SnnneruvATTrNG.
is een eeuwenouden hardnekkigprobleem.Eén van de Middelenmisbruik is doorgaanmet gebruikondanksde kenmerkenvan middelenmisbruik negatieveconsequenties ervan.Weerstandtegenveranderingvan gebruikis Motivatiewordtook wel beschrevenals een functie dan ook nietverwonderlijk. van weerstand:toenamevan weerstandbetekenteen afnamevan motivatie. van middelenmisbruik zijnnietaltijd Cliëntendie deelnemenaan behandeling te veranderen.Daaromis het meten ook gemotiveerdhun verslavingsgedrag van belangbinnende verslavingszorg. van motivatievoor gedragsverandering In deel één van het huidigeproefschriÍt wordtde vraag beantwoordof motivatievoor gedragsverandering betrouwbaaren validete meten is met behulpvan betrouwbareen validevragenlijsten. Daarnaastis geblekendat motivatieeen belangrijkevoorspellervan het slagenvan veranderingis, en is het dus van belangmotivatievoor gedragsverandering te bei'nvloeden in de verslavingszorg. Motiverende gespreksvoering (motivational interviewing, Ml) is een doeltreffende en niek om m iddelenm isbruik te veranderen. kosteneÍf ectievegesprekstech lijktvoor de hand liggend.Zowel lmplementatie ervanin de verslavingszorg in dezetechniek,als voor het garanderen voor de trainingvan hulpverleners zijn codeersystemen nodigom implementatie van de daadwerkelijke gespreksvaardigheden van hulpverleners te coderen.In deel twee van het van wordtde vraagbeantwoordof gespreksvaardigheden huidigeproefschrift op een betrouwbareen valide met name Ml-vaardigheden, hulpverleners, manierkunnenwordengecodeerd. te beantwoorden, wordt in hoofdstuktwee Om de eersteonderzoeksvraag de UniversityoÍ RhodelslandChange een Amerikaansevragenlijst, Assessment(URICA),in het Nederlandsvertaald.Dezevragenlijstis
id I
S U M M A R YI N D U T C H
gebaseerdop een invloedrijkmotivatiemodel binnende verslavingszorg, namelijkde Stadiavan Verandering(stagesof change,SoC):vooroverwegen (nietnadenkenover verandering), overwegen(nadenkenover verandering), (eenbeslissing voorbereiden oververandering is genomenen de verandering wordtvoorbereid), actie(actiefuitvoerenvan verandering) en volhouden (volhouden van verandering en terugvalvoorkomen). Omdatde URICA-NLin hoofdstuktwee is ingevulddoormensen(N=151)uit de algemenebevolking Amerikaansevragenlijstdie verwijzennaar zijn de itemsin de oorspronkelijke g verwijderd.ConÍirmatieve factoranalyse een behandelsettin over de factorstructuur resterende24 itemswijstuit dat de oorspronkelijke niet kan wordenbevestigd.Uit de principalecomponenten-analyseblijktdat er vier factorenmet een eigenwaardegroterdan 1 zijn,die kunnenworden 'overwegen','actie'en geïnterpreteerd als vier SoC:'vooroverwegen', 'volhouden'. basisvan deze vierfactorenwordenvier Op schalen geconstrueerd met een goedeinterneconsistentie. De intercorrelatie tussen 'overwegen'en 'volhouden' de schalen is echterhogerdan die tussen 'overwegen'en'actie'en 'actie'en 'volhouden'.Verderzijn de vertaaldeitems soms langen daardoormoeilijkerte begrijpenen verwijzenze, net als de Amerikaanseitems,naareen 'probleem'.Om motivatievoor gedragsverandering te metenzou het logischerzijn dat de itemsverwijzen naar'gedrag'.Daaromwordtbesloteneen nieuwevragenlijstte ontwikkelen te meten. om motivatievoor gedragsverandering In hoofdstukdrie wordtde constructieen de evaluatievan de níeuwe vragenlijstom motivatievoor veranderingte metenbeschreven:de Vragenlijst (Motivation MotivatievoorVerandering for ChangeQuestionnaire, MfCQ).De van de nieuwevragenlijstis deelsgebaseerdde SoC. itemverzameling van het SoCDaarnaastwordentwee processen,die door de ontwikkelaars modelzijnbeschreven als van invloedop verandering, als basisgenomen voor de overigeitemverzameling: de voor-en nadelenvan veranderingen de mate waariniemandvertrouwenheeft,zijn mogelijkheden om te veranderen 128
tNDUToH Sutr,trunRnv
(eigen-efÍectiviteit). Het SoC-modelis bekritiseerd, onderanderemet de vraag of de verschillende stadiavan veranderingwel daadwerkelijk bestaanof dat er wellichteerdersprakeis van een onderliggend continuumvan bereidheidtot verandering.Daaromwordter over nieuwe34 itemseen confirmatieve factoranalyse uitgevoerdom de SoC te bevestigen. De data voor de nieuweMfCQ zijn verzameldbij mensendie verschillenin motivatieom hun drinkgewoontes te veranderen:patiëntendie in (N = 118),mensenuit de algemene behandeling zijnvooralcoholproblemen (N=139).Op basis bevolking(N =71)en eerstejaars studentenpsychologie van een score> I op de AlcoholUse DisorderldentiÍication Test wordteen (N=183) geselecteerd. subgroepmet gevaarlijkedrinkgewoontes in dezesubgroepwijst uit dat de drie SoC factoranalyse ConfÍrmatieve (vooroverwegen, overwegen,actie)niet kunnenwordenbevestigd.Een analysebevestigtechterook nieteen onderlÍggende volgendeconfirmatieve tot verandering. factorvan bereidheid Uit de principale componentenanalyse blijktdat de itemsdie verwijzennaaroverwegingen rondomveranderingén de voordelenvan veranderingladenop één factor.Daarnaastis er een Íactordie gei'nterpreteerd kan wordenals de nadelenvan veranderingen een factordie geïnterpreteerd kan wordenals de inschatting van eigen-effectiviteit. Op basis 'intentie van deze drie factorenwordener drie schalengeconstrueerd: voor 'nadelenvan verandering'en 'eigen-effectiviteit' verandering', met een goede interneconsistentie. mensendie verschillen Dezedrieschalenonderscheiden te veranderen,en is een positiefverband in motivatieom hun drinkgewoontes 'intentie (MfCQ)en de drieschalenvan de tussende voorverandering'schaal (RCO).Zowelde'intentievoor Readinessto ChangeQuestionnaire en'actie'schalen(RCO) verandering' schaal(MÍCQ)als de'precontemplatie' onderscheiden de mensenuit de algemenebevolkingdie na zes maanden niet hebbenveranderdoÍ meer minderzijn gaan drinken,hun drinkgewoontes alcoholdie zijngaandrinken.De'actie'schaal(RCO)en de hoeveelheid voor tijdensde voormetingwerd gedronken,zijn echtervoorspellend 129
S U M M A R YI N D U T C H
veranderingvan drinkgewoontes. DezeÍollow-upgegevensvan de zelÍrapportage van de drinkgewoontes moetenwel voorzichtigworden geïnterpreteerd omdatze bijvoorbeeld níetzijn vergelekenmet uríneanalyses ter controlevan de betrouwbaarheid. De eersteonderzoeksvraag, of motivatievoor gedragsverandering te metenis met behulpvan betrouwbareen validevragenlijsten kan deels positiefwordenbeantwoord.Zowelde schalenvan de URICA-NLals de schalenvan de MÍCQ zijn betrouwbaar; daarnaastonderscheidtde laatste vragenlijstmensendie verschillenin de mate van motivatievoor verandering van drinkgewoontes. De gegevensover de voorspellende validiteitvan de MfCQ in hooÍdstuk3 moet echtervoorzichtigwordengeïnterpreteerd. De voorspellende validiteitvan zowelde URICA-NLals de MfCQ zou met meer betrouwbareÍollow-upgegevensin de toekomstkunnenwordenonderzocht. Wat betrefthet daadwerkelijk bestaanvan verschillende stadiavan veranderingof een onderliggend continuumvan bereidheidtot verandering, gevende resultatenin hoofdstuktwee en drie meer aanleidingte pleitenvoor een onderliggend continuumdan voor het bestaanvan verschillende stadia. Zowelde hoge intercorrelaties van de URICA-NLals de factor'intentietot verandering'ondersteunendezegedachte.De huidigeresultatenzijn echter niet geschiktom een hardeuitspraakte doen over het bestaanvan de diverse stadia.BovendienheeÍthet SoC- modelgroteheuristischewaarde(Littrel& Girvin,2002\. ln deel twee van het huidigeproefschrift wordthet belangvan motiverende gespreksvoering (motivational interviewing, Ml) en algemene gespreksvaardigheden in de verslavingszorg benadrukt.Ten eersteomdat Ml zoweleen doeltreffende gesprekstechniek als een kosteneffectieve is gebleken.Ten tweedeomdatfactorenals empathie,echtheiden cliëntgerichtehoudingvan ínvloedzijn geblekenop behandeluítkomsten in zowelde psychotherapie als een medischebehandeling. Daaromis van belangaan beidenaandachtte bestedenin de verslavingszorg. 130
Suuvnny tNDUTcH
In hoofdstukvierwordende principesen valkuilenvan Ml uitgebreid beschreven.Het eersteprincipeis dat van onvoorwaardelijke acceptatiedoor een hulpverlener, het tweedeis het uitvergroten van cognitievedissonantie, het derde is het meegaanmet eventueleweerstandvoor veranderingen het vierdeis vertrouwenin de eigen-eÍfectiviteit van de cliëntvergroten.In de eerstebeschrijving Ml (Miller& Rollick,1991)wordtnog een vijfdeprincipe genoemdnamelijkhet vermijdenvan discussie.ln2002wordtdit principe beschrevenals een valkuilvan motiverendegesprekvoering namelijkhet kiezenvan één kant in een gesprekover verandering.De overigevalkuilen zijn:meervragenstellendan reflecteren: de cliëntconfronteren,beschuldigen, veroordelenen labelen;voor de cliëntuit te hollenin het veranderproces en expertzijn van verandering.ln hoofdstukvier wordtverderde inhoudvan de Motivational lnterviewing SkÍllCode(MISC;Miller,2000)kritischgeëvalueerd. Het blijktdat alleprincipesvan Ml in de MISCaanwezigzijn,maar nietalle valkuilen.De MISCwordtvervolgenstoegepastop 39 hulpverlener-cliënt rollenspelgesprekken tijdenseen trainingMl. Vijf onafhankelijke codeurs komenvoor meer dan 80% overeenop de algemenebeoordelingen van de 'acceptatie'. MISC zoalsbijvoorbeeld Verderkomenzij voor tweederde overeenwat betrefthet coderenvan individuelehulpverleneren cliëntuitspraken. Tenslottewordenverbatimtekstenvan drie hulpverlenercliëntgesprekken,die in grotemate overeenkomenmet een ideaalmotiverend gesprek,onderzocht op het voorkomenvan Ml-valkuilen. Hulpverleners blijken ondankseen hogematevan toepassenvan de principesvan Ml, toch in enkeleMl-valkuilen te trappen.Dezevalkuilenkunnennietwordengecodeerd met behulpvan de MISC.Dit maaktde MISCeen minderbruikbaarinstrument om een trainingin motiverendegesprekvoering te beoordelen. In hoofdstukvijf wordthet effectvan algemenegespreksvaardigheden zoalsempathie,echtheiden structurering van een gesprekin zowelde psychotherapie, dokter-patiënt communicatieals in de verslavingszorg benadrukt.Uit de psychotherapie studiesen de dokter-patiënt 131
S U M M A R YI N D U T C H
communicatieliteratuur blijktdat deze algemenevaardighedenefÍecthebben Er zijn in deze onderzoeksgebieden op de uitkomstvan een behandeling. dan ontwÍkkelddie aandachtbestedenaan deze ook diversecodeersystemen Binnende verslavingzorg is er maar één instrument algemenevaardigheden. dat specifiekaandachtbesteedtaan algemenegespreksvaardigheden: de Yale Adherenceand CompetenceScale(YACS,Carroll,2000).Met dit kunnenhulpverlenersvaardigheden codeersysteem zowelop'f requentievan 'bekwaamheíd van uitvoering'worden voorkomen'alsop beoordeeld. De YACS heeftechtergeen itemsgeformuleerd die niet in een mogenvoorkomenzoalshet in discussie verslavingshulpverleningsgesprek gaan met een cliënt.Verderblijktuit de vergelijking van de YACS met de codeersystemen uit psychotherapiestudies en de dokter-patiënt dat er enkeleessentiële elementenmissen.Daarom communicatieliteratuur, wordtbeslotende YACS algemenegespreksvaardigheden items uit te breiden met itemsvanuitde psychotherapiestudies en de dokter-patiënt communicatieliteratuur en wordener'verboden'gesprekselementen toegevoegd.Verderwordtde maniervan coderenveranderdzodater een praktischinstrumentontstaat:het Codeersysteem voor de Integriteitvan een - Algemenegespreksvaardigheden (CodingSystemfor Integrity Behandeling of Treatment- Generalcommunication skills;CoSIT-G).In totaalbevatde 'frequentie' en 'bekwaamheid' meten. CoSIT-G24 itemsdie op In hoofdstukvijf wordentwee studiesbeschrevenwaarinde CoSIT-G wordtgebruiktdoor in totaalnegenonafhankelijke codeurs.Vier codeurs gesprekkenin de verslavingszorg coderen83 hulpverlener-cliënt en vijf coderen119 hulpverlener-cliënt rollenspellen verzameldrondomeen training motiverendegespreksvoering. De diversehulpverleners verschillenin opleidingsniveau De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en werkervaring. in 'bekwaamheid'van van de scoreop beidestudiesis goed,met uitzondering het item'complimenteren'. Verderis de CoSIT-Gin staathulpverleners met van elkaarte onderscheiden. een verschillende opleidingsniveau Een 132
SuvvRnY rNDUToH
beperkingvan deze studieis dat de CoSIT-Gniet is vergelekenmet de YACS, en de voorspellende validiteitvan de CoSIT-Gniet is onderzocht. In hooÍdstukzes van het huidigeproefschrift wordende tot nu toe ontwikkeldecodeersystemen voor Ml geëvalueerdop basisvan reeds gepubliceerde gegevens.Het eersteinstrumentis de SimulatedClient InterviewRatingScale(Arthur,1999),waarvanechteronduidelijkis of het nu de frequentieoÍ bekwaamheidvan Ml-technieken meet.Daarnaasthebben Barsky& Coleman(2001)de Motivational Interviewing ProcessCode ontwikkeld,waarmeezowelde principesen valkuilenvan Ml kunnenworden gecodeerd.De door hen gerapporteerde interbeoordelaarsbetrouwbaarheden zijn echterondermaats.RecentelijkhebbenLaneand Rollnick(persoonlijke communicatie) de BehaviourChangeCounselling Index(BECCI)ontwikkeld om een trainingin dezeaan Ml verwantetechniekte evalueren.Er zijn echter nog geen gegevensbekendover de psychometrische kwaliteitenvan de BECCI.Tenslotteis er de Motivational lnterviewing SkillCode (Miller,2000), uitgebreidbeschrevenin hoofdstukdrie,die alle principesvan Ml bevat,maar nietallevalkuilen.Daarnaastis het een arbeidsintensief instrument. Daaromis een nieuwcodeersysteem ontwikkeldin aanvullingop de CoSIT-G:het - Motiverende voor de Integriteit Codeersysteem van een Behandeling (CodingSystemfor the Integrityof Treatment- Motivational Gesprekvoering lnterviewing; CoSIT-Ml).Alleprincipesvan Ml wordeneringecodeerdop 'Írequentie'en 'bekwaamheid' van Mlevenalsde aan-of afwezigheid valkuilen.Daarnaastzijner 17 itemsgeformuleerd die een Nederlands protocolvoor Ml (Schippers& de Jonge,2002)beschrijven, die gescoord wordenop'frequentie'.In totaalbestaatde CoSIT-Mluit 29 itemswaarmeevijf vooren na een trainingin motiverende onafhankelijke codeurs47 rollenspellen gesprekvoering tussende vijf coderen.De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid 'bekwaamheid' van de scoreop codeursis goed,opnieuwmet uitzondering De scoresop de principesvan Ml op van het item'complimenteren'. 'Írequentie', getraptzijnen het waarinhulpverleners het aantalMl-valkuilen
133
f
SutvttrlnRy tN DUTCH
inhoudvan een hulpverleningsgesprek. Dezegegevenskunnenworden gebruikttijdensde supervisievan een hulpverlener of om de vaardigheden te relaterenaan de uitkomstenvan zijn behandelingen. van een hulpverlener
135
S U M M A R YI N D U T C H
genomenhebben,verschillen aantalstappenin het protocoldat hulpverleners vóoren ná de Ml-training. De bekwaamheid waarmeehulpverleners de principesvan Ml toepassen,verschiltechterniet vóór en ná de Ml-training. Voor een toenamevan bekwaamheidvan gesprekvoering is wellichtmeer trainingnodig.Verderis in dezestudiede CoSIT-M|nietvergelekeneen ander codeersysteem voor Ml, dat zou wel gewenstzijn in een volgendestudieom de validiteitbeterte onderzoeken. De tweedeonderzoeksvraag, of gespreksvaardigheden van hulpverleners, met name Ml-vaardigheden, op een betrouwbareen validemanierkunnen wordengecodeerd,kan positiefwordenbeantwoord.De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de zowelMISC,de CoSIT-Gals de CoSIT-Mlzijnredelijktot goed.De inhoudsvaliditeit van de MISC is echter en de concurrerende validiteitvan de CoSIT-Gen de CoSIT-Ml bekritiseerd moet naderwordenonderzocht.Daarnaastblijftcoderenvan hulpverlenersgesprekken, ondankshet vereenvoudigen van de bestaande en neemthet trainenen begeleidenvan codeurs systemen,arbeidsintensief veel tijd in beslag.Onderzoekers die de implementatie van evidence-based behandelingen bestuderenmoetenzich dit realiseren.Het verdient aanbevelingom tevorente bepalenwelkevragenmen met de codeerdatawil om, op basisdaarvan,een geschiktcodeersysteem beantwoorden te kiezen. Alle in het huidigeproefschrift besprokeninstrumenten, de URICA-NL,de MfCQ,de MISCen de CoSIThebbenhun waardein de verslavingzorg en zijn toepasbaar.De URICA-NLis geschiktom volgenshet SoC-modelmensenin te delenin verschillende stadia,waar zich echterwel het probleemvan de gelijkescoresop diverseschalenvoordoet.De scoresop de schalenMfCQ geveneen completerbeeldvan iemandspositiein het veranderproces en de 'intentievoor verandering'schaalis gevoeligvoor kleineverandering.De MISC kan gebruiktwordenom gedetailleerd te een hulpverleníngsgesprek analyseren,en de interactietusseneen hulpverlener en een cliëntin kaartte brengen.De CoSITis geschiktom snellereen overzichtte gevenvan de 134
