PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat Szociális adatlap 2008/2009 tanév I.félévi

szociális támogatáshoz

Javította:_______________________________ Dátum: 2008 -__ __-__ __

Iksz:__ __ __ __ ; Pont: __ __ Bevétel/fő:__ __ __.__ __ __,-Ft

HALLGATÓ ADATAI: Név:__________________________________ Neptun kód (nulla:Ø): Állandó lakcím:______________________________________________________________ Ideiglenes lakcím:____________________________________________________________ Telefonszám, e-mail cím: 06-____/____________ ; _____________@__________________ A pályázó állandó lakhelye : szülő (eltartó) lakása Képzési hely: Ajka Veszprém

, Keszthely

, Zalaegerszeg

, Nagykanizsa

, saját tulajdonú lakás , Pápa

, Székesfehérvár

, bérlemény 33 , Szombathely ,

, egyéb gyakorlati hely:_______________________________________

Tartózkodási hely: albérlet képzési helyen

,albérlet vidéken

,kollégium képzési helyen

kollégium vidéken , szülő (eltartó) lakása , saját tulajdonú lakás , rokon , egyéb:_______________________________________________________________________

A hallgató állandó lakhelyéről – vidékről- naponta bejár a képzési helyre A hallgató állandó lakhelyének a képzési helytől való távolsága:

km

A pályázó adatai:  Fogyatékkal élő, vagy egészségi állapota miatt rászorult,a fogyatékosság/betegség megnevezése és mértéke 16:............................................................................................................... ................................................................................................................................................  Árva 1, 21  Családfenntartó 1, 22  Nagycsaládos 1,2/3/4/5/6/7, 14,15,23  Szülei legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányait fejezték be 24  Félárva 1,21  Rendszeres Gyermekvédelmi Támogatásban/Kedvezményben részesül 25  Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg, állami gondozott, gyámolt 26  Tartósan beteg ,rendszeres orvosi kezelés alatt áll, a kezelés költsége:_______Ft/hó 17  Házas 27,1  Élettársi kapcsolatban él 1,28  Gyermekét egyedül neveli 1,10/11/12,29  Ápolási díjban részesül 9  Önfenntartó 1,30, Havi nettó jövedelem:...................Ft/hó  Nagyszülő - egyéb rokon, hozzátartozó – neveli 1,31 H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat HALLGATÓVAL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI 1: A. Apa (eltartó) adatai 1: Név:_________________________

Rokoni fok 32:_________________________

Foglalkozás: □ aktív dolgozó2,3 □ háztartásbeli8 ............................................................... □ vállalkozó3

..............................................................................................

□ őstermelő3

...............................................................................................

□ munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül6 □ munkanélküli, aki már/még nem részesül juttatásban7 □ rokkantnyugdíjas5 □ öregségi nyugdíjas4 □ ápolási díjban részesül9 Havi nettó jövedelem: ______________Ft/hó Gyermekét egyedül neveli, mert özvegy10 □, elvált11 □, külön élnek12 □ B. Anya (eltartó) adatai 1: Név:_________________________

Rokoni fok32:_________________________

Foglalkozás: □ aktív dolgozó2,3 □ háztartásbeli8 ............................................................... □ vállalkozó3

..............................................................................................

□ őstermelő3

...............................................................................................

□ munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül6 □ munkanélküli, aki már/még nem részesül juttatásban 7 □ rokkantnyugdíjas5 □ öregségi nyugdíjas4 □ ápolási díjban részesül9 Havi nettó jövedelem: ______________Ft/hó Gyermekét egyedül neveli, mert özvegy10 □, elvált11 □, külön élnek12 □ □ GYES, □ GYED, □GYET13 C. Eltartott adatai 1: Név:_________________________

Rokoni fok32:_________________________

Foglalkozás: □ aktív dolgozó2,3 □ háztartásbeli8 ............................................................... □ vállalkozó3

..............................................................................................

□ őstermelő3

...............................................................................................

□ munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül6 □ munkanélküli, aki már/még nem részesül juttatásban 7 □ tanuló14

□nem iskolaköteles15

□ rokkantnyugdíjas5 □ öregségi nyugdíjas4 □ ápolási díjban részesül9 □ GYES, □ GYED, □GYET13 Havi nettó jövedelem: ______________Ft/hó H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat D. Eltartott adatai 1: Név:_________________________

Rokoni fok 32:_________________________

Foglalkozás: □ aktív dolgozó2,3 □ háztartásbeli8 ............................................................... □ vállalkozó3

..............................................................................................

□ őstermelő

...............................................................................................

3

□ munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül6 □ munkanélküli, aki már/még nem részesül juttatásban7 □ tanuló14

□nem iskolaköteles15

□ rokkantnyugdíjas5 □ öregségi nyugdíjas4 □ ápolási díjban részesül9 Havi nettó jövedelem: ______________Ft/hó E. Eltartott adatai 1: Név:_________________________

Rokoni fok32:_________________________

Foglalkozás: □ aktív dolgozó2,3 □ háztartásbeli8 ............................................................... □ vállalkozó3

..............................................................................................

□ őstermelő3

...............................................................................................

□ munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül6 □ munkanélküli, aki már/még nem részesül juttatásban 7 □ tanuló14

□nem iskolaköteles15

□ rokkantnyugdíjas5 □ öregségi nyugdíjas4 □ ápolási díjban részesül9 Havi nettó jövedelem: ______________Ft/hó F. További eltartottak adatai1: Név:______________________________

Rokoni fok32:_________________________

Foglalkozás 2,3/4/5/6/7/8/13/14/15/16:____________ Havi nettó jövedelem:______________Ft/hó Név:______________________________

Rokoni fok32:_________________________

Foglalkozás2,3/4/5/6/7/8/13/14/15/16 :____________ Havi nettó jövedelem:______________Ft/hó G. Az eltartók és eltartottak közül fogyatékos 16:

fő, mértéke: 1.

%, 2.

%

Az eltartók és eltartottak közül tartósan beteg, rendszeres orvosi kezelés alatt áll17:..........fő, a kezelés költsége a családban havonta összesen: ..................................Ft/hó A háztartásban az összes telefonköltség18: Ft/hó Rendszeres jelentősebb kiadások (megnevezés, összeg)19: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat

Támogatási forma Családi pótlék (összes gyermek után) Árvaellátás (összes gyermek után) Özvegyi nyugdíj Szociális segély GYES/GYED/GYET Gyerektartás (összes gyermek után) Lakásfenntartási támogatás Egyéb bevételek

Ft/hó

Tájékoztató jellegű adatok (Ft/hó): Esélyt a Tanulásra Bursa Hungarica Diákhitel Előző féléves ösztöndíj :

Kérelem rövid indoklása31:........................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Az igénylést -a kért igazolásokkal együtt- legkésőbb 2008. október 7-ig kell ajánlott levélben, B5-ös (közepes formátumú) borítékban postára adni!

Cím: PE Hallgatói Önkormányzat 8201, Veszprém Pf. 158. A borítékra kérjük ráírni: SZOCIÁLIS TÁMOGATÁS Az eredményeket október 14-től a Hallgatói Önkormányzat hirdetőjén, illetve a PEHÖK hivatalos honlapján (vehok.uni-pannon.hu oldalon) tekintheted meg. A Hallgatói Önkormányzat döntése ellen fellebbezni október 27- ig kizárólag ajánlott levélben lehet. Tisztelettel felhívjuk a pályázók figyelmét, hogy amelyik adathoz nincs meg a kért igazolás, úgy azzal az adattal a Szociális Bizottság nem számol! Az igazolások utólagos pótlására nincs lehetőség! A formai hibás pályázatok nem kerülnek elbírálásra! Alulírottak büntetőjogi felelősségünk∗ tudatában kijelentjük, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul vesszük, hogy a Pannon Egyetem Hallgatói Önkormányzata (PEHÖK) az adatok valódiságának ellenőrzésére a lakóhely szerinti Polgármesteri Hivatallal környezettanulmányt végeztethet és vállaljuk, hogy a vizsgálat lefolytatásának lehetőségét megteremtjük. Valótlan adatok közlése a Felsőoktatási törvény 39.§-a alapján fegyelmi eljárást von maga után. A pályázó hallgató tudomásul veszi, hogy valótlan adatközlés esetén az általa felvett szociális támogatás összegét visszafizeti.

Kelt:………………..,

-

-

……………………………………........... Hallgató aláírása

……………………………………… Eltartó aláírása

A Btk. 288. §-a szerint „Aki gazdasági előny megszerzése érdekében a döntésre jogosult szervet vagy személyt megtéveszti, és ezáltal maga, vagy más részére jogtalanul szerzi meg a az állam által biztosított gazdasági előnyt, bűntettet követ el, és öt évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő”, továbbá a 318.§-a szerint „Aki jogtalan haszonszerzés végett mást tévedésbe ejt, vagy tévedésben tart és ezzel kárt okoz, csalást követ el.” 

H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat CSATOLANDÓ IGAZOLÁSOK: Kiemelt igazolások: 1. Az egy háztartásban élőkről szóló önkormányzati igazolás a hallgató lakcímén együtt élő / oda bejelentett családtagokról vagy a Népesség-nyilvántartó iroda által kiállított igazolás, hogy a hallgató állandó lakcímén hányan és kik laknak. 2. A munkáltató által kiállított igazolás az előző 6 havi nettó átlag keresetről (az igazolás nem lehet 2 hónapnál régebbi) 3. A 2007-es évi adóköteles jövedelemről kiállított APEH igazolás. Közalkalmazottak esetében az APEH igazolás nem kell. Vállalkozóknál fel kell tüntetni, hogy mióta van és milyen jellegű a vállalkozás, őstermelők esetében pedig hogy hány hektár földön mivel foglalkoznak. 4. A nyugdíjszelvény vagy bankszámlakivonat másolata és a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kibocsátott igazolás. 5. Rokkantságot megállapító határozat fénymásolata, valamint a rokkantnyugdíj és a rendszeres szociális (rokkantsági) járadék összegének igazolása illetve az APEH által kiállított 2007-es évi jövedelemigazolás (Ha nem adott be adóbevallást, az APEH arról is állít ki igazolást) 6. A Munkaügyi Központ által kiállított igazolás fénymásolata a munkanélküliségről és a munkanélküli segély vagy jövedelempótló támogatás összegének meghatározásáról. 7. A Munkaügyi Központ által kiállított igazolás fénymásolata a munkanélküliségről, hogy az illető regisztrált munkanélküli és a munkanélküli segély vagy jövedelempótló támogatás megszüntetéséről. 8. Önkormányzati igazolás (hatósági bizonyítvány). Fel kell tüntetni az adatlapon, hogy miért! 9. Ápolási díj megállapításáról, folyósításáról szóló határozat. 10. Az özvegyi nyugdíj összegéről szóló határozat, a postai utalvány szelvényének másolata. 11. Válás esetén a bírósági végzés fénymásolata, valamint a gyermektartás összegét megállapító bírósági határozat, illetve peren kívüli megegyezés esetén az ezt tartalmazó dokumentum másolata vagy a tartásdíj átutalását igazoló bizonylat. A gyermektartásdíj hiányáról a gyermektartási kötelezettség foganatosításáról szóló határozat vagy a megszüntetését elrendelő végzés másolata szükséges. 12. A szülők különéléséről szóló önkormányzati igazolás. 13. A gyermekgondozási segély (gyes), a gyermekgondozási díj (gyed), gyermeknevelési támogatás(gyet) folyósításának igazolása, az azt megállapító határozat másolata és a folyósítás igazolása. 14. Iskolalátogatási igazolás. 15. Születési anyakönyvi kivonat fénymásolata. 16. A fogyatékosságról szóló, a fogyatékosság típusa szerint illetékes Országos Látás-, Hallás-, Mozgás-, Beszédvizsgáló Szakértői és Rehabilitációs Bizottság által kiállított igazolás. 17. Szakorvostól igazolás a havonta szedett gyógyszerek listájáról illetve a gyógyszerek áráról. 18. Utolsó havi telefonszámla fénymásolata (vezetékes és mobil). 19. A havonta felmerülő nagyobb kiadások, számlák, hiteltörlesztések. 21. Halotti anyakönyvi kivonat(ok), az árvaellátás összegéről szóló igazolás illetve az árvaellátást megszüntető TB határozat fénymásolata. 22. Gyermek születési anyakönyvi kivonatának fénymásolata. H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]

PANNON EGYETEM Hallgatói Önkormányzat 23. Nagycsaládos az a hallgató, akinek legalább két eltartott testvére vagy három gyereke van / eltartóin kívül legalább két vele egy háztartásban élő személyre igaz, hogy havi jövedelme nem éri el a havi minimálbér összegét/ legalább két kiskorú gyermeknek a gyámja. 24. A szülő közjegyző előtt tett nyilatkozata. 25. A támogatás megítéléséről szóló határozat fénymásolata. 26. Gyámhivatal illetve a gyermekotthon igazolása és a nevelőszülői díj összegéről szóló igazolás. 27. Házassági Anyakönyvi Kivonat fénymásolata. 28. Közjegyző előtt hitelesített nyilatkozat. 29. Indoklás! 30. Az eltartók és a pályázó közjegyző illetve a helyi önkormányzat jegyzője előtt tett nyilatkozata arról, hogy a kérelmező önfenntartó (az igazolás nem lehet 2 évnél régebbi!).A saját jövedelemről szóló hivatalos kimutatás(pl. Diákszövetkezeti kereseti igazolás, APEH által kiállított igazolás, munkáltató által kiállított igazolás) vagy azon bankszámlakivonatok másolata amelyekre a bevételek érkeznek. 31. Indoklás! 32. Szülő, nagyszülő, testvér. Stb. 33. Bérleti szerződés másolata.

H-8200 Veszprém, Egyetem u. 10. • H-8201 Veszprém, Pf. 158 Telefon: (+36 88) 422-022/4161 • Internet: vehok.uni-pannon.hu • e-mail: [email protected]