvaart kan de begrafenisondernemer de nodige informatie geven, al voor het overlijden. Bijvoorbeeld: ‘Bij onze voorbereiding hoorde ook een oriënterend gesprek met de begrafenisondernemer over een aantal praktische zaken; van de vermoedelijke kosten van de uitvaart (onderschat die niet!) tot en met het thuis opbaren en het mogelijke aandeel van de kinderen en mijzelf in de uitvaartplechtigheid. We hadden de begrafenisondernemer niet uit de Gele Gids geplukt, maar eerst wat referenties ingewonnen bij onze predikant die beroepshalve nogal wat begrafenissen en uitvaartondernemers meemaakt’. De dienstverlening door de uitvaartondernemer kan veelomvattend zijn: aangifte doen van het overlijden, de overledene vervoeren, het opbaren - thuis of elders - plaats en tijd van de uitvaart regelen, rouwaankondigingen verzorgen, advertenties plaatsen enz. Hierbij is het van groot belang dat men zich niet het karakter en de manier van de uitvaart laat opdringen. De laatste eer moet zoveel mogelijk overeenstemmen met de laatste wens. Het mooiste is als een punt wordt bereikt waar de wensen van de overledene en de naasten samenvallen met elkaar en met de mogelijkheden. Maar daarover moet dan wel tevoren goed samen zijn nagedacht en gepraat. Overigens zal een goede uitvaartondernemer altijd proberen maatwerk te leveren, rekening houdend met persoonlijke wensen. Hoe duur die wensen mogen zijn? Ook hierover zijn van tevoren afspraken te maken.

160

Eigen vorm In de keuze voor de vorm van de uitvaartplechtigheid zullen velen zich laten leiden door de traditie waarin zij zich gedurende hun leven – zeker in crisissituaties – geborgen weten. Anderen zullen welbewust naar een eigen vorm zoeken die veel minder bij een bepaalde traditie past, maar des te meer bij hen zelf. Wie de ontredderende ‘tien minuten niets plus obligaat muziekje’ kent, waarbij zelfs de naam van de overledene niet wordt genoemd, weet dat slechts van essentieel belang is dat er écht iets gebeurt. En dat dit gebeuren invoelbaar - of ten minste respectabel - is voor wie werd uitgenodigd bij het afscheid aanwezig te zijn.


Veel mensen blijken bij de voorbereiding van de uitvaart onverwacht creatief, ook als het erom gaat andere betrokkenen in te schakelen. Geestelijk verzorgers, ook die aan instellingen zijn verbonden, zullen desgevraagd graag hulp bieden. Steeds gaat het er om een eigen toon te zetten, die dan – geaccepteerd – niet steeds tragisch hoeft te zijn. Samen ‘aan tranen voorbij’ als een lang ziekbed de dood soms langverwacht heeft gemaakt. En: ‘Hij heeft zelf gewild dat we nu samen een glas zouden drinken.’ Een recente ontwikkeling is het ontstaan van een nieuw beroep, de ritueel begeleider. Aan mensen voor wie een traditioneel religieuze vorm vreemd is geworden, bieden zij hulp bij het ontwerpen en uitvoeren van eigen riten, het vormgeven aan belangrijke momenten in het leven. En het grote afscheid is er daar zeker een van. De uitvaart dus, maar ook al eerder een samenkomst van naasten rond ‘het bed’ van degene die gaat overlijden. Op seculiere wijze wordt hier opnieuw iets opgenomen dat ook bekend is uit de rooms-katholieke ziekenzalving. Het is daarbij goed om te weten dat er ook binnen de traditionele vormen soms meer ruimte wordt genomen voor een persoonlijke invulling. Wat dit betreft hoeven traditie en eigen inbreng zeker niet op voorhand te botsen. Om een voorbeeld te geven: het aloude begrafenisritueel krijgt heden ten dage ook gestalte in meer vormvrije gebedsdiensten. Door na te denken en te praten over vorm en inhoud van de uitvaart, bewijst men elkaar een grote dienst; voor nu, voor dan en later. Echt later is er de gedenkplaats, het graf, de asbestemming. Ook in de vormgeving hiervan is veel meer ruimte gekomen voor het persoonlijke. En die ruimte wordt nu vaker uitbundiger ingevuld. Het graf vertelt soms, ook via voorwerpen, een eigen verhaal en de as wordt gevat in een kunstwerk of wordt vermengd met de wortels van die ene boom. Nu is er ook de videoboodschap en het gedenkkastje in huis, zoals er al heel lang de foto’s zijn en het medaillon met de haarlok. Vanouds kennen katholieken de viering – want dat is het – van Allerzielen. Die dag - de tweede november, maar nu meestal de zondag erna – waarop de mens door te herdenken opnieuw vitaal met de eigen geschiedenis verbonden wil zijn, heeft ook bij de protestantse kerken al lang weer aandacht gekregen. En er zijn seculiere initiatieven, een boom planten bijvoorbeeld. Binnen de kankerbestrijding doet men dit ook gezamenlijk. Op het internet zijn er herdenkingssites.4 Ritueel en rouwverwerking bij allochtone Nederlanders verloopt nu nog veelal naar de tradities van het land van herkomst. Te verwachten valt dat een voortgaande identificatie met de nieuw gekozen samenleving ook tot uiting zal komen in een invoeging in de bestaande Nederlandse gebruiken rond het overlijden en daarop ook een verruimende invloed zal hebben. Financiën Een andere vraag, die mensen elkaar rond het levenseinde stellen, is ‘als jij er niet meer bent / als ik er niet meer ben, hoe moet het dan met…?’ Zo kan men samen nagaan welke voorzieningen er zijn getroffen, bijvoorbeeld pensioen, verzekeringen. Welke verplichtingen bestaan er: hypotheek, leningen, vaste lasten? Wanneer er nog minderjarige kinderen zijn, kan het verstandig zijn tevoren het voogdijschap in een testament te regelen. Gesproken is al over de aangifte van overlijden. Die is ook nodig voor een overlijdensverklaring, die weer nodig is voor een door de notaris af te geven verklaring van erfrecht. Dit officiële stuk is nodig om de lopende financiële zaken te regelen. Immers, bank- en giromachtigingen vervallen en het gebruik van een gezamenlijke rekening is aan beperkingen gebonden. De notaris kan ook veel nadere vragen omtrent de nalatenschap beantwoorden.

161

51 Rondom het levenseinde 162

Wat meer te regelen Veel van wat er aan grote en kleine zaken te regelen valt, is eigenlijk vanzelfsprekend. Maar in een sfeer van verdriet, crisis en ontreddering kunnen ze gemakkelijk worden vergeten of uitgesteld. Een gesprek over wat er (nog) moet worden geregeld of waarvoor dient te worden gezorgd betekent meer. Het draagt bij aan het delen van gevoelens en gedachten van wat er zich in mensen afspeelt. Vaak gebeurt dat te weinig. Het gesprek brengt hoop en twijfel aan het licht, angst en boosheid, verdriet en zo ook troost. Wie voelt dat zij of hij op deze manier niet ver genoeg komt, kan – zeker ook via de medische zorg – bij psychische of pastorale hulpverlening terecht.

1 Wilsverklaringen, plus het nodige informatiemateriaal, zijn te krijgen bij de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE), Postbus 75331, 1070 AH Amsterdam; website: www.nvve.nl 2 Voor thuisondersteuning kan men ook een beroep doen op vrijwilligers van een instelling aangesloten bij de VPTZ (Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg). www.vptz.nl 3 Bij het schrijven van dit gedeelte is dankbaar gebruikgemaakt van informatie door verpleegkundigen van de afdeling Hematologie, van het HagaZiekenhuis, Lokatie Leyweg in Den Haag. 4 Zie verder Berber Bijma, Herinneringen aan Allerzielen, nieuwe rituelen om de doden te herdenken, Zoetermeer, uitg. Meinema , 2007.

Th. Sijbers

Inleiding De Contactgroep Myeloom en Waldenström Patiënten is in 1983 opgericht. In aanvang was de naam CKP. Aanvankelijk was de doelstelling informatievoorziening en lotgenotencontact. Daarna ontwikkelde zich de belangenbehartiging. In de loop van de tijd is daar ook nog stimulering van wetenschappelijk onderzoek en innovatie bijgekomen. Om het wetenschappelijk onderzoek te stimuleren heeft zij een eigen stichting Fonds Stimulans opgericht. Beide ziektes komen relatief weinig voor.

51 Wat de CMWP is en doet


Samenwerken Het is van groot belang om op Europees niveau samen te werken. Dit doen we dus als lid van MPE (Myeloma Patients Europa) en lid van EWMnetwork (European Waldenström Macroglobulinemia network). Als lid van de NFK werken we samen op nationaal niveau, waarbij we door het KWF structureel financieel ondersteund worden. Daar waar we invloed kunnen uitoefenen in het belang van de patiënten proberen we in gesprek te komen met bijvoorbeeld zorgverzekeraars, behandelaars en farmaceuten. De contactgroep is steeds meer gaan samenwerken met: - LVN (LymfklierkankerVereniging Nederland), - SCL (Stichting Contactgroep Leukemie), - SCT (Contactgroep Stamceltransplantaties). Met deze drie organisaties werken we inmiddels regelmatig samen. Een resultaaat hiervan is de patiëntenwijzer die, in samenwerking met de hematologen (HOVON), tot stand is gekomen. Deze patiëntenwijzer geeft u informatie over de kwaliteit van de zorg bij verschillende kankersoorten in de Nederlandse ziekenhuizen. Om onze daadkracht als kwetsbare organisatie te vergroten, is er voor gekozen definitief te gaan samenwerken in de nieuwe stichting Hematon. Als lid van deze stichting zijn we beter in staat om continuïteit en daadkracht te ontwikkelen. Informatievoorziening Voor de meeste leden/donateurs zijn de regionale bijeenkomsten en de onderlinge informatie-uitwisseling het belangrijkst. Over heel Nederland verspreid zijn er contactpersonen actief om steun te verlenen en informatie te verstrekken. Deze patiënten of partners van patiënten kunnen met hun ervaring met de ziekte advies geven en een luisterend oor zijn. Zij organiseren in regionaal verband minimaal één keer per jaar een contactbijeenkomst. Op deze bijeenkomst kunnen patiënten met elkaar van gedachten wisselen en ervaringen delen over de aanpak van praktische problemen die gepaard kunnen gaan met de ziekte en behandelingen. Daarbij wordt vaak een deskundige uitgenodigd om relevante informatie te verstrekken en recente ontwikkelingen toe te lichten. Het zijn altijd goed bezochte bijeenkomsten. Daarnaast zijn er regelmatig andere, soms landelijke bijeenkomsten al dan niet in samenwerking met andere kankerpatiëntenorganisaties.

163


Aangezien de ziekte weinig voorkomt bij mensen onder de vijftig jaar, is er een speciale groep 'Jong CMWP' actief. Deze groep patiënten probeert op eigen wijze de specifieke problemen van jonge patiënten onder de aandacht te brengen. Het kwartaalblad Emergo! zorgt ervoor dat continu verslag wordt gedaan van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen in behandelingen en resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast worden boekrecensies geplaatst en is er ruimte voor persoonlijke ervaringen van patiënten. Verder is er regelmatig aandacht voor problemen van velerlei aard en zijn er rubrieken met actualiteiten en medische vragen. Het is een zeer informatief blad. Op de website www.cmwp.nl is informatie over multipel myeloom en de ziekte van Waldenström te lezen. Ook het actuele nieuws staat op deze website. Daarnaast wordt actuele informatie geboden in de vorm van de maandelijkse digitale nieuwsbrief. De website is ook te zien op www.kanker.nl. De ervaringen van een aantal patiënten is vastgelegd op een dvd die ook in dit boek is bijgevoegd. Dit sociaal-emotionele document kan erg behulpzaam zijn om de ziekte in familie- en kennissenkring te bespreken. Het kaartje Denk bij uw bezoek aan de specialist aan deze top 10 is een handig hulpmiddel bij een bezoek aan de dokter. Dit kaartje is tevens in dit boek bijgeleverd. Vaak horen we dat de patiënten ontevreden zijn als zij de spreekkamer verlaten hebben. Een van de oorzaken hiervan is de slechte voorbereiding thuis. Goede voorbereiding van een bezoek aan de dokter, bijvoorbeeld door de vragen thuis eerst op te schrijven, kan veel ontevredenheid voorkomen. Veel wordt er gebruik gemaakt van onze informatietelefoon. De vragen zijn zeer divers en kunnen meestal direct beantwoord worden, behalve specifiek medische vragen. Dan kan men via de website of rechtstreeks bij [email protected] de vraag stellen. De vragen worden beantwoord door de medisch adviseur, tevens voorzitter van onze Medische Adviesraad. Daarnaast is er de mogelijkheid medische vragen schriftelijk in te dienen bij het adres van de secretaris van de CMWP. Voor huisartsen Voor huisartsen en andere professionals in de gezondheidszorg hebben we de brochure In de eerste lijn uitgegeven. Omdat multipel myeloom en de ziekte van Waldenström zeldzaam zijn, is er nog steeds een grote onbekendheid. In de brochure komt onder meer aan de orde het ontstaan van de ziekte, specifieke kenmerken, diagnostiek, therapieën en ondersteunende behandelingen.

164

Verklarende woordenlijst

A Acrocyanosis blauwe verkleuring van uitstekende lichaamsdelen, bijv. vingers Afarese techniek om d.m.v. centrifugeren bloedcomponenten van elkaar te scheiden ADL algemeen dagelijkse levensverrichtingen; bijv. wassen, aankleden en eten Albumine eiwit in het bloedplasma, aangemaakt in de lever; zie ook: totaaleiwit Alfa-interferon afweereiwit tegen virusinfecties, ook kunstmatig te produceren Allogeen tot een ander lichaam behorend, binnen de eigen soort Allopathie reguliere geneeskunde, in tegenstelling tot alternatieve therapieën Alternatieve geneeskunde behandelingen waarvan de werking niet wetenschappelijk is bewezen Amyloïde onoplosbaar eiwit dat in lichaamsweefsel neerslaat; ziektebeeld: amyloïdosis Anaal via de anus, uiteinde van de endeldarm Anafylactische shock zenuwschok door overgevoeligheidsreactie Analgeticum pijnstillend middel Anamnese ziektegeschiedenis, door de patiënt aan de arts te vertellen Anemie bloedarmoede, tekort aan hemoglubine Angiogenesis vorming van bloedvaten in nieuw weefsel; zie ook: anti-angiogenenis, thalidomide Anti-angiogenesis het tegengaan van vorming van bloedvaten in nieuw weefsel Antibioticum geneesmiddel tegen infectie Anti-emiticum geneesmiddel ter voorkoming of vermindering van misselijkheid en braken Antigeen stof die in het lichaam een immunologische afweerreactie opwekt; zie ook: antilichaam Antilichaam of –stof eiwit in het bloedplasma, gericht tegen lichaamsvreemde stoffen (antigenen); zie ook: immunoglobuline APD amino-propylidine-difosfonaat (pamidronate), werkt botafbraak tegen; zie ook: bisfosfonaat Arterie slagader, transporteert bloed van hart naar weefsels Atrofie afname van weefsel- of orgaanmassa Auto-antistoffen antistoffen tegen eigen lichaamscellen Auto-immuunziekten aandoeningen door de aanmaak van afweerstoffen tegen eigen lichaamscellen Autoloog tot het eigen lichaam behorend Autopsie lijkschouwing B B-lymfocyten een soort witte bloedcellen (leukocyten) die afweereiwitten aanmaken Beenmerg orgaan waarin onder andere bloedcellen worden aangemaakt (hematopoiesis) Bence Jones eiwit korte deel van het immunoglobuline dat als M-proteïne in de urine aantoonbaar kan zijn Benigne goedaardig Bestraling radiotherapie, het gebruik van röntgenstraling om een kwaadaardig ziekteproces af te remmen of te stoppen; werkt ook pijnstillend Biopsie het wegnemen van een stukje weefsel (biopt), bijv. bot, voor onderzoek Bisfosfonaat middel dat de botafbraak remt, bijv. APD, zolendronaat Bloedcel bloedlichaampje, bijv. rode bloedcel (erytrocyt)

53 Verklarende woordenlijst

53

165

53 Verklarende woordenlijst 166

Bloedspiegel gehalte van een stof in het bloed BMT beenmergtransplantatie Bortezomib (Velcade®) medicijn tegen multipel myeloom dat werkzaam is via remming van proteasomen BSE bezinkingseenheid van de rode bloedcellen, kortweg: bloedbezinking, een maat voor infectie of andere ziekte C Carcinoom kanker Carfilzomib medicijn werkzaam tegen multipel myeloom uit dezelfde groep als bortezomib Cellulair de lichaamscellen betreffende Cervicaal tot de nek behorend Chemotherapie behandeling met celdodende middelen (cytostatica) Chronisch voortdurend, een ziekte of toestand van lange duur COP (CVP) een combinatie van cytostatica bij de behandeling van de ziekte van Waldenström: Cyclofosfamide (Endoxan), Vincristine (Oncovin), Prednison Corticosteroïd geneesmiddel waarvan het werkzame bestanddeel één van de hormonen van de bijnierschors is, wordt synthetisch gemaakt; zie ook: prednison, dexametason CR complete respons of remissie, het na behandeling – schijnbaar – volledig verdwijnen van kanker; zie ook PR CRAB-criteria criteria voor het stellen van de diagnose C = verhoogd calcium, R = nierproblemen waarbij de R staat voor het Engelse renal failure, A = anemie oftewel bloedarmoede en B = botproblemen Crista botrand, bijv. van het bekken Cryoglubulines eiwitten in het bloed die samenklonteren bij een lage temperatuur, veroorzaken blauwe en pijnlijke lichaamsuiteinden; zie ook: fenomeen van Raynaud CT-scan computer tomografie, onderzoek met röntgenstralen dat een driedimensionaal beeld van lichaamsdelen oplevert Cytogenitica bestudeert de lokalisatie van chromosomen en erfelijke eigenschappen in de celkern en overdracht van erfelijk materiaal Cytokinen eiwitten, vrijgekomen uit geactiveerde cellen, die het gedrag van andere cellen beïnvloeden Cytostatica celdodende middelen D Decubitus doorliggen, huidaandoening ontstaan door druk op het lichaam als gevolg van bedlegerigheid Delirium psychiatrisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door onder meer verlies van besef van tijd en/ of plaats, angst of achterdocht Dendritische cel type witte bloedcel die in staat is door opname van 'vreemd' materiaal en het aanbieden van dit materiaal aan het afweersysteem een afweerreactie in gang te zetten Dexamethason medicijn, sterke ontstekingsremmer, corticosteroïd DNA deoxyribonucleic acid, het molecuul in de celkern waarin alle erfelijke eigenschappen vastliggen; zie ook: gen, genetisch Depressie psychiatrisch ziektebeeld dat zich kenmerkt door onder meer een heel sombere of angstige stemming, lusteloosheid en verlies van interesse in de omgeving


Durie zie: Salmon en Durie E Echografie onderzoek met behulp van hoogfrequente geluidsgolven, levert gedetailleerd beeld van organen op Eerstelijns behandeling standaardbehandeling van een ziekte, therapie die in de eerste plaats komt; zie ook: tweedelijns behandeling EMG electromyografie, methode om functies van zenuwen te testen EPO erytrepoëtine, geneesmiddel dat de aanmaak van rode bloedcellen (erytrocyten) stimuleert; zie ook: groeifactor Erytrocyt rode bloedcel Euthanasie levensbeëindiging tot het toedienen van bepaalde middelen Extramodulair buiten het beenmerg gelegen Extramuraal plaatsvindend buiten de muren van een instelling voor gezondheidszorg; zie ook: intramuraal F Fase 1, 2, 3 onderzoek onderzoek naar een nieuwe behandelingsmethode; fase 1: betreft de hoogste dosering die verdraagbaar is, beperkt door bijwerkingen; fase 2: onderzoek naar de globale werkzaamheid; fase 3: vergelijking van het nieuwe middel met het oude Femur dijbeen Fenomeen van Raynaud blauwe en pijnlijke lichaamsuiteinden; zie ook: cryoglobulines Fractuur botbreuk; spontane -: een breuk zonder uitwendige oorzaak, bijv. als gevolg van sterke botontkalking Free light chain test onderzoek naar de aanwezigheid van korte ketens van het immunoglobuline in bloed of urine G G-CSF granulocyte-colony stimulating factor, hormoonachtige stof die de groei van granulocyten stimuleert; zie ook: granulocyten Gen een deeltje van het DNA-molecuul dat één erfelijke eigenschap bepaalt, de mens heeft 35.000 genen; zie ook: DNA Genetisch erfelijk Globuline verzamelnaam voor een aantal eiwitten in het bloedplasma Graft transplantaat, bijv. getransplanteerd beenmerg Graft versus host reactie aanval door de afweercellen van het transplantaat op het weefsel van de gastheer (patiënt) Granylocyten een soort witte bloedcellen (leukocyten) die afweerstoffen tegen bacteriën aanmaken Gray afkorting Gy, hoeveelheid straling bij radiotherapie, bijv. vanaf 50 à 60 Gy wordt van een hoge dosis gesproken Groeifactor stof die de aanmaak en activiteit van bepaalde bloedcellen stimuleert; zie ook: EPO, G-SCF Gy afkorting van Gray; zie daar

167


H Hematologie leer van het bloed Hematoom bloeduitstorting Hemoglobuline rode bloedkleurstof, ijzerhoudend, zorgt voor het zuurstoftransport door het lichaam, afkorting Hb Herpes zoster gordelroos, infectie van de huid door waterpokken Hospice tussenvoorziening als alternatief voor thuis of in het ziekenhuis sterven HOVON Nederlandse organisatie die zich bezighoudt met de ontwikkeling van protocollen voor de behandeling van hemato-oncologische aandoeningen Humerus opperarmbeen Humoraal de lichaamsvloeistoffen betreffende, meestal gebruikt in verband met de afweer middels immunoglobulines Hydrotherapie (fystiotherapeutische) oefentherapie in water Hypercalciëmie (sterk) verhoogd kalkgehalte in het bloed Hyperviscositeit ‘stroperigheid’ van het bloed, verhindert een goede bloeddoorstroming I IMID’s immuun modulerende middelen, een nieuwe klasse van medicijnen zoals thalidomide en lenolidamide (Revlimid®) Immunoglobuline eiwit dat een verbinding kan aangaan met een antigeen, een stof die in het lichaam een immunologische afweerreactie opwekt; zie ook: antilichaam Immunotherapie behandeling die gebruik maakt van het afweersysteem. Passief door het gebruik maken van afweereiwitten als behandeling. Actief door het opwekken van een afweerreactie Incidentie het aantal mensen dat in een bepaalde periode in een omschreven bevolking een ziekte krijgt Informed consent juridische term die aangeeft dat een patiënt instemt met onderzoek of behandeling, voor zover hij/zij hierover is geïnformeerd Interferon eiwit dat het lichaam aanmaakt om o.a. virusinfecties te bestrijden, wordt ook synthetisch geproduceerd Interleukine eiwit aangemaakt door bepaalde cellen van het immuunsysteem, kan onderdelen van dit systeem stimuleren Intramuraal plaatsvindend binnen de muren van een instelling voor gezondheidszorg; zie ook: extramuraal Intraveneus via een ader toegediend K Koude agglutines eiwitten die rode bloedcellen doen samenklonteren bij lage temperatuur; zie ook: acrocyanosis Kreatinine stof in het bloedserum die ontstaat als afvalproduct in de spieren, maat voor de nierfunctie

168


L Laesie verwonding, beschadiging; bijv. dwarslaesie, ernstige beschadiging van het ruggenmerg Lenalidomide (Revlimid®) medicijn afgeleid van thalidomide; zie aldaar Leukocyt witte bloedcel, belangrijk voor afweer tegen infecties Leukaferese verwijdering van plasma door afnemen en centrifugeren van bloed, al dan niet in combinatie met het teruggeven van rode bloedcellen Leukopenie tekort aan witte bloedcellen Lumbaal behorend tot de lendenwervels Lymfocyt witte bloedcel die de grondslag is van het afweersysteem tegen infecties; zie ook: leukocyt M Macrofaag witte bloedcel die in staat is door actieve opname (fagocytosis) zowel lichaamsvreemde deeltjes als afvalmatriaal van het lichaam op te ruimen. Maligne kwaadaardig Maligniteitsgraad mate van kwaadaardigheid van een ziekte Medulair tot het beenmerg behorend, in tegenstelling tot extra-modulair Metastase uitzaaiing van kanker MGUS monoclonal gammopathy of undetermined signifigance, de aanwezigheid van een M proteïne (paraproteïne) in het bloed zonder verdere afwijkingen of ziekteverschijnselen Minitransplantatie allogene stamceltransplantatie voorafgegaan door eenmalige korte bestraling en een milde vorm van chemotherapie Monoklonale gammopathie de aanwezigheid van een abnormaal eiwit; zie ook: M proteïne, paraproteïne Monocyten één van de soorten witte bloedcellen (leukocyten). Is verantwoordelijk voor diverse taken binnen het afweersysteem Morbititeit ziektecijfer, de mate waarin een ziekte voorkomt Mortaliteit sterftecijfer, de mate waarin mensen aan de desbetreffende ziekte overlijden MRI magnetic resonance imaging, onderzoek van het lichaam met behulp van magneetvelden MUD matched unrelated donor, een niet verwante donor Multipel op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomend Myeloom gezwel, meestal bedoeld als kwaadaardig gezwel dat uitgaat van beenmerg of ruggenmerg N Neulasta® medicijn dat de aanmaal van witte bloedcellen stimuleert; zie ook: G-CSF Neutropenie tekort aan neutrofiele granulocyten Niet-secernerend de kwaadaardige plasmacel produceert niet meer een afweereiwit; zie ook: secerneren Non-Hodgkin lymfomen kwaadaardige aandoeningen die uitgaan van de lymfocyten NR no reponse, geen reactie op de behandeling; zie ook: remissie

169


O Obstipatie verstopping, verstoorde stoelgang Oncologie leer van de gezwellen of tumoren Onderhoudstherapie behandeling gedurende langere tijd, nadat met intensieve therapie goed resultaat is behaald Oraal via de mond Osteoblast cel die botweefsel vormt Osteoclast cel die botweefsel afbreekt Osteolyse verlies aan botweefsel, te constateren door ‘ophelderingen’ op röntgenfoto’s Osteoporose poreus worden van het botweefsel door ontkalking P Palliatief behandeling die de symptomen van een ziekte verwacht, bijv. pijnbestrijding Palliatieve sedatie het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase Pamidronate zie: APD Paraproteïne abnormaal eiwit, veelal M proteïne genoemd Parenteraal toediening van genees- of voedingsmiddelen d.m.v. injectie of infuus direct in het bloed, een spier of de huid Perifeer in de omtrek, in tegenstelling tot centraal; bijv. perifere stamcellen zitten in het bloed en niet meer in het (centrale) beenmerg Placebo niet-werkzaam middel, ‘nepmedicijn’ Plasma bloed zonder bloedlichaampjes, bloedvloeistof Plasmacellen cellen die voornamelijk in het beenmerg voorkomen en afweereiwitten produceren; zie ook: immunoglobuline, afweereiwit Plasmacytoom gezwel van plasmacellen Plasmaferese het bloed zuiveren van een teveel aan abnormale eiwitten Plateaufase hoeveelheid M proteïne (paraproteïne) blijft stabiel op laag niveau, treedt in na geslaagde chemotherapie Pneumonie longontsteking Pomalidomide geneesmiddel tegen multipel myeloom uit dezelfde groep als lenalidomide Polyneuropathie beschadiging van de zenuwuiteinden (voornamelijk) bij de ziekte van Waldenström PR partiële respons of remissie, het grotendeels – echter tijdelijk – verdwijnen van kanker; zie ook: remissie Prednison medicijn, bijnierschorshormoon (corticosteroïd), ontstekingsremmer; in combinatie met het cytostaticum melfalan de standaardbehandeling bij multipel myeloom Profylactisch voorbehoedend, preventief Progressie vooruitgang, wordt in de oncologie gebruikt om aan te geven dat de ziekte voortschrijdt Proliferatie woekering, uitbreiding Protocol richtlijn voor de behandeling van patiënten, al dan niet in het kader van wetenschappelijk onderzoek Punctie met naald lichaamsvocht of – weefsel opzuigen voor onderzoek, bijv. beenmergpunctie Purpura huidbloedingen

170


R Radiotherapie zie: bestraling Randomisatie door loting bepalen voor welke behandeling een patiënt in aanmerking komt, in het kader van een experimenteel onderzoek; zie ook: Fase 1, 2, 3 onderzoek Reanimeren (letterlijk) weer tot leven wekken Rechute zie: recidief Recidief het weer optreden van de ziekte nadat die na behandeling leek te zijn verdwenen, ook relaps of rechute genoemd Rectaal via de anus Rectum endeldarm, het laatste deel van de dikke darm overgaand in de anus Relaps zie: recidief Remissie vermindering van de ziekteverschijnselen, meestal tijdelijk; gesproken wordt van complete (100 procent) of partiële (50-100 procent) remissie Resistentie weerstand, cellen kunnen ongevoelig worden voor medicijnen of cytostatica Revlimid® zie: lenalidomide S Salmon en Durie criteria van - , tot voor kort gebruikt om de diagnose multipel myeloom te stellen Sederen het opzettelijk verlagen van het bewustzijn Scan een reeks opnamen die samen een doorsnee beeld geven van een lichaamsdeel; zie ook: CT, echografie, MRI Scapula schouderblad Sclerose verharding van zacht weefsel Secerneren afscheiden, de aanmaak van een afweereiwit door de kwaadaardige plasmacel; zie ook: niet-secernerend Sensibele zenuwen gevoelszenuwen Softenon zie: thalidomide Spondylose aantasting, degeneratie van de tussenwervelschijven en wervellichamen Stamcellen primitieve cellen – onder andere in het beenmerg – waaruit bloedcellen en bloedplaatjes ontstaan Sternum borstbeen Splenectomie verwijdering van de milt Subcutaan onderhuids Symptomatische therapie behandeling gericht op het verlichten van klachten als gevolg van de ziekte Syngeen tot een eeneiige tweelingbroer of –zuster behorend T T-lymfocyten een soort witte bloedcellen, afweer tegen onder meer virussen en schimmels TENS-apparaat klein apparaat – onder de kleding gedragen – om pijn tegen te gaan door middel van transcunae (= door de huid heen) elektrische zenuwprikkels Terminaal de laatste levensfase betreffend Thalidomide (softenon) medicijn dat de groei van jonge bloedvaten in nieuw weefsel (angiogenesis) remt (anti-angiogenesis) Thoracaal tot de borstkas behorend; zie ook: thoraxfoto

171


Thoraxfoto röntgenfoto van de borstkas Totaal eiwit alle eiwitten in het bloed tezamen, wordt wel gebruikt als maat voor de mogelijke aanwezigheid van tumor/plasmacellen Toxisch giftig Trial klinisch onderzoek naar een nieuw geneesmiddel of nieuwe behandelingsmethode; zie ook: fase 1, 2, 3 onderzoek, randomisatie Trombocyt bloedplaatje Tumor gezwel V VAD combinatie van cytostatica bij de behandeling van multipel myeloom: Vinctristine, Adriamicine, (Dexamethason) Velcade® zie bortezomib Vene ader, voert bloed terug van weefsels naar longen en hart Vertebraal de wervelkolom betreffend Virus micro-organisme dat onder meer infecties kan veroorzaken, bijvoorbeeld een griepvirus Viscositeit mate van dikte of ‘stroperigheid’ van een vloeistof, bijvoorbeeld bloed Visus zien W Waldenströms macroglobulinemia aanduiding voor de ziekte van Waldenström in de Engelstalige literatuur; het macro slaat op het abnormaal grote eiwit Wait and see (watchfull waiting) een afwachtende houding innemen m.b.t. de behandeling WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Z Ziekte van Waldenström woekering van lymfocyten die leidt tot een M-proteïne in het bloed van het type IgM

172

Vragen en tips voor het contact met de specialist Goed communiceren met de arts is belangrijk. Vaak vindt men echter het voeren van een goed gesprek lastig. De arts wordt met een langdurige opleiding als expert gezien. Hij of zij neemt bovendien jaarlijks deel aan bij- of nascholing en heeft meestal vele jaren klinische (het ziekbed betreffende) ervaring. De patiënt heeft geen medische opleiding en geen medische ervaring, maar toch zijn ook patiënten expert: zij kennen immers hun ziektegeschiedenis, hun lichaam en klachten het best en weten wat belangrijk voor hen is. Er is nog een aantal factoren dat een goede communicatie tussen arts en patiënt kan bemoeilijken. De arts kan een houding hebben van zakelijk, snel en weinig patiëntgericht en de patiënt voelt zich ziek, afhankelijk en gespannen. Dit kan er voor zorgen dat een patiënt zich tijdens een bezoek aan de arts te passief opstelt en een goede communicatie niet wil lukken. Men vindt bijvoorbeeld het onderwerp te moeilijk en is bang iets niet goed te begrijpen. Men wil niet lastig zijn en is bang dat er geen tijd voor is, dat het niet belangrijk genoeg is en de arts geïrriteerd zal reageren. Men weet niet goed wat te vragen en herinnert zich deze pas achteraf. Men heeft weinig ervaring met zulke gesprekken en weet niet het juiste moment te vinden om in het gesprek van de arts in te breken. Waarom is goed communiceren met de arts zo belangrijk? Uit onderzoek blijkt dat wanneer patiënten actief deelnemen aan het gesprek er meer informatie wordt verkregen en deze beter wordt begrepen en onthouden. Patiënten hebben dan minder onbeantwoorde vragen na het gesprek en zijn meer tevreden met de communicatie en de beslissingen. Ook voelt men zich emotioneel beter en houdt men zich beter aan een behandeladvies. Eveneens belangrijk: de arts is beter op de hoogte (bv. pijn van de patiënt, eventueel alternatief medicijngebruik). Contactpersonen en bestuur van de CMWP hebben in 2010 op een themadag ervaringen uitgewisseld en verzameld over het onderwerp 'vragen en tips voor het contact met de specialist'. Onder het motto dat domme vragen niet bestaan, werd in groepjes het onderwerp besproken. Het leverde een veelheid aan informatie op; bijna alle vrijwilligers zijn zelf patiënt en daarom ter zake deskundig. Ook op lotgenotencontactdagen komen met regelmaat problemen die patiënten bij artsenbezoek ondervinden aan de orde. Door een werkgroep is de veelheid tot een tiental punten teruggebracht, waarbij ook adviezen van de medische adviesraad (MAR) en dr. Inge Henselmans, psycholoog-onderzoeker in het AMC werden betrokken. In dit boek is het kaartje 'Denk bij uw bezoek aan de specialist aan deze Top 10' bijgevoegd waarop de tien onderwerpen met adviezen voor een goede communicatie met de arts zijn te lezen.

Bijlage 1 - Vragen en tips voor het contact met de specialist

Bijlage 1

173

Bijlage 2 - DVD Leven met onzekerheid

Bijlage 2

DVD Leven met onzekerheid Wat doe je als je rond de vijftig bent, midden in het leven staat, kinderen hebt, werkt, sport en de diagnose multipel myeloom of de ziekte van Waldenström te horen krijgt? Hoe ga je om met de diagnose, waar loop je - als patiënt en partner - tegenaan en hoe gaat je leven verder? Na de diagnose probeer je weer een leven op te bouwen. Hoe doe je dat? De onzekerheden blijven je bezig houden. Het beïnvloedt de keuzes die je maakt. Op de bijgevoegde dvd met daarop zes portretten van jong-CMWP leden, staat de kracht van de patiënt centraal. Zij leven met multipel myeloom of de ziekte van Waldenström. Zij vertellen openhartig over hun worstelingen hiermee en over de keuzes die ze maken. Het gaat om hun verhaal en om hun leven. Ze willen laten zien dat je met deze ziekte kunt leven. • onzekerheid over ziekte, werk, gezin en relatie • zes ervaringsdeskundigen • multipel myeloom en de ziekte van Waldenström

174

Vragenlijst Neuropathie Dr. M. Eurelings Mr. M.C. Minnema C. Eeltink

Vragenlijst die u kunt invullen als u klachten heeft in gevoel en kracht van de handen, voeten en onderbenen. Het is aan te raden deze lijst in te vullen bij het begin van iedere behandelingscyclus en deze met uw arts te bespreken.

Bijlage 3 - Vragenlijst Neuropathie

Bijlage 3

Naam/Patiëntnr.: Datum: Behandelingsschema: Cyclus: Nul-meting ja/nee* (* omcirkel het juiste antwoord) Beoordeling gradering:

met/zonder* pijn (* omcirkel het juiste antwoord)

Naam arts/verpleegkundige: Handtekening:

Indicatie CTC-gradering Perifere Neuropathie Er zijn geen veranderingen opgetreden sinds de laatste meting



Ervaart u verandering in gevoel t.o.v. het begin van de ziekte en/of behandeling?

JA

Indien ja, waar? in tenen in voeten in onderbenen in vingers in handen in onderarmen

• Bij aanraking



• Doof gevoel















• Tintelend gevoel















• Verandering in warmte- en koudegewaarwording 













• Ervaart u pijn (brandend, schietend, stekend of kramp)? 













175

Bijlage 3 - Vragenlijst Neuropathie

JA

• Is de pijn continu aanwezig?



• Is de pijn met tussenpozen aanwezig?  Ervaart u verandering in de volgende functies t.o.v. het begin van de ziekte en/of behandeling?

JA

JA

• Frequent plassen



• Diarree



• Moeite met ophouden of uitplassen



• Duizeligheid bij opstaan



• Seksualiteit:



• Hartkloppingen





• Meer zweten



• Minder zweten



- moeite met het krijgen van een erectie

- verminderd vochtig worden bij opwinding  

• Obstipatie Ervaart u krachtsverlies?

 JA Indien ja, waar?

 in armen

 in benen

Ervaart u problemen bij onderstaande handelingen t.o.v. het begin van de ziekte en/of de behandeling? Zelfverzorgende handelingen:

Instrumentele handelingen:

 zelfstandig aan-/uitkleden

 toetsenbord computer/telefoon bedienen

 zelfstandig wassen, haren wassen en kammen

 knoopjes open-/dichtdoen

 zelfstandig bestek vasthouden en eten

 schrijven

 zelfstandig lopen

 eten klaarmaken

 veters strikken

 zelfstandig deuren open-/dichtdoen  zelfstandig autorijden

Maakt u gebruik van hulpmiddelen bij het zelfstandig lopen? (bijv. krukken, rollator, etc.)

Beïnvloedt de pijn uw dagelijkse activiteiten? 

176



Chr. Aalders - sociaal verpleegkundige voorheen Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Auteurslijst

Auteurslijst

Dr. S.F.T.M. de Bruijn - neuroloog, HagaZiekenhuis,Den Haag Prof. dr. J.W.W. Coebergh - epidemioloog Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam E.J. van Daatselaar - fysiotherapeut Fysiofit, Den Haag Mevr. drs. C. H. Hindaal - oogarts HagaZiekenhuis, Den Haag H. Jansen oud-bestuurslid CKP, oud-eindredacteur Merg en Been Amsterdam Mevr. M.M. Jansen - oefentherapeut Cesar/ergonomisch adviseur Peseux, Zwitserland Mevr. dr. M.J. Kersten - internist-hematoloog AMC, Amsterdam D.J. van Klaveren - fysiotherapeut Fysiofit, Den Haag Mevr. drs. W.G.M. Kroes - klinisch cytogeneticus LUMC,Leiden Mevr. drs. D. van Lammeren - chef de clinique HagaZiekenhuis,Den Haag Prof. dr. H.M. Lokhorst - internist-hematoloog, hoogleraar hematologie UU UMC Utrecht,Utrecht Mevr. dr. I. van der Meer - internist-hematoloog HagaZiekenhuis,Den Haag Mevr. drs. M.P.H. van der Meer - psychiater HagaZiekenhuis,Den Haag Mevr. dr. M. Minnema - internist-hematoloog UMC Utrecht,Utrecht Prof. dr. E.M. Noordijk - oncoloog-radiotherapeut, hoogleraar ... LUMC, Leiden 177

Auteurslijst

Mevr. drs. M.C. Poelsma - arts-seksuloog HagaZiekenhuis,Den Haag S. Oerlemans, MSc - epidemioloog voorheen Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. R. Raymakers - internist-hematoloog UMC Utrecht, Utrecht Drs. J. Regelink - internist-hematoloog VUmc, Amsterdam Dr. M.A.J. van der Sande - orthopeed LUMC, Leiden Mr. drs. C.J.J. Savelkouls - oud-geestelijk verzorger, Hilversum Mevr. dr. S.A.M. van de Schans, Msc - epidemioloog Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Drs. J. Schipper - radioloog HagaZiekenhuis,Den Haag Drs. R. Schutrup - patiëntenvertrouwenspersoon Haga Ziekenhuis,Den Haag Prof. dr. P. Sonneveld - internist-hematoloog, hoogleraar hematologie EUR Erasmus Medisch Centrum,Rotterdam Th. Sijbers - Voorzitter CMWP Druten Mw. A. van Stijgeren-Luthart - diëtiste Mevr. drs. J.M.I. Vos - internist-hematoloog Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Dr. P.W.Wijermans - internist-hematoloog HagaZiekenhuis,Den Haag H. van der Woude - verpleegkundig specialist i.o. Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mevr. drs. P.F. Ypma - internist-hematoloog HagaZiekenhuis, Den Haag Mevr. dr. S. Zweegman - internist-hematoloog VUmc, Amsterdam

178

Aantekeningen

Aantekeningen

179

Aantekeningen

180

Multipel myeloom (de ziekte van Kahler) is een vorm van kanker die maar weinig voorkomt. Nog zeldzamer is de verwante ziekte van Waldenström. De onbekendheid met deze kwaadaardige aandoeningen is groot. Dit boek is in de eerste plaats bedoeld voor patiënten met multipel myeloom (de ziekte van Kahler) of de ziekte van Waldenström en hun naasten. Het boek bestrijkt vrijwel alle aspecten van het leven met en het lijden aan een levensbedreigende ziekte. Allereerst is de medische informatie belangrijk: hoe de ziekte zich manifesteert, complicaties die kunnen optreden, noodzakelijke onderzoeken, mogelijke behandelingen, etc. Met dit boek in de hand kan men zich op een consult voorbereiden of achteraf bepaalde onderwerpen nog eens rustig nalezen. Ook biedt het praktische tips bij onder andere psychische problemen, op het gebied van voeding en het gebruik van hulpmiddelen.

Deze uitgave is mogelijk gemaakt dankzij financiële ondersteuning door de volgende bedrijven:

Opbouw van het boek In het eerste deel van het boek wordt het ontstaan van de ziekten beschreven en worden cijfers over het voorkomen van deze ziekten gegeven. Achtereenvolgens komen uitvoerig de beschrijving en behandeling van multipel myeloom en de ziekte van Waldenström aan de orde. Vervolgens krijgen complicaties die bij beide ziektes kunnen optreden de aandacht. Dan volgt een aantal hoofdstukken over diverse onderwerpen, die van belang kunnen zijn voor zowel patiënten met multipel myeloom als met de ziekte van Waldenström. De hoofdstukken kunnen als in een naslagwerk worden gelezen. De lezer kan via de inhoudspagina de onderwerpen vinden die hij zoekt. In dit boek zijn tevens bijgevoegd: - DVD Leven met onzekerheid - Kaartje Vragen en tips voor het contact met de specialist - Vragenlijst neuropathie

Dr. Pierre W. Wijermans (1948) is als internist-hematoloog verbonden aan het HagaZiekenhuis in Den Haag. Hij is al geruime tijd betrokken bij klinisch-wetenschappelijk onderzoek, onder meer op het gebied van multipel myeloom. Hij was van 1995 tot 2012 bestuurslid en medisch adviseur van de CMWP. De afgelopen jaren heeft hij een belangrijke rol gespeeld bij de informatie aan patiënten; als persoonlijke vraagbaak, met inleidingen op contactdagen en in publicaties. Ook deze vijfde uitgave van het Patiëntenboek is onder zijn verantwoording tot stand gebracht. www.cmwp.nl

ISBN 978 90 820210-0-4 NUR 870



Patiëntenboek Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström Vijfde, herziene druk Onder redactie van: Dr. P.W. Wijermans Multipel myeloom Multipel myeloom is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg. Heel zelden is er sprake van een tumor van plasmacellen buiten het bot. Alleen in het Nederlandse spraakgebied wordt ook nog wel de aanduiding ziekte van Kahler gebruikt. De aandoening is vernoemd naar de Oostenrijkse internist Otto Kahler, die de aandoening als eerste heeft beschreven.

De ziekte van Waldenström De ziekte van Waldenström is naar een Zweedse internist vernoemd en komt maar heel weinig voor. De ziekte behoort tot de non-Hodgkin lymfomen: kwaadaardige woekeringen van lymfocyten, een bepaald soort witte bloedcellen.

Patiëntenboek. Multipel myeloom en De ziekte van Waldenström

Recommend Documents