OVERGEWICHT IN DRENTHE
December 2004 Cees Bos, epidemioloog Nynke van Zanden, epidemioloog Alies van der Neut-Noordenburg, jeugdarts GGD Drenthe Overcingellaan 19 9401 LA Assen Tel.: 0592 306300 www.ggddrenthe.nl
[email protected] [email protected] [email protected]
INHOUDSOPGAVE Samenvatting 1.
Inleiding
2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.
Definities en prevalentie van overgewicht en obesitas Overgewicht en obesitas bij kinderen Overgewicht en obesitas bij volwassenen Relatie overgewicht/obesitas en sociaal economische status Overgewicht/obesitas en de gevolgen voor de gezondheid
3. Overgewicht in Drenthe 3.1. De prevalentie van overgewicht bij kinderen in Drenthe 3.2. De prevalentie van overgewicht bij volwassenen in Drenthe 3.2.1.Regionale verschillen in overgewicht bij volwassenen 3.3. De Body Mass Index en gezondheidsklachten in Drenthe 3.4. Body Mass Index en leefstijl 4
Conclusies en aanbevelingen
Literatuur
SAMENVATTING De GGD Drenthe heeft in 2003 de prevalentie van overgewicht en obesitas in Drenthe onderzocht, onder volwassenen en bij de jeugd. Voor volwassenen werden gegevens uit de gezondheidsenquête, die in 2003 door de GGD werd gehouden, gebruikt. De gegevens werden vergeleken met gegevens uit databestanden uit o.a. 1987, 1991 en 1996. Kinderen worden een aantal keren in hun schoolleeftijd onderzocht door de jeugdarts of –verpleegkundige. Zo kunnen gegevens over de hele groep Drentse kinderen verzameld worden. Deze zijn gebruikt voor het vaststellen van overgewicht bij kinderen in Drenthe. Steeds meer mensen in Nederland hebben overgewicht of ernstig overgewicht (obesitas). Mensen die te zwaar zijn, hebben een grotere kans op ziekten en een lagere levensverwachting. Bovendien heeft wie op jonge leeftijd te zwaar is een grote kans dat de rest van zijn of haar leven te blijven. Een individu heeft overgewicht als de body mass index (BMI, kg/m2) groter is dan 25; van obesitas is sprake bij een BMI van boven de 30. Voor kinderen gelden andere drempelwaarden. Behalve BMI waarden, wordt in dit rapport ook een verband gelegd met gezondheidsaspecten en sociodemografische gegevens. Volwassenen Het percentage volwassen Drenten met overgewicht ligt boven het landelijk gemiddelde: 37% tegen 34 % gemiddeld. Dat geldt ook voor obesitas: 12% tegen 10% gemiddeld. Het is een groeiend probleem: tussen 1991 en 2003 nam het aantal volwassen Drenten met overgewicht toe met 29%. De leeftijdsgroep 20 t/m 34 jaar kende de grootste stijging, met name bij vrouwen. Het aantal volwassen Drenten met obesitas verdubbelde in die tijd. Op populatieniveau is de sociaal economische status (SES) van het individu van invloed. Onder personen met een lage SES komt overgewicht aanzienlijker vaker voor dan bij personen met een midden SES of een hoge SES. Kinderen Van de Drentse leerlingen van groep 2 van het basisonderwijs heeft 10% overgewicht en 3% obesitas. Van de leerlingen van klas 2 van het voortgezet onderwijs heeft 14% overgewicht en 3% obesitas. Dat betekent dat in groep 2 van het basisonderwijs gemiddeld één op de zeven kinderen en in klas 2 van het VO één op de zes kinderen een zwaarder dan normaal gewicht heeft. -4-
Bij de kinderen van groep 2 uit 1996 blijkt in 2003 een stijging van het aantal kinderen met overgewicht of obesitas van 17%. Van de kinderen die in groep 2 een normaal gewicht hadden, had 10% acht jaar later overgewicht of obesitas. Medische consumptie Vergeleken met personen met normaal gewicht, hebben mensen met overgewicht of obesitas een hogere medische consumptie, gemeten in contacten met huisarts of medisch specialist gedurende drie maanden en in medicijngebruik. Gebleken is dat mensen met obesitas meer dan gemiddeld sociale en of psychische problemen hebben. Obesitas kan zowel oorzaak als gevolg daarvan zijn. Roken Er is verband tussen rookgedrag en overgewicht. Van de volwassen Drenten die roken heeft 43% overgewicht, tegen 47% van de volwassen Drenten die nooit hebben gerookt en 56% van de Drenten die vroeger hebben gerookt. Eten In de periode dat de overgewichtcijfers stegen, nam de belangstelling af voor wat er in het eten zit. Het percentage Drenten dat zegt meestal of vaak te letten op de samenstelling van voedingsproducten, daalde van 32% in 1991 naar 26% in 2003. De campagne in 1998 die de aandacht vestigde op vet in voedingsproducten heeft wel effect opgeleverd dat echter niet blijvend was. Bewegen Ondanks dat de gemiddelde energie-inname uit voedsel in Nederland de laatste decennia daalde, steeg de prevalentie van overgewicht. Daaruit blijkt dat de gemiddelde hoeveelheid beweging nog sterker is afgenomen. Andere onderzoeken bevestigen dat. De mate waarin volwassen Drenten met overgewicht bewegen, verschilt niet significant met die van de volwassen Drenten zonder overgewicht. Wel sporten de Drenten met een normaal gewicht vaker dan die met overgewicht; Drenten met obesitas sporten nog minder vaak. Minder sporten kan zowel oorzaak als gevolg zijn van overgewicht. De Gezondheidsraad geeft aan dat ter voorkoming van overgewicht de hoeveelheid dagelijkse beweging een grotere rol speelt dan incidenteel bewegen zoals sporten. -5-
1. INLEIDING Overgewicht is een groeiend probleem in Nederland. Overgewicht en vooral ernstig overgewicht (obesitas) hebben consequenties voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Met de toenemende prevalentie van overgewicht, zullen ook de gezondheidsklachten van de Nederlandse bevolking toenemen. Momenteel heeft ruim 10% van de volwassen Nederlanders ernstig overgewicht, wat de komende jaren zal stijgen tot 15%. En niet alleen volwassenen worden te zwaar, maar ook kinderen en adolescenten. Steeds meer wordt onderkend dat overgewicht en obesitas sterk groeiende en kostbare gezondheidsproblemen zijn, omdat ze gepaard gaan met een verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, galstenen, klachten aan het bewegingsapparaat en psychosociale problemen. De ongunstige samenstelling van ons voedsel en risico’s op ziekten door overgewicht bekorten volgens het RIVM de levensverwachting in Nederland met minstens 2 jaar. ‘Drenthe voortdurend aan kop’, stond eind september 2004 boven een bericht op het CBS-websitemagazine: ‘Overgewichtproblematiek begon in Noordoost Nederland’. In de periode 1981-1983 was Drenthe met 41% te dikke mensen al koploper; in 2002-2003 was dit opgelopen tot 51% en gedurende die periode is dit het hoogste percentage van Nederland gebleven.’ Reden temeer voor GGD Drenthe om op grond van eigen databestanden en onderzoek te kijken of dit beeld bevestigd wordt.
-6-
2. DEFINITIES EN PREVALENTIE VAN OVERGEWICHT EN OBESITAS De Gezondheidsraad schrijft in haar rapport Overgewicht en obesitas: ‘Wereldwijd heeft de prevalentie van overgewicht en obesitas epidemische vormen aangenomen. Ook in Nederland is de prevalentie de laatste decennia toegenomen. Momenteel heeft 40% van de volwassen Nederlanders overgewicht en 10% hiervan heeft obesitas’. Om te berekenen of er kwestie van overgewicht is, wordt de Body Mass Index (BMI) gebruikt. De BMI van een individu is het gewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters: kg/m². Volgens de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) is er bij volwassenen sprake van overgewicht bij een BMI-waarde tussen de 25 en 30 kg/m². Bij een BMI-waarde van 30 kg/m² of meer wordt gesproken van obesitas (ernstig overgewicht). De term overgewicht kan aanleiding zijn voor spraakverwarring. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bijvoorbeeld geeft in haar Statistisch Jaarboek 2004 percentages voor overgewicht waar obesitas bij in is begrepen. In dit rapport wordt echter de definitie van de WHO gehanteerd: overgewicht is een BMI-waarde van 25-29,9 en met obesitas wordt altijd een BMI-waarde bedoeld van ≥ 30. In tabel 1 staat de classificatie van BMI-waarden voor volwassenen. Obesitas wordt op grond van de ziekterisico’s soms onderverdeeld in drie niveaus, waarbij niveau I gepaard gaat met een matig ziekte risico en niveau III met een zeer ernstig ziekterisico (1). Tabel 1. Classificatie van Body Mass Index (BMI) voor volwassenen classificatie BMI (kg/m²) Ziekte risico <18,5 ondergewicht gemiddeld 18,5-24,9 normaal gewicht verhoogd ≥ 25-29,9 overgewicht 25-27,49 - licht overgewicht 27,5-29,9 - matig overgewicht ≥ 30 ernstig overgewicht (obesitas) - 30-34,9 matig - niveau I - 35-39,9 ernstig - niveau II zeer ernstig - ≥ 40 - niveau III (morbide obesitas)
2.1. Overgewicht en obesitas bij kinderen De BMI geeft bij kleine kinderen een overschatting van overgewicht en bij lange kinderen een onderschatting van het overgewicht. Daarom zijn -7-
voor kinderen de drempelwaarden voor overgewicht en obesitas leeftijden seksespecifiek (2) (tabel 2). Uit een studie van Kolbe (11) blijkt dat 14% van kleine kinderen die tot hun derde jaar kampen met overgewicht, dikke volwassenen worden. Daarnaast bleek dat 41% van de 7-jarigen met overgewicht ook overgewicht hebben als volwassene. Volgens Kolbe kan men bij kinderen algemeen stellen dat, hoe langer het overgewicht bestaat, bijvoorbeeld vanaf de kleuterleeftijd tot in de puberteit, hoe groter het risico is dat ze ook als volwassene last zullen hebben van overgewicht. Tabel 2. Drempelwaarden van BMI (kg/m²) voor overgewicht en obesitas jongens meisjes leeftijd overgewicht obesitas overgewicht obesitas 3 17,9 19,6 17,6 19,4 4 17,5 19,3 17,3 19,1 5 17,4 19,3 17,1 19,2 6 17,5 19,8 17,3 19,6 7 17,9 20,6 17,7 20,5 8 18,4 21,6 18,3 21,6 9 19,1 22,8 19,1 22,8 10 19,8 24,0 19,9 24,1 11 20,5 25,1 20,7 25,4 12 21,2 26,0 21,7 26,7 13 21,9 26,8 22,6 27,8 14 22,6 27,6 23,3 28,6 15 23,3 28,3 23,9 29,1 16 23,9 28,9 24,4 29,4
Toenemend overgewicht bij kinderen Uit landelijke groeionderzoeken onder kinderen en jongvolwassenen van 0-21 jaar bleek dat in 1997 13% van de jongens overgewicht had. In 1980 lag dit percentage nog op 10%. Van de meisjes had in 1997 14% overgewicht, tegen 9% in 1980. Zoals blijkt uit figuur 1 is de prevalentie van overgewicht bij meisjes het sterkste gestegen bij jonge kinderen vanaf 3 jaar (2). Voor jongens, niet in de figuur weergegeven, geldt hetzelfde.
-8-
prevalentie (%)
Figuur 1. Overgewicht en obesitas bij meisjes, gemeten in landelijke groeionderzoeken 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 leeftijd
1980 overgewicht 1980 obesitas
leeftijd
1997 overgewicht 1997 obesitas
2.2. Overgewicht en obesitas bij volwassenen Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat in 1997 45% van de mannen en 35% van de vrouwen van 20-59 jaar overgewicht had. In de periode 1976-1997 is het percentage obesitas in Nederland ongeveer verdubbeld. Deze stijging van het vóórkomen van ernstig overgewicht lijkt zich ook na 1997 voort te zetten (4). CBS cijfers geven een zelfde beeld: in 1981 had 33% van de volwassen mannen en 24% van de volwassen vrouwen overgewicht, in 2000 was dat 39% en 30%. Obesitas bij mannen steeg in die periode van 4% naar 9%, bij vrouwen van 6% naar 10%. Figuur 2 geeft de toegenomen prevalentie weer van overgewicht en obesitas bij volwassen mannen en vrouwen, in de periode 1981-2000.
-9-
Figuur 2. Overgewicht en obesitas bij volwassen mannen en vrouwen 1982-2000. 45 40 35 30 %
25 20 15 10 5 0
00 20 99 19 98 19 97 19 96 19 95 19 94 19 93 19 92 19 91 19 90 19 89 19 88 19 87 19 86 19 85 19 84 19 83 19 82 19 81 19
overgewicht vrouwen obesitas vrouwen
overgewicht mannen obesitas mannen
Bron: CBS Statline
2.3. Relatie overgewicht/obesitas en sociaal economische status Er blijkt in Nederland een duidelijke relatie te bestaan tussen sociaal economische status (SES) en overgewicht / obesitas. Mensen met een laag opleidingsniveau hebben relatief vaak overgewicht / obesitas, bij een hoog opleidingsniveau is de prevalentie relatief klein. Zo was in de periode 1998-2001 bij mannen en vrouwen met een laag opleidingsniveau het percentage personen met obesitas meer dan twee keer zo hoog als bij personen met een hoge opleiding (4). Uit onderzoek is ook gebleken dat binnen alle opleidingsniveaus het percentage personen met obesitas stijgt. Tabel 3 geeft het percentage respondenten naar SES, zoals gevonden in het MORGEN-project van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Tabel 3. Prevalentie van obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²) 1993-1997 mannen Vrouwen Opleidingsniveau LO 15% 18% LBO, MAVO 11% 14% HAVO, VWO, MBO 10% 10% HBO 7% 7% WO 5% 3% - 10 -
2.4. Gevolgen voor de gezondheid Oorzaak overgewicht Erfelijke aanleg kan van invloed zijn of een individu overgewicht krijgt. Het is onwaarschijnlijk dat de sterke toename van de prevalentie van overgewicht wordt verklaard door (een veranderde) erfelijke aanleg, omdat die binnen enkele decennia plaatsvond. De oorzaak moet dan ook gevonden worden in gedrags-en/of omgevingsfactoren. Overgewicht wordt in feite veroorzaakt door een positieve energiebalans. Landelijke peilingen van de voedselconsumptie in Nederland tonen aan dat de gemiddelde energie-inneming tussen 1987 en 1998 is gedaald. Gezien de gestegen prevalentie van overgewicht en obesitas, moet de dagelijkse hoeveelheid lichamelijke activiteit nog sterker zijn afgenomen. Er zijn aanwijzingen dat mensen in de afgelopen periode gemiddeld veel minder lichaamsbeweging hebben genomen. Er is een relatie tussen overgewicht en obesitas en psychische en sociale problemen, waarbij obesitas een verminderde kwaliteit van leven kan geven en psychische en sociale problemen kan opleveren. Oorzaak en gevolg zijn hier moeilijk te scheiden (1). Overgewicht is gerelateerd aan een lage zelfwaardering. Personen met overgewicht kunnen in een vicieuze cirkel terecht komen. Negatieve reacties uit de sociale omgeving verslechteren het gevoel van eigenwaarde, wat kan leiden tot een verdere toename van het overgewicht. Meer ziekte Naarmate de BMI stijgt, neemt de kans op ziekten toe. Obesitas gaat gepaard met het optreden van ziekten zoals diabetes mellitus type 2 (niet-insuline afhankelijke diabetes of ouderdomsdiabetes), hart- en vaatziekten, galziekten, ziekten van het bewegingsapparaat en verschillende vormen van kanker. In tabel 4 worden de relatieve risico’s (RR) en het populatie attributief risico (PAR) gegeven voor een aantal ziekten voor volwassenen met obesitas in Nederland. Het relatieve risico is de kans op een ziekte bij obesitas vergeleken met de kans bij normaal gewicht. Het populatie attributief risico geeft aan welk percentage van de ziekte is toe te schrijven aan obesitas, anders gezegd: hoeveel procent van de ziekte zou worden voorkomen als obesitas niet aanwezig was (1,5). De tabel laat zien dat 54% van de diabetes mellitus type 2 bij vrouwen te voorkomen was geweest als alle vrouwen een normaal gewicht hadden gehad. Bij mannen is dit 26%.
- 11 -
Tabel 4. Geschat ziekterisico van volwassenen met obesitas RR PAR mannen vrouwen mannen vrouwen diabetes mellitus type 2 5,2 12,7 26% 53% hoge bloeddruk 2,6 4,2 12% 24% myocardinfarct 1,5 3,2 4% 17% colonkanker 3,0 2,7 15% 14% galblaasziekten 1,8 1,8 6% 7% ovariumkanker 1,7 6% artrose 1,9 1,4 7% 4%
De relatieve risico’s zijn sterk leeftijdsafhankelijk. Hoe jonger te zwaar, hoe meer risico op bepaalde ziekten. Mannen tussen de 20 en 25 met overgewicht hebben 1,4 maal meer risico op ziekte dan leeftijdsgenoten met normaal gewicht. Dat RR is in de leeftijdscategorie 65-80 nog 1,1. Dezelfde vergelijking bij obesitas laat een nog groter verschil zien; jonge mannen met obesitas hebben een RR van 2,6 en oude mannen een RR van 1,4. Tabel 5 geeft een opsomming van de relatieve risico’s voor het krijgen van suikerziekte. Het RR voor een man van 25-45 jaar met obesitas bedraagt 8.98: zijn kans op suikerziekte is bijna 9 keer zo groot als die van een leeftijdsgenoot met normaal gewicht (10). Tabel 5. Relatieve risico’s voor suikerziekte voor mannen en vrouwen naar leeftijd en gewichtsklasse ten opzichte van normaal gewicht overgewicht (BMI 25-29.9) obesitas (BMI ≥ 30) mannen vrouwen mannen vrouwen 20-25 jaar 1.95 1.91 4.87 6.18 25-45 jaar 2.60 3.06 8.98 12.38 45-65 jaar 2.05 2.20 5.32 6.33 65-80 jaar 1.74 1.84 3.21 3.80 80 jaar e.o. 1.63 1.66 2.72 2.82
Lagere levensverwachting Behalve dat obesitas gepaard gaat met ziekten, doet het ook de levensverwachting afnemen. Die is van personen boven de 40 met obesitas gemiddeld 7 levensjaren korter in vergelijking met personen met een normaal gewicht (6). Volgens een Amerikaanse studie is, gemeten naar de levensverwachting, obesitas niveau II (BMI ≥ 35) zeer veel slechter voor de gezondheid dan roken of excessief alcohol gebruik (7).
- 12 -
3. OVERGEWICHT IN DRENTHE Bronnen van informatie voor dit hoofdstuk zijn eigen onderzoeken van de GGD Drenthe. Het Preventief Gezondheids Onderzoek 2003 (PGO) van de afdeling Jeugdgezondheidszorg betrof 17471 kinderen. Daarvan zijn een aantal medische gegevens genoteerd, waaronder lengte en gewicht. Daarmee kan de BMI worden uitgerekend. De indeling in ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht en obesitas is gedaan volgens de drempelwaarden genoemd in tabel 2. De GGD Drenthe voert periodiek onderzoek uit naar de gezondheidssituatie van de lokale bevolking. Voor de volwassen bevolking van 20 tot en met 65 jaar zijn dergelijke onderzoeken uitgevoerd in 1991 (68% respons; N=2641), 1998 (67% respons; N=2633) en 2003 (64% respons; N=3914). In deze onderzoeken is behalve naar lengte en gewicht ook gevraagd naar gezondheidsaspecten en medische consumptie van het individu en naar sociodemografische kenmerken, zoals leeftijd, geslacht, huwelijkse staat, werksituatie en opleidingsniveau. 3.1. De prevalentie van overgewicht bij kinderen in Drenthe Het voorkomen van overgewicht en obesitas onder Drentse kinderen is in 2004 retrospectief onderzocht. Uit het PGO van 2003 zijn ruim 2000 medische dossiers bekeken van leerlingen van groep 2 van het basisonderwijs en bijna 1900 medische dossiers van leerlingen van klas 2 van het voortgezet onderwijs. Van beide groepen leerlingen zijn de volgende gegevens verzameld: lengte en gewicht, beroep van de vader en leeftijd (in jaren en maanden) tijdens het PGO. Van de leerlingen van klas 2 van het voortgezet onderwijs zijn bovendien dezelfde gegevens opgezocht uit het PGO van acht jaar daarvoor, toen zij in groep 2 van het basisonderwijs zaten. Groep 2 Basisonderwijs Van alle leerlingen van groep 2 had in het schooljaar 2003/2004 10% overgewicht en 3% obesitas. Significant meer meisjes dan jongens hadden overgewicht. Tabel 6. Body Mass Index jongens en meisjes van groep 2 in 2003/2004 (N=2088) jongens meisjes totaal 15% 14% ondergewicht 13% normaal gewicht 77% 69% 73% overgewicht 7% 13% 10% obesitas 3% 3% 3% - 13 -
Het beroep van de vader, zoals aangegeven op het medisch dossier, is gebruikt om de sociaal-economische status van het gezin te schatten. Onderverdeeld naar sociaal-economische status is het verschil in prevalentie van overgewicht bij de leerlingen van groep 2 gering. Van de kinderen van ouders met een lage en midden SES heeft 10% overgewicht en van de kinderen van ouders met een hoge SES heeft 8% dit. Obesitas komt voor bij 4% van de kinderen met een lage SES en bij 2% van de kinderen met een midden of hoge SES. Tabel 7. Body Mass Index van leerlingen van groep 2 naar sociaaleconomische status sociaal-economische status (SES) laag midden hoog ondergewicht 13% 15% 15% normaal gewicht 74% 73% 75% 10% 8% overgewicht 10% obesitas 4% 2% 2%
Klas 2 Voortgezet Onderwijs In totaal zijn ongeveer 1900 medische dossiers van leerlingen van klas 2 van het VO bekeken. Van deze leerlingen is de BMI berekend op basis van lengte en gewicht in 2003 en ook van acht jaar daarvoor, toen zij in groep 2 van het basisonderwijs zaten. 14 % van de kinderen in klas 2 van het VO heeft overgewicht en 3% obesitas. Er is geen verschil tussen jongens en meisjes geconstateerd. De verdeling van overgewicht plus obesitas naar SES van de ouders van deze leerlingen is: lage SES 19%, midden SES 17% en hoge SES 15%. Vergelijking 2003 met acht jaar eerder Van dezelfde tweedeklassers zijn de BMI waarden van 2003 vergeleken met die van acht jaar daarvoor, toen ze in groep 2 van de basisschool zaten. Van de kinderen met een normaal gewicht in groep 2 had 10% acht jaar later overgewicht of obesitas. Van wie ondergewicht had, heeft 69% in 2003 een normaal gewicht en 5% zelfs overgewicht. Ongeveer de helft (48%) van de leerlingen van groep 2 met overgewicht heeft acht jaar later een normaal gewicht; 11% heeft obesitas ontwikkeld.
- 14 -
Tabel 8. Body Mass Index van leerlingen van klas 2 van het voorgezet onderwijs en van dezelfde leerlingen in groep 2 van het basis onderwijs (acht jaar geleden) klas 2 voortgezet onderwijs groep 2 basisonderwijs ondergewicht 8% 15% normaal gewicht 75% 73% overgewicht 14% 9% 2% obesitas 3%
Van de leerlingen met obesitas, heeft acht jaar later ongeveer een derde (32%) nog steeds obesitas, 40% heeft overgewicht en ongeveer een kwart (28%) een normaal gewicht. Hieruit volgt dat 56% van de kinderen die in groep 2 een zwaarder dan normaal gewicht had, dat acht jaar later ook heeft. Voor deze bevindingen zijn geen verschillen tussen jongens en meisjes aantoonbaar. Tabel 9. Body Mass Index van leerlingen van klas 2 uitgaande van BMI-indeling van dezelfde leerlingen in groep 2 klas 2 ondergewicht normaal overgewicht obesitas groep 2 gewicht ondergewicht normaal 25% 69% 5% <1% gewicht 5% 81% 12% 2% overgewicht 48% 41% 11% obesitas 28% 40% 32%
Toename overgewicht Het percentage leerlingen van groep 2 met overgewicht bedraagt in 2003 10% en met obesitas 3%. Acht jaar geleden was dat resp. 9% en 2%. In tabel 10 staan de gegevens voor jongens en meisjes apart. Tabel 10. Body Mass Index van leerlingen van groep 2 in 1996 en 2003 Jongens meisjes 1996 2003 1996 2003 ondergewicht 18% 13% 15% 15% 73% 77% 73% 69% normaal gewicht overgewicht 8% 7% 10% 13% obesitas 1% 3% 2% 3%
- 15 -
Per gemeente De onderstaande tabel toont de gegevens per gemeente. Tabel 11. Percentage leerlingen van groep 2 (5/6 jaar) en klas 2 (13/14jaar) met overgewicht en obesitas in het schooljaar 2003/2004 groep 2 (5-6 jaar) klas 2 (13-14 jaar) Aa en Hunze 16% 15% Assen 12% 13% Borger-Odoorn 7% 22% Coevorden 14% 20% Emmen 13% 20% Hoogeveen 14% 17% Meppel 12% 13% Midden-Drenthe 13% 17% Noordenveld 11% 26%* Tynaarlo 5% N.B.** Westerveld 14% 18% De Wolden 15% 17% *: Hoog percentage in Noordenveld mogelijk veroorzaakt door oververtegenwoordiging van leerlingen van het VMBO, groot deel van leerlingen van andere onderwijstypen volgen onderwijs buiten de provincie Drenthe **:Merendeel van jongeren uit Tynaarlo volgt voortgezet onderwijs buiten de provincie Drenthe
3.2. De prevalentie van overgewicht bij volwassenen in Drenthe Zoals blijkt uit tabel 12, is het percentage Drenten van 20 tot en met 64 jaar met overgewicht toegenomen van 32% in 1991 tot 37% in 2003 en het percentage personen met obesitas is verdubbeld van 6% naar 12%. Tabel 12. Body Mass Index (BMI) van Drenten (20-64 jaar) in 1991, 1998 en 2003 en Nederland (20-64 jaar in 2002). 1991 1998 2003 Nederland 2002 2% 2% 2% ondergewicht (BMI <18,5) 1% 55% normaal gewicht (18,5
Mannen en vrouwen In Drenthe steeg het percentage mannen met overgewicht dan wel obesitas (BMI ≥ 25,0) van 45% in 1991 via 50% in 1998 tot 57% in 2003. Het percentage vrouwen met overgewicht steeg navenant (van 32% via 38% naar 42%). - 16 -
Tabel 13 toont de toename van overgewicht in perspectief. Tabel 13. Procentuele toename van overgewicht (BMI≥ 25.0) t.o.v. 1991 naar leeftijd en geslacht 20-34 jr 35-49 jr 50-64 jr 1991 1998 2003 1991 1998 2003 1991 1998 2003 toename overgewicht - mannen - 22% 31% 2% 2% 13% 16% - vrouwen - 24% 62% 6% 29% 13% 6%
In de leeftijdsgroep 20-34 is de toename van overgewicht het grootst. Het percentage jonge mannen én vrouwen met overgewicht steeg in twaalf jaar met 42%. In 2003 had 43% van de mannen van die leeftijd overgewicht, bij de vrouwen was dat 34%. 3.2.1. Regionale verschillen in overgewicht bij volwassenen De provincie Drenthe omvat een drietal regio’s. Tussen de regio’s zijn duidelijke sociaal economische verschillen aantoonbaar. In de regio Noord en Midden Drenthe heeft de bevolking een relatief hoge opleiding, is het inkomen relatief hoog en de werkloosheid relatief laag. In de regio Zuidoost Drenthe heeft de bevolking een relatief lage opleiding, het inkomen is er relatief laag en de werkloosheid relatief hoog. De regio Zuidwest Drenthe neemt op al deze drie indicatoren een middenpositie in. Op populatieniveau kan verschil in SES leiden tot gezondheidsverschillen. Dat zijn systematische verschillen in gezondheid tussen mensen met een hogere en mensen met een lagere positie in de (gestratificeerde) maatschappij (9). De relatieve positie die een persoon op de sociale ladder inneemt wordt geïndiceerd door opleidingsniveau, beroepsniveau of hoogte van het inkomen. Tabel 14 toont de regionale verschillen in de toename van overgewicht. De gemeente De Wolden (toename 15%) en gemeente Midden-Drenthe (toename 50%) zijn hierin de uitersten.
- 17 -
Tabel 14. Prevalentie van overgewicht (BMI≥ 25,0) bij personen van 20-64 jaar 1991 1998 2003 toename in 2003 t.o.v.1991 Aa en Hunze 41% 47% 52% +27% Assen 35% 36% 43% +23% Borger-Odoorn 43% 42% 53% +23% Coevorden 37% 40% 49% +32% Emmen 42% 47% 55% +31% Hoogeveen 37% 41% 51% +38% Meppel 33% 43% 43% +31% Midden-Drenthe 36% 46% 54% +50% Noordenveld 32% 39% 41% +28% Tynaarlo 35% 37% 47% +34% Westerveld 34% 46% 47% +38% De Wolden 41% 43% 47% +15%
De regionale verschillen worden waarschijnlijk veroorzaakt door verschil in de sociaal economische status (SES) van de bevolking. In de gezondheidsenquêtes 1991, 1998 en 2003 is gevraagd naar de hoogste opleiding die de respondent heeft afgerond. Deze gegevens zijn gebruikt als schatter voor de sociaal-economische status (SES) van het individu. De sociaal economische gezondheidsverschillen tussen de drie Drentse regio’s zijn terug te vinden in de prevalenties van overgewicht. Zoals blijkt uit de tabel, ligt die in Zuidoost Drenthe hoger dan elders. Tabel 16. Prevalentie van overgewicht (BMI ≥ 25,0) bij personen van 20-64 jaar 1991 1998 2003 Noord en Midden Drenthe 37% 40% 47% Zuidwest Drenthe 39% 42% 48% Zuidoost Drenthe 43% 45% 53%
Overgewicht naar SES in Drenthe Tabel 15 laat zien dat overgewicht bij personen met een lage SES relatief vaak voorkomt: bij zes op de tien personen, tegen vier op de tien mensen met hoge SES.
- 18 -
Tabel 15. Percentage mannen en vrouwen met overgewicht(BMI≥ 25,0) naar sociaal-economische status (SES) lage SES midden SES hoge SES 1991 1998 2003 1991 1998 2003 1991 1998 2003 overgewicht - mannen 55% 59% 65% 41% 46% 55% 32% 44% 51% - vrouwen 43% 49% 54% 25% 31% 40% 17% 28% 30% totaal
48% 53% 60% 31% 36% 46% 25% 35% 41%
Binnen de groep personen met een lage SES is overgewicht toegenomen van 48% in 1991 tot 60% in 2003. Een toename van 25%. De toename bij mensen met hoge SES is 60% (van 25% in 1991 naar 41% in 2003).
3.3. De BMI en gezondheidsklachten in Drenthe
Gegevens uit de gezondheidsenquêtes, voor dit hoofdstuk die uit 2003, kunnen lichaamsgewicht relateren aan het gebruik van medische voorzieningen en gezondheidsklachten. Let wel, verbanden kunnen worden aangetoond, maar causaliteit niet. In dit hoofdstuk is de Body Mass Index ingedeeld in vijf groepen. Verschil met de classificatie volgens tabel 1 is het onderscheidt binnen de groep overgewicht (BMI 25-29,9) tussen ‘licht overgewicht’ (BMI 25-27,49) en ‘matig overgewicht’ (BMI 27,50-29.9). Contact met arts Personen met ondergewicht en personen met obesitas hebben in drie maanden in 2003 relatief meer contact met huisarts of specialist gehad. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen. Tabel 17. Contact gehad met huisarts, medisch specialist of de GGZ naar BMI-index afgelopen 3 maand contact gehad met BMI huisarts med.specialist GGZ <18,50 64% 20% 18,51-24,99 52% 18% 2% 25,00-27,49 50% 19% 2% 27,50-30 54% 19% 3% ≥ 30 64% 28% 4%
Van de personen met obesitas is 13% het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis. Dit percentage bedraagt voor personen met - 19 -
overgewicht 10%, voor personen met een normaal gewicht 8% en voor personen met ondergewicht 9%. Aandoeningen Mannen met matig overgewicht (BMI 27,50-30) en mannen met obesitas gebruiken significant vaker medicijnen dan mannen met een normaal gewicht. Bij vrouwen doet dit verschil zich ook voor, maar is het niet significant. Het aantal verschillende medicijnen dat zowel mannen als vrouwen met matig overgewicht of obesitas gebruiken, is ook groter. Verder blijkt dat personen met ondergewicht en personen met obesitas vaker psychosociale klachten te hebben dan personen met een normaal gewicht of licht of matig overgewicht. Tabel 18A. Percentage mannen en vrouwen naar BMI met een aantal aandoeningen ooit hartinfarct gehad suikerziekte hoge bloeddruk mannen vrouwen mannen vrouwen mannen vrouwen BMI <18,50 10% 5% 5% 18,51-24,99 2% <1% 2% 1% 7% 7% 25,00-27,49 4% <1% 6% 2% 12% 15% 27,50-30 2% 3% 6% 5% 18% 18% ≥ 30 6% 3% 15% 14% 29% 30% Tabel 18B. Percentage mannen en vrouwen naar BMI met een aantal aandoeningen ziekten aan luchtwegen gewrichtsslijtage gewrichtsontsteking mannen vrouwen mannen vrouwen mannen vrouwen BMI 5% <18,50 4% 5% 10% 5% 18,51-24,99 5% 6% 8% 7% 3% 5% 3% 6% 25,00-27,49 3% 9% 11% 14% 5% 12% 10% 15% 10% 11% 27,50-30 19% 15% 8% 10% ≥ 30 12% 12%
Verhoudingsgewijs meer mannen en vrouwen met overgewicht of obesitas hebben bovengenoemde aandoeningen. De prevalentie bij obesitas is vaak weer hoger dan die bij overgewicht. Beperkingen In de gezondheidsenquête 2003 zijn ook vragen gesteld over beperkingen in het dagelijks functioneren. Het betreft onder andere vragen over het leveren van forse of matige inspanning, het tillen van boodschappen of de trap oplopen. Mannen en vrouwen met obesitas - 20 -
ervaren significant vaker beperkingen in het dagelijks functioneren dan mannen en vrouwen die geen obesitas hebben. Beperkingen in het sociaal functioneren wordt vooral gevonden bij personen met ondergewicht en personen met obesitas.
3.4. BMI en leefstijl
In de gezondheidsenquêtes is ruim aandacht besteed aan leefstijl. Behalve vragen over het gebruik van tabaksproducten en alcohol, zijn veel vragen gesteld over lichamelijke activiteit en voeding. Roken Het percentage rokers onder de Drenten is sinds 1991 aanzienlijk afgenomen. In 1991 rookte 38% van de Drenten van 20-64 jaar, in 1998 33% en in 2003 rookte 30% van de volwassen Drenten van 20 tot en met 65 jaar. Ruim 34% van de volwassen Drenten rookt nu niet meer, maar heeft vroeger gerookt en 35% heeft nooit gerookt. Tabel 19. Rookgedrag en overgewicht (BMI≥ 25,0) rookt vroeger gerookt nooit gerookt 1991 1998 2003 1991 1998 2003 1991 1998 2003 overgewicht - geen overgewicht 65% 64% 56% 59% 48% 44% 63% 59% 53% - wel overgewicht 35% 36% 43% 41% 52% 56% 37% 41% 47%
Gezien vanuit het perspectief van rookgedrag komen voor 2003 de volgende gegevens naar voren: van alle rokers heeft 43% overgewicht (BMI ≥ 25), van de groep Drenten die nooit heeft gerookt heeft 47% overgewicht en van de groep Drenten die zijn gestopt met roken heeft 56% overgewicht. Van alle mannen van 20 tot en met 64 jaar zonder overgewicht is 25% gestopt met roken. Van alle mannen van 20 tot en met 64 jaar met overgewicht is 40% gestopt met roken. Deze percentages bedragen voor vrouwen respectievelijk 33% en 39%. Alcohol Verhoudingsgewijs hebben meer mannen die wel eens alcohol gebruiken overgewicht dan mannen die geen alcohol gebruiken. Ruim 58% van de mannen die wel eens alcohol gebruiken heeft overgewicht, tegen 55% van de mannen die geen alcohol gebruikt. Dit verschil is overigens niet significant. Bij de vrouwen ligt het verschil anders: 54% van wie nooit alcohol gebruikt, heeft overgewicht tegen 40% van de vrouwen die wel eens alcohol gebruiken. - 21 -
Lichaamsbeweging Aan de hand van de vragen over lichaamsbeweging kan de 'Richtlijn Nederlandse Norm Gezond Bewegen' worden berekend. Hiervoor worden gegevens over lichaamsbeweging in het woon-werkverkeer, in de lichamelijke activiteit op werk of school, in huishoudelijke activiteiten en in vrije tijd gebruikt. Volgens deze richtlijn moet men minimaal elke dag een half uur matig intensief bewegen. 52% van de Drenten van 20 tot en met 64 jaar voldoet aan de Norm Gezond Bewegen, en wel meer vrouwen (53%) dan mannen (50%). Qua bewegen volgens deze norm is het verschil tussen de mensen met overgewicht en zonder niet significant. Ruim 51% van de volwassen Drenten met overgewicht voldoet aan de norm, tegen 53% van de Drenten zonder overgewicht. Sporten draagt bij aan de uitkomst voor de 'Richtlijn Nederlandse Norm Gezond Bewegen'. In Tabel 20 zijn de mensen die minstens eens per week sporten onderverdeeld naar BMI. Te zien is dat naar mate de BMI stijgt het percentage respondenten dat minstens één keer in de week sport afneemt. Tabel 20. Body Mass Index en sporten sport minstens één keer per week mannen vrouwen BMI <18,50 28% 46% 18,51-24,99 46% 51% 25,00-27,49 40% 47% 27,50-30 33% 42% ≥ 30 30% 38%
Voeding Evenals beweging beïnvloedt voeding de individuele BMI-waarde. In de Gezondheidsenquête 2003 zijn vragen gesteld over de consumptie van groente, fruit en vruchtensappen. Uit de betreffende vragen kan worden berekend of men voldoet aan de Richtlijn groente (elke dag minstens 2 ons groente gebruiken) en de Richtlijn fruit (elke dag 2 stuks fruit of 2 glazen vruchtensap gebruiken). Van alle volwassen Drenten van 20 tot en met 65 jaar eet 56% elke dag 2 ons groente en 30% eet elke dag 2 stuks fruit. Er is geen significant verschil in consumptie van groente en fruit tussen personen met en zonder overgewicht. - 22 -
Tabel 21. Consumptie van groente en fruit naar overgewicht (BMI≥ 25,0) elke dag 2 ons groente elke dag 2 stuks fruit ja nee ja nee - geen overgewicht 55% 45% 29% 71% - wel overgewicht 56% 44% 31% 69%
De samenstelling van voedingsproducten kan van invloed zijn op het lichaamsgewicht. Om die reden is tijdens het onderzoek gevraagd ‘als u levensmiddelen koopt, hoe vaak let u dan op de samenstelling van het product’. Het aantal Drenten dat daar meestal/vaak op let, daalde van 32% in 1991 naar 26% in 2003. Het percentage dat daar zelden of nooit op let, steeg in die periode van 32% naar 39%. Het percentage mensen dat let op de samenstelling van een product is in elke SES groep afgenomen. Tabel 22. Als u levensmiddelen koopt, hoe vaak let u dan op de samenstelling van het product naar SES lage SES midden SES hoge SES 1991 1998 2003 1991 1998 2003 1991 1998 2003 meestal/vaak 28% 26% 21% 32% 32% 26% 42% 40% 31% soms 36% 36% 34% 38% 36% 36% 32% 36% 37% zelden of nooit 37% 37% 45% 30% 32% 39% 26% 24% 32%
Ook werd gevraagd naar welk samenstellend onderdeel van een voedingsproduct men dan keek. Het vetgehalte had in 1991 de belangstelling van 36% van de Drenten. Dat percentage was in 1998 hoger (47%) en in 2003 weer lager: 33%. In 1998 liep de campagne ‘Let op vet’. Een tijdens een campagne toenemende en later weer verflauwende aandacht voor een samenstellend onderdeel van een voedingsproduct is vaker geconstateerd. Tabel 23. Percentage Drenten dat let op bepaald onderdeel van product 1991 1998 2003 aantal calorieën 27% 33% 28% % koolhydraten 5% 8% 8% % vet 36% 47% 33% % eiwit 5% 4% 3% soort vet 25% 30% 23% conserveringsmidd/additieven 49% 34% 22% anders 5% 6% 7% - 23 -
4. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Conclusie 1 In Drenthe is zowel bij jeugd als bij volwassenen het percentage overgewicht en obesitas zorgwekkend gestegen. Tussen 1991 en 2003 steeg het percentage bij mannen van 45% naar 57% en bij vrouwen 32 naar 42%. Het percentage 5-6 jarigen met overgewicht dan wel obesitas is van 1996 tot 2003 gestegen met 17%. Aanbeveling 1 Gezien de toename van het overgewicht in Drenthe en de bijbehorende gezondheidsrisico’s is het van groot belang een plan van aanpak te maken met alle belangrijke organisaties op dit terrein. Conclusie 2 De groep waar overgewicht het meest voorkomt zijn mannen met een lage SES tussen de 50 en 64 jaar. De sterkste stijging van het voorkomen van overgewicht is te vinden bij vrouwen met een hoge SES in de leeftijd van 20-34 jaar. Van deze groep vrouwen heeft 53% kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 11 jaar. Aanbeveling 2 In het plan van aanpak moet aandacht zijn voor de risicogroepen zoals in dit onderzoek benoemd. Om deze groepen te bereiken zullen creatieve voorlichtingsmethoden, zoals aansluiting bij wijkgerichte aanpak, koppeling aan leefstijlthema’s et cetera ingezet en ontwikkeld moeten worden Aanbeveling 3. Om de risicogroep vrouwen in de leeftijd van 20 - tot 34 jaar te bereiken, kunnen ze benaderd worden in hun rol als moeder. Het terugdringen van hun eigen overgewicht en, nu of in de toekomst dat van hun kind(eren) kunnen zodoende gekoppeld worden aan de belangen en elkaar versterken. De contactmomenten op het consultatiebureau en met de jeugdarts in het basisonderwijs kunnen hiertoe worden benut en uitgebreid met andere voorlichtingsactiviteiten. Conclusie 3 Hoewel er uit de GGD-gegevens geen duidelijk verband naar voren komt tussen bewegen en overgewicht, is het algemeen bekend dat meer bewegen de algemene gezondheid bevordert. Er bestaat een - 24 -
wisselwerking tussen verschillende leefstijlaspecten als het gaat om overgewicht en andere gezondheidsklachten. Uit dit onderzoek komt wel naar voren dat personen met overgewicht minder vaak sporten dan degene met een normaal gewicht. Verder blijkt ook uit de gegevens dat de afgelopen jaren steeds minder gelet wordt op de samenstelling van voedingsproducten. Aanbeveling 4 Binnen het kader van het volksgezondheidsbeleid, het jeugdbeleid en het onderwijsbeleid is het van belang aandacht te hebben voor een gezonde leefstijl. Een interventiemix, waarbij aandacht is voor voeding, bewegen en welbevinden, heeft de meeste kans van slagen, waarbij ook de systemen van mensen (gezin, school, buurt, sportclub etc) betrokken zijn. Juist binnen het gemeentelijke beleidskader is het mogelijk om meerdere aangrijpingspunten om een gezonde leefstijl te bevorderen te benutten. Conclusie 4 Uit dit onderzoek blijkt dat een verband is tussen stoppen met roken en overgewicht. Het stoppen met roken kan leiden tot een toename van het gewicht. In de gevallen waarin dit leidt tot overgewicht ontstaat opnieuw een (ernstig) gezondheidsrisico. Aanbeveling 5 Het is belangrijk dat mensen met enig overgewicht die stoppen met roken zich realiseren dat ze door een toename van hun gewicht in een andere risicogroep komen. Het verdient dan ook aanbeveling dat in de begeleiding bij het stoppen met roken, nadrukkelijk aandacht is voor het voedingspatroon en de totale leefwijze. Bij grote risico’s is begeleiding door een diëtist in deze situatie aan te raden. Conclusie 5 Uit landelijk onderzoek komt naar voren dat naar mate een kind langer overgewicht heeft, de kans groter is dat het op volwassen leeftijd ook last heeft van overgewicht. Aanbeveling 6 Er kan gebruik gemaakt worden van de inzet van de Jeugdgezondheidszorg tijdens drie contactmomenten op scholen en de contactmomenten op de consultatiebureaus, door invoering van het signaleringsprotocol. Hierdoor worden trends in gewicht zichtbaar. Ook kan bij signalering van beginnend overgewicht kan een jeugdarts een aantal interventies aanbieden, zoals de MIS (minimale interventie - 25 -
strategie waarin de arts kind en ouder volgens een vast protocol begeleid) en er moet een goede verwijzingssysteem zijn voor kinderen met ernstig overgewicht en obesitas. Conclusie 6 Uit eerder Drents onderzoek en ook uit landelijk onderzoek komt naar voren dat kinderen in de adolescentie minder gaan sporten en ongezonder gaan eten. Aanbeveling 7 Het verdient aanbeveling om leefstijlactiviteiten voor jongeren op scholen te organiseren die gericht op de primaire collectieve preventie. Het implementeren van landelijk ontwikkelde projecten ligt daarbij voor de hand (SchoolGruiten, Gezonde schoolkantines, gezonde keus is makkelijke keus, sportprojecten etc.). Conclusie 7 Uit de gezondheidsenquêtes van volwassenen in Drenthe komt naar voren dat tijdens landelijke campagnes er een toenemende aandacht is voor gezondheid en voeding die echter in de loop van de tijd weer verflauwt. Aanbeveling 8 Het blijft belangrijk om ook via massamediale campagnes aandacht te vragen voor de gezondheidsaspecten van voeding en beweging en de risico’s bij overgewicht. Aanbeveling 9 De kracht van herhaling zou meer gebruikt moeten worden in de uitvoering van campagnes en andere activiteiten. Dit geldt ook voor lokale en regionale activiteiten, terwijl daar niet altijd de aandacht naar uitgaat. Iets nieuw trekt nu eenmaal meer de aandacht dan doorgaan met een effectief programma. Overgewicht is echter een ernstig gezondheidsprobleem, dat zich niet in korte tijd en met simpele interventies laat oplossen.
- 26 -
Literatuur 1. 2.
3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
Gezondheidsraad (2003). Overgewicht en obesitas. Rapportnr. 2003/07 Hirasing RA, Fredriks AM, van Buuren S, e.a. (2001). Toegenomen prevalentie van overgewciht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned. Tijdschr. Geneesk. 2001; 145(27): 1303-8. Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC (2002). Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Metab Disord 2002; 26(9): 1218-24 RIVM (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid. www.rivm.nl/vtv d.o.a. 12-07-‘04 N.N. (2001). Obesity and health. Bondalier, March 2001, 85-4 www.jr2.ox.ac.uk/bandolier N.N. (2003). Obesity and life expectancy. Bondalier, June 2003, 112-116. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier N.N. (2002). Is obesity more harmful to health than smoking or heavy drinking. Bondalier, May 2002, 101-103. www.jr2.ox.ac.uk/bandolier Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM, van Leerdam FJM, Hirasing RA. (2004). Signaleringsprotocol overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg. Mei 2004, Vrije Universiteit Amsterdam Mackenbach J.P. (1994). Ongezonde verschillen. Over sociale stratificatie en gezondheid in Nederland. Van Gorcum, Assen. Kreijl CF ; Knaap AGAC ; Busch MCM ; et al. (2004). Ons eten gemeten. Gezonde voeding en veilig voedsel in Nederland. RIVM, Bilthoven, RIVM-rapport 270555007 Kolbe H, Weyhreter H. (1998) Mijn kind heeft overgewicht. Deltas, Aartselaar, Belgie. Buren van S. (2004). Afkapwaarden van de ‘body-mass index’ (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen. Ned Tijdschr Geneesk 2004; 148 (40): 1967-1972. Centraal Bureau voor de Statistiek (2004). Statistisch Jaarboek 2004. Heerlen, januari 2004.
- 27 -
