Osteoporoza Seminář praktických lékařů České Budějovice 20.12.2006 Irena Kučerová
Definice choroby Osteoporosa je progredující systémové onemocnění skeletu, charakterisované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku toho zvýšenou náchylností kosti ke zlomeninám
Normální kost
Osteoporóza
Průměrný věk u ženy ( Kanada) 80
Věk (roky)
70
Průměrný věk v menopauze 60
50
40 1800
1900
1950
2000
rok
(Statistics Canada. New Birth Cohort Life Tables for Canada and Quebec, 18011991. 1997; Report on the Demographic Situation in Canada, 1998-1999. 1999; Population Projections for Canada, Provinces and Territories, 2000-2026. 2001)
Osteoporoza v číslech ČR • 7 % populace
85 % ženy 15% muži
• 33 % žen > 50 let • 47 % žen > 70 let • Komprese u 20-50 % žen > 70 let • 18 000 fraktur krčku femuru/ 1 rok
Náklady na léčbu OP 1 mld Kč/1 rok Náklady na léčbu fraktur 50 tisíc -0,5 mil Kč/1 frakturu 0,9-9 mld Kč/1 rok/všechny fraktury
Osteoporoza v číslech obecně • 1/3 žen a 1/5 mužů >50 let OP zlomenina • 75 % zlomenin kyčle,páteře,předloktí>65
let • Ztráta 10 % kostní hmoty páteře zdvojnásobí riziko zlomeniny obratlů • Ztráta 10 % kostní hmoty kyčle 2,5 x zvýší riziko fraktury krčku femuru
Osteoporoza a prognozy • Nárůst fraktur krčku femuru se v příštích padesáti letech zdvojnásobí • V r 2050 bude 1/3 populace v Evropě starší 60 let ( Ø věk 80,5 let) • Enormní dopad na zdravotní péči OP fraktur • R 2001 IOF- nedošlo k významnému pokroku v prevenci a léčbě OP
Proč nejsme úspěšní přes široké spektrum léků? • Nedostatečná diagnostika,odmítání rizika OP • Nedostatečná léčba před 1.zlomeninou • Léčíme i tehdy,kdy větší efekt nelze předpokládat
• Neznáme dobu léčby
Hospitalisovanost na vybrané dg. v ČR v r. 1998 a 2004 30000 25000
24 470
25 645 18 781
20000 15000
12 472
10000 5000 0 Fr femuru
IM
akutní CMP
Ca prsu
UZIS 1998,2004
% žen > 1 novou příhodou
Výskyt příhod - ženy s denzitometricky prokázanou osteoporózou (průměrný věk 65 let) 12
11.3% N=1627
10 8 6 4 2 0
2.15% Fraktura Kardiovaskulární (verebrální i (koronární i neverterbální) cerebrovaskulární)
1.54% Karcinom prsu
(Silverman S. et al. J Am Geriatr Soc 2004, 52:1543–1548 /MORE/)
Jaká je kvalita života po fraktuře ? Co znamená fraktura proximálního femuru pro starší ženu?
Prognosa nemocných po fraktuře proxim.femuru,prům.věk 77,1 - r.1997 57,0% 60 50
34,8 %
40 30 20
8,2 %
po 1 roce sledování
10 0
doma
soc.lůžko
úmrtí Džupa,Rozhl.chir.,2003 č2/s108-114
Kvalita života po fraktuře proxim.femuru 45 40 35
41%
30 25 20 15 10
10%
5 0
Neschopnost se postavit
Neschopnost chůze
1,5 % chůze > 0,8 m/S
T.K.Torgerson :can we afford to treat osteoporosis.ECTS 2006
Počet zemřelých v ČR na frakturu femuru během hospitalisace 25000 20000 15000 10000
6%
5000
4,7 %
0
Průměrný věk
1998
2004
67,8
72,1
hospitalisovaných UZIS 1998,2004
Nemocní, kteří přežijí jeden rok po zlomenině proximálního femuru jsou až ve 2/3 odkázáni na pomůcky a pomoc okolí a až polovina zůstává imobilizována nebo odkázána na ústavní péči.
Co znamená komprese obratle pro starší ženu ?
Bolesti Strach z pádu a zlomeniny Omezení pracovní činnosti a denních úkonů Změna tělesného vzhledu Změna oblečení
Vývoj mortality po fraktuře obratlů a proxim.femuru 250
populace zlomeniny obratlů
Mortalita/1000
200
zlomeniny prox. femuru
150 100 50 0
0
1
2
3
4
5
6
Doba po zlomenině (roky) Kanis JA et al., Osteoporos Int 2004; 15: 108-112.
7
8
Základní otázky: Kdo by měl být vyšetřen ? Kdo by měl být léčen ?
Indikace k denzitometrii r 2006 (ISCD) Osoby > 65 let s rizikovými faktory: Zlomenina v anamnese –pátráme při těles.v. Rtg známky osteoporozy Positivní RA BMI < 19 Prednison > 2,5 mg minimálně 3 měsíce Revmatoidní artritida Malabsorpční syndrom,renální nedostatečnost Endokrinní choroby,amenorhea
Indikace k denzitometrii r.2006(ISCD) Stanovení rizika fraktur u žen v menopauze a po menopauze,které mají rizikové faktory a chtějí se léčit Ženy i muži s rtg známkami osteoporozy či s frakturou po minimálním podnětu Dlouhodobá kortikoterapie Choroby a nutriční stavy spojené se ztrátou kostní hmoty Monitorace léčby Ženy > 40 let, muži > 55 let s nízkotraumatickou zlomeninou
Incidence zlomenin obratlů, distálního předloktí a kyčle u žen ve věku nad 50 let
Incidence zlomenin za rok / 1000 žen
40
Obratle 30
Proximální femur
20
10 Distální předloktí
50 80
60
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4. vydání, 1999
70
Věk (roky)
Diagnostika osteoporozy Základem je kostní denzitometrie DEXA • měření kostní hustoty v g/cm2 ( BMD) • monitorace léčby
Kontraindikace: • • • •
orální kontrastní látka ( 2-6 dní) aplikace isotopu ( 3 dny) těhotenství váha > 136 kg (jen předloktí)
Možnosti kostní denzitometrie • Stanovení BMD – – – – –
Bederní páteř Prox. femur Dual femur Předloktí1/3 Celé tělo
• Laterální
morfometrie obratlů
Stanovení denzity kostního minerálu (BMD) 4 diagnostické kategorie dle WHO T-skóre
Diagnostická kategorie NORMAL NORMÁLNÍ NÁLEZ
-1.0 SD -1.5 SD -2.0 SD -2.5 SD
OSTEOPENIA OSTEOPENIE OSTEOPOROSIS OSTEOPORÓZA TĚŽKÁ OSTEOPORÓZA
(manifestovaná osteoporotickou zlomeninou)
Report of a WHO Study Group, WHO Technical Report Series 843, Geneva 1994 JBMR 1994;9(8)
Denzitometrický nález páteře
Lokality měření • Bederní páteř
Ostatní denzitometrické přístroje a rozdílné výsledky hodnocení
Kvantitativní computerová tomografie QCT, periferní pQCT Měří odděleně trabekulární a kortikální kost g/cm3 Nejcitlivější k detekci ztrát trabekulární kosti Vysoká dávka záření, přesnost 2-4%!!!, tuk kostní dřeně
Součástí diagnosy osteoporozy je posouzení přítomnosti osteoporotických zlomenin jako hlavních rizikových faktorů vzniku dalších zlomenin Až 50 % kompresí obratlů může být asymptomatických !!
Vývoj incidence zlomenin obratlových těl s věkem
Incidence (na 100000 / rok)
3500
Obratel morfometrická
3000 2500 2000
Obratel klinická
1500 1000 500 0
35
40
45
50
55 60 65 Věk (roky)
70
75
80
85
Chrischillies et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32; Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229
VLIV PRODĚLANÉ ZLOMENINY NA RIZIKO DALŠÍCH FRAKTUR ( 2725 postmenopauzálních žen) 14 12
Incidence nových fraktur obratle (%)
10 8 6 4 2 0
0
1
2 a více
počet dříve prodělaných zlomenin (Lindsay R. JAMA 2001; 285: 320-323)
Vliv tíže prevalentní zlomeniny obratle na riziko dalších vertebrálních a nonvertebrálních zlomenin zlomeniny obratlů
nonvertebrální fraktury
60
incidence (%)
50 13,8 40 30
7,7
20 10 0
38,1 7,2 5,5 4,3
10,5
0
1
23,6
2
tíže zlomeniny obratle (SQ grade) Delmas et al., Osteoporos Int 2002
3
VFA-morfometrie:
Vertebral Fracture Assessment (VFA) - laterální morfometrie obratlů
• Úspora času-hodnocení fraktur současně při • • • • • •
vyšetření BMD Nízká radiační dávka(VFA 87 µG, RTG 31000 µG) Jedno zobrazení-celá páteř (obvykle do Th4-6) Digitalizovaný – umožňuje přesné měření a následné porovnání ,archivaci Možnost tisku Zmenšuje problémy s šikmou projekcí Nevýhody: horší rozlišení v porovnání s RTG, obvykle hodnotitelnost do Th6-7
Podezření při morfometrii
rtg
Rentgen osteoporotické vertebrální fraktury(< 20 %) Normální
Střední
Vážný
Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1996;11:984– 1996;11:984–96 http://courses.washington.edu/bonephys/opclin.html
Nepodceňujeme fraktury ?
Nepoznané vertebrální fraktury na RTG 934 žen starších 60let, hospitalizace z různých důvodů Hodnocení RTG P+S , zaměřeno na fraktury 140 120 100 Počet vyšetřených 80
52%
60 23%
40
17%
20
7%
0 Fraktura přítomna
Zmíněna Ve zprávě rtg
Zmíněna v Osteoporoza souhrnu RTG v prop.zprávě
Léčba osteoporozy
Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582
Počet nemocných > 60 let odeslaných k denzitometrii do 1 roka po fraktuře r 2004 - 2005 osteolog ambulance Nemocnice
• Collesova fraktura 8 % • Pertrochanterická fraktura 6 % • Subtrochanterická fraktura 17 % • Krček femuru 5 % • Komprese Th,L 18 %
Současná dg osteoporozy-závěr
Hodnocení kostní denzity spolu s vertebrálními Fx jako posouzení rizika fraktury
• RR=25 při
75
anamnéze 1 vertebrální fraktury a nízké BMD
• RR=75 při
25,1 14,9 7,4
4,4
Low BMD Med BMD
10,2 1
Hi BMD
> 1 Fx 1 Fx No Fx
anamnéze mnohočetných vertebrálních fraktur a nízké
BMD
Ross Ann Intern Med 1991; 114:919
Koho léčit? • Zvýšené riziko zlomeniny !!! • Dobrá compliance léčby
• • • • • •
Léčba osteoporózy
Kalcium a vitamin D HRT Tibolon
Hormonální látky
SERMs (raloxifen) Kalcitonin Bisfosfonáty
Antiresorpční látky
– ibandronát – alendronát – risedronát
• •
PTH (1–34) Strontium ranelát
Anabolické látky Duální mechanismus
Mechanismus účinku Terapie
Kostní novotvorba
Kostní resorpce
Antiresorpční léky Snižují resorpci více než formaci s výsledkem nárůstu kostní hmoty
PTH 1 - 34 Zvyšuje formaci více než resorpci a výsledkem je zvýšení kostní masy
Stroncium ranelát Obnovuje rovnováhu kostního obratu ve prospěch kostní formace.
Antiresorpční léčba • Snížení rizika fraktur o 30-50 % • Snížení kostního obratu a resorpce • Zvýšení kostní denzity není v přímém vztahu se ↓ rizika fraktur
Vztah BMD x riziko fraktur
×BMD LS [%] fluoridy
Ø rizika fraktur [%]
35
0
alendronát
6-8
47
risedronát
3-5
41
raloxifen
2-3
55
kalcitonin
1 - 1.5
36
Ca + D vitamin
deficit u žen > 65 let: ČR 72 % Francie 40 % Švýcarsko 86 % USA 59% S.Arabie 83 % Valimaki Finsko: 38,9 % mladých mužů v zimním období
Příjem vápníku a hladina D vitaminu u žen > 70 let v soc .zařízeních ! Ca , D v normě! 3,2 % Ca 19,9%
Ca D
D 10,8 %
66,1 %
Meunier PJ 2002
Calcium a D 3-ano či ne v sekundární prevenci • 700-800 IU D3 p.o. snižuje riziko fraktur
krčku femuru o 26 % ( 5 572 osob ≥ 60 let) a non vertebrálních fraktur o 23 % (6098 osob)
400 IU D 3 nemělo efekt (3722 osob ≥ 60 let) v prevenci fraktur Bischoff –FerrariHA. FerrariHA.Fracture prevention with vitamin D supplementation .Meta.Meta-analysis. analysis.Jama.2005 Jama.2005 May 11.
Vitamin D ano či ne v sekundární prevenci • 800 IU D3 a (nebo) 1000 mg Calcia nesnížilo riziko fraktur u 5292 osob ≥ 70 let Léčbu dokončilo 50 % nemocných, obtížná interpretace
RECORD Study.Lancet 2005
Vitamin D a Calcium - závěry • Ca + D snižuje riziko fraktur krčku femuru a
• • • • •
nonvertebrálních fraktur Nutnost dostatečné saturace – Ø 800 IU D optimální hladina D v seru 70 - 80 nmol/l Zlepšuje neuromuskulární funkci Zlepšuje absorpci vápníku Snižuje hladinu PTH(větší efekt na hladinu PTH než Ca !) Ca + D snižuje riziko pádů Ca + D - nezbytná součást léčby bisfosfonáty a preparáty Sr,pozor na nízkou compliance
Vitamin D a Calcium- závěry Účinnost D 3 je vyšší než D 2 ( Vigantol p.o.) 70 % pacientů s obliterační chorobou DK má deficit D vitaminu,vliv na kost a neuromuskulární symptomy,svalové bolesti.Riziko osteoporozy a osteomalacie hlavně u pokročilých forem obliterační choroby.
Vitamin D -analoga Vyšší riziko pádů a poruchy rovnováhy, myopathie - při nízké hladině calcitriolu a normální hladině D 3 : Cr Cl < 65 ml/min Th : Alfakalcidiol,calcitriol
Preskripce Ca + D u pacientů léčených antiresorpčními léky pro OP 9 ordinací v Anglii-61 202 pacientů %
80 70 60 50 40 30 20 10 0
74 40,0 18,3 13,3 12,2 34,7 14,5 62,7
!34,1!
Co-prescription of Ca and vitamin D with bone remodeling agents 2006 Librapharm LTD-Curr Med Res Opin 2006
Pacientka ve vysokém riziku zlomeniny proximálního femoru
věk > 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza
Shrnutí • Alendronat- týdenní dávkování
Risedronat – týdenní dávkování
• Strontium Ranelat • Účinnost raloxifenu a kalcitoninu na snížení •
rizika zlomenin prox.femuru nebyla soustavně zkoumána u žen s vysokým rizikem této zlomeniny Parathormon-při selhání dosavadní th,u těžkých forem OP
Pacientka ve vysokém riziku další zlomeniny obratle věk < 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza
Shrnutí
• Významné snížení rizika další zlomeniny
•
•
obratle u pacientek s manifestovanou osteoporózou, mladších 70 let, bylo prokázáno u všech antikatabolických preparátů Při volbě přípravku je vhodné zvážit dlouhodobou snášenlivost, rozdílný vliv na kvalitu kosti a event. příznivé extraskeletální účinky U těchto pacientek nebylo prokázáno snížení rizika zlomenin prox.femuru ani při dlouhodobém podávání alendronátu nebo risedronátu ↔ nižší frekvence pádů
Pacientka ve vysokém riziku první zlomeniny obratle
věk < 70 let + Prokázaná osteoporóza bez prodělané zlomeniny obratle
Shrnutí Významné snížení rizika 1.fraktury u těchto preparátů
• Raloxifen (+ snížení rizika Ca prsu) Bisfosfonáty: • Alendronat • Risedronat • Ibandronat • HRT –profit x rizika
• Tibolon
ÚČINNOST TERAPIE -vertebrální fraktury /randomizované, placebem kontrolované studie/
■ ... analýza celé skupiny y... post hoc analýza průkaz
Osteopenie Alendronát Risedronát Ibandronát Raloxifen Kalcitonin Teriparatid Stroncium
NA NA NA ● NA NA ●
NA ... není
Osteoporóza Manifestní bez fraktury osteoporóza
■ ● NA ■ NA NA ■
■ ■ ■ ■ ■ ■ ■
(Boonen S et al. Osteoporos Int 2005;16:239-254)
Algoritmus terapeutického postupu klinické vyšetření DXA
zlomenina
< -2,5 (HRT)
> -2,5 antiresorpční terapie nebo anabolická terapie
bisfosfonáty, SERM, stroncium-ranelát PTH
kalcitonin bolestivý syndrom
Léčba osteoporozy • Bisfosfonáty- optimální doba podávání není
známá,neměla by překročit dobu vyplývající z prokázaného efektu ve studiích (snížení rizika fraktur): 4-5 let
Není signifikantní rozdíl v léčbě mezi AL a RIS
Léky bez prokázaného efektu na rizika fraktur Anabolika Fluoridy
Budoucí léky osteoporozy • Imunologicky podmíněná léčba,1 inj sc a ½ roku • NTG snižuje kostní ztráty u zvířat • B 12,kys listová u vysokých koncentrací homocysteinu snižuje riziko zlomenin • Iv bisfosfonáty a 3 měsíce,a 1 rok
Děkuji za pozornost
