P P .. S S tt u ud d ee n n íí kk
Incidence chronick é hepatitidy C chronické u dialyzovaných pacient ů pacientů Evropa, Austr álie: ....................... 33-22% -22% Austrálie: (10x šší výskyt ž vv norm ální populaci) (10x vy vyšší výskyt ne než normální populaci)
Japonsko, Egypt, JV Asie: .......... 50%
Kellerman S., Hepatology, 1999
Dg. chronick é hepatitidy C chronické u dialyzovaných pacient ů pacientů ůže být í! Anti Anti HCV HCV m může být negativn negativní! ákl. vy šetření: HCV -RNA metodou Z Zákl. vyšetření: HCV-RNA metodou PCR PCR á zvý šené ALT Jen Jen 20% 20% pac pac.. ss chron chron.. hep hep.. C Cm má zvýšené ALT Biopsie Biopsie jater jater ::
100% 100% pac pac.. chron chron.. hepatitida 60 -80% významn á fibr óza 60-80% významná fibróza 10 -20% cirh óza 10-20% cirhóza
LLéčba éčba chronick é hepatitidy C chronické u dialyzovaných pacient ů pacientů Prevence rozvoje cirhózy a karcinomu jater ání ledvin: Interferon Interferonα α uu selh selhání ledvin: P ěsících lléčby éčby odpov ěď uu 30 -70% pac 12 m měsících odpověď 30-70% pac.. Poo 12
U -60% pac žádoucí úúčinky: činky: flu -like syndrom, áhový úúbytek bytek U 20 20-60% pac.. ne nežádoucí flu-like syndrom, vváhový myelosuprese myelosuprese,, depresivn depresivníí syndrom syndrom
Pegylovaný Pegylovaný interferon: interferon:
rychl á clearence émie, ni žší výskyt činků, 2x šší úúčinno činno rychlá clearence vir virémie, nižší výskyt vedl. vedl. úúčinků, 2x vy vyšší
Ribavirin ání ledvin án! Ribavirin:: uu selh selhání ledvin je je kontraindikov kontraindikován!
PPřežívání řežívání pacient ů a šštěpů těpů po transplantaci ledviny pacientů s chronickou hepatitidou C je ni žší ne ž u neinfikovaných nižší než přežívání 10 let pacienti
štěpy
bez infekce
80%
63%
chron.hepatitida C
65%
49%
Mathurin P., Hepatology, 1999
Vliv imunosuprese na chronickou hepatitidu C po TL • Histologick á progrese hepatitidy C Histologická u pacient ů po transplantaci ledviny pacientů je významn ě vy šší ne ž u pacient ů, významně vyšší než pacientů, kte ří zzůstali ůstali v dialyza čním programu. kteří dialyzačním • Po TL se HCV -RNA zvy šuje 10 -100 x HCV-RNA zvyšuje 10-100
Zylberberg H., Nephrol.Dial.Transplant, 2002
LLéčba éčba hepatitidy C po transplantaci ledviny II N NT TE ER RF FE ER RO ON N -50%, clearence clearence HCV HCV RNA RNA ve ve 25 25-50%, éčby rychlý po po vysazen vysazeníí lléčby rychlý relaps relaps!! šený výskyt áty šštěpu těpu zvý zvýšený výskyt rejekc rejekcíí aa ztr ztráty ňující lléčba éčba uu ttěžké ěžké cholestatick é hep pouze pouze jako jako zachra zachraňující cholestatické hep.. CC
HCV RNA+ biopsie jater
dekomp. Ci
kombin. Tx L+J
komp. Ci
chron. hepatitis
interferon
interferon
norm. ALT
TL Fabrizi F. in Danovitch G., Handbook of Kidney Transplantation,
Chronick á hepatitida B Chronická u dialyzovaných pacient ů pacientů ětová populace: Celosv Celosvětová populace: 350 350 mil. mil. pac. pac. í: Dialyzovan Dialyzovaní: -- Evropa, Evropa, USA: USA: -- Asie Asie
33 -- 12 12 % % 88 -- 20 20 % %
Významný Významný pokles pokles -- preventivn ření, vakcinace preventivníí opat opatření, vakcinace
Mast E., Vaccine, 1999
Chronick á hepatitida B Chronická u dialyzovaných pacient ů pacientů í: NUTN Á BIOPSIE HBsAg HBsAg pozitivn pozitivní: NUTNÁ BIOPSIE JATER JATER zzávažnost ávažnost onemocn ění nekoreluje onemocnění nekoreluje ss ALT. ALT. L Lé éč čb ba a :: čuje –– nnízká ízká odpov ěď interferon interferon se se nedoporu nedoporučuje odpověď lamivudine lamivudine:: suprese suprese replikace replikace viru viru ↓↓ ALT ALT ↓↓ nekroinflamatorn nekroinflamatorníí aktivity aktivity ↓↓ fibr ózy ((rezorpce rezorpce kolagenu) fibrózy kolagenu) amivudine rezistentn llamivudine rezistentníí mutanta mutanta → → adefovir adefovir dipivoxil dipivoxil
Lamivudine u ren ren.. insuficience GF ml/min
dávka mg/d
>50
100
30–50
50
15–30
25
5–15
15
<5
10
Vliv chronick é hepatitidy B chronické na transplantaci ledviny á výrazn ě hor ší progn ózu TL TL uu HBsAg HBsAg ++ pac pac.. m má výrazně horší prognózu ne ž uu HBsAg ., kte ří zzůstali ůstali vv dial. než HBsAg ++ pac pac., kteří dial. programu programu U U HBsAg HBsAg ++ pac pac.. po po TL TL vv 85% á progrese álezu, 85% rychl rychlá progrese histog. histog. nnálezu, do á 20% ózu do 55 let let m má 20% cirh cirhózu HBsAg+) pac HBV HBV DNA DNA-- ((HBsAg+) pac.. po po TL TL vv 90% 90% HBV HBV DNA DNA ++
Fong T., Transplantation, 2002
PPřežívání řežívání pacient ů a šštěpů těpů po transplantaci ledviny pacientů s chronickou hepatitidou B je ni žší ne ž u neinfikovaných nižší než přežívání 10 let pacienti
štěpy
bez infekce
80%
63%
chron.hepatitida C
55%
36%
Mathurin P., Hepatology, 1999
HBsAg HBsAg ++ HBV HBV DNA DNA +
-
biopsie biopsie jater jater dekomp . Ci dekomp. Ci
chron . hepatitis chron. hepatitis komp . Ci komp. Ci
lamivudine
lamivudine
kombin . Tx kombin. Tx L+J L+J
TL TL
lamivudine / adefovir Fabrizi F. in Danovitch G., Handbook of Kidney Transplantation,
Závěry I. • Chronick á hepatitida B a C významn ě Chronická významně ovliv ňuje výsledky transplantac ovlivňuje transplantacíí ledviny. • U vvšech šech dialyzovaných s HB ččii HC je nutn á biopsie jater. nutná • LLéčba: éčba: hepatitida B - lamivudine hepatidida C - interferon
Závěry II. • U pacient ů s ni žším histologickým nnálezem álezem pacientů nižším je mo žno nemocn ého za řadit možno nemocného zařadit do transplanta čního programu. transplantačního • U pacient ů s pokro čilým nnálezem álezem (cirh óza) pacientů pokročilým (cirhóza) zv ážit mo žnost kombinovan é transplantace zvážit možnost kombinované ledviny a jater.
