Ózd Város Jegyzőjének Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Név, leánykori név is: ________________________________________________________ Születési helye, ideje: ______________________________ Állampolgárság: ____________ Anyja neve: ________________________________________________________________ Bejelentett lakóhelye: ________________________________________________________ Bejelentett tartózkodási cím: __________________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ): ____________________________ Képviselőjének neve: _________________________________________________________ Lakcíme: ______________________________ kérem, hogy a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló módosított 164/1995. (XII. 27.) Korm. sz. rendelet 2. § szerinti I. a) szerzési támogatást b) átalakítási támogatást c) közlekedési támogatást megállapítani szíveskedjék. II. Kérem, hogy a szerzési támogatásra való jogosultságot megállapító határozatot meghosszabbítani szíveskedjék. Jelen kérelemhez csatolom: a) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló szakvéleményt, b) saját, valamint a velem egy háztartásban élő közeli hozzátartozóm jövdelemigazolását, c) a súlyos mozgáskorlátozott gyermek gyógykezelésére vonatkozó igazolást* d) a súlyos mozgáskorlátozott vagy a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének másolatát* e) a szállítást végző személy szállítást vállaló nyilatkozatát (mellékelve)* f) arra vonatkozó nyilatkozatot, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépkocsiszerzési támogatásban, gépjármű-behozatali vámmentességben, valamint átalakítási támogatásban (mellékelve)* g) nyilatkozatot arról, hogy egyedülálló (mellékelve)* h) az eltartott kiskorú születési anyakönyvi kivonatát vagy személyi lapját bemutatásra, a bírói ítélet vagy gyámhatósági határozat fénymásolatát i) keresőtevékenységről munkáltatói igazolást vagy adóbevallást, tanulói jogviszony (csak nappali tagozatos) fennállásáról az oktatási intézmény igazolását j) nyilatkozatát, hogy részesül-e fogyatékossági támogatásban (mellékelve) Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, gyermekem személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Ózd, 20________________________ _____________________________ kérelmező/törvényes képviselő aláírása *Csak gépkocsi-szerzési és -átalakítási támogatás esetén.
Nyilatkozatok I. Közlekedési támogatás iránti kérelem esetén kell kitölteni! Fogyatékossági támogatásban részesülök:* IGEN NEM ……............................................. súlyos mozgáskorlátozott aláírása II. Közlekedési, szerzési, átalakítási támogatás iránti kérelem esetén kell kitölteni! -jelenleg munkaviszonnyal rendelkezem:* -jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezem:*
IGEN NEM IGEN NEM …………………………... súlyos mozgáskorlátozott aláírása
III. (Csak gépkocsi-szerzési támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott....................................................................................................................…………..... Ózd, ..…………...............................................................…... szám alatti lakos nyilatkozom, hogy………………………............................. súlyos mozgáskorlátozot házastársam, kiskorú gyermekem, legalább egy éve közös háztartásban élő szülőm, nagykorú gyermekem, testvérem* személygépkocsival történő szállítását vállalom. ................................... súlyos mozgáskorlátozott
................................... bejelentett lakóhelye
....................................... .................................... szállítást vállaló személy aláírása bejelentett lakóhelye
..................................... lakóhely bejelentés ideje szem. ig./lakcímkártya alapján ........................................ lakóhely bejelentés ideje szem. ig./lakcímkártya alapján
IV. (Csak gépkocsi-szerzési/átalakítási támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott nyilatkozom, hogy a gépkocsi-szerzési támogatás iránti kérelmem benyújtását megelőző 7 éven belül saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépkocsi-szerzési támogatásban, gépjármű-behozatali vámmentességben, valamint átalakítási támogatásban. .................................................... súlyos mozgáskorlátozott aláírása V. (Csak gépkocsi-szerzési támogatási kérelem esetén kell kitölteni!) Alulírott nyilatkozom, hogy a gépkocsi-szerzési támogatást egyedülállóként kívánom igénybe venni. (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él. ..............…................................... súlyos mozgáskorlátozott aláírása Ózd, ………………....…….. * megfelelőt kérjük aláhúzni
Jövedelemnyilatkozat A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: ---------------------------------------------------------------------------------Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: ----------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: --------------------------------5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: a. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló b. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló c. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló d. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló e. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló
f. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló g. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló h. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló i. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sz.hely, idő: ------------------------------------------------------------------------------------------------Anyja neve: ------------------------------------------------------------------------------------------------Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek házastársa, unoka, szülő, nagyszülő, egyéb rokon, nem rokon, egyedülálló
Jövedelmi adatok
B/ A jövedelmek típusai
kérelmező
közeli hozzátartozók
jövedelme
a) b) c) d) e) f) g) h)
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingó, ingatlan vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. 4. Nyugellátás, baleseti nyugell., egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Önkorm. és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ell. (munkanélküli jár., rendsz. szoc. és nevelési segély, jöv. pótló támogatások stb.) 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, GYED, családi pótlék, tartásdíj.) 7. Föld bérbeadásából szár. jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv., kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. SZJA v. előleg összege 11. Egészségbizt. és nyugdíjjáradék összege 12. Munkavállalói járadék össz. 13. A család havi nettó jövedelme összesen: (9-10+11+12) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: ................................................... Ft/hó
Összesen:
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Nyilatkozatban közöl adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 10. paragrafus (2.) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Ó z d, ------------------------------------------------------------------------------------------
az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása ----------------------------------------------cselekvőképes hozzátartozók aláírása Kitöltési utasítás 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozó a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. Jövedelemtípusonként a tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
