Oxygen kezelés • egyidejűleg rendezni kell – DO2 többi tényezőjét (CO, hb, sat viszonyok) – fokozott O2 igény okait (láz, WOB, sepsis)
• cél – alv O2 conc növelése – oxygen rezerv növelése (pl intub előtt) – PaO2 javítása
Oxygen kezelés • indicatio – – – – – – –
resusc szívelégtelenség vagy AMI bármilyen sokk fok metab igény (égés, polytrauma, sepsis) postop CO mérgezés légzési elégtelenség (I és II típus) • PaO2 < 60 Hgmm • satO2 < 90%
Oxygen kezelés • ideális eszköz – – – – – – – –
elégséges FiO2 biztosítása (PIF 25-35 {-60} l/min) kontrollált FiO2 teljesítménye a betegtől független 100% oxygent tud biztosítani CO2 retentio elkerülése minimalis légzési ellenállás hatékony és gazdaséágos elfogadható a beteg részéről
Oxygen kezelés
Oxygen kezelés eszközök csoportosítása magas áramlású Venturi maszk
fix teljesítményű redszerek
változó teljesítményű rendszerek
kis áramlású légzőkörök kapacitás nélküli rendszerek
orr szonda < 2 l/min ár
kis kapacitású rendszerek
orr szonda > 2 l/min ár egyszerű oxygen maszk tracheostoma maszk T-darab légzőkör arc sátor
nagy kapacitású rendszerek
reservoiros arcmaszk oxygen sátor
Oxygen kezelés eszköz orrszonda garatszonda egyszerű arcmaszk reservoir zsákos maszk T-darab anaesth légzőkörök oxygen sátor fix telj Venturi maszk
O2 áramlás (l)
O2 concentratio (%)
2-6 4-15 6-10 5-15 2-10 1-8 7-10 6-12
25-40 35-70 35-50 70-95 21-90 21-100 60-80 24,28,25,40,50,60
Oxygen kezelés eszköz orrszonda
egyszerű arcmaszk
reservoir zsákos maszk
O2 áramlás (l)
O2 concentratio (%)
1 2 3 4 5 6 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10
24 28 32 36 40 44 40 50 60 60 70 80 90 99
Oxygen kezelés
• veszélyek – – – –
hypercapnia (holttérnövekedés) hypercapnia (COPD) absorptiós atelectasia (gyors denitrogenálódás) oxygen toxicitás (100%, > 60%)
Párásítás • felső légúti nyh funkciói – melegítés + párásítás • belégzett levegő felmelegítése + telítése vízzel F hőveszteség (felemelegítés + páraképzés)
– filtratio • szennyeződések • microorg
– szerep hőháztartás fenntartásában
Párásítás • abszolút páratartalom (AH) – páratartalom adott gáztérfogatban (mg/l)
• relatív páratartalom (RH) – pára telítettségi % adott hőmérs-en – telített gáz páratartalma • 200C • 300C • 370C
17,5Hgmm 31,3Hgmm 47,1Hgmm
17,1 mg/l 30,4 mg/l 43,4mg/l
Párásítás • isothermiás saturatiós határ (ISB) – ahol a gáz eléri a test hőmérsékletét + a telített páratartalmat ~ carina – helyzete függ a belégzett gáz páratartalmától, hőmérsékletétől – ISB alatt az áramlás nem turbulens – ISB fölött turbulens ár J hő- és párafelvétel ill leadás – intubáció lefelé tolja
• napi 250ml folyadékvesztés tüdőn át
Párásítás
+ 38g/m3 = 0,019g/VT =17,1g/óra =410g/die
- 25g/m3 = 0,0125g/VT =11,25g/óra =270g/die
Párásítás • csökkent páratartalmú gáz- akut eset – – – –
légutak kiszáradása hőveszeteség ↓ciliaris functio - (50-)75% RH kell tr és (prox)br epithel károsodás • bm károsodás, cytoplasma és mag degeneratio, sejt desquamatio, ulceratio
– – – –
váladék retentio, atelectasia kis légúti collapsus ↓C , KR ↓surfactant aktivitás
• krónikus esetben már kisebb probléma
• túlpárásítás
Párásítás
– T > 370C vagy abs humiditás > 44mg/l (ritka) – nyh passzív tényezővé válik – aerosol kezeléskor (foly balance)
• következmények – – – – – – –
nyh sérülés hőpangás tüdőoedema insens tüdő vízvesztés elmarad (foly balance) vízmérgezés LC surfactant károsodik
Párásítás • célérték – 32-36oC és 95-100% RH – min 30 mg/l AH
• ideális párásító – – – – – – – – –
célérték teljesül beállított hőmérséklet stabil magas FGF nem befolyásolja a paramétereket egyszerű párásítás bármilyen gázkeverék esetén jó spont és kontr lélegeztetésnél is jó sterilitás tartható R, C, VD változás nem jelentős (biztonsági rendszer és riasztások)
Párásítás • módszerek – passzív – aktív (külső hő és víz)
• típusok – kis flow (< belégz flow ~ "mellészív") • buborékos, szórós
– nagy flow • többi
• többlet légzési munka – ~ flow (HME, FP) – ~ páratartalom (HME)
Párásítás buborékos-hidegvizes (draw through) – – – –
alacsony hőmérséklet csak természetes légúthoz 9mg/l szobahőn (50%RH) O2 th (?)
nebulizátor – típusai • UH • mechanikus • hajtógázos (Bernoulli elv)
– nem szabályozható – intermittálva (gyógyszerrel is) – CPAP, jet
Párásítás booster
Párásítás booster – – – – –
+ HME (passzív + aktív) MV 2-12 l/min ci: BW < 20 kg, TV < 200ml T: 35oC HME-vel víz: 3 ml/h (+/- 20%)
HME – – – – – –
Párásítás
passzív hatás (hő és víz feltartása) eff (moist output = 37,6 - moist loss): 22-30 mg/l AH + VD és R kombinálható filterrel tartós használat csak klinikum értékelése mellett olcsó, egyszerű
Párásítás HME • kondenzációs – jó hővezetés, gyors hőkiegyenlítődés
• higroszkópos – gázból a vizet adsorbeálja – rossz hővezetés J hatásosabb – 20-25 mg/l AH
• hidrofób – – – –
a vizet taszítja nagy felület+rossz hővezetés J legjobb 30 mg/l AH filtrál is
Párásítás
filter • MPV (micr penetr value) • típusai
– hidrofób membrán (99,999%) – elektrosztatikus (99,98%)
bacillus subtilis
átjutó bacillus
filter eff (MPV)
10 000 000 (107)
1 000 000 100 000 10 000 1 000 100 10
90 99 99,9 99,99 99,999 99,9999
HME filter • típusai – 1. gen higroszkópos – 2. gen higroszkópos (+elektrostat réteg) – fokozatos vízabs J effL, RK – hidrofób
Párásítás HME filter – kontraindikációk • • • • • • •
túl sok secretio (R, ineff) túl kicsi VT (CO2 ret) túl nagy VT (> 1l ineff) magas spont Vmin (>10 l/min) (R~t) csökkent légzési rezerv T < 32oc aerosol kezelés
Párásítás • fűtött párásító – – – – – – – – – – –
draw through, draw over molekuláris víz (gőz) nagy áramlású - közel 100% RH (jó beállítással) szakaszos – folyamatos adagolású termisztoros servo control fertőzésveszély (?) magas compl kondenzáció (betegközeli 100% RH-t jelez) túl magas T → betegbe jutó gáz páratartalma ↓ dist flowmérésnél a triggerelést befolyásolja alk: T-piece
Párásítás
Párásítás véres váladék tapadós váladék hypothermia Vmin > 10l Vt < 300 v > 1000ml
n
i
HME i
i
FP booster + HME
n
n > 4 csere/24h
túlpárásítás
Inhalációs kezelés • előnyök – magas lokális koncentráció – kevesebb mellékhatás (alacsony plazmakonc) – gyors hatásbeállás
• hátrányok – pontos dózis nem ismert – veszteség • 5-10% szájban marad, lenyelődik • 70-80% visszasodródik • csak 10-20% jut le
Inhalációs kezelés 15-40 μm
• hatékonyság
8-15 μm
– részecskeméret – gyógyszerköd sűrűsége – hőmérséklet
2-8 μm
<2 μm
részecskeméret (μm) inhal áramlás ködsűr, hőmérs állíth
nebulizátor
UH porlasztó
dozír aeroszol
norm: 2-5 mikro: 0,5-2 6-8 l/min -
0,5-10
2-5
0,5-10(-30) l/min +
1-2 l/s -
Inhalációs kezelés • nebulizátor – – – –
SVN (small volume neb) mainstream sidestream (3-10 l/min) ~ 5% jut le
Inhalációs kezelés • MDI vs neb – – – – – – –
~ 5% jut le chamberrel az hatékonyságú egyszerűbb olcsóbb megbízhatóbb inf risk kisebb nem zavarja a resp-t!!!
Inhalációs kezelés • hatékonyságot befolyásoló tényezők gépi lél-kor – neb + MDI • ETT méret (tubus miatt eleve 2x dózis kell!!!) • egyidejű párásítás (40-50%-kal csökken) • obstructio mértéke
– neb • • • •
neb helyzete (géphez közel jobb!!!) kezelési idő I:E resp típusa
– MDI • típus • befúvás időzítése (insp eleje)
Inhalációs kezelés • gyógyszerek – beta mimetikum • 2-6(-több puff) rövid hatású • neb v hosszú hatású opt dózis ismeretlen • rövidebb hatásidő gépi lél-ben ( gyakrabban adható
– anticholinerg • opt neb dózis nem ismert
– steroid • vsz jó, de nincs adat rá
Inhalációs kezelés • gyógyszerek – ab • • • •
ag-ok, ribavaran, polymyxin, ampho B rizikó betegekben (immunsupr, bronchiectasia, cysticis fibr) magasabb conc érhető el VAP-ban jó lehet, de nincs adat + reziszt veszélye nagy
– vasodil • NO, PGI2, PGE1 • egyelőre „rescue”
– surfactant • ARDS-ben, drága, haszna felnőttön nem bizonyított
– nyákoldó – víz
