Orvosok és orvosi honoráriumok - Németország Ambuláns tevékenységet végző orvosok száma 2007-ben Németországban 137.538 ambuláns tevékenységet végző orvos található (120.000 szerződéses orvos, 6900 magánorvos, 10400 alkalmazotti státuszban lévő orvos). Az ambuláns ellátást végző orvosok száma így 1997 óta közel 13%-kal növekedett. Ezzel szemben az ellátandó betegek száma (kötelező és magán) azonos időszakban csak 0,2%-kal emelkedett. Nemzetközi összehasonlításban Németországban továbbra is átlagot meghaladó az egy főre jutó orvosok száma. Migráció A Németországot elhagyó orvosok száma az országban tevékenykedő összes orvos számához viszonyítva csekély. Éves viszonylatban közel azonos a Németországot elhagyó és a Németországban munkát vállaló bevándorló orvosok száma. A Német Szövetségi Orvosi Kamara adatközlése szerint éves szinten mintegy 1400 és 2000 közötti a bevándorló külföldi orvosok száma. A legnagyobb számban Oroszország és a volt Szovjetunió területéről érkeznek a külföldi orvosok, második helyen áll e tekintetben Ausztria. 2007-ben mintegy 2400 orvos hagyta el Németországot. A legkedveltebb célországok rangsorban: Svájc, Ausztria és az Egyesült Államok. Csupán kevés a Nagy-Britanniába települők száma, habár gyakran hallható, hogy állítólag ide vándorol ki a legtöbb német orvos. Orvosi jövedelmek alakulása Mennyit keres egy német orvos átlagosan? 2007-ben egy német szerződéses orvos a kötelező betegbiztosítással szemben elszámolt átlagos árbevétele 206247 euró. Ez természetesen nem az orvos jövedelmét jelenti, mivel ebből az összegből kell az orvosnak a relatív magas praxisköltséget is finanszíroznia, ami a rendelkezésre álló adatok szerint az árbevétel mintegy 55%-át teszi ki. A praxisköltségek levonása után tehát átlagosan mintegy 91780 euró marad az orvosnál a kötelező betegbiztosítással történt elszámolás után. A jövedelmek igen eltérőek az egyes régiók és orvoscsoportok vonatkozásában. A kötelező betegbiztosítással szembeni elszámolásból származó jövedelem Berlinben például 72509, míg Nord-Württembergben 106161 euró tesz ki. A háziorvosok jövedelme rendszerint alacsonyabb, mint a szakorvosok, de a szakorvosok között is igen jelentős eltérések mutatkoznak. Míg egy radiológus átlagosan 113019 eurót keres, egy pszichiáter átlagos éves jövedelme csupán 64848 eurót ér el. A kötelező betegbiztosítással történő elszámoláson kívül a magánorvosi tevékenységeikből is származik bevétele az orvosoknak. Ide sorolható a magánbiztosítással rendelkező betegek ellátása és az ún. individuális egészségügyi szolgáltatásokból származó bevételek. A magánbevételek a becslések szerint az összbevétel körülbelül 10%-át (volt NDK területek), ill. 20%-át (volt NSZK) teszi ki. Ily módon az ambuláns orvosok átlagos jövedelme 2007-ben 100 ezer (volt NDK) és 109 ezer (volt NDK) euró körül alakul. Más szabadfoglalkozásokhoz képest a letelepedett orvosok kiemelkedő keresettel bírnak. A 2004. évi adóköteles jövedelmet alapul véve a fogorvosok átlagosan 118 ezer euró körül, az orvosok 100 ezer euró – 100401 euró – éves jövedelmet tudhattak magukénak. Más szabadfoglalkozásúak pl. adótanácsadók 70 ezer, állatorvosok 40 ezer, mérnök és technikusok 30 ezer, újságírók 18 ezer euró körüli jövedelemre tettek szert. Az alkalmazotti státuszban tevékenykedő orvosok keresete is kiemelkedő más foglalkozáscsoportokkal összehasonlítva. 2004. évi adatok szerint átlagosan 75733 eurót keresett egy alkalmazotti státuszban
tevékenykedő orvos. A felsőoktatásban tevékenykedő oktatók, docensek 49209 euró; gimnáziumi tanárok 46628 euró, irodai alkalmazottak 40541 euró bruttó jövedelmet értek el. Az egészségügyi szakmákon belül a letelepedett orvosok messze a legjobb keresettel bírnak. Más egészségügyi szakmák esetén az átlagos éves jövedelem 2004-ben a következőképpen alakult (adatok euróban): • orvosi laboránsok – 36733 •
nővérek, szülésznők – 34664
•
masszőrök, gyógytornászok – 29980
•
fogtechnikusok – 28338
•
orvosi asszisztensek – 25514
Az orvosok díjazásának változása 2007-2009 között A reform fontos célja a szerződéses orvosi szolgáltatások egy euró-díjszabási rendszer szerinti fix euró és cent alapon történő díjazása volt. A korábbi díjazási rendszerben nem voltak fix árak, így az orvosok nem tudták adott szolgáltatásért milyen díjazással számolhatnak. Korábban a szolgáltatások ráadásul régionként, orvoscsoportonként, pénztárfajtánként és szolgáltatásonként is teljesen eltérő módon kerültek díjazásra. A módosításoknak köszönhetően 2007-től megkezdődött az árak tartományok közötti harmonizációja, illetve 2009-től a morbiditási kockázat már áthárult a pénztárakra. Az új rendszerből származó egyik legfőbb előny az orvosok részére, hogy a térítési díjak kalkulálhatóbbá, transzparenssebbé váltak és az eddigi orvoscsoportok és orvosok közötti régiók szerinti eltérések kiküszöbölhetővé váltak. A korábbi költségvetés eltörlése lehetővé teszi továbbá, hogy a pénztárak összességében több pénzt bocsáthassanak az orvosok rendelkezésére orvosilag indokolt esetekben. A módosításoknak köszönhetően így a rendszerben több szolgáltatás vált finanszírozhatóvá. Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy az orvosok díjazás a jelenlegi rendszerben nem csupán a szolgáltatásonként térített díjtól függ. Egyes esetekben – volumenkorlátos szolgáltatások az elszámolt szolgáltatások mennyiségi korlátozások szerint fokozatosan csökkenő áron kerülnek elszámolásra. A volumenkorlát bevezetésére 2004-ben került sor az orvosilag szükségtelen szolgáltatások elszámolásának csökkentése érdekében. Egyes pénztári egyesületek azonban a törvényi szabályozás ellenére más szabályozó eszközöket alkalmaztak – praxisbüdzsé, individuális büdzsé -, ami az érintett orvosok számára jelentős hátrányt jelentett, mivel a szolgáltatások egy bizonyos felső határ után egyáltalán nem kerültek térítésre. Németországban egyes orvoscsoportokra – tevékenységüket más orvos megbízásából végző orvosok, mint például patológusok, labororvosok – nem vonatkozik a volumenkorlát. A volumenkorlátozás alá nem eső szolgáltatásoknak két csoportja van. Az első csoportba azok a szolgáltatások tartoznak, melyek kiadási kockázata teljes egészében a pénztárakat terheli. Ilyen szolgáltatások például a prevenciós szolgáltatások, ambuláns operációk és a befektetőorvosi szolgáltatások. A második csoportba tartoznak a „részben nem volumenkorlátos” szolgáltatások. Ezeket a szolgáltatásokat a Pénztári Orvosok Egyesülete finanszírozza a pénztárakkal előzetesen megállapított éves honoráriumvolumenből. Példák ilyen jellegű szolgáltatásokra: sürgős otthonlátogatás, szolgáltatások baleset esetén. A szerződéses partnerek a regionális szabályozás alapján határozzák meg a mennyiségi korlátot. Pillanatnyilag az orvos szemszögéből azonban mindegy, hogy a szolgáltatás melyik csoportba tartozik, mivel ő azért mindig a teljes eurós díjat kapja.
Az orvosi honoráriumok összetétele Kötelező biztosításból származó bevételek
Magánbevétele
Morbiditásorientált összdíjazás
Nyújtott szolgáltatások a mennyiségi korlátozáson belül
Szabad szolgáltatá sokból származó bevételek I*
Csökkentet díjazásból származó honorárium ok (pl. volumenkor lát túllépése esetén) és kiigazító kifizetések* *
Szabad szolgáltatások ból származó bevételek II***
Honorárium ok a kötelező biztosítással kötött egyedi szerződések szerint
Az individuális egészségügyi szolgáltatásokb ól származó bevételek
A magán biztosító któl származ ó bevétele k
*olyan szolgáltatások, melyek a morbiditásorientált összdíjazásból kerülnek kifizetésre, mint pl. akupunktúra (Pénztári Orvosok Egyesületi viseli a pénzügyi kockázatot). ** praxissajátosságok finanszírozására és aránytalanul nagy honoráriumveszteségek elkerülésére képzett céltartalékokból történő kifizetések ****olyan szolgáltatások, melyek nem a morbiditásorientált összdíjazásból kerülnek kifizetésre (pl. prevenciós szolgáltatáso), ezekért a pénztárak viselik a pénzügyi kockázatot
Az ún. szabad szolgáltatásokból származó bevételek mintegy 20%-át teszi ki az orvosi honoráriumoknak. A háziorvosok esetén ez mintegy 30%, ortopédusok esetében 40%, szemészek esetében 45%, nőgyógyászok esetében csaknem 70% és egyes belgyógyászok esetén meghaladja a 80%-ot. Egyes orvoscsoportok (ideggyógyászok, fül-orr-gégészek) honoráriumuk igen csekély hányadát érik el ilyen szolgáltatások nyújtása révén. Ezen kívül orvoscsoportokon belül is igen jelentősek lehetnek a különbségek - annak függvényében, hogy adott orvos mire specializálódott. A biztosítottak előnyei A díjazási rendszer módosításából a biztosítottak is profitálnak. Az új rendszer által kiküszöbölhetővé válik, hogy az orvosok az alacsonyabb jövedelmet kínáló régiókból kedvezőbb megélhetéssel kecsegtető területekre vándoroljanak azért, mert ott kevesebb munkával több pénzt kereshetnek. Amennyiben a harmonizáció nem történt volna meg az eltérő árak ahhoz vezethettek volna, hogy bizonyos régiókban – főként a volt NDK területek – középtávon ellehetetlenül a betegellátás. Amennyiben az a betegek számára előnyösebb az új rendszerben lehetővé válik, hogy a kórházak helyett inkább a praxisokban vegyék igénybe az ellátást, azaz a pénz követi a szolgáltatást. Az ehhez szükséges többlethonorárium kifizetése már nincs a pénztárak bevételi oldalának alakulása szerint korlátozva. Az új díjfizetési rendszer továbbá azt is biztosítja, hogy az idősödő német társadalomban elegendő pénz álljon a biztosítottak ambuláns ellátásának finanszírozására rendelkezésre.
Az orvosi honoráriumok alakulása Pénztári Orvosok adatai szerint 2007-2008 között a régiónkénti átlagos honoráriumnövekedés 5,7%-os volt. A legóvatosabb aktuális becslések szerint is 2009-ben a kötelező betegpénztárak 3,2 milliárd euróval többet bocsátanak majd a letelepedett orvosok rendelkezésére, mint két évvel korábban, ami 2007-hez viszonyítva már mintegy 12%-os növekedésnek felel meg. Ezen kívül további bevételekre is szert tehetnek az orvosok a szolgáltatáskatalógus bővítésének – pl. bőrrák szűrés – köszönhetően. Országos szinten a Pénztári Orvosok Szövetsége mintegy 265 millió euró kiegészítő honoráriummal számol az orvosok körében. Így összességében mintegy 3,5 milliárd euró, azaz 12,9 százalék növekedés várható a kalkulációk szerint. A pénztárak szerint a növekedés még akár ezt is haladhatja. Az orvosi honoráriumok közel 20%-a ugyanis olyan szolgáltatásokból realizálódik, melyek nem volumenkorlátosak és ezért a pénztáraknak ezeket minden esetben finanszírozniuk kell. Ide sorolhatóak például a prevenciós szolgáltatások, ambuláns operációk és a befektetőorvosok által kínált szolgáltatások. Szem előtt kell azonban azt is tartani, hogy a volumenkorlátos szolgáltatások esetén egy bizonyos szint után a díjazás csökken. Az előrejelzések szerint azonban összességében mégis inkább pozitív hatás várható a 2008-as és 2009-es éveket alapul véve. A honoráriumok növekedése régionként igen eltérő. A harmonizációnak köszönhetően azokon a területeken várható a legnagyobb mértékű növekedés, ahol eddig átlag alatti díjakkal - volt NDK területek - dolgoztak. De vajon a harmonizációnak köszönhetően nem lesznek-e további igazságtalanságok a rendszerben? Tárgyilagosan abban az esetben lennének az árkülönbségek jogosak, ha egy adott tartományban az ellátás általánosan többe kerülne, mint egy másik tartományban. A kérdés megválaszolása érdekében ezért a vizsgálatot végző orvosokból és betegpénztárakból álló grémium összehasonlította az egyes régiókban felmerülő praxisköltségeket. Az elemzés során megállapították, hogy az egyes régiókon belüli különbségek - vidéki és agglomerációs területek között – jelentősebbek, mint a régiók közötti eltérések. Ezért született döntés arról, hogy az árak a tartományok között kerülnek harmonizációra. A módosítások következtében az eddig magas árakkal dolgozó régiók esetében sem kell azonban a praxisok növekvő mértékű fizetésképtelenségével számolni. 2009 márciusi adatok szerint a fizetésképtelen orvosi- és fogorvosi praxisok száma 2007 és 2008 között 223-ról 165-re csökkent, azaz más vállalkozásokkal összevetve a fizetésképtelenség négyszer alacsonyabb az orvosok és fogorvosok körében. Gyakran hallani orvosoktól, hogy a változtatásoknak köszönhetően a betegek kezeléséért kapott pénzügyi eszközök összességében nem teszik lehetővé a területeket átfogó, elégséges egészségügyi ellátás biztosítását. Sőt az embernek gyakran az az érzése, hogy a kötelező biztosított betegek ellátása összességében veszteséges. Az orvosok éves jövedelmének alakulása azonban ezeket az állításokat nem támasztja alá. Az új rendszerben általános problémaként valójában nem zárható ki, hogy 2008-2009-es összehasonlításban egyes mennyiségi korlátozás alól kivont szolgáltatások áraira negatív hatást gyakoroljon a változás, illetve eltolódások lehetségesek orvoscsoportok között vagy orvoscsoportokon belül is. A regionális szinten jelentkező problémák ellensúlyozása érdekében pótlékok bevezetése lehetséges, hogy azzal a kedvezőtlen árcsökkenést ellensúlyozni lehessen. Az illetékes grémium a befektető orvosi szolgáltatások, ambuláns
operációk esetén ilyen szövetségi szintű kiigazítást határozott meg a pénztárak terhére. Regionális szinten szintén sokféle lehetőség nyílik az egyes orvosok, orvoscsoportok veszteségének korlátozására – praxissajátosság elismerése, honoráriumveszteség kompenzációjaként pótlék fizetése. Forrás: Bundesministerium für Gesundheit: http://www.bmg.bund.de/cln_100/nn_1168682/SharedDocs/Standardartikel/DE/AZ/A/Glossa rbegriff-Aerztliche-Verguetung.html http://www.bmg.bund.de/cln_100/nn_1168682/SharedDocs/Standardartikel/DE/AZ/H/Gl ossarbegriff-Honorarreform.html
