ŠPANĚLSKÁ DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ POLYCYSTICKÉ CHOROBY LEDVIN

Guidelines

ŠPANĚLSKÁ DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ POLYCYSTICKÉ CHOROBY LEDVIN SPANISH GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE JANA REITEROVÁ Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha ABSTRAKT

Autozomálnì dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKD) je nejèastìjší dìdièné onemocnìní ledvin. Lidé s touto nemocí tvoøí 6–10 % pacientù na dialýze. Pøesto nebyla zatím publikována žádná klinická doporuèení stran diagnostiky a léèby této choroby. Tato doporuèení vytvoøila rozsáhlá španìlská pracovní skupina dìdièných chorob ledvin na základì studia souèasné literatury o ADPKD a závìrù rozsáhlých diskusích pracovních skupin. Všechna doporuèení jsou pouze na úrovni C nebo D dùkazu dle centra Evidence based Medicine University of Oxford. V záøí roku 2014 byla španìlskou skupinou zabývající se dìdiènými onemocnìními ledvin publikována v Nephrology Dialysis Transplantation první diagnostická a léèebná doporuèení pro ADPKD. Jsou založena na dostupných poznatcích o ADPKD po studii Cochranovy knihovny, MEDLINE a Databáze systematických pøehledù (do prosince 2013) a následnì vychází z hodnocení expertù. Hodnota dùkazu je nízká, na úrovni C a D. Doporuèení se týkají zobrazovacích a genetických diagnostických metod, terapie hypertenze a dalších komplikací polycystózy (terapie bolesti, infekce a krvácení do cyst) a extrarenálních komplikací. Dále jsou zmiòována i doporuèení u pacientù s ADPKD a chronickou renální insuficiencí (CHRI) a metody náhrady funkce ledvin. Samostatná èást je vìnována dìtským pacientùm s ADPKD. Klíèová slova: autozomálnì dominantní polycystická choroba ledvin, doporuèení, diagnostika, hypertenze, terapie

ABSTRACT

Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is the most frequent hereditary disease of the kidney. ADPKD patients form about 6–10% pacients on dialysis. No clear recommendations about diagnostic possibilities and treatment of ADPKD have been published until now. These recommendations formed large Spanish group focused on hereditary renal diseases. They are based on the study of current literature about APDKD and on the conclusions of large discussions. All recommendations are only of low level C or D according to Evidence centre based Medicine University of Oxford. First diagnostic and therapeutical recommendations for ADPKD prepared by Spanish group were published in Nephrology Dialysis Transplantation in September 2014. Studies of Cochran library, MEDLINE and Database of systematic summaries (until December 2013) were included. The recommendations contain imaging and genetic diagnostic methods, therapy of hypertension and other renal and extrarenal complications. Moreover the recommendations in chronic renal insufficiency and renal replacement therapy in ADPKD and ADPKD children are mentioned. Key words: autosomal dominant polycystic kidney disease, recommendation, diagnostic criteria, hypertension, therapy

DIAGNOSTIKA Riziko pro potomky pacientù s ADPKD je 50%, penetrance vysoká, proto pøeskoèení generace je nepravdìpodobné. Pro screening a diagnostiku se používá ultrazvuk (UZ) u pøíbuzných postižených osob. 10–15 % pøípadù se vyskytuje sporadicky (v pøípadì negativní rodinné anamnézy). U mladých pacientù s nejednoznaèným UZ

6

nálezem je užiteèné genetické vyšetøení. V diferenciální diagnostice je nutné myslet na jednoduché cysty, autozomálnì recesivní polycystickou chorobu ledvin, cysty pøi mutacích HNF1beta faktoru a další vzácná cystická onemocnìní. Zvìtšené ledviny, snížená glomerulární filtrace (GFR), hypertenze a jaterní cysty jsou vysoce suspektní z ADPKD.

AKTUALITY V NEFROLOGII

• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

Guidelines Doporučení Lékaø by mìl doporuèit pacientovi se stanovenou diagnózou ADPKD, aby informoval pøíbuzné prvního stupnì o možnostech diagnostiky a pøíbuzným by mìl být nabídnut screening onemocnìní. (D) Pacientùm s ADPKD by mìla být poskytnuta genetická konzultace. (C) Zobrazovací metody Nová generace UZ je schopná detekovat cysty o velikosti od 2 mm. Nález jaterních a pankreatických cyst podporuje diagnózu ADPKD. UZ kritéria pro PKD1 pacienty jsou odlišná od kritérií pro pacienty s neznámým genotypem (tab.1, 2). CT je senzitivnìjší pro malé cysty okolo 0,5 cm a pro diagnostiku nefrolitiázy a tumorù. Magnetická rezonance (MRI) by u ADPKD mìla být používána v rámci klinických studií ke zhodnocení objemu polycystických ledvin, což vyžaduje speciální hodnotící program. Doporučení UZ je doporuèován pro screening v rodinách s ADPKD. Specifická diagnostická kritéria jsou používána u pacientù s vazbou onemocnìní na gen PKD1 a pacientù s nestanoveným genetickým podkladem ADPKD. (C) CT skeny jsou používány v nejistých pøípadech, u podezøení na nefrolitiázu nebo nádory. (D) MRI je rezervována pro sledování objemu polycystických ledvin v rámci klinických studií. Výjimeènì je používana k rozlišení tumoru a renální cysty. Genetická diagnostika Není jednoznaènì definováno, zda používat vazebnou analýzu nebo pøímou mutaèní analýzu. Samozøejmì záleží i na dostupnosti metody. Mutace v PKD1 genu vedoucí ke kratšímu proteinu jsou spojeny s horší prognózou onemocnìní, u zámìnných mutací je obtížné stanovení jednoznaèné kauzality mutace. Doporučení Genetické testování ADPKD není rutinní vyšetøení u pacientù s jasnou diagnózou stanovenou klinicky a zobrazovacími metodami. (Není dùkaz.) Specifické situace, ve kterých genetické testování mùže být dùležité: pøíbuzenské transplantace ledvin, pøípady de novo, velmi èasný nástup choroby, preimplantaèní genetická diagnostika. (D) Metoda genetického testování je vybrána dle klinických projevù, charakteristiky rodiny a dostupných molekulárnì genetických metod. (Není dùkaz.)

Tab. 1: Ultrasonografická kritéria ADPKD u pacientù s vazbou onemocnìní na PKD1 gen (Ravinova kritéria z roku 1994) Vìk

Pozitivní rodinná anamnéza

Negativní rodinná anamnéza

< 30 let

2 cysty unilaterálnì nebo 5 cyst bilaterálnì bilaterálnì

30–60 let

4 cysty bilaterálnì

5 cyst bilaterálnì

> 60 let



I u nás je všem rodinám nabídnuta možnost konzultace s klinickým genetikem, kterým by mìlo být molekulárnì genetické vyšetøení indikováno. V souèasnosti se provádí vazebná analýza v rodinách, která se úètuje na pojišśovnu. Pøímá mutaèní analýza se provádí výjimeènì dle aktuálnì probíhajících grantù. Význam vyšetøení v rodinách je pøedevším v jednoznaèném vylouèení onemocnìní u dìtí, které pak již nemusejí být sledovány a urèitì se uleví i celé rodinì. Vazebná analýza v genetice Vazebná analýza vyžaduje minimálnì tøi postižené v rodinì, není možné ji provádìt u pøípadù de novo mutací. Dále mùže být její interpretace komplikována hypomorfními PKD alelami, rekombinací a mozaicismem. Doporučení K provedení vazebné analýzy musejí být minimálnì tøi postižení èlenové v rodinì. Vyšší pravdìpodobnost, že bude výsledek informativní, je u rozsáhlých rodin. (C) Diagnostika u dalších èlenù rodiny je možná, pokud je jednoznaènì vylouèena vazba na jeden z PKD genù. (C) Mutační analýza Next-generation sequencing (NGS) umožòuje levnìjší a rychlejší pøímou mutaèní analýzu ve srovnání se Sangerovým sekvenováním. Výhodná je pøímá mutaèní analýza hlavnì u sporadických pøípadù, malých rodin a pacientù s nejednoznaènou diagnózou. PKD1 gen je znaènì polymorfní (øada variant) a nìkdy je obtížné se u zámìnných mutací vyjádøit, že vedou jednoznaènì k ADPKD. 75 % PKD1 genu má nìkolik homologù na 16. chromozomu, což èiní mutaèní analýzu nároènou a je nutné ji provádìt na zkušených pracovištích. Senzitivita metody se blíží 94 %. Doporučení Pøímá mutaèní analýza PKD1 a PKD2 genù mùže být použita u sporadických pøípadù a v pøípadì rodin s ADPKD u nejednoznaèné diagnózy. (C)

Tab. 2: Ultrasonografická kritéria ADPKD u pacientù s možnou vazbou onemocnìní na oba PKD geny (kritéria dle Pei z roku 1994) Vìk

Poèet cyst

Pozitivní prediktivní hodnota

Negativní prediktivní hodnota

15–29 let

 3 cysty uni- nebo bilaterálnì

100

85,5

30–39 let

 3 cysty uni- nebo bilaterálnì

100

86,4

40–59 let

 2 cysty v každé ledvinì

100

94,8

 60 let

 4 cysty v každé ledvinì

100

100


• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

7

Guidelines Mutaèní screening PKD1 a PKD2 mutací je preferován, pokud je pravdìpodobná následná indikace prenatální a preimplantaèní diagnostiky. (D) Mutaèní screening PKD1 a PKD2 mutací je doporuèován u èasných forem onemocnìní s tìžkým prùbìhem a dárcù ledviny z rodin s ADPKD. (D) Hypertenze a kardiovaskulární riziko 60 % pacientù s ADPKD má arteriální hypertenzi (HT) pøi normální renální funkci. 24hodinový monitoring od adolescence by mìl pøispìt k èasné diagnostice. Èasnìjší HT se vyskytuje u pacientù s PKD1 mutacemi. U ADPKD pacientù je zvýšená aktivace renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) celkovì a pravdìpodobnì i lokálnì v cystách. K HT dále pøispívá zvýšená aktivita sympatického nervového systému, endoteliální dysfunkce, expanze extracelulárního volumu a porucha koncentraèní schopnosti ledvin. Doporučení Zdravý životní styl (udržování tìlesné hmotnosti, pravidelná aerobní aktivita, pøíjem soli do 6g dennì. (D) Ambulantní a domácí mìøení krevního tlaku vedoucí k èasné diagnostice arteriální hypertenze. (D) Cílový krevní tlak u ADPKD pacientù by mìl být obdobný jako u ostatní pacientù s chronickým onemocnìním ledvin. (D) Inhibitory RAAS by mìly být použity v prvé øadì antihypertenziv. (C) Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika a všechny rizikové faktory by mìly být léèeny podle doporuèení. V tìchto doporuèeních nejsou ještì zohlednìny výsledky studie HALT, ze které plyne, že zvláštì mladší pacienti s ADPKD a CKD1 a 2 by mìli mít krevní tlak do 110/75. ACEI jsou podávány v první linii u všech ADPKD pacientù, èasto už od adolescentního vìku. U polycystikù se nemusíme bát kombinace s inhibitory AT1 receptorù pro angiotenzin II. U pacientù s ADPKD bývají èasto více nebo ménì vyjádøeny tubulární defekty a odpady kalia do moèi bývají èasto zvýšené, proto riziko hyperkalémie i u ADPKD pacientù s pokroèilejší renální insuficiencí je relativnì malé. Podávání ACEI je dùležité už od adolescence, protože pacienti si lépe zvyknou na nižší TK a i pozdìji nižší hodnoty lépe tolerují. Ve druhé øadì pøistupujeme vìtšinou u mladších pacientù k betablokátorùm a následnì k centrálním antihypertenzivùm, protože u pacientù s ADPKD je zvýšená aktivita sympatiku. Blokátory kalciových kanálù jsou vzhledem k maladaptivní hyperfiltraci ve zbylých glomerulech voleny až pozdìji. Podávání diuretik je vìtšinou nutné až u pacientù s pokroèilou renální insuficiencí.

PROGRESE RENÁLNÍ INSUFICIENCE U ADPKD je renální funkce dlouho v normì i pøes extrémní zvìtšování objemu polycystických ledvin. Mezi neovlivnitelné faktory progrese ADPKD patøí postižení PKD1 genu, mutace vedoucí ke kratšímu proteinu, velký

8

objem polycystických ledvin (rychlá progrese pøi objemu nad 1500 ml), makroskopická hematurie do 30 let a abnormální koncentraèní schopnost. Ovlivnitelné faktory jsou hypertenze a proteinurie pøi ztrátách renální masy. Doporučení Zatím nebyl žádný lék, který by zpomalil progresi renální insuficience, schválen k podávání. (C) Velký pøíjem vody (2–3 litry dennì) je doporuèován pro stadia 1-3CHRI. (D) Vyhnout se nefrotoxickým lékùm. (Není dùkaz.) Pravidelné nefrologické kontroly, ve stadiu normální renální funkce a pøi dobré kompenzaci TK staèí 1× roènì. (D) Celkový objem polycystických ledvin (TKV) je nejlepším prediktorem prognózy, v souèasné dobì však pouze pro pacienty v klinických studiích. (D) Pacienti s velkými polycystickými ledvinami by se mìli vyhnout kontaktním sportùm a situacím s rizikem bøišního traumatu. (D) Pacientùm doporuèujeme pøíjem vody okolo 3 litrù dennì, pøestože z poslední malé studie nebyl zjištìn pozitivní dopad ani na objem polycystických ledvin ani na zpomalení poklesu renálních funkcí. Osmolalitu moèi bìžnì nestanovujeme, orientaènì ji hodnotíme z množství moèi pøi 24hodinovém sbìru. ADPKD pacienti se sníženou koncentraèní schopností ledvin od mládí èasto sami pøijímají více tekutin. Doporuèujeme omezení nápojù s kofeinem i theinem, pøestože dùkazy ze studií nejsou dostupné. U pacientù s CKD3-4 udržujeme krevní tlak okolo 130–140/80–90 mm Hg. Pacienti v CKD4 nìkdy skokovì progredují do selhání funkce ledvin, pravdìpodobnì pro sklerotizaci maladaptivních hyperfiltrujících glomerulù.

AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST, INFEKCE CYST, KRVÁCENÍ Doporučení KRVÁCENÍ DO CYST Léèba je symptomatická – klidový režim na lùžku, analgetika, dostateèná hydratace (2–3 g dennì). (D) Urgentní ošetøení pouze v pøípadì tìžké, dlouhodobé makroskopické hematurie. (Není dùkaz.) Další postup pøi pøetrvávajícím krvácení: i.v. hydratace, desmopresin (pøi GFR < 15 ml/min./1,73 m2), erymasy pøi anemizaci, moèový katétr s proplachy.V krajním pøípadì perkutánní embolizace nebo nefrektomie. (D)

Pečlivě zvažovat an koagulační a an agregační terapii u pacientů s anamnézou makroskopické hematurie. (D) INFEKCE CYST Symptomatická infekce cyst vyžaduje hospitalizaci. (D) Diagnostická kritéria: teplota > 38 °C, bolesti v bocích, CRP >5 mg/dl. (D) Zvýšení ALP a/nebo CA19.9. je èasto spojeno s infekcí jaterních cyst. (C)


• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

Guidelines K zachycení etiologického agens je nutné odeslat na kultivaci moè i hemokulturu. (C) Empirická lipofilní antibiotika (chinolony) dobøe pronikají stìnou cysty, proto jsou doporuèovány v první øadì. Dále je terapie upravena dle výsledku kultivace a citlivosti. (D) Léèba by mìla trvat 4–6 týdnù. (D) Další antibiotika (jako cefalosporiny a karbapenemy) a event. další zobrazovací metody (jako CT) by mìly následovat, pokud nedojde ke zlepšení stavu bìhem 72 hodin. (D) U perzistující infekce cyst je k diagnostice lokalizace infikovaných cyst doporuèeno PET-CT vyšetøení. (D) Pokud není dostateèná odpovìï na antibiotickou léèbu, jsou zvažovány invazivní výkony – perkutánní drenáž, ale vìtšinou chirurgická drenáž (u cyst > 3 cm) a nefrektomie u emfyzematózních cyst, rekurentních infekcí, recentní infekce u kandidátù transplantace nebo odlitkových kamenù, vedoucích k rekurujícím infekcím zvláštì u polycystických ledvin se sníženou renální funkcí. (C) Jestliže se teploty po vysazení antibiotik vracejí, je nutné doplnit vyšetøení týkající se obstrukce moèových cest, perinefritického abscesu a litiázy. Pokud jsou všechny sekundární pøíèiny infekce vylouèeny, je nutná nìkdy i nìkolikamìsíèní léèba antibiotiky. (D) LITIÁZA Alkalizace moèi a podávání kalium citrátu je vhodné hlavnì u prokázané hypocitráturie. (D) Perkutánní nefrolitotomie a extrakorporální litotrypse musejí být individuálnì a peèlivì zváženy. (D) BOLEST Mechanická bolest zad nebo bolesti pøi zvìtšování by mìly být léèeny symptomaticky. (D) Opiáty by se mìly používat jen pro akutní bolesti. (D) K invazivním výkonùm by se mìlo pøikroèit v pøípadì nezvladatelných bolestí u velkých cyst. (D) Pøi tlakových bolestech v bedrech, které jsou spojeny s nárazovì zvìtšenou sekrecí tekutin do cyst, doporuèujeme pacientùm užívat po omezenou dobu metamizol nebo pitofenon. Pacienti mají tyto léky radìji u sebe. Nesteroidní antirevmatika nedoporuèujeme. NÁHRADY FUNKCE LEDVIN Pøežití ADPKD pacientù v dialyzaèním léèení je lepší než non-ADPKD pacientù. Mohou pøetrvávat komplikace jako makroskopická hematurie èi infekce cyst. Nejèastìjší pøíèinou úmrtí jsou kardiovaskulární komplikace. ADPKD pacienti mají lepší prognózu i na peritoneální dialýze ve srovnání s non-ADPKD pacienty. V pøípadì obrovských ledvin a jater je vyšší riziko recidivujících komplikací, jako jsou kýly, divertikulitida, hydrothorax, a proto u tìchto ADPKD pacientù je na místì zvážit radìji hemodialýzu. Pøežití po transplantaci je obdobné jako u nediabetikù. Screening intracerebrálních aneurysmat pøed transplantací je kontroverzní. Pøestože mTOR inhibitory zmenšují objem polycystických ledvin, nejsou jasná doporuèení, zda je použít jako imunosupresiva první linie po transplantaci.


• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

Doporučení Peritoneální dialýza i hemodialýza jsou vhodné metody pro ADPKD pacienty. (C) U pacientù s epizodami makroskopické hematurie by nemìl být bìhem hemodialýzy podáván heparin. (C) Transplantace je doporuèována; preemptivní pøíbuzenská transplantace má výhody. (D) Elektivní nefrektomie pøed transplantací závisí na velikosti ledvin, aby bylo dostateèné místo pro štìp. Zde lze provést nefrektomii buï pøed transplantací, nebo pøi transplantaci, záleží na zkušenosti centra. (D) Nefrektomie mùže být indikována i u komplikované makroskopické hematurie nebo infekce cyst. (D) KARCINOM LEDVIN Nádory ledvin nejsou u nemocných s ADPKD èastìjší než u ostatních pacientù s chronickou renální insuficiencí. Doporučení Jetliže makroskopická hematurie trvá déle než týden nebo se první epizoda vyskytuje po 50. roce života, vždy by se mìlo provést vyšetøení ohlednì tumoru ledvin (CT). (D) Solidní masa na UZ, skvrnité kalcifikace na CT dosycující se s kontrastem, trombus nebo lymfadenopatie na CT nebo MR jsou vždy suspektní z tumoru. U pacientù na dialýze byly v nìkterých studiích karcinomy popsány v cystách èastìji. U všech ADPKD pacientù je hlavnì obtížnìjší tumory v cystách diagnostikovat, proto je lépe provést CT pøi pochybnostech stran obsahu cyst. POLYCYSTICKÁ CHOROBA JATER Jedná se o nejèastìjší extrarenální manifestaci ADPKD. Je definována pøítomností minimálnì 20 cyst v játrech. Rizikové faktory jsou vìk nad 25 let, ženské pohlaví, pøedešlá tìhotenství, užívání estrogenù a vìtší objem ledvin. Jaterní cysty jsou vìtšinou asymptomatické. Objemná jaterní polycystóza mùže zpùsobovat bolesti bøicha, gastroezofageální reflux, plnost, nauzeu a zvracení, dušnost, hernie, bolesti zad, žilní obstrukci, biliární obstrukci. Infekce je nejèastìji zpùsobena Enterobakteriemi ze žluèi. Bolesti v pravé polovinì bøicha s teplotou jsou doprovázeny elevací zánìtlivých parametrù, èasto ALP a CA19.9. Doporučení Pacienti se støední a tìžkou polycystózou jater by se mìli vyhnout estrogenùm a lékùm stimulujícím cAMP akumulaci (napø. kofein). (D) Pacienti s mírnou jaterní polycystózou by v pøípadì hormonální terapie mìli dostávat co nejnižší dávku estrogenù. Preferována je transdermální cesta (náplasti). (D) K diagnostice infekce jaterních cyst se používá CT. ATB první volby jsou chinolony na dobu minimálnì 6 týdnù. Pokud zánìt pøetrvává, po 72 hodinách se doporuèují cefalosporiny 3. generace. K lokalizaci infikované cysty se provádí FDG (18 fluordeoxyglukóza), PET po 5 dnech bez odezvy na antibiotika. Pøi lokalizaci

9

Guidelines Tab. 3: Indikace pro screening aneuryzmat u ADPKD pacientù Pozitivní rodinná nebo osobní anamnéza stran aneuryzmat nebo mozkové pøíhody Symptomy aneuryzmat (napø. bolesti hlavy, zvracení) Práce, kde by ztráta vìdomí byla letální (napø. letci, práce ve výškách) Pøíprava pøed vìtším chirurgickým výkonem Strach a úzkost z možnosti aneuryzmat

Tab. 4: Terapeutické intervence aneuryzmat u ADPKD pacientù Chirurgická intervence

Zvažovat intervenci

Sledovat

ICA > 12 mm

ICA 7–12 mm

ICA < 7 mm na a. cerebri anterior s neg. RA

Symptomatické ICA

Rizikové lokalizace (a. cerebri posterior), dceøinný vak

Asymp. kavernózní aneurysma vnitøní karotidy

Zvìtšující se ICA

Poz. RA stran subarachnoidálního krvácení ICA < 7 mm u mladých rizikových pacientù

infikované cysty se provádí perkutánní drenáž. Krvácení do jaterní cysty se nejlépe diagnostikuje na MR, podávají se analgetika. (D) U symptomatických pacientù je na specializovaných pracovištích indikována invazivní léèba ke zmenšení objemu polycystických jater (aspirace a sklerotizace, fenestrace, èásteèná resekce, transplantace jater). (C) Chirurgické výkony mají velkou morbiditu/mortalitu a èasto je jejich efekt doèasný. Pacientùm zkoušíme podávat deriváty somatostatinu, což vede minimálnì k subjektivní úlevì (zlepšení pohyblivosti, dušnosti, pøíjmu potravy). INTRAKRANIÁLNÍ ANEURYZMATA (ICA) Prevalence je 8 % u ADPKD (5krát vyšší než obecnì v populaci). Nejèastìji jsou lokalizována v pøedním Willisovì okruhu a mìøí ménì než 6 mm. Doporučení Screening je provádìn MR mozku, CT angiografie jen pokud není MR dostupné. (C) Screening, sledování, terapeutická opatøení – tab. 3, 4. (D, C) Pokud se u pacientù s ADPKD objeví náhle tìžká cefalea, nebo dojde ke ztrátì vìdomí, je indikováno urgentní CT. (C) Všechna symptomatická aneurysmata by mìla být léèena. (C) Typ léèby aneuryzmat je individuální, zahrnuje chirurgický clipping nebo endovaskulární coiling. (C) DALŠÍ EXTRARENÁLNÍ MANIFESTACE Cysty v pankreatu, seminálních váèkù a mening jsou vìtšinou asymptomatické. Další extrarenální komplikace, jako jsou abdominální kýly, bronchiektázie, prolaps mitrální chlopnì a divertikulóza traèníku jsou ménì èasté.

ADPKD V DĚTSKÉM VĚKU Dìti vìtšinou nemívají žádné symptomy onemocnìní. Diagnostika u dìtí mladších 5 let UZ není dostateènì senzitivní. Genetické testování vzhledem k nepøítomnosti specifické léèby je z etického hlediska diskutabilní. Tìžké formy s èasným nástupem onemocnìní se vyskytují u 1–2 % dìtí a klinický prùbìh vypadá podobnì jako u autozomálnì recesivního polycystického onemocnìní ledvin (ARPKD). Tyto formy mohou být zpùsobeny inkompletnì penetrantní PKD alelou od zdravého rodièe. Obecnì dìti s vìtšími ledvinami a více cystami mají vìtšinou èasnìjší klinickou manifestaci onemocnìní. Dìti s HT (nad 75. percentil) mají zvýšené riziko hypertrofie levé komory a snížené funkce ledvin. Doporučení Screening ADPKD v dìtském vìku je problematický vzhledem k tomu, že není dostupná specifická léèba. (Není dùkaz.) Zobrazovací metody by mìly následovat u všech dìtí, u nichž je riziko, že mají HT, hematurii a/nebo proteinurii. (Není dùkaz.) Dìti s èasným nástupem ADPKD a tìžkým prùbìhem by mìly být geneticky testovány i s ohledem na možné mutace v genech zpùsobující jiné cystózy ledvin. (D) Všechny symptomatické dìti s ADPKD by mìly být sledovány dìtským nefrologem. (D) Krevní tlak musí být mìøen u všech dìtí s rizikem ADPKD. (D) Pokud je zjištìna hypertenze, musí následovat diagnostika ADPKD. Jako lék první volby jsou ACEI. (Není dùkaz.) V dìtství není diagnostika extrarenálních projevù doporuèována. (Není dùkaz.)

ZÁVĚR Doporučení Screening další extrarenální manifestace není doporuèen. (Není dùkaz.)

10

V èlánku byla shrnuta doporuèení španìlské skupiny, která se zabývá dìdiènými onemocnìními ledvin po studiu dostupných informací z literatury a po vzájemné


• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

Guidelines diskusi odborníkù. Jasnì jsou shrnuta doporuèení týkající se pøedevším diagnostiky ADPKD, opatøení u extrarenálních komplikací ADPKD a pohled na ADPKD u dìtí. Doporuèení nejsou založena na klinických studiích, které v této oblasti nejsou dostupné. V lednu 2014 byla kontroverzní témata u ADPKD diskutována na setkání KDIGO-kontroverze u ADPKD a souèasné názory odborníkù na doporuèení jsou pøístupná ve formì prezentací na http://kdigo.org/

home/conferences/adpkd/. V èlánku nejsou zmiòovány výsledky klinických studií se specifickýmí léky (jako tolvaptan, somatostatinové deriváty), protože zatím žádný z nich nebyl v Evropì schválen v indikaci léèby ADPKD (pouze tolvaptan v Japonsku). Co se týèe kompenzace HT, nebyly v tìchto doporuèeních výsledky studie HALT, které byly publikovány až na podzim 2014. Podle nich je u ADPKD pacientù do 50 let ve stadiu CKD 1 a 2 doporuèován cílový krevní tlak do 110/75.

LITERATURA Ars E, Bernis C, Fraga G, Martínez V, Martins J, Ortiz A, Rodríguez-Pérez JC, Sans L, Torra R. Spanish Working Group on Inherited Kidney Disease. Spanish HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191”guidelines HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” for HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” the HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” management HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” of HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” autosomal HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” dominant HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” polycystic HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” kidney HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191” HYPERLINK “http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165191”disease. Nephrol Dial Transplant 2014; (29 Suppl 4):iv95-105.

doc. MUDr. Jana Reiterová, Ph.D. Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN U Nemocnice 2 128 08 Praha 2 e-mail: [email protected]


• ROČNÍK 21 • 2015 • ČÍSLO 1

11

ŠPANĚLSKÁ DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU AUTOZOMÁLNĚ DOMINANTNÍ POLYCYSTICKÉ CHOROBY LEDVIN

Recommend Documents