KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Panduan Nasional Penanganan Kanker
Retinoblastoma Komite Nasional Penanggulangan Kanker (KPKN) 2015
Versi 1.0 2015
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR ISI
Daftar isi……………………………………………………………….ii
PANDUAN NASIONAL
Pendahuluan………………………………………........…………….1
PENANGANAN RETINOBLASTOMA
Kriteria Diagnosis..……........……….………………........….……...2 Klasifikasi Stadium.....................................………………….…….3 Penatalaksanaan…………………………...……...........…………...5 Referensi.......................................................................................7
Disetujui oleh: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Algoritma.......................................................................................8
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI) Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI) Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI) Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)
ii
PENDAHULUAN
Trilateral retinoblastmoma merupakan sindrom yang meliputi retinoblastoma unilateral atau bilateral, yang umumnya
Retinoblastoma merupakan salah satu jenis tumor yang umumnya
herediter, dengan suatu massa tumor intrakranial neuroblastik.
muncul pada anak-anak, tersering pada usia di bawah 2 tahun.
Terdapat pada 5-15% kasus dari retinoblastoma herediter.
Sejumlah kira-kira 95% kasus didiagnosis sebelum pasien berusia 5
Prognosisnya lebih buruk, terutama bila sudah disertai dengan
tahun. Sementara bila muncul pada usia >5 tahun, umumnya
gejala simptomatik dari tumor intrakranialnya pada saat
memiliki prognosis yang lebih buruk.
diagnosis. Anak-anak dengan retinoblastoma herediter
Retinoblastoma dapat herediter (40%) maupun non-herediter (60%). Dikatakan herediter apabila terdapat riwayat retinoblastoma dalam keluarga (10%) maupun tidak terdapat riwayat keluarga, namun sebenarnya telah membawa mutasi gen yang diturunkan pada saat konsepsi (30%).
dianjurkan untuk menjalani skrining MRI atau CT Scan kepala setiap 6 bulan setelah diagnosis hingga usia 5 tahun. Skrining dapat meningkatkan angka kesembuhan. Anak-anak yang menderita retinoblastoma herediter dan tidak ditemukan kelainan pada mata lainnya juga harus
Retinoblastoma herediter dapat bermanifestasi unilateral dan
memeriksakan matanya tersebut secara teratur setiap 2-4
bilateral. Sebagian besar retinoblastoma yang unilateral bersifat
bulan hingga 28 bulan untuk mengawasi bila terdapat
non-herediter, sementara retinoblastoma bilateral cenderung bersifat
pertumbuhan tumor baru. Pasca pengobatan, pasien harus
herediter. Bentuk herediter juga cenderung muncul pada usia yang
kontrol teratur setidaknya hingga berusia 5 tahun.
lebih dini. Manifestasi Klinis Retinoblastoma yang terbatas hanya pada mata (intraocular), pada 90% kasus dapat disembuhkan. Tantangan terbesar dalam pengobatan retinoblastoma adalah mempertahankan bola mata yang ada, menghindari kebutaan, dan seluruh efek samping dari pengobatan yang dapat menurunkan kualitas hidup.
Terdapat gambaran bintik putih pada mata (leukokoria) (60 % penderita). Selain itu, dapat pula muncul gambaran strabismus ( e s o t ro p i a / e k s o t ro p i a ) , p ro p t o s i s , a t a u p u n u v e i t i s , endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema.
1
KRITERIA DIAGNOSIS Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
• CT Scan/MRI Orbita
pemeriksaan penunjang.
CT Scan atau MRI mata untuk melihat perluasan tumor dan
Anamnesis
keterlibatan jaringan di sekitar mata. Pada CT Scan tampak
Terdapat bintik putih pada mata, yang tampak seperti mata kucing.
lesi padat heterogen dengan fokus densitas tinggi yang
Benjolan pada mata, mata menonjol keluar, mata merah, dan
sesuai dengan kalsifikasi
gangguan penglihatan.
Pada MRI tampak gambaran hiperintense (T1, densitas
Riwayat retinoblastoma pada keluarga juga harus ditanyakan.
proton), hipointense (T2). Kalsifikasi fokus hipointense CT Scan atau MRI kepala, terutama pada kasus yang
Pemeriksaan Fisik Leukoria, proptosis, pertumbuhan massa tumor pada mata,
dicurigai herediter, untuk melihat adanya massa intrakranial. • BMP/LP
strabismus, ataupun dapat ditemukan uveitis, endoftalmitis,
Biopsi sumsum tulang atau pungsi lumbal. Pemeriksaan ini
glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema.
tidak rutin, dikerjakan bila terdapat indikasi perluasan tumor
Pada oftalmoskopi, lesi tumor tampak berwarna putih/putih
keluar dari bola mata.
kekuningan.
• CT Scan/ MRI Kepala Untuk melihat apakah ada penyebaran ke intrakranial/
Pemeriksaan Penunjang • DPL Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya
trilateral retinoblastoma • Foto toraks • Bone Scan
untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun
Untuk menunjukkan bila retinoblastoma telah menyebar ke
kemoterapi).
tulang tengkorak atau tulang lainnya. Pemeriksaan ini tidak
• USG Orbita
rutin dan dilakukan hanya bila ada indikasi kuat kecurigaan penyebaran ekstraokuler
2
Pemeriksaan Histopatologi (PA)
• Intraokular : retinoblastoma terlokalisir di dalam mata, dapat terbatas pada retina saja atau melibatkan bola mata; namun
Histopatologi 8 , berperan dalam :
demikian tidak berekstensi keluar dari mata kearah jaringan
• Menentukan prognosis
lunak sekitar mata atau bagian lain dari tubuh. Angka bebas
• Menentukan resiko terjadinya kekambuhan :
penyakit (DFS) selama 5 tahun : >90%
1. Faktor resiko rendah
• Ekstraokular : retinoblastoma telah melakukan ekstensi keluar
Sel tumor menginvasi retina, koroid minor (hanya 1 fokus
dari mata. Dapat terbatas pada jaringan lunak di sekitar mata,
dan , 3mm) dan nervus optikus prelaminer
atau telah menyebar, umumnya ke sistem saraf pusat, sumsum
2. Faktor resiko menengah
Sel tumor telah menginvasi koroid mayor (invasi koroid
tulang, atau kelenjar getah bening. Angka bebas penyakit selama 5 tahun : <10%.
minor multiple atau invasi > 3 mm), intrasklera, segmen anterior dan nervus optikus post laminar 3. Faktor resiko tinggi
Sel tumor telah menginvasi transklera dan batas sayatan nervus optikus positif
Klasifikasi menurut Reese-Ellsworth untuk Tumor Intraokular Grup I : penglihatan sangat memungkinkan untuk dipertahankan 1. Tumor soliter, ukuran lebih kecil dari 4 diameter disk (DD),
pada atau di belakang ekuator bola mata. 2. Tumor multipel, tidak ada yang lebih besar dari 4 DD,
KASIFIKASI STADIUM
seluruhnya pada atau di belakang ekuator. Grup II: penglihatan memungkinkan untuk dipertahankan
Terdapat beberapa cara pembagian penyakit, terpraktis untuk
1. Tumor soliter, 4-10 DD pada atau di belakang ekuator.
kepentingan terapi, retinoblastoma dibagi menjadi: intraokular dan
2. Tumor multipel, 4-10 DD di belakang ekuator.
ekstraokular.
3
Grup III: penglihatan mungkin dapat dipertahankan
Group C: Tumor local dengan penyebaran minimal pada sub retina
1. Setiap lesi yang terletak di depan ekuator.
atau vitreus.
2. Tumor soliter, >10 DD di belakang ekuator.
Group D: Penyakit difus dengan penyebaran signifikan pada sub
Grup IV: penglihatan sulit untuk dipertahankan
retina atau vitreus.
1. Tumor multipel, beberapa >10 DD.
• Tumor dapat bersifat masif atau difus.
2. Setiap lesi yang meluas ke anterior kepada ora serrata
• Terdapat cairan sub retina, saat ini atau masa lampau,
Grup V: penglihatan tidak mungkin untuk dipertahankan 1. Tumor massif meliputi lebih dari setengah retina. 2. Terdapat penyebaran kearah vitreus.
tanpa penyebaran, yang maksimal dapat meliputi hingga seluruh retina. • Tumor pada vitreus bersifat difus atau masif yang dapat mencakup manifestasi “greasy” atau massa tumor
Klasifikasi retinoblastoma lainnya yang lebih baru adalah The International Classification for Intraocular Retinoblastoma:
avaskular • Tumor diskrit • Terdapat cairan sub retina, saat ini atau lampau, tanpa
Grup A: Tumor intraretina kecil, terletak jauh dari fovea dan diskus. • Seluruh tumor berukuran < 3 mm, terbatas pada retina • Seluruh tumor berlokasi ≥ 3 mm dari fovea • ≥1.5 mm dari diskus optikus
penyebaran, yang meliputi maksimal hingga seperempat retina. • Terdapat penyebaran lokal pada vitreus yang terletak dekat pada tumor diskrit.
Grup B: Seluruh tumor lainnya yang berukuran kecil dan terbatas pada
• Penyebaran lokal sub retina < 3 mm (2 DD) dari tumor.
retina
• Penyebaran difus subretina dapat mencakup bentuk plak • Seluruh tumor yang terbatas di retina dan tidak memenuhi kategori grup A. • Tumor berkaitan dengan cairan subretina berukuran ≤ 3mm dari tumor tanpa penyebaran sub retina.
sub retina atau nodul tumor. Grup E: Terdapat satu atau lebih dari prognosis buruk dibawah ini: • Tumor mencapai lensa. • Tumor mencapai permukaan anterior vitreus mencakup badan siliar atau segmen anterior mata
4
• Diffuse infiltrating retinoblastoma • Glukoma neovaskular
Klasifikasi berdasarkan International Staging System for Retinoblastoma (ISSRB): •
• Media opak dikarenakan perdarahan. • Tumor nekrosis dengan selulitis orbital aseptik. • Phthisis bulbi. Sistem klasifikasi stadium lain yang memperhitungkan penyebaran ekstraokuler digunakan khususnya di negara dimana kanker lebih
•
ke 7 tahun 2009. T
: Ukuran tumor primer dengan ekstensinya
T1
: Tidak lebih dari 2/3 volume mata, tanpa penyebaran
T2
subretinal atau vitreus
Stadium I
: Pasien diterapi secara konservatif (klasifikasi preoperatif); : Enukleasi mata, reseksi komplit secara histopatologik;
•
Stadium II
•
Stadium III : Ekstensi regional
: Enukleasi mata, terdapat residu tumor mikroskopik;
(a) melebih iorbita
sering ditemukan saat sudah terjadi penyebaran, yaitu dengan klasifikasi dari American Joint Commission on Cancer (AJCC) edisi
Stadium 0
(b) terdapat pembesaran KGB preaurikular atau KGB servikal; •
Stadium IV : Terdapat metastasis (a) metastasis hematogen : (1) lesitunggal, (2) lesimultipel (b)perluasanke SSP: (1) lesi prechiasma, (2) massa intracranial/SSP, (3) tumor mencapai leptomeningeal
PENATALAKSANAAN
:Tidak lebih dari 2/3 volume mata disertai penyebaran subretinal atau vitreus dan ablasi retina
Perencanaan terapi dilakukan oleh tim multidisiplin untuk mencapai hasil
T3
: Penyakit intraokuler berat
terapi yang optimum. Tujuan utama terapi selain kuratif, juga untuk
T4
: Penyebaran ekstraokuler (invasi ke nervus opticus, chiasma
preservasi penglihatan.
opticus, orbita)
Retinoblastoma intraokular
N
: Keterlibatan Kelenjar Getah Bening regional atau jauh
Pada retinoblastoma grup A-C, unilateral atau bilateral, dimana
M1
: Penyebaransistemik
penglihatan masih mungkin untuk dipertahankan karena ukuran tumor sangat kecil, maka dapat diberikan terapi kemoreduksi, yang dilanjutkan dengan terapi fokal, dan/atau brakhiterapi / radiasi eksterna.
5
Kemoreduksi merupakan pemberian kemoterapi sistemik dengan tujuan
Terapi ajuvan sistemik dengan vincristine, doxorubicin, dan
untuk mereduksi volume tumor sehingga memungkinkan pemberian terapi
cyclophosphamide, atau vincristine, carboplatin, dan etoposide, sebanyak
fokal, seperti krioterapi, fotokoagulasi dengan laser, termoterapi, atau
6 siklus digunakan pada pasien dengan risiko tinggi berdasar gambaran
brakhiterapi dengan plak. Pada umumnya diberikan kombinasi karboplatin,
patologik pasca enukleasi untuk menghindari penyebaran tumor lebih
etoposide, dan vinkristin (CEV). Pemberian kemoreduksi sendiri dapat
lanjut. Bila terdapat invasi margin, diberikan adjuvant radioterapi.
mengurangi kebutuhan untuk dilakukan enukleasi atau radiasi eksterna hingga 68% pada kelompok R-E grup I, II, dan III.
Retinoblastoma Ekstraokular
Pada keterlibatan bilateral, tatalaksana bergantung pada gambaran
Ekstraokular dapat meliputi jaringan lunak di sekitar mata atau perluasan
manifestasi pada tiap-tiap mata. Pada umumnya satu mata lebih berat
ke arah nervus optikus hingga melebihi margin yang direseksi. Perluasan
daripada lainnya. Enukleasi dapat dilakukan pada mata dengan penyakit
lebih jauh dapat ke arah otak dan meningen dengan penyebukan lebih
yang lebih berat. Namun demikian, bila kedua mata memiliki potensi
lanjut ke cairan spinal, ataupun metastasis jauh ke paru, tulang, dan
penglihatan yang baik, maka dapat diberikan radiasi bilateral atau
sumsum tulang.
kemoreduksi dengan evaluasi terhadap respon ketat dan terapi fokal
Belum terdapat standar terapi yang jelas untuk penyakit ekstraokular, pada
(seperti, krioterapi atau terapi laser), bila terdapat indikasi. Terapi sistemik
umumnya meliputi kemoterapi dan/atau radiasi.
dipilih berdasarkan gambaran dari mata yang menunjukkan keterlibatan lebih luas.
Pada pasien dengan stadium 2 (ISSRB), yaitu pasien dengan klinis
Pada retinoblastoma grup D, modalitas pilihan terapi hampir sama dengan
terbatas pada orbita namun didapatkan faktor risiko tinggi histopatologi
grup A-C, yaitu dengan kemoreduksi terlebih dahulu, namun terapi fokal
pasca operasi enukleasi, diberikan kemoterapi adjuvant 6 siklus dan
dilakukan lebih agresif. Pada kasus unilateral, di mana pada umumnya
radiasi eksterna bila terdapat invasi margin.
sudah massif dan penglihatan tidak mungkin dipertahankan, maka pilihannya adalah enukleasi, yaitu mengangkat seluruh bola mata yang
Pada pasien dengan stadium 3A (ISSRB) dengan klinis retinoblastoma
terkena.
melewati orbita, diberikan kemoterapi dosis tinggi 3-6 siklus yang
Pada pasien dengan retinoblastoma intraokular lanjut/Grup E, unilateral
kemudian dilanjutkan dengan enukleasi atau extended enukleasi, atau
ataupun bilateraldengan neovaskularisasi iris, invasi ke segmen anterior,
diberikan radiasi eksterna yang dilanjutkan dengan kemoterapi 12 siklus.
infiltrasi iris, terdapat nekrosis dengan inflamasi orbital dan tidak memiliki
Pada stadium 3B (ISSRB) di mana sudah terdapat keterlibatan KGB, maka
potensi penglihatan, pilihan terapi adalah enukleasi primer, dengan
terapi di atas dapat ditambahkan dengan diseksi KGB.
kemudian dilakukan evaluasi faktor risiko histopatologi.
6
Pada pasien stadium 4A, di mana sudah terdapat metastasis hematogen,
REFERENSI
pilihan pengobatan adalah kemoterapi dengan penyelamatan hematopoietik stem cell. Bila sudah terdapat keterlibatan SSP (stadium 4B), maka dipertimbangkan apakah terapi masih bersifat kuratif atau paliatif, dengan mengikutsertakan pihak keluarga untuk mendiskusikan hal tersebut.
1. National Cancer Institute. Retinoblastoma Treatment. May 2008. Available at www.cancer.gov. 2. Chantada G, Doz F, Antoneli BG, Grundy R, et al. A propsal for an international retinoblastoma staging system. Pediatric blood & cancer. 2006/11;47(6):801-5.
Pada pasien dengan genetik retinoblastoma dapat ditemukan kelainan pada SSP berupa fokus intrakranial, seperti tumor pineal. Diagnosis dini membantu penatalaksanaan yang lebih baik. CT scan kepala atau MRI direkomendasikan untuk dilaksanakan setidaknya 2 kali setahun sampai dengan usia 5 tahun.
3. Melamud A, Palekar R, Singh A. Retinoblastoma. Journal of the American Academy of Family Physician. 2006;73(6):1039-1044. 4. Banavali S. Evidence based management for retinoblastoma. Indian J of Medical and Paediatric Oncology. 2004;25(2):35-45 5. American Cancer Society. Retinoblastoma. December 2013. Available at www.cancer.org/retinoblastoma-pdf 6. National Retinoblastoma Strategy Canadian Guidelines for Care. Canadian Journal of Opthalmology. December 2009. Vol 44, Suppl. 22 7. Chao KSC, Perez CA, Brady LW. Retinoblastoma. In: Radiation Oncology Management Decisions. Chapter 12. p.195-8 8. Children’s Oncology Group. Retinoblastoma. July 2011. Available at www.childrensoncologygroup.org/index.php/retinoblastoma 9. Chantada GL, Dunker IJ, Abramson DH, Management of high risk retinoblastoma. Expert Rev. Opthalmol. 2012 ; 7 : 61-67
7
Panduan Nasional Penanganan Kanker
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Retinoblastoma
Versi 1.0 2015
!
Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)
