Patië ntidëntificatië

Patiëntidëntificatië

ZH-brëëd

TABEL 1 INFORMATIE

Naam Domein Identificatie Auteur

Patiëntidentificatie ZH-breed A7 Leen De Paepe, Monika Beles, Dirk De Wachter , Vera De Troyer en Patrick van Daele 01/11/2015 3.0 Publicatie

Datum Versie Status

INHOUD BasisFiche

Patiëntidentificatie ............................................................................................................................ 3

Beschrijving en Achtergrond van de Indicator .................................................................................................... 3 Definitie ............................................................................................................................................................... 3 Relatie tot Kwaliteit ............................................................................................................................................. 4 Technische Fiche ................................................................................................................................................. 4 Type Indicator ................................................................................................................................................. 4 Bron ................................................................................................................................................................. 4 Inclusie ............................................................................................................................................................ 5 Exclusie ............................................................................................................................................................ 5 Noemer ........................................................................................................................................................... 5 Teller ............................................................................................................................................................... 5 Detailindicatoren ............................................................................................................................................. 6 Meetprotocol

Patiëntidentificatie ................................................................................................................... 7

Welke variabelen worden gevraagd? .................................................................................................................. 7 Hoe worden de gegevens gemeten of bepaald? ................................................................................................ 9 Meetfrequentie ............................................................................................................................................... 9 Meetperiode ................................................................................................................................................... 9 Meetmethode ............................................................................................................................................... 10 Wie is de doelgroep?......................................................................................................................................... 10 Hoe wordt de steekproef geselecteerd? ........................................................................................................... 10 Wie registreert de variabelen? ......................................................................................................................... 11 Hoe worden de gegevens ingevoerd of gecodeerd?......................................................................................... 14 Hoe wordt de kwaliteit van de registratie gecontroleerd? ............................................................................... 14

2

Patiëntidentificatie

ZH-breed

Wanneer en Hoe worden de gegevens aan de TTP bezorgd? .......................................................................... 14 Verwerking

Patiëntidentificatie ................................................................ Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Formaat Gegevensbestand ............................................................................................................................... 15 Aanmaak Basisset voor verwerking .................................................................................................................. 15 Kleine Cellen Analyse .................................................................................................................................... 16 Statistische Verwerking ..................................................................................................................................... 16 Feedback

Patiëntidentificatie .......................................................................................................................... 18

Rapportagefrequentie ....................................................................................................................................... 18 Inhoud van de Rapportage ................................................................................................................................ 18 Formaat Rapportage ......................................................................................................................................... 19 Validatie


Aanpak Inhoudelijke Validatie .......................................................................................................................... 20 Resultaat Inhoudelijke Validatie ....................................................................................................................... 20 Aanpak Validatie en Haalbaarheid Meetprotocol ............................................................................................. 21 Resultaat Validatie en Haalbaarheid Meetprotocol .......................................................................................... 21 Contacten


Samenstelling Ontwikkelingsgroep ................................................................................................................... 22 Samenstelling Validatieteam............................................................................................................................. 22 Literatuur en Referenties Overzicht van Bijlagen

Patiëntidentificatie ................................................................................................... 23

Patiëntidentificatie........................................................................................................ 24

Papieren Registratiefiche .................................................................................................................................. 24 XSD schema ....................................................................................................................................................... 24 Voorbeeld van een XML-databestand............................................................................................................... 24 MS Access® registratietool ................................................................................................................................ 24 Handleiding van de registratietool .................................................................................................................... 24

BASISFICHE

PATIËNTIDENTIFICATIE

BESCHRIJVING EN ACHTERGROND VAN DE INDICATOR Om een correcte patientenidentificatie te kunnen garanderen, is het dragen van een identificatiebandje essentieel. Dit identificatiebandje (ID-bandje) moet de zorgverlener in staat stellen om de identiteit van de patiënt te kunnen verifiëren aan de hand van minstens twee valide parameters nl.: (1) de naam én voornaam van de patiënt, (2) de geboortedatum en (3) de barcode. Het kamernummer of de locatie van de patiënt mag niet voor identificatie gebruikt worden. Om het belang van een goede patiëntidentificatie te benadrukken, werd een procesindicator ‘patiëntidentificatie’ ontwikkeld door de leden van de Ontwikkelingsgroep “Ziekenhuisbrede indicatoren” van het VIP²-project.

DEFINITIE Het dragen van een identificatiebandje moet toelaten dat zorgverleners aan de hand van de daarop opgenomen gegevens de patiënt op een correcte manier kunnen identificeren. Om dit na te gaan, worden volgende zaken gecontroleerd:       

de aanwezigheid van het identificatiebandje bij iedere opgenomen patiënt; de aanwezigheid van de naam én voornaam van de patiënt; de correctheid van de naam én voornaam van de patiënt; de aanwezigheid van de geboortedatum van de patiënt; de correctheid van de geboortedatum van de patiënt; de aanwezigheid van een barcode gerelateerd aan de patiëntengegevens; de correctheid van de barcode.

De indicator is gedefinieerd als het percentage gecontroleerde patiënten met een correct en volledig identificatiebandje. Identificatiebandjes worden als correct beschouwd, indien de patiëntenidentificatie op minstens twee verschillende kenmerken kan gecontroleerd worden uit bovenstaande reeks. Het streefdoel is om 100% te halen, d.w.z. dat alle gecontroleerde patiënten op het moment van de controle een correct en volledig identificatiebandje dragen.

4

BasisFiche


RELATIE TOT KWALITEIT Het is voor eenieder duidelijk dat het correct identificeren van patiënten essentieel is om de juiste patiënt de juiste diagnose en zorg te kunnen geven. Vergissingen met betrekking tot de identiteit van de patiënt kunnen ernstige gevolgen met zich meebrengen en dit zowel in de diagnostische als in de behandelingsfase van een zorgtraject. In het bijzonder voor gesedeerde of gedesoriënteerde patiënten vormt het ontbreken van goede identificatieprocedures een groot risico. Het lijkt niet altijd evident om eenvoudige principes op een sluitende manier te kunnen implementeren in de dagdagelijkse praktijk. Juist omdat vergissingen met de identiteit van de patiënt zich in vrijwel alle fasen van de diagnose en de behandeling kunnen voordoen, is de opvolging van gebruik van identificatiebandjes aan de hand deze indicator van belang. Daarenboven beschouwen ook de accrediterende instanties (NIAZ en JCI) in deze context het correct identificeren van patiënten als één van hun speerpunten.

TECHNISCHE FICHE

TYPE INDICATOR Procesindicator BRON



Deel 1: Interne meting (1x / jaar) Eén of enkele onafhankelijke, niet aan de afdeling gebonden observatoren bezoeken onaangekondigd en steekproefsgewijs alle verpleegafdelingen van het ziekenhuis. Bij iedere patiënt wordt gecontroleerd of er een identificatiebandje aanwezig is (alle kamers worden overlopen). Aan iedere patiënt wordt (1) de naam én voornaam en (2) de geboortedatum gevraagd. Daarbij wordt nagegaan of het gegeven antwoord van de patiënt overeenstemt met de gegevens op het identificatiebandje dat de patiënt draagt. Indien ziekenhuizen een barcode gebruikt als een identifier, wordt aan de auditoren gevraagd om op iedere afdeling waarop identificatie-armbandjes worden gecontroleerd, na te vragen voor welke toepassingen het inlezen van de barcode wordt gebruikt. Per geaudite afdeling worden 2 identificatie-armbandjes gecontroleerd, gebruik makend van de scanners dat daarvoor gebruikt worden. Indien de barcode in meer dan 2 applicaties wordt meegenomen als identifier, bepalen de auditoren welke 2 methoden meegenomen worden voor de audit. Alle gegevens worden ter plaatse genoteerd op een registratieformulier. Per patiënt

wordt één lijn van het registratieblad ingevuld. Dit formulier wordt na alle observaties ingevoerd in het elektronisch bestand voor analyse. Deel 2: Externe audit (1x / jaar) Meting op analoge wijze als de interne meting, maar door 2 externe (onafhankelijke, niet aan het ziekenhuis gebonden) peers. Hierbij worden minimaal 150 patiënten gecontroleerd. Beide metingen worden gezien als één geheel in het kader van deze indicator. Dit betekent dat men om te participeren aan deze indicator, zowel deelneemt aan één externe en één interne meting op jaarbasis. INCLUSIE Alle patiënten opgenomen voor een klassieke hospitalisatie en alle patiënten opgenomen in het dagziekenhuis. De klassieke hospitalisatie omvat de volgende diensten: intensieve zorgen, intensieve neonatologie, gemengde diensten, dagziekenhuis, chirurgie, interne geneeskunde, pediatrie, materniteit, neonatologie. Verder ook psychiatrie, geriatrie en de revalidatie afdelingen, voor zover deze diensten fysiek behoren bij het ziekenhuis of de fusie. Voor de externe audit, werd afgesproken dat enkel de hoofdcampus van een ziekenhuis extern wordt geaudit. De interne meting gebeurt campusoverschrijdend. De externe auditoren zorgen er bij volgende externe audits voor dat ook de andere campi aan de beurt komen.

EXCLUSIE  

patiënten die afwezig zijn bv. omwille van onderzoek of ingreep, patiënten die slapen dienen niet gewekt te worden.

NOEMER Aantal patiënten dat gecontroleerd werd (aantal geïncludeerde observaties). TELLER Aantal patiënten met een identificatiebandje met correcte en volledige informatie op basis van 2 onafhankelijke identifiers of valide parameters (naam en voornaam, geboortedatum en/of correctheid barcode).

6

BasisFiche


DETAILINDICATOREN Subindicator: Aandeel patiënten met een correct en volledig identificatiebandje op totaal aantal patiënten met een identificatiebandje.

MEETPROTOCOL


WELKE VARIABELEN WORDEN GEVRAAGD? Er zijn drie tabellen die in een XML-structuur moeten worden aan geleverd. De eerste “Registratie” geeft de kerngegevens van de registratie. De tweede bevat de bemeten afdelingen en de derde bevat de registraties. TABEL 2 REGISTRATIE

Naam

Beschrijving

Dataformaat

ERK

Officieel erkenningsnummer van het ziekenhuis

3C

Jaar

Jaar waarin de meting gebeurt

4N{20xx}

Semester

Semester waarin de meting gebeurt

1N{1,2}

Type observator

Interne observator of externe observator

1N{Intern=1, Extern=2}

Email

Contact van de verantwoordelijke van het ziekenhuis voor de registratie

60C

Observator

Identificatie van de observator(en)

60C

Naam

Beschrijving

Dataformaat

Uniek nummer

Betekenisloos identificatienummer

N

ERK

Officieel erkenningsnummer van het ziekenhuis

3C

Campus

Officieel identificatienummer van de campus

4N

Code

Vrije variabele door het ziekenhuis in te brengen, zodat naast de kenletter ook de afdeling waarop de audit werd uitgevoerd kan bepaald worden. Unieke code van de afdeling

4C

Type afdeling

Kenletter van de afdeling waar de meting gebeurt

C, D, E, G, I, M, N, N*, Sp, NIC, MIC, A, Kd, Kn, L, C/D

TABEL 3 AFDELINGEN

8

Meetprotocol Patiëntidentificatie

TABEL 4 INPUTFORMAAT

Naam

Beschrijving

Dataformaat

Nummer patiënt/bed Jaar

Volgnummer van de geobserveerde patiënt op het registratieformulier Jaar waarin de meting gebeurt

5CP{0001-9999}

Semester

Semester waarin de meting gebeurt

1N{1,2}

Type observator

Interne observator of externe observator

1C{I, E}

Campus

Officieel identificatienummer van de campus

4N

Afdeling

Code van de afdeling

4C

Type afdeling

Kenletter van de afdeling waar de meting gebeurt

Afdeling

Unieke code van de afdeling, uit de tabel Afdeling

C, D, E, G, I, M, N, N*, Sp, NIC, MIC, A, Kd, Kn, L, C/D 4C

Controle mogelijk?

4N{20xx}

Is een controle van het identificatie-armbandje mogelijk? 1 = controle mogelijk (patiënt aanwezig en wakker) 0 = controle onmogelijk (patiënt afwezig, patiënt slaapt, complexiteit van de situatie vb. R/bezig, palliatief) IDbandje aanwezig Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9

Binair (1N: 1/0)

Naam aanwezig

Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9

1N{1, 0, 9}

Naam correct

Correct = 1, niet correct = 0, geen gegevens = 9

1N{1, 0, 9}

Geboortedatum aanwezig Geboortedatum correct Barcode aanwezig

Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens = 9

1N{1, 0, 9}

Correct = 1, niet correct = 0, geen gegevens = 9

1N{1, 0, 9}

Aanwezig = 1, afwezig = 0, geen gegevens of niet van toepassing = 9 Correct = 1, niet correct of niet te controleren = 0, niet van toepassing = 9 Datum van ingave

1N{1, 0, 9}

Barcode correct Datum

1N{1, 0, 9}

1N{1, 0, 9} JJJJ-MM-DD

De eerste zeven variabelen identificeren het registrerende ziekenhuis (erkenningsnummer), het tijdstip van de registratie (jaar: JJJJ; semester: 1 of 2), het type audit (I of E), het type afdeling, de interne afdelingsbenaming en het volgnummer van de individuele patiënt zelf. Het spreekt voor zich dat deze gegevens onontbeerlijk zijn bij het geven van de feedback aan

het registrerende ziekenhuis. Indien een van de bovengenoemde data ontbreekt, is de registratie dan ook ongeldig en wordt deze niet meegenomen in het resultaat. Als de variabele “controle mogelijk” gelijk is aan 1, dan is er een geldige waarde (1, 0, 9) voor elk van de zes volgende variabelen verplicht. Indien één van de zeven variabelen niet is ingevuld, is de registratie ongeldig en wordt deze niet meegenomen in het resultaat. 

Voor de codering van de (zes) variabelen met betrekking tot het identificatiebandje zelf, worden volgende regels gehanteerd:  1 = item aanwezig of correct  0 = item afwezig of niet correct  9 = geen gegevens of niet van toepassing

Als de variabele “controle mogelijk” gelijk is aan 0, dan dient bij alle volgende zes variabelen de waarde 9 ingevuld worden. De variabele “Opmerkingen” is facultatief en geeft de gebruiker de mogelijkheid om eventuele bijkomende informatie voor intern gebruik te noteren.

HOE WORDEN DE GEGEVENS GEMETEN OF BEPAALD? MEETFREQUENTIE Er zijn twee prevalentiemetingen per jaar. Participatie aan deze indicator betekent dat men één maal op jaarbasis een interne meting uitvoert en één maal per jaar een externe audit laat plaatsvinden. MEETPERIODE  Interne meting met eigen professionals binnen het eigen ziekenhuis. Iedere afdeling wordt één maal per jaar onaangekondigd geëvalueerd (periode bepaald door het QID-Bestuur). Binnen eenzelfde maand worden alle afdelingen van het ziekenhuis gecontroleerd. De meting van één afdeling gebeurt steeds binnen 1 en dezelfde dag.  Externe metingen door peers. Ieder ziekenhuis wordt jaarlijks op een onaangekondigd moment bezocht door twee externe peers. Deze meting wordt gepland in de maanden maart/april. De toewijzing van de auditoren is een bevoegdheid van het QID-bestuur waarbij ervoor gezorgd wordt dat de ziekenhuizen voldoende tijd krijgen om dit in te plannen in de agenda’s van de medewerkers die extern een audit zullen uitvoeren. Aan de externe auditoren wordt gevraagd om een geheimhoudingsverklaring te

10


ondertekenen waarin duidelijk opgenomen wordt dat alle informatie die zij vergaren in het kader van de audit confidentieel moet behandeld worden en niet kan gedeeld worden met derden. Deze informatie kan enkel gebruikt worden in functie van hun opdracht tot het uitvoeren van een audit. Dit document zal door het QID-bestuur aangeleverd worden op moment van de toewijzing van de auditoren. De externe auditoren krijgen een badge zodat zij zich kunnen identificeren in het ziekenhuis. MEETMETHODE Eén of enkele, niet aan de afdeling gebonden observatoren bezoeken onaangekondigd en steekproefsgewijs de verpleegafdelingen van het ziekenhuis. Eén afdeling dient binnen dezelfde dag te worden afgerond. Zij stellen zich alvorens de audit te starten voor aan de leidinggevende van de afdeling en bieden de mogelijkheid om een zorgverlener de audit te laten bijwonen. Bij iedere patiënt wordt gecontroleerd of er een identificatiebandje aanwezig is (alle kamers worden overlopen). Aan iedere patiënt wordt naam én voornaam en geboortedatum gevraagd en wordt gecontroleerd of dit overeenstemt met de gegevens op het IDbandje dat de patiënt draagt. Voor patiënten die niet in staat zijn hun naam en/of geboortedatum te geven, worden het bed, de naam, de geboortedatum en de identiteit geverifieerd bij de verantwoordelijke zorgverlener. Indien dit niet mogelijk is, dan worden de gegevens overgeschreven van het IDbandje en achteraf in de databank van het ziekenhuis gecontroleerd of dit overeenkomt. Alle velden van het registratieformulier worden ingevuld. Indien een controle van het identificatie-armbandje niet mogelijk is (zie tabel variabelen), wordt op het registratieformulier in het veld ‘controle mogelijk’ een ‘0’ genoteerd en in de overige kolommen een ‘9’ te plaatsen (want deze informatie is niet verder verifieerbaar). Alle gegevens worden ter plaatse genoteerd op een registratieformulier. Per patiënt wordt één lijn van het registratieblad ingevuld. Dit formulier wordt na alle observaties onmiddellijk ingevoerd in het elektronisch bestand voor analyse.

WIE IS DE DOELGROEP ? Alle opgenomen patiënten voor een klassieke hospitalisatie en alle patiënten opgenomen in het dagziekenhuis.

HOE WORDT DE STEEKPROEF GESELECTEERD ? INTERNE AUDIT Het is de bedoeling dat 1 maal per jaar een interne meting plaatsvindt op elke afdeling van het ziekenhuis. Het betreft hier enkel klassieke verpleegafdelingen en het dagziekenhuis en

geen medisch technische diensten, zoals dialyse afdeling, spoedopname, operatiekwartier, etc. EXTERNE AUDIT Deze audit wordt gekoppeld aan de indicator ‘Basisvereisten handhygiëne’. De verdeling van de externe auditoren gebeurt door het QID-bestuur. Bij hun aankomst, melden ze zich aan het onthaal en vragen de verantwoordelijke kwaliteitscoördinator of coördinator patiëntveiligheid te contacteren. De externe auditoren kunnen zelf bepalen welke afdelingen zij wensen te includeren. Indien het ziekenhuis dat geaudit wordt dit wenst, kan een eigen medewerker de audit bijwonen. Hij mag echter niet actief deelnemen aan de audit en enkel het proces evalueren. Teneinde de validiteit van de geregistreerde gegevens te bewaken, werd in overleg met het QID-bestuur het aantal interne audits teruggedrongen tot 1 op jaarbasis en werd de externe meting uitgebreid tot een ziekenhuisbrede meting.

WIE REGISTREERT DE VARIABELEN?

INTERNE AUDIT Tijdens de interne meting worden de observatoren aangeduid door het ziekenhuis zelf. De functie/ kwalificatie van deze observatoren is door het ziekenhuis zelf te bepalen. Er wordt wel verwacht dat de auditoren goed op de hoogte zijn over het correct uitvoeren van het actieve identificatieproces. Zij dienen daarvoor dit meetprotocol grondig doorgenomen te hebben. Het ziekenhuis kan zelf bepalen of zij de interne audits alleen uitvoeren (en de controle en registratie in handen leggen van 1 persoon) of in teams organiseren (waarbij 1 auditor controleert en de 2e auditor de antwoorden van de 1e auditor noteert). Bij de aankomst bij een patiënt, stelt de auditor zich voor en geeft aan wat de reden van zijn bezoek is. Actieve patiëntidentificatie betekent: 

Aan de patiënt vragen om zijn/haar naam en voornaam (geen roepnaam) te noemen en het antwoord van de patiënt vergelijken met de naam en de voornaam vermeld op het ID bandje door de observator.



Aan de patiënt vragen om zijn/haar volledige geboortedatum te geven èn het antwoord van de patiënt vergelijken met de geboortedatum vermeld op het IDbandje door de observator.

12


Opmerking: het is belangrijk om de patiënt zelf zijn naam, voornaam en geboortedatum te laten zeggen en die niet te laten bevestigen (passieve identificatie). Lees niet zelf de gegevens af met vervolgens de vraag aan de patiënt om die te bevestigen. Laat de patiënt ook niet verwijzen naar zijn ID bandje.

EXTERNE AUDIT Tijdens een externe audit wordt het ziekenhuis bezocht door 2 observatoren. De teams van externe observatoren worden telkens samengesteld uit een pool van mensen die beschikbaar gesteld zijn door de deelnemende ziekenhuizen. Het ziekenhuis geeft de namen van medewerker die zij afvaardigen voor het uitvoeren van de externe auditor, evenals de contactpersoon binnen de eigen instelling door aan de TTP. Hiervoor zal jaarlijks een oproep verstuurd worden vanuit het VIP². De functie/ kwalificatie van deze observatoren is niet bepaald. Het is wel zo dat deze audit samen gaat met de indicator ‘Basisvereisten handhygiëne’, waarbij het vanuit de ziekenhuishygiënisten een expliciete verwachting dat deze auditor door hen als bevoegd worden beschouwd. Voor deze indicator, dienen zij goed op de hoogte te zijn van het correct uitvoeren van het actieve identificatieproces van de patiënten (zie supra). Daartoe dienen zij het meetprotocol zorgvuldig doorgenomen te hebben. Het toewijzen van de ploegjes van externe auditoren is een bevoegdheid van het QIDbestuur. Ieder participerend ziekenhuis (vb. ziekenhuis X) zal tijdig geïnformeerd worden over: 1. welke 2 ziekenhuizen (vb. ziekenhuis Y en ziekenhuis Z) een medewerker zullen afvaardigen voor de audit binnen hun ziekenhuis (ziekenhuis X) 2. in welke 2 ziekenhuizen (vb. ziekenhuizen A en B) een eigen medewerker (van ziekenhuis X) een externe audit zal uitvoeren. Dit betekent concreet dat ieder participerend ziekenhuis 1 medewerker gedurende 2 dagen (+ transporttijd) zal moeten aanleveren voor het uitvoeren van een externe audit in 2 andere ziekenhuizen. Voor het inplannen van de externe audit, bepalen beide auditoren in overleg met de verantwoordelijke van het ziekenhuis een datum waarop zij zullen langskomen om een externe audit uit te voeren. Het initiatief daartoe wordt genomen door de externe auditoren. Dit maakt het mogelijk om een badge te voorzien, zodat de auditoren zich kunnen identificeren binnen het ziekenhuis. Ook indien het ziekenhuis wenst dat de auditoren een schort dragen wordt deze voorzien. Maximum 5 dagen na de audit, melden zij bij het QID-bestuur op welke datum de externe audit werd uitgevoerd.

Gezien het meten van deze indicator vooral tot doel heeft om het ziekenhuis toe te laten om op basis van deze resultaten hun processen te kunnen optimaliseren; wordt de datum van de audit niet gecommuniceerd binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen nemen in eerste instantie zichzelf in de maling door te werken met verkeerde resultaten. Het QID-bestuur zal de teams, bestaande uit 2 personen, samen stellen waarbij rekening wordt gehouden met de respectievelijke lokalisatie van het ziekenhuis van de medewerker en de lokalisatie van het te bezoeken ziekenhuis. Er wordt echter wel op gelet dat ziekenhuizen die door middel van associatie of fusies met elkaar verbonden zijn of die in elkaars onmiddellijke buurt zijn gelegen, elkaar niet visiteren.  Elk ziekenhuis wordt eenmaal gedurende 1 dag op jaarbasis bezocht.  Verder maakt het ziekenhuis een document klaar waaruit blijkt dat de directie (algemeen directeur en/of hoofdgeneesheer) participeert aan deze indicator. Dit formulier wordt op de dag van de externe audit aan de auditoren ter beschikking gesteld, zodat zij het engagement van uw directie kunnen motiveren. ()  De externe auditoren tekenen de ‘vertrouwelijkheidsovereenkomst’, die wordt bewaard door het gevisiteerde ziekenhuis. (formulier wordt ter beschikking gesteld door het QID-bestuur)  De registratieformulieren (1 exemplaar per externe auditor), schrijfgerei, 2 computers, identificatiebadge en schorten worden voorzien door de instelling die geaudit wordt.  De auditoren kunnen zelf bepalen welke afdelingen zij includeren. Bij aankomst op de afdeling, stellen zij zich voor aan het dienstdoende afdelingshoofd.  Verder wordt de procedure voor actieve patiëntenidentificatie uitgevoerd zoals beschreven bij de interne audit.  De contactpersoon van het ziekenhuis kan de meting observeren, maar participeert niet actief aan deze audit.  De auditoren houden er zich aan om hun observaties en bevindingen niet te delen met onafhankelijke derden.  Alle gegevens worden door de auditoren ingevoerd in het databestand en het bestand wordt ook onmiddellijk klaar gemaakt voor verzending.  Geschat aantal arbeidsuren: o meting: 60 patiënten/uur o invoer en verwerking 200 patiënten/uur.

14


HOE WORDEN DE GEGEVENS INGEVOERD OF GECODEERD?  Alle observaties worden geregistreerd op een “Registratieformulier correcte identificatie van patiënten” (zie bijlage).  Na de audit worden de neergeschreven gegevens op het registratieformulier in het gevisiteerde ziekenhuis ingebracht in de MS Access®tool (op website). Deze MS Access®toepassing (website) werd in origine aangereikt door het Ziekenhuis Oost-Limburg maar volledig herwerkt voor het VIP2.  Tijdens een externe audit worden alle gegevens onmiddellijk na de audit ingevoerd door de externe auditoren. Bij een interne meting gebeurt dit door een door het ziekenhuis aangeduide medewerker.  Bij een externe audit worden twee computers ter beschikking gesteld van de auditoren waarop de MS Access®tool van de indicator geïnstalleerd is. Aangezien de registratie van de indicator handhygiëne tijdens de externe audit simultaan plaatsvindt door dezelfde observatoren, kunnen zij op deze manier onafhankelijk van elkaar elk één indicator invullen. Dit betekent dat auditor 1 de registraties van indicator 1 (vb. handhygiëne) ingeeft en auditor 2 de registraties van indicator 2 ingeeft (vb. patiëntidentificatie).  Alle registratieformulieren en eventuele bijhorende notities blijven in het gevisiteerde ziekenhuis.

HOE WORDT DE KWALITEIT VAN DE REGISTRATIE GECONTROLEERD ? Onmiddellijk na het invoeren van de gegevens gebeurt er een controle op de correctheid van het ingeven van de data. Hiervoor worden voor iedere indicator 20 lijnen van de ingegeven data gecontroleerd. Concreet betekent dit dat auditor 1, twintig lijnen van indicator 2 (patiëntidentificatie) controleert en auditor 2 twintig lijnen van indicator 1 (handhygiëne) controleert. Indien meer dan 10% niet correct is geregistreerd (d.w.z. 2 lijnen zijn niet helemaal correct), wordt gevraagd om alle resultaten te controleren. Bij een interne audit gebeurt de controle op een analoge manier.

WANNEER EN HOE WORDEN DE GEGEVENS AAN DE TTP BEZORGD? Bij een interne meting:



Na invoeren van alle gegevens en de controle ervan worden de gegevens uit de MS® Accesstool geëxporteerd naar een XML-bestand en via de sFTP-server opgeladen. Interne audit gegevens moeten voor 30 novemer van het lopende kalenderjaar verstuurd worden. Bij een externe audit:  Na invoeren van alle gegevens en de controle ervan worden de gegevens uit de MS® Accesstool geëxporteerd naar een XML-bestand en onmiddellijk opgeladen op de sFTP-server.

FORMAAT GEGEVENSBESTAND Het aan te leveren bestand aan de TTP is een XML-bestand waarvan de naam gelijk is aan {ERK}_ID_{jaar-semester}_{aantal}.xml. Hierin zijn {ERK} het 3-cijferige erkenningsnummer van het ziekenhuis, {jaar-semester} respectievelijk het jaar van registratie en 1 of 2 voor het semester en {aantal} het aantal registraties dat in de dataset is opgenomen. De structuur van het XML-bestand is beschreven aan de hand van het XSD-schema in bijlage. Het bevat de drie tabellen, die hoger zijn beschreven. Er is een Access-bestand dat de ingave van de registraties faciliteert, de interne coherentie bewaakt en de export naar het juiste XML-formaat uitvoert, beschikbaar op de website.

AANMAAK BASISSET VOOR VERWERKING Alle gegevens van één registratiejaar worden samengebracht in één globale dataset. Deze bestaat uit de gegevens van de ingediende bestanden van de individuele ziekenhuizen, met uitzondering van het veld “Opmerking”. Eén extra veld wordt toegevoegd: TABEL 5 EXTRA VELD IN DE BASISSET

Naam

Beschrijving

Dataformaat

Valide

Vlag die aangeeft dat de registratie coherent is (=J) of niet (=N)

Binair (J/N)

Datacleaning Het algoritme om te bepalen of een registratie coherent is, bestaat uit de volgende tests en aanpassingen, waar xxx verwijst naar één van Naam, Geboortedatum of Barcode :  

Als een veld niet ingevuld is (NULL) in de gegevensset, dan wordt het op 9 gezet (= missing). Registratie is WEL coherent. Als er geen patiënt aanwezig is of niet bevraagd kan worden (ControleMogelijk = 0) of geen bandje draagt (ControleMogelijk =1 en BandjeAanwezig = 0) of niet gecontroleerd werd (ControleMogelijk =1 en BandjeAanwezig = 9), dan MOETEN alle andere xxxAanwezig en

16






xxxCorrect vlaggen gelijk aan ‘0’ of ‘9’ zijn, zoniet is de registratie NIET coherent. Anders gesteld: geen van de andere vlaggen xxxAanwezig of xxxCorrect mag = ‘1’ zijn. Als de patiënt wel aanwezig is (ControleMogelijk = 1) en kan bevraagd worden, en een bandje draagt (BandjeAanwezig = 1) en o een andere xxxAanwezig vlag is gelijk aan ‘9’, maar de corresponderende vlag xxxCorrect is niet ‘9’, dan is de registratie NIET coherent. Bijvoorbeeld : “Naam aanwezig = ‘9’ en “Naam Correct = ‘1’”, wat uiteraard niet kan. o een andere xxxAanwezig vlag is gelijk aan ‘0’, maar de corresponderende vlag xxxCorrect is ‘1’, dan is de registratie NIET coherent. Bijvoorbeeld : “Barcode aanwezig = ‘0’ en “Barcode Correct = ‘1’”, wat uiteraard niet kan. Als de patiënt wel aanwezig is (ControleMogelijk = 1) en kan bevraagd worden, en een bandje draagt (BandjeAanwezig = 1) en de registratie is coherent (zie test hierboven), dan wordt elke andere xxxAanwezig vlag die gelijk is aan ‘9’ op ‘0’ gezet en elke corresponderende vlag xxxCorrect op ‘9’ voor verdere verwerking.

Dit wordt nog eens samengevat in volgende twee tabellen, waarbij ‘X’ verwijst naar een onbepaalde waarde (0, 1 of 9). Niet vermelde combinaties zijn altijd coherent (Valide = J). TABEL 6 GEVALLEN WAARIN DE REGISTRATIE ALS NIET COHERENT WORDT AANGEDUID

ControleMogelijk 0 1 1 1 1 1 Niet 0 of 1

BandjeAanwezig 1 0 of 9 0 of 9 1 1 Niet 0,1 of 9 X

xxxAanwezig X 1 X 0 9 X X

xxxCorrect X X 1 1 0 of 1 X X

Valide N N N N N N N

TABEL 7 GEVALLEN WAARIN DE REGISTRATIE WEL ALS COHERENT WORDT AANGEDUID, MAAR DE GEGEVENS WORDEN AANGEPAST

ControleMogelijk BandjeAanwezig xxxAanwezig xxxCorrect Aanpassing 1 1 0 0 xxxCorrect = 9 1 1 9 9 xxxAanwezig = 0 Niet coherente registraties (valide = N) worden in de analyse niet meegenomen. Ze worden dus beschouwd als niet-bestaande registraties.

KLEINE CELLEN ANALYSE Om de privacy niet in het gedrang te brengen worden afdelingsgegevens maar verwerkt indien er minstens 20 registraties zijn uitgevoerd per bedindex.

STATISTISCHE VERWERKING Het percentage geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten wordt berekend per afdeling, per discipline en op ziekenhuisniveau, met overzicht van de verschillende meetperiodes. Mediaan en 25ste en 75ste percentiel worden berekend.

Als ziekenhuis krijgt u uw eigen data teruggekoppeld, evenals een positionering ten aanzien van de andere participerende ziekenhuizen (zowel voor de interne als externe audits). Uit de basisset worden drie subsets aangemaakt met geaggregeerde gegevens opgedeeld naar ziekenhuis, type meting (intern of extern) en afdelingstype (kenletter). Een overzicht van alle variabelen die als teller of noemer dienst doen, staat in de volgende tabel. TABEL 8 DATASUBSETS, VOORWAARDEN, AGGREGATIEGROEPEN EN VARIABELEN

Subset Voorwaarde(n) Aggregatiegroepen 1 Valide Ziekenhuis Type Meting Afdelingstype

Variabelen Aantal registraties Aantal valide registraties Aantal aanwezige patiënten

2

Aanwezige patiënten (subset 1)

Ziekenhuis Type Meting Afdelingstype

Aantal bëvraagdë patiëntën (dië niët slapën, …) Aantal aanwezige bandjes Aantal gecontroleerde bandjes

3

Aanwezige bandjes (subset 2)

Ziekenhuis Type Meting Afdelingstype

Aantal registraties met 3 identificatiemiddelen aanwezig Aantal registraties met 2 identificatiemiddelen aanwezig Aantal correcte bandjes (alle aanwezige identificatiemiddelen zijn gecontroleerd (xxxCorrëct is niët ‘9’)) Aantal bandjes in orde (enkel correct bandjes met voldoende (minstens 2) identificatiemiddelen) Aantal registraties waarbij minstens één identificatiemiddel als fout wordt aangemerkt (xxxCorrëct = ‘0’) Aantal registraties met voldoende identificatiemiddelen (minstens 2), onafhankelijk of ze correct zijn of niet Voor de bepaling van de derde subset is het belangrijk om te weten dat een waarde ‘9’ niet in de sommatie wordt opgenomen. Dit heeft een negatieve of positieve invloed op het resultaat naargelang de variabele in de teller, dan wel in de noemer van een indicator wordt opgenomen.

18

Feedback


FEEDBACK


RAPPORTAGEFREQUENTIE Voor de interne terugkoppeling, de gegevens die enkel zullen gebruikt worden om de interne processen verder te optimaliseren, wordt een jaarlijkse terugkoppeling voorzien. Hiermee kan het ziekenhuis tot op afdelingsniveau nagaan hoeveel IDbandjes aanwezig en correct waren. Voor het extern rapporteren van deze indicatoren wordt 1 maal op jaarbasis een feedback voorbereid. In deze feedback zullen de resultaten van de interne meting en de externe meting worden meegenomen. Voor 2014 starten we met een externe meting. Bij deze terugkoppeling, zullen dan ook geen gegevens van een interne meting teruggekoppeld worden.

INHOUD VAN DE RAPPORTAGE Het rapport per ziekenhuis bevat de volgende gegevens over de indicator en subindicatoren. Kwaliteitsindicator: Aandeel bandjes in orde De kwaliteitsindicator is gedefinieerd met variabelen uit subsets 2 en 3: 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑏𝑎𝑛𝑑𝑗𝑒𝑠 𝑖𝑛 𝑜𝑟𝑑𝑒⁄ 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑔𝑒𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒𝑒𝑟𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑡𝑖ë𝑛𝑡𝑒𝑛 Op basis van Tabel 8 kan vastgesteld worden dat de exclusiecriteria voor de noemer als volgt zijn:  

Enkel valide registraties Enkel registraties waarbij de patiënt aanwezig is en bevraagd kon worden

De teller telt in alle registraties van de noemer enkel die patiënten die een bandje hebben waarop alle identificatiemiddelen correct zijn en waarop minstens 2 identificatiemiddelen leesbaar aanwezig zijn. Presentatie Deze indicator wordt voorgesteld in een boxplot hetzij op basis van het type meting (intern, extern, alle metingen), hetzij verdeeld per type afdeling (kenletter). De boxplot bevat de percentages aan correcte bandjes voor deze onderverdelingen, de noemerwaarde, de kwartielwaarden (minimum, 25%, mediaan, 75% en maximum) en de uitschieters. De kwartielwaarden zijn bepaald zonder de uitschieters. Uitschieters worden vastgesteld als ze meer dan 1,5 maal de interkwartielafstand (75%25%) verwijderd zijn van de mediaan. Deelname: aandeel gecontroleerde patiënten Deze subindicator geeft het aandeel van patiënten gecontroleerd op het totaal aantal metingen. Op zich is deze subindicator niet relevant voor het resultaat, maar de grote verschillen tussen ziekenhuizen en type afdelingen, rechtvaardigen dat dit gemonitord wordt. Het zou kunnen dat de patiëntselectie niet op gelijke wijze gebeurt voor de verschillende metingen en/of afdelingen. Het geeft ook inzicht waarom sommige aggregatiegroepen erg klein worden en dus niet meer statistisch relevant zijn. De subindicator wordt gedefinieerd uit subset 1: 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑔𝑒𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒𝑒𝑟𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑡𝑖ë𝑛𝑡𝑒𝑛⁄ 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑣𝑎𝑙𝑖𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑖𝑒𝑠

Het inclusiecriterium voor de noemer is de niet-valide registraties. Voor de teller worden van deze set enkel die registraties geteld waarbij de controle mogelijk was. Presentatie Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type afdeling. De grootste verschillen onderling binnen het ziekenhuis zijn terug te vinden op het niveau van de afdeling. Voor de details van de boxplot zie hierboven. Aandeel bandjes aanwezig Deze subindicator geeft het aandeel van bandjes die gevonden worden op het totaal aantal gecontroleerde patiënten. Deze subindicator peilt naar de basisvoorwaarde: zonder patiëntenbandje is de identificatie volgens de standaard niet mogelijk. 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑎𝑎𝑛𝑤𝑒𝑧𝑖𝑔𝑒 𝑏𝑎𝑛𝑑𝑗𝑒𝑠⁄ 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑔𝑒𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙𝑒𝑒𝑟𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑡𝑖ë𝑛𝑡𝑒𝑛 Het inclusiecriterium voor de noemer is hetzelfde als voor de vorige subindicator: enkel valide registraties. In de teller worden die registraties uit deze set geteld waarbij niet is aangegeven dat de patiënt geen bandje aanheeft. Presentatie Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type meting en het type afdeling. De eerste laat toe om na te gaan of er significante verschillen zijn tussen beide metingen. Indien dit is, dan kan het zijn dat een andere patiëntenpopulatie is bemonsterd. De tweede boxplot kan dienen voor interne bijsturing. Voor de details van de boxplot zie hierboven. Aandeel correcte bandjes Deze subindicator geeft het aandeel van bandjes die als correct beoordeeld worden. Deze subindicator belicht de bandjes zelf: bij een lage score is er een probleem met de opschriften van de bandjes en moet hierop worden bijgestuurd door aanpassing van de processen. Ze wordt bepaald met gegevens uit subsets 2 en 3: 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑏𝑎𝑛𝑑𝑗𝑒𝑠 𝑖𝑛 𝑜𝑟𝑑𝑒⁄ 𝐴𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑎𝑎𝑛𝑤𝑒𝑧𝑖𝑔𝑒 𝑏𝑎𝑛𝑑𝑗𝑒𝑠 Het inclusiecriterium voor de noemer is hetzelfde als voor de kwaliteitsindicator zelf: valide registraties en patiënten die gecontroleerd kunnen worden. De teller heeft dezelfde definitie als de kwaliteitsindicator. Presentatie Deze subindicator wordt ook voorgesteld in een boxplot op basis van het type afdeling. Voor de details van de boxplot zie hierboven.

FORMAAT RAPPORTAGE Geef de technische details van de rapporten.

20

Validatie


VALIDATIE


AANPAK INHOUDELIJKE VALIDATIE Deze indicator werd gevalideerd in het najaar van 2012. 28 Vlaamse ziekenhuizen hebben aan deze validatie oefening geparticipeerd en omvatte zowel een interne als een externe meting. 

oproep vanuit ICURO tot participatie aan de validatie-oefening



informatievergadering voor de geïnteresseerde ziekenhuizen



Externe auditteams werden samengesteld vanuit ICURO.



Na de validatie-oefening werden de deelnemende ziekenhuizen uitgenodigd om te participeren aan een bevraging.



De feedback vanuit de ziekenhuizen werd teruggekoppeld naar de ontwikkelingsgroep ‘Ziekenhuisbrede indicatoren’ en meegenomen in de verdere optimalisatie van deze indicator.



Het meetprotocol werd voorgelegd aan het QID-bestuur. Op basis van hun feedback, werd het meetprotocol door de ontwikkelingsgroep ‘Ziekenhuisbrede indicatoren’ geoptimaliseerd.

RESULTAAT INHOUDELIJKE VALIDATIE Tijdens de validatieronde werd gevraagd of de patiënt aanwezig was. Dit werd niet door iedereen op dezelfde manier geïnterpreteerd. Daarom werd deze variabele vervangen door “Controle Mogelijk”. Dit is eenduidiger en moet een volledige registratie mogelijk maken: nl. dat alle patiëntenbedden met opname worden gecontroleerd. We ondervonden dat de ‘9’ registratie niet zo duidelijk was (vb. patiënt aanwezig = 9 werd meerdere keren geregistreerd terwijl dit eigenlijk niet kan: de patiënt is er of niet) Afspraak: Betekenis ‘9’ is: “niet kunnen meten”. Het is dus NIET “niet aanwezig“ (= ‘0’ registratie) vb. Of de naam van de patiënt aanwezig is op het identificatiebandje kan je niet nagaan als de patiënt slaapt. Betekenis ‘1’: element aanwezig Betekenis ‘0’: element is niet aanwezig of niet volledig of niet leesbaar.  Foutieve registratie kan vermeden worden door de Accesstool zo in te stellen dat men in bepaalde gevallen geen ‘9’ kan ingeven. De barcode werd in zeldzame gevallen nagegaan op correctheid. We vermoeden dat dit in de toekomst beter zal kunnen, wanneer ze ook daadwerkelijk bedside zal gebruikt worden. Controle is belangrijk omdat de juiste barcode moet gekozen worden en bovendien de gegevens zeker juist

moeten zijn voor elektronische verwerking. Dit betekent wel dat voor “Barcode correct” de waarde ‘9’ mag geregistreerd worden indien het (technisch) niet mogelijk is om deze barcode ook ter hoogte van de patiënt op een vlotte manier uit te lezen. Aan de ziekenhuizen werden hun individuele feedbacks bezorgd. Door het nakijken van deze resultaten werden ook enkele verwerkingsfouten van de gegevens gedetecteerd en gecorrigeerd.

AANPAK VALIDATIE EN HAALBAARHEID MEETPROTOCOL Deze indicator werd in het najaar van 2012 onderworpen aan een validatieonderzoek waaraan 28 ziekenhuizen participeerden. Doelstelling was om de werkwijze te evalueren en een concreet idee te krijgen van de tijdsinvestering.

RESULTAAT VALIDATIE EN HAALBAARHEID MEETPROTOCOL De voorgestelde werkwijze bleek heel goed mogelijk en de bevindingen uit deze validatie werden mee opgenomen in deze projectfiche, waaronder ook de geprojecteerde werklast.

22

Contacten


CONTACTEN


SAMENSTELLING ONTWIKKELINGSGROEP voorzitter: Dr. B. Michielsens Leden van de ontwikkelingsgroep: Mevr. M. Beles, Drs. J. Bergs, Mevr. A. Braet, Dr. B. Catry, Mr. W. Claessens, Mevr. H. Collier, Mevr. S. Debroe, Mevr. L. De Paepe, Mr. K. Derijckere, Mevr. V. De Troyer, Mr. D. De Wachter, Dr. K. Fierens, Dr. N. Hammami, Dhr. J. Guillaume, Dr. M. Haspeslagh, Prof. Dr. J. Hellings, Mr. J. Huylebroeck, Mr. L. Meyers, Prof. dr. D. Ramaekers, Dr. E. Tambuyzer, Mr. P. Van Daele, Mevr. K. Vandervennet, Mevr. G. Van de Water, Mevr. N. Van Hoof, Mr. J. Van Mierlo en Mevr. K. Van Valkenborgh

SAMENSTELLING VALIDATIETEAM Dr. B. Michielsens, Dirk De Wachter, Isabelle Laevens, Vera De Troyer

LITERATUUR EN REFERENTIES


JCI standaarden IPSG NIAZ standaarden WHO Methodologie Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Procedure voor ziekenhuisbrede identificatie van patiënten in het OLV Ziekenhuis, Aalst Registratieformulier Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk Access®tool Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk

24

Overzicht van Bijlagen Patiëntidentificatie

OVERZICHT VAN BIJLAGEN PAPIEREN REGISTRATIEFICHE XSD SCHEMA VOORBEELD VAN EEN XML-DATABESTAND MS ACCESS® REGISTRATIETOOL HANDLEIDING VAN DE REGISTRATIETOOL


Patië ntidëntificatië

Recommend Documents