Országos stroke‐desobliteratios ellátási stratégia 2016
Pápai György Régió-igazgató Országos Mentőszolgálat ÉAR
WHO 2
TIME is BRAIN
• Az akut stroke minden percében 1.9 millió neuron, 14 milliárd szinapszis és 10 km axon pusztul el. • Az agy ischaemia-érzékenysége igen nagy, 120 millió neuron, 830 milliárd szinapszis és 714 km idegrost pusztul el a stroke minden órájában
ELLENE A HATALOM SEM VÉD(ETT)
Stroke ellátás prehospitalis aspektusai az OMSZ szemszögéből
5
Stroke ellátás prehospitalis aspektusai az OMSZ szemszögéből 60’ 2!! 4,0
A siker aránya
3,5
Mennyit kell kezelni?
4
21
9
45
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
PERC (Lancet 2004; 363: 768-74)
A múlt…
Stroke halálozás Mo.: 180/100000 fő Évente 45-50000 kórházi felvétel Első hónapon belüli halálozás: 12-18% Önálló életvitelben korlátozott: 35-42% 5-10 évvel alacsonyabb a stroke-os betegek átlagéletkora /Mo vs. OECD/ • Acut ellátás: 10000 USD, a haláláig átlagosan még 90000 USD • OECD eü. kiadások 5% a stroke ellátásra ford. • • • • •
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 2013 Stroke March
8
Stroke Túlélő Lánc
Detection: Korai felismerés Dispatch: Korai mentő értesítés Delivery: Transport & kezelés Door: Sürgősségi triage Data: Sürgősségi vizsgálat & kezelés Decision: Specifikus terápia Drug: Thrombolízis
Első ellátás • • • • • • • • •
Javítsuk az első ellátó orvosok a kórházi személyzet és a mentőszolgálat minőségét és oktatását (IB) (változatlan) A sürgősségi szállítást a beteg is kezdeményezhesse (IB) A stroke legyen elsőbbség Csökkentsük a beszállítási időt (változatlan) Használjuk a stroke skálákat Los Angeles prehospitalis becslőskála Cincinnati becslőskála (IB) A mentők kezdjék meg az ellátást (4 tábla) A mentőszolgálat rendelkezzék stroke protokollal 10
Prehospitalis vizsgálat és tevékenység • • • • • •
• •
Ajánlott ABC vizsgálat Szívműködés monitorizálása Adjunk oxigént, hogy a szaturáció >94% Vénás kanül Határozzuk meg a vércukrot és kezeljük ennek megfelelően Határozzuk meg a tünetek kialakulását vagy azt mikor volt utoljára egészséges (családtól) lehet akár telefonon is A beteg szállítása a legközelebbi legjobb stroke helyre Előre értesítse a kórházat az érkezésről
• • • • •
Nem ajánlott Ne csökkentsük a vérnyomást, kivéve, ha egyéb oka nincsen Ne adjunk túl sok iv. folyadékot Ne alkalmazzunk glucose‐t tartalmazó folyadékot, kivéve ha hpoglikémiás Ne adjunk per os gyógyszereket Tevékenységünk NE késleltesse a kórházba való szállítást
11
Ellátási idők
Tevékenység Ajtótól az orvosig Ajtótól a stroke teamig Ajtótól a CT‐ig Ajtótól a CT leletig Ajtótól a gyógyszerig (>80% compliance) Ajtótól a stroke osztályig
idő <10 perc <15 perc <25 perc <45 perc < 60 perc <3 óra
12
A jelen…
• 2007 április – megállapodás a DE OEC Neurológiai Klinikájával… • Helyszínen levett vérminta… • A Klinika ügyeletesének az értesítése… • Szállítás során telefonon keresztül információcsere a betegről... • A CT-MRI szabaddá tétele… • Neurológus-radiológus-betegkisérő team a CT-ben várja a mentőegységet… • „Debreceni Stroke Modell”
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • 2007 áprilisában indult el a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Neurológiai Intézete és az Országos Mentőszolgálat együttműködésével az a projekt, amellyel szerettük volna a Hajdú Bihar megyében élő stroke‐ot elszenvedő betegek ellátását és betegútját egyértelmű módon és a legfrissebb szakmai irányelvek mentén meghatározni. • Egy év alatt megnégyszereződött az acut stroke‐betegek vérrögoldó kezeléseinek a száma Debrecenben, azóta is itt végzik országosan a legtöbb vénás thrombolysist (évi kb. 150). • Szorosan kontrollált betegellátási és beutalási rendszert sikerült kidolgoznunk Csiba László Professzor Úrral, megteremtve ezzel azt a lehetőséget is, hogy pár éven belül sikerült elérniük a világszerte is elismerést kiváltó több mint 20%‐os thrombolysis arányt acut stroke‐ban /megjegyezzük, hogy az európai átlag 5‐7% és még az USA átlaga is kevesebb, mint 10%/. Egyes közlemények szerint (a szűk időablak, a számos kritérium miatt) az elmélet lízis plafon kb.28‐30%.
14
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • A helyszínről direkt transzport során a beteget a Klinika CT vizsgálójába szállítjuk, ott történik a gyors betegvizsgálat és az országban egyedülálló módon MINDEN betegről CT‐angio is készül. Ez azért fontos, mert azonnal kiderül, van‐e nagyér elzáródás a háttérben (csak ekkor merül fel az intravascularis beavatkozás) vagy csupán a vénás lízis jön szóba. • A perszonalizált beavatkozásról tehát már a CT‐ben döntés születik. Elértük, hogy a nemzetközi irányelvben megfogalmazott 60 perc alá csökkent a kórházi küszöbtől a lízis megkezdéséig eltelt idő • Ezt követően kezdődik a vénás thrombolysis, de a Klinika adottságaiból adódóan már évek óta elérhetőek az intra‐arterialis vérrögoldó és mechanikus vérrög‐eltávolító eszközök is. • A vénás lízis vagy eszközös eltávolítást követően a Stroke Intenzív Osztályon történik a betegek további ellátása.
15
Logistic data (time median in minutes)
Onset to treatment time
Onset to door time
Hungary
Hungary
Debrecen SITS all centers
Debrecen SITS all centers 130 140 150 160 170
Door to imaging time
0
Hungary
Debrecen SITS all centers
Debrecen SITS all centers 10
20
100
Door to treatment time
Hungary
0
50
30
60
65
70
75
Kivel érdemes sietnünk…
Közepesen súlyos, ischaemias stroke Stabil vitális paraméterek Ép tudatú beteg 4,5-6 órán belüli történés, esetleg 12 óra /intraarteriális lehetőség is adott / • Jó életkilátások • • • •
Diagnózis…
• CPSS • Check-lista • NIHSS
Felismerésük, tünetek • Beszédzavar; • Arc aszimmetria; • Végtagmozgások elmaradása;
3 órán belüli ischaemias stroke Korábbi agyvérzés 7 napon belül nem összenyomható artéria punctio Arterio-venosus malformatio, agyi aneurysma Rosszindulatú agydaganat vagy metastasis Olyan tumoros beteg, akinek rövid életkilátása van Aktív belső vérzés Antikoagulalas mellett 1,7 INR feletti érték Terhesség (külön konzultációt igényel) 14 napon belüli súlyos trauma, műtét 21 napon belüli hugyuti vagy gyomor-bélvérzés 3 és 4 és fél óra közötti ischaemias stroke 80 év feletti kor Súlyos stroke (NIHSS>25) Per os antikoagulans szedése /INR-től függetlenül/ Cukorbetegség és korábbi stroke együttese
20
NIHSS
Tudati szint Kérdésekre adott válasz Utasítások végre hajtása Szemmozgások Látótér Facialis paresis Izomerő (felső végtag)(csak gyengébb oldal) Izomerő (alsó végtag)(csak a gyengébb oldal) Végtag ataxia Érzőkör (tűvel tesztelve) Neglect Dysarthria Aphasia
NEM TÖBB, MINT TÍZ PERC A HELYSZÍNEN!
Thrombolysis
• Hajdú-Bihar megyében egy év alatt megnégyszereződött a mennyiségük • Az országos szám csaknem felét tették ki • Az össz-stroke-os betegek 15-17-19,5% lett a vérrögoldó kezelésben részesültek aránya
Stroke fibrinolysis Debrecenben 160 140 • Felvilágosítás • Pontos, korrekt szervezés 120 • Helyszínről kommunikáció a100 neurológussal 80 • CT asztalra kerül a beteg 60 • 19,5%-os lysis arány 40 20 0 2006 2008 2010 2012
Stroke lysis
A legtöbb vérrögoldás 2011-ben (100 000 lakosra)
A stroke halálozása 2010 KSH (100 000 lakosra)
113
120 100 80
65
60 40
31
20 0 Hajdú‐Bihar
Orsz.átlag
Zala
DE OEC Neurológiai Klinika Neuro-Intenzív Osztály
Szabolcs megye /Nyíregyháza/
•
A mentőorvos/mentőtiszt/esetleg mentőápoló értesíti a Jósa András Kórház SBO ügyeletvezetőjét (telefonon: 42599-700/1740) egy potenciálisan lysálandó beteg érkezéséről (megadandó: név, születési idő, TAJ, a tünetek és azok kezdetének ideje) és ennek várható időpontjáról.
Nyíregyháza
1.Apagy 2.Baktalórántháza 3.Balsa 4.Besenyőd 5.Beszterec 6.Biri 7.Buj 8.Bököny 9.Demecser 10.Érpatak 11.Gávavencsellő 12.Geszteréd 13.Ibrány 14.Kállósemjén 15.Kálmánháza 16.Kék (település) 17.Kemecse 18.Kisléta 19.Kótaj 20.Levelek 21.Magy 22.Máriapócs 23.Nagycserkesz 24.Nagyhalász 25.Nagykálló 26.Napkor 27.Nyírbogát 28.Nyírbogdány 29.Nyírgelse 30.Nyíribrony 31.Nyírjákó 32.Nyírkércs
Kisvárda
1.Ajak 2.Anarcs 3.Aranyosapáti 4.Barabás (település) 5.Benk 6.Beregdaróc 7.Beregsurány 8.Berkesz 9.Csaroda 10.Döge 11.Dombrád 12.Eperjeske 13.Fényeslitke 14.Gégény 15.Gelénes 16.Gemzse 17.Győröcske 18.Gyulaháza 19.Gyüre 20.Hetefejércse 21.Ilk 22.Jánd 23.Jéke 24.Kékcse 25.Kisvarsány 26.Komoró 27.Laskod 28.Lónya 29.Lövőpetri 30.Mándok 31.Mátyus 32.Mezőladány
Mátészalka
1.Botpalád 2.Bátorliget 3.Cégénydányád 4.Csenger 5.Csengersima 6.Csengerújfalu 7.Csaholc 8.Császló 9.Csegöld 10.Darnó 11.Encsencs 12.Fábiánháza 13.Fehérgyarmat 14.Fülesd 15.Fülpösdaróc 16.Gacsály 17.Garbolc 18. Géberjén 19.Gulács 20.Győrtelek 21.Gyügye 22.Hermánszeg 23.Hodász 24.Jármi 25.Jánkmajtis 26.Kántorjánosi 27.Kérsemjén 28.Kisar 29.Kishódos 30.Kisnamény 31.Kispalád 32.Kisszekeres
Betegek száma Nyíregyházán
20 11
20 10
20 09
20 08
20 07
20 06
20 05
20 04
20 02 20 03
Thrombolysis arány: 2010: 3,2 % 2011: 4,0%
Akut stroke ellátás esetén az időveszteséget három különböző szinten állapították meg…
• A lakosság szintjén… • A mentőszolgálat és a sürgősségi ellátásban dolgozók szintjén… • A kórházak szintjén történő időveszteség…
Az iszkémiás stroke és tranziens iszkémiás attak ellátásának szakmai irányelvei: A European Stroke Organisation (ESO) Végrehajtó Bizottsága és az ESO Szerző Bizottsága
Országos stroke‐desobliteratios stratégia
• Az Észak‐alföldi Régióban elért eredmények alapján, egy jól strukturált, korszerű szakmai elvek mentén meghatározott eljárásrend bevezetésével és szoros kontrolljával, a helyi adottságok ismeretében megszervezett betegút‐rendszer megtervezésével, klinikai protokollok alkalmazásával hisszük, hogy egy éven belül átütő és jól mérhető, kommunikálható eredmény érhető el a stroke‐betegek akut ellátását illetően.
33
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Célul tűzzük ki, hogy Magyarországon a Stroke Centrumokban az alábbiakban tárgyalt ajánlás és stratégia alapján legalább 30%‐al növekedjen a vénás és 10%‐al a mechanikus eltávolító eljárások száma egy éven belül, jelentősen csökkentve ezáltal a cerebrovascularis halálozás és az alapbetegségből eredő rokkantság mértékét abszolút és relatív értelemben is. • Ezzel párhuzamosan el kell indítani egy hatékony lakossági felvilágosító kampányt a felismerés és a gyors hospitalizáció érdekében. • Az ország Centrumainak és mentőszervezeteinek a körbejárásával pedig el kell indítani az alábbi programot, oktatni, képezni kell a klinikai/kórházi orvosokat és szakdolgozókat, logisztikai szemléletet kell átadni az OMSZ alkalmazottainak és meg kell határozni a kimeneti mutatókat is.
34
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Stroke Centrumba, illetve előbb közvetlenül a CT‐be kell szállítanunk azokat a betegeket, akiknél fibrinolytikus /vérrögoldó/ és /vagy mechanikus vérrög eltávolító kezelés szóba jön. Az inzultust követően 3‐4.5 órán belül van lehetőség szisztémás fibrinolytikus kezelésre, intravascularis beavatkozásra 6 órán belül, agytörzsi keringészavart esetében pedig /hirtelen kialakuló kettőslátás, szédülés, nyelészavar, dysarthria, hemi‐, tri‐ vagy tetraparesis esetén/ 12 órán belül történhet vénás vagy mechanikus desobliteratio.
35
Országos stroke‐desobliteratios stratégia
• A helyszínen csak akkor lehet egyértelműen kizárni az érmegnyitási lehetőséget, ha a stroke kialakulásától az OMSZ érkezéséig eltelt idő+beszállítás+kórházi vizsgálati idő (mely minimum 1 óra) biztosan meghaladja a 12 órát, illetve ha időablakon belül van, de végstádiumú állapotot, betegségeket észlelünk.
36
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • A kizárási kritériumok már sok tekintetben relatívak, pl korábbi vérzéses stroke esetében az iv. trombolizis kontraindikált, de a mechanikus thrombectomiát el lehet végezni. • Bármilyen INR esetén szóba jöhet a mechanikus thrombectomia. • Ha a beteg este ismert időben feküdt le aludni, de hajnalban szintén ismert időpontban még felébredt, járkált, nem mutatta stroke jeleit, akkor a reggeli ébredéses stroke esetében az utolsó egészségesnek ismert időponttól kell számítani az időablakot. • Ha viszont a beteg felébredéskor észleli a bénulást, akkor a lefekvés óta eltelt időt kell belehelyeznünk az időablakokba. • Ha a beteg cachexiás, kontrakturák, decubitusok is észlelhetőek illetve hat hónapnál rövidebb túlélési esélye van metasztatikus, végállapotú daganat miatt, akkor eleve kizárt mindenfajta dezobliterációs beavatkozás.
37
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Az első ellátótól / híváskezelőtől tehát elvárt a beteg további optimális ellátásának a megszervezése, ez az Ő felelőssége, ezért törekedni kell a helyszínen is a fibrinolysis és egyéb érmegnyitó kezelési lehetőségek kontraindikációinak a kizárásáról, a beteg korrekt tájékoztatásáról, a beleegyezésének a kéréséről és azonnali mentőszállítás megkezdéséről. /stabil állapotú beteg esetén a legközelebbi mentőegység megkülönböztető jelzéssel történő küldése célszerű a magas időfaktor miatt, instabil beteg esetén viszont roham‐ vagy esetkocsival javasolt beszállítani a beteget/.
38
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Az ország egyes területein élő lakosság esetében megadatott az a lehetőség, hogy ischaemiás stroke bekövetkeztekor mind az iv. vérrögoldó, mind pedig a mechanikus vérrög‐eltávolító módszer alkalmazása megtörténhessen. Egy‐egy ilyen stroke‐központhoz ‐ ahol minden lehetőség adott az elzáródott ér újra megnyitásához ‐ akár több megye, illetve a megyehatárokat sem respektálva a szomszédos megyék határterületei is tartozhatnak felvevőterületként. Ezeken a területeken az Országos Mentőszolgálat kocsijain, illetve a mentésirányítók által alkalmazott check‐listák keretein belül egy rövidített, 12 órán belül kialakult stroke eseteire vonatkozó kérdéssort kell tisztázni, és ezt követően a legközelebbi mentőegységgel a beteget a centrumba szállítani. Ezeknek a központoknak fel kell vállalniuk tehát egy‐egy nagyobb területi egységet, Budapest hárommillió lakosú esetében pl. akár egy Budapest és környéki agglomerációt is. • /öt ilyen központ létezik:Budapest OKITI, Debrecen,, Miskolc, Kaposvár, Pécs/
39
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Az ország azon területeiről, amelyek az előzőekben említett öt nagy központtól ugyan távolabb helyezkednek el, és a közelben van könnyen elérhető távolságban a csak iv. vérrögoldó kezelésre alkalmas stroke unit, akkor elsősorban az utóbbiakba kell szállítanunk a beteget, ha 3 illetve 4.5 órán belül megtörténhet a vénás trombolysis. • Ha ezen az időintervallumon már túlhaladtunk, de még beleférünk a 12 órás időkorlátba, akkor a helyszínről az egység vezetőjének konzultálnia kell a mechanikus lehetőségekkel is rendelkező intézet ügyeletvezetőjével a betegút módosítását illetően. Amennyiben a tünetek alapján felmerül a 12 órán belüli beavatkozási lehetőség, úgy a beteget primeren a nagyobb centrumba kell szállítani előzetes helybiztosítást követően.
40
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Az ország többi, láthatóan nagyobb területéről a betegek beszállításának és a lízis kandidáltságának időhatára továbbra is 3 illetve 4.5 óra a megfelelő indikációkat figyelembe véve, melyre vonatkozóan egy külön check‐listát állítottunk össze, melyet ezen a területen dolgozó mentésirányítóknak és mentőegység‐vezetőknek kell használniuk. A beteget, földrajzi határokat nem respektálva a legközelebbi, képalkotó diagnosztikával és szisztémás thrombolysis‐lehetőséggel rendelkező stroke‐centrumba kell szállítaniuk. • Viszont ezekből a központokból 12 órás időintervallumon belül limitált esetekben, megfelelő indikációk alapján szükség lehet a beteg továbbszállítására mechanikus vérrög eltávolítást is végző nagyobb stroke‐ centrumokba, elsősorban a légimentés igénybevételével történhet ez meg a nagy távolságok miatt.
41
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Fentiek alapján tehát az országot több nagyobb területi egységre kell bontanunk a stroke desobliteratios lehetőségeinek tekintetében. • Ezeknek megfelelően szét kell választanunk a lehetséges időintervallumokat és check‐listákat, melyek OMSZ‐dolgozók általi használatát és elsajátítását külön‐külön, területenként elvégzett képzéssel, oktatással és szoros monitorizálással érhetjük el.
42
43
Országos stroke‐desobliteratios stratégia Ischaemias stroke gyanúja esetén az első ellátó orvos / mentőtiszt / mentőápoló feladatai (kompetenciát meghaladó esetben segély kocsi kérése kötelező!): •Célzott anamnesis felvétel, teljes fizikai és psychés nyugalom megteremtése, •Fizikális vizsgálat, status felvétele, rögzítése, score használata: Légzésszám, SatO2, P, BP, CRT, Vc, AVPU, NIHSS /mentőápolónak nem/, GCS / a vércukor vizsgálata és helyes értelmezése kiemelten fontos/ •Tünetvezérelt acut ellátás az észlelt eltérések alapján /ABCDE/ •Lehetőségeinkhez mérten a monitorizálás kötelező a várható malignus ritmuszavarok miatt •TTEKG által történő EKG felvétel /12. elv. EKG készítés/ rögzítése és elküldése •Vénabiztosítás (max. 2x‐i próbálkozás és a beteg im. inj.‐t NE kapjon!). •O2 adás orrszondán 2‐4 l/min ha az oxigén szaturációja 95% alá esik •Pozicionálás neutrális fejhelyzet megteremtésével /30 fokos tartás/ •Az esetleges sérülések, ill. az elszenvedett trauma részleteinek feltárása •Kihűléstől való védelem a beteg ésszerű betakarásával •Súlyos hypoglykaemia (<2,8 mmol/l) intravénás, 20%‐os glükóz infúzióval kezelendő a szükséges mértékig 44
Országos stroke‐desobliteratios stratégia • Akut stroke esetén, a hypovolaemia következtében vagy a neurológiai deficithez kapcsolódóan kialakult alacsony vérnyomás volumenbevitellel rendezendő • Az akut szakban a kezelést indokoló vérnyomásértékeket ismételt mérések alapján kell meghatározni. Optimális vérnyomás célérték akut stroke intravénás thrombolysise esetén a vérnyomás 185/110 Hgmm alá csökkentésével érhető el. Akut vérnyomáscsökkentésre ajánlott szer az intravénás urapidil /Ebrantil/, lassan, frakcionáltan, a kívánt érték eléréséig, inkább 6,25‐12,5 mg /1/4‐1/2 ampulla/ gyakori ismételt adásával Amennyiben a beteg nem lysis‐kandidált, ischaemias stroke‐os /pl. időintervallumból kicsúszott/, úgy a vérnyomást 220/120 Hgmm alatt csökkenteni nem szabad. • Kifejezetten kerülendőek a dihidropiridin kalciumcsatorna‐gátlók, illetve a diuretikumok, mint vérnyomáscsökkentők. • A beutaló dokumentumon a diagnózis mellett kötelezően a panaszok kezdetének időpontját, mért paramétereket, alkalmazott th‐t dokumentálni kell. • A korábbi eü‐i dokumentumok, allergia megléte, gyógyszerek vagy gyógyszerlista csatolása a beteg dokumentumaihoz. • Lehetőleg gondoskodni kell egyenes ági családtag kísérő biztosításáról, megszervezéséről a beleegyezési nyilatkozat megtétele miatt. 45
Országos stroke‐desobliteratios stratégia A stroke beteg centrumba történő megérkezésének pillanatától nagyon szoros időkorlátok betartása illetve betartatása indokolt a fogadó team részéről! •0‐10 perc: az adatok egyeztetése, validitás ellenőrzése, beteggel illetve hozzátartozóval történő egyeztetés, CT vizsgálat előkészítése, allergia tisztázása, beleegyező nyilatkozatok előkészítése, STROKE team előzetes értesítése, sürgős labor, illetve sürgős CT kezdeményezése, vérvétel, betegkísérővel laborba továbbítása •10‐20 perc: CT/CTA elvégzése, közben anamnesztikus adatok, betegdokumentáció áttekintése, ezzel párhuzamosan betegvizsgálat kezdeményezése •20‐30 perc: betegvizsgálat befejezése (sürgőségi illetve neurológiai) döntés a thrombolizis megkezdéséről az indikáció alapján, Intenzív Osztályon történő monitorizálás az elhelyezést követően POCT (vérkép, vércukor, INR) •30‐50 perc: thromlolizishez szükséges beleegyező nyilatkozatok aláíratása, beteg és a hozzátartozók végleges és egyértelmű tájékoztatása, előkészületek a vérrögoldó kezeléshez, illetve szükség esetén döntés a beteg továbbításáról intra‐arteriális vérrögoldó illetve mechanikus eszközös kezelés indikációjának fennállásakor
46
Országos stroke‐desobliteratios stratégia A projekt kivitelezésének lépései: •Az javaslat elkészültét követően széles körű megismerését kell lehetővé tennünk. Elsősorban a Magyar Stroke Társaság és a stroke centrumok vezetőivel illetve a sürgősségi szakmai kollégiummal és az OMSZ‐tal együtt karöltve szükséges áttekinteni, átdolgozni ezt az anyagot. •A konszenzus kialakítását követően mindenképpen az adott területekre bontva, az országot be kell járnunk és a helyi viszonyok ismeretében, a területen működő alapellátási és OMSZ szakemberekkel, vezetőkkel valamint a stroke centrumok, kórházak, klinikák vezetőivel személyes egyeztetések alapján szükséges a projekt beindítását elvégezni! •Ezt követően egy szoros rendszer‐controll bevezetésével kell a leszabályozott beteg utakat figyelemmel kísérni, nyomon kell követni a kórházak közötti secunder transzportok számát és okait, a késői beérkezés és az elmulasztott trombolízisek hátterét. •Mindenképpen már a kezdetektől érdemes követni a kimeneti mutatók alakulását és szükség esetén bele kell nyúlni a rendszer okozta hibás ellátási és betegbeszállítási illetve kórházi ellátási anomáliákba.
47
Országos stroke‐desobliteratios stratégia A stratégia indikátorai •OMSZ mentésirányítók CPS skálájának alkalmazása az adott irányítócsoportban •OMSZ mentőegységek helyszínen töltött idejének alakulása •OMSZ mentőegységek terápiájának alakulása •„ajtótól az orvosig”idő alakulása az adott stroke centrumban •„ajtótól a stroke teamig” idő alakulása az adott stroke centrumban •„ajtó‐CT” idő alakulása az adott stroke centrumban •„ajtótól a CT leletig”idő alakulása az adott stroke centrumban •„ajtótól a gyógyszerig” idő alakulása az adott stroke centrumban •i.v. trombolízisek számának alakulása az adott stroke centrumban •i.a. trombolízisek számának alakulása az adott stroke centrumban •„bridging terápia” számának alakulása az adott stroke centrumban •mechanikus vérrög eltávolító kezelések számának alakulása az adott stroke centrumban •stroke beteg secunder transzportja számának alakulása az adott stroke centrumból illetve centrumba •mRankin skála alakulása az adott stroke centrum trombolyzált beteganyagában •halálos szövődmények alakulása az adott stroke centrumban •sikeres trombolízisek számának alakulása az adott stroke centrumban •stroke túlélési mutatók alakulása a centrum ellátási területén
48
Országos stroke‐desobliteratios stratégia
• A beteg érdeke mindenek feletti törvény… • Szakmai alapokon nyugvó korrekt együttműködés a Centrumokkal… • Szakmai továbbképzések a kivonuló és a mentésirányítói állománynak… • Gyakori szoros kontroll… • Országosan rendszerszintű ellátási modell kidolgozása…
A jövő…
• • • • • • •
A betegút-modell bevezetése … ROKO-CT, stopper, telekommunikáció /T.I.O.P MIR/ … Telestroke rendszer kiterjesztése… Mentőápolói képzés… Jogi következmények … Intenzív PR a lakosság felé… Az említett országos rendszer bevezetése…
Konklúziók… Optimális betegút‐modell A beteg érdeke mindenek feletti törvény Szakmai alapokon nyugvó korrekt együttműködés a Klinikával Szakmai továbbképzések a kivonuló és a mentésirányítói állománynak • Gyakori rendszer‐kontroll
• • • •
Köszönöm a figyelmüket!
