ORALE ZORG BIJ MEDISCH-RISICO PATIENTEN prof. dr. constantinus politis prof. dr. jos schoenaers

ORALE ZORG BIJ MEDISCH-RISICO PATIENTEN 24.10.2013 prof. dr. constantinus politis prof. dr. jos schoenaers

voorbeelden uit de dagelijkse mka-praktijk

Antonissen Brian 970130m054♂16j Extractie 18/28/38/48 !! ASA 3

Anamnese o Voorgeschiedenis

o -Medisch: o - CARDIOVASCULAIRE aandoeningen o - zeer belangrijke mitraalklepinsufficientie MI 3/4 o - pathologische syncope post inspanning 3/11 o - CCMP (non-compactie postero-laterale wand) o - Holter 3/11: runs ventrikeltachycardie VT ASA 3 o - PO 5/2011: Status na mitraalklepplastie en mitraliskunstklep. Sterk gedaalde linkerventrikelfunctie, VT.

o -Heelkundig: o klompvoeten o - 18/5/2011: Biologische mitraliskunstklep o - 8/6/2011: Orthotope harttransplantatie o Thuismedicatie o Prograft o Cellcept o Allergieën: niet gekend

Beleid • De ingreep gebeurt best onder antibioticadekking welke postop verder gezet wordt gedurende 10d. • Gezien de cardiale voorgeschiedenis is het aangewezen om patiënt 1 nacht postop ter observatie te houden op de verpleegeenheid harttransplantatie E435

Drossaert Hendrik 520520m212♂ 61 j Totaalextractie bovenkaak onder IV sedatie !! ASA 3

Anamnese o • • • • • • • • • • • • •

Voorgeschiedenis -Medisch: HEMOFILIE B * 06-1994 : partieel nierinfarct links. * 08/2001 Diagnose van een diffuus grootcellig B-NHL. * 07/10/2002 : ALLOGENE STAMCELTRANSPLANTATIE met ernstige cGVHD ( vnl: sclerodermie van de extremiteiten) * 01/2003: Aanwezigheid van congestieve duodenopathie * 04/2005: lichen planus waarvor start Neoral * 09/2009: opname IAL: acute op chronische nierinsufficientie ikv cardiorenaal syndroom * 03/09/2009: Intensieve GHB: Acute VKF met snel ventriculair antwoord en secundaire cordecompensatie. - 02/2011: depressie tgv overlijden van echtgenote - 03/2011: jicht artropathie - 01/2012: advies MKA voor letsels op tong / APO : lichen planus - 08/2012: salmonella sepsis - 02/2013: Asystolie met noodzaak tot Pacemakerimplantatie

Anamnese o Voorgeschiedenis • • • • • •

-Heelkundig: * 09/2001: PAC * 05/2009: PTA stenting AIC/E rechts * 09/2009: PTA gecoverde stenting iliacaal rechts * 12/2009: cataract phaco + IOL rechts * 01/2010 cataract phaco + implantlens - 03/2012: Extractie 8 tanden.

Anamnese o • • • • • • • • •

Thuismedicatie BEFACT FORTE(DRAG NF) CORDARONE(TABL 200 MG) D-CURE(AMP PO 25.000 E/1 ML) EMCONCOR(DRAG 2,5 MG MINOR) FERRICURE(CAPS) FOLAVIT(TABL 4 MG) MEDROL(TABL 4 MG) OMEPRAZOLE MYLAN(CAPS 20 MG) SIMVASTATINE APOTEX(COMP 20 MG) • TRITACE(TABL 2,5 MG) • ZYLORIC(TABL 300 MG) • ARANESP

oAllergieën oNiet gekend. oAbusus oRoken: 10 sigaretten/dag, 25 pakjaren. oAlcohol: 1 eenheden/dag.

Toedieningsschema Stollingsfactor • Product : Nonafact – vóór de ingreep : 4000 E Nonafact – na 24 en na 48 uur : 3000 E Nonafact

• Opname op eenheid E433 • - Exacyl : 4 x 1 gr te starten de avond voor de ingreep en tot 8 dagen na de ingreep • - Exacyl - Perio-aid mondspoeling • OPM:Hemofiliepatiënten mogen geen aspirine of geen intramusculaire inspuitingen krijgen

Machnicka Monique 670915V091♀46 j Extractie element 46 met scandonest onder monitoring vitale parameters !! ASA 3

Anamnese o Voorgeschiedenis o - nieroperatie o - 2x darmlifting o - blaasoperatie o - verwijdering baarmoeder o - 1x onder AA voor tandverzorging

o Thuismedicatie o Seroqeul o Efexor o Serlain

o Allergieën!!! o NSAID o Anesthetica o Contraststoffen o Codeïne o Joodhoudende contrastmiddelen o butylscopolamine o Acetylsalicylzuur

RX

CAVE • pre-op NIET spoelen met PERIO-AID

Roussis Elias 910415m056♂22j Extractie 18/28/38/48 onder AA !! ASA 3

Anamnese o Voorgeschiedenis o -Medisch: o * Ernstige epilepsie o * Ernstige psychomotore retardatie van ongekende etiologie met een linkerhemiparese. o * Gastrostomie voor sondevoeding met Mic Key Button.

o Allergieën o Niet gekend.

oThuismedicatie o D cure 2x/d o Depakine 3x2ml/d (300mg/ml) o Primperan 3x/d o Riopan 3x/d o Calciumcarbonaat 1g 1x/d o Lamictal 75mg +50mg + 50mg o Losec 20mg 1x/d o Sabril 500 3x/d o Tetralysal 1x/d o Laxido 1x/d

Staes Francois 230730M180♂90j Extractie 37 onder bewuste sedatie !! ASA 3

Anamnese o Voorgeschiedenis o cardiaal lijden (1e graads AV block), o * urolithiasis o * maagulcera / gastritis o * glaucoom o * varices o * 04-2002: tentatieve diagnose late onset seronegatieve reumatoide arthritis o * TIA o -Heelkundig: o cholecystectomie, o TKP R.

o Thuismedicatie o Maxipime o Augmentin o Tavanic o Pantozol o Lasix o Paracetamol o clexane o Allergieën o Niet gekend.

Vangodtsenhoven Agnes ♀ 81 j Extractie WR 41 en 46 onder IV sedatie

Anamnese o Voorgeschiedenis o - 1990: coloncarcinoom o - 15-10-2008: spinocellulair mondvloercarcinoom rechts waarvoor tumorectomie met unilateraal supraomohyoidaal halsklierevidement, reconstructie dmv anterolateral thigh flap met adjuvant radiotherapie. o Thuismedicatie o L-Thyroxine 50mg o Asaflow 80 o Inegy 10 mg o Nexiam o Allergieën o Niet gekend.

2 richtingen • ORALE CONDITIES • MEDISCHE OF INTERVENTIES ONDERLIGGENDE ALS OORZAAK TOESTAND MET VAN PROBLEMEN GEVOLGEN VOOR DE MOND EN DE MONDZORG

DEEL I De mond als BRON van problemen • • • • • • •

bemoeilijken van anesthesie (mallampati) osas endocarditis-profylaxis locale anesthesie met gevolgen orale radiografie besmetting door behandelaar (vuile instrumenten) medicatie voorgeschreven voor mondzorg

De mond als BRON van problemen • • • • • • •


MALLAMPATI-SCORE : difficulty of intubation 1

2

visibility of: in class:

soft palate

fauces

uvula

anterior and posterior tonsillar pillars

I II III IV

+ + + +

+ +

+ + base of uvula -

+ -

3

4

-

Treacher Collins Syndroom + extreme retrognathies

Very narrow PAS



OSAS :condition characterized by • repetitive partial or complete upper airway collapse during sleep. • ensuing reduction in airflow leads to – hypoxia – subsequent arousals from sleep – sleep deprivation. • • • •

excessive daytime sleepiness, loud snoring witnessed stop-breathing episodes nonrestorative sleep.

OSAS: gezondheidsrisico ! • • • • • • • • • •

hypertension cardiovascular disease metabolic syndrome stroke possible premature death reduction in quality of life diminished social function increased rate of motor vehicle accidents: odds ratio 7,2 deficits in neuropsychological functioning diminished vigilance, executive functioning, and motor coordination

Symptoms

Signs

• • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • •

Snoring Witnessed apneas Excessive daytime sleepiness Nocturnal choking Unrefreshed sleep Poor sleep quality Insomnia Morning headaches Impaired concentration Impaired memory Nocturia Impotence Anxiety and depression Esophageal reflux

Obesity Increased neck circumference Increased waist circumference Retrognathia Maxillary constriction Overjet Overbite Tonsillar hypertrophy Macroglossia Oropharyngeal narrowing (Mallampati class) • Soft palate erythema and edema • Nasal obstruction • Hypertension

AHI: apnoe-hypopnoe-index (per hour of sleep) primary measure to score severity of OSAS

zuurstofsaturatie (%)

• mild (AHI = 5–15), • moderate (AHI = 15–30) • severe (AHI > 30)

85% baseline

<60% during REM sleep

soft tissue

normal

obesitas

small maxilla small mandible

bony enclosure

airway size

“Hier zoals gevraagd enkele bevindingen van voor en na mijn operatie Voor operatie Snurken. Een paar maal per uur wakker door snurken of door benauwdheid. Van de 7 uren slaap bleef er dus maar weinig echt slapen over met als gevolg dat ik bijna dagelijks even moe terug opstond als ik was gaan slapen. Resultaat was dat ik een uur na het opstaan al gemakkelijk terug kon slapen. Ik moest mij ook letterlijk door de eerste uren van de dag slepen. Na operatie Volgens mijn vrouw niet meer snurken. Als ik nu 7 uur slaap heb ik ook echt geslapen en sta ook niet meer vermoeid op. Kwaliteit van de nachtrust is er merkelijk op vooruit gegaan.”

CBRX

Registratie van pre- en post-OP CBRX


bemoeilijken van anesthesie (mallampati) osas endocarditis-profylaxis: cavé : géén uniforme richtlijnen!! locale anesthesie met gevolgen orale radiografie besmetting door behandelaar (vuile instrumenten) medicatie voorgeschreven voor mondzorg

Heart 2013 99: 363-364

endocarditis-profylaxis anno 2013 • 40% of cases of infective endocarditis are caused by oral bacteria – 2013:”Streptococcus mutans, met name CBP/+PA- is hoog virulent voor infectieuze endocarditis: high adhesion rates”. (Arch.Oral.Biology 2013)

• evidence that transient bacteraemia with oral organisms occurs: – during invasive dental procedures – during daily activities such as chewing food and tooth brushing, tooth floss • size and frequency of the bacteraemia are significantly greater in those with poor oral hygiene

risico vs baten? • Absolute Risico is laag: – 1:14.000.000 THK ingrepen – 1:95.000 bij risicopatiënten • Risico op anafylactische reactie • AB Resistentie

ESC-richtlijnen anno 2009 • Restrictiever

• Alleen bij hoog risicopatiënten • Alleen bij hoog risico procedures • Belang van tandhygiëne/steriliteit bij procedures • Infecties adequaat behandelen bij hoog-risico patiënten

bij welke dentale procedures profylactische AB ? • WEL • Profylactische AB alleen bij – manipulatie van het tandvlees of periapicaal weefsel, of bij

– perforatie van de mondmucosa

• •

NIET Profylactische AB zijn niet aanbevolen bij – locale anesthesie doorheen niet‐geïnfecteerde mucosa;

– radiologische opnamen van de tand; – plaatsing of aanpassing van een orthodontisch apparaat/prothese/ brackets; – verlies van melktanden en – bloeding na trauma van lip of mondmucosa.

bij welke patiënten profylactische AB? alleen aangewezen bij patiënten met het hoogste risico op IE • Patiënten met kunstklep of valvuloplastie met vreemd materiaal • Patiënten met een doorgemaakte endocarditis • Patiënten met congenitaal hardlijden (CHL) die: – Cyanogeen CHL hebben zonder herstel of met residuele defecten, palliatieve shunts of conduits. – CHL hebben met volledig chirurgisch of percutaan herstel met vreemd materiaal tot 6 maand na de procedure. – Een persisterend defect op de plaats waar vreemd materiaal of een device geïmplanteerd werd. • Patiënten met met Mitraalklepherstel of ASD sluiting (6 maanden) Profylactische AB zijn niet langer aanbevolen bij patiënten met andere vorm van kleplijden of congenitaal hartlijden

klep aangetast bij infectieuze endocarditis

pericardpatch

mitralisklep

welk antibioticum?



hoeveel vasoconstrictor mag toegediend worden bij cardiaal risicopatiënten • The dose limit of exogenous epinephrine on patients with cardiovascular disease was previously set at 200 μg. This allows for 11 cartridges of 1.8 mL lidocaine with 1:100,000 epinephrine • 2 to 3 cartridges of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (36 to 54 μg of epinephrine) appears to be tolerated in most patients with hypertension or other cardiovascular disease, and the benefits of the vasoconstrictor appear to outweigh potential disadvantages or risks

hoeveel vasoconstrictor mag toegediend worden bij zwangeren? • IDEM • 2 to 3 cartridges of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine (36 to 54 μg of epinephrine) appears to be tolerated in most patients with hypertension or other cardiovascular disease, and the benefits of the vasoconstrictor appear to outweigh potential disadvantages or risks

wanneer vermijden van: tandheelkundige behandeling: – zwangerschap eerste 3 mnd doen we liefst géén ingrepen locale anesthesie: – hemofilie zonder voorzorgsmaatregelen (geen spyx) – acute fase na infarct – anticoagulantia die niet geregeld zijn adrenaline in het locaal anestheticum: – MonoAmineOxidase-inhibitoren (fenelzine en moclobemide)Nardelzine®,Aurorix® – ASA III cardiaal owv ritmestoornissen – ASA II cardiaal met LAD-problemen én ritmestoornissen – acute fase na myocardinfarct zonder stent (eerste 6 mnd) – na radiotherapie – voor de lth (bij vitaal slijpen van kronen owv effect op pulpa !! ) – acute fase hyperthyroïdie of bijnierschorstumor



digitale orale radiografie: uitermate veilig • Een beroepshalve persoon is iemand die het risico loopt meer dan 1 mSv effectieve dosis per twaalf glijdende maanden te ontvangen.

dosis in tandheelkunde: algemene beschouwingen: tandheelkunde draagt maar zéér weinig bij tot collectieve dosis in België, ondanks de ZEER TALRIJKE onderzoekingen

de reden is eenvoudig: de dosis PER ONDERZOEK is extreem laag

onderzoek

intraorale rx

aantal in België

effectieve dosis in mSv

collectieve dosis in België (manSv)

% van de totale dosis

3177422

0,005

15,8871

0,084

802674

0,01

8,0267

0,042

Tele RX 1foto

74334

0,01

0,7433

0,004

Tele RX 2foto's

14695

0,02

0,2939

0,002

rx opg

Eindwerk KULeuven 2007, S. Dieltiens

risico versus dosis röntgenonderzoek

effectieve dosis (µSv)

dosis als veelvoud van RX OPG

intraoraal

1-8

-

cephalometrie

2-3

-

panoramisch (rxopg)

24

1

dCBCT (kleine FOV) dentomaxillair

48 - 652

2 - 27

dCBCT (grote FOV) maxillofaciaal

68 - 1073

3 - 45

CT scan beide kaken

180-2100

8 - 88

1400

58

CT bovenkaak

Gerapporteerde effectieve dosis van dCBCT in vergelijking met andere vormen van dentale beeldvorming (document HGR 02.02.2011)



Transmissie van multi-resistente bacteriën via de tandheelkundige praktijk • Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA): bewezen • breed-spectrum betalacatamase producerende (ESBL)- Enterobacteriaceae • Carbapenemaseproducerende gram-negatieve bacteriën – twee laatste nog niet bewezen voor de tandheelkundige praktijk Journal of Oral Microbiology, 2012, vol 4. Laheij et al.

• UK observatie 1 j lang: • 8/140 patienten gecoloniseerd met zelfde MRSA-stam als op unit – – – – –

lucht-water-spuit armleuning unit afdrukpistolen afdrukken gipsmodellen



medicatie in de tandheelkunde • • • • • • •

paracetamol + codeïne NSAID Tramadol Clamoxyl Minocycline Dalacin C Chloorhexidine

interacties !!

DEEL II onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • NABLOEDING • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED) • INTERFERENTIE MET VOORSCHRIFT

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • NABLOEDING • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

BEPERKTE MONDOPENING - TRISMUS • • • •

Congenital Traumatic (acute) Neoplastic (benign) Neoplastic (malignant)

• • • • •

Neuromuscular disorders Reactive (acute) Reactive (chronic) Psychogenic Drug induced

BEPERKTE MONDOPENING _ TRISMUS REACTIVE (ACUTE)

REACTIVE (CHRONIC)

• Septic arthritis • Tetanus • Osteomyelitis of the mandible and temporal bone • Abscesses of the submasseteric, lateral pharyngeal, pterygomandibular, submandibular and temporal spaces • Tonsillitis and peritonsillar abscess • Parotid abscess • Mumps • Cancrum oris • Encephalitis • Meningitis

• • • • • • • • • • • •

TMJ ankylosis (fibrous and bony) Degenerative joint disease Rheumatoid arthritis Systemic sclerosis Submucous fibrosis Soft tissue fibrosis Polymyositis Radiation therapy Myofascial pain dysfunction (MPD) Ankylosing spondylitis Multifocal idiopathic fibrosis Myostitis ossificans traumatica

extracties NA radiotherapie

xerostomie, trismus, vascularisatie betert NIET met de jaren nà bestraling ! + correlatie tussen ORN en # jaren nà bestraling !

Literatuur • Trismus? – Mondopening van 35 mm of minder • Oorzaak trimus bij onco patiënten? • Tumorgroei in of nabij sluitmusculatuur mond • Littekenweefsel door heelkunde  retractie littekenweefsel in sluitmusculatuur mond • RT fibrosering sluitmusculatuur mond  belangrijkste factor • Incidentie bij onco patiënten?  bij grote tumoren ( T3/T4), adjuvante RT, Vrije lap • Incidentie :38-45 % post RT • begint ± 9 wk na RT en gaat door tot 12 mnd na RT tot zelfs 4 j na RT

1. grote tumoren (T3/T4) veroorzaken ab ovo beperkte mondopening 2. voor beide groepen veroorzaakt radiotherapie (RT) een verdere beperking

waarom is behandeling zo moeilijk? • muscles for closure of the mouth can generate enormous bite force, ranging from 600 to 1300 N

• mean opening force generated by mouth-opening muscles is about 120 N m. temporalis m. masseter m. pteryg. medialis

m. pteryg. lateralis (matig) m. digastricus (venter ant) m. mylohyoideus m. geniohyoideus

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING – zonder duidelijke oorzaak – onderliggende oorzaak • hemofilie/ von Willebrand (zeldzaam, meestal gekend) • medicatie: anti-coagulantia, chemotherapie • interacties van medicatie (zie later) • WONDHELING • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

nabloeding zonder duidelijke oorzaak

•overvloedig gespoeld? •roken? •NSAID als pijnstilling? •gehecht? •voldoende compressie? •parodontitis? ontstoken weefsels? •infectie achtergelaten? meestal: VALSE KLONTER R/ LA,verwijderen klonters, curettage,hechten


dilemma 1: aanvaarden we een nabloeding?

dilemma 1b: aanvaarden we een hematoom?

INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw INR = 5,5 bij inname van orale warfarine bij deze 54 jarige vrouw INR: therapeutische dosis 2.0 – 3.0 Géén intraorale ingrepen bij INR > 3,5 maar bij voorkeur INR brengen tot <2,5

dilemma 2 : aanvaarden we een trombose?

stenttrombose kent een hoge mortaliteit : 20%

Orale anticoagulantia en tandverwijdering • Nooit éénzijdig advies geven om anticoagulantia te stoppen : – risico’s van trombose zijn ernstiger dan risico’s op nabloeding bij kleine tandheelkundige ingrepen. – Steeds vragen of iemand een stent heeft of het type stent gekend is en hoe lang de stent reeds in situ is. • Warfarine-Coumarine : testen: PT/INR – antidotum : Vit K – Bij warfarine-coumarine-gebruik steeds interactie met antibiotica en andere medicatie in acht nemen : PTT-controle of INR-controle. – Marevan-Marcoumar-Sintrom • Aspirine wordt niet gestopt bij tandextracties, ook niet wanneer deze in combinatie wordt genomen met andere bloedverdunners.

Orale anticoagulantia en tandverwijdering • Locale hemostatische maatregelen worden wel aanbevolen : – mond zachtjes spoelen met 10 ml tranexaminezuur 5% (Exacyl), 4x/dag gedurende 5 dagen – bijttampon, – spongostan of andere resorbeerbaar hemostaticum in wonde, – goede hechting • De patiënt pas laten vertrekken uit de praktijk nadat de bloeding volledig gestopt is • Behandelend tandarts geeft zijn/haar contactgegevens mee aan patiënt • Tevens de voorkeur geven aan een beperkt aantal extracties per keer (max. 3 tanden).

BRIDGING schema af te spreken met HA of behandelend specialist

ter vergelijking: situatie in Nederland ACTA richtlijn (1) (= NEDERLAND) • laag bloedingsrisico – extractie van 1 tot 3 kiezen – mondhygiënische ingreep • in principe zonder stoppen van de coumarineR/ • paracetamol als pijnstiller, liever geen NSAID’s

ACTA-richtlijn (2) • gebruik van één trombocytenaggregatieremmer TAR(Ascal® (=carbasalaatcalcium), Aspro , Persantin®, Plavix® en Asasantin®) hoeven deze NIET gestaakt te worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep*.

• gelijktijdig gebruik van Ascal® en Plavix® of Persantin® moet één van beide in overleg met de voorschrijvend specialist tijdelijk gestaakt worden. Is staken van één van beide niet toegestaan dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

ACTA-richtlijn (3) Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) behoeven deze NIET routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen*

MITS • • • • • • • •

De INR maximaal 24 uur voor de ingreep is bepaald en niet hoger is dan 3.5 De ingreep zo atraumatisch mogelijk verricht wordt Na extractie de wond gehecht wordt De patiënt de praktijk pas verlaat als de bloeding gestelpt is De patiënt de mond zachtjes spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling 4 dd gedurende 5 dagen. De patiënt mondelinge en schriftelijke instructies krijgt over postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij een nabloeding. De patiënt zich telefonisch bij de tandarts meldt indien een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is. De tandarts of zijn vervanger voor de patiënt bereikbaar is buiten kantooruren.

ACTA-richtlijn (3b): tandheelkundige ingrepen = • • • • • •

extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskies verwijdering parodontale behandelingen operatieve wortelkanaalbehandelingen abcesincisie plaatsen van max. 3 implantaten

ACTA-richtlijn (4) • Is de INR >3.5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg. • Zijn er grotere of meer invasieve ingrepen gepland dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

tandverwijdering bij pt met Nieuwe AntiCOagulantia • Pradaxa® = Dabigatran • Xarelto® = Rivaroxaban • Eliquis® = Apixaban ADVIES: • Xarelto® of Eliquis® • ≥ 24u voor ingreep zo CrCl >30ml/min • ≥ 48u zo CrCl 15-30 ml/min • Pradaxa® • ≥ 24u voor ingreep zo CrCl >50ml/min • ≥ 48u zo CrCl 30-50 ml/min

tandverwijdering bij pt met Nieuwe Anticoagulantia • Pradaxa® = Dabigatran • Xarelto® = Rivaroxaban • Eliquis® = Apixaban Herstart NOAC • vanaf >8u na de procedure • indien volledige hemostase bereikt paracetamol als pijnstiller,liever dan NSAID


patiënt onder chemotherapie: evolutie bloedplaatjes

B-cel non-Hodgkin Lymfoom: R/ Gestart met R-CHOP onder Fasturtec. Longtumor: R/Geen directe behandeling noodzakelijk. Herevaluatie na chemotherapie Aantal bloedplaatsjes 34.000 (normaal 150.000-450.000 per microliter) R/ 3 units bloedplaatjestransfusie Altijd alert zijn voor oorzaken van trombocytopenie

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – INFECTIEGEVAAR – VASCULARISATIE, BOTHELING • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • WONDHELING ↑ risico op infectie • roken • alcohol • diabetes • immuunsuppressie


ROKEN • • • • • • •

vertraagde wondheling wond-dehiscentie alveolitis sicca parodontitis peri-implantitis lap-necrose mondkanker

•decreased proliferation of red blood cells, fibroblasts, and macrophages •cutaneous vasoconstriction •decreased and retarded rate of epithelialization •increased platelet adhesiveness and damage to endothelial layers of the vessels, •resulting in microvascular occlusion and tissue ischemia

t=0

t= +2 jaar

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • WONDHELING ↑ risico op infectie • roken • alcohol abusus • diabetes • immuunsuppressie

alcohol abuse • poor oral hygiëne • malnutrition • delitrium • 2-3-fold ↑in the rate of postoperative medical complications • 3-4-fold ↑ in the rate of postoperative surgical site infections

• ↑ average length of hospitalization following surgical procedures.

periorbitale infectie

evolutie naar subduraal empyeem


DIABETES: IMPAIRED WOUND HEALING Normal wound healing Haemostasis Inflammation Infection

Proliferation

Maturation

Impairment in diabetes Increased risk of infection Poor vascular supply Slow recruitment of neutrophils Persistent inflammation Hyperglycaemia encourages bacterial growth. Slow + ineffective neutrophil and macrophage activity Reduced tensile strength of collagen Reduced collagen deposition Reduced fibroblast activity Reduced tensile strength of collagen weakened area of scar tissue

submandibular space infection (n=81; levensbedreigend n=12)

Pathogenese

complicaties

dentogeen

5

luchtwegobstructie

onbekend

4

mediastinitis

sialoadenitis

1

parotitis

1

pharyngitis

1

behandeling 11 drainage

4

1

drainage + tracheo

4

drainage + intubatie

3

International Journal of Infectious Diseases (2009) 13, 327—333

diabetes mellitus?

with complications

without complications

yes no

5 5

7 63


♀ 24 j, Z. v. Crohn, langdurige R/ immunosuppresiva: prednisone > 20 mg/d, azathioprine, methotrexaat, Infliximab, Adalimumab

♂ 32 jaar, neutropene hoge koorts onder chemotherapie wegens testiscarcinoom behandeld met een orchiectomie en chemotherapie: BEP-cocktail:Bleomycine dag 2, 9 en 16, Etoposide dag 1 tem 5 en Cisplatinum dag 1 tem 5, om de drie weken. Witte bloedcellen bij opname: 400 (ipv 4000 – 10000). T°: 38,1. cavé : narcose: O2concentratie mag niet > 30% zijn owv longtoxiciteit van bleomycine (hydroxylradicalen)

Risico’s: - infectie zeker bij WBC <1000 - indien plaatjes ↓ risico op nabloeding. BP waren 66.000 ipv 150.000 – 450.000 - alleszins sterk vertraagde heling wegens uitblijven van reëpithelialisatie, daarom best geen locale anesthesie met adrenaline.

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – INFECTIEGEVAAR – REGENERATIE,VASCULARISATIE, BOTHELING • radiotherapie • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – INFECTIEGEVAAR – REGENERATIE MUCOSA, BOTHELING • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

mucositis na radiotherapie

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – INFECTIEGEVAAR – VASCULARISATIE, BOTHELING • radiotherapie • antiresorptieve medicatie • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

late toxiciteit: osteoradionecrose

bestraling heeft groter effect op onderkaak dan op bovenkaak. Proefschrift Henk Verdonck, 2008

frekwentie varieert van 9,1% in oudere literatuur naar 1,7% en zelfs lager in recente literatuur: betere radiotherapietechnieken

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – INFECTIEGEVAAR – VASCULARISATIE, BOTHELING • radiotherapie • antiresorptieve medicatie • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED)

2004: toen noemden we dit nog “osteomyelitis”

slecht helende wonde na recente extractie

1992: mammacarcinoom 1992: resectie + okselevidement 2004: skeletmetastasen 2004: radiotherapie en op 27.08.2004 start epirubicine + Zometa 2004: + Nolvadex 2004: pathologische heupfractuur 2004: totale heupprothese sindsdien: stabiel dank zij Nolvadex + Zometa

slecht helende wonde na recente extractie

biopsie: botnecrose + Actinomyces géén botmetastase R/ conservatieve houding: debrideren, R/ pijnstilling, antibiotica

Inleiding: • Prolia 60mg/ml denosumab • 2x/j • Indicatie: osteoporose

• Xgeva 120mg/1,7ml denosumab • Maandelijks • Indicatie: oncologische setting • Cave hypocalcemie!

Indicaties: • Tumoren met hypercalcemie en botmetastasen: – Borst/prostaat/long/nier

• Beenmergtumoren: – Multipel Myeloom (M. Kahler)

• Botpathologie: – Ziekte van Paget, Fibreuze dysplasie

• Osteoporose

122

Oplossing: Osteoclast-remmers

blokkage botafbraak -Bisfosfonaten -Denosumab

anti-angiogenetisch effect

Osteoclast-remmers • Denosumab: monoclonaal antilichaam (RANK Ligand inhibitor) – krachtiger dan BP – speelt in op meer pathways

Physiology and Pharmacology of Nonbisphosphonate Drugs Implicated in Osteonecrosis of the Jaw Matthias Troeltzsch; J Can Dent Assoc 2012;78:c85

Definitie ONJ: • inname van bisfosfonaten +(denosumab) (heden of verleden) • > 8 weken blootliggend bot • geen voorgeschiedenis van radiotherapie

Incidentie: IV: 0,8 – 12% (recente studies 2013: tot 18% !) p.o.: 0,01 – 0,1% Waarom enkel thv kaken? Botturnover in alveolair bot is 10x hoger als in tibia en rondom n.alv.inf. 5x hoger Hogere botturnover : hogere uptake bisfosfonaten Continue remodelling thv parodontale ligament

ONJ: uitlokkende factoren Oorzaken Extractie tgv caries Extractie tgv periodontitis Extractie tgv endodontisch falen Terminale parodontitis Parodontale chirurgie Implantaten Apicale chirurgie Spontaan + prothese

% 16.5 17.1 2.6 26.3 9.2 2.6 0.7 25

ONJ: risicofactoren • Lokale factoren: – dentoalveolaire chirurgie • extractie • plaatsen van een implantaat • periapicale chirurgie • parodontale chirurgie – anatomie • mandibula: – linguale tori – mylohyoide aanhechting • maxilla: - palatale tori

ONJ: risicofactoren •

Medicatie gerelateerde risicofactoren: – Type bisfosfonaat – Toedieningswijze: iv/po – Duurtijd van de behandeling

Primary indication Nitrogen containing

Dose

Route

Relative Potency

Etidronate (Didronel)

Paget’s disease

No

300-750mg/d for 6 Oral mo

1

Tiludronate (Skelid)

Paget’s disease

No

400mg/d for 3 mo

Oral

50

Alendronate (Fosamax)

Osteoporosis

Yes

10mg/d 70mg/we

Oral

1,000

Risedronate (Actonel)

Osteoporosis

Yes

5mg/d 35mg/we

Oral

1,000

Ibandronate (Boniva)

Osteoporosis

Yes

2.5mg/d 150mg/mo 3mg every 3 mo

Oral

1,000

IV

Pamidronate (Aredia)

Bone metastases

Yes

90mg/3 we

IV

1,000-5,000

Zoledronate (Zometa)

Bone metastases

Yes

4mg/3 we

IV

10,000+

Zoledronate (Reclast)

Osteoporosis

Yes

5mg/yr

IV

10,000+

Bis-phossy jaws:High and low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw ABU-ID M.H,WARNKE P.H.,GOTTSCHALK J,SPRINGER I.,WILTFANG J., e.a Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2008) 36, 95-103

78 gevallen van OJN

million defined daily doses

pamidronaat (aredia IV, fosamax p.o) en zoledronaat (zometa IV), geïntroduceerd 1999-2000, zijn verantwoordelijk in Duitsland, voor 93% van de bifosfonaat-gerelateerde kaak osteonecroses.

Symptomen: • Botexpositie, niet-helende extractiewonde • Pijn • Pusafvloei • Slechte smaak, geur • Pijn tgv dragen van de prothese • Verhoogde tandmobiliteit • Fistelvorming naar neus/sinus/kin • botsequester

Stadium 0 • Geen blootliggend bot • Aanwezigheid van niet-specifieke symptomen zoals botpijn en tandpijn • Radiologisch: sclerose lamina dentalis (best zichtbaar op RX ap)

Stadium 1 • Blootliggend necrotisch alveolair bot zonder bijkomende klachten • Meer dan 8 weken aanwezig • Geen radiotherapie in de voorgeschiedenis

Stadium 2 • Vrijliggend bot met lokale infectie, erytheem van omgevende mucosa en al of niet etterafvloei • Duidelijke pijnklachten

Stadium 3 • Vrijliggend necrotisch bot met zwelling, pijn, infectie en complicaties op afstand (extra-orale fistel, pathologische fractuur)

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED) • INTERFERENTIE MET VOORSCHRIFT

geneesmiddelen-interacties met tandheelkundige medicatie-voorschriften!! 1792 pp.

geneesmiddelen-interacties •“impossible to remember all important interactions” •let op bij nauw therapeutisch venster •anticoagulantia •antidiabetica •antiepileptica •antihypertensiva •digitalis •cytotoxische medicatie

1792 pp.

•key enzyme inducers! •key enzyme inhibitors •basic pharmacology of drugs ….alert if they use the same receptor…

analgetica en NSAID’s • aspirine en orale salicylaten • nsaid’s • fenamaten • indolen • oxicams • fenylacetaatzuur • pyrazolon derivaten • coxibs • andere • opioiden • andere: paracetamol (acetaminophen)

aspirine en nsaid’s • aspirine én niet-selectieve nsaid’s verhinderen plaatjesaggregatie: ↑ risico op nabloeding igv interactie met plaatjesaggregatieremmers • aspirine en àlle nsaid’s beïnvloeden synthese van renale prostaglandines ↑ zout en waterretentie en ↑ bloeddruk • aspirine én niet-selectieve nsaid’s ↓ protectie van GI mucosa: gastrointestinale toxiciteit

nsaid’s + aspirine • niet-selectieve nsaid’s (bv. ibuprofen) antagoniseren antiplaatjesaggregatie-effect van lage dosis aspirine • niet-selectieve nsaid’s (bv. ibuprofen) verminderen cardioprotectief effect van lage dosis aspirine • coxibs hebben ↑ risico op trombose vooral na vroeger myocardinfarct • nsaid’s + aspirine samen ↑ risico op GI bloedingen • aspirine ↓ nsaid’spiegels

nsaid’s + voeding • soms vertraagde absorptie van de nsaid’s tot zelfs 3u na inname… • in de indicatie van acute pijn, niet geven met de maaltijd

nsaid’s + H2-receptor antagonisten • geen interactie tussen beide • H2-receptor antagonisten beschermen maagmucosa tegen irritatie door NSAID’s

nsaid’s + nsaid’s • ↑↑↑↑ risico op gastro-intestinale schade – nsaid solo: odd’s ratio 4,9 – nsaid + nsaid: odd’s ratio 10,7 • RANKING inzake GI toxiciteit – gering risico: ibuprofen – matig risico: diclofenac, indomethacin, ketoprofen, naproxen, – hoog risico: azapropazone, ketorolac • diflunisal ↓ renale clearance van andere nsaid’s (alle potentieel nefrotoxisch)

nsaid’s + paracetamol • géén interactie: veilig

Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI): zéér frekwent voorgeschreven

• • • • • • •

Cipramil Sipralexa Fluoxone Prozac Paroxetine Seroxat Serlain

Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI): zéér frekwent voorgeschreven

• SSRI op zich: ↑ GI bloeding • SSRI + NSAID’s : ↑↑↑ GI bloeding • serotonine: – wordt niet in de trombocyten geproduceerd – wordt in de trombocyten opgenomen vanuit de bloedstroom (reuptake) – speelt rol in verdediging na trauma – potentieert de plaatjesaggregatie • therapeutische dosis SSRI’s – blokkeren de uptake van serotonine – plaatjes zitten zonder serotonine – verstoring hemostatische functie – toename van bloedingsrisico

opioiden/tramadol + tricyclische antidepressiva • opioiden + tricyclische antidepressiva: – ok, maar beiden CZW depressie • TRAMADOL + tricyclische antidepressiva – cavé: epileptische aanvallen – cavé: serotoninesyndroom praktische vertaling: “incidentie van heupfracturen bij ouderen ↑ x 2,6 bij inname van antidepressiva + benzodiazepines of antipsychotica”

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, IVSED) • ALS OORZAAK VAN INTRAORALE PATHOLOGIE

Locale anesthesie en zwangerschap Drug

Effect

Anesthetics, local No adverse effects in dentistry Articaïne

No adverse effects reported in dentistry

Bupivacaïne Epinephrine

Does not cross placenta readily; no adverse effects in dentistry No adverse effects reported for dental use

Lidocaïne


Mepivacaïne


Prilocaïne


epinephrine in hypertensive patients

epinephrine in cardiac arrhythmias

• epinephrine = enogenouosly produced neurotransmitter • ADA-recommendation for cardiac risk patients: 0,04 mg (2-3 cartridges) • in uncontrolled hypertensive patients: no change of bloodpressure after 2-3 cartridges lidocaïne with 1:100000 epinephrine.

• Epinephrine in local anesthetics is not recommended • patients should be monitored during dental procedures

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED) • ALS OORZAAK VAN INTRAORALE PATHOLOGIE

oral adverse effects of drugs • • • • • • • • •

cheilitis ulceration lichenoid reaction erythema multiforme pemphigoid bullous disorder halithosis lupus-like disorder drug-induced neoplasm

• • • • • • • •

pigmentation tooth discoloration gingival swelling taste disturbance salivary gland pain xerostomia movement disorder trigeminal neuropathia

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • TRISMUS _ BEPERKTE MONDOPENING • NABLOEDING • WONDHELING – VASCULARISATIE, BOTHELING – INFECTIEGEVAAR • INTERFERENTIE MET ANESTHESIE (LA, AA, IVSED) • ALS OORZAAK VAN INTRAORALE PATHOLOGIE • CAPITA SELECTA

onderliggend lijden met gevolgen voor mondzorg • CAPITA SELECTA – latex-allergie – condylaire resorptie – ingrepen onder AA – nierdialyse

LATEX- ALLERGIE • Latex is alom aanwezig in de tandartsenpraktijk – rubberdam, bijtblokken, polijstcups, orthodontische elastiekjes, drains, instrumentenmatjes, … • Frekwentie afhankelijk van de contacten – frekwent bij tandheelkundig/medisch personeel! • Prevalentie bij spina bifida/congenitale urologische ingrepen: 28 – 67%. • Andere hoogrisicogroepen

CONDYLAIRE RESORPTIE voor

7 mnd postop

♀ 21 y condylar resorption after orthognathic surgery. History, examination, and blood work showed that the patient did not produce estrogen. The condylarresorption occurred over a 34month period and resulted in a Class II occlusion with anterior open bite. 34 mnd postop

Host adaptive capacity factors capable of initiating change in TMJ architecture

• • • • •

Age Systemic illness General Autoimmune diseases Hyperparathyroid

• • • • •

Hormones Sex hormones Estrogen Prolactin Corticoids

Classification of arthritic TMJ- conditions low- inflammatory

high-inflammatory

• osteoarthritis (osteoarthrosis, degenerative joint disease), • posttraumatic arthritis

• • • • • • • • •

Infectious arthritis Rheumatoid arthritic conditions Adult and juvenile Gouty arthritis Psoriatic arthritis Lupus erythematosus Ankylosing spondylitis Reiter syndrome Arthritis associated with ulcerative colitis

♀ 18 jaar met condylaire resorptie ingevolge inflammatoire arthritis. R/ bimaxillaire osteotomie en kin R/ voorafgaand en volgend op osteotomie:

doxycycline, omega-3 fatty acids etanercept Remissie van de condylaire resorptie en stabiel resultaat 29 maanden postop.

♀ 18 jaar met condylaire resorptie ingevolge inflammatoire arthritis. R/ bimaxillaire osteotomie en kin R/ voorafgaand en volgend op osteotomie:

doxycycline, omega-3 fatty acids etanercept

♀ 18 jaar met condylaire resorptie ingevolge inflammatoire arthritis. R/ bimaxillaire osteotomie en kin

R/ voorafgaand en volgend op osteotomie:

doxycycline, omega-3 fatty acids etanercept

WAAROM AA VOOR TANDZORGEN • • • • • •

allergie voor locale anesthetica braakreflexen myogene trismus andersvaliden, bepaalde groepen extreme angst jonge kinderen: – gezond, maar niet cooperatief – medisch gecompromitteerd: hersenverlamming, mentale retardatie

IV SEDATIE en MONDZORG • ingrepen die perfect onder LA te doen zijn, maar té belastend zijn voor de patiënt • angstige patiënten – niet coöperatief • kokhalsreflex • spierdystrofie: liever geen AA IV sedatie voor mondzorg, o.a.: -niet bij de zeer jonge patiëntjes -niet bij cerebrale beschadiging -niet bij langdurige mondzorg > 2 uur

NIERFUNCTIESTOORNIS - HEMODIALYSE • vermijd nefrotoxische medicatie • agressieve behandeling van orofaciale infecties

• R/dag nà hemodialyse (minimum 6 uur postdialyse) • screening bloedplaatjes, bloedingstijd • bloeddrukmeting aan andere kant dan de AV-shunt

ORALE ZORG BIJ MEDISCH-RISICO PATIENTEN prof. dr. constantinus politis prof. dr. jos schoenaers

Recommend Documents