Ouderen in beeld, wat te doen? Welkom Wie zijn wij? Wie zitten hier in de zaal? Waar gaat het in deze workshop over?
Hoe zijn we hier gekomen • Visieontwikkeling van de werkgroep ouderen van de HKA • Onderzoek van het VUmc • Onderzoek van het AMC • Resultaat: 3 modellen, minder of meer proactieve benadering van de oudere in de huisartsenpraktijk.
Ouderenzorg, waar hebben we het minimaal over? • Proactief beleid gericht op behouden van functionaliteit en kwaliteit van leven op geleide van de wensen van de oudere patiënt. • Een efficiënte praktijkorganisatie met voldoende ondersteunende medewerkers om een outreachende benadering mogelijk te maken. • Versterking van de eigen regie en het zelfmanagement van de patiënt. • Aandacht en zorg voor de mantelzorger. • Goede verbinding met thuiszorg en welzijnsvoorzieningen. • Kwaliteit: kennis van zaken, goed gekwalificeerd personeel, samenwerkingsafspraken en goede registratie. • In het kader van dappere doktersaanpak: het gesprek tussen huisarts en oudere over (niet) behandelwensen in de laatste levensfase.
3 modellen • Basis: ouderen in kaart • Vervolg: ouderen in kaart, vaststellen kwetsbaarheid, waar nodig zorgplan, waar nodig MDO • Vervolg: zie hierboven, daarnaast een structureel MDO.
Ouderen in kaart • Uitdraai HIS: alle 75+ • Completeren probleemlijst, contactgegevens mantelzorg en thuiszorg • Medicatieoverzicht actueel en op orde • Niet behandelwensen besproken en waar mogelijk vastgelegd • Voldoende in kaart?
Wat leverde het onderzoek op? • Belangrijk: wat mensen zelf willen! • Zorgbehoefte vervuld? • Uitkomsten onderzoek: pijn
Ouderen in kaart Lessen geleerd uit onderzoek naar proactieve huisbezoeken voor (kwetsbare) ouderen Maaike Muntinga 30 oktober 2014
Geriatrisch zorgmodel • ACT studie – 65+, kwetsbaar, thuiswonend – Ouderen proactief opgespoord – 6-maandelijkse huisbezoeken met gestandaardiseerd geriatrisch assessment, zorgplan – POH en huisarts, afstemming van zorg – Signaal functie en monitorfunctie
• Gebruik data van 3 studies Muntinga M, Hoogendijk E, van Leeuwen K, van Hout H, Twisk J, van der Horst H, Nijpels G, Jansen A: Implementing the chronic care model for frail older adults in the Netherlands: study protocol of ACT (frail older Adults: Care in Transition). BMC.Geriatr. 2012, 12:19.
Casus mevrouw Peters • • • • • • •
71 jaar Astma, hypothyreodie, coronairlijden Pijnklachten in been obv osteoporose Conflict huisarts over pijnbehandeling Opgelost (pijnblock), maar daarna geen contact meer Recent verergering pijnklachten Zelfmedicatie, afwijzen pijnblock
M.E. Muntinga K.M. van Leeuwen A.P.D. Jansen G. Nijpels F.G. Schellevis T.A. Abma Understanding the caregiver-care receiver interaction during home visits for older people. (submitted).
Zorgbehoeften • 0-meting: behoeften in kaart gebracht met CANE • 13 behoeftegebieden: vervuld/niet vervuld • Gemiddeld 4.2 zorgbehoeften, 0.5 niet vervuld – Hogere kwetsbaarheidsscore – ADL problemen
• Vervulde behoeften: fysiek en omgevingsdomein • Onvervulde behoeften: psychosociaal domein – Jonger, hoger opgeleid
• Conclusie: voldoende aandacht voor fysieke behoeften, meer aandacht voor psychosociale behoeften Hoogendijk EO, Muntinga ME, van Leeuwen KM, van der Horst HE, Deeg DJH, Frijters DHM, Hermsen LAH, Jansen APD, Nijpels G, van Hout HPJ: Self-perceived met and unmet care needs of frail older adults in primary care. Arch.Gerontol.Geriatr. 2014, 58:37-42
Interventie: proactief zorgplan Alle typen pijn
781 mensen Q: hoeveel mensen gaven pijn aan? A: 315 (40.3%) Q: Hadden meer mannen of vrouwen pijn? A: meer vrouwen: 250 (79.4%) van de 315 Q: wat voor problemen hadden ouderen met pijn? A: meer ADL en iADL problemen M.E. Muntinga A.P.D. JansenF.G. Schellevis G. Nijpels. Tailoring pain management to the needs of frail older people who live at home. (Submitted)
Nieuwe afspraken gemaakt of strategieën geformuleerd Q: hoeveel van de 315 mensen waren al bij de huisarts bekend met pijn? A: 231 ( 73.3%) Q: hoeveel van de 315 mensen wilden samen met de POH nieuwe afspraken maken over hun pijnmanagement? A: 192 (61%) Q: hoeveel van de 231 mensen die al bekend waren bij de huisarts wilden
toch nieuwe afspraken maken? A: 136 van de 231 (58.9%)
Afspraken oudere en POH • Afspraken: – Monitoren patiënt, afspraak huisarts bij erger worden – Nieuwe afspraak met POH, huisarts of specialist – Pijnmedicatie aanpassen – Afspraak pijnpoli – Aanpassingen in huis, TENS of brace – Fysiotherapie, ergotherapie – Extra thuiszorg
Casus mevrouw Peters (vervolg) • Huisarts had pijn mw Peters gesignaleerd • POH gaat langs mw Peters, praat met mw Peters over opties • NU: mw Peters naar huisarts, afspraak nieuw pijnblock! • Mw Peters’ behoefte was dynamisch, veranderde obv advies/voorlichting
Pijn in de huisartsenpraktijk • Onderzoek: ouderen met multimorbiditeit veel onderliggende onopgespoorde pijnklachten (o.a. proefschrift Lotte Hermsen, 2015) • Bij pijn bekend: ouderen praten niet over wensen en behoeften (hoort bij leeftijd, moet ik mee leren leven, is toch niets aan te doen)
• Data laten zien: er zijn voor sommige mensen nog opties (en ouderen willen dat zelf ook en kunnen goed aangeven wat ze wel en niet willen) • Signalering geeft cross-sectioneel beeld (momentopname), door monitoring en actief navragen kunnen behoeftes en veranderingen daarin worden opgespoord
Conclusie • Situatie en behoeftes ouderen dynamisch • Huisarts was goed in behoeftes signaleren: – Veel behoeften vervuld – Op de hoogte van pijnklachten • Proactieve POH was goed in behoeftes monitoren en nieuwe behoeften opsporen: – Actief navragen kan zorg/begeleiding aan laten sluiten aan dynamische behoeftes ouderen – Aanbieden opties kan toegang tot zorg verbreden
Aanbevelingen • Hoe je ouderen ook in kaart brengt: – Bewust zijn van dynamiek van wensen en behoeftes ouderen – Bewust zijn dat er soms een drempel is voor ouderen om over klachten/behoeften te praten – Bewust zijn dat actief navragen behoeftes en aanbieden opties toegang tot zorg kan verbreden
