LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang Saudara/Saudari, pada hari ini, saya, Dr Heny Syahrini, akan melakukan penelitian yang berjudul “Pengaruh Penurunan HbA1C Terhadap Kadar Adiponektin Pada Penderita DM Tipe 2”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan kadar adiponektin sebelum dan setelah dilakukan terapi untuk menurunkan HbA1C serta menilai korelasi kadar adiponektin terhadap penurunan kadar HbA1C tersebut. Kadar adiponektin diketahui memiliki efek untuk membuat insulin menjadi lebih sensitif dan diharapkan kendali terhadap gula darah menjadi lebih baik, selain itu juga berfungsi untuk melindungi pembuluh darah dari kekakuan (aterosklerosis), dan sebagai anti peradangan. Perlunya dilakukan terapi adalah untuk mengendalikan gula darah dan hal tersebut merupakan salah satu cara dalam memperbaiki status metabolik.
Pengendalian
gula
darah
tersebut
dapat
diketahui
melalui
pemeriksaan HbA1C. Adanya pengendalian gula darah diharapkan dapat meningkatkan kadar adiponektin. Saudara/Saudari, saat ini kami akan melakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar HbA1C dan kadar adiponektin yang pertama, kemudian saudara/saudari akan diberikan terapi pengendalian DM selama 3 bulan, dan setelah itu akan dilakukan kembali pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar HbA1C dan kadar adiponektin ulang. Hasil kadar HbA1C yang mengalami penurunan setelah terapi 3 bulan, maka kadar adiponektin diperiksa dan dibandingkan sebelum dan setelah
Universitas Sumatera Utara
penurunan HbA1C, selanjutnya penurunan kadar HbA1C tersebut dikorelasikan dengan perubahan kadar adiponektin, sehingga dapat diambil suatu kesimpulan. Bila ada pertanyaan, maka Saudara/Saudari dapat menghubungi saya . Nama
: Dr. Heny Syahrini
Alamat
: Jl. Suka Amal no 7, STM Ujung, Medan.
No. Telp
: 081361220202 atau 061-76333397 Peneliti,
( Dr.Heny Syahrini)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 INFORMED CONSENT UNTUK PENELITIAN PENGARUH PENURUNAN HbA1C TERHADAP KADAR ADIPONEKTIN PADA PENDERITA DM TIPE 2 ============================================================= Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ....................................................................................
Alamat
: ....................................................................................
Umur
: ....................................................................................
Jenis Kelamin
: ....................................................................................
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian tentang pengaruh penurunan kadar HbA1C terhadap kadar adiponektin pada penderita DM tipe 2. Demikianlah surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan,.............................. 2010
(................................................)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3 SURAT IZIN KOMITE ETIK PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
MASTER TABEL PENELITIAN
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5 PROFIL PESERTA PENELITIAN I. Anamnesa pribadi Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
No telp/HP
:
MR
:
Riwayat penyakit
:
II. Pemeriksaan Berat badan I
:
kg
Berat badan II
:
kg
Tinggi badan
:
m
Lingkar pinggang I
:
cm
Lingkar pinggang II
:
cm
Tekanan darah I
:
mmHg
Tekanan darah II
:
mmHg
EKG
:
Ureum
:
mg/dL
Kreatinin
:
mg/dL
SGOT
:
U/L
Universitas Sumatera Utara
SGPT
:
U/L
HbA1C I
:
%
HbA1C II
:
%
Adiponektin I
:
µg/mL
Adiponektin II
:
µg/mL
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.DATA PRIBADI Nama
: Dr. Heny Syahrini
Tempat/tanggal lahir : Aek Nabara, 27 januari 1980 Status
: Peserta PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam FK USU
Alamat
: Jl.Suka Amal no 7-STM Ujung, Medan
Telp/HP
: 081361220202
II.RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SD Swasta Harapan 1 Medan
Ijazah 1991
2. SMP Swasta Harapan 1 Medan
Ijazah 1994
3. SMA Negeri 1 Medan
Ijazah 1997
4. FK Universitas Brawijaya
Ijazah 2004
5. PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam FK USU
Juli 2004 – sekarang
III.KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
IV.KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM 1.
Heny Syahrini, Refli Hasan, Harris Hasan. Pericardiosentesis on cardiac tamponade. 11th National Congress of Indonesian Heart Association
Universitas Sumatera Utara
2.
Heny Sayhrini, Abdurrahim Rasyid Lubis. Gagal Ginjal Akut setelah Konsumsi Jamur Kuping (laporan kasus). Kongres Nasional PAPDI XIII. Palembang 5-9 Juli 2006.
V.PARTIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH 1. Peserta Simposium Infection Update I 2004, Medan 24 Juli 2004 2. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan VI Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan 3-5 Maret 2005. 3. Peserta Simposium Infection Update II 2005, Medan 13 Agustus 2005. 4. Peserta Simposium Hypertension and Diabetes Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan 28 Agustus 2005. 5. Peserta dan pembicara 11th National Congress of Indonesian Heart Association, 15th Annual Scientific Meeting of the Indonesian Heart Association, Medan 19-22 April 2006. 6. Peserta Pelatihan Dasar Edukator Diabetes ke-2, Medan 17-18 Juni 2006. 7. Peserta dan pembicara 7th National Congress of PERKENI, The Indonesian Society of Endocrinology. Malang 30 Juni-2 Juli 2006. 8. Peserta Insulin Short Course, 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII), Palembang 5 Juli 2006.
Universitas Sumatera Utara
9. Peserta dan pembicara 13th National Congress of the Indonesian Society of Internal Medicine (KOPAPDI XIII), Palembang 6-9 Juli 2006. 10. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006. 11. Peserta
Gastroentero-Hepatologi
Update
IV
2006,
Medan
8-9
September 2006. 12. Peserta
DHF
Course
II
“Meningkatkan Kepedulian
Masyarakat
Terhadap Demam Berdarah Dengue”, Medan 24 Februari 2007. 13. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007. 14. Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive bladder, Medan 3 Maret 2007. 15. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving the smart solution for asian, Hotel Tiara Medan 14 April 2007. 16. Peserta Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Medan 24-27 Mei 2007. 17. Peserta simposium “Current Issues in the Management of Gastritis and Gastropathy”, Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam/FK USU, Medan 9 Juni 2007. 18. Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From Infant to Adult, Medan 15 -16 Juni 2007.
Universitas Sumatera Utara
19. Peserta Simposium IDI “Peranan Vitamin dan Mikronutrien dalam Meningkatkan Kekebalan Tubuh”, Medan 03 november 2007. 20. Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007. 21. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008. 22. Peserta simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008. 23. Peserta Simposium “Penanganan Thalassemia Secara Menyeluruh” FK USU, Medan 24 Mei 2008. 24. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008. 25. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia cabang Medan, Medan, 26 Juli 2008. 26. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008, Hotel Danau Toba Medan , 17-18 Oktober 2008. 27. Peserta simposium “ Festschrift Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPDKGH. Medan , 10 November 2008. 28. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 9-10 Oktober 2009. 29. Peserta pad 2nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”, Medan, 5 Juni 2010.
Universitas Sumatera Utara
30. Peserta pada Workshop Injeksi Intra Artikular pada Rheumatology Update 2010, Medan 30 Juli 2010. 31. Peserta
pada
simposium
Rheumatology
Update
2010
Clinical
Rheumatology in Daily Practice, Medan 31 Juli-1 Agustus 2010.
Universitas Sumatera Utara
