t
MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK
BERITA ACARA HASIL PENELITDIN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017 Pada hari i n i ..9efe.T^.. tanggal ..^kl.^.r... bulan lua
ribu
enam belas bertempat di.....fe^>:t?.r
Tahun
..Q^}?^^..
, KPU Kabupaten Kolaka
ptara telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas nama : 1. Calon Bupati
:
AMT(C>N.,.$HH
2. Calon Wakil Bupati
:
tV). t t A i p i R M A to.. S A R I R A ,
Hasil kelengkapan
penelitian
perbaikan
dan keabsahan
c/.
persyaratan
dokumen
administrasi
persyaratan
terhadap
pencalonan
dan
persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir, Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Kolaka Utara. Berita Ac£ira disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap u n t u k arsip; dan KPU Kabupaten Kolaka Utara NO
NAMA
JABATAN
ASRIADI BUDIWAN. S.Sos
Ketua
2.
MARTANI MUSTAFA. S.Pi
Anggota
3.
MAHJUR. M . SE
Anggot^
4.
Drs. H. MOH. AISAR MASOJD
Anggota
5.
SUMARDIN PERE. SH
Anggota
!l. 1
TANDA TANGAN
it dll
mm
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAKAN-KWK
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KOLAKA UTARA LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERBAIKAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KOLAKA UTARA TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen perbaikan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kolaka Utara atas : Nama Bakal Calon Bupati
:
A^>.Tf>]hJ./.^
Nama Bakal Calon Wakil Bupati j l ^ . ilAipi^M^^
:
sebagai b e r i k u t : A. S Y A R A T P E N C A L O N A N
NO
JBNIS
DOKUMEN
1
Model B.4 KWK-Parpol
2
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal teijadi perub£ihan kepengurusan setelah pendaftaran
H A S I L P E N E L I T I A N K E L E N G K A P A N DAN K E A B S A H A N D O K U M E N ADA MBMBNUHI S Y A R A T TIDAK TIDAK MBMBNUHI ADA SYARAT C A L O N Bl iSl P A R T A I P<3LITIK
AOA APA
C A L O ]N D A R I P B R S B O R A N G A N
1
Model B.3 KWK-Perseorangan
—
KET
2
B. SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : NO
J E N I 8 DOKUBiBN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUBIEN TIDAK ADA TIDAK ADA BSEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT
1.
Model B B . l KWK
ADA
mr
2.
Model BB.2 KWK
/M)A
mr
3.
Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyedahgunaan narkotika
4.
Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota.
5.
Surat keterangan tidak pemeih sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
6.
Surat keterangem dipidana karena kealpaan ringan (culpa leuis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjgira karena kealpaan ringein [culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana menjalani pidana dalam penjara: a.
yang
tidak
Bukti telah mengemukakan kepada publik seceira terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional
b. Salinan putusan pengadilan yang h u k u m tetap —
telsih berkekuatan —
KET
mr
ADA
mr Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
3 c. 8.
surat keterangan dari kejaksaan mengenai tidak menjalani pidana dalam penjara
terpidana
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidanemya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandeir narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak Dalam hal bakal Cedon adalah Mantan Terpideina yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap einak: a.
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional
b. surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai peleQcu kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai t i n ^ a t a n n y a . c.
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjeira dari kepala lembaga permasyarakatan
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjeleing bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersysirat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. 10.
putusan pengadilan yang teleih berkekuatan h u k u m tetap
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggsd Calon yang menyatakan bahwa: a.
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdaseirkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap
4 b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara 11.
12. 13.
14.
ADA
mr
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pemah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
Am
mr
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Kompsi
ADA
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkgm putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
ADA
rv\r
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat
calon y a n g bersEingkutan terdeiftar sebagai
wajib
pajak: a.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunein Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c.
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
15.
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
16.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17.
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
ADA
APA
ml
APA
ADA
yv\r
5 18.
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon
19.
Daftar nama Tim Kampanye kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
20.
Foto Terbaru
tingkat
mr
provinsi,
a. Pas Foto Berwama u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembar
ADA
wir
b. Pas Foto Hitam Putih u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembeir
At>A
Mr
c.
Foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
d. Softcopy Foto sebagaimana h u r u f a, h u r u f b, dan huruf c
ADA ADA
Keterangan : *) Pilih salah satu.
2. C A L O N W A K I L B U P A T I :
N O
JBNIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN MEMENUHI ADA TIDAK ADA TIDAK SYARAT MEMENUHI SYARAT
Model BB. 1 KWK
A-DA
Model BB.2 KWK
ADA
Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota.
ADA
mr
KET
6
5.
6.
Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa letds) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilem yang telah memperoleh kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidema penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: a.
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasioned
b. Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap c.
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara
8.
Sedinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap, dalam hal bakal Calon adalah MantEin Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
9.
Dalam h a l bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukem mantan terpidana bandar neirkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a. B u k t i telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan j u j u r pada surat kabar lokal atau nasional b. surat keterangan yang menyatakan bediwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang bemlang dari Kepolisian sesuai tingkatannya. c.
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan
ADA Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
7
d. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas e. 10.
11.
putusan pengadilan yang telah berkekuatan h u k u m tetap
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: a. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap
APA
b. tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan h u k u m yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
ADA
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pemah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
APA
12.
Surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Kompsi
13.
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan h u k u m tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
14.
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayeman Pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a.
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
b. Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak c. 15.
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang
AW W\5
8
berstatus sebagai penjabat penjabat Walikota
Gubemur, penjabat
Bupati atau
16.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
17.
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
18.
Naskah visi, misi dein program Pasemgan Cedon mengacu pada Rencema Pembangunan Jangka Pemjeing (RPJP) Daerah yeing ditandatangeini Pasangan Calon
19.
Dafteir nama Tim Kemipeinye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau kecamatan
20.
Foto Terbaru a.
Pas Foto Berwama ukurem 4x6 cm sebemyedc 4 lembar
AOA
nor ADA
b. Pas Foto Hitam Putih u k u r a n 4x6 cm sebanyak 4 lembar
A-DA APA
c.
ApA
Foto calon ukurem 10.2 cm x 15.2 cm (4R) sebanyak 2 lembar
^Ylr
d. Softcopy Foto sebagaimana h u m f a, h u r u f b, dan h u r u f c Keterangan : *) Pilih salah satu.
Lasusua
)].:.. OV^:^}^'.^':.?.
2016
