Oren en horen Trommelvliesbuisjes

• Oren en horen • Trommelvliesbuisjes

Omgaan met ouders die hun kind mishandelen

Thema: 'Oren en horen' en 'Trommelvliesbuisjes' Vaak onnodig

95

Door prof. dr. E. Borst-Eilers.

Terughoudendheid geboden

96

Onderzoek geeft aan dat ten aanzien van de operatieve behandeling van slijmoortjes een terughoudende benadering verantwoord is. Door dr. A.G.M. Schilder.

Uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Verschijnt in maart, juni, september en december. De vereniging heeft tot doel: het bevorderen van het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis.

COLOFON Het tijdschrift Kind en Ziekenhuis wordt viermaal per jaar toegestuurd aan de leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Losse nummers kosten f 16,00 per stuk en kunnen worden besteld door het verschuldigde bedrag over te maken naar girorekening 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis, Dordrecht, onder vermelding van de jaargang en het nummer.

Redactie

M. van Bergen-Rodts Mr. LM. Harkema-Dun M. van Loon-van Bovene Drs. H.A. van OosterhoutBos Drs. M.J. OverboschKamerbeek

Eindredactie

Van Rosendaal Tekstprodukties, Nojals et Clottes(Fr.)

Adres redactie

Aardappel markt 3 3311 B A Dordrecht tel. 078-146361

Druk Pasmans Offsetdrukkerij BV, Den Haag Ontwerp omslag: Jan A. Veenman

© Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ISSN: 0169-7072 KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

Acute middenoorontsteking en slijmoren 100

Onschuldige volksziekten die om aandacht vragen. Door prof. dr. R.A. de Melker.

Kinderen met verhoogd risico op slijmoren

103

105

De vroegtijdige opsporing van het kind met doofheid of ernstige slechthorendheid. Door dr. C.L.M. Appelman.

Logopedische adviezen

106

Slijmoortjes

109

Belangrijk om te weten.

110

Wie is er bang voor de grote boze wolf?

111

Bij ernstige mishandeling gaat het om veel meer dan alleen lichamelijk letsel. Door dr. A.M. Weterings.

Geconfronteerd met ouders die hun kind mishandelen krijgen hulpverleners met verschillende soorten angst te maken. Door R. Bilo en T. Houtman.

Kwaliteit

Sommige groepen van kinderen lopen meer kans op het ontwikkelen van slijmoren dan andere. Door dr. J.Q.P.J. Claessen.

Gehoor-screening met de Ewing-methode

Ouders leren om anders met hun kind om te gaan

Eerst en vooral: kinderen

114

Te weinig aandacht voor de specifieke behoeften van kinderen: dat is het 'kernprobleem' waardoor Engelse ziekenhuizen de kwaliteit van zorg in de praktijk niet waarmaken. Aldus één van de conclusies uit het rapport 'Children First'. Door drs. J.W.G. Kistemaker.

VERDER IN DIT NUMMER:

Berichten

94

Brieven van lezers

l18

Contactadressen

120

Boeken

122

Het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS is een uitgave onder verantwoordelijkheid van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis. Het is een middel om de standpunten van de vereniging uit te dragen en haar doelstellingen te verwezenlijken. In samenhang daarmee wordt in het blad ook in bredere zin aandacht besteed aan onderwerpen die met 'kind en ziekenhuis' verband houden. Met name voor bijdragen van derden geldt, dat deze niet noodzakelijkerwijs het standpunt van de vereniging vertolken of dat de vereniging het met de strekking eens is. Het overnemen van artikelen uit 'Kind en Ziekenhuis' is toegestaan, mits met bronvermelding. Bij overname ontvangt de redactie graag een exemplaar van het medium waarin het overgenomen artikel is geplaatst. Op foto's berust doorgaans copyright; voor het overnemen hiervan is schriftelijke toestemming van de redactie nodig.

93

BERICHTEN Landelijke Vereniging

KIND EN ZIEKENHUIS

Landelijk bureau Aardappelmarkt 3 3311 B A Dordrecht tel. 078- 146361 M. van Bergen-Rodts, directeur Drs. H.A. van Oosterhout-Bos Bestuur Drs. J. Bokma J. Korf-Reinstra F. van de Putte I. Ophorst-Hoos Begeleiding werkgroepen I. Ophorst-Hoos Strausslaan 4 3723 JN Bilthoven tel. 030 - 29 43 09 Postbank 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Bank 13.46.21.417 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht Lidmaatschap Het lidmaatschap van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis staat open voor iedereen die zich voelt aangesproken door de doelstelling: het bevorderen van het welzijn van het kind voor, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. Aanmelding kan gebeuren: * schriftelijk of telefonisch bij het Landelijk Bureau van de vereniging; *door het insturen van het Aanmeldingsformulier dat elders in dit tijdschrift is afgedrukt. Leden ontvangen vier keer per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS, de kwartaaluitgave van de vereniging. De minimum contributie bedraagt f 50.-per jaar. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september. Bij toetreding in de loop van het boekjaar is de volledige contributie verschuldigd. In dat geval ontvangen nieuwe leden alsnog de in dat boekjaar reeds verschenen nummers van het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Voor opzegging van het lidmaatschap geldt een opzegtermijn van drie maanden. Donateurschap Voor wie de vereniging moreel en financieel wil steunen bestaat de mogelijkheid zich als donateur aan te melden. Donateurs betalen een minimum bedrag van f 15.- per jaar. Zij ontvangen jaarlijks een speciale publikatie van de vereniging.

94

Informatie Kind en Ziekenhuis over KNO-ingrepen bij kinderen Evenals het plaatsen van trommelvliesbuisjes is het knippen van de keelamandelen een ingreep die bijna uitsluitend bij kinderen wordt uitgevoerd. De laatste jaren neemt het aantal kinderen bij wie de amandelen worden geknipt gelukkig steeds af. Deskundigen zijn het erover eens, dat het knippen van amandelen maar in een klein aantal gevallen beslist nodig is. De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis heeft de folder 'Amandelen knippen' uitgegeven met het doel ouders met relevante informatie te helpen bij hun beslissing hun kind al dan niet te laten opereren. Achtergrondinformatie over het amandelen knippen is te vinden in het themanummer 'Amandelen' van 'Kind en Ziekenhuis'. Daarin komen onder andere aan de orde: narcose, pijnbestrijding, ouderparticipatie, voorbereiden en de praktijk rond het amandelen knippen in Nederland.

Keuze ziekenhuis Als ouders, na zich voldoende te hebben geïnformeerd, toestemmen in een operatie, is het van groot belang dat zij een ziekenhuis kiezen waar wordt geprobeerd de angst en de pijn van het kind zoveel mogelijk te voorkomen. Ouders kiezen steeds vaker bewust voor een kindvriendelijk ziekenhuis. Zij kunnen voor hun keuze gebruik maken van de gids 'Welk ziekenhuis kiest u'. Deze uitgave van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft een overzicht van de mogelijkheden op het gebied van ouderparticipatie in alle Nederlandse ziekenhuizen. In de gids staat vermeld welke ziekenhuizen in Nederland aan ouders de mogelijkheid bieden om:

- overdag bij hun kind te blijven (open bezoek); - te overnachten naast het bed van hun kind (rooming-in); - bij hun kind te zijn op het moment dat het onder narcose gaat en wanneer het weer ontwaakt uit de narcose. Voor de meest voorkomende KNOingrepen als het plaatsen van trommelvliesbuisjes en het knippen van de amandelen staat bovendien per ziekenhuis aangegeven of een kind voor de betreffende ingreep een nacht in het ziekenhuis moet blij ven of enkele uren na de ingreep weer mee naar huis kan. Zie voor de wijze van bestellen van deze uitgaven en de kosten daarvan het overzicht 'Eerdere themanummers' op pagina 119 en de lijst 'Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis' op pagina 124.

Nieuwe rubriek over 'kwaliteit' Met ingang van dit themanummer zal 'Kind en Ziekenhuis' voortaan in een vaste rubriek 'Kwaliteit' aandacht besteden aan actuele zaken op het gebied van kwaliteitsbevordering en bewaking. In het eerste artikel in de reeks bespreekt de arts drs. J.W.G. Kistemaker, verbonden aan het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) te Utrecht, een onlangs in Engeland verschenen rapport over de kwaliteit van zorg voor kinderen in de Engelse ziekenhuizen. Zijn bijdrage staat op pagina 114.

Schenking en testament Indien u het werk van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis wilt steunen, kunt u een schenking aan de vereniging doen of de vereniging in uw testament opnemen. Daar de vereniging is aangemerkt (bij beschikking van 2 mei 1980) als rechtspersoon welke uitsluitend of nagenoeg uitsluitend een algemeen belang beoogt (als bedoeld in artikel 24, lid 4 van de Successiewet), is voor haar bij verkrijgingen krachtens schenking danwel krachtens erfrecht een verlaagd fiscaal tarief van toepassing. Bovendien gelden voor 1993 de volgende vrijstellingen: * wat het successierecht betreft tot een bedrag van f 14.544,—; * wat het schenkingsrecht betreft tot een bedrag van f7.272,—.

KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

THEMA

Trommelvliesbuisjes

Vaak onnodig

Dit themanummer over 'Oren en horen' en 'Trommelvliesbuisjes' is tot stand gekomen in nauw overleg met een aantal deskundigen op dit gebied, te weten dr. C.L.M. Appelman, huisarts, dr. J.Q.P.J. Claessen, KNO-arts, prof. dr. R.A. de Melker, hoogleraar huisartsgeneeskunde en dr. A.G.M. Schilder, arts-assistent KNOheelkunde. leder van hen schreef ook een artikel voor dit themanummer, waarin steeds een bepaald aspect van de genoemde onderwerpen nader wordt belicht. Nevenstaande inleiding is van de hand van een lid van het Comité van Aanbeveling van Kind en Ziekenhuis, prof. dr. E. BorstEilers. Zij is vice-voorzitter van de Gezondheidsraad en als hoogleraar 'Evaluatie-onderzoek van het klinisch handelen' verbonden aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.


Het is een grondregel van de moderne geneeskunde, dat een behandeling pas algemeen moet worden ingevoerd als het gunstig effect ervan onomstotelijk is bewezen. Zo'n bewijs wordt geleverd door wetenschappelijk onderzoek bij patiënten, die - na goede voorlichting - vrijwillig hun medewerking aan het onderzoek verlenen. De resultaten van het onderzoek moeten niet alleen duidelijk maken of de behandeling 'überhaupt' werkzaam is, maar ook bij welke patiënten dat wel, en bij welke dat niet het geval is. Tegen de regel 'eerst wetenschappelijk onderzoek en dan pas invoering in de praktijk' wordt nogal eens gezondigd. Dat gebeurt vooral als een nieuwe behandeling zo logisch schijnt, dat nader onderzoek overbodig lijkt. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes in geval van vocht achter het trommelvlies is een voorbeeld van zo'n logische behandeling, die direct na de introductie een grote vlucht nam zonder dat daar gedegen onderzoek aan ten grondslag lag. Nu dat gedegen onderzoek, zowel binnen als buiten Nederland, tenslotte toch op gang is gekomen blijkt, dat vochtophoping achter het trommelvlies in de helft van de gevallen spontaan verdwijnt en dat de taalontwikkeling van kinderen die genezen zijn zonder dat bij hen trommelvliesbuisjes werden geplaatst, even goed is als bij kinderen die de ingreep wel hebben ondergaan. Dat is belangrijke informatie. Immers, het vermijden van nodeloze ingrepen is de fraaiste manier om de gezondheidszorg zowel patiëntvriendelijker als goedkoper te maken. Ook in Nederland worden artsen, als gevolg van de nieuwe inzichten, al terughoudender bij de behandeling van slijmoren. Het is echter van groot belang, dat ook de ouders goed zijn geïnformeerd over de nieuwste kennis op dit gebied. Zij moeten begrijpen waarom zij wél de huisarts moeten raadplegen, maar ook waarom die - enkele speciale categorieën van kinderen uitgezonderd - niet direct naar de KNO-arts verwijst. Zij moeten weten op welke ziekteverschijnselen zij moeten letten en wat zij zelf kunnen doen om de klachten te verlichten. Al deze informatie staat in dit nummer van 'Kind en Ziekenhuis'. De presentatie ervan is een fraai voorbeeld van samenwerking tussen Kind en Ziekenhuis, huisartsen en specialisten in het belang van een doelmatige en patiëntvriendelijke geneeskunde voor het kind. Prof. dr. E. Borst-Eilers, vicevoorzitter Gezondheidsraad

95

THEMA

Trommelvliesbuisjes TERUGHOUDENDHEID GEBODEN

Tachtig procent van de Nederlandse kinderen maakt voor het vierde levensjaar tenminste één periode door waarin zij vocht achter het trommelvlies hebben. Deze aandoening, ook wel aangeduid als si ij moor, geneest meestal spontaan. Bij de helft van de kinderen is het vocht binnen drie maanden verdwenen. Bij ongeveer de helft van de genezen kinderen komt het echter ook weer eens terug. Vier tot acht op de honderd kinderen blijven regelmatig tobben met een slijm-oor.

Verschijnselen

In veel gevallen is er niets van te merken dat een kind vocht achter het trommelvlies heeft. Wanneer er klachten zijn, hebben die meestal betrekking op oorpij n als gevolg van

96

Dr. A.G.M. Schilder een infectie in het oor of omdat het trommelvlies is ingetrokken. Ook kan het gehoor verminderen doordat het trillen van de gehoorbeentjes wordt geremd door de aanwezigheid van vocht. Dit gehoorverlies kan aanleiding geven tot veranderingen in het gedrag van het kind (het is teruggetrokken of juist druk) of tot een vertraging in de taal- en spraakontwikkeling. Meestal is het gehoorverlies gering en wordt het door de ouders soms pas laat of in het geheel niet opgemerkt. Slijmoortjes kunnen ontstaan wanneer de buis van Eustachius onvol-

doende lucht vanuit de neus-keelholte doorlaat naar de middenoorholte. Als gevolg hiervan ontstaat onderdruk in het middenoor en kan vocht uit het slijmvlies van het middenoor vrijkomen. Bij dit proces speelt ook het vrijkomen van bacteriële produkten in het middenoor een rol. Het optreden van vocht achter het trommelvlies wordt vaak vooraf gegaan door een bovenste-luchtweginfectie (verkoudheid). Door het trommelvlies te inspecteren met een otoscoop (oorspiegel) of een microscoop kan worden vastgesteld of een kind een slijmoor heeft. Een ingetrokken, ondoorzichtig of verkleurd trommelvlies kan duiden op vocht in het middenoor. Een tweede methode om vocht aan te


THEMA

tonen is tympanometrie. Met deze methode kan een indruk worden verkregen van de beweeglijkheid van het trommelvlies en de gehoorbeenketen. Zit er vocht achter het trommelvlies, dan is deze beweeglijkheid afgenomen. De mate van gehoorverlies kan worden gemeten met behulp van toonaudiometrisch onderzoek.

Behandeling Zoals gezegd geneest een slijmoor meestal spontaan. Een slijmoor wordt nogal eens behandeld met medicijnen, zoals neusdruppels, slijmoplossers of antibiotica. Het nut van het gebruik van neusdruppels en slijmoplossers is echter nooit wetenschappelijk aangetoond. Door antibiotica verdwijnt bij meer dan de helft van de kinderen het vocht wel, maar het is nog onvoldoende bekend hoelang dit effect aanhoudt. Slijmoren kunnen ook operatief worden behandeld. De meest toegepaste operatieve behandeling is het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Via deze buisjes wordt een open verbinding in stand gehouden tussen het middenoor en de buitenlucht. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

Het oor bestaat uit drie delen: het uitwendige oor, het middenoor en het inwendige oor. Geluid wordt door de oorschelp en de gehoorgang naar het trommelvlies geleid en brengt dit in trilling. Achter het trommelvlies zit het middenoor: een met lucht gevulde holte, waarvan de wanden zijn bekleed met een slijmlaagje. Aan het trommelvlies vast zit een keten van drie gehoorbeentjes: de hamer, het aambeeld en de stijgbeugel. Deze gehoorbeentjes geven de trilling van het trommelvlies door naar het zogeheten slakkenhuis. Dit is het zenuwcentrum van het oor, dat zorgt voor het doorgeven van het geluid naar de hersenen. Verder is het middenoor door middel van de 'buis van Eustachius' verbonden met de keelholte. Deze buis zorgt ervoor, dat de luchtdruk in het middenoor gelijk blijft aan de druk van de buitenlucht en dat vocht uit het middenoor wordt afgevoerd. Dit gebeurt tijdens het slikken, waarbij de buis even opengaat. Tekening en tekst: Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

Bij kinderen die naast vocht achter het trommelvlies ook klachten van de neusamandel hebben (vaak verkouden, door de mond ademen, snurken, kwijlen), wordt in het algemeen (ook) de neusamandel geknipt. Hierdoor kan de functie van de buis van Eustachius worden verbeterd en het vocht in het middenoor verdwijnen.

Buisjes Trommelvliesbuisjes zijn diabolovormige buisjes van kunststof met

een lengte van twee tot drie millimeter. Bij het plaatsen van deze buisjes maakt de KNO-arts met behulp van een microscoop en een scherp mesje een gaatje in het trommelvlies. Vervolgens zuigt hij het vocht dat zich achter het trommelvlies bevindt, naar buiten waardoor lucht toegang krijgt tot het middenoor. Met een tangetje wordt vervolgens het trommelvliesbuisje als een 'boordeknoopje' in het trommelvlies geplaatst. Bij kinderen gebeurt het plaatsen van

97

THEMA

trommelvliesbuisjes in dagverpleging en onder algehele narcose. De ouders mogen in de meeste ziekenhuizen bij de inleiding van de narcose aanwezig zijn. Meestal wordt een buisje na ongeveer zes maanden uitgestoten; soms blijven de buisjes veel korter of veel langer in het trommelvlies zitten. Elke zes maanden vindt controle door de KNO-arts plaats. Deze onderzoekt of de buisjes nog in het trommelvlies zitten en of er ontstekingsverschijnselen zijn. Ook wordt het gehoor gecontroleerd. Indien de buisjes zijn uitgestoten, wordt beoordeeld of nieuwe buisjes noodzakelijk zijn. Soms ontstaat bij kinderen met buisjes een loopoor. Dit is een uiting van een middenoorontsteking: de in het middenoor gevormde pus loopt af via het buisje en de gehoorgang. Meestal gaat een bovenste-luchtweginfectie hieraan vooraf of ermee gepaard. Een loopoor kan spontaan herstellen. Indien de klachten langer dan een paar dagen aanhouden, dienen de ouders contact op te nemen met de huisarts of de KNO-arts. Deze zal het oor reinigen en in het algemeen oordruppels voorschrijven. In de meeste ge-

98

Een nadeel van buisjes is, dat zij een slijmoor niet genezen vallen zijn de klachten dan binnen een week verdwenen. Het grote voordeel van het plaatsen van buisjes is, dat een directe verbetering van het gehoor wordt verkregen, wat de spraakontwikkeling kan versnellen en een gunstige uitwerking kan hebben op eventuele gedragsproblemen. Een nadeel van buisjes is, dat zij een slijmoor niet kunnen genezen. Wanneer een buisje op den duur wordt uitgestoten, zal het vocht bij ongeveer de helft van de kinderen terugkomen. Bij een aantal van hen zullen dan opnieuw buisjes worden geplaatst. Een ander nadeel van de behandeling met buisjes is, dat er kleine littekens in het trommelvlies kunnen ontstaan. Deze littekens hebben echter op de lange duur weinig gevolgen voor het gehoor. Als jonge kinderen vocht achter het

trommelvlies hebben, is het niet altijd nodig om trommelvliesbuisjes in het oor aan te brengen. Het vocht verdwijnt bij de meeste kinderen vanzelf; en waarschijnlijk kan een eventuele taalachterstand die het kind oploopt, in de loop van de jaren weer worden ingehaald. Daarom wachten de meeste artsen tenminste drie maanden alvorens tot behandeling over te gaan. Als na zo'n periode in beide oren nog vocht aanwezig is en het kind als gevolg daarvan slecht hoort, kan eventueel worden besloten tot het plaatsen van buisjes. Bij de beslissing of wel of niet tot het plaatsen van trommelvliesbuisjes moet worden overgegaan, kunnen voor de ouders en de KNO-arts de volgende factoren een rol spelen: - de duur van de klachten; - de aanwezigheid van oorpij n; - het bestaan van gehoorverlies; - de taal- en spraakontwikkeling; - het gedrag van het kind; - de aanwezigheid van andere aan doeningen die de ontwikkeling van het kind kunnen beïnvloeden, zoals bijvoorbeeld slechtziendheid. Het is moeilijk een algemeen geldend advies te geven met betrekking tot het


THEMA

Zwemmen en huisjes

KNOOP-onderzoeken

De meeste kinderen bij wie trommelvliesbuisjes zijn geplaatst, merken daar, behalve dat het gehoor is verbeterd, weinig van. De eerste paar weken na de ingreep mag er geen water in de oren komen omdat dan een verhoogde kans op ontsteking bestaat. Na de eerste controle door de KNO-arts mogen kinderen met buisjes in het algemeen wel zwemmen. Geadviseerd wordt niet te duiken en het hoofd zoveel mogelijk boven water te houden. Alleen bij de kinderen bij wie het zwemmen tot problemen leidt (bijvoorbeeld een loopoor), zijn speciale maatregelen noodzakelijk. Het kan daarbij gaan om het dragen van oordoppen, het gebruiken van oordruppels of om een zwemverbod. Ook douchen en haren wassen mag dus, maar ook hiervoor wordt geadviseerd zo min mogelijk water en zeep in het oor te laten komen.

al dan niet behandelen met trommelvliesbuisjes. Als na een periode van afwachten het vocht niet spontaan is verdwenen, zijn het individuele omstandigheden die bepalen of een kind moet worden geopereerd. De uitkomsten van de beide KNOOPonderzoeken (zie kader) geven echter steun aan de stelling, dat in het algemeen een terughoudende benadering betreffende de operatieve behandeling van slijmoortjes verantwoord is. D

Literatuur Zielhuis G.A., G.H. Rach, P. van den Broek - Screening for otitis media with effusion in preschool children. Lancet 1989; 1:311-314. Rosenfeld R.M., J.C. Post - Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion. Otolaryngol. Head Ncck Surg. 1992; 106:378-386. Schilder A.G.M. Long-term effects of otitis media with effusion in children. Proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1993. The treatment of persistent glue ear in children. Effective Health Care 1992; 4.

Mevrouw dr. A.G.M. Schilder is als arts-assistent KNO-heelkunde verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Nijmegen Sint Radboud. Zij promoveerde op 24 september 1993 aan de Katholieke Universiteit Nijmegen op het onderwerp 'Long-term effects of otitis media with effusion in children'.


Om te achterhalen hoe vaak slijmoortjes voorkomen en wat de gevolgen zijn voor het gehoor en de taalontwikkeling van het kind, zijn de vakgroepen Keel-, Neusen Oorheelkunde, Orthopedagogiek en Epidemiologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen in 1983 het eerste zogeheten KNOOP-onderzoek begonnen. (KNOOP staat voor: Katholieke Universiteit Nijmegen Oor Onderzoek Project.) Voor dit onderzoek zijn destijds alle kinderen van twee jaar uit het geboortenregister van Nijmegen geselecteerd, waarna de ouders van deze kinderen om medewerking werd gevraagd. Negentig procent van de kinderen nam deel aan het onderzoek en werd van de tweede tot de vierde verjaardag elke drie maanden onderzocht op slijmoortjes.

Tachtig procent

Aan het eind van het onderzoek bleek, dat tachtig procent van alle kinderen de aandoening een of meerdere malen had gehad. Bij ongeveer de helft van de kinderen verdween de kwaal binnen drie maanden. Bij de helft echter kwam het vocht achter het trommelvlies nog een of meerdere malen terug. Een groep gezonde peuters en een groep peuters die langdurig een slijmoor hadden gehad ondergingen een taaltest. Uit dit vergelijkende onderzoek kwam naar voren, dat langdurig vocht achter het trommelvlies op jonge leeftijd de taalontwikkeling kan remmen. De achterstand betrof met name de taaiexpressie. Dit is begrijpelijk,

want voor wie slechter hoort is het moeilijker om klanken te onderscheiden, hetgeen weer zijn uitwerking zal hebben op het reproduceren van de klanken. Behandeling met trommelvliesbuisjes leidde op die leeftijd niet tot een versneld inhalen van de taalachterstand. De onderzoeksperiode was echter te kort om een definitieve conclusie te trekken.

Op langere termijn In 1990 is onder dezelfde groep kinderen een tweede KNOOP-onderzoek gestart naar de langetermijneffecten van slijmoren. Uit dit vervolgonderzoek blijkt, dat kinderen die ooit een slijmoor hebben gehad, later vaker trommelvliesafwijkingen vertonen dan leeftijdgenoten bij wie dit nooit het geval is geweest. Vooral bij kinderen die behandeld waren met buisjes, kwamen die afwijkingen, zoals littekens en een verslapt trommelvlies, vaker voor. Het is niet bekend of er een direct verband bestaat met de buisjes, omdat deze kinderen ook meestal een flinke tijd met vocht in het middenoor hebben rondgelopen. Door de trommelvliesafwijkingen is op de lange termijn het gehoor ook iets verminderd. Dit gehoorverlies is echter zo klein, dat de kinderen daarvan geen hinder ondervinden. Bleken kinderen met slijmoren tijdens het eerste KNOOP-onderzoek een taalachterstand te hebben, bij de vervolgstudie was deze niet meer aan te tonen.

99

THEMA

Prof. dr. R.A. de Melker

Acute middenoorontsteking en slijmoren Acute middenoorontsteking en slijmoren zijn volksziekten, die in de meeste gevallen een onschuldig beloop hebben. Jaarlijks komen in Nederland ongeveer 300.000 gevallen van acute middenoorontsteking voor, terwijl de helft van de twee- tot vierjarigen minstens één maal last heeft van beiderzijds vocht achter het trommelvlies. Hoewel zowel een acute middenoorontsteking als een slijmoor in de meeste gevallen een spontaan herstel vertoont, kunnen deze aandoeningen toch vervelende klachten met zich meebrengen. Acute middenoorontsteking kan gepaard gaan met koorts en vaak heftige oorpijn. Slijmoortjes zijn de meest voorkomende oorzaak van slechthorendheid bij kinderen, met spraak- en taalproblemen als mogelijk gevolg. Omdat zij zo vaak voorkomen en vanwege de vervelende klachten vormen acute middenoorontsteking en slijmoren voor de meeste ouders een belangrijk probleem. Zij vragen zich af wanneer zij naar de huisarts moeten gaan, welke pijnstillers zij het kind mogen geven en of hun kind misschien antibiotica moet hebben.

Bovenste-luchtweginfecties

Acute middenoorontsteking behoort tot de groep zogenaamde bovensteluchtweginfecties, waar ook verkoudheid, keelontsteking en kaakholteontsteking onder vallen. Slijmoortjes hangen nauw hiermee samen. Hoesten, keelpijn en oorpijn behoren tot de meest frequent aan de huisarts gepre-

100

senteerde klachten. De algemene regel is, dat het bij bovensteluchtweginfecties gaat om ziekten met een neiging tot spontaan herstel, terwijl de kans op complicaties relatief klein is. Een spontaan herstel betekent evenwel niet, dat behandeling overbodig zou zijn. Ouders kunnen echter meestal volstaan met zelfmedicatie door middel van bijvoorbeeld neusdruppels of pijnstillers. De huisarts kan hulp bieden door het geven van advies en voorlichting met betrekking tot de aandoening. Het is van belang om onnodige ongerustheid bij de ouders weg te nemen en het onnodig inroepen van professionele hulp te voorkomen. Dit vraagt van de huisarts een goed inzicht in het beloop van bovensteluchtweginfecties en in de eventuele noodzaak van een behandeling. Daartoe is kennis van de uitzonderingen op bovenstaande algemene regel nodig. Er kunnen grofweg twee groepen patiënten worden onderscheiden. De grootste categorie betreft patiënten bij wie als regel een spontaan herstel mag worden verwacht. Daarnaast is er een categorie patiënten bij wie bepaalde kenmerken wijzen op een verhoogde kans op complicaties met eventuele blijvende schade. Dit is het geval bij bepaalde algemene risicogroepen zoals bijvoorbeeld Cara-patiënten. Voorts zijn er per ziekte bepaalde risicogroepen, die op grond van de voorgeschiedenis, bepaalde persoonskenmerken of symptomen

ONSCHULD

een verhoogde kans hebben op een abnormaal beloop, complicaties of herhaling van de ziekte. Sommige kinderen blijken onder meer door familiaire factoren, leefomstandigheden of het optreden van acute middenoorontsteking in het eerste levensjaar extra 'gevoelig' te zijn voor acute middenoorontsteking en langdurige perioden met Slijmoortjes. Voor het bepalen van de juiste behandeling van een bovenste-luchtweginfectie moet eerst op grond van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek worden vastgesteld tot welke categorie het kind behoort. Meestal is dat de categorie waarbij een spontaan herstel mag worden verwacht en kan worden volstaan met het bestrijden van de symptomen. In deze gevallen is het zelfs juist van belang om een meer ingrijpende behandeling of een operatie te voorkomen. Soms zal vanwege een abnormaal beloop in tweede instantie na enkele dagen wel een intensievere behandeling nodig zijn. Behoort het kind tot de categorie met een vergrote kans op complicaties, dan zijn een 'oorzakelijk' gerichte behandeling en eventueel een nader onderzoek of een verwijzing naar de KNO-arts nodig. Te denken valt hierbij aan, bijvoorbeeld, herhaalde perioden van middenoorontsteking of steeds terugkerende Slijmoortjes (langer dan drie tot zes maanden).

Risico-indicatoren

Risico-indicatoren zijn van belang om het te verwachten beloop te kun-


THEMA

IGE VOLKSZIEKTEN DIE OM AANDACHT VRAGEN

nen inschatten en om na te gaan tot welke van de bovengenoemde categorieën het kind behoort. Algemeen bekende risicogroepen zijn bijvoorbeeld kinderen met bepaalde hartklepgebreken, Cara of ernstige immuunstoornissen. Deze risicogroepen vragen om een aangepaste, meestal intensievere behandeling van bovenste-luchtweginfecties. Daarnaast komen bij elke ziekte bepaalde risico-indicatoren voor. Bij acute middenoorontsteking blijken jonge leeftijd (jonger dan twee jaar) en het terugkerende karakter van de ontsteking belangrijke factoren te zijn, die iets kunnen zeggen over het beloop van de ziekte. Zo is de kans op een abnormaal beloop bij acute middenoorontsteking (nog koorts of oorpijn langer dan drie dagen) bij kinderen ouder dan twee jaar ongeveer vijf tot tien procent, en bij kinderen jonger dan twee jaar met een herhaald optredende acute middenoorontsteking meer dan vijftig procent. Een praktische consequentie is, dat in tegenstelling tot de algemene regel jonge kinderen met een steeds terugkerende acute middenoorontsteking wel antibiotica behoeven. Ook het doormaken van acute middenoorontsteking in het eerste levensjaar zegt iets over het beloop van de ziekte: het betekent meer kans op herhaalde ziekteperioden en meer kans op slijmoortjes. Risico-indicatoren bij slijmoortjes zijn: jonge leeftijd, herhaald optredende bovenste-luchtweginfecties, seizoen (winter/herfst), gezinsgroot-


te, verblijf in crèches, frequent zwemmen en het vóórkomen van slijmoortjes of acute middenoorontsteking bij broertjes en zusjes.

Acute middenoorontsteking

Acute middenoorontsteking is tegenwoordig een onschuldige ziekte die meestal spontaan geneest en waarbij zelden complicaties optreden. Dat is vroeger wel anders geweest. Nog in de jaren zestig waren complicaties eerder regel dan uitzondering. Het is niet bekend wat de oorzaak is van deze verandering. Mogelijk spelen de sterk verbeterde sociaal-economische omstandigheden in de westerse landen hierbij een rol. In Nederland wordt bij één op de vier kinderen met middenoorontsteking antibiotica voorgeschreven. Antibiotica wordt gegeven als het kind behoort tot een van de risicogroepen en in gevallen waarbij de oorpij n of de koorts na drie dagen nog aanwezig is. Het doorprikken van het trommelvlies is zelden nodig. Slechts één op de honderd kinderen met acute middenoorontsteking wordt doorverwezen naar de KNO-arts. Het terughoudende beleid dat in Nederland wordt gevoerd met betrekking tot de behandeling van acute middenoorontsteking is internationaal uniek. In bijna alle landen worden vrijwel altijd antibiotica gegeven. Onderzoek leert, dat de resultaten bij ons even goed zijn; dat wil zeggen, dat complicaties in Nederland niet vaker voorkomen dan elders.

Pijn Oorpij n komt bij acute middenoorontsteking vaak voor en wordt als bijzonder hinderlijk beschouwd. Het geeft aanleiding tot slecht slapen, onrust en huilen. De pijn is vaak heftig, soms bonzend of drukkend. Voordat een kind bij de huisarts komt, heeft het gemiddeld één tot twee dagen oorpij n, na het bezoek aan de huisarts blijft de pijn vaak nog ongeveer twee tot drie dagen aanhouden. Het is belangrijk om voor adequate pijnstilling zorg te dragen. Daarbij zijn een goede keuze van de pijnstiller, voldoende dosering, voldoende frequentie en regelmatige toediening van belang. Het middel dat de voorkeur heeft, is paracetamol. De pijnbestrijding houdt ongeveer drie tot vijf uur aan, zodat vijf tot zes doses per vierentwintig uur nodig zijn. Toediening dient te gebeuren op vaste tijdstippen, 'de klok rond', overdag tabletten, 's avonds bij voorkeur een zetpil (vanwege de tragere opname houdt de werking daarvan langer aan). Als dosering wordt tien milligram paracetamol per kilogram lichaamsgewicht per keer, vier tot zes keer per dag (dat is veertig tot zestig milligram per kilogram per vierentwintig uur) gegeven. Sommigen menen dat hogere doses nodig zijn; helaas is hiernaar nog weinig onderzoek verricht.

Slijmoor

Slijmoortjes vormen de belangrijkste oorzaak van slechthorendheid bij kinderen. Deze aandoening hangt nauw

101

In veel gevallen is het juist van belang om een meer ingrijpende behandeling of een operatie te voorkomen

102

samen met herhaalde bovenste-luchtweginfecties, zoals verkoudheid en acute middenoorontsteking. Hoewel al heel wat onderzoek is verricht naar slijmoortjes, ontbreekt nog veel wetenschappelijke kennis. Zo is de oorzaak van slijmoortjes voor een groot deel nog niet opgehelderd. Sommige kinderen maken, zoals hiervoor onder 'risico-indicatoren' vermeld, vaker dan gemiddeld een periode van acute middenoorontsteking door en hebben vaker last van langdurige episoden van slijmoortjes. In de meeste gevallen tonen zij ook een spontaan herstel: vijftig procent geneest binnen drie maanden. Alleen bij ernstige klachten over slechthorendheid en wanneer de ziekte langer duurt dan drie tot zes maanden, is behandeling nodig. Er zijn aanwijzingen dat in sommige gevallen behandeling met antibiotica zinvol is. Elders in dit tijdschrift wordt ingegaan op de operatieve behandeling van slijmoortjes. Voor ouders is het van belang te weten, dat elk vermoeden van slechthorendheid bij hun kind serieus moet worden genomen. Vaak zal dit op slijmoortjes berusten. Dit kan door de huisarts worden geconstateerd op grond van anamnese en trommelvliesinspectie. Nader onderzoek met

tympanometrie (het meten van de beweeglijkheid van het trommelvlies) is echter nodig, hetzij door de huisarts, hetzij door een KNO-arts. Bij langdurige en ernstige slijmoortjes is verwijzing naar een KNO-arts noodzakelijk. Door langdurige slechthorendheid kunnen taal- en leerproblemen ontstaan. Vermoedelijk zijn deze reversibel; dat wil zeggen, dat na enige jaren de eventuele achterstand wordt ingelopen.

Het gezin en de rol van de ouders Het 'gezin' (de gemeenschappelijke huishouding, ongeacht samenstelling en samenlevingsvorm) speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van infectieziekten. Gezinsleden ademen dezelfde lucht in, delen meestal dezelfde voeding, soms is sprake van familiaire factoren. Daarnaast is het 'gezin' een sociale eenheid: gezinsleden hebben het affectief emotionele klimaat gemeen, hetgeen met name voor kinderen van belang is. Het ene gezin blijkt veel ontvankelijker voor infectieuze ziekten te zijn dan het andere, mede door verschillen in de wijze waarop mensen met dagelijkse problemen en zorgen, inclusief ziekten, omgaan. Het ene gezin is minder zelfredzaam dan het andere, gaat eerKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

THEMA der tot zelfmedicatie over en roept eerder en vaker de hulp van de huisarts in. Medici scheppen daarbij zelf een bepaald verwachtingspatroon: als zij vaker antibiotica voorschrijven, kunnen zij ook vaker een verzoek om een recept verwachten. Uit het bovenstaande volgt, dat de rol van de ouders van groot belang is. Het zijn de ouders die in eerste instantie aan de hand van de signalen moeten beslissen of er een dokter moet worden geraadpleegd. Wanneer is besloten een dokter te raadplegen, zal deze behalve op lichamelijk onderzoek ook afgaan op de informatie die de ouders hem geven. Uiteindelijk zijn de ouders verantwoordelijk voor het trouw en juist uitvoeren van de voorgeschreven behandeling en het volgen van het herstelproces. Het is van belang dat ouders de signalen van hun kind (en zijn omgeving) correct kunnen interpreteren én het kind serieus nemen. Slijmoortjes vereisen alertheid: staat de televisie te hard wanneer het kind kijkt, heeft de juf het kind op de eerste rij gezet, zijn er taalproblemen. Een huilend kind dat naar de oortjes grijpt, heeft waarschijnlijk oorpijn als gevolg van acute middenoorontsteking. Is het ouder dan twee jaar en zijn er geen risico-indicatoren, dan is een goede pijnbestrijding vaak al vol doende. Is het kind jonger, duren de symptomen langer dan drie dagen of behoort het kind tot een van de risicogroepen, dan is een bezoek aan de huisarts noodzakelijk. D

Literatuur Grote, J.J., F.L. van Buchem (red.) - Otitis Media bij kinderen. Leiderdorp, Nederlandse Vereniging voor KNOheel-kundc en heelkunde van het hoofd-halsgebied, 1988. Broek, P. van de, G.A. Zielhuis - Otitis Media met Effusic bij kinderen. Eindverslag KNOOP-onderzoek. Nijmegen, KU, 1988. Lisdonk, E.H. van, et al (red.) - Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1990. Melker, R.A.de - Infecties van de bovenste luchtwegen. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1990. Appelman, C.L.M., J.Q.P.J. Claessen - Recurrent Acute Otitis Media. Utrecht: Thesis RU Utrecht, 1992.

Prof. dr. RA. de Melker is verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

Dr. J.Q.P.J. Claessen

Kinderen met verhoogd risico op slijmoren Er zijn kinderen die, in vergelijking met andere kinderen, meer kans lopen op het ontwikkelen van slijmoren die niet spontaan na enkele weken weer verdwijnen. Het is vaak niet duidelijk op grond van welke kenmerken dit verhoogde risico kan worden verklaard. Een aantal belangrijke factoren waarvan op dit moment wordt verondersteld dat zij ten grondslag liggen aan het ontstaan van een slijmoor, geldt voor alle kinderen. Waarom zij voor sommige kinderen blijkbaar in sterkere mate gevolgen hebben, is onbekend.

Risicofactoren Van groot belang bij het voorkomen van een slijmoor is een goed functionerende buis van Eustachius. Dit orgaan heeft de functie de druk in het middenoor gelijk te houden aan de luchtdruk in de omgeving, zodat het geluid zich optimaal kan voortplanten. Onder bepaalde omstandigheden verslechtert deze functie: wanneer het openings- en sluitingsmechanisme is verstoord als gevolg van verminderd effectief werkende spiertjes rond de uitmonding; wanneer de anatomie bij de uitmonding in de neus-keelholte is veranderd; wanneer die uitmonding is geblokkeerd; wanneer zich infecties voordoen van het slijmvlies rond de uitmonding en in het verloop van de buis; en bij combinaties van deze oorzaken. Bij jonge kinderen is de buis van Eustachius korter, verloopt zij minder verticaal en opent en sluit zij minder efficiënt dan bij ouderen het geval is. Dat zou verklaren waarom jonge kinderen in het algemeen een verhoogd risico hebben om een vochtophoping achter het trommelvlies te krijgen. Daarnaast, en dit is belangrijker, zijn

kinderen nog volop bezig met de opbouw van de afweer tegen luchtweginfecties en dus vatbaarder voor het doormaken van bovensteluchtweg-infecties; met alle eventuele nadelige gevolgen vandien voor de buis van Eustachius. Hoe jonger het kind, hoe sterker deze factor van invloed is.

Risicokinderen Er zijn maar een paar groepen van kinderen die op voorhand een vergrote kans hebben op een aanhoudende vochtophoping achter het trommelvlies. Deze kinderen lijden aan een aandoening waardoor zij toch al buiten de groep normaal gezonde kinderen vallen en zijn dus gemakkelijk herkenbaar. Kinderen met een open verhemelte hebben een gestoord openings- en sluitingsmechanisme van de buis van Eustachius. Dit geeft een duidelijk verhoogd risico op het ontstaan van vocht achter het trommelvlies, dat ook niet na enige tijd weer spontaan verdwijnt. Hetzelfde geldt voor kinderen met het syndroom van Down ('mongooltjes1), die eveneens een gestoord openings- en sluitingsmechanisme van de buis van Eustachius hebben. Kinderen met ernstige, aangeboren dan wel op jonge leeftijd ontwikkelde, stoornissen in het afweersysteem lopen meer risico op hevige en frequente bovenste-luchtweginfecties en hebben daardoor ook een grotere kans op een slijmoor.

Gezonde kinderen

Moeilijker is het om vast te stellen welke normaal gezonde kinderen een verhoogd risico hebben op een hardnekkig slijmoor dat behandeling verdient. Er is wel een aantal factoren

103

THEMA

aan te geven op basis waarvan een grotere kans op een langdurig aanhoudend slijmoor is te verwachten. Deze factoren zullen echter zeker niet bij ieder individueel kind tot een hardnekkig slijmoor leiden. Kinderen die zeer frequent bovensteluchtweginfecties doormaken ('verkouden zijn'), hebben een vergrote kans op het ontstaan van een slijmoor, zeker indien in het verloop van die verkoudheid ook een acute middenoorontsteking (met oorpij n of loopoor) ontstaat. Hoe vaker acute middenoorontstekingen, hoe groter ook het verband met het hebben van een slijmoor. Het doormaken van een bovensteluchtweginfectie heeft, zoals eerder besproken, alles te maken met afweerontwikkeling. Hoe jonger het kind, hoe onrijper de afweer en hoe groter dus de kans op infecties en ook op het eventueel ontstaan van een slijmoor. Eén van de signalen voor een langdurige infectieuze prikkelingstoestand van de bovenste luchtweg is de vergrote of ontstoken neusamandel. Kinderen met duidelijke tekenen daarvan 104

Met betrekking tot de beschermende werking van borstvoeding en een verhoogd risico als gevolg van het roken van een van de ouders kunnen op basis van de nu bekende gegevens nog geen uitspraken worden gedaan.

Conclusie

(snurken, met open mond lopen, vieze snotneuzen) hebben ook meer kans op het ontwikkelen van een slijmoor dan kinderen bij wie deze verschijnselen niet optreden. Ook als het kind op jonge leeftijd, met een nog weinig getraind afweersysteem, blootstaat aan een relatief groot aantal besmettingen door verkouden leeftijdgenootjes, bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een slijmoor. Een dergelijke situatie doet zich bijvoorbeeld voor in grote gezinnen, op de peuterspeelzaal of wanneer het kind een groot deel van de week op een kinderdagverblijf doorbrengt.

Onder de overigens normaal gezonde kinderen is een groep die een vergrote kans heeft op een hardnekkig slijm oor. De belangrijkste oorzaken voor dat verhoogde risico maken echter deel uit van normale, en voor de ontwikkeling van het kind ook belangrijke, 'ziekte'-beelden. Daardoor bevindt zich de grens waar het normale ophoudt en het verhoogde risico begint op een glijdende schaal. Er zijn slechts grote lijnen aan te geven en ieder kind zal dan ook individueel moeten worden beoordeeld. D Dr. J.Q.P.J. Claessen is KNO-arts en als zodanig nu nog werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Per l januari 1994 zal hij, in dezelfde hoedanigheid, verbonden zijn aan het Martini Ziekenhuis te Groningen.


THEMA

AANGEBOREN DOOFHEID EN SLECHTHORENDHEID

Gehoor-screening met de Ewing-methode

In Nederland worden jaarlijks honderdtachtig tot honderdnegentig kinderen geboren met een aangeboren doofheid of ernstige slechthorendheid. Dit betekent ongeveer één kind per duizend nieuwgeborenen. Er zijn veel oorzaken voor deze aangeboren aandoeningen, zoals onder andere: erfelijkheid, ziekten van de moeder (bijvoorbeeld schildklierziekten, suikerziekte), infecties tijdens de zwangerschap (rode hond) of medicijngebruik. De kinderen die met deze handicaps ter wereld komen, hebben wel het aangeboren vermogen (een intact neuromotorisch systeem) om te spreken. Om dit vermogen zonder speciale voorzieningen tot een goede ontwikkeling te brengen, is echter een goed gehoor nodig. Een kind brengt in de eerste maanden klanken voort, waarna het gewoonlijk tussen de zevende en de twaalfde maand het brabbel stadium bereikt. Vervolgens gaat het gericht imiteren, waarvoor het woorden aangeboden moet krijgen en moet kunnen horen. Een doof kind maakt de beginstadia van een normale spraakontwikkeling door, tot in het brabbelstadium. Omdat het de dan aangeboden woorden niet hoort, komt het niet toe aan de KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

Dr. C.L.M. Appelman

volgende fase, het gericht imiteren. Het zal langzamerhand ophouden met brabbelen en terugvallen in het eerdere stadium, namelijk dat waarin nog slechts klinkergeluiden worden gemaakt. De normale taalontwikkeling is gestoord en als er niets gebeurt zal het vermogen om te leren praten afnemen. Deskundigen hebben speciale methoden ontwikkeld om bij doofheid of ernstige slechthorendheid de spraakvorming toch tot stand te laten komen. Hoe eerder wordt begonnen met het toepassen van deze methoden, hoe minder er verloren gaat van het vermogen om te praten, zodat het dove kind niet stom wordt. Van doofheid is sprake als over de gehele toonschaal een verlies aanwezig is van negentig decibel of meer; bij een verlies tussen de zestig en negentig decibel over het hele frequentiegebied spreken wij van ernstig slechthorend.

Doofheid of ernstige slechthorendheid is een handicap, die niet direct opvalt. Toch kunnen oplettende ouders of verzorgers vaak het idee krijgen, dat er iets niet in orde is. Zij signaleren bijvoorbeeld, dat het kind schrikt als iemand zich over de wieg buigt. Het kind schrikt omdat het zich niet heeft kunnen instellen op het verschijnen van iemand door het tevoren horen van de naderende voetstappen. Ouders die na zo'n waarneming verontrust zijn, kunnen dan zelf gaan experimenteren door geluiden te maken en te letten op de reacties van hun kind. Soms wordt de ongerustheid ook weer weggeduwd. Ouders kunnen zich vastklampen aan de ongestoorde spraakontwikkeling in het eerste levensjaar van het kind. Soms geven zij aan, dat de baby zich toch in hun richting omdraait, en dus de deur heeft gehoord, als zij de kamer binnenkomen. Zij beseffen echter niet, dat dit 'horen' van de deur een reactie van het kind is op de luchtstroom die in de kamer ontstaat door het openen en sluiten van de deur. Kinderen met ernstige slechthorendheid in een deel van het normaal hoorbare frequentiegebied nemen de aan-

105

THEMA In de huisartsenpraktijk van dr. C.L.M. Appelman te Utrecht worden aan ouders van kinderen die slecht horen als gevolg van slijmoortjes, logopedische adviezen gegeven. Zij hebben de volgende strekking. Kinderen met slijmoortjes kunnen door het vocht of slijm in het middenoor minder goed horen. Het geluid wordt slecht door het middenoor geleid. Het kind met vocht in het middenoor hoort wisselend beter of slechter, waardoor het kan lijken dat het 'Oostindisch doof is. Het kind krijgt door het wisselend karakter van het gehoorverlies geen goed 'signaal'. In de meeste gevallen gaat het vocht vanzelf weg. Alleen indien het vocht langere tijd aanwezig blijft, kan het kind een achterstand in de taalontwik-

geboden woorden slechts gedeeltelijk waar. Deze kinderen horen wel, maar zij verstaan niet. Het imiteren van wat zij horen, levert een voor ons onverstaanbare taal op. Ouders houden zichzelf dan voor, dat het kind wel praat en hoort, maar dat het wat achter is in ontwikkeling. Het komt voor dat de moeder beweert dat zij haar kind wel degelijk verstaat, zelfs tegen de mening van andere gezinsleden in. Het is dan bijvoorbeeld pas de kleuterleidster die, geconfronteerd met een totaal onverstaanbaar kind, alarm slaat.

Vroege opsporing Om bij dove en slechthorende kinderen de spraakontwikkeling zo ongestoord mogelijk te laten verlopen, is het wenselijk dat rond het einde van het eerste levensjaar wordt begonnen met bijzondere begeleiding en training. Daartoe moeten deze kinderen vroeg als zodanig worden herkend. Voor het testen van de gehoorsfunctie kan gebruik worden gemaakt van de audiometer. Bij deze methode worden via een koptelefoon signalen van wisselende frequentie en luidheid aan het oor aangeboden. De patiënt geeft met de hand aan óf, en zo ja in welk oor, het geluid wordt waargenomen. Deze methode is alleen toepasbaar met de actieve medewerking van de patiënt. Het is gebleken, dat een kind

106

Logopedische adviezen keling oplopen. Hierdoor kunnen ook problemen op school ontstaan. Het is van belang om een aantal regels in acht te nemen, waardoor het kind minder last heeft van het gehoorverlies. We leven in een tijd waarin er veel lawaai bestaat, zoals van radio, televisie, verkeer. Voor een kind dat slecht hoort, is een rustige omgeving uitermate belangrijk. Het is gebleken dat het kind voordeel kan hebben van eenvoudige oefeningen. Belangrijk daarbij is, dat het kind hardop herhaalt wat u zegt.

hiervoor minstens vier jaar moet zijn. Dit is te laat om een gestoorde taal/spraakontwikkeling nog volledig te kunnen corrigeren. Deze methode is dus voor kinderen met aangeboren afwijkingen ongeschikt. Een mogelijke aanpak is om de aanwezigheid van risicofactoren na te gaan, dit aan de hand van een speciaal daarvoor ontwikkelde vragenlijst. Het kan hierbij gaan om algemene risicofactoren en om risicofactoren die te maken hebben met familiaire omstandigheden of met het kind zelf. De hieronder volgende opsomming geeft aan welke risicofactoren met behulp van de vragenlijst kunnen worden achterhaald. Algemeen (zeer belangrijk) - De ouder vermoedt dat het kind 'anders' is; al of niet wordt als vermoeden uitgesproken, dat het kind blind, doof, achter(lijk) of abnormaal is. - De ouder meent, dat het kind niet goed op geluid- of lichtprikkels re ageert. Familie/moeder - Er komt (aangeboren) slechthorendheid of doofheid voor in de laatste drie generaties van één of beide ouders. - De moeder heeft in de eerste drie maanden van de zwangerschap rode

Adviezen - Beperk het lawaai in de omgeving van het kind: denk aan radio, televi sie, wasmachine, e.d. Deze geluiden maken het voor het kind met vocht in het middenoor moeilijker om zich te concentreren. - Zorg ervoor dat het kind naar u kijkt als u tegen hem praat. - Spreek rustig en niet te snel. Als u gewend bent snel te praten, probeer dan wat langzamer te spreken. Spreek de woorden duidelijk uit. - Herhaal wat u tegen het kind zegt. - Als het kind wat met de taal achter is, gebruik dan simpele korte zinnen

hond doorgemaakt, of er bestaat een vermoeden daarop. Kind

- Ademhalingsproblemen tijdens de bevalling. - Abnormale geelzucht na de geboorte. - De bevalling is traumatisch verlopen. - Het kind is te vroeg geboren (zwangerschapsduur zesendertig weken of korter/geboortegewicht minder dan vijfentwintighonderd gram). - Het kind is regelmatig verkouden of lijdt aan herhaald optredende acute middenoorontsteking. Als één van bovenstaande risicofactoren aanwezig is, neemt de kans op de aanwezigheid van doofheid of ernstige slechthorendheid tien- tot vijftien maal toe. Echter, geschat wordt dat twintig tot vijfentwintig procent van alle levendgeborenen een dergelijke belaste anamnese heeft. Zodoende is de vragenlijst weinig specifiek. Anderzijds heeft een kwart van de dove en slechthorende kinderen op instituten voor doven en scholen voor slechthorenden geen belaste anamnese, wat betekent dat de vragenlijst niet voldoende gevoelig is. In 1963 werden in Nederland drie proefonderzoeken begonnen met een in Engeland ontwikkelde methode


THEMA van twee tot drie woordjes. Dit is natuurlijk afhankelijk van de leeftijd en de eventuele achterstand. - Stimuleer uw kind om datgene wat u zegt, hardop te herhalen. - Lees voor uit een boekje, in plaats van het kind televisie te laten kijken.

Dagelijkse oefeningen Kleine kinderen die het risico lopen van spraak- of taalstoornissen blijken voordeel te hebben van dagelijkse spraak- of taalstimulatie door ouders of verzorgers. - Kies een rustige omgeving uit. - Ga recht voor en dichtbij het kind zitten. - Gebruik korte zinnen voor taalstimulatie. - Stimuleer het kind te herhalen wat u zegt. - Stimuleer het praten, schenk aan-

voor de vroege opsporing van doofheid en slechthorendheid. De uitkomsten van deze onderzoeken hebben ertoe geleid, dat nu in bijna geheel Nederland gehoorsonderzoek volgens deze zogenoemde Ewing-methode plaatsvindt.

Ewing-methode Het echtpaar Ewing werkte een opsporingstechniek uit, die aansloot bij de normale ontwikkeling van het kind rond de negende levensmaand: het kind keert zich dan toe naar een geluidsbron (richtinghoren en oriëntatiereflex). Deze methode kan al op jonge leeftijd worden toegepast, onder andere omdat zij niet de bewuste medewerking van het kind vereist. Het onderzoek wordt uitgevoerd op het consultatiebureau voor kleuters en zuigelingen door twee speciaal daartoe opgeleide medewerkers. Het kind zit tijdens het onderzoek recht op de schoot van de ouder of verzorger, die het kind met de handen bij het middel vasthoudt, zó dat het kind met romp en hoofd onbelemmerd zij- en achterwaarts kan draaien. Eén onderzoeker zit recht voor het kind, leidt het met gekleurde blokken af en observeert zijn gedragingen. De andere onderzoeker staat achter en dus buiten het gezichtsveld van het kind en maakt afwisselend links en rechts een geluid, op één meter afKIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

dacht aan de activiteiten van het kind. Als het kind in uw omgeving is en u gade slaat, kunt u tegelijkertijd hardop vertellen wat u doet. Doe dit zo simpel mogelijk. Afhankelijk van de leeftijd en de taalontwikkeling zegt u bijvoorbeeld: 'Eten koken', 'Bord op tafel zetten' of bij het oudere kind: 'Ik zet het bord hier neer', 'Ik was af, etc. Als het kind speelt, beschrijft u in simpele woorden wat het nu doet: 'Toren bouwen', 'Auto spelen'. Ook met aan- en uitkleden kunt u in simpele bewoordingen beschrijven wat het kind doet: 'Blouse aantrekken', 'Linker arm door mouw', of bij het oudere kind: 'Je doet je blouse aan', 'Je doet je linker arm door de mouw'. Het is belangrijk alleen te reageren op een uitgesproken vraag. Als het kind

stand en op oorhoogte. De geluidsbronnen zijn eenvoudig en huishoudelijk van aard en produceren zowel hoge als lage geluiden. Voor de hoge tonen wordt heel zacht een hogetonenrammelaar bewogen en met een metalen lepeltje langs de bovenkant van een porseleinen kopje gestreken. Voor de lage tonen wordt zacht op de bodem van hetzelfde kopje getikt en met een zachte stem gezegd: 'Kijk eens wat ik hier heb, (Jantje, Marijke)'. De eerste onderzoeker kijkt daarbij of het kind zich draait in de richting van het geluid. Het onderzoek duurt vijf minuten en is niet belastend voor het kind. Als het kind tijdens dit eerste onderzoek onvoldoende reageert, wordt de test na een maand herhaald, dus op de leeftijd van tien maanden. Indien ook dan het resultaat onvoldoende is, volgt na twee maanden een derde sessie. Bij dit laatste onderzoek wordt uitgebreider en meer geluid gevend materiaal gebruikt dan bij de eerdere proeven. Het derde onderzoek wordt verwijzingsonderzoek genoemd omdat op grond van de bevindingen die dan worden opgedaan, wordt vastgesteld of het kind naar een instantie moet worden verwezen en zo ja, naar welke.

Resultaten Op het ogenblik krijgen in Nederland,

bijvoorbeeld iets aanwijst zonder het te benoemen, vraagt u wat het bedoelt: 'Wat wil je?'. Als het geen antwoord geeft, zegt u; 'Wil je dat boek?', 'Zal ik het boek voorlezen?', etc. Probeer het kind minstens één woord te laten zeggen. Ook is het van belang om het woordgebruik te stimuleren. Bij kinderen van een half tot één jaar kan gebruik worden gemaakt van woorden die het kind al kent. U laat het kind dit woord nazeggen. Spreek langzaam, duidelijk en per lettergreep uit, bijvoorbeeld: pa-pa, e-ten, sla-pen, etc. Oudere kinderen van één tot drie jaar kunnen worden gestimuleerd om hele woorden na te zeggen. U kunt bijvoorbeeld uit een boek voorlezen, waarbij u het kind kunt stimuleren om ook zelf te praten.

enkele delen van het land uitgezonderd, alle ouders van pasgeborenen een uitnodiging voor een gehoorsonderzoek volgens Ewing. Met de oproep wordt zesentachtig tot zevenentachtig procent van de pasgeborenen bereikt. De respons bedraagt drieënnegentig procent, zowel voor het eerste als voor het tweede en derde onderzoek. Dank zij de opeenvolging van de onderzoeken neemt de specificiteit van de methode toe. Van elke duizend kinderen reageren er bij het eerste onderzoek honderd onvoldoende. Van deze honderd reageren er vervolgens twintig onvoldoende bij het tweede onderzoek. Bij het verwijzingsonderzoek tenslotte reageren twaalf tot vijftien kinderen onvoldoende. Bij diagnostisch onderzoek van de verwezen kinderen blijkt, dat van deze groep van twaalf tot vijftien kinderen gemiddeld: - één kind doof of ernstig slechthorend is; - tien tot twaalf kinderen een behandeling nodig hebben op het terrein van de keel-, neusen oorarts; - één tot twee kinderen in aanmerking komen voor andere specialistische hulp, bijvoorbeeld wegens problemen met zien of wegens een achter stand in geestelijke of lichamelijke ontwikkeling. Over de gevoeligheid van de methode 107

THEMA bestaat minder informatie. Een vervolgstudie onder vijfendertigduizend kinderen die inmiddels vijf tot zeven jaar oud waren, toonde aan dat tegenover zevenentwintig kinderen met een via de Ewing-methode opgespoorde slechthorendheid er zeven stonden, die niet waren herkend. Recente onderzoeken laten overigens zien, dat de laatste jaren het percentage kinderen dat onvoldoende reageert bij de drie testen, een stijgende trend vertoont. Eén studie rapporteert zelfs een stijging tot zes procent.

Nevenbelang De Ewing-methode, in eerste instantie bedoeld om vroegtijdig het kind met doofheid of ernstige slechthorendheid op te sporen, bleek nog een nevenbelang te dienen. Uit een vervolgstudie werd duidelijk dat de vijf tot acht kinderen die tijdens het verwijzingsonderzoek voldoende reageerden (en dus niet verder werden onderzocht) op de leeftijd van vier tot zes jaar relatief meer gehoorafwijkingen vertoonden dan mocht worden verwacht. Bij deze kinderen was sprake van perioden van hardnekkige slijmoortjes, afgewisseld met perioden van normaal gehoor. Waarschijnlijk hebben deze vijf tot acht per twintig kinderen tijdens het eerste en tweede screeningsonderzoek slijm in het middenoor gehad en 'toevallig' net niet tijdens het verwijzingsonderzoek. Echter, later heeft zich dan toch weer slijm in het middenoor gevormd met gehoorsvermindering als gevolg. Ook bij de tien tot twaalf per twintig kinderen die onvoldoende reageerden tijdens het verwijzingsonderzoek en moesten worden behandeld door de KNO-arts, bleek sprake te zijn van slijmoortjes. Deze aandoening (herhaald optredende slijmoortjes) gaat gepaard met een verminderd gehoor doordat de geluidstrillingen ter hoogte van het middenoor niet goed worden doorgeleid. Het vermogen om te horen en te verstaan is in principe echter geheel intact. Desondanks kan de aanwezigheid van een lange periode of terugkerende perioden met slijmoortjes de normale taal-/spraak-ontwikkeling verstoren. Een recent onderzoek in Nijmegen (KNOOP-onderzoek, zie elders in dit tijdschrift) heeft twee- tot vierjarigen gescreend op de aanwezigheid van slijmoortjes. Vervolgens zijn de resultaten van de Ewing-tests uit het 108

verleden nagetrokken. Vergelijking van de gegevens leerde: - dat kinderen met een goede reactie tijdens het eerste Ewing-onderzoek later een kans op hardnekkige slijm oortjes hebben van vierentwintig pro cent; - dat kinderen met onvoldoende reacties tijdens elk van de drie Ewingonderzoeken later een kans op hardnekkige slijmoortjes hebben van drieënzestig procent. Geconcludeerd mag dus worden, dat hoewel het Ewing-onderzoek in eerste instantie bedoeld is om dove en zeer slechthorende kinderen op te sporen teneinde deze direct te kunnen behandelen, deze methode ook een deel van de kinderen identificeert die worden gehinderd door langdurige perioden met slijmoren, met als gevolg daarvan een vertraagde spraak-ontwikkeling. Deze kinderen dienen dus nauwlettend in de gaten te worden gehouden.

Vervolgbeleid De Ewing-methode is een screeningsmethode, er kan geen diagnose mee worden gesteld. Voor dat laatste dient een diagnostisch onderzoek plaats te vinden. Tijdens het verwijzingsonderzoek wordt meestal al duidelijk of er sprake kan zijn van een doof of ernstig slechthorend kind of van een kind met slijm in het middenoor. In dat geval wordt het kind, met de testresultaten, verwezen naar de huisarts. Deze dient een mogelijk doof of zeer slechthorend kind direct te verwijzen naar de keel-, neusen oorarts, die na onderzoek weer doorverwijst naar een gespecialiseerd audiologisch centrum voor verder onderzoek en gezinsbegeleiding. Een recent onderzoek onder ouders van dove kinderen toonde aan, dat dit traject vaak nog onnodig lang duurt: de gemiddelde leeftijd van het kind waarop de gezinsbegeleiding wordt gerealiseerd, is eenentwintig maanden; veel later dus dan de ideale leeftijd van twaalf maanden. Een assertieve houding van de ouders kan dit proces versnellen. Bij de andere kinderen dient de huisarts na te gaan of er inderdaad slijm in het middenoor zit waardoor het kind minder goed hoort. Dit kan de huisarts zelf doen of hij vraagt de keel-, neusen oorarts dit te doen. Wordt het vermoeden bevestigd, dan moet worden onderzocht of aan de aanwezig-

heid van het slijm een specifieke oorzaak ten grondslag ligt, zoals bijvoorbeeld een chronische ontsteking van de neusamandel of een infectie. De oorzaak moet dan worden behandeld. Wordt geen oorzaak gevonden, dan is het verstandig de vinger aan de pols te houden, maar voorlopig geen actie te ondernemen. Bij aanhoudende gehoorsvermindering door slijmoren, met als risico een vertraagde taal-/spraakontwikkeling, kunnen trommelvliesbuisjes worden geplaatst. Deze zorgen voor een directe verbinding tussen buitenlucht en middenoor, waardoor zich in het middenoor, zoals normaal, lucht en geen slijm bevindt, en verbeteren de geleiding van de geluidstrilling. Bekend is dat ongeveer vijf tot zes procent van alle kinderen in Nederland zeer regelmatig perioden met slijmoren heeft met een gehoorsvermindering als gevolg. Een deel van deze groep kan dus al in een vroegtijdig stadium worden geïdentificeerd door middel van de Ewing-test.

Ontwikkelingen De Ewing-methode kent twee nadelen. De vrij primitief geproduceerde geluiden vragen om een objectieve standaardisatie. Voortdurende training en controle van de Ewing-teams is noodzakelijk: de behoefte om een reactie van het kind te verkrijgen, kan ongemerkt leiden tot het produceren van sterkere geluiden. Een tweede bezwaar is de vrij tijdrovende organisatie en de uitvoering door twee onderzoekers. Om deze redenen zal binnenkort de CAPAS-test worden ingevoerd, ter vervanging van de Ewing-methode. Aan de CAPAS-test liggen dezelfde principes ten grondslag als aan de Ewing-methode. Hij wordt echter door één onderzoeker uitgevoerd, met behulp van door een computer geproduceerde geluiden. Deze worden weergegeven via twee luidsprekers die schuin achter het kind staan opgesteld. D

Dr. C.L.M. Appelman is huisarts te Utrecht. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

THEMA

Slijmoortjes BELANGRIJK OM TE WETEN Voor de meeste kinderen is vocht achter het trommelvlies (slijmoortjes) tijdens de eerste levensjaren een hinderlijk maar onvermijdbaar verschijnsel. # Tachtig procent van alle Nederlandse kinderen heeft voor het vierde jaar minstens één keer slijmoortjes gehad. * Bij de helft van de kinderen verdwijnt het vocht vanzelf binnen drie maanden. *

Een kleine groep kinderen (vier tot acht op honderd kinderen) blijft hardnekkig last houden van slijmoortjes. Of een kind tot deze groep behoort, is niet in een vroeg stadium te achterhalen. * Kinderen die vaak verkouden zijn, hebben een vergrote kans op het ontstaan van een slijmoor, zeker indien in het verloop van die verkoudheid ook een acute middenoorontsteking ontstaat. * Slijmoortjes vormen de belangrijkste oorzaak van slechthorendheid bij kinderen. Als slechthorendheid lang aanhoudt, kunnen als gevolg daarvan spraak- en taalproblemen optreden. *

Op zeven- a achtjarige leeftijd is geen verschil in taalontwikkeling aan te tonen tussen kinderen bij wie nooit Slijmoortjes zijn geconstateerd en kinderen bij wie dit wel het geval was. * Alleen bij ernstige klachten over slechthorendheid die langer dan drie tot zes maanden aanhouden, is behandeling nodig. *


Bij klachten over slechthorendheid dient de huisarts te worden geconsulteerd. Doorgaans zal deze een periode van drie maanden afwachten. Is het vocht dan niet verdwenen en blijven er ernstige klachten bestaan, dan is doorverwijzing naar een KNO-arts gewenst.

Trommelvliesbuisjes zorgen er niet voor dat de kwaal overgaat en doen niets aan de oorzaak van Slijmoortjes. * Trommelvliesbuisjes worden na gemiddeld zes maanden weer uitgestoten.

# Het nut van behandeling met neusdruppels en slijmoplossers is nooit wetenschappelijk aangetoond.

* Na uitstoting van de trommelvliesbuisjes komt het vocht bij ongeveer de helft van de kinderen terug.

*

Recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat homeopathische middelen niet helpen. *

Kinderen met vocht achter het trommelvlies hoeven geen pijnklachten te hebben. Soms hebben zij wel pijn als er ook sprake is van acute middenoorontsteking.

* Trommelvliesbuisjes kunnen kleine littekens in het trommelvlies veroorzaken, die in een klein aantal gevallen later tot enig gehoorverlies leiden.

*

* Bij het behandelen van slijmoortjes is het routinematig verwijderen van de neusamandel niet nodig.

Bij pijn is paracetamol als pijnstiller doeltreffend: de klok rond vijf tot zes doses per vierentwintig uur (voor 's nachts een zetpil).

* Het verwijderen van de keelamandelen is voor de behandeling van Slijmoortjes absoluut niet zinvol.

*

Bij behandeling met antibiotica verdwijnt in meer dan vijftig procent van de gevallen het vocht achter het trommelvlies. Het effect is niet langdurig.

*

Met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid kan worden gesteld, dat er in het algemeen te snel chirurgisch wordt ingegrepen bij Slijmoortjes.

*

Het doorprikken van het trommelvlies is bij Slijmoortjes niet zinvol. *

De meest toegepaste behandeling van Slijmoortjes door de KNO-arts bestaat uit het aanbrengen van buisjes in het trommelvlies. *

Trommelvliesbuisjes maken onmiddellijk een eind aan de slechthorendheid. *

Literatuur Claessen, J.Q.P.J. - Kinderen met verhoogd risico op slijmoren. In: Kind en Ziekenhuis, jrg. 16, nr. 4, december 1993, p. 103. KNOOP-project. Eindverslag ooronderzoekproject Katholieke Universiteit Nijmegen. Z.j. Lange-de Klerk, E.S.M, de - Effects of homoeopathic medicines on children with recurrent upper respiratory tract infection. Proefschrift. Vrije Universiteit Amsterdam, 1993. Melker, R.A. de - Acute middenoorontsteking en slijmoren. Onschuldige volksziekten die om aandacht vragen. In: Kind en Ziekenhuis, jrg. 16, nr. 4, december 1993, p. 100. Schilder, A.G.M. - Long-term effects of otitis media with effusion in children. Proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1993. Schilder, A.G.M. - Trommelvliesbuisjes. Terughoudendheid geboden. In: Kind en Ziekenhuis, jrg. 16, nr. 4, december 1993, p. 96.

109

Omgaan met ouders die hun kind mishandelen Het nummer van 'Kind en Ziekenhuis' van september jl. (1993, nr. 3) bevatte, in vertaling, een artikel van de Engelse verpleegkundigen Claire Lindsay en Margaret Kelly over de problemen waarvoor verpleegkundigen komen te staan wanneer zij worden geconfronteerd met gevallen van kindermishandeling. De auteurs spraken als hun mening uit, dat verpleegkundigen ervoor moeten waken 'niet bij voorbaat te oordelen en te veroordelen', dit om de relatie tussen ouder en kind niet nog meer te schaden. Het artikel werd gevolgd door een reactie van de hand van dr. L.M.H. Robbroeckx, universitair hoofddocent aan de Katholieke Universiteit in Nijmegen. Een aantal andere reacties op de stellingname van de Engelse verpleegkundigen volgt hieronder. Overige ontvangen bijdragen zullen worden geplaatst in het nummer van maart 1994.

Dr. A.M. Weterings

Ouders leren om op een andere manier met hun kind om te gaan Claire Lindsay en Margaret Kelly krijgen in hun 'intensive care unit' te maken met ernstig mishandelde kinderen. Zij pleiten voor een niet beschuldigende en niet veroordelende houding ten opzichte van de ouders. Het is nodig, dat er tussen de verpleegkundige en het gezin een relatie ontstaat, die gebaseerd is op eerlijk-

110

heid en vertrouwen. Als ouders wantrouwend zijn, zal het heel moeilijk zijn om het kind en het gezin te helpen door de crisis heen te komen. Lindsay en Kelly vragen begrip voor de ouders vanwege hun veelal ernstige en langdurige problemen, dikwijls gecombineerd met problemen in de omgang met hun kind. Oorzaken hiervan

kunnen zijn dat het kind ongewenst was, een moeilijk karakter heeft of anders is dan de ouders zouden wensen. In een crisis - groot of klein kunnen de ouders de situatie niet meer hanteren. Hun agressie uit zich dan op het kind door het te mishandelen. Lindsay en Kelly willen zoveel mogelijk voorkomen, dat interventie van verpleegkundigen schade doet aan de relaties binnen het gezin. Zij willen mishandelde kinderen niet anders behandelen dan andere kinderen die 'intensive care' nodig hebben.

Het kind

Het is een goede zaak, dat de auteurs van het artikel pleiten voor een niet veroordelende houding ten opzichte van ouders die hun kind mishandelen. Als je iemand veroordeelt, kun je hem moeilijk hulp verlenen; en ook voor dat laatste pleiten de beide verpleeg-


Bij ernstige mishandeling gaat het om veel meer dan alleen lichamelijk

letsel.

kundigen mijns inziens. Het is echter wel de vraag of op deze wijze de hulp ook het kind ten goede kan komen. Het kind is alleen geholpen als zijn ouders hem niet meer, en zeker niet ernstig, mishandelen. Dit betekent, dat de ouders moeten leren op een andere manier met hun kind om te gaan. De taak van ouders is het opvoeden van hun kind. Dat wil zeggen: het kind leiden, zodanig dat het zijn capaciteiten kan ontwikkelen en leert te functioneren in de maatschappij waarin het moet leven. Als ouders hun kind mishandelen, brengen zij het niet alleen ernstig letsel toe, maar ontnemen zij het ook het gevoel vanzelfsprekend te kunnen vertrouwen op de mensen om hem heen. Dat gevoel is de basis voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind. Met name als het kind nog heel jong is (voor het vijfde levensjaar) wordt zijn persoonlijkheidsvorming sterk beïnvloed door de manier waarop zijn ouders met hem omgaan omdat het dan nog zo afhankelijk van hen is.

Niet genoeg

Om bovengenoemde reden ben ik het niet eens met Lindsay en Kelly, dat (ernstig) mishandelde kinderen niet anders behandeld moeten worden dan gewoon ernstig zieke kinderen. Bij ernstige mishandeling gaat het om veel meer dan alleen lichamelijk letsel. Daarom is wel een beoordeling nodig van de aard van de interactie tussen de ouders en het kind. Hiervoor is professionele hulp nodig. Samen met de ouders en het ziekenhuis zal door een instantie voor jeugdhulpverlening moeten worden nagegaan welke vorm van hulp nodig is om de ouders te leren op een andere manier met hun kind om te gaan. Als blijkt dat de ouders dat niet kunnen leren, om welke reden dan ook, dan is het nodig dat het kind wordt opgevoed in een ander gezin, wil het nog kans maken op een niet-verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling en wil het het aangaan en onderhouden van


emotionele relaties (nog) kunnen leren. Behoud van de band met zijn ouders is daarbij van groot belang, omdat zij deel van het kind zijn, én blijven. Hierbij is zeker een niet veroordelende houding van de hulpverlening nodig, maar deze alleen is niet

genoeg om het kind voldoende kansen te geven voor ontwikkeling. D Dr. A.M. Weterings is pedagoog/senior onderzoeker bij het Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening van de Rijksuniversiteit Leiden.

R. BiloenT. Houtman

Wie is er bang voor de grote boze wolf? De situaties, zoals beschreven in het artikel van Lindsay en Kelly, waarin kinderen als gevolg van mishandeling moeten worden opgenomen, betreffen gelukkig een klein deel van alle mishandelingssituaties. Meestal gaat het om situaties waarbij onmiddellijk na signalering kan worden begonnen met de hulpverlening. Dank zij die hulp verbetert de situatie voor het kind en het gezin en wordt ernstig lichamelijk letsel door mishandeling voorkomen. Het komt dan niet tot een opname in het ziekenhuis. Bij een deel van de meldingen uit ziekenhuizen is echter wel sprake van ernstig letsel als gevolg van mishandeling. Zoals Lindsay en Kelly al aangeven, zullen de meeste verpleegkundigen in eerste instantie reageren met een gevoel van afschuw en verachting. Een dergelijke reactie is eerlijk en in zijn eerlijkheid volkomen natuurlijk en terecht. Het is moeilijk voor te stellen, dat zo'n reactie niet zou optreden. Zonder die reactie is het zelfs vaak onmogelijk om te komen tot een situatie waarin kind en gezin hulp krijgen. Een voorwaarde is echter wel, zoals Lindsay en Kelly terecht stellen, dat de reactie een professionele opstelling niet in de weg staat.

Gewone ouders

De aversie die hulpverleners hebben tegen mishandelende ouders, is het gevolg van zeer veel factoren. In het nummer van 'Kind en Ziekenhuis' waarin het artikel van Lindsay en Kelly was opgenomen, stond ook de reactie daarop van Robbroeckx. Hij

beschrijft een aantal belemmeringen die hulpverleners ondervinden bij het verlenen van hulp bij met name seksueel misbruik. Deze weerstanden worden ook herkend bij de andere vormen van mishandeling. Wat zowel door Robbroeckx als door Lindsay en Kelly slechts zijdelings wordt genoemd, is het gegeven dat het bij gevallen van mishandeling zo vaak gaat om aardige en gewone ouders. In alle reacties lijken zij op andere ouders die hun kinderen niet mishandelen. Zij zijn zeer betrokken bij hun kind en maken zich, evenals andere ouders, zorgen over de vraag of hun kind wel volledig zal herstellen. Hierdoor lopen deze ouders het risico als onwaarachtig te worden beschouwd. Slechts zelden zal een ouder zijn kind willens en wetens mishandelen. Ouders blijken hun kinderen soms schade toe te brengen zonder te weten dat hun gedrag schadelijk is. Er kan bijvoorbeeld een situatie ontstaan waarin een moeder die zielsveel van haar kind houdt, overbelast raakt. Dat kan gebeuren wanneer zij wordt geconfronteerd met een combinatie van problemen: een man die haar tijdens de zwangerschap heeft verlaten, een huilbaby of een slechte eigen jeugd. Het is mogelijk dat zij haar onmacht in deze situatie uit door het door elkaar schudden van haar baby. Zij zal intens verdrietig zijn als haar kind als gevolg hiervan schade oploopt en bijvoorbeeld in coma raakt. Geconfronteerd met een hulpverlener die laat blijken dat de toestand van 111

Ouders die hun kind mishandelen zijn vaak aardige gewone ouders, die zich oprecht zorgen maken over de gezondheidstoestand van hun kind haar baby wellicht haar eigen schuld is, zal zij mogelijk ontkennen dat zij het kind door elkaar heeft geschud. Het kan zijn dat zij niet weet, dat het schudden tot een bloeding heeft geleid. Of zij realiseert het zich wel, maar ontkent het omdat zij bang is dat de hulpverleners niet zouden geloven dat zij het niet met opzet heeft gedaan en dat als gevolg hiervan de baby van haar wordt afgenomen. In beide situaties zullen haar reacties het vermoeden van kindermishandeling bij de hulpverleners versterken. De grote boze wolf, dat wil zeggen de ouder die zijn kind mishandelt, blijkt in wezen zo menselijk te zijn. Ouders die hun kind mishandelen kunnen op grond van hun algemene gedrag en hun relaties met anderen niet als uitzonderlijk worden beschouwd. Zij zijn op de voorgrond getreden omdat, naar aanleiding van een crisissituatie waarin zij hun kind hebben beschadigd, hun 'mishandelend' gedrag herkend is. Door de herkenning van het normale in deze ouders en de erkenning dat zonder de crisis geen letsel zou zijn ontstaan, worden hulpverleners gedwongen na te denken over hun eigen functioneren als ouder of opvoeder en over de grenzen van hun eigen flexibiliteit in hun omgang met kinderen.

Informatie Wie behoefte heeft aan meer informatie omtrent kindermishandeling kan daarvoor terecht bij de Vereniging tegen Kindermishandeling, Laan Copes van Cattenburch 72, 2585 GD Den Haag, telefoon 070-3507011.

112

Dit alles wil niet zeggen, dat het gedrag van deze categorie ouders ten opzichte van hun kinderen kan worden geaccepteerd. Het gedrag kan worden verklaard, er kan zelfs begrip voor worden opgebracht, maar de ouder blijft verantwoordelijk voor de aan het kind toegebrachte schade. Vaak kunnen ouders die hun kind hebben mishandeld, in een vrijwillig kader worden geholpen. Soms is inschakeling van bijvoorbeeld de Raad voor de Kinderbescherming noodzakelijk om herhaling te voorkomen. Dit kan met name het geval zijn zolang de mishandelende ouder geen inzicht heeft in de redenen waarom hij op deze manier tijdens de crisis heeft gereageerd. Hoewel zelden voorkomend, kunnen de hulpverleners in het ziekenhuis ook worden geconfronteerd met gevallen van mishandeling, die meer beantwoorden aan het klassieke beeld van de mishandelende ouder. Bijvoorbeeld de vader die zijn jonge baby tegen de muur slaat uit woede omdat zijn vrouw niet wilde vrijen en omdat dat joch van haar ook nog huilde. Of de vrouw die haar kind uit bed sleurt omdat haar kerel het houdt met een ander wijf maar wel dat kind bij haar heeft gemaakt. Het is zeer begrijpelijk dat hulpverleners vol afschuw en verachting reageren op dergelijke situaties. Toch is het ook dan van belang, dat de hulpverlener zijn aversie overwint en in staat is de betreffende ouder hulp te bieden.

Weerstanden

Soms blijft bij de hulpverlener een aversie tegen de omgang met de ouders van het mishandelde kind bestaan. Het is dan raadzaam om consult te vragen bij een ervaren collega. Het is - zeker bij kindermishandeling -

een ernstige fout om met deze aversie een hulpverleningsrelatie aan te gaan. Mishandelende ouders voelen het intuïtief vaak onmiddellijk aan wanneer zij worden afgewezen door hulpverleners. Niet zelden zijn zij opgegroeid in een omgeving waarin zij werden afgewezen door hun eigen ouders. Als slachtoffers van hun eigen verleden worden zij nu opnieuw slachtoffer van afwijzing door hulpverleners die zonodig voor hun kind moeten opkomen, terwijl nooit iemand voor hen opkwam. Het is een afwijzing die aanleiding kan geven tot het verwerpen van de voor het kind en het gezin noodzakelijke hulp. Indien een hulpverlener niet in staat is deze aversie te overwinnen, zal hij moeten overwegen de behandeling of begeleiding over te dragen aan een collega.

Melden Ouders die hun kind mishandelen, plegen een strafbaar feit. Het is echter niet zo, dat 'het ziekenhuis' of de behandelend arts de plicht heeft om deze mishandeling te melden bij de politie of de Raad voor de Kinderbescherming. Er wordt geen strafbaar feit gepleegd als de mishandeling niet wordt gemeld. Het inschakelen van de politie gebeurt in Nederland in feite alleen bij hoge uitzondering. In bepaalde situaties kan het gebeuren dat de Raad voor de Kinderbescherming op grond van ernstig letsel aangifte doet en daarbij gebruik maakt van de medische gegevens die hij bij de melding ontving. Verder kan worden besloten tot contact met de politie indien er sprake is van een noodsituatie, bijvoorbeeld wanneer de ouders besluiten hun kind mee te nemen uit het ziekenhuis tegen de uitdrukke-


Twintig procent van meldingen komt uit de somatische zorg In 1972 werden de eerste vertrouwensartsen inzake kindermishandeling in Nederland aangesteld. In dat jaar werden ongeveer vierhonderd gevallen van vermoedelijke kindermishandeling gemeld. In 1992 bestonden de Buro's Vertrouwensartsen (BVA) twintig jaar. In dat jaar werden 11.466 vermoedelijke gevallen gemeld. In 4361 van de in 1992 gemelde gevallen besloot het BVA zich te beperken tot het geven van een advies of het beantwoorden van een consult-vraag. In 7102 gevallen echter was de gemelde problematiek dusdanig, dat het BVA besloot tot verificatie van het vermoeden. In negen procent van de gevallen kon het vermoeden niet worden bevestigd. Tabel l geeft weer wat de aard van de mishandelingen was, na verificatie. Tabel l. Aard van de mishandeling na verificatie (1992) Emotionele mishandeling/ verwaarlozing Lichamelijke verwaarlozing Lichamelijke mishandeling Seksueel misbruik Overige

43% 8% 21 % 17% 11%

De meeste vormen van kindermishandeling leiden tot gedragsproblemen die opvallen in de contacten van het kind en het gezin met de buitenwereld. In mindere mate is sprake van lichamelijke klachten en afwijkingen die een medisch contact of een opna-

lijke wens van de behandelend artsen in; een voorwaarde is dan wel, dat er sprake is van een zeer bedreigende situatie voor het kind. In dergelijke omstandigheden is overleg met de vertrouwensarts altijd geboden.

Conclusie

In feite is iedereen bang voor de grote boze wolf. Het maakt daarbij niet uit of dit is uit angst voor de agressie van de zijde van de mishandelende ouder, uit angst voor de eigen agressie of uit


me noodzakelijk maken. Dit wordt weerspiegeld in onderstaand overzicht van de herkomst van de meldingen van vermoedens bij de vertrouwensarts. (Tabel 2) Tabel 2. Melders en meldende instanties (1992) Kind De omgeving van het kind Somatische gezondheidszorg huisarts kinderarts jeugdgezondheidszorg (O-18jr) andere Geestelijke gezondheidszorg Onderwijs Welzijnswerk Justitiële instanties Overige

2% 43% 20% 4% 4% 11 % l% 4% 16% 6% 7% 4%

Zoals uit de tabel blijkt, meldt een kind zichzelf slechts zelden spontaan bij het BVA. Het uit zich over de mishandeling tegenover anderen in het algemeen non-verbaal door zijn gedrag. Vertelt het kind, na lang aarzelen en langdurig geheim houden, wel over de situatie thuis, dan reageert de omgeving vaak met ongeloof. Dit zal ertoe leiden dat het kind de oorspronkelijke verhalen terugtrekt en overgaat tot hernieuwd zwijgen. Helaas betekent dit niet, dat het kind heeft gelogen, maar dat de omgeving op een onjuiste manier heeft gereageerd. Uit de tabel blijkt, dat het kind, wat betreft

angst voor de herkenning van het herkenbare in de mishandelende ouder. Sommige hulpverleners leren beter dan andere om te gaan met de dilemma's waarvoor kindermishandeling hen plaatst. Eén van de belangrijkste manieren die de aanpak van kindermishandeling in het ziekenhuis en daarbuiten mogelijk maken, is het creëren van overleg- en evaluatiesituaties. Hierbij moet de mogelijkheid aanwezig zijn om vrijuit te spreken over vermoedens. D

het starten van hulp ter verbetering van de situatie thuis, juist afhankelijk is van de omgeving (professionals en niet professionals). In Nederland worden vrijwel alle kinderen regelmatig gezien door medisch of verpleegkundig geschoold personeel. Dit gebeurt zowel in een preventief kader (consultatiebureaus voor zuigelingen- en kleuterzorg, school-gezondheidszorg) als in een curatief kader (huisarts, medisch specialisten en verpleegkundigen bij ziekenhuisopnamen). In 1992 bleek ongeveer twintig procent van de meldingen van kindermishandeling afkomstig te zijn uit de somatische gezondheidszorg. Hiervan was ongeveer vier procent afkomstig van medisch specialisten, meestal kinderartsen. Bij de meldingen die het Buro Vertrouwensarts (BVA) te Rotterdam kreeg vanuit de ziekenhuizen, viel het op dat: - het merendeel van de meldingen vermoedens van lichamelijke mis handeling of verwaarlozing betrof; - het merendeel van de meldingen waarin sprake was van zeer ernstig lichamelijk letsel, het gevolg was van een crisissituatie, waarbij jonge kinderen (jonger dan twee jaar) be trokken waren; - de melding zeer zelden werd gedaan door verpleegkundigen (vaak blijkt dat verpleegkundigen wel melden, maar dan niet uit hoofde van hun be roep, maar als privé-persoon).

Literatuur Landelijke Stichting Buro's Vertrouwensarts inzake Kindermishandeling. Jaarverslag 1992. Lindsay C., M. Kelly - Non-accidental injury. Paediatric Nursing 1992; 4^10:17-19. Vertaling opgenomen in 'Kind en Ziekenhuis', 16e jrg. 1993, nr. 3, p. 76-80. Robbroeckx L. - Tussen afschuw en acceptatie - de omgang van hulpverleners met ouders die hun kind mishandelen. In:'Kind en Ziekenhuis', 16e jrg. 1993, nr. 3, p. 80-81.

Beide auteurs zijn werkzaam bij het Buro Vertrouwensarts te Rotterdam, R. Bilo als vertrouwensarts, T. Houtman als maatschappelijk werker. 113

KWALITEIT

Drs. J.W.G. Kistemaker

Eerst en vooral: KINDE Gebrek aan aandacht voor de specifieke behoeften van kinderen is er de oorzaak van dat de ziekenhuizen een goede kwaliteit van zorg in de praktijk niet waarmaken. Aldus één van de conclusies uit het rapport 'Children First1 van de Engelse 'Audit Commission'. Om dit 'kernprobleem' aan te pakken zijn een andere stijl van management en een verandering van de houding bij de hulpverleners nodig. De commissie noemt het onontbeerlijk, dat het beleid zwart op wit wordt vastgelegd. Alleen op die manier kan worden gegarandeerd dat de eisen die aan de zorg moeten worden gesteld, door iedereen worden begrepen en consistent worden toegepast.

ENGELS RAPPORT WIJST ZIEKENHUIZEN DE WEG 114


KWALITEIT In Engeland verscheen begin dit jaar 'Children First: improving the healthcare of sick children', een rapport van de 'Audit Commission'. Het gaat over kinderen in ziekenhuizen: hoe zij er terecht komen, hoe zij er worden behandeld en wat er naderhand met hen gebeurt. Het is het eerste deel van een 'tweeluik' over gezondheidszorg voor kinderen; in 1994 verschijnt het tweede deel over preventie en gezondheidsvoorlichting: 'The Wellbeing of Children'.

REN De Audit Commission gaat in het rapport 'Children First' uit van zes principes voor goede kindzorg. De commissie is nagegaan waarom in de ziekenhuizen niet volgens deze principes wordt gehandeld en doet aanbevelingen voor acties die lokaal kunnen worden ondernomen om de praktijk van de zorg voor kinderen te verbeteren. Het rapport erkent ouderparticipatie als een elementaire voorziening. De zes principes van 'Children First' zijn: *kinden gezinsgerichte zorg; * capabele zorgverleners; * aparte voorzieningen (accommodatie) voor kinderen; effectieve behandelingen; * geen overbodige opnames; * goede (behandelings-) overeenkomsten. De eerste drie principes staan bij de Audit Commission voor kwaliteit van zorg en weerspiegelen datgene waar de Engelse vereniging Kind en Ziekenhuis al jaar en dag voor pleit. De andere drie principes zijn gericht op doelmatigheid en effectiviteit van zorg. Per principe wordt in het rapport aangegeven welke barrières het bereiken van goede zorg in de weg staan. Om en om worden problemen gesignaleerd en oplossingen voorgesteld. Ouderparticipatie is in het rapport geen apart thema, maar komt aan de orde bij het eerste en het derde principe, respectievelijk 'kinden gezinsge-


richte zorg' en 'aparte voorzieningen voor kinderen'. Dit artikel besteedt met name aandacht aan hetgeen in het rapport ten aanzien van deze beide principes wordt opgemerkt.

Kind- en gezinsgericht

Het principe dat de zorg kinden gezinsgericht dient te zijn, gaat uit van de opvatting dat de kindertijd een periode is van snelle groei en ontwikkeling en dat kinderen deel uitmaken van een gezin en voor zorg en steun van hun ouders afhankelijk zijn. Kindzorg betekent daarmee ook het betrekken van ouders en verwanten bij de zorg. De Audit Commission constateert een gebrek aan aandacht voor dit uitgangspunt zowel bij het management van de ziekenhuizen als bij de hulpverleners. Zij noemt deze houding een kernprobleem; het is de belangrijkste reden waarom ziekenhuizen in gebreke bleven bij het toepassen van de in het rapport genoemde principes. Het gebrek aan aandacht bleek de Audit Commission uit het ontbreken van 'geschreven' beleid (beleid dat zwart op wit is vastgelegd) en uit de gebrekkige communicatie tussen ouders, artsen en verpleegkundigen.

'Geschreven beleid'

Ten aanzien van 'geschreven beleid' stelt de commissie, dat het voor een goede zorg onontbeerlijk is dat het beleid schriftelijk wordt vastgelegd. Alleen op die manier kan worden gegarandeerd dat de eisen die aan kinden gezinsgerichte zorg moeten worden gesteld, door iedereen worden begrepen, consistent zijn en tijdens het gehele zorgproces worden toegepast. In een dergelijke 'beleidsnota' dient duidelijk te zijn vastgelegd welke standaarden moeten worden nagevolgd, wie verantwoordelijk is voor het invoeren van beleid en wie voor de voortgang en evaluatie hiervan. In dit verband pleit zij onder andere voor het delegeren van volmachten aan een team dat zich moet bezighouden met het uitstippelen van, wat de commissie noemt, 'een werkzaam beleid voor het invoeren van kinden gezinsgerichte zorg'. Het ontbreken van geschreven beleid is er de oorzaak van, dat allerlei werkwijzen ad-hoc worden ontwikkeld door enthousiaste afdelingsmedewerkers, waarbij er weinig of geen inbreng is van de zijde van het management. Op die manier kan in de zorg-

verlening hier en daar een hoge kwaliteit worden bereikt, maar ontbreekt de consistentie tussen de afdelingen. Daardoor gebeurt het, dat ouders op de ene afdeling worden aangemoedigd om de zorg te delen, terwijl zij op een andere afdeling slechts mogen toekijken. Ouders en kinderen vinden dit verwarrend en onrechtvaardig. Het probleem beperkt zich niet tot algemene ziekenhuizen, maar komt ook in kinderziekenhuizen voor, zo constateert de commissie.

Communicatie

Wat betreft de gebrekkige communicatie tussen ouders en hulpverleners signaleert de Audit Commission een verschil tussen intentie en uitvoering. Bij een enquête ten behoeve van het rapport gaven de hulpverleners aan, dat zij ouders aanmoedigen om bij hun kind te blijven; maar van het beleid op dit punt werd niets vermeld in de brochures die de patiënten kregen en bleek ook niets uit, bijvoorbeeld, opgehangen posters. Ouders gaven aan, dat hun rol op de afdeling onduidelijk was en dat hun ervaringen door de hulpverleners werden genegeerd. Zowel ouders als kinderen vonden, dat zij bij belangrijke beslissingen over de te verlenen zorg slechts een kleine rol vervulden. Voor het kernprobleem van het gebrek aan aandacht voor kinden gezinsgerichte zorg ziet de commissie een andere stijl van management en een verandering van de houding bij de hulpverleners als de oplossing. Om die te bereiken zijn een heldere taakstelling, het toekennen van een hogere prioriteit aan de zorg voor het kind en het schriftelijk vastleggen van het beleid noodzakelijk. De argumentatie die de commissie daarbij aanvoert, is verrassend. Het versterken van het zelfvertrouwen van kind en ouders en het stimuleren van zelfzorg leiden tot het vermijden of bekorten van opnames. Hierdoor kunnen in de toekomst de kosten van de zorg omlaag worden gebracht. Bovendien komen door het achterwege laten van zorg die ineffectief of achterhaald is, financiële middelen vrij waarmee gewenste voorzieningen kunnen worden betaald. Om te komen tot een betere communicatie is het volgens de commissie noodzakelijk dat het onderwerp 'communicatie' meer en eenduidiger aandacht krijgt van het management. Zij

115

KWALITEIT noemt het systeem van 'patiëntgerichte (geïntegreerde) verpleging' als een belangrijke methode om een betere communicatie met de patiënten en hun ouders te bereiken. Daarnaast wijst zij op twee punten die rechtstreeks verband houden met ouderparticipatie: het betrekken van de ouders bij de zorg en het verstrekken van geschreven informatie. Het eerste punt acht de commissie 'van cruciaal belang'. Ouders behoren te worden aangemoedigd om altijd bij hun kind in het ziekenhuis te zijn. Ouders en andere verwanten moeten worden gestimuleerd om het kind in het ziekenhuis, net als thuis, alle zorg en steun te blijven verlenen. Hierbij maakt het rapport de aantekening, dat het betrekken van familieleden bij de zorg wel afhankelijk is van hun eigen specifieke behoeften en capaciteiten. Deze verschillen naar gelang hun sociale, etnische of religieuze achtergrond en hun ontwikkelingsniveau. Waar nodig behoren tolken in het ziekenhuis beschikbaar te zijn om ouders en hun kinderen bij te staan. Het verstrekken van geschreven informatie acht de commissie net zo belangrijk als een goede persoonlijke communicatie. Gezinsleden hebben geruststelling nodig en moeten de gelegenheid hebben om vragen te stellen. Naarmate ouders meer bij de zorg voor hun kind worden betrokken, is betere informatie nodig. Belangrijke zaken aangaande het kinden gezinsgericht beleid dienen bij binnenkomst in het ziekenhuis aan de ouders te worden uiteengezet. Daarnaast dienen alle ziekenhuisafdelingen die met kinderen omgaan te beschikken over brochures, onder andere over het specifiek beleid van de afdeling, de ziekenhuisfaciliteiten en -diensten, de gang van zaken bij het behandelen van bepaalde aandoeningen en verdere informatie. Geëigende informatie moet worden verstrekt vóór de opname, tijdens het verblijf in het ziekenhuis en bij ontslag.

Aparte voorzieningen Het principe van 'aparte voorzieningen' houdt in dat kinderen gescheiden van volwassen patiënten worden verpleegd en behandeld. Tn het rapport geldt daarnaast als uitgangspunt, dat het zorgen voor goede voorzieningen voor ouders even belangrijk is als het betrekken van de ouders bij de zorg voor hun kind. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

Audit Commission De Audit Commission is een organisatie die een toezichthoudende functie heeft binnen de 'National Health Service', het Engelse systeem van gezondheidszorg. De commissie toetst het gebruik van de financiële middelen in relatie tot de patiëntvriendelijkheid, de doelmatigheid en de effectiviteit van de geleverde zorg onder het motto 'Waar voor je geld' (Value for money). Het rapport 'Children First' van de Audit Commission heeft betrekking op de zorg voor in principe veertien miljoen kinderen in Engeland en Wales, van pasgeborenen tot jongvolwassenen (tot en met de leeftijd van achttien jaar). Met deze zorg is tien procent van de uitgaven voor de gezondheidszorg in Engeland gemoeid. De commissie kijkt bij haar werk echter niet alleen naar aantallen en kosten. Een belangrijke reden om ook naar de kwaliteit van de zors

Er dient in het ziekenhuis overal voldoende ruimte te zijn opdat ouders op elk moment bij hun kind kunnen zijn. In het geval van opname moeten de ouders in het ziekenhuis kunnen slapen, zitten en zich kunnen wassen. Voor een gezin met een ernstig ziek of stervend kind behoren alle ziekenhuizen een aparte kamer beschikbaar te hebben. De Audit Commission stelt dat, ook al bieden de meeste ziekenhuizen de ouders enige voorzieningen om de nacht in het ziekenhuis door te brengen, slechts weinig ziekenhuizen de vraag naar en het werkelijk gebruik van de accommodatie registreren. Daarnaast constateert zij, dat de mogelijkheden voor ouders om in het ziekenhuis te overnachten weliswaar toenemen, maar dat de voorzieningen als zodanig ernstige tekortkomingen vertonen. De commissie wijst er in dit verband op, dat maar weinig afdelingen aangeven dat zij bij de ouders tevredenheid over de geboden voorzieningen hebben kunnen constateren. In haar aanbevelingen zegt de commissie, dat alle ziekenhuizen ouders een plek dichtbij het kind dienen te bieden waar zij kunnen overnachten.

voor kinderen te kijken was het gebrek aan de integratie in de praktijk van de algemene geaccepteerde standaarden voor kindzorg. De Audit Commission publiceert jaarlijks over onderwerpen op het terrein van de gezondheidszorg op nationaal niveau. Een studie van de commissie beloopt gewoonlijk drie tot vijf jaar. Na publikatie van een rapport worden aan de hand daarvan lokale toetsingen verricht. Op basis van lokale gegevens wordt vervolgens het nationale rapport bijgesteld, waarna een nieuwe cyclus begint. Gelijktijdig met het uitkomen van een 'national report' verschijnt steeds een samenvatting ('review') van de belangrijkste bevindingen daaruit. De uitgaven van de Audit Commission kunnen worden besteld bij: HMSO Publications Centre, PO Box 276, London SW8 5DT, telefoon (09-44)71 -8739090.

Daarbij moeten zij de mogelijkheid hebben om koffie of thee te zetten, zich te wassen en op zichzelf te zijn. De hiervoor bedoelde ruimten behoren zo dicht mogelijk bij de afdeling te zijn. De ziekenhuizen dienen een functionaris, bijvoorbeeld een 'parents liaison officer' (gastvrouw voor ouders), verantwoordelijk te stellen voor een goede gang van zaken. Ook vindt de commissie het belangrijk, dat de tevredenheid van de ouders met de geboden voorzieningen wordt gepeild met een door relevante nationale organisaties ontwikkelde vragenlijst. D

Drs. J. W.G.Kistemaker, arts, is verbonden aan het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) te Utrecht. Het CEO was de Audit Commission behulpzaam bij de studie ten behoeve van het rapport 'Children First'; het is ook om medewerking gevraagd bij toekomstige onderzoeken in Engeland. Voor meer informatie: drs. J. W.G. Kistemaker, CBO, Postbus 20064, Churchilllaan 11, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-960647. 117

BRIEVEN

Brieven van lezers

Ouders geschokt na 'kleine ingreep' Enige tijd geleden zijn in het St. Annaziekenhuis te Venlo de keelamandelen geknipt bij zowel de vijfjarige dochter als de driejarige zoon van de heer en mevrouw Swanenberg. Er was hun verteld dat het ging om een kleine ingreep en dat de kinderen na afloop wat keelpijn zouden hebben. De werkelijkheid bleek heel anders te zijn. De heer Swanenberg heeft hierover een brief geschreven aan de directie van het betreffende ziekenhuis. 'Kind en Ziekenhuis' ontving een kopie van deze brief. Uit telefonisch contact met mevrouw Swa-nenberg-Ibrahim bleek, dat zij samen met haar echtgenoot en kinderen geruime tijd in het buitenland had gewoond en dat zij geschokt was over het feit dat het knippen van amandelen bij kinderen in Nederland op zo'n barbaarse wijze kon plaatsvinden. 'Op 28 april j.l. zijn onze dochter Nathalie, 5 jaar, en onze zoon Alexander, 3 jaar, geholpen aan de amandelen; hij aan de keel- en neusamandelen, zij aan de keel amandelen. Wij waren die dag om 7.30 uur aanwezig. Ons was medegedeeld: een kleine ingreep, na een uur komen de kinderen bij uit hun anesthesie, komen rustig beneden en hebben wat keelpijn. Daarom veel en koel/koud drinken. De realiteit bleek echter gruwelijk anders. Ikzelf bracht mijn dochter in het behandel vertrek en mocht bij de narcose, het z.g. 'kapje-blazen', aanwezig zijn. Een heftig geschreeuw, gekerm, ja gekrijs, komend uit het naastgelegen vertrek viel mij echter op. Inmiddels sliep mijn dochter. Ik werd voorgegaan en in bovenvermeld vertrek, 'verkoever- of uitslaapkamer', toegelaten. Met onbeschrijfelijke verbazing nam ik een tafereel waar hetgeen mij als middeleeuws, barbaars en buitengemeen onetisch voorkwam: kronkelende, schreeuwende, welhaast spastisch trekkende kinderen, bloedend uit neus en mond, de muren, kleding, etc. zat onder het bloed. De kinderen lagen hier door schotten gescheiden op een bank met

118

één ouder, die overigens óók absoluut radeloos waren. Veel tijd kreeg ik echter niet, een paar minuten later werd mijn dochter binnengebracht. Reeds zonder verdoving, stuiptrekkend, naar de keel grijpend en zwaar rochelend, volkomen in paniek en reagerend of ze gesmoord werd. Met natte papieren doeken kon ik slijm en bloed wat weg proberen te krijgen, waarbij eigen kleding ook onder kwam. Zeer kort daarna kwam mijn echtgenote binnen, ook geheel overdonderd, tezamen met mijn behandelde zoon. Ook hij rochelde, krijste en trok spastisch met zijn ledematen. Op mijn opmerking dat een en ander bruut, barbaars en middeleeuws leek, kreeg ik geen reactie, noch van de verpleging, noch van de KNO-arts. Dat hij nogal verlegen leek met de situatie, stond voor mij vast. Het heeft zeker één uur geduurd voor dat de kinderen een paracetamol zet-pilletje toegediend kregen, waar ze overigens wel 6 uur mee moesten doen, werd verteld. Alsof ze er zuinig mee moesten zijn! Mijn echtgenote en ik zijn die nacht allebei in het ziekenhuis gebleven. En gelukkig! We hebben ook de kamergenoot) es wat rustig proberen te krijgen, te laten drinken etc. Van de verpleging hebben we die nacht toch weinig gemerkt; en dat terwijl wij voortdurend wakker waren. Al met al een volgens mij volstrekt te veroordelen afhandeling, die, hardop gedacht, naar lopende-bandwerk riekte, en welke in de toekomst anderen absoluut bespaard moet worden. Van tevoren wisten wij van niets dus, naar nu bleek. We hebben de gelegenheid nog niet gehad om een en ander te weigeren vanuit deze onwetendheid. Zeer schraal allemaal. Onze kinderen hebben absoluut een sterke psychische tik uitgedeeld gekregen, hetgeen duidelijk merkbaar is. Zij zijn zeer agressief, luisteren niet en worden 's nachts huilend wakker. Wat ons bovendien persoonlijk zeer sterk grieft is, dat ondanks al onze voorbereiding, veiligstelling etc. onze kinderen ons niet meer (kunnen) vertrouwen. Kleine mensen, die geheel afhankelijk zijn, moeten blind kunnen

varen op hun ouders zonder daar op akelige en vooral onnodige wijze op toe te moeten geven. Hoe is het mogelijk dat een dergelijke handelwijze al jarenlang toegepast wordt door specialisten, die dit blijkbaar heel acceptabel en humaan vinden? Doen zij dit hun eigen kinderen ook op die manier aan?' E. Swanenberg, Bladel

'Bestaande afspraken nog eens aangescherpt' In het nummer van 'Kind en Ziekenhuis' van maart dit jaar is een kopie gepubliceerd van de brief die mevrouw A. van den Herik-van Wijk zond aan de directie van het Pasteurziekenhuis te Oosterhout. Via deze brief liet zij de directie weten dat zij zeer ontevreden was over het feit dat zij niet aanwezig mocht zijn bij de inleiding van en het ontwaken uit de narcose toen haar vijfjarige zoon een KNO-ingreep moest ondergaan. Zij vroeg zich af waarom dit bij de ziekenhuizen in de regio wel mogelijk was en in het Pasteurziekenhuis niet. Mevrouw Van Herik zond de redactie van 'Kind en Ziekenhuis' een kopie van het antwoord dat zij een halfjaar later ontving van de directie van het ziekenhuis. 'Beter (zeer) laat dan nooit mag de inleiding vormen van mijn antwoord op uw schrijven d.d. 12-12-1992 aan de directie van het Pasteurziekenhuis, waarmee ik in mijn huidige positie als


BRIEVEN

Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis interim medisch directeur werd geconfronteerd door de kinderarts via de publikatie in 'Kind en Ziekenhuis' van maart j 1. Na langdurig zoeken werd uw brief inderdaad recent opgespoord en bleek hij onbeantwoord gearchiveerd. De reden voor deze handelswijze kan ik niet meer nagaan, gezien het vertrek van alle toen daarvoor verantwoordelijke medewerkers. U begrijpt dat we deze gang van zaken ernstig betreuren, zowel de door u genoemde bezwaren ten aanzien van de zogenaamde kind-onvriendelijke behandeling als de verwerking van uw schrijven. Voor de directie, OK en medische disciplines was dit aanleiding de bestaande afspraken nog eens duidelijk aan te scherpen. Bij kinderen die via de kinderafdeling op de OK worden behandeld is de door u gevraagde ouderbegeleiding bij de inleiding geregeld. Voor de poliklinisch uitgevoerde ingrepen is dit (nog) niet geëffectueerd om tal van praktische redenen, doch vooral omdat bij een enquête onder ouders bleek dat 80 procent de inleiding niet wenste bij te wonen. Het is dus altijd mogelijk het kind via opname op B9 als ouder te begeleiden bij de inleiding. Ik hoop met deze alsnog duidelijkheid te hebben geschapen, al is het dan via een 'rappe!' in de pers, en ben alsnog bereid tot een nader gesprek.' Naschrift Kind en Ziekenhuis Van mevrouw R. van der Heyden, lid van de werkgroep Kind en Ziekenhuis te Oosterhout, vernam de redactie dat de situatie in het Pasteurziekenhuis inmiddels is gewijzigd. Ouders mogen bij de inleiding van de narcose aanwezig zijn als zij dat wensen. Volgens mevrouw Van der Heyden maken veel ouders gebruik van deze mogelijkheid.

Eerdere themanummers Overzicht van eerder gepubliceerde themanummers 'KIND EN ZIEKENHUIS'.

Jaargang 3 -1980 Nr. l - Veranderingsprocessen Nr. 2 - Het schoolprojekt Nr. 3 - Rechtspositie van het kind* Nr. 4 - Kinderchirurgie

Jaargang 12 -1989 Nr. l - Amandelen* Nr. 2-Spel Nr. 3-Pijn Nr. 4 - Chronisch ziek I

Jaargang 4 -1981 Nr. l -NZR-rapportO-18jarigen Nr. 2 - Tieners* Nr. 3 - Ongevallen Nr. 4 - Lichamelijk gehandicapt*

Jaargang 13 -1990 Nr. l - Chronisch ziek II Nr. 2 - Voorbereiden I Nr. 3 - Voorbereiden II Nr. 4 Zieke zuigelingen

Jaargang 5 -1982 Nr. l - Ziek en toch school* Nr. 2 - Amandelen Nr. 3 - Buitenlandse kinderen Nr. 4 - Symposium Rooming-in

Jaargang 14 -1991 Nr. l - Rechten van kind en ouder Nr. 2 - Dagverpleging en kinderen Nr. 3 - Vroeggeborenen: beslissen over leven of sterven Nr. 4 - Communicatie - Aansprakelijkheid - Vrije artsenkeuze en second opinion

Jaargang 6-1983 Nr. l - Pasgeborenen Nr. 2 - Klachtenbehandeling Nr. 3 - Narcose* Nr. 4 - Ernstig ziek (kanker)* Jaargang 7 -1984 Nr. l - Medische experimenten* Nr. 2 - Voorbereiden* Nr. 3 Isolatie Nr. 4 - Nazorg Jaargang 8-1985

Nr. l - Tienerafdelingen* Nr. 2 - Kind en narcose Nr. 3 - Opleidingen Nr. 4 - Rooming-in*

Jaargang 9 -1986

Nr. l - Ouderparticipatie* Nr. 2 - Pijn Nr. 3 - Trauma/Eerste Hulp Nr. 4 - Intensive Care

Jaargang 10 -1987

Nr. l - Broertjes en zusjes Nr. 2 Verstandelijk gehandicapt* Nr. 3 Ziekenhuisklimaat 0-18 jr. Nr. 4 Een stap verder; symposium

Jaargang 15 -1992

Nr. l - Klachten - Ouderbriefje bij narcose Nr. 2 - Kwaliteit Nr. 3 - Ouders Nr. 4 - Kwaliteit 2: adolescenten Jaargang 16 -1993 Nr. l - Kwaliteit 3: zuigelingen Nr. 2 - Levensbedreigend Nr. 3 - Ouderparticipatie Kosten per themanummer

Jaargang 3 t/m jaargang 13 Vanaf jaargang 14 Overdruk

ƒ 13,25 ƒ 16,00 ƒ 9,00

Bestelwijze

Het verschuldigde bedrag overmaken naar giro 6131073 ten name van Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermelding van jaargang, nummeren thema van het tijdschrift. Indien nodig ook vermelden ter attentie van wie toezending dient te gebeuren.

Jaargang 11-1988

Nr. l - Kinderen met een handicap* Nr. 2 - Communicatie Nr. 3 - Bouwen voor kinderen


*Overdruk van de thema-artikelen (tijdschrift is uitverkocht).

119

WERKGROEPEN

ALKMAAR Mw. T. Jong, Waarddijk 4, 1704 PW Heerhugowaard, tel. 02262-1534.

DOKKUM Mw. A. van den Berg, Rondweg Noord 17, 9101 AD Dokkum,tel.05190-3814.

AMERSFOORT M W. A. Landman, Van Hardenbroeklaan 21, 3832 CK Leusden, tel. 033-941433.

DORDRECHT Mw. E. Hekking, de Jagerweg 144, 3328 HG Dordrecht, tel. 078-177712.

AMSTERDAM Mw. M. van Loon-van Bovene, Werengouw 23, 1024 NL Amsterdam, tel. 020-6363712.

EINDHOVEN Mw. Mies Frima, Koekoeklaan 14, 5613 AJ Eindhoven, tel. 040-450147.

ARNHEM Mw. L. Schaap, Roemer Visscherstraat 42, 6824 MZ Arnhem, tel. 085-641114.

EMMEN Mw. H.C. Stenger-Ekens, Ronerbrink 13, 7812 LTEmmen, tel. 05910-41347.

ASSEN Mw. I.C. Kiestra-Ritsema, Eemland 16, 9405 KE Assen, tel. 05920-52514.

ENSCHEDE Mw. M. van Dijken, Menuetstraat 13, 7543 GD Enschede, tel. 053-614701.

BERGEN OP ZOOM en ROOSENDAAL Mw. T.B.M, van Opstal, Canadalaan 6, 4631 NV Hoogerheide, tel. 01646-12168.

GOUDA Mw. A.van Bergen, Merel 52, 2411 KP Bodegraven, tel. 01726-11504.

BREDA M w. J. Verheyde, Wilderen 124, 4817 VH Breda, tel. 076-812823.

GRONINGEN Mw. B. Donner, Holtstek 25, 9713 DA Groningen, tel. 050-140212.

COEVORDEN/HARDENBERG Mw. H.M. de Boer, De Haar 2, 7845 TH Holsloot, tel. 05242-1393.

HARDERWIJK Mw. N. Wijntjes, Wieringenmeen 26, 3844 NA Harderwijk, tel. 03410-25802.

DELFT Mw. A. van Kester-Roks, Dijkweg 133, 2675 AD Honselersdijk, tel. 01740-23149.

HEERLEN Mw. I. Stahlman, Op den Knip 167, 6467 GZ Kerkrade, tel. 045-415348.

DEN HELDER Mw. W. Jurriansen, Kruiszwin 2351, 1788 LZ Den Helder, tel. 02230-44911.

HELMOND Mw. A.C.P. van Noordwijk, Helmondseweg 29, 5735 RA Aarle-Rixtel, tel. 04928-3491.

DEURNE Mw.T. v.d. Mortel, Van Gilsstraat 22, 5751 CKDeurne, tel. 04930-14117.

HENGELO Mw. J. Struik, Waterland 25, 7491 KG Delden, tel. 05407-63276.

DEVENTER Mw. C. Buijs, Postbus 185, 7400 AD Deventer, tel. 05700-24973.

's-HERTOGENBOSCH Mw. M. van Oirschot-Korsten, Kattenbosch 45, 5243 SG Rosmalen, tel. 04192-14484.

DOET1NCHEM Mw. DJ. Kuipers, Bonifaciusstraat 64, 7009 MP Doetinchem, tel. 08340-32162.

HILVERSUM Mw. H. Brouwer, Bernard van Beeklaan 65, 1241 AD Korten hoef, tel. 035-63149.

120


WERKGROEPEN

HOOGEVEEN Mw. R. Rozema-Hein, Jan Westerhuisstraat 12, 7924 RE Veeningen, tel. 05289-1313.

SNEEK Mw. van der Vegt, it Mediel 10, 8628 E V Goënga, tel. 05150-23135.

KAMPEN Mw. D. van Straten, Postbus 304, 8260 AH Kampen, tel. 05202-15366.

STADSKANAAL Mw. S. van Dijk, Acaciahage 8, 9501 WE Stadskanaal, tel. 05990-17742.

LEEUWARDEN Mw. A. Tigchelaar, Felixwei 53, 9051 KG Stiens, tel. 05109-2086.

TIEL Mw. L. de Nijs, Burg. Houtkoperlaan 13, 4051 EW Ochten, tel. 03444-2701.

LEIDEN Mw. R. Paulissen, Warmonderweg 19, 2334 AB Leiden, tel. 071-157252.

TILBURG Mw. R. van Hees, Ravensbeek 7, 5032 AV Tilburg, tel. 013-634106.

LELYSTAD Mw. A. Bos, Ringdijk 340, 8244 BS Lelystad, tel. 03200-60269.

UTRECHT Mw. I. Ophorst-Hoos, Strausslaan 4, 3723 JN Bilthoven, tel. 030-294309.

MAASTRICHT Mw. I. Bootz, Molenweg 35, 6225 NB Maastricht, tel. 043-631842.

VEGHEL Mw. S. Janssen, Hertog Janstraat 31, 5461 AG Veghel, tel. 04130-41314.

MEPPEL Mw. G.C. Bouwknegt, Postbus 14, 7948 ZG Nijeveen, tel. 05529-1588.

VENLO Mw. G. van Beers, Baarloseweg 29, 5995 BK Kessel, tel. 04762-2670.

MIDDELBURG Mw. M. Haverkort, Trix Terwindt 37, 4333 CG Middelburg, tel. 01180-35561.

VENRAY Mw. M. Verstraten, Beekstraat 4, 5821 CM Vierlingsbeek, tel. 04781-2315.

NOORDOOSTPOLDER en URK M w. A. Griffioen, Postbus 395, 8300 AJ Emmeloord, tel. 05270-98860.

WAALWIJK Mw. M. van Buren, Lagevaert 3, 5177 MB Kaatsheuvel, tel. 04167-75459.

NIJMEGEN Mw. A.C.M. Noordzij, Lijsterbeshof 11, 6581 PT Malden, tel. 080-582107.

WAGENINGEN J. van Haeringen, Langhoven 20, 6721 SKBennekom, tel. 08389-19482.

OOSTERHOUT Mw. V.M. Brons, Hulsdonk 2, 4907 XB Oosterhout, tel. 01620-22876.

WEERT Mw. D. Bastiaanse, Joh. van Meursstraat 48, 6001 XG Weert.

ROERMOND Mw. A. Piëtte, Burg. Joostenlaan 33, 6042 ES Roermond, tel. 04750-24527.

WEST-FRIESLAND Mw. I. Steltenpool, Zeeweg 24, 1693 AT Wervershoof, tel. 02288-4023.

ROTTERDAM Mw. C. Boelhouwer, Molenlaan 297, 3055 GG Rotterdam, tel. 010-4229392.

YERSEKE Mw. F. Duinkerke, Rozenlaan 6, 4401 HG Yerseke, tel. 01131-2895.

SCHIEDAM, VLAARDINGEN, MAASSLUIS Mw. A. van der Vliet, Julianalaan 16, 3155 JJ Vlaardingen, tel. 010-4349858.

ZWOLLE Mw. G. Houwing, Van Pallandstmarke 74, 8016 CX Zwolle, tel. 038-652175.

SITTARD Fam. Brasz, Gulikstraat 13, 6151 BG Munstergeleen, tel. 046-523390. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

121

BOEKEN

Infantpsychiatrie II BOER, J.E. DE (Onder redactie van) Infantpsychiatrie II. De gezonde en verstoorde ontwikkeling van het zeer jonge kind. Assen, Van Gorcum, 1993. 132 blz. Prijs f 29,50.

BOEKEN onder redactie van Marie-José Overbosch

Dit boek is een geredigeerde verslaglegging van de onderwerpen die op het 'Symposium Infantpsychiatrie' van 28 maart 1992 te Groningen werden gepresenteerd. De term 'infantpsychiatrie' is inmiddels een begrip geworden voor de aanduiding van psychiatrische problematiek bij baby's, peuters en kleuters (en hun ouders). De hoofdstukken van het boek zijn: T. SaalZuurveen: 'Wat heet kind?'; J. de Boer: 'Infantpsychiatrie1 (Een paar ziektebeelden die uitvoerig aan de orde komen zijn: adjustment- of aanpassingsproblemen, post-traumatische stress-stoornis en de vroege eetstoornis); B. Hopkins e.a.: 'De motorische ontwikkeling van de foetus en de jonge zuigeling'; B. Touwen: 'De neurologische ontwikkeling van O tot 3 jaar'; W. Renier: 'Zuurstofgebrek bij de geboorte'; H. Papousek en M. Papousek: 'Beyond emotional bonding';

H. de Witte: 'De objektrelatie-theorie toegelicht vanuit diverse theoretische gezichtspunten'; D. de Raeymaecker: 'De Ik-ontwikkeling van de baby'. 'Infantpsychiatrie' is bedoeld voor allen die zich vanuit de eigen professie bezighouden met de ontwikkeling van het jonge kind. 'Infantpsychiatrie I. De gezonde en gestoorde ontwikkeling van de vroege ouder-kindrelatie' werd eerder in deze rubriek besproken ('Kind en Ziekenhuis', 15e jrg., nr. 2, juni 1992).

Stieneke SMIDT, EBEL: Stieneke, een kwetsbaar kind. Mocht zij leven? Gorinchem, Theologische uitgeverij Narratio, 1993. Prijs: f 15,00. Ouders vertellen over hun dochtertje, dat werd geboren met ernstig zuurstoftekort. Als Stieneke ruim acht maanden oud is, overlijdt zij. Geschreven voor ouders die een kind in een vergelijkbare situatie hebben 'opdat anderen er iets in herkennen en bij beleven', en voor artsen, hulpverleners, kennissen en vrienden.

Een kuiken met waterpokken RODDIE, SHEN: Een kuiken met waterpokken; een lees- en 'voerboek voor peuters. Met illustraties van F. Cony. Amsterdam, Wildeboer, 1993. Prijs: f 24,90. Het kuiken heeft op een ochtend allemaal jeukende spikkels. De lezer kan deze waterpokken met de hand voelen: zij zijn van schuurpapier. Het kuiken probeert van alles om die vervelende spikkels weg te krijgen. Het eenvoudige verhaal, de leuke illustraties, vaak met bewegende delen, en de voelelementen maken dit boekje tot een leuke afleiding voor jonge kinderen bij het doorbrengen van zieke dagen. MJO 122


BOEKEN

Van huilen krijg je dorst KRANENDONK, ANKE - Van huilen krijg je dorst. Illustraties van Saskia Halfmouw. Rotterdam, Lem-niscaat, 1993.48 blz. Prijs: f 19,90. Oom Hugo is heel erg ziek. Moeder vertelt Joris, dat Hugo niet meer beter zal worden. Joris begrijpt er niks van, vorige week voetbalde Hugo nog en beloofde hij Joris te leren keepen. Joris maakt veel emoties door: een zusje wordt geboren en bijna tegelijk overlijdt oom Hugo. Een mooi en aangrijpend verhaal over de manier waarop dit zevenjarig jongetje omgaat met zijn gevoelens van verdriet en onbegrip over de naderende dood van zijn oom. Het is echter geen verdrietig boek, dit mede dank zij de illustraties. MJO

De Buik van Bram en IJs voor Matthijs


TVZ, nr. 14, juli 1993, p. 478: Zuigeling en kwaliteit. WKZ NIEUWS SPECIAL, jrg. 6, nr. 5, augustus 1993, p. 2, 3,7, 11, 13: Kwaliteitskenmerken Kind en Ziekenhuis. WKZ NIEUWS SPECIAL, jrg. 6, nr. 5, augustus 1993, p. 15: Fragmenten uit de rechten van het kind in het ziekenhuis. OUDERS VAN NU, nr. 8, augustus 1993, p. 84: Naar het ziekenhuis? U mag altijd bij uw kind zijn! KINDEREN, nr. 8, augustus 1993, p. 35: Een hele ingreep. KIOSK, jrg. 7, nr. 8, 1993, p. 7: Levensbedreigend ziek. COR-DAAD, jrg. 22, nr. 3, september 1993, p. 42: Levensbedreigend ziek. NL Visie, jrg. 7, nr. 3, september 1993, p. 9: Levensbedreigend ziek. DE STEM, l oktober 1993: Kind en Ziekenhuis (Werkgroep Kind en Ziekenhuis Breda - Red.) viert 15jarig bestaan.

Bas is ziek

KLIPHUIS, CHRISTINE - De Buik van Bram. Met illustraties van Helen van Vliet. Shaloom, Amsterdam, 1993. 30 blz. Prijs f 14,90. KLIPHUIS, CHRISTINE - Ijs voor Matthijs. Met illustraties van Helen van Vliet. Shaloom, Amsterdam, 1993. 30 blz. Prijs f 14,90. In het nummer van 'Kind en Ziekenhuis' van maart dit jaar (jrg. 16, nr. 1) werden reeds twee deeltjes besproken van de serie In de Ziekenboeg: Het Oor van Leonoor (over buisjes) en Het Been van Heleen (over je been in het gips). Bij uitgeverij Shaloom te Amsterdam verschenen nu, eveneens van Christine Kliphuis: De Buik van Bram (over pijn in je buik, buikgriep) en IJs voor Matthijs (over je amandelen knippen). Van één van de recensie-exemplaren waren de bladzijden slecht gelijmd. Wat inhoud en illustratie betreft zijn het aardige boekjes. De schrijfster geeft de werkelijkheid zeer vereenvoudigd weer. Voor de ouders is er wat aanvullende informatie. Geschikt voor kinderen van ongeveer vier tot acht j aar. MJO

In de media

DUBOIS, CLAUDE - Bas is ziek. Almere/Leuven, Davidsfonds Infodok, 1992. Prijs f 13,50.

Een lief prentenboekje (aquarel) zonder woorden, in de reeks 'Bas en Bieke'. De beertjes vinden een pakje onder de kerstboom: een dokters-set. Zij spelen doktertje, waarbij Bas echt uitglijdt en Bieke hem moet verzorgen. MJO Vrijwel alle in de kinderen jeugd-

Klinische kinderen jeugdpsychiatrie VERHEY, F. (Onder redactie van) Klinische kinderen jeugdpsychiatrie. Praktijk en visie. Assen, Van Gorcum, 1993. 296 blz. Met literatuuropgave. Prijs: f49,50. Deze uitgave is de weerslag van een tweedaags congres in november 1992 te Middelburg. Hier werd het totale werkveld van vrijwel alle (semi-)residentiële instellingen voor kinderen jeugdpsychiatrie belicht.

psychiatrie werkende disciplines spraken niet alleen hun eigen beroepsgroep aan, maar trachtten ook gezamenlijk de basisfilosofie en specifieke sterke facetten van de deelnemende kinderen jeugdpsychiatrische instellingen in beeld te brengen. In dit boek is deze brede opzet terug te vinden in bijdragen vanuit de multidisciplinaire teams van de verschillende klinieken.

123

Uitgaven over borstvoeding

Voorlichtingsmateriaal Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis geeft het volgende voorlichtingsmateriaal uit. Voorlichtingsfolders voor ouders: Opname - Rooming-in - In 't ziekenhuis - Amandelen (samen) (per stuk) 100 stuks folder Opname 100 stuks folder Roomingin 100 stuks folder In 't ziekenhuis 100 stuks folder Amandelen

ƒ 2,00

Welk ziekenhuis kiest u? (vierde druk)

ƒ 9,85

Jaap de Aap in het ziekenhuis

ƒ 10,00

Uw kind in het ziekenhuis, wat kunt u als ouder doen

ƒ 10,00

Handvest Kind en Ziekenhuis

ƒ

Videoband 'Als je kind naar het ziekenhuis moet...'

ƒ150,00

Bouwen voor kinderen (themanummer 'Kind en Ziekenhuis')

ƒ 13,25

ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

3,50 30,00 30,00 35,00 40,00

6,00

Kinderen in het ziekenhuis Handleiding voor het vervaardigen van een informatieboekje voor ouders (uitgave Landelijke Vereniging Kind en Zieken huis en NZI) ƒ 18,00 Mijn ziekenhuisboek (Per doos van 70 stuks ƒ 200,00)

ƒ 8,25

Wandplaat 'Het ziekenhuis', in koker - in envelop (gevouwen) -per l O stuks in koker

ƒ 15,00 ƒ 8,25 ƒ 50,00

Begeleidingsmap bij ziekenhuisopname van verstandelijk gehandicapte kinderen

ƒ

Handleiding schoolproject Ziekenhuis voor de midden- en bovenbouw van de basisschool

ƒ 10,00

6,00

Een overzicht van het beschikbare documentatiemateriaal en een lijst van eerder verschenen themanummers van 'Kind en Ziekenhuis' is op aanvraag verkrijgbaar. Alle prijzen inclusief verzendkosten. Bestelwijze: - Het verschuldigde bedrag overmaken naar Postbank nr. 61 31 073 t.n.v. Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis te Dordrecht onder vermel ding van de gewenste artikelen. - Schriftelijk bestellen bij het Landelijk Bureau, Aardappelmarkt 3, 3311 BA Dordrecht met bij sluiting van een girobetaalkaart, bankcheque of het verschuldigde bedrag aan postzegels voor de opgegeven artikelen.

124

'Borstvoeding geven aan een kindje met schisis' is een nieuwe brochure van La Leche League Nederland (LLL), een organisatie die zich inzet voor het bevorderen van borstvoeding. De brochure geeft praktische informatie over de mogelijkheden om een kindje met een gespleten lip, gehemelte of kaak borstvoeding te geven. Ook een nieuwe uitgave van 'de league' is 'LLL's Handboek Borstvoeding', een gedetailleerd naslagwerk over borstvoeding. Voor wie regelmatig op de hoogte wil blijven over nieuwe (wetenschappelijke) ontwikkelingen en bevindingen op het gebied van borstvoeding geeft de LLL het kwartaalblad 'Breastfeeding Abstracts' uit. Voor meer informatie: LLL Nederland, telefoon 045-32 48 84.

Natuurlijk

De Vereniging Borstvoeding Natuurlijk is bezig haar informatiemateriaal te herzien. In dat kader kwamen onlangs zeven vernieuwde folders uit over even zoveel aspecten van borstvoeding. Ook verscheen een folder met algemene informatie over de activiteiten van de vereniging. Voor meer informatie: Vereniging Borstvoeding Natuurlijk, telefoon 03435-76626.

Informatieve folder voor kinderen over kindermishandeling Bij de Vereniging tegen Kindermishandeling (VKM) verscheen de folder 'Werkelijk waar', bestemd voor kinderen van acht tot veertien jaar. In de vorm van korte verhaaltje gevolgd door informatieve teksten worden onderwerpen behandeld als de vormen van kindermishandeling, het geheime karakter ervan, de loyaliteit van kinderen jegens hun ouders en de noodzaak om erover te praten als eerste stap op weg naar een oplossing. Voor meer informatie: VKM, José Niekus, telefoon 070-3507011. KIND EN ZIEKENHUIS DECEMBER 1993

LANDELIJKE VERENIGING KIND EN ZIEKENHUIS

AANMELDINGSFORMULIER ONDERGETEKENDE: (Fam/Hr/Mw/Instelling)

Naam ............................ Adres............................. Postcode en woonplaats. Functie of hoedanigheid

Geeft zich op als LID van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en draagt als contributie bij ƒ .......................... (minimaal ƒ 50,- per boekjaar). Datum....

Handtekening ..

Leden van de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis ontvangen 4x per jaar het tijdschrift KIND EN ZIEKENHUIS. Het boekjaar loopt van l oktober tot 30 september d.a.v. Ten behoeve van de contributiebetaling wordt een acceptgirokaart toegezonden. De opzegtermijn is drie maanden. Gaarne volledig ingevuld en ondertekend retourneren aan: Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Aardappelmarkt 3 3311 BA Dordrecht

Oren en horen Trommelvliesbuisjes

Recommend Documents