PREHĽAD METÓD NUK LEÁRNEJ M EDICÍNY (ZÁKLADNÁ CHARAKTERISTIKA, RÁDIOFARMAKÁ, ZÁKLADY HODNOTENIA, INDIKÁCIE, VÝHODY, POROVNANIE S OSTATNÝMI METÓDAMI)
I.
KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM
1. SRDCE 1.1 INDIKÁCIE SCINTIGRAFICKÝCH VYŠETRENÍ SRDCA
Diagnostika ICHS
Zistenie viability myokardu
Sledovanie pacientov pred a po revaskularizácii (PCI, CABG)
Určenie rizika náhlej príhody u pacientov s prítomnou ICHS
Diagnostika pri nestabilnej AP
Hodnotenie trombolýzy u AIM
Vyšetrenie u iných kardiálnych ochorení (KMP, pred kardiotoxickou liečbou, zistenie terapeutického účinku liekov, atď.
1.2
PREHĽAD METÓD
Perfúzna scintigrafia myokardu SPECT a GATED SPECT po záťaži a v pokoji (pomocou 201
Tl-chlorid, 99mTc Myoview)
Rádionuklidová ventrikulografia
Gamagrafické zobrazenie adrenergnej inervácie myokardu pomocou
99
mTc 123
I-MIBG
(metajódbenzyl-guanidín)
Pozitrónová emisná tomografia (PET) 18FDG
1.2.1
Záťažová perfúzna scintigrafia myokardu (ZA-SCINTM).
Využívajú sa rádiofarmaká
20l
Tl (Tálium chlorid) v dávke 75-100 MBq,
99
mTc MIBI
(Isonitril-Cardiolite) a 99mTc Myoview (Tetrofosmin) dávka 500-700 MBq. Na vrchole záťažového testu sa aplikuje rádiofarmakum intravenózne. Po jeho aplikácii 1-2 minúty sa pokračuje v záťaži. Pri aplikácii
201
Tl sa zaháji vyšetrenie SPECT
myokardu po záťaži do 10-tich minút po aplikácii, pri ostatných rádiofarmakách najskôr po 25 minútach po aplikácii. Pri aplikuje
201
201
Tl po 3-4 hodinách sa urobí pokojový záznam, pri pretrvávaní zmien sa znovu
Tl (reinjekcia) a urobí sa SPECT vyšetrenie. Môže sa voliť aj kombinácia
s aplikáciou v pokoji, následne sa robí záťaž s aplikáciou 99mTc Myoview.
2
201
Tl
Pri kvalitatívnom hodnotení sa porovnáva rozloženie rádioaktivity v myokarde ĽK. Znížená koncentrácia rádiofarmaka svedčí pre poruchu prekrvenia. Trvalý defekt svedčí pre prekonaný IM, ťažkú ICHS. Defekt len po záťaži svedčí pre ischémiu. Pri SPECT vyšetrení sa využíva tzv. BULL´S EYE ANALÝZA. Ide o polárnu mapu srdca do formy kruhu. Jeho stredu zodpovedá hrot a okraju báza ľavej komory. Pre objektívne posúdenie porúch perfúzie je možné výsledok porovnať s databázou normálnych nálezov.
Obr č. 1. Vľavo Bull´s eye zobrazenie perfúzie srdca. Jeho výhodou je, že na jednom obrázku je zobrazená perfúzia celej ľavej komory. V strede je ľavá komora v normálnom zobrazení a vidno len hrot, septum, a vrchnú stenu. Spodná a bočná oblasť je prekrytá. Teraz si predstavme, že ľavá komora je ako zavretý dáždnik a Bull´s eye zobrazenie je ako keby sme dáždnik otvorili a pozerali sa naň zvrchu. Obrázok vpravo je porovnanie perfúzie s databázou normálnych pacientov ( 0 – perfúzia v norme, 1 – 4 stupeň hypoperfúzie ) Indikácie Detekcia ICHS, lokalizácia, rozsah, závažnosť
Negatívny záťažový EKG test pri typickej stenokardii
Negatívny záťažový EKG test pri netypickej bolesti na hrudníku
Neurčitý záťažový EKG test pri podozrení na ICHS
Patologická EKG bez subjektívnych ťažkostí
Identifikácia rizikových pacientov po prekonanom IM
Vo vzťahu ku koronarografii Hodnotenie funkčnej významnosti anatomickej stenózy zistenej pri koronarografii
Klinické známky ICHS
Posúdenie hemodynamickej výkonnosti kolaterál počas zaťaže
Vo vzťahu k liečbe
Zistenie stupňa poškodenia myokardu, reziduálnej ischémie po zhojení IM
Kontrola terapeutického účinku liekov (nitráty)
Kontrola úspešnosti trombolytickej liečby pri AIM
Posúdenie viability myokardu pred revaskularizačnými zákrokmi
Kontrola úspešnosti po revaskularizačných zákrokoch (PCI, CABG) 3
Diagnostika pri kardiomyopatiách
Odmietnutie invazívneho vyšetrenia
Výhody Informácie o stave kapilárneho riečiska - prakticky nezískateľné inou metódou. Malá subjektívna chyba pri hodnotení štúdie (automat.software). Neinvazívne vyšetrenie.
Hlavné kritériá pri hodnotení rizika pre vznik náhlej príhody
Viaccievne poškodenia (veľká oblasť ischémie)
Tranzitórna dilatácia ĽK hlavne pri záťaži
Vyššie riziko u pacientov s reverzibilnou ischémiou (hibernovaný myokard) ako so stabilnou jazvou po IM
U zdravých EF počas záťaže stúpa, pri ICHS so závažnejším poškodením môže počas záťaže stagnovať alebo klesať. Miera tohto poklesu je citlivým prognostickým faktorom.
Obr. 2 Obraz reverzibilnej ischémie Rezy vľavo po záťaži, vpravo pokojové. V Bull´eyes zobrazení hore záťaž, v strede pokoj na dole reverzibilita perfúzie
4
Výhody SPECT vyšetrenia myokardu
Určenie rozsahu a závažnosti ischémie
Lepšia lokalizácia ischémie podľa zón krvného zásobenia jednotlivých koronárnych artérií
Vyššia senzitivita zachytenia reverzibilných defektov v porovnaní s bežným záťažovým EKG
Možnosť stanovenia viaccievneho postihnutia
Zistenie reziduálnej ischémie v oblasti po IM
Význam vyšetrenia pred iným chirurgickým zákrokom
1.2.2
Rádionuklidová ventrikulografia (RNVG)
Vyšetruje sa dynamika srdcového cyklu, jednak vizuálnym posúdením kinetiky srdcových stien, jednak kvantitatívnou analýzou parametrov centrálnej hemodynamiky (po rovnomernej distribúcii rádiofarmaka v cievnom riečisku). Využívajú sa
99
mTc-Sn-označené erytrocyty. Robí sa hradlovaný záznam (pomocou EKG sa
synchronizuje snímkovanie, čo umožňuje analyzovať priebeh objemu srdca počas R-R intervalu). Hodnotí sa :
Ejekčná frakcia (EF)
Trvanie systoly
Maximálna ejekčná rýchlosť
Čas maximálnej ejekčnej rýchlosti
Maximálna plniaca rýchlosť
Čas maximálnej plniacej rýchlosti
Sektorová analýza ĽK, pre každý sektor sa vypočíta EF
Fázová analýza (pomocou Fourierovej analýzy) sa vytvorí histogram, čím sa určuje porušenie kinetiky (hypokinéza, dyskinéza, akinéza, asynchronia).
5
Obr. č. 3 Rádionuklidová ventrikulografia – obrázky z vyhodnotenia RNVG na prvom obrázku hodnotenie Ejekčnej Frakcie (vidno objemovú krivku). Na druhom obrázku hodnotenie dynamických parametrov srdca krivka vpravo je derivovaná objemová krivka Indikácie
Pri ICHS
určenie stupňa závažnosti - globálna aj sektorová EF, diferenciácia
systolickej a diastolickej dysfunkcie, hypokinéza a akinéza steny ĽK, aneuryzma ĽK
Kontrola funkcie srdca pred kardiochirurgickým výkonom
Dyspnoe- dif. dg kardiálnej a pulmonálnej etiológie
Chlopňové chyby- kvantifikácia funkcie ĽK
Včasná diagnostika subklinickej poruchy funkcie srdca
Pred zahájením kardiotoxickej liečby
Monitorovanie funkčnej rezervy a liečby pri kardiomyopatiách atď. (hlavne u anechogénnych pacientov).
1.2.3 123
Scintigrafické zobrazenie sympatickej inervácie myokardu I-MIBG sa akumuluje v miestach s vyššou aktivitou sympatika (nadobličky,
myokard). Poruchy akumulácie sú prejavom lokálnej denervácie myokardu, prípadne prítomnosti globálnej autonómnej neuropatie. Transplantované srdce sa nezobrazuje.
6
Obr. č.4 Vyšetrenie srdca pomocou
123
I-MIBG
Určovanie indexu srdce/mediastinum
Obr. č. 5 Porovnanie perfúzie a inervácie srdca. Vľavo perfúzia , vpravo inervácia toho istého srdca.
Obr. č. 6 Porovnanie perfúzie a inervácie srdca v rezoch. Hore perfúzia dole inervácia
1.3
KLINICKÉ VYUŽITIE
INDIKÁCIE PRED VÝKONOM: Určenie funkčnej zdatnosti myokardu
Určenie rozsahu ischemickej oblasti hemodynamicky signifikantnej stenózy koronárnej artérie
Oddiferencovanie jazvy od hibernovaného myokardu (viabilita)
7
INDIKÁCIE PO VÝKONE
Zhodnotiť funkciu po výkone (návrat funkcie, perfúzie, poškodenie pri výkone)
Detekovať uzáver alebo restenózu graftu / angioplastiky
Detekovať progresiu ICHS v oblastiach, ktoré neboli revaskularizované
Obr.č.7 Perfúzia myokardu - zľava záťažová a pokojová scintigrafia pred revaskularizačným zákrokom, vpravo záťažová scintigrafia po úspešnom revaskularizačnom zákroku
Diagnostika nestabilnej AP V prípade akútnej bolesti na hrudníku (akútna ischémia myokardu) aplikujeme RA v tejto akútnej fáze nestabilnej AP a SPECT vyšetrenie urobíme až po zvládnutí ataky angíny. Prípadný defekt perfúzie má vysokú diagnostickú hodnotu (odráža pomery perfúzie v akútnej ischémii). Vždy treba dopniť aj SPECT myokardu po opakovanej aplikácii rádiofarmaka v čase bez bolestí na hrudníku. Nevýhodou tohto postupu je nutnosť aplikácie rádiofarmaka pacientovi hneď pri jeho ťažkostiach (dostupnosť rádiofarmaka pre aplikáciu 24 hodín denne).
2. CIEVNY SYSTÉM
Rádionuklidové vyšetrenie tkanivového klírensu Na 131I
Hodnotenie tkanivovej perfúzie pomocou difundujúcich rádiofarmák. Využíva sa pri vyšetrení mikrocirkulácie, napr. pri diagnostike diabetickej mikroangiopatie
Vyšetrenie periférneho arteríálneho systému pri 201Tl záťažovej scintigrafii myokardu alebo tiež po aplikácii 99mTc MYOVIEW.
8
Súčasne pri vyšetrení srdca sa urobí vyšetrenie na dolných končatinách v oblasti stehna, predkolenia a
porovnávajú sa impulzy medzi jednou a druhou končatinou
v rovnakých oblastiach.
Rádionuklidová venografia 99mTc MAA
Diagnostika žilovej trombózy na DK, súčastne možno urobiť perfúziu pľúc.
Obr.č. 8
Rádionuklidová venografia
99m
Tc MAA - diagnostika žilovej trombózy na DK -
pozitívny nález
Scintigrafické zobrazenie trombov pomocou 99mTc HMPAO (Tromboscint) celotelové zobrazenie žilovej trombózy.
Obr.č. 9 Scintigrafické zobrazenie trombov Pomocou 99mTc HMPAO – pozitívny nález
9
Rádionuklidová lymfografia pomocou 99mTc Nanocoll detekcia lymfatického systému, predovšetkým na dolných končatinách.
Obr.č. 10 Lymfografia , vľavo negatívny nález ostatné nálezy sú pozitívne. Úplne vpravo lymfografia horných končatín –lymfedém na ľavej ruke
II.
PĽÚCA
Perfúzna scintigrafia pľúc Metóda hodnotí regionálne prekrvenie (perfúziu) parechýmu pľúc. Rádionuklidom (99mTc) označené častice o veľkosti 10-60 mikrom sa zachytávajú pred pľúcnymi kapilárami (ich priesvit cca 7 mikrom). Výsledkom je blokáda asi 10000 kapilár, čo stačí na zobrazenie cievneho riečiska. Častice sú v pľúcach fixované, umožňujú statické i tomografické zobrazenie. Aplikuje sa
99
mTc-MAA (makroalbumín) 100-150 MBq intravenózne v ležiacej
polohe (striekačku potrepať, neaspirovať). Vyšetrenie sa zahujuje po 10 minútach v ľahu na chrbte. Robí sa predná, zadná projekcia, 2 zadné šikmé projekcie a ľavá a pravá bočná projekcia. NORMÁLNY NÁLEZ je charakterizovaný rovnomerným rozložením aktivity bez ložiskových zmien. POZITÍVNY NÁLEZ sa hodnotí pri zníženej aktivite až defekte v určitej oblasti (podľa segmentálneho členenia pľúc). Môže byť postihnutý aj celý lalok, malé subsegmentálne defekty sú málo špecifické. V prípade pozitívneho nálezu sa doporučuje kontrola za l mesiac.
10
Obr.č. 11 Perfúzna scintigrafia pľúc, vľavo pozitívny nález vidno typické trojuholníkové segmentálne výpady, vpravo normálny nález
Ventilačná scintigrafia pľúc Dynamická metóda, ventiluje sa rádioaktívny plyn (8lmKr), s polčasom 13 sekúnd. Častice sa zachytia v rôznych častiach dýchacích ciest, menšie ako 3 mikrom idú do alveolov. Zobrazenie sa vykonáva statickou tomografiou v rovnakých projekciách ako pri perfúznej scintigrafii. NORMÁLNY
NÁLEZ je charakterizovaný rovnomerným rozložením aktivity bez
ložiskových zmien. POZITÍVNYM nálezom je lokálne znížená aktivita až defekt. Výhodné je spojiť inhalačnú metódu s vyšetrením perfúzie, pričom skôr sa robí inhalačná metóda (krátky polčas rádionuklidu). Zvyšuje sa diagnostická hodnota vyšetrenia. Pozitivita defektu perfúzie pri negatívnom ventilačnom obraze tzv. MISMATCHED DEFECT svedčí prakticky > 75% pre embóliu do a. pulmonalis (EAP). Segmentálne defekty častejšie sú spôsobené cievnou blokádou. Veľké defekty obojstranne sú > 95% diagnostické pre EAP. Nesegmentálne defekty, aj veľké MATCHED DEFEKTY, tj. defekt pri ventilácii i pri perfúzii sú podmienené ochorením parenchýmu, EAP je málo pravdepodobná < 25%.
Indikácie
Diagnostika EAP
Posúdenie zmien perfúzie a ventilácie po operáciách 11
Posúdenie následkov recidivujúcich bronchopneumónii
Regionálne hodnotenie pľúcnych funkcií
Diagnostika solitárnych pľúcnych uzlov (až po CT, má význam PET)
Vhodné spojenie scintigrafickej flebografie s následnou perfúznou scintigrafiou pľúc pri podozrení na EAP. Rádiofarmakum sa aplikuje do vény na dorze nohy. Robí sa pomocou škrtidla (zobrazí sa hlboký venózny systém, bez škrtidla povrchový venózny systém). Zahajujú sa dynamické projekcie nad DK, následne sa robia projekcie pľúc.
Vlastnosti Nízka radiačná záťaž pre pacientov
Jednoduché neinvazívne vyšetrenie
Vysoká citlivosť- metabolické zobrazenie
Nižšia špecificita pre EAP bez hodnotenia V/Q scintigrafie
Nevýhodou je nižšie anatomické rozlíšenie
Veľkým prínosom je SPECT vyšetrenie
III.
DIAGNOSTIKA OBLIČIEK A MOČOVÝCH CIEST
Statická scintigrafia Aplikuje sa
99
mTc DMSA v dávke 100-200 MBq intravenózne. Odmeria sa aktivita
v striekačke pred a po aplikácii rádiofarmaka. Vyšetrenie sa robí po 2 hodinách, po zavodnení pacienta. Robí sa v ľahu alebo v stoji, ak je podozrenie na ren migrans, v prednej, zadnej a v oboch zadných šikmých projekciách. Statické scintigramy slúžia na hodnotenie veľkosti, tvaru, uloženia, ložiskových defektov v parenchýme. Defekty sú nešpecifické a môžu byť vyvolané pozápalovými jazvami, tumormi, dilatáciou panvičky, krvácaním po úraze, a pod. Kvantitatívne sa hodnotí uptake (% z aplikovanej dávky). Dnes sa využíva SPECT vyšetrenie.
12
Obr.č. 12 Statická scintigrafia obličiek, SPECT rezy, hore normálny nález, dole patologický nález Indikácie
Afunkcia alebo chýbanie jednej z obličiek
Zistenie lézie parenchýmu po akútnej pyelonefritíde alebo po traume
Funkčné rezíduá zvraštenej obličky
Tvarové anomálie-podkovovitá oblička
Abnormálne uloženie obličiek
Columna Bertini- parenchýmová štruktúra pripomína tumor (kumulácia RF)
Dynamická scintigrafia obličiek Využíva sa rádiofarmakum 99 mTc DTPA- zobrazenie glomerulárnych funkcí (celková dávka 150-200 MBq) alebo 99mTc MAG3 pre zobrazenie tubulárnych funkcií (aplikuje sa 100 MBq). Pacient je vyšetrovaný v ľahu na chrbte alebo v sede (ren migrans). Po aplikácii sa okamžite začína dynamický záznam počas 20-25 minút v zadnej projekcii. Sekvenčné scintigramy slúžia na posúdenie veľkosti, tvaru, uloženia, ložiskových lézií v aktívnom parenchýme obličiek.
13
Obr. č.13 Dynamická scintigrafia obličiek, hore dynamické snímky obličiek, vidno ako rádiofarmakum prechádza cez obličky do močového mechúra, dole renografické krivky
RENOGRAFICKÉ KRIVKY TVORIA 3 FÁZY:
I. FÁZA-VASKULÁRNA- prvý vzostup krivky –prítok RF do oblasti obličky. II. FÁZA-FUNKČNÁ (SEKREČNÁ)-pomalá fáza vzostupu po 30 sekundách-ide o aktívnu akumuláciu RF v tubulárnych bb. Normálny vzostup je minimálne 50% I fázy. Vrchol krivky = čas T max. Charakterizuje funkciu parenchýmu. III. FÁZA-EXKREČNÁ-hodnotí drenáž dutým systémom obličiek. Parameter T ½= čas poklesu na 50% maxima.
Patologické nálezy II. FÁZA- POKLES FUNKCIE PARENCHÝMU - znižuje sa amplitúda II. fázy cez IZOSTENURICKÝ (priebeh prakticky horizontálny) až AFUNKČNÝ TYP (po I. fáze nastáva pokles krivky (ak je druhá oblička funkčná). III. FÁZA- OBŠTRUKČNÝ TYP- krivka stúpa až do konca vyšetrenia. Jej tvar je daný funkčnou zdatnosťou parenchýmu a úplnosťou obštrukcie - spomalenie odtoku - krivka klesá, ale pomalšie ako v norme.
14
Indikácie
Pre posúdenie celkovej a separovanej tubulárnej (MAG3) alebo glomerulárnej (DTPA) funkcie spolu s hodnotneím morfológie obličiek a vývodných močových ciest
Posúdenie závažnosti kongenitálnej hydronefrózy- diagnostické rozhodnutie pred nefrektómiou (ak je relatívna funkcia postihnutej obličky menšia ako 15%
Na odlíšenie stenózy PUJ (pyeloureterálneho spojenia) od dilatácie panvičky sa používa furosemidový test (v 20 minúte sa aplikuje 40 mg Furosemidu i.v.) a sa vykoná doplňujúci 10 minutový záznam. Ak krivka neklesá alebo klesá minimálne predpokladá sa organické zúženie močových ciest
IV.
SCINTIGRAFIA ŠTÍTNEJ ŽĽAZY
Používa sa
99
mTcO4 v dávke 40-100 MBq. Vyšetrenie sa zaháji po 20 minútach
planárnou scintigrafiou. Normálnym nálezom je motýlkovitý tvar funkčného parenchýmu štítnej žľazy, môže byť prítomná mierna asymetria lalokov. Niekedy sa zobrazuje výbežok isthmu ľavého laloka. Distribúcia RF má byť homogénna a dostatočne intenzívna.
POZITÍVNY NÁLEZ JEDNOUZLOVA STRUMA-STUDENÉ UZLY-zoslabenie aktivity rôznej intenzity a veľkosti HORÚCE UZLY (autonómny adenóm)-zvýšená aktivita POLYNODÓZNA STRUMA –výrazná nehomogenita akumulácie, nepravidelný tvar RETROSTERNÁLNA STRUMA A DYSTOPICKÁ STRUMA-doporučuje sa vyšetrenie pomocou 131I. Zisťujeme atypické uloženie tkaniva štítnej žľazy-nižšie alebo na koreni jazyka (100 mikroCi).
15
Obr.č.14 Scintigrafia štítnej žľazy, vľavo normálny nález, v strede horúci uzol, vpravo studený uzol v pravom laloku
V.
PRÍŠTÍTNE TELIESKA
Okrem scintigrafického vyšetrenua skôr sa využíva diagnostika pomocou USG, CT, MR. Prištítne telieska sú dôležité v metabolizme Ca. Pri zvýšenej činnosti prištítnych teliesok (adenóm) zvyšuje sa hladina Parathormónu (typický je vznik vredovej choroby gastroduodena, poškodenie obličiek tvorbou konkrementov atď). Pri zníženej činnosti tzv. hypoparatyreóze je sklon ku kŕčom, spasmom. Využívajú sa rádiofarmaká: 99Tc pertechnetát (prekrvenie) – intravenózne dávka 100 – 200 MBq podľa váhy pacienta - po aplikácii 10 – 12 minút statická scintigrafia v AP (zaklonená hlava) V druhej fáze sa aplikuje parenterálne 99mTc MIBI, alebo 99mTc Myoview. Za 25 min. po aplikácií urobíme statickú scintigrafiu za účelom perfúzie a súčasne SPECT. Bežne sa prištítne telieska nezobrazia. Ak sú zväčšené (hyperplázia) alebo je prítomný adenóm, zobrazia sa v rôznych častiach štítnej žľazy (často v kaudálnej časti ŠŽ), čo svedčí pre hyperfunkciu prištítnych teliesok. Neskory scan sa robí za 2,5 hodiny. Pretrvávanie akumulácie RF svedčí pre hyperfunkčné prištítne telieska. Zároveň sa vykoná vyšetrenie perfúzie myokardu SPECT. Hodnotí sa jednak subtrakčnou metódou- porovnáva sa nález získaný pri vyšetrení pertechnetátom a včasným scanom po aplikácii MIBI. Druhé hodnotenie je dvojfázovou metódou, kedy sa porovnáva včasný a neskorý scan. Významné pre diagnostiku je SPECT vyšetrenie.
16
Obr.č.15 Subtrakčná metóda – vľavo štítna žľaza zobrazená pertechnetátom, v strede štítna žľaza aj prištítne telieska, vpravo odčítaný obrázok štítnej žľazy od obrázka v strede, vidno zväčšené prištítne teliesko pod pravým lalokom ŠŽ
Obr.č.16 Ektopicky uložené prištítne teliesko za mediastinom - subtrakčná metóda hore, dole sagitálne rezy z doplňujúceho SPECT
Obr.č.17 Dvojfázová metóda - vľavo včasný scan, vpravo snímok po 2,5 hodine, je viditeľné pomalšie vyplavovanie rádiofarmaka z príštitneho telieska oproti štítnej žľaze
17
VI.
SCINTIGRAFIA SKELETU A KĹBOV (SCINT)
Ako rádiofarmakum sa používa
99
mTc-MDP v dávke 500-700 MBq, aplikuje sa
intravenózne. Po 4 hodinách je 60% v kostiach (30% v moči, 10% v krvi). Pred vyšetrením treba pacienta zavodniť-podať 0,5 l tekutín (vymočí sa pred vyšetrením). Po 3-4 hodinách sa robí celotelová projekcia najčastejšie v ľahu na chrbte a v prípade potreby sa snímajú doplňujúce statické projekcie (zvyčajne bočné), alebo SPECT . Značené fosfátové zlúčeniny sa akumulujú v miestach aktivity kostných buniek osteoblastov, ktoré budujú nové tkanivo. Zvýšený metabolizmus a prekrvenie v kostnom tkanive spôsobuje intezívnu akumuláciu rádiofarmaka. NORMÁLNY NÁLEZ- intenzita zobrazenia kosti závisí na jej hrúbke a uložení. Preto je nutné zobrazenie trupu z PREDNEJ AJ ZADNEJ projekcie. HLAVA A PODOZRIVÉ OBLASTI Z BOČNÝCH projekcií. Zobrazenie štruktúr je symetrické, viditeľný je parenchým obličiek, močový mechúr, u detí rastové štrbiny.
NEPATOLOGICKÁ KOSTNÁ AKUMULÁCIA RF
Rastové štrbiny, sternum, juxtaartikulárne miesta dlhých kostí, dolné uhly lopatiek
Kalva- nerovnomerná osifikácia pozdlž spojení, endokranióza
Sternoklavikulárne skĺbenie, akromion-vyššia akumulácia na dominantnej strane
Rebrá, humerus-úpony svalov
Kostochondrálne kalcifikácie
Sternum- skĺbenie manubria-tela
Kolená- asymetrické zaťaženie kondylov, patella
Stav chrupu
MIMOKOSTNÝ UPTAKE RF
Tumory
Heterotopické kalcifikácie (cievy, chlopne, hematómy, št. chrupavka)
Svalové lézie (trauma, zápaly, myómy, kardioverzia)
Nekrózy (myokard, črevo, tumor, mozgová malácia)
Prsná žľaza (laktácia)
Obličkový parenchým (chemoterapia, nefrokalcinóza) 18
ARTEFAKTY
Kontaminácia (moč, sekréty z rán)
Absorpcia-kovové predmety, pacemakery, prsné epitézy, bárium v malej pánve
Paravenózna aplikácia-lymfatické cievy a uzliny
Voľné Tc: štítna žľaza, slinné žľazy, žalúdok
INDIKÁCIE SCINTIGRAFIE SKELETU
Kostné nádory
Kostné metastázy
Osteomyelitída
Aseptické kostné nekrózy
Traumatické kostné zmeny
Endoprotézy-deliberácie, zápal
Metabolické kostné choroby, renálne osteodystrofie
Pagetova choroba
Heterotopické kalcifikácie z rôznych príčin
Kĺby: zmeny degeneratívne, zápalové, nekrózy
Obr. č.18 Scintigrafia skeletu, vľavo normálny nález ,vpravo mnohopočetné metastázy v skelete
19
Trojfázová scintigrafia skeletu (3FS)
Vyšetrenie sa robí v ľahu s nastavením záujmovej oblasti s podozrením na patológiu. Ak nie je toto miesto známe, tak sníma sa panva zozadu. I .Rádiofarmakum sa aplikuje intravenózne pod kamerou a súčasne sa zaháji dynamický záznam počas 2 minút – I. FÁZA (perfúzna). Reprezentuje prietok RF artériami. Výsledok je vo forme krivky a vypočítaných indexov medzi patologickým ložiskom a symetricky uloženou oblasťou záujmu (ROI). II. Statický záznam v rovnakej projekcii po 5 minúte –II. FÁZA (blood pool). Reprezentuje kapilárne a cievne prekrvenie. Intenzívnejšie sa zobrazujú prekrvené ložiská (napr. zápal). Je to venózna fáza. III. Po 3-4 hodinách sa doplní celotelová detekcia- III. FÁZA-kostná (metabolická) IV. Obvykle sa doplní aj záujmová oblasť, prípadne bočné projekcie.
KLINICKÉ VYUŽITIE NÁDORY Primárne nádory aj MTS sú charakterizované zvýšenou akumuláciou rádiofarmaka. SÚ TO POZITÍVNE LOŽISKÁ (primárne len 1,5% -.deti). MYELÓM JE CHARAKTERISTICKÝ OSTEOLYTICKÝM LOŽISKOM S LEMOM. Zvýšené vychytávanie niekedy odpovedá patologickým fraktúram.
METASTÁZY Najvýznamnejšia indikačná oblasť. Do kostí najčastejšie metastazujú Ca psrníka, pľúc, prostaty, štítnej žľazy. Ložiská sa detekujú o niekoľko mesiacov skôr ako na rtg. Vyskytujú sa z 60% v trupe, 40% v periférnych častiach. Jediné ložisko v chrbtici ťažko odlíši MTS od patologickej fraktúry. Difúzne postihnutie skeletu nádorovými bunkami sa prejavuje vysokým vychytávaním rádiofarmaka- SUPERSCAN (pozor, slabé zobrazenie dlhých kostí).
PAGETOVA CHOROBA Intenzívne ložiská rovnomerného vychytávania v dlhých kostiach, lebke a panve. OSTEOMYELITÍDA Intenzita akumulácie svedčí pre rozsah procesu. Akútna forma sa objaví i o 3 týždne skôr ako na rtg snímke. Skutočný rozsah je väčší.. Pomáha 3FS. 20
DEGENERATÍVNE A NEKROTICKÉ PROCESY Spôsobujú intenzívne vychytávanie ako následok osteosklerózy a zvýšeného prekrvenia. U kostných nekróz nález závisí na stupni poruchy prekrvenia. Ak je kompletná ischémia (porušenie ciev pri traume), daný úsek kosti sa neznázorní. Čiastočná ischémia spôsobuje reparačnú prestavbu a zvýšenú akumuláciu. Veľmi citlivá diagnostická metóda na diagnostiku sacroiliitídy.
FRAKTÚRY Veľmi intenzívna akumulácia, po zhojení zlomeniny vymizne. Veľmi význmané je posúdenie mnohopočetných zlomenín (zlomeniny na ťažko detekovateľných miestach-kosti nohy, zápästia). Pozitívne ložiská sú pri mikrofraktúrach u športovcov, tanečníkov (zvýšená záťaž kosti).
OCHORENIA KĹBOV Pozitívna akumulácia je pri postihnutí chrupavky a priľahlej kosti. U synovitídy, ktorá sa rtg ťažko dokazuje je prítomná zvýšená akumulácia 99 mTcO4 (rádiofarmakum sa podáva i.v. 185-550 MBq a po 30 minútach sa vykonáva statická celotelová scintigrafia).
METABOLICKÉ KOSTNÉ OCHORENIA Hyperkalcémia, hyperparathyreoidismus, dialyzovaní pacienti- intenzívne vychytávanie v celom skelete, neprítomnosť aktivity v mechúri. Ektopické kalcifikácie. Osteoporóza-intenzívne lineárne akumulácie v mieste kompresívnych zlomenín stavcov. Hliníkom indukovaná osteomalácia- spôsobuje veľmi nízke vychytávanie v celom skelete.
VÝHODY Nízka radiačná záťaž pre pacientov Zobrazí sa celý skelet, podstatne jednoduchšie ako pri iných metódach Jednoduché neivazívne vyšetrenie Vysoká citlivosť-metabolické zobrazenie Nevýhodou je nižšie anatomické rozlíšenie .
21
VII. RÁDIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA TRÁVIACEHO TRAKTU A HEPARU
Scintigrafická diagnostika hemangiómu heparu Na zobrazenie sa využívajú značené červené krvinky, ktoré sa vo zvýšenej miere nachádzajú v hyper-vaskularizovaných priestoroch. Erytrocyty sa označenia Sn a po 10 minútach sa aplikuje
99
mTCO4 v dávke 550 MBq i.. v ľahu na chrbte- bolusovou tehcnikou.
Súčasne sa začína dynamický záznam prvého prietoku a po 10 minútach SPECT záznam. Dnes sa využíva radioframakum s označenými ERY Ultratag RBC . NEGATÍVNY NÁLEZ -málo intenzívna aktivita v hepare, ale intenzívna aktivita v prekrvenej slezine, srdci a cievach. PATOLOGICKÝ NÁLEZ-predstavuje pozitívne ložisko (intenzity veľkých ciev) v parenchýme pečene. Ak toto ložisko nie je viditeľné na prietokovej scintigrafii, pravdepodobne ide o hemagióm. Metoda je vysoko špecifická.
Hepatocholescintigrafia - cholescintigrafia Podstatou je exkrečná funkcia buniek hearu (hepatocytov) vylučovať niektoré látky označené rádionuklidom. Tieto rádiofarmaká sa koncentrujú do žlče a vylučujú sa žlčovými cestami do duodena. Používa sa
99
mTc HIDA,
99
mTC HIBIDA. Pod gamakamerou sa i.v. aplikuje RF,
v ľahu a prednej projekcii sa začína dynamický záznam počas 45-90 minút. Ak sa zobrazí žlčník, v 40. minúte sa aplikuje dietny podnet
(čokoláda). Ak sa do konca vyšetrenia
nezobrazí aktivita v čreve, dopniť scintigramy po 2..4..6..24 hod.
NORMÁLNY NÁLEZ-vyšetrenie sa rozdeľuje na 4 fázy:
1. Fáza-vaskulárna (0-90 sek)-prietok krvi srdcom, veľkými cievami a kapilárami 2. Fáza -hepatálna (3-15 minút)- vychytáva sa RF hepatocytmi, maximálne má sa zobraziť hepar. Na konci sú viditeľné vnútropečeňové žlčové cesty (viac hepatikus sin). 3. Fáza-biliárna (15-30 minút)-plnia sa žlčovody a žlčník, aktivita sa začína objavovať i v duodene. 2. Fáza-intestinálna (30-45 minút)-zobrazuje sa aktivita v čreve, súčasne klesá v žlčových cestách a hepare.
22
Obr.č.19 Cholecsintigrafia – normálne plnenie žlčníka a prechod žlče do tenkého čreva
Obr.č.20 Cholescintigrafia - reflux
PATOLOGICKÉ NÁLEZY
POŠKODENIE HEPATOCYTU- nízka hepatálna krivka, pomalé vylučovanie do žlčových ciest, vysoká aktivita pozadia- srdce, výraznejšia aktivita v obličkách. PORUCHA FUNKCIE ŽLČOVÝCH CIES- od dyskinézy (nepravidelný odtok) cez čiastočný uzáver s rozšírením žlčových ciest (spomalenie odtoku, vysoká aktivita v choledochu) až po úplný uzáver (do 24 hodín sa črevo nezobrazí) VÝHODY Funkčné, neinvazívne, nealergické vyšetrenie Možnosť vyšetrenia i pri vyššej hodnote bilirubínu v krvi Nevýhody-menej presné morfologické hodnotenie V prípade ťažkej poruchy vylučovania nie je možné odlíšiť, či je primárna porucha pečene alebo žlčových ciest
Dynamická scintigrafia motility ezofágu Umožnuje sledovať kinetiku, transport rádionuklidu 99mTc v označenej potrave cez jednotlivé úseky za fyziologických podmienok a rôznych vplyvov 23
Dynamická scintigrafia slinných žliaz Parenchým má možnosť akumulovať
99
mTc a umožňuje tak zobraziť párové slinné
žľazy (gl. parotis, gl. submandibularis) a hodnotiť sekrečnú odpoveď na salivačný podnet. Robí sa nalačno: Pac. je v ľahu na chrbte pod kamerou v prednej projekcii. Aplikuje sa
99
mTc pertechnetát
200-300 MBq i.v. Začína sa dynamický záznam trvajúci 25 minút. V 20. minúte sa podá salivačný podnet (citrón) a po ukončení záznamu sa urobia statické scintigramy v prednej a oboch bočných projeciách. NORMÁLNY NÁLEZ- slinné žľazy sa zobrazia symericky, rovnakej veľkosti a intenzity vychytávania RF. Submandibulárne sú zobrazené menej intenzívne. Po podnete dochádza k rýchemu vyplaveniu slín a poklesu krivky. PATOLOGICKÝ NÁLEZ- zníženie funkcie parenchýmu-symetrické (Sjogrenov sy) asymetrické- chronické zápaly, ložiskový defekt-cysta, tumor Porucha odtoku-čiastočná, úplná (kameň, tumor, zápal, iné)
Obr.č.21 Dynamická scintigrafia slinných žliaz- normálny nález na obrázku označenom šípkou vidno vyplavenie slín po podaní salivačného podnetu, vpravo akumulačné krivky jednotlivých žliaz
Vyšetrenie Meckellovho divertikula Diverticul Meckelli je spôsobený vývojovou chybou. Vo výchlipke tenkého čreva je prítomná sliznica žalúdka, ktorá je schopná akumulovať 99 mTc. V tomto mieste ľahko vzniká vred, ktorý krváca. Robí sa nalačno- po i.v. aplikácii 150 MBq 99 mTc pertechnetátu. Robia sa každých 15 minút (l hod) sekvenčné scintigramy celého brucha v prednej projekcii. Pre podozrivé ložiská treba dopniť bočné a zadné projekcie. NORMÁLNY NÁLEZ- zobrazuje sa aktivita len v žalúdočnej sliznici a vylučovanie RF obličkami. PATOLOGICKÝ NÁLEZ-typicky uložené ložisko zvýšenej akumulácie RF svedčí z 96% pre pozitívny nález - Meckellov divertikul. Neblokovať št. žľ. chlorigénom, lebo sa zablokuje i žalúdočná sliznica a tým i sekrécia v črevnej sliznici. 24
VIII. S C I N T I G R A F I C K Á D I AG N O S T I K A C N S Perfúzna scintigrafia – regionálny prietok krvi mozgom. Pri tomto vyšetrení sa zobrazuje normálne tkanivo. Najčastejšie sa používa rádiofarmakum
99
mTc-HMPAO (Ceretec). Aplikuje sa max 500MBq i.v. po
predchádzajúcom ukľudnení pacienta. Za 10-15 minút po aplikácii sa robí SPECT záznam 360 stupňov, trvá 40-50 minút.
NORMÁLNA DISTRIBÚCIA RÁDIOFARMAKA JE HOMOGÉNNA. POZITÍVNY NÁLEZ sa prejavuje zvýšeným hromadením v patologickom ložisku (zvýšená činnosť, excitácia) ako napr.pri epilepsii. POZITÍVNY NÁLEZ sa častejšie prejavuje znížením hromadením rádiofarmaka a to napr.pri ischémii, nádore, krvácaní, degeneratívnych procesoch.
INDIKÁCIE CT a MR je menej citlivá pri posúdení malých funkčných zmien v mozgu:
EPILEPSIA
DEGENERATÍVNE A
DEMYELINIZAČNÉ PROCESY (ALZHEIMEROVA
CHOROBA, AIDS)
HODNOTENIE ROZSAHU POŠKODENIA PARENCHÝMU PRI LOŽISKOVÝCH PROCESOCH (NÁDORY, KRVÁCANIE, MALATICKÉ LOŽISKÁ)
POSUDZOVANIE NEUROCHIRURGICKÝCH ZÁSAHOV,
POSUDZOVANIE POSTRAUMATICKÝCH BEZVEDOMÍ
Obr.č.22 Perfúzna scintigrafia- regionálny prietok krvi mozgom patologický nález
25
Zobrazenie dopamínových transportérov v striate pomocou ligandov značených 123I
Obvyklá aplikovaná aktivita RF je 150 - 250 MBq (typicky 185 MBq). Hodnotenie vizuálne a kvantitatívne, alebo semikvantitatívne. Porovnávacie hodnotenie – pre hodnotenie špecifickej väzby rádiofarmaka (dopamínového transportéru) v striate a striatálnych suboblastiach (hlava nc. caudatus, putamen) je nutné použiť ROI (Region of interest) techník. Referenčná oblasť s absenciou (nebo nízkou hustotou) dopamínového transportéru (napr. okcipitálna kôra, mozoček) sú použité na hodnotenie nešpecifickej väzby. Špecifická väzba rádiofarmaka v tkanive sa hodnotí pomocou pomerov získaných ROI technikami, vypočítaná hodnota je porovnávaná s hodnotami pacientov a normálov vyšetrených a hodnotených rovnakou technikou. INDIKÁCIE Diferenciálna diagnostika porúch hybnosti - odlíšenie patologických stavov s deficitom (Parkinsonova choroba, parkinsonické syndrómy atd.) a bez deficitu dopamínových transportérov (predovšetkým esenciálny tremor).
Obr.č.23 Zobrazenie dopamínových transportérov v striate pomocou ligandov značených normálny nález dole patologický nález
26
123
I hore
IX.
HEMATOLOGICKÁ SCINTIGRAFICKÁ DIAGNOSTIKA
SELEKTÍVNA SCINTIGRAFIA SLEZINY Zobrazuje sa samostatne slezina, pretože vychytáva teplom poškodené (atenuované) vlastné erytrocyty, označené in vitro rádionuklidom
99
mTc. Vyšetrenie sa využíva na
odhalenie akcesórnej (prídatnej) sleziny a pri niektorých hematologických vyšetreniach prejavujúcich sa zväčšenou slezinou (splenomegáliou alebo ložiskovými zmenami v jej parenchýme).
SCINTIGRAFIA KOSTNEJ DRENE Používa sa rádiofarmakum
99
mTc Sn-koloid, aplikuje sa i.v.
(dávka 500 MBq).
Koloidné častice sa rýchlo vychytávajú vo fagocytoch kostnej drene. Celotelový scan, prípadne bočné projekcie, sa vykonávajú po 20 minútach. NORMÁLNY NÁLEZ- symetrické hromadenie rádiofarmaka v kostnej dreni kostí trupu lebky, panvy, stavcov a v horných tretinách ramennej a stehennej kosti. V týchto častiach sa nachádza aktívna červená kostná dreň. Nevýhodou je prekrývanie z intenzívneho vychytávania v pečeni a v slezine. POZITÍVNY NÁLEZ -zvýšené vychytávanie a rozšírenie do dlhých kostí je viditeľné v prípadoch intenzívnej krvotvorby (hemlytická anémia). Znížené vychytávanie spôsobuje útlm krvotvorby (myelofibróza). Ložiskové defekty reprezentujú infiltrujúcu kostnú dreň (napr. pre MTS je citlivejšie ako scintigrafia skeletu).
LOKALIZAČNÁ DIAGNOSTIKA ZÁPALOV
Zápaly sa niekedy prejavujú chronickými horúčkami a mnohokrát nešpecifickým klinickým obrazom. Nešpecificky signalizujú zápalové ložisko, jazvy alebo aktívnu reakciu okolitého tkaniva: STATICKÁ SCINTIGRAFIA SKELETU- OSTEOMYELITÍDA STATICKÁ SCINTIGRAFIA OBLIČIEK- DEFEKT V KORE ZMENY PO PYELONEFRITÍDE
PRIAMA RÁDIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA ZÁPALOV: POZITÍVNE zobrazenie zápalových ložísk na základe vysokej afinity RF alebo značených buniek (leukocytov) k zápalovému procesu. 27
Využívajú sa viaceré rádiofarmaka. Značenie buniek sa vykonáva in vitro (po odbere krvi). Na naviazanie 99 mTc sa používa farmakum HMPAO. Robí sa celotelová detekcia. NORMALNY NÁLEZ- charakterizuje málo intenzívna aktivita v hepare. PATOLOGICKÝ NÁLEZ- svedčí pozitívna akumulácia v zápalovom ložisku.
Obr č.24 Priama lokalizačná diagnostika zápalov, patologický nález, zápalové ložisko v oblasti hrudníka
Obr č.25 Priama lokalizačná diagnostika zápalov, patologický nález(ten istý pacient ako na obr č.24), zápalové ložisko v oblasti hrudníka- doplnkový SPECT pre bližšiu lokalizáciu zápalového ložiska s LOW DOSE CT. Ľavý stľpecCT rezy, v strede nukleárne SPECT rezy, vpravo fúzia obrazov.
28
X.
POZITÍVNA NÁDOROVÁ DIAGNOSTIKA A IMUNOSCINTIGRAFIA
NEPRIAMA RÁDIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA Nádorové procesy sa môžu zobrazovať takmer pomocou všetkých zobrazovacích metód. Vo väčšine prípadov je zobrazenie nešpecifické a podstatne menej presné, ako pomocou iných zobrazovacích metód. Patrí sem vyšetrenie CNS, pľúc, srdca, pečene, sleziny, obličiek, štítnej žľazy. POZITÍVNA RÁDIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA- ORGÁNOVO SELEKTÍVNA Medzi metódy s pozitívnym zobrazením tumorov a MTS ložísk patrí scintigrafia skeletu (MTS Ca Prostaty, prsníka, pľúc) Detekcia MTS Ca št. žľazy, na základe schopnosti tkaniva akumulovať jód. Tieto metódy zobrazia tumor len v jednom type tkaniva.
PRIAMA RÁDIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA NÁDOROV- NESELEKTÍVNA Využívajú sa špecifické rádiofarmaká, ktoré sa akumulujú vo väčšine typov nádorov a nezávisle na orgáne, ktorý je postihnutý. Patria sem : 67 GA-citrát 32 99
P mTc MIBI
11I 99
InOctreoscan (analog somatostatínu).
mTc MIBI sa používa na diagnostiku Ca prsníka a pľúcnych tumorov. Zle je detekovateľné
v oblastiu brucha, kde sa RF vylučuje žlčou.
IMUNOSCINTIGRAFIA 131
I monoklonálne protilátky sa používajú na celotelové a SPECT zobrazenie
tumorov. Kumulácia rádiofarmaka je podmienená väzbou, rádionuklidom označenej špecifickej nádorovej protilátky na nádorovú bunku.
29
POZITRÓNOVÁ EMISNÁ TOMOGRAFIA (PET)
Je podobne ako scintigrafia (SPECT) neinvazívna zobrazovacia metóda, založená na detekcii žiarenia pochádzajúceho z rádiofarmák aplikovaných do pacienta. Svoju negatívnu úlohu má zlá dostupnosť rádiofarmák pre PET, pretože produkcia rádionuklidov je viazaná na cyklotrón a ich krátky polčas rozpadu (2 až 110 minút). Rozpad niektorých rádionuklidov je doprevádzaný emisiou pozitrónu beta+ (kladne nabitý elektrón). Ten okamžite reaguje s elektrónom okolitej hmoty a spolu s ním anihiluje (tj. zanikne). Energia ich hmoty je konvertovaná do anihilačného žiarenia 2 fotónov, ktoré sa pohybujú po tzv. koincidenčnej priamke opačným smerom. Pre anihilačné žiarenie boli zostavené detektory s lepšími detekčnými parametrami, so silnejšími NaI (Tl) kryštálmi. Tieto pri súčasnom dopade dvoch fotónov na povrch sú schopné zaregistrovať koincidenčnú priamku. Celý dej sa opakuje vzhľadom k aktivite rádiofarmaka mnohokrát za sekundu. Z informácií
je
možné zrekonštruovať obraz zachytávajúci rozloženie rádiofarmaka
v organizme. Naviac došlo k spojeniu PET a CT kamier do jedného prístroja, čím vznikla možnosť zobraziť funkčné procesy a anatomické detaily v jednom spoločnom obraze, čo je možné i v našich podmienkach.. V praxi sa využíva hlavne 18F.
18
FDG (fluor-deoxy-glukóza) je z krvi transportovaná
do tkanív podobnými mechanizmami ako glukóza a je analogicky fosforylovaná na 18FDG-6fosfát, nepodlieha ale následnej defosforylácii a
preto je v tkanivách progresívne
vychytávaná.. Distribúcia tohto rádiofarmaka na tomografických rezoch odpovedá konzupcii glukózy v tkanivách. 18
FDG je fyziologicky akumulovaná neurónmi (mozgom), je vylučovaná do moča,
takže sa obvykle zobrazuje dutý systém obličiek a močový mechúr. To zhoršuje citlivosť pri zobrazení nádorov v mozgu a v obličkách a prakticky znemožňuje zobraziť nádor v močovom mechúri. V lymfatickom tkanive Waldayerovho okruhu a v laryngu býva často zvýšená aktivita. Symetrický nález nebýva klinicky významný. Akumulácia
18
FDG v myokarde je nepravidelná a závisí na momentálnych
metabolických pomeroch. Z mechanizmu akumulácie
18
FDG vyplývajú i problémy pri
vyšetrení diabetikov. V svalovine žalúdka a predovšetkým v črevách býva akumulácia
18
FDG
nehomogénne zvýšená, čo môže robiť problémy pri odlíšení nádoru. Mierna akumulácia
18
FDG v kostnej dreni umožňuje obvykle dobre oddiferencovať
skelet. Vychytávanie 18FDG sa zvyšuje pri aktivácii drene, napr. po chemoterapii. Po fyzickej záťaži i v odstupe času alebo ak nie je pacient nalačno viac sa zobrazuje kostrová svalovina. 30
U tenzných pacientov, hlavne u mladých žien s nízkym BMI, je niekedy výrazne zvýšená akumulácia
18
FDG symetricky v podnebí, laterálne na krku, s propagáciou retroklavikulárne
až pod axily a ďalej paravertebrálne v rozsahu hrudnej chrbtice a niekedy ventrálne pri kaudálnom okraji hrudníka. Asymetrická akumulácia býva viditeľná i v oblasti hornej hrudnej apertúry s propagáciou smerom do mediastína, ďalej v oblasti nadobličiek. Predpokladá sa, že sa jedná o aktivované tukové tkanivo (reziduálny hnedý tuk) pri termoregulácii alebo strese. Zásadnou aplikáciou 18
18
FDG-PET je zobrazenie nádorov, pre vysokú akumuláciu
FDG v maligných tumoroch. Používa sa pre posúdenie malignity známeho tumoru, pre
staging
niektorých nádorov, pre posúdenie efektu chemoterapie, pre včasné odhalenie
recidívy tumoru alebo pre odhalenie okultného primárneho nádoru pri známej metastáze. Väčšina najbežnejších maligných tumorov vykazuje vysokú akumulačnú schopnosť
18
FDG,
niektoré ale nie (hepatocelulárny karcinóm, Ca prostaty). Prínos 18FDG bol zaznamenaný pri zobrazovaní karcinomu pľúc, lymfómu, melanómu, ovariálneho a kolorektálneho karcinómu a nádorov v oblasti ORL. Ako pozitívne sú detekovateľné aktívne ložiská s veľkosťou 5 mm. V kardiológii
18
FDG predstavuje zlatý štandard pre vyšetrenie viability
myokardu pred uvažovaným revaskularizačným výkonom. Poinfarktová fibróza je metabolicky málo aktívna a 18FDG neakumuluje. Naopak viabilný, ťažko ischemický, tzv. hibernovaný myokard v dôsledku anaeróbnej glykolýzy zvýšene akumuluje 18 FDG, často viac ako okolitý myokard, ktorý je skôr závislý od prívodu mastných kyselín. Práve toto vyžaduje špeciálnu prípravu pacientov pre aplikáciu
18
FDG (zvýšený prívod glukózy s inzulínom
upravuje metabolické pomery v myokarde, čím zlepšuje akumuláciu 18FDG v myokarde a tak i kvalitu vyšetrenia. PET je využívaná v neurológii. Telá neurónov lokalizované v šedej hmote sú energeticky závislé od prísunu glukózy, tzn. že za fyziologických podmienok je zvýšená akumulácia 18FDG. Okrem neuroonkológie je možné 18FDG využiť k lokalizácii epileptického ložiska pred neurochirugckým zákrokom. Epileptické ložisko sa zobrazuje často ako studená lézia- je hypometabolické. Ak sa podarí rádiofarmakum aplikovať na začiatku záchvatu, môže sa ložisko zobraziť ako teplá lézia-je hypermetabolické.
(Literatúra) Lepej: Základy nukleárnej medicíny pre rádiologických asistentov. Martin 1998 Vižďa, Lepej, Křížová, Urbanová: Atlas scintigrafie ledvin. Praha, Lacomed, 2002 Bělohlávek, Jarušková, Šimonová, Kantorová: Atlas pozitrónovej emisnej tomografie. Praha, Lacomed, 2003 Prášek: Atlas dynamické cholescintigrafie. Praha, Lacomed, 2004 Vižďa, Křížová, Urbanová: Atlas kostní scintigrafie. Praha, Lacomed, 2006 31
Lang, Kamínek, Trojanová: Nukleární kardiologie. Praha, Galen, 2008 Koranda, Kraft, Libus, Mysliveček: Atlas scintigrafie mozku, Praha, Lacomed, 2008
32
