Pagina 1 van 18. Ongevallen bij de Brandweer Amsterdam. Ongevalverslag nummer 7. Duikongeval Haarlemmermeerse bos 12 oktober 2001

Pagina 1 van 18

Ongevallen bij de Brandweer Amsterdam

Ongevalverslag nummer 7 Duikongeval Haarlemmermeerse bos 12 oktober 2001

Maart 2002

Verslag duikongeval 12 oktober 2001

Pagina 2 van 18

Inhoudsopgave Voorwoord

2

Inleiding

3

1 Samenstelling onderzoekscommissie

4

2 De reconstructie 2.1 Inleiding 2.2 De opleiding 2.3 Briefing 2.4 Situatie ter plaatse 2.5 Voorbereiding 2.6 De oefening 2.7 Eerste hulp 2.8 Nazorg

5 5 5 5 5 5-6 6 6 7

3 Analyse 3.1 Inleiding 3.2 De initiële fase 3.2.1 Organisatie 3.2.2 Techniek 3.2.3 Gedrag 3.3 De opbouwfase 3.3.1 Organisatie 3.3.2 Techniek 3.3.3 Gedrag 3.4 De letselfase

8 8 8-9 9-10 10-11 11 11 11-12 12-14 14 14

4 Conclusies en aanbevelingen 4.1 Inleiding 4.2 Organisatie 4.3 Gedrag 4.4 Techniek 4.5 Slotwoord

15 15 15 15 16 16

Bijlage 1 Gebruikte informatiebronnen

17


Pagina 3 van 18

Voorwoord In april 1995 kwamen bij een brand op de Motorkade drie brandweermensen om het leven. De commandant van de Brandweer heeft toen een ongevalonderzoek laten instellen door een brede ongevalcommissie, met het doel lessen te leren die herhaling in de toekomst zouden moeten voorkomen. Één van de aanbevelingen van de commissie betrof het uitvaardigen van een noodprocedure. Hierin zijn de procedures beschreven in geval van gewond, vermist en overleden personeel en zijn bijbehorende checklisten beschikbaar. Na de ongevalmelding op 12 oktober 2001 van het duikincident, is de noodprocedure gebruikt om het incident op een goede manier af te handelen. Door toepassing van de procedure (overigens is er door de aanwezige eenheden geen nader bericht “noodprocedure” gegeven) is het voor de piket- en andere functionarissen mogelijk de noodzakelijke stappen, in de van toepassing zijnde processen, op juiste wijze te doorlopen. Afhandeling van het incident is op dit punt efficiënt verlopen. De onderzoekscommissie Motorkade heeft ook voorstellen gedaan voor de inrichting van een commissie ongevalonderzoek. Deze, inmiddels vaste commissie, bestaat uit zes kernleden. De voorzitter en secretaris zijn afkomstig van de afdeling die zich bezig houdt met Arbo-zorg, de overige leden zijn, een brandwacht, een bevelvoerder, een officier en het hoofd van de afdeling operationele ondersteuning. In ieder geval vertegenwoordigd één van de leden de ondernemingsraad De commissie heeft als opdracht alle ongevallen te analyseren en van aanbevelingen te voorzien. De commissie kan, afhankelijk van het onderzoek, worden uitgebreid met (externe) deskundigen. Voor het onderzoek naar het duikongeval van 12 oktober 2001 zijn de leden van de commissie, overeenkomstig de noodprocedure gewaarschuwd. Enkele leden van de commissie zijn op de dag van het ongeval al naar de kazerne Ringdijk afgereisd, waarna er een actieplan opgesteld is voor de komende dagen. Daarbij is direct al informatie aan de direct betrokkenen verschaft over werkwijze en te ondernemen acties. Enkele dagen daarna heeft de eerste bijeenkomst plaatsgevonden, onder andere om de reconstructie te verrichten. Voor dit onderzoek zijn deskundigen van Marine, Arbeidsinspectie en Brandweer Haarlemmermeer aan de commissie toegevoegd. Voor u ligt het resultaat van het onderzoek naar het duikongeval op 12 oktober 2001 in het Haarlemmermeerse bos in de gemeente Haarlemmermeer. De commissie vraagt uw aandacht voor de inhoud van het rapport en in het bijzonder voor de conclusies en aanbevelingen. Opvallend is het aantal aanwezige basisrisicofactoren in de zogenaamde initiële fase van het ongeval. De commissie vindt het alarmerend te constateren dat het aantal duikongevallen in frequentie toeneemt. Van de meest recente brandweer-duikongevallen* in Nederland is verder opvallend dat deze zich voordeden in de duikopleiding. De commissie spreekt de hoop uit dat de inhoud van het rapport zal bijdragen aan het verbeteren van de duikveiligheid van de Brandweer in Nederland.

* 1. 2. 3. 4.

Zutphen, najaar 1998 Amsterdam, zomer 1998 Utrecht, 13 juli 2001 (met dodelijke afloop) Amsterdam, 12 oktober 2001


Pagina 4 van 18

Inleiding In dit verslag wordt het onderzoek beschreven dat door de ongevalcommissie van Brandweer Amsterdam is uitgevoerd naar aanleiding van het duikongeval dat plaats had op 12 oktober 2001. De vaste ongevalcommissie is voor dit onderzoek uitgebreid met onder andere technische en medische ondersteuning vanuit de Koninklijke Marine. De uiteindelijke personele invulling is terug te vinden in hoofdstuk 2 “De samenstelling van de commissie”. Nadat de commissie voltallig was, is het onderzoek gestart. De eerste stap was het houden van een reconstructie met de direct betrokkenen. Hoofdstuk 2 “De reconstructie” bestaat uit de briefing (2.1), waarin beschreven wordt hoe de cursisten ‘s ochtends gebrieft werden over de te houden oefening van die dag. Na het beschrijven van de situatie ter plaatse (2.2) volgt de voorbereiding (2.3) waarin ter sprake komt welke voorbereidingen getroffen zijn alvorens aan de daadwerkelijke oefening begonnen wordt. Het verloop van de bewuste oefening wordt in 2.5 beschreven. De levensreddende acties die volgden nadat was geconstateerd dat zich complicaties voordeden vinden we in 2.5 “eerste hulp”. In 2.6 wordt de nazorg verteld welke acties met betrekking tot nazorg genomen worden. Na de reconstructie is de globale samenloop van omstandigheden voor de commissieleden bekend en kan er specifieker onderzocht worden welke factoren mee hebben gespeeld in de aanloop en het ontstaan van het ongeval. Hierbij is een studie gedaan naar de beschikbare documenten, vastgestelde procedures, logboeken en les- en leerstof. Mede met deze informatie in het achterhoofd is vervolgens het ongeval geanalyseerd. Deze analyse (H3) is respectievelijk opgebouwd uit de inleiding (3.1), de initiële fase (3.2), de opbouwfase (3.3) en de letselfase (3.4). Hierbij zijn de initiële fase en de opbouwfase opgesplitst in drie delen, te weten gedrag, techniek en organisatie. Tot slot geeft de ongevalcommissie in hoofdstuk 4 haar aanbevelingen. De aanbevelingen spitsen zich toe op de organisatie (4.1), het gedrag (4.2) en de techniek (4.3).


Pagina 5 van 18

1 Samenstelling onderzoekscommissie Vaststellen commissie Voor het onderzoek naar aanleiding van ongevallen bij Brandweer Amsterdam is er een vaste onderzoekscommissie. Nadat besloten wordt om een onderzoek te starten zal deze commissie desgewenst uitgebreid worden. In dit geval is de commissie uitgebreid.

Vaste ongevallencommissie De vaste ongevallencommissie bestaat uit de volgende personen: Ed Oomes Ritchie Trompert Flip Bögels Henk Lascaris Dirk de Vos Ron Bey

(Voorzitter) (Secretaris) (lid) (lid) (lid) (lid)

Uitbreiding van de commissie De vaste ongevallencommissie is voor dit onderzoek uitgebreid met de volgende personen: Henk Steenbergen

Zal functioneren als back-up voor Ed Oomes die, gezien zijn werk- en privéomstandigheden, geen continuïteit kan garanderen.

Harm de Jong

Werkzaam bij de Arbeidsinspectie en zal vanuit die hoedanigheid voor zijn dienst een verslag moeten produceren. Besloten is om de AI mee te laten lopen in de commissie. Dit uiteraard met behoud van de eigen verantwoordelijkheid.

Johan Boersma

Gezien het regionale karakter van de opleiding, verzorgt Johan de inbreng vanuit de regio (Haarlemmermeer)

Dr. A. Kloek

Is duikarts en werkt bij de Koninklijke Marine in Den Helder, waar hij plaatsvervangend hoofd duikmedisch centrum is.

Lt. M. Kocken

Ook vanuit de Marine is Luitenant ter Zee Kocken, het hoofd van het duiktechnisch centrum.


Pagina 6 van 18

2 De reconstructie 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de gang van zaken vlak voor, tijdens en na het ongeval op 12 oktober 2001. Deze informatie is afgeleid uit diverse bronnen. Belangrijkste is een (droge) reconstructie met sleutelfiguren uit de oefening. Verder is gebruik gemaakt van verslagen van cursisten en instructeurs, alsmede verslaglegging door het BOT-team. Ondanks deze inspanningen is het de commissie niet gelukt om 100% vast te stellen wat er onder water is mis gegaan. Het bleek voor de meest directe getuige, TW, niet mogelijk zich te herinneren wat er gebeurd was. Daarop heeft de commissie besloten om hierover geen uitsluitsel te geven, aangezien het niet verder kon gaan dan suggesties. Bovendien is de aanleiding van het ongeval vooral een organisatorische aangelegenheid, zoals in de loop van dit rapport uitgelegd zal worden. 2.2 De opleiding De duikopleiding was gepland in 6 weken. Het ongeval gebeurde in de vierde week. In de derde week was er al eens gedoken tot een diepte van 15 meter. De dag voor het ongeval was er ook op deze diepte gedoken, hier was TW niet bij aanwezig doordat hij zich ziek had gemeld. De oefening “noodopstijging” was voor de bewuste dag reeds in het zwembad geoefend. Het niveau van de groep leerling-duikers was vergelijkbaar met voorgaande. TW had een bovengemiddeld niveau en maakt een rustige en stabiele indruk. 2.3 Briefing Om 8.00 uur vindt er op kazerne Willem (Ringdijkstraat) de briefing van die dag plaats. Het programma is als volgt: er zal ‘s ochtends in het Haarlemmermeerse bos geoefend worden met een noodopstijging vanaf 11 meter diepte. In de middag zal er in het zwembad geoefend worden voor het praktijkexamen. Na de briefing wordt er vertrokken naar het Haarlemmermeerse bos.

2.4 Situatie ter plaatse Het water waar gedoken werd, bevindt zich in het Haarlemmermeerse bos. Het Haarlemmermeerse bos is een recreatiegebied in de gemeente Haarlemmermeer nabij Hoofddorp. In dit recreatiegebied bevindt zich een grote plas van zo een 300 x 500 meter. Deze plas is op zijn diepste punt 20 meter. De locatie is bij de duikleiders bekend. De recreatieplas wordt vaker voor duikopleidingen gebruikt. De duikers van de gemeente Haarlemmermeer oefenen vaker in dit water. Het zicht onder water is redelijk en er is geen stroming. Op de bewuste dag was het zonnig en zacht weer.

2.5 Voorbereiding Voor de oefening wordt de boot te water gelaten en de benodigde spullen ingeladen. De duikleiders gaan met de boot naar het ponton dat zich op 60 meter van de kant bevindt. De cursisten maken hun uitrusting in orde. De duikleiders laten vanaf het ponton een lijn met een dieptemeter zakken om de diepte ter plaatse te bepalen. Dit blijkt 15 meter te zijn. In eerste instantie werd er vanuit gegaan dat het ter plaatse 11 meter zou zijn. Er wordt, mede gelet op de weersomstandigheden, besloten om de oefening toch op deze plaats door te laten gaan. Aan een lijn wordt aan de onderzijde een gewicht bevestigd en aan de bovenzijde een drijver. Deze lijn zal als stijglijn gebruikt gaan worden tijdens de oefening. De cursisten zijn inmiddels


Pagina 7 van 18

klaar met het in gereedheid brengen van de apparatuur en zijn wat aan het ravotten in het water. Na dit dollen moet TW overgeven.

2.6 De oefening TW en TdeB geven aan als eerste de oefening te willen uitvoeren en gaan met de boot naar het ponton. TW zal als eerste de noodopstijging doen. TdeB zal aan de seinlijn van TW staan. Er gaan twee standby duikers het water in. Beiden met een seinman op het ponton. Deze stand-by duikers zijn beiden hulpinstructeurs: HN gaat naar de bodem en HP blijft halverwege. Wanneer beide stand-by duikers op hun plaats zijn kan TW te water. Bij het afdalen neemt de cursist een extra werklijn mee, waarmee later zijn apparatuur omhoog gehaald kan worden. Op de bodem aangekomen neemt TW plaats voor HN en klemt een knie van HN tussen zijn eigen knieën. Beide zitten op hun knieën. TW geeft de werklijn aan HN, pakt zijn hand en legt deze op zijn eigen schouder. Op dit moment vergeet TW, door middel van seinen aan te geven dat hij op de bodem aangekomen is. TW legt vervolgens zijn duiktoestel af. Dit wordt op het ponton waargenomen doordat er een grote luchtbel boven komt. HN wil de werklijn aan het duiktoestel bevestigen. Echter als TW weg zwemt trekt hij om onduidelijke reden het toestel mee. Het lukt HN om nog snel de werklijn aan het toestel te bevestigen. TW geeft ook geen sein dat hij de bodem verlaat, wel aan HN, maar niet via de seinlijn. Op het ponton maakt men zich ongerust. Er is een grote bel gesignaleerd maar er is geen bevestiging gekomen via de lijn dat TW op de bodem is. Wel is er een grote ruk aan de werklijn gevoeld. TdeB geeft een attentiesignaal aan de seinlijn. Hier komt geen reactie op. Wanneer er ook niet op een tweede attentiesignaal wordt gereageerd, wordt besloten TW naar boven te halen. TW wordt aan zijn seinlijn omhoog getrokken. Hierbij wordt weinig weerstand gevoeld.

2.7 Eerste hulp Wanneer TW boven komt is hij buiten bewustzijn. Zijn tong hangt buiten zijn mond en zijn pupillen zijn vergroot. Hij wordt meteen op het ponton getrokken. Vanaf het ponton wordt naar de kant geroepen dat er een ambulance moet komen. De cursisten op de kant vragen via de mobilofoon aan de Alarmcentrale Brandweer (AC) een ambulance ter plaatse. Bij TW wordt nauwelijks circulatie* geconstateerd, waardoor er gelijk met hartmassage en beademing wordt begonnen. De twee stand-by duikers worden omhoog geroepen via hun seinlijn. Eén van de duikleiders gaat met de boot op en neer naar de kant om de zuurstofkoffer te halen. Intussen wordt er gecontroleerd of inmiddels de circulatie terug is. Er wordt een zeer lage hartslag waargenomen. TW wordt enkele malen omgedraaid waarbij een weinig water en slijm uit zijn mond komen. Inmiddels is de ambulance ter plaatse en wordt TW met de boot naar de kant vervoerd. *noot: volgens de duikmedisch arts is het, in dit soort situaties, zelf voor een arts moeilijk om circulatie vast te stellen. Op de kant wordt TW op de brancard gelegd en in de ambulance geschoven. Er is nog even een probleem als het intuberen niet lukt, maar als een anesthesist van de inmiddels gearriveerde traumahelikopter een medisch middel toegediend heeft kan er geïntubeerd worden. Nadat dit gelukt is wordt TW per ambulance afgevoerd naar het AMC in Amsterdam-Zuidoost.


Pagina 8 van 18

2.8 Nazorg Op het moment dat de cursisten in het Haarlemmermeerse bos een noodkreet over de mobilofoon geven, zijn de eerste en de tweede officier toevalligerwijs op de alarmcentrale (AC). Nadat door de centralisten een ambulance richting het Haarlemmermeerse bos is gestuurd, worden de te volgen acties besproken. Betrokken leidinggevenden worden gewaarschuwd. De tweede officier gaat naar de ongevalplaats, de eerste officier regelt vanuit de AC samen met de wachtcommandant de opschaling. Het Regionaal Operationeel Centrum (ROC) wordt ingericht en de HOvD, de VvD (Voorlichter van Dienst) en de secretaris van de vaste ongevallencommissie komen naar de AC. Het hoofd van de afdeling PO&O (Personeel, Organisatie & Opleiding) en het hoofd van de alarm centrale lichten de familie in waarna zij zich naar het ziekenhuis begeven. Er zijn ook twee BOT’ers (Bedrijfs Opvang Team) met duikervaring naar het ziekenhuis gegaan om familie op te vangen. De cursisten worden opgevangen in de brandweerkazerne in Hoofddorp. Hier zijn ook de tweede officier, de bedrijfsarts, de vertrouwenspersoon van Brandweer Amsterdam en BOT’ers van Brandweer Haarlemmermeer aanwezig. De kazernechef van kazerne Willem gaat naar de kazerne en licht de collega-duikers in. Ook de bedrijfsmaatschappelijk werkers en leden van het BOT gaan naar Willem. Inmiddels is het ROC operationeel gemaakt. Van hieruit wordt de hulpverlening verder gecoördineerd De OvD en de HOvD zijn hier aanwezig. De secretaris van de onderzoekscommissie neemt contact op met de leden van de vaste onderzoekscommissie en plant een eerste bijeenkomst. De Voorlichter van Dienst coördineert de persvoorlichting. Tegen 15.00 uur wordt het ROC verlaten en gaan de meeste personen naar kazerne Willem. Hier zijn inmiddels duikers en andere collega’s die geen dienst hadden verzameld. Ook is een oud-duikinstructeur gebeld en deze is ook op de kazerne aanwezig. Om 16.00 uur arriveren de leerling-duikers op kazerne Willem. Zij worden ontvangen door de kazernechef. In korte lijnen schetst hij de situatie en biedt hulp aan. Iedereen wordt geadviseerd de tijd en rust te nemen om dit ongeval te verwerken en eventuele beslissingen te nemen. Voorts worden de volgende elementen door de kazernechef, de HOvD en het hoofd brandweerzorg geïnitieerd: De gelegenheid om uitvoerig de ervaringen te bespreken en uit te wisselen, het bekend maken van de contactpersonen met telefoonnummers, de registratie van telefoonnummers van betrokkenen, het maken van vervolgafspraken en het plannen van de bijeenkomst van de maandag en het maken van de agenda voor deze bijeenkomst. De volgende dag, zaterdag 13 oktober, wordt er door de dienstleiding en BOT’ers op kazerne Willem voor opvang en nazorg gezorgd. Hierbij is ook de bedrijfsmaatschappelijk werker aanwezig. Zij is naar het ziekenhuis geweest en heeft met de familie gesproken (moeder en vriendin) en hen hulp aangeboden eventueel ook voor een later stadium. Ook op zondag 14 oktober wordt er op kazerne Willem voor opvang en nazorg gezorgd. Maandag komt de onderzoekscommissie bijeen. De samenstelling van de commissie en de werkwijze worden bepaald. Dit wordt ook kortgesloten met de opleidingsgroep. In het verdere nazorgtraject worden nog vele bijeenkomsten georganiseerd door de BOT-organisatie. Niet alleen worden er groepsgesprekken gehouden, ook kunnen mensen individueel terecht voor een goed gesprek.


Pagina 9 van 18

3 Analyse 3.1 Inleiding Bij de Brandweer Amsterdam is er na het ongeval op de Motorkade een vaste onderzoekscommissie opgericht die ondertussen al zes onderzoeken heeft verricht naar (bijna)ongevallen. De commissie maakt daarbij gebruik van een ongevalmodel van de Arbeidsinspectie, het zogenaamde S137. Dit model moet de proceskwaliteit van de onderzoeken waarborgen, zodat alles wat de commissie beweert, te herleiden is tot het model. Daarmee is de commissie zo objectief en transparant mogelijk. Bovendien is afgesproken dat alle rapporten besproken worden in de Overlegvergadering met de OR, zodat er ook controle is op de kwaliteit van het rapport. Het model S137 zelf heeft twee belangrijke pijlers. De eerste pijler richt zich op het zoeken naar de basisoorzaken van het ongeval. Vergelijk het maar met zoeken naar het syndroom, in plaats van symptoombestrijding. S137 gaat er van uit dat elk ongeval vier fases kent. De initiële fase, dat is de organisatie van het bedrijf zoals die dagelijks bestaat in de vorm van verantwoordelijkheden, bevoegdheden, gebruikte methodes, voorschriften, enzovoorts. Vaak zit in de initiële fase de basisoorzaak van een ongeval: onvoldoende toezicht, tegenstrijdige doelstellingen, onvoldoende opleidingen, dat soort zaken. De opbouwfase is fase twee. In de opbouwfase worden eigenlijk alle zaken uit de initiële fase opnieuw tegen het licht gehouden, maar nu om te zoeken naar afwijkingen in de routine. Was er ruzie in de ploeg, werden de verkeerde materialen gebruikt, was de explosiemeter niet opgeladen, ga maar door. De derde fase is de incidentfase. Daarin komen de basisoorzaken en de afwijkingen van de dag bij elkaar die tot het (bijna)ongeval hebben geleid. Als laatste is er de reddingsfase. Daarin wordt gekeken naar noodprocedures, incidentbestrijding, reanimatie, enzovoorts. De tweede pijler van S137 is de onderverdeling van (on)veiligheid in drie delen: gedrag, techniek en organisatie. Onveiligheid is altijd een combinatie van die drie. Er is dan ook zelden maar één oorzaak van een ongeval aan te wijzen. Het zijn er altijd meerdere. Om nu te voorkomen dat je dingen over het hoofd ziet, heeft S137 een aantal checklisten met belangrijke oorzaken voorbereid. De checklisten gaan over de drie elementen van onveiligheid binnen de vier fasen van een ongevalproces. Zo is er dus bijvoorbeeld een checklist over gedrag in de initiële organisatie, maar ook in de opbouwfase. En is er een checklist over de organisatie in de initiële fase en de opbouwfase. De commissie gebruikt die checklisten om vragen te stellen aan betrokkenen en getuigen, om haar eigen proceskwaliteit te waarborgen, om objectief en helder te zijn, maar vooral om te leren. Om de basisoorzaken te beschrijven en aan te pakken, zodat het niet nog een keer kan gebeuren. Niet altijd zijn de conclusies en de aanbevelingen van de commissie even leuk voor iedereen. Ook daarom is het gebruik van een model belangrijk, zodat altijd aangetoond kan worden hoe de commissie zijn werk heeft verricht. In de volgende paragrafen worden de bevindingen van de commissie beschreven per fase uit het ongevalmodel.

3.2 De initiële fase Het is de commissie opgevallen dat de duikinstructeurs enorm betrokken zijn bij hun werk. Ze opereren vrijwel zelfstandig, hebben hoge eigen standaards gedefinieerd voor hun optreden en brengen die standaards ook over op nieuwe duikers. Praktijkkennis is door ervaring opgebouwd en wordt mondeling overgedragen van de ene duiker op de andere en / of wordt via praktijkoefeningen overgebracht. De managementattentie vanuit de leiding is gering, en dat komt goed uit in een organisatie waar er op alle fronten te weinig bemensing is om alle doelen te behalen.


Pagina 10 van 18

Zelfs op het niveau van de opleidingen verzorgen de duikers alles, waarbij de afdeling Opleidingen slechts de administratieve zaken beheert. Dit proces is al jaren gaande waarmee de duikers een zelfsturende eenheid zijn geworden zonder duidelijk gedefinieerde randvoorwaarden. Het risico in dit soort situaties is dat een eenheid ongemerkt en ongewild buiten systeemgrenzen komt, waardoor er onaanvaardbare veiligheidsrisico’s voor personeelsleden ontstaan. De leiding van de Brandweer heeft onvoldoende ingezien dat dit proces gaande was, gewend als ze is aan een cultuur van “management by exception”: als er geen problemen zijn, is er onvoldoende aandacht vanuit de leiding. Daarmee is een belangrijke basisrisicofactor uit de initiële fase geïdentificeerd. Systemen hebben onderhoud en managementattentie nodig, ook als er geen problemen zijn. In het OOST* beleidsplan voor 2001 is een doel gesteld om de praktijk duikopleiding te gaan beschrijven, daarmee wordt een deel v.d. problematiek opgelost. Een ander kritisch punt in de organisatie blijft echter de “span of control“** van de kazernechef (80 FTE) gecombineerd met het ontbreken van duiktechnische kennis op een normstellend niveau (randvoorwaarden) in de organisatie. * **

OOST = Opleiding, oefening, sport en training Span of control = het aantal personen waaraan directe leiding kan worden gegeven

3.2.1 Organisatie Naast de boven beschreven basisrisicofactor zijn er nog enkele aandachtspunten op het gebied van de organisatie: •

RI&E (Risico Inventarisatie & Evaluatie). Hoewel de Brandweer Amsterdam over een goedgekeurde RI&E beschikt, moet worden geconcludeerd dat deze onvoldoende aandacht besteedt aan de gevaren voor de duikgroep. Het zou goed zijn om met een externe duikdeskundige een aanvullende deel risico-inventarisatie uit te voeren.

•

Verzorgingsgebied. Onderdeel van de RI&E is een analyse van het verzorgingsgebied. Welke typen water zijn er, wat zijn de risico’s, welke taak ziet de Brandweer Amsterdam voor de eigen duikers in het gebied? De laatste opmerking moet gelezen worden in het licht van de duikregelgeving, waaruit blijkt dat brandweerduikers tot maximaal 15 meter mogen optreden. De vraag is hoe groot de kans is dat de duikers in Amsterdam regelmatig in dieper water terechtkomen. Als dat zo is, en de leiding van de Brandweer vindt dat er een taak is voor de brandweerduikers in de diepere gedeeltes, dan zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk, zoals extra materieel en opleidingen. De duikers zelf hebben een redelijk beeld hoe het verzorgingsgebied eruit ziet en welke wateren dieper zijn dan 15 meter.

•

Verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid voor de opleiding is geheel bij de duikleiders terechtgekomen. In principe dienen zij slechts de verantwoording te dragen over een zorgvuldige uitvoering van hun taken binnen (inhoudelijke) randvoorwaarden van de organisatie. In de huidige organisatie zijn ze verantwoordelijk geraakt voor de inhoud, het verzorgen van de opleiding en het toezicht op de kwaliteit.

•

Programma opleiding. Het programma voor de opleiding moet uitgeschreven en vastgesteld zijn door de Regionale Afdeling Opleiding. Daarmee zijn eindtermen vastgelegd en ligt de verantwoordelijkheid bij die organisatie. Aangezien alle kennis bij de duikers zelf berust, geven zij ook vorm aan de opleiding, formeel ligt de eindverantwoordelijkheid bij de regionaal commandant via het hoofd van de afdeling Opleiding en Training. Korpsspecifieke opleidingen worden ontwikkeld door afdeling OO en vastgesteld door hoofd Brandweerzorg waarna de uitvoering door afdeling O&T verzorgd wordt.


Pagina 11 van 18

•

Vanuit de Marine wordt opgemerkt dat de onderzochte oefening onnodige risico’s met zich mee brengt, en dat de leerdoelen ook op veilige wijze behaald kunnen worden. Op deze wijze zouden alle oefeningen nogmaals tegen het (veiligheids)licht gehouden moeten worden.

•

Duikmedische begeleiding. Onderzocht moet worden of de duikmedische begeleiding voldoet aan de landelijk gehanteerde normen, in relatie met de opmerkingen onder RI&E en verzorgingsgebied. Dit zou onderzocht moeten worden door de Arbodienst in samenwerking met een externe duikdeskundige.

•

Instructiekwaliteit. Hoewel de commissie constateert dat de afzonderlijke duikinstructeurs ieder voor zich over voldoende kwaliteit beschikken om les te geven, blijkt er in de praktijk bij de cursisten verwarring te ontstaan over de verschillende uitleg die de instructeurs geven. Dit wordt versterkt door de parade aan instructeurs, die de eenduidigheid niet ten goede komt. Samen met de mondelinge overdrachtcultuur, het ontbreken van een uitgeschreven opleidingsprogramma en het ontbreken van gesanctioneerde kwaliteitsnormen is dit een behoorlijke risicofactor.

•

Oefeningen (examenreglement). De te houden oefeningen worden mondeling overgedragen en via praktijkoefeningen. Dit biedt te veel ruimte voor eigen interpretatie en verwarrende lessen. De commissie adviseert dan ook gebruik te maken van voorgeschreven leskaarten en /of oefenkaarten conform de leidraad oefenen.

•

Logboek. Het logboek wordt wel bijgehouden maar zou inhoudelijk verbeterd kunnen worden. Er bestaan landelijke “formats” die door Amsterdam zouden kunnen worden overgenomen.

•

Noodprocedure. Er is geen duidelijke noodprocedure op schrift voor de duikers. Hoewel er tijdens oefeningen wel degelijk aan veiligheid wordt gedacht en men ook extra duikers meeneemt voor veiligheiddoeleinden blijft de vraag of iedere veiligheidsduiker weet wat er van hem verlangd wordt en of zijn taak ook feitelijk mogelijk is.

•

De twee duikinstructeurs die tijdens de opstijgoefening hadden moeten ingrijpen hebben maar heel weinig mogelijkheden om ook daadwerkelijk iets te doen. Dit zadelt hen op met een te grote verantwoordelijkheid. Veiligheidsmaatregelen moeten gebaseerd zijn op realistische scenario’s en realistische ingrijpmogelijkheden. Zodra het verwordt tot “window dressing” (het versluieren van de werkelijkheid) is de onveiligheid juist vergroot omdat men denkt over een vangnet te beschikken dat er niet is. De noodprocedure moet men overigens zien in samenhang met de Leidraad oefenen en het vaststellen van (veiligheids)normen bij opleidingen.

•

Organisatie van de opleiding zelf. De opleiding was reeds uitgesteld, is gepland tussen de diensten door, er wordt onvoldoende tijd vrij gemaakt voor de opleiding en met behulp van noodmaatregelen wordt het programma gedraaid. Hierbij ontstaat het risico van haastwerk, overtreding van het arbeidstijdenbesluit en het overschrijden van de toegestane duikuren. De Brandweer moet zich realiseren dat tijd en budget vrijgemaakt moet worden om een dergelijke opleiding te organiseren.

3.2.2 Techniek Algemeen geldt bij techniek de veiligheidsparadox: maatregelen om de veiligheid te vergroten introduceren ook nieuwe onveiligheid. Lijnen zijn voor de veiligheid, te veel lijnen leiden tot verwarring en knopen. •

Lijnen; de rol van het aantal lijnen, meerdere lijnen per persoon, spanwijdte, gevaar van in de knoop raken.


Pagina 12 van 18

•

Communicatie; afwezigheid van communicatie tussen instructeurs leidt tot onduidelijkheid wat er aan de hand is en wie wat moet doen, zeker in relatie tot zichtbeperking.

•

Loodgordel; niet afgegooid, onvoldoende drijfvermogen, moet automatisch kunnen.

•

Algemeen; wat is de stand der techniek op het gebied van duikapparatuur en hoe verhoudt zich dit tot de apparatuur die in gebruik is bij Brandweer Amsterdam.

3.2.3 Gedrag •

Leiderschap. Het is binnen brandweerorganisatie niet altijd even makkelijk om buiten repressieve situaties leiding te geven. Besluiten en acties van leidinggevenden worden nogal eens ter discussie gesteld, mede vanwege het ontbreken van duidelijke randvoorwaarden vanuit de organisatie. De informele druk vanuit de groep is groot, en leidinggevenden moeten continu afwegen wanneer ze iets doordrukken of toegeven. Hoewel er geen problemen zijn in situaties waar het heel duidelijk is waarom een leidinggevende een besluit neemt, ontstaat er mogelijk wel een cumulatief probleem bij diverse suboptimale besluiten achter elkaar (Regel van drie).

•

Cultuur van de groep. Binnen de Brandweer treedt de groep als eenheid naar buiten. Er zijn diverse informele en ongeschreven regels over hoe men zich dient op te stellen. Een van die regels is dat men weigert op te geven, hoe moeilijk het ook wordt. Men wil niet afgaan voor het front van de troepen, net zoals de leidinggevende zich staande wil houden voor de groep. Het effect hiervan is dat mensen zich soms groter houden dan verantwoord is, en zeker als de leidinggevende in dat geval niet optreedt kunnen risicovolle situaties ontstaan. Soms moeten mensen tegen zichzelf beschermd worden. In het voorliggende geval heeft TW zich groot gehouden voor de groep (“Ik ben niet ziek meer, laat mij maar als eerste gaan”), terwijl tegelijkertijd zowel leidinggevenden als de groep hem daarvan niet weerhouden hebben. Hiervoor zijn ook geen duidelijke criteria waarop deze beslissing te nemen is. Het geven en ontvangen van leiderschap, in combinatie met de groepscultuur en onvoldoende formele randvoorwaarden vanuit de organisatie is binnen de brandweerorganisatie een grote basisrisicofactor.

3.3 De opbouwfase

3.3.1 Organisatie •

Omstandigheden ter plaatse: De plas in het Haarlemmermeerse bos waar de duik uitgevoerd werd, is een redelijk heldere plas (1,5 tot 2 meter zicht). Op 15 meter diepte echter was er geen zicht. Dit komt onder andere door het ontbreken van daglicht op deze diepte. Daarnaast kan materiaal van de bodem het zicht belemmeren waanneer dit opdwarrelt. Door het beperkte zicht is de rol van de veiligheidsduikers meer instrumenteel (window dressing) dan functioneel.

•

Taken: er waren tijdens de diverse duiken meer taken dan instructeurs waardoor de cursisten diverse taken moesten verrichten, zoals de cursisten aan de seinlijn en twee lijnen voor één persoon. In die situatie is goede briefing en toezicht noodzakelijk.


Pagina 13 van 18

•

Tijdsplanning: feitelijk stond op de dag alleen de noodopstijging gepland. Door verandering van het programma werd er een middagdeel (voorbereiding op het binnenwater examen) toegevoegd.

•

Weer: het was goed weer. Deze factor speelde wel een rol bij het besluit om de duik vanaf 15 meter te doen in plaats van de afgesproken 11 meter.

•

Samenstelling van de groep: de groep had een asymmetrische samenstelling. Sommigen hadden voor de aanvang van de opleiding reeds meer kennis en ervaring op het gebied van duiken. Risico hierbij is dat de beste de norm wordt en niet de slechtste. Daar komt bij dat de duur van de opleiding niet variabel is en vastgesteld op een gemiddelde duiker. Variatie naar aanleiding van de concrete situatie is wenselijk. Hierbij speelt ook de groepsgrootte een rol in verband met het aantal daadwerkelijke trainingsuren.

•

Opbouw oefening: de dag voor de noodopstijging was er gedoken op ca. 15 meter diepte. Echter toen was TW ziek en heeft deze duik niet meegemaakt.

•

Volgorde: TW was de eerste die de noodopstijging deed. Er was geen vastgestelde volgorde, de cursisten mochten zelf de volgorde bepalen.

•

Oefening gepland volgens programma: de indruk bestaat dat de volgorde van oefeningen niet alleen didactisch van aard is, maar tevens het gevolg van toevallige omstandigheden (weer aantal instructeurs, interesse van de instructeurs).

3.3.2 Techniek Functioneren van de duikapparatuur tijdens het incident. De gebruikte duikset is opgestuurd naar de Marine. De Marine heeft de set onderzocht en de volgende onderzoeksresultaten zijn bekend gemaakt: Materiaal gebruikt door TW: 1. Perslucht duiktoestel 6 liter cilinder, 11/ 99 gekeurd, was drukloos toen het op het DTC arriveerde. AGA 1e trap reduceer (nummer 21) en 2e (D05) met volgelaatsmasker (nummer 808). De hoge druk slang vertoont wat beschadiging op de buiten mantel maar lekt niet. Reserve is afgesteld op 45 bar. Geen bijzonderheden. 2. Reddingsvest Secumar type 15 KSL, half automatisch vest categorie 45 kg, keuringsdatum 12/97. Voldoende capaciteit voor het gebruik als redvest, in goede staat.

Onderzoek apparatuur De overwegingen die genomen kunnen worden bij de keuze van perslucht apparatuur zijn gebaseerd op het doel en de voorkeur van de duiker. Bij het doel van de duikwerkzaamheden wordt er gedacht aan de tijdsduur van de werkzaamheden met daaraan gerelateerd de werktijdberekening en dus de inhoud van de cilinder. Deze is zes liter, wat een gemiddelde werktijd geeft van Waterdiepte 3 meter 5 meter 10 meter 15 meter

Voorraaddruk 200 bar 200 bar 200 bar 200 bar

Deze waarden zijn berekend met een gemiddeld verbruik van 32,5 liter per minuut.


Werktijd 22,0 minuten 19,0 minuten 14,5 minuten 11,5 minuten

Pagina 14 van 18

De afweging dient te worden gemaakt of deze werktijden voldoende zijn voor de brandweerduikers. De set van de veiligheids- of stand-by-duiker dient wel een speleo (een extra lagedruk slang met ademhalingsautomaat) te bevatten om de duiker (cursist of niet) te kunnen voorzien van lucht in geval van nood. Daarbij is het werkzaam voor de veiligheids- of stand-by-duiker, als de cursist met volmasker duikt, om een extra halfmasker mee te nemen. Duikpak De twee grote soorten duikpakken zijn de droge en natte neopreen pakken. De droge pakken zijn te gebruiken bij koudere omstandigheden dan natte pakken, maar men levert iets in op beweeglijkheid vanwege de stugheid van het materiaal. Een stabilisatie- of trimvest is bij een nat pak essentieel en bij een droogpak met inflator (luchtsuppletie) mogelijkheid niet. Er kan met een droog pak, zij het beperkt, afgetrimd worden. Masker Het type masker dat gebruikt wordt is afhankelijk van de watertoestand (temperatuur en eventuele vervuiling) en persoonlijke voorkeur. Het volgelaatsmasker beschermt het gezicht van de duiker beter tegen de vervuiling en temperatuur maar moet van het gelaat afgehaald worden als het mondstuk of ademhalingsautomaat uitgenomen wordt. Het halfmasker kan blijven zitten. Met een halfmasker kan daarom eenvoudiger “ge-buddy-breath” worden. Het masker dat gebruikt is door de brandweerduikers is een uitstekend volgelaatsmasker. In de oefening “set afzetten” kan de cursist dat masker blijven gebruiken, het maakt het wel eenvoudiger voor de duiker als hij zijn duikbril of half masker op kan houden waardoor hij zijn zicht behoudt. Duiktechniek Het enige wat hierover medegedeeld kan worden is dat de duikopdracht voor beide partijen duidelijk moet zijn. De duikleider, één persoon, moet zien wat hij verwacht. Duidelijke afspraken voorkomen misverstanden en mogelijke ongelukken. Daarbij vormt de briefing een essentieel onderdeel. Lijnen De lijnen die gebruikt worden zijn de seinlijn, werklijn en het afdaaleind. Geadviseerd kan worden om het aantal lijnen zo beperkt mogelijk te houden met name in geval van beperkt zicht onder water. Het afdaaleind is essentieel. Dit blijft een referentiepunt voor de duiker en duikleider en tevens kan de duiker zijn opkomstsnelheid hierlangs beter controleren. De seinmeester op de kant of op het ponton dient maar één lijn vast te hebben, zodat hij feeling met de duiker kan houden en zo kan garanderen dat hij geen seintjes mist. Communicatie Communicatie gaat negen van de tien gevallen via de seinlijn. Dat werkt goed en veilig. In opleidingen kan worden gekozen voor een scenario waarbij de duikleider instructeurs te water wil hebben. In deze gevallen kan het overwogen worden om de veiligheidsduikers uit te rusten met communicatieapparatuur zodat de duikleider op de hoogte gehouden kan worden van de situatie onder water. Verlichting Als het onder water zicht beperkt is op grotere diepten kan het noodzakelijk zijn om een lampje mee te nemen, in de hand of op het hoofd. Hiermee kan enig zicht teruggewonnen worden om lijnen te klaren of om het horloge of dieptemeter te kunnen kijken. Loodgordel De hoeveelheid lood die een duiker nodig heeft om met zijn uitrusting een negatief drijfvermogen te creëren is per persoon verschillend. De heupgordel is veruit de eenvoudigste versie en gemakkelijk af te werpen. Het vest is iets comfortabeler maar er dienen dan wel ‘quick release’ klittenbandsluitingen op aanwezig te zijn om dezelfde mogelijkheid te behouden zich van zijn lood te ontdoen.


Pagina 15 van 18

Stand van techniek Op de markt is een scala aan duikmateriaal te verkrijgen voor de beroeps- en sportduiker. Op het gebied van ademluchtapparatuur zijn geen baanbrekende nieuwe ontwikkelingen. Het wordt slechts knapper afgewerkt en comfortabeler geleverd, maar daardoor ook duurder. Het materiaal van de Brandweer is functioneel en eenvoudig.

3.3.3 Gedrag •

Examen 16 oktober. Het aanstaande examen heeft de groep onder druk gezet om prestaties te leveren in een (te) korte tijd. Waarschijnlijk heeft dit element meegespeeld in het proces om TW toch mee te laten doen. Het was een van de laatste momenten om nog praktijkervaring op te doen voor het examen. In principe geldt voor duikarbeid: bij twijfel niet doen, en als je het zelf al niet beslist, dan dient de leidinggevende voor je te beslissen.

•

Ziekte / gesteldheid. Het is waarschijnlijk niet alle instructeurs duidelijk dat ze deels als leidinggevende optreden tijdens instructie. Indien men dan hoort van ziekte of iets dergelijks moet feitelijk iedereen optreden als leidinggevende en de persoon van duiken uitsluiten, al dan niet in overleg met de duikleider.

•

Sfeer groep / stemming. De sfeer van de groep is al die tijd goed geweest, en de cursisten zijn gemotiveerd om hun opleiding succesvol af te ronden. Ondanks de goede sfeer is ook in de groep sprake van de brandweercultuur zoals besproken onder 3.2.3. Dit blijkt onder andere uit het feit dat vrijwel iedereen van tevoren op zag tegen de oefening, maar dat men tegen elkaar zweeg over die gevoelens. Pas na het ongeval sprak iedereen er over, en bleek men hetzelfde aan te kijken tegen de oefening.

3.4 De letselfase De onderzoekscommissie constateert dat er adequaat is opgetreden. Snel ingrijpen en een goede reanimatie zijn onder andere de redenen dat TW nog in leven is. Er zijn geen aanwijzingen voor blijvend letsel. TW heeft zijn werkzaamheden inmiddels volledig hervat. Verdere uitwerking van de letselfase is beschreven in de reconstructie.


Pagina 16 van 18

4

Conclusies en aanbevelingen

4.1

Inleiding In dit laatste hoofdstuk worden de conclusies en aanbevelingen beschreven. Een deel van de conclusies volgt logisch uit de analyse en is conform het model S137 beschreven in termen van Organisatie, Techniek en Gedrag. De factor Organisatie weegt volgens de commissie het zwaarst en het is ook dat punt wat door het management van de Brandweer aangepakt kan worden om herhaling te voorkomen.

4.2

Organisatie De commissie constateert een groot aantal kleine tekortkomingen op het niveau van de organisatie. Feitelijk zijn dat symptomen van in diepte gelegen syndromen; de basisrisicofactoren, onderverdeeld naar organisatie, gedrag (cultuur) en techniek. De belangrijkste basisrisicofactor zit in de aansturing van de organisatie. Er is onvoldoende capaciteit (kwalitatief en kwantitatief) op management niveau om problemen te voorkomen. Problemen worden opgelost zodra ze zich pregnant genoeg voordoen in plaats van dat ze worden voorkomen. Het is daarom aan te bevelen onderzoek te doen naar de benodigde ondersteuning en organisatie om de duikers op een veilige wijze te laten functioneren. Dit onderzoek zou (mede) door een externe (duik)deskundige moeten worden uitgevoerd, met medeneming van de constateringen van de onderzoekscommissie. Het is tevens niet uit te sluiten dat de problematiek van de managementattentie ook op andere onderdelen aanwezig is. Het is daarom aan te bevelen een “benchmark*” uit te voeren op de verhouding operationele/ ondersteunende eenheden in FTE, zowel op kwalitatief als kwantitatief niveau. Deze “benchmark” dient afgezet te worden tegen andere grote korpsen. Wellicht is de brandweerinspectie bereid zo een “benchmark” op te stellen. *Benchmark = een onderzoek bij vergelijkbare omstandigheid of organisatie

4.3

Gedrag Daarnaast heeft de commissie geconstateerd dat de cultuur van de Brandweer bijdraagt aan het ontstaan van risico’s. Met name het niet uitspreken van (gevoelens over) mogelijke risicovolle situaties, de moeite met het accepteren van leiding vanwege het ontbreken van duidelijke richtlijnen en het geven van leiding buiten repressie, is gezamenlijk een basisrisicofactor. De commissie beveelt aan aandacht te besteden aan risicoperceptie van brandwachten en bevelvoerders, waarbij de verschillende rollen, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden goed voor het voetlicht worden gebracht. Dit zou kunnen door scholing en instructie, maar ook door verheldering van verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het gebied van veiligheid en aansprakelijkheid, waarbij de rol van toezicht (houders) vanuit de Arbowet-perspectief nadrukkelijk aan de orde komt.


Pagina 17 van 18

4.4

Techniek a) Tot slot heeft de commissie diverse signalen opgevangen over de technische uitrusting van de duikers. Het is de vraag of die uitrusting voldoet aan de laatste stand der techniek, zoals feitelijk door de Arbowet verlangd wordt. Daarom wordt ook voor wat betreft de technische uitrusting aanbevolen een onderzoek te doen. Dit door externen. Daarbij zou de technische uitrusting van zusterdiensten, zoals de marine, als voorbeeld kunnen dienen. In bedoeld onderzoek moet niet alleen gekeken worden naar de kwaliteit van bestaand materiaal / materieel, maar ook naar eventueel ontbrekend gereedschap zoals verlichting en communicatieapparatuur. b) Aanbeveling om duikopleiding (en oefenen) opnieuw te herzien, leerdoelen vast te stellen, oefeningen uit te schrijven conform leidraad oefenen van het Nibra, met gebruikmaking van een externe deskundige en zo mogelijk externe les en leerstof.

4.5

Slotwoord Zoals in dit rapport eerder werd gesignaleerd, is niet een duidelijk ongevaloorzaak aan te wijzen. Sterker nog: het is de commissie niet gelukt om met 100% zekerheid te kunnen vaststellen wat er onder water is misgegaan. Er zijn diverse scenario’s besproken in de commissie, maar vanwege het te hoge suggestieve gehalte, is besloten die scenario’s niet op te nemen in het rapport. Er zijn namelijk wel een groot aantal factoren gevonden die als (in)directe aanleiding van het ongeval aangewezen kunnen worden. Het zijn die factoren, de basisrisicofactoren, die onder de oppervlakte sluimeren en wellicht in een andere configuratie opnieuw een ongeval kunnen veroorzaken. De commissie hecht er aan op te merken dat zij vindt dat de direct betrokkenen geen blaam treft. Zij hebben naar eer en geweten gehandeld. Het referentiekader van hun handelen (de eer en het geweten) is in de loop van de jaren echter gaan slijten, wegens gebrek aan onderhoud. Het management van de Brandweer heeft dit slijtageproces onvoldoende in de gaten gehad, waardoor zich dit ongeval uiteindelijk heeft gemanifesteerd. De commissie heeft na lang overleg besloten geen inhoudelijke oplossing voor de reparatie van het achterstallig onderhoud aan te dragen. Zij vindt namelijk dat een verantwoordelijkheid van het management. Wel heeft de commissie de aandachtsgebieden gedefinieerd waarop de reparaties en onderhoud zou moeten plaatsvinden, en heeft dat in de onderzoeksaanbevelingen beschreven. Deze procesgerichte aanpak is een belangrijke stap in de organisatieverbetering die noodzakelijk is om herhaling van dit soort ongevallen in de toekomst te voorkomen. De directie is nu aan zet.


Pagina 18 van 18

Bijlage 1

Gebruikte informatiebronnen - Foto’s ongevallocatie - Verslag Hans Peelen - Verslag Jeff Nieuwenhuisen - Verslag Jan Goedemans - Verslag Rein Krom - Verslag Theo de Boer - Verslag Bedrijfsmaatschappelijk werk en BOT-team

Brandweer Amsterdam

- Rapport lopend incident 12 oktober 2001

Koninklijke Marine

- Duiktechnische verklaring omtrent het ongeval van 12 oktober 2001

Brandweer Amsterdam

- Noodprocedure

Brandweer Amsterdam

- Toelichting op de ongevalregistratie

Brandweer Amsterdam

- Informatie over ongevalonderzoek

Brandweer Utrecht

- Tussenrapportage duikongeval d.d. 13-07-01 - Beleidsregels Duikarbeid

Brandweer Amsterdam

- Aanstellingsbrief duikinstructeur

Brandweer Amsterdam

- Functietyperingformulier duikinstructeur

Nederlands Bureau Brandweerexamens - Module-examen brandweerduiker praktijk deel I Nederlands Bureau Brandweerexamens - Module-examen brandweerduiker praktijk deel II Brandweer Amsterdam

- Duikopleiding 2001

CCRB

- Bestrijding waterongevallen door de Brandweer, leidraad

CCRB

- Bestrijding waterongevallen door de Brandweer, werkinstructie

CCRB

- Bulletin no. 4 “Bestrijding Waterongevallen voor de Brandweer”

Brandweer Amsterdam

- Logboek duikopleiding

Nibra

- Aanvullende module brandweerduiker

Nibra

- Instructeur brandweerduiker

Nibra

- Logboek brandweerduiker

Nibra

- Onderbrandmeester instructeur


Pagina 1 van 18. Ongevallen bij de Brandweer Amsterdam. Ongevalverslag nummer 7. Duikongeval Haarlemmermeerse bos 12 oktober 2001

Recommend Documents